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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 很多前列腺癌的老爺子問我，前列腺癌手術(shù)為什么要切除全部前列腺，這樣手術(shù)創(chuàng)傷太大了，能不能切除部分前列腺呢？近年來，在前列腺癌治療領(lǐng)域出現(xiàn)了一種新的治療方法可以實(shí)現(xiàn)所謂“切除”部分前列腺，它便是局灶治療，英文全稱Focaltherapy。那么，什么是局灶治療，什么樣的患者適合做局灶治療呢？我們今天就來聊一聊。（1）什么是局灶治療？局灶治療的理念主要是對(duì)應(yīng)根治性治療手段而發(fā)明的。前列腺癌根治性治療手段包括根治性手術(shù)和根治性放療，無(wú)論手術(shù)還是放療都需要對(duì)整個(gè)前列腺腺體實(shí)施治療。而局灶治療主要是針對(duì)前列腺腫瘤所在的區(qū)域通過物理方法實(shí)現(xiàn)局部的組織毀損。局灶治療常見的手段有冷凍消融、射頻消融、HIFU刀，不可逆電穿孔等，無(wú)論是那種方法，基本原理是一樣的。以冷凍消融為例，醫(yī)生先用一根很細(xì)的針在影像工具的引導(dǎo)下插進(jìn)前列腺腫瘤所在的區(qū)域，然后通過能量輸出在針的周圍產(chǎn)生低溫來“凍死”目標(biāo)區(qū)域的所有腫瘤細(xì)胞及部分正常細(xì)胞。（2）局灶治療的優(yōu)勢(shì)是什么？對(duì)于局限性前列腺癌，尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治療方法有兩種：主動(dòng)監(jiān)測(cè)和根治性治療。所謂主動(dòng)監(jiān)測(cè)并不是“不作為”，而且暫時(shí)不治療，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，這樣可以避免根治性治療帶來的副作用（如尿失禁、性功能障礙等），一旦患者病情出現(xiàn)進(jìn)展，還是需要采用根治性治療的。國(guó)外的研究表明，大約有三分之一接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者最終還是會(huì)選擇手術(shù)或者放療這樣的根治性治療。因此，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可以理解為延遲治療，而不是不治療。邱醫(yī)生記得在一期文章中，有網(wǎng)友評(píng)論說前列腺癌不需要治療，他大概指的就是主動(dòng)監(jiān)測(cè)了，但他并沒有真正理解主動(dòng)監(jiān)測(cè)的內(nèi)涵，也沒有明白主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適用范圍。根治性治療大家就比較熟悉了，包括外科手術(shù)和放療。根治性治療具有非常好的腫瘤控制效果，但是也伴隨著一些治療副作用。以根治手術(shù)為例，雖然術(shù)后遠(yuǎn)期尿失禁的比例非常低，但在術(shù)后早期相當(dāng)一部分患者會(huì)經(jīng)歷尿失禁的痛苦。性功能障礙也是根治手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。由此可見，無(wú)論主動(dòng)監(jiān)測(cè)還是根治性治療，都伴隨非常明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，那有沒有一種治療手段能夠平衡這兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)呢？局灶治療能夠毀損包括腫瘤組織在內(nèi)的部分前列腺癌，因此，在腫瘤控制方面，它優(yōu)于主動(dòng)監(jiān)測(cè)。除此之外，局灶治療保留很正常的腺體組織，因此術(shù)后尿失禁、性功能障礙發(fā)生率低，因此在功能保留方面，它優(yōu)于根治性治療。由此可見，局灶治療很好的平衡了主動(dòng)監(jiān)測(cè)和根治性治療的優(yōu)缺點(diǎn)，既能治療腫瘤，又不會(huì)引起功能損傷，理論上堪稱“完美”。（3）什么樣的患者適合做局灶治療呢？看到上面，相信很多前列腺癌患者已經(jīng)很心動(dòng)了，不用手術(shù)也能治療前列腺癌，豈不快哉？首先，我們要明確，局灶治療目前還處在探索之中，它對(duì)于功能保留的作用已經(jīng)得到了充分的驗(yàn)證，但它的腫瘤控制效果還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察加以證明。目前國(guó)內(nèi)外的專家共識(shí)推薦可以以臨床研究的形式開展局灶治療，因此在一些比較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院患者是能夠接收到局灶治療這種新興的醫(yī)療技術(shù)的。即便如此，我們還是明確一點(diǎn)，局灶治療只適合一部分特殊的患者，比如PSA不高、穿刺病理的Gleason評(píng)分不高、腫瘤體積不大。總體來說，局灶治療還是適合病情比較輕的患者，對(duì)于那些高危，甚至局部進(jìn)展的患者還是應(yīng)該實(shí)施根治性的治療手段，畢竟腫瘤控制是第一位的。局灶治療具有非常好的前景，對(duì)于經(jīng)過篩選的患者可以實(shí)現(xiàn)腫瘤控制和功能保留的雙重目標(biāo)。2024年03月04日
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 在平時(shí)的臨床工作中邱醫(yī)生很喜歡跟病人聊聊天，一方面了解一下患者的心理狀態(tài)，另一方面也是為了更好的與患者溝通。與前列腺癌患友或者家屬聊天時(shí)，他們最常問我的問題便是：醫(yī)生，我（我家老頭兒）還能活多久？其實(shí)，這是一個(gè)非常難回答的問題。為什么這么說呢？聽邱醫(yī)生來嘮嘮！1.?前列腺癌異質(zhì)性極強(qiáng)：什么是異質(zhì)性？同樣是前列腺癌，有的患友生存期可以有十幾二十年，而又的患友卻只有三五年。這主要取決于腫瘤的分級(jí)和分期。1.1?什么是腫瘤的分級(jí)？同樣是腫瘤，有的惡性程度很高，有的惡性程度。就像是壞人，有的小偷小摸，有的窮兇極惡，顯然“壞”的程度是不一樣的，“罪行”也不一樣。為了幫助我們直觀的了解前列腺癌的惡性程度，最新的病理評(píng)分系統(tǒng)講前列腺癌分為5級(jí)：從1到5，分?jǐn)?shù)越高，惡性程度越高。1.2?什么是腫瘤的分期腫瘤的分期其實(shí)就是我們經(jīng)常問的問題：腫瘤有沒有擴(kuò)散出去。腫瘤的分期主要反映腫瘤彌漫的程度。按照我們常規(guī)的思維，大體可將前列腺癌分為三檔：（1）早期前列腺癌（腫瘤仍局限在前列腺癌內(nèi)）；（2）局部進(jìn)展期前列腺癌（腫瘤突破的前列腺的包膜，但是沒有擴(kuò)散到遠(yuǎn)處）；（3）晚期前列腺癌（腫瘤擴(kuò)散到了身體其他部位）2.?不同分級(jí)、分期腫瘤患者的生存期：一般來說早期前列腺患者生存期非?？捎^，經(jīng)過科學(xué)合理的治療，5年生存率高達(dá)99%以上，10年生存來也在90%以上，基本上可以把它當(dāng)做一種慢病。相反，晚期腫瘤（以發(fā)現(xiàn)全身擴(kuò)展轉(zhuǎn)移）患者生存期非常有些，一般5年生存率只有30%。局部進(jìn)展期腫瘤的生存期取決的因素很多，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，但總體來說預(yù)后還是比較可觀的。由此可見，早期診斷腫瘤是多么重要，在腫瘤早期我們都可以通過局部治療的方法很好的控制腫瘤，生存期可觀，一旦腫瘤進(jìn)入轉(zhuǎn)移狀態(tài)，生存期驟然下將，而且整個(gè)治療過程患者的生活質(zhì)量也明顯下降。2024年03月01日178
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 隨著前列腺癌相關(guān)健康體檢（前列腺特異抗原）的普及，前列腺癌越來越受到中老年朋友的關(guān)注。在前列腺癌的確診中有一個(gè)重要的診療過程——前列腺穿刺活檢。很多老爺子和家屬問邱醫(yī)生：我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)（PSA）高了，核磁共振也做了，提示有可疑結(jié)節(jié)，可不可以直接做手術(shù)，省的穿刺了，我害怕做穿刺。這里呢，邱醫(yī)生就針對(duì)這個(gè)問題跟大家嘮嘮。（1）穿刺活檢是確診前列腺癌的唯一標(biāo)準(zhǔn)！雖然現(xiàn)在影像工具很發(fā)達(dá)，有前列腺核磁共振，有PSMAPET/CT，但是它們都無(wú)法替代前列腺穿刺活檢獲取的病理結(jié)果。這些影像功能很高級(jí)，但是仍然有一定的誤診率，尤其是一些早期的小腫瘤，誤診率會(huì)更高。那可能很多人會(huì)問，很多其他腫瘤也不需要穿刺活檢啊，也就直接手術(shù)切除了。我們要明確一條，很多深部器官無(wú)法實(shí)現(xiàn)穿刺活檢，不是不需要，而是做不到！而前列腺是一個(gè)先對(duì)比較淺表的器官，很容易實(shí)現(xiàn)穿刺活檢。（2）穿刺活檢安全可靠！很多老年人害怕穿刺還有一個(gè)原因就是害怕穿刺活檢會(huì)刺激腫瘤：“如果是腫瘤，本來是好好的，一穿刺會(huì)不會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)散？”這里邱醫(yī)生說明一下，前列腺穿刺活檢是目前確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，目前還沒有任何關(guān)于穿刺導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的案例報(bào)道。另外，還有老爺子擔(dān)心穿刺會(huì)導(dǎo)致疼痛，尿潴留，非常害怕。前列腺穿刺活檢是一個(gè)非常微創(chuàng)的操作，跟打針差不多，在一些大的醫(yī)院，前列腺穿刺活檢都是日間操作，幾乎沒有太多的痛苦，方便快捷。（3）非前列腺癌患者實(shí)施前列腺切除的危害還有一些老爺子會(huì)說：邱醫(yī)生，我知道你的擔(dān)憂，沒關(guān)系，就算我不是前列腺癌，我也想把前列腺切掉，我平時(shí)小便不好解。這里我們有一個(gè)誤區(qū)，良性前列腺增生的手術(shù)切除范圍比前列腺癌根治術(shù)的范圍要小得多，手術(shù)造成的創(chuàng)傷也小得多。因此，如果只是因?yàn)榍傲邢僭錾鷮?dǎo)致的小便不好解就做前列腺癌根治術(shù)，就有些得不償失了。（4）大病醫(yī)保需要病理結(jié)果作為申請(qǐng)依據(jù)前列腺癌的治療總體來說是一筆不小的花費(fèi)，但目前醫(yī)保針對(duì)前列腺癌這樣的大病，有特殊的醫(yī)保政策，患者的用藥能有很多折扣，但申請(qǐng)前列腺癌大病醫(yī)保，相關(guān)部門一定會(huì)讓患者或家屬提供“病理報(bào)告”這一關(guān)鍵材料，如果沒有進(jìn)行前列腺穿刺是無(wú)法獲得病理結(jié)果的，這樣就無(wú)法申請(qǐng)前列腺癌大病醫(yī)保了。2024年02月27日236
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米爾夏提·阿不都熱西提主治醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 那前列腺癌的發(fā)病率到底怎么樣？大家好，我是關(guān)注男性健康的明小米哥，那我們前列腺癌2018年的一個(gè)全球的一個(gè)數(shù)據(jù)來看呢，我們前列腺癌呢，目前排到了男性癌癥當(dāng)中呢，是第二人，僅次于我們的肺癌，那我們前列腺癌的發(fā)病率呢，具有顯著的第和種族差異，比如說美國(guó)、北歐、西歐、澳大利亞和新西蘭等這些國(guó)家呢，我們現(xiàn)在下來是高發(fā)的地區(qū)，那發(fā)病率最高的可以達(dá)到每10萬(wàn)人當(dāng)中呢，有86.4個(gè)人得前列腺癌，而我們的亞洲和北非地區(qū)呢，相對(duì)是低發(fā)地區(qū)，發(fā)病率呢，最低為每十萬(wàn)人當(dāng)中有5個(gè)人得前列腺癌，那我們2015年我們?nèi)珖?guó)，我們中國(guó)的發(fā)病率來看呢，每10萬(wàn)人當(dāng)中呢，有10.23個(gè)人，而我們上海地區(qū)呢，目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看呢，每十萬(wàn)人當(dāng)中呢，有42個(gè)人得其腺癌。2024年02月25日55
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺鈣化是指一些含鈣物質(zhì)（主要是磷酸鈣），沉積在前列腺腺泡或腺管內(nèi)的淀粉樣體與上皮細(xì)胞所形成的硬結(jié)或斑塊。若這些物質(zhì)阻礙了前列腺腺管，導(dǎo)致腺管組織擴(kuò)張形成管腔閉塞，若前列腺組織炎癥時(shí)淀粉樣體增多，隨著病情進(jìn)一步加重，前列腺鈣化灶可形成結(jié)石其實(shí)人們對(duì)“鈣化”一詞并不陌生，例如胸透時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部有鈣化灶，說明過去曾患有肺結(jié)核，現(xiàn)在已經(jīng)痊愈了，而大部分前列腺鈣化灶雖沒有癥狀，通常只是做B超檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，一般不需要特別治療以往研究多認(rèn)為前列腺鈣化灶與前列腺癌無(wú)明顯相關(guān)性。然而近期國(guó)內(nèi)有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)散在點(diǎn)狀鈣化和致密型鈣化灶（根據(jù)鈣化形態(tài)將其分為：孤立型、散在點(diǎn)狀型、致密密集型）在前列腺癌伴增生患者中檢出率更高，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)散在點(diǎn)狀鈣化和致密型鈣化灶是前列腺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。存在散在點(diǎn)狀鈣化、致密型鈣化灶的患者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為前列腺增生的2.8和6.2倍，提示微小鈣化的數(shù)量越多，發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。詳細(xì)分析原因可能為前列腺腫瘤分化不良，癌細(xì)胞產(chǎn)生生長(zhǎng)因子刺激癌細(xì)胞過量表達(dá)而形成大量鈣鹽沉積所致。前列腺多個(gè)點(diǎn)狀鈣化還可誘導(dǎo)的具有成骨細(xì)胞性質(zhì)前列腺癌細(xì)胞過度分化，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。但目前該結(jié)論僅源自于幾個(gè)臨床回顧研究，尚未經(jīng)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。2024年02月15日361
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朱寅杰副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 前列腺腫瘤能治好嗎？前列腺腫瘤的治療效果是和他發(fā)現(xiàn)確診的時(shí)候的分期是密切相關(guān)的，如果說前列腺腫瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，它是一個(gè)早期的前列腺腫瘤，那它治愈率是非常高，15年的生存率可以超過95%，整體的生存是非常非常的。但是如果前列腺腫瘤一旦確診是一個(gè)晚期的，或者說是一個(gè)轉(zhuǎn)移性前下來的話，那它的五年生存率可能不到40%，從兩個(gè)數(shù)字上比較就可以發(fā)現(xiàn)，這兩者之間的差別是非常巨大的。2024年01月02日750
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 前面我跟大家聊了前列腺癌內(nèi)分泌治療的來龍去脈，說明了內(nèi)分泌治療的直接靶點(diǎn)是雄性激素，而不是前列腺癌。事實(shí)上，很多內(nèi)分泌治療藥物除了前列腺癌的適應(yīng)癥外，還能用于兒童的性早熟和女性的子宮內(nèi)膜異位癥，這就更加驗(yàn)證了內(nèi)分泌治療是通過抑制雄性激素來達(dá)到治療前列腺癌的目的，而不是直接殺傷前列腺癌細(xì)胞。我看到有朋友在留言區(qū)問我：內(nèi)分泌治療期間睪酮多少才正常呢？這里我們也來嘮嘮。1.?去勢(shì)水平睪酮的由來1941年Huggins教授等人首次發(fā)現(xiàn)切除前列腺癌患者的雙側(cè)睪丸能夠治療前列腺癌，這種去勢(shì)方法就叫“手術(shù)去勢(shì)”。因?yàn)槟行越^大多數(shù)睪酮是由睪丸分泌的，因此手術(shù)去勢(shì)能夠直接有效地阻斷睪酮的分泌，達(dá)到很好的去勢(shì)效果。但這種方法畢竟是一個(gè)手術(shù)，有一定的創(chuàng)傷，而且切除睪丸對(duì)男性的心理也會(huì)有一定的打擊。于是，在1980年科學(xué)家成功研制出一種能夠抑制人體內(nèi)的“下丘腦-垂體-性腺”軸進(jìn)而阻斷雄性激素的藥物，這種藥物在保留睪丸的前體下，抑制睪丸分泌雄性激素，也稱為“藥物去勢(shì)”。這種方法可以不切除男性的睪丸，而且在撤藥后還能恢復(fù)睪丸的功能，因此受到了很大的歡迎。這里講的“藥物去勢(shì)”就是我們現(xiàn)在非常熟悉的內(nèi)分泌治療了。那么，內(nèi)分泌治療期間睪酮多少才能達(dá)到去勢(shì)呢？道理也很簡(jiǎn)單，只要能達(dá)到“手術(shù)去勢(shì)”水平的睪酮就可以了。因此，目前國(guó)內(nèi)外各大權(quán)威醫(yī)療指南推薦內(nèi)分泌治療期間睪酮需要降低到1.7nmol/L（或50ng/dl）以下才算達(dá)標(biāo)。而這個(gè)指標(biāo)就是基于當(dāng)時(shí)的檢測(cè)水平測(cè)定的手術(shù)去勢(shì)后的睪酮水平。2.?睪酮越低越好？上面提到的1.7nmol/L（或50ng/dl）是基于那個(gè)年代的檢測(cè)條件和檢測(cè)水平。事實(shí)上，隨著檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在我們能夠檢測(cè)到更低水平的睪酮了。最近的研究也發(fā)現(xiàn)通過精密的儀器檢測(cè)發(fā)現(xiàn)手術(shù)去勢(shì)后的睪酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此，很多醫(yī)學(xué)專家就提出了0.69nmol/L（20ng/dl）的新的去勢(shì)水平睪酮的概念。而且，越來越多的研究表明，內(nèi)分泌治療期間，睪酮水平越低，患者的治療效果越好。因此，理論上講，內(nèi)分泌治療期間睪酮越低越好。但是我們并不能看到檢測(cè)報(bào)告上顯示睪酮水平為“0”。為什么呢？主要還是取決我們的檢測(cè)水平。另外，除了睪丸，人體還有一些其他器官（如腎上腺以及腫瘤本身）能夠分泌少量的雄性激素，而這些激素，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療是無(wú)法阻斷的。3.?睪酮出現(xiàn)波動(dòng)正常嗎？在內(nèi)分泌治療期間，有一些患者會(huì)出現(xiàn)睪酮的波動(dòng)，非常焦慮，擔(dān)心腫瘤產(chǎn)生了耐藥。總體來說，只要在去勢(shì)水平以下，都是安全的。就跟我們?nèi)梭w的血壓一樣，不可能一直恒定在一個(gè)數(shù)值。Takehomemessage：內(nèi)分泌治療期間不僅要關(guān)注PSA，也要關(guān)注睪酮水平，這才是內(nèi)分泌治療的直接靶點(diǎn)。內(nèi)分泌治療期間睪酮需要降低到至少1.7nmol/L（或50ng/dl）以下，如果能降低到0.69nmol/L（20ng/dl）以下效果更佳。2024年01月02日431
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郭長(zhǎng)城主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 AVPC全稱為aggressivevariantprostatecarcinoma(AVPC)即侵襲變異型前列腺癌。AVPC是前列腺癌的一個(gè)子集，與小細(xì)胞前列腺癌具有相同的臨床特征、治療反應(yīng)和分子特征，小細(xì)胞前列腺癌是AVPC的一種組織學(xué)變異，對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)不佳。AVPC的分子特征主要表現(xiàn)為（Tp53、RB1和/或PTEN發(fā)生≥2種改變）。?侵襲性變異型前列腺癌是一種表型綜合征，除小細(xì)胞前列腺癌外還包括許多低風(fēng)險(xiǎn)特征。這些包括完全內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、放射學(xué)上主要為溶解性轉(zhuǎn)移、大塊淋巴結(jié)或局部疾病、低PSA分泌、組織學(xué)或血清上的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、或開始ADT后短暫的CRPC。其中，小細(xì)胞前列腺癌、大塊淋巴結(jié)腫大或大塊高級(jí)別原發(fā)腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，以及組織學(xué)或血清中的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物已顯示出影響患者預(yù)后的證據(jù)。在基因組分析方面，48%的侵襲性變異型前列腺癌患者的TP53、RB1和PTEN中至少有兩個(gè)存在突變。?在治療方面，NCCN指南強(qiáng)調(diào)化療和最佳支持治療作為從一線治療開始的選擇。在各種不同的化療方案（幾乎所有化療方案均以鉑為主）中，都有“合理但短暫的反應(yīng)”，但有效性時(shí)限相對(duì)較短。2023年12月15日159
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鄧剛主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 最近78歲的退休教師蔣老師遇到了煩心事，本想準(zhǔn)備出國(guó)看兒子，出國(guó)前檢查身體，卻發(fā)現(xiàn)了異常，驗(yàn)血的腫瘤指標(biāo)“前列腺特異性抗原”升高達(dá)到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的來到杭州市第一人民醫(yī)院，泌尿外科的鄧剛主任主任接待了他，鄧主任告訴蔣老師前列腺特異性抗原（簡(jiǎn)稱PSA）是判斷前列腺惡性腫瘤的特異敏感指標(biāo)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活水平的提高，前列腺癌的發(fā)病率是越來越高，世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤，亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率也是急劇升高，一組來自全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心收集全國(guó)30個(gè)登記處的數(shù)據(jù)顯示，1988～1992年的前列腺癌發(fā)生率為1.96/10萬(wàn)人口，1993～1997年為3.09/10萬(wàn)人口，1998～2002年為為4.36/10萬(wàn)人口。1979年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)僅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率達(dá)7.2/10萬(wàn)人口，2000年有635人死亡，死亡率為5.59/10萬(wàn)人口。2007年上海市疾病預(yù)防控制中心報(bào)道的男性前列腺癌發(fā)病率為11.81/10萬(wàn)人，居男性惡性腫瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國(guó)，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng)。引起前列腺癌的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，但是其中一些已經(jīng)被公認(rèn)。最重要的因素之一是遺傳。如果一個(gè)一級(jí)親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險(xiǎn)性會(huì)增加1倍以上。2個(gè)或2個(gè)以上一級(jí)親屬患前列腺癌，相對(duì)危險(xiǎn)性會(huì)增至5~11倍。鄧主任看過檢查單后，告訴蔣老師出國(guó)游可能要改變了，罹患前列腺癌的可能很大，鄧主任說：直腸指檢（DRE）聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。最初可疑前列腺癌通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再?zèng)Q定是否進(jìn)行前列腺活檢。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE和PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始進(jìn)行每年一次的檢查。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)專家共識(shí)，推行美國(guó)建議為佳，中國(guó)大陸專家也是同樣看法，國(guó)內(nèi)經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)，對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查目前國(guó)內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常。對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，我國(guó)前列腺增生（BPH）患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，≥80歲為0～8.0ng/ml。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。少數(shù)病人是在前列腺增生手術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。因此，推薦經(jīng)直腸B超等引導(dǎo)下的前列腺系統(tǒng)穿刺，除特殊情況不建議隨機(jī)穿刺。所以蔣老師首先需要住院進(jìn)行前列腺穿刺活檢。蔣老師無(wú)奈地接受了這個(gè)現(xiàn)實(shí)，住進(jìn)了市一醫(yī)院的泌尿外科病房，做了相關(guān)檢查，經(jīng)直腸前列腺精囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)蔣老師的前列腺增生伴多發(fā)鈣化斑，前列腺左側(cè)外腺區(qū)有1.91.01.9cm的不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)，界欠清，未見明顯包膜，形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)合PSA檢查要求超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。又進(jìn)一步做了磁共振檢查，前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)見前列腺外形增大，左后外周帶局部結(jié)節(jié)樣短T2信號(hào)影，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，局部包膜尚完整。前列腺周圍靜脈叢高信號(hào)存在，兩側(cè)精囊腺未見異常信號(hào)。相鄰膀胱壁完整。檢查結(jié)果:前列腺增生伴小囊變；前列腺左后外帶結(jié)節(jié)，考慮占位性病變，請(qǐng)穿刺進(jìn)一步檢查。鄧主任很快安排了穿刺活檢。在等待休息一周后病檢結(jié)果回來了：左側(cè)前列腺腺癌（Gleason分級(jí)5+3=8）右側(cè)前列腺腺癌（Gleason分級(jí)3+3=6）。這樣就確診了，已經(jīng)屬于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身核素骨顯像檢查，有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。很快鄧主任又給蔣老師安排了全身骨掃描ECT檢查，未發(fā)現(xiàn)全身骨轉(zhuǎn)移。這樣蔣老師診斷為T2C期前列腺癌，下一步主要是治療方案了。鄧主任說目前治療方案選擇是要遵循循證醫(yī)學(xué)的原理，我們推薦循序：對(duì)于預(yù)期壽命大于10年的低危前列腺癌為：1）根治性前列腺切除術(shù)，2）根治性放射治療，3）主動(dòng)監(jiān)測(cè)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)主要是對(duì)低危的前列腺癌患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時(shí)給予治療。根治性前列腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱根治術(shù)）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進(jìn)展性前列腺癌。主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)。手術(shù)要考慮腫瘤的危險(xiǎn)因素等級(jí)、患者預(yù)期壽命和總體健康狀況。盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者，70歲以后伴隨年齡增長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率將會(huì)增加。放射治療又分為外放射和近距離放射治療。外放射治療是前列腺癌患者最重要的治療方法之一，具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期前列腺癌患者，根據(jù)治療目的不同可分為三大類：①根治性放射治療②輔助性放射治療③姑息性放射治療：主要緩解晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。外放射治療的外照射技術(shù)主要包括常規(guī)放療、三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等。近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，相對(duì)比較常用，其目的在于通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。根據(jù)病情也可以選擇近距離照射治療聯(lián)合外放療或內(nèi)分泌治療。部分患者可以采用內(nèi)分泌治療，機(jī)理是前列腺細(xì)胞在無(wú)雄激素刺激的狀況下將會(huì)發(fā)生凋亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療，內(nèi)分泌治療的方法包括去勢(shì)和抗雄（阻斷雄激素與其受體的結(jié)合）治療。內(nèi)分泌治療方案主要有：①單純?nèi)?shì)（手術(shù)或藥物去勢(shì)）；②最大限度雄激素阻斷；③間歇內(nèi)分泌治療；④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；⑤輔助內(nèi)分泌治療等。這些手段都是我們臨床上常用的，根據(jù)蔣老師年紀(jì)較大、患有高血壓心臟病、高危前列腺癌等的病情，我們經(jīng)過和患者及家屬反復(fù)交流，制定了近距離照射為主，根據(jù)隨訪結(jié)果配合內(nèi)分泌治療的方案。給予125碘(125I)永久粒子植入，手術(shù)很順利，術(shù)后5天蔣老師出院。術(shù)后一月復(fù)查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2ng/ml以下了。蔣老師這下可以放心地去美國(guó)看孫子去了。鄧主任最后告訴大家，前列腺癌發(fā)病原因雖然主要前列腺癌遺傳易感性，但是外源性因素會(huì)影響從潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進(jìn)程，這些因素的確認(rèn)仍然在討論中，但高動(dòng)物脂肪飲食是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，其他可能的危險(xiǎn)因素包括缺乏運(yùn)動(dòng)、木脂素類、異黃酮的低攝入、過多攝入腌肉制品等。陽(yáng)光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，陽(yáng)光可增加維生素D的水平，可能因此成為前列腺癌的保護(hù)因子。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對(duì)較高，綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子。前列腺癌的預(yù)防至少要從40歲就要開始，前列腺癌保護(hù)，你準(zhǔn)備好了嗎？2023年12月02日291
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白強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于前列腺癌的手術(shù)治療，這些年來有一種局灶性治療的倡議。就是因?yàn)橥暾谐麄€(gè)前列腺、精囊和輸精管腹部可能會(huì)帶來尿失禁、勃起功能障礙等問題，還有一些身體條件比較差，年齡大而不適于做根治手術(shù)的患者。前列腺癌往往是多灶性的，也就是說在前列腺內(nèi)會(huì)多個(gè)點(diǎn)有腫瘤，這就對(duì)局灶性的治療提出了異議，如果不把整個(gè)前列腺切掉，那么殘存的腫瘤怎么辦？前列腺癌內(nèi)部也有它的特點(diǎn)。一般分為主要腫瘤區(qū)域和次要腫瘤區(qū)域。主要腫瘤區(qū)域范圍比較大，體積一般都超過0.5毫升，病理評(píng)分也就是反映前列腺癌惡性程度的指標(biāo)往往比較高，比如8分，9分等等。這一部分在局灶性治療中一定是要去除的。周圍組織的小腫瘤也叫做衛(wèi)星灶，往往比較小，小于0.5毫升的往往它的病理評(píng)分也比較低，6分，最多是7分。在80%多的前列腺癌當(dāng)中都是這個(gè)特點(diǎn)。當(dāng)主要腫瘤被去除掉以后，那么剩下的次要腫瘤進(jìn)展非常緩慢，一般要經(jīng)過10到15年的時(shí)間才能發(fā)展成臨床進(jìn)展性腫瘤，這也就是說，對(duì)于那些衛(wèi)星灶的腫瘤不治療也問題不大，并不是一定要求治療的，比如gleassen6分的腫瘤區(qū)域。因此，前列腺癌的局灶性治療也就解釋得通了。2023年11月30日117
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