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丁家森醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 ????周三上午的門診，來了一位70歲的張老先生，老人講起自己的病情，自己說是有喜有悲，在話語間時不時的嘆息也把焦慮在臉上寫滿。今年是老人做完前列腺癌根治術(shù)后的第四年，到目前為止，他的前列腺特異抗原在0.01以下，腫瘤學(xué)指標(biāo)控制非常好，老先生每天早晨會去打網(wǎng)球一個小時，和別的球友唯一的不同之處是老先生需要穿著紙尿褲。????做完手術(shù)以后，老先生的恢復(fù)總體情況還是非常好的，但就是控制不住尿。躺著的時候，尿控還算不錯；一旦下地，只要有稍微的劇烈活動，就會有尿液不自主自尿道口流出。老先生每天需要換3~4個紙尿褲。雖然老先生的飲食睡眠都挺好，但是“尿褲子”給他帶來了很大的困擾，不能夠自如的生活，不能夠自如地去買菜訪友旅行。他說：“這樣我不就成了一個廢人了嗎？”治療之前我們先來了解一下前列腺癌和術(shù)后尿失禁的一般情況和中醫(yī)藥治療。一、什么是前列腺癌？????前列腺癌(Pca）是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，前列腺癌發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。隨著年齡的增長，50歲以上發(fā)病率呈指數(shù)增加。????前列腺癌在疾病初期與良性前列腺增生癥狀類似或無特殊臨床表現(xiàn)，可通過直腸指檢（DRE）或前列腺特異性抗原（PSA）篩查異常時發(fā)現(xiàn)。前列腺癌的確診仍依賴于穿刺活檢組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。????前列腺癌早期常無癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，前列腺癌引起的癥狀可概括為兩大類：????1.壓迫癥狀????逐漸增大的前列腺腺體壓迫尿道可引起進(jìn)行性排尿困難，表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、尿流緩慢、尿流中斷、尿后滴瀝、排尿不盡、排尿費(fèi)力，此外，還有尿頻、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。腫瘤壓迫直腸可引起大便困難或腸梗阻，也可壓迫輸精管引起射精缺乏，壓迫神經(jīng)引起會陰部疼痛，并可向坐骨神經(jīng)放射。????2.轉(zhuǎn)移癥狀????前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽痿。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起雙下肢水腫。前列腺癌常易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起骨痛或病理性骨折、截癱。前列腺癌也可侵及骨髓引起貧血或全血象減少。二、前列腺癌與PSA????前列腺特異性抗原（PSA）是一種由前列腺分泌的糖蛋白，參與精液的液化過程。正常情況下，前列腺內(nèi)的細(xì)胞是健康且緊密排列的，這種情況下絕大部分PSA進(jìn)入精液，只有少量PSA穿過前列腺組織進(jìn)入血液。當(dāng)前列腺組織發(fā)生損傷或者癌變時，細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)可能會破壞，細(xì)胞排列不再緊密，這時更多的PSA會穿過前列腺組織，釋放到血管中，從而造成血液中PSA含量升高。???血清中PSA有兩種存在形式，一部分為游離PSA(fPSA)，一部分與蛋白和蛋白酶結(jié)合，稱為結(jié)合PSA(cPSA)。游離PSA和結(jié)合PSA總稱為血清總PSA(tPSA)，癌變并不是血液中PSA升高的唯一原因。前列腺增生、尿路感染，某些會影響PSA的藥物都有可能使血液中PSA的值升高。PSA的單位通常為納克/毫升(ng/mL)。一般來說，血清總PSA(tPSA)大于4.0ng/mL被視為異常。PSA值越高，罹患前列腺癌的可能性越大。這里需要注意的是，初次PSA檢查發(fā)現(xiàn)異常時，需要復(fù)檢確認(rèn)。三、前列腺癌的治療????根治性前列腺切除術(shù)（RP）是治療器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌的最有效的方法之一。手術(shù)包括完整切除前列腺及精囊腺；同時也應(yīng)在不影響腫瘤切除的情況下，盡量保護(hù)患者的控尿及勃起功能。放射治療又稱放療，是一種運(yùn)用高能射線或放射性粒子殺傷腫瘤細(xì)胞的治療手段，主要包括外放射治療（EBRT）和近距離放射治療（brachytherapy）。根治性放射治療與RP一樣，是局限性或局部進(jìn)展性前列腺癌的治愈性治療方式。對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mPca），雄激素剝脫治療（ADT）是mPca最廣泛使用的基礎(chǔ)治療方法，任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治療方法統(tǒng)稱ADT,也稱前列腺癌的內(nèi)分泌治療，去勢治療聯(lián)合化療或新型內(nèi)分泌治療同樣是mPca的治療方法之一。四、前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的綜合治療前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌患者的首選方案，但其術(shù)后主要并發(fā)癥尿失禁對患者的生活造成了嚴(yán)重的影響，其發(fā)生率為2%～66%，被稱為“不致命的社交癌”。近年來對該病的研究已成為國際熱點(diǎn)，目前對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的常用治療方案中，早期輕度尿失禁患者可選擇盆底肌鍛煉等物理治療，但總體療效不是很理想。藥物治療可用于輕度及中度的尿失禁患者，但有療效不穩(wěn)定、副作用較大、缺乏相關(guān)臨床研究等缺點(diǎn)。人工尿道括約肌植入術(shù)目前仍是治療男性壓力性尿失禁根治的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，且手術(shù)后會存在感染、機(jī)械性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險。應(yīng)用中醫(yī)藥療法聯(lián)合盆底肌鍛煉的綜合療法治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁具有明顯的優(yōu)勢。????結(jié)合患者目前情況，為患者制定了中藥辨證論治聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練的綜合治療方案，對老先生運(yùn)用盆底肌訓(xùn)練的方法進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，逐步增加阻抗，保證每一個動作的準(zhǔn)確率，同時保證每天的運(yùn)動強(qiáng)度，保證了與中醫(yī)藥治療的配合度。老先生服用兩周之后，開始出現(xiàn)控尿有所改善的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了有能夠控制的感覺。隨著治療的進(jìn)展，這種能夠控制的感覺越來越強(qiáng)烈，走路越來越少尿褲子，紙尿褲使用頻率也越來越少，從4塊3塊到2塊1塊。經(jīng)過三個月的治療，老先生基本不用帶尿褲就可以在早晨在網(wǎng)球場上奔跑了。結(jié)語????前列腺癌術(shù)后康復(fù)有兩個方面需要我們關(guān)注：一個是腫瘤的控制，一個是機(jī)體生理功能的恢復(fù)。我們一方面需要完整切除腫瘤，盡量做到根治不復(fù)發(fā)；同時我們也要關(guān)注患者的控尿功能，給患者一個高質(zhì)量的晚年生活。????盆底肌鍛煉（pelvicfloormuscletraining，PFMT）因操作便捷且安全有效，是尿失禁康復(fù)功能鍛煉治療的首選方法。PFMT是通過收縮提肛肌群加強(qiáng)盆底肌群的張力，從而達(dá)到尿道括約肌的有效康復(fù)。在女性壓力性尿失禁治療中，PFMT被作為首選推薦方案。作為最為經(jīng)典的鍛煉模式，其因操作簡便且安全，仍被視為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁康復(fù)的最佳鍛煉方案。????前列腺癌術(shù)后尿失禁歸于中醫(yī)學(xué)的“小便不禁”“遺溺”等范疇，病機(jī)主要為膀胱氣化失司，不能固攝尿液。病性主要是氣的不足與失調(diào)，病理產(chǎn)物多為濕、熱、瘀等，在臨證時需辨陰陽虛實論治。在中藥辨證論治治療的同時，規(guī)范功能鍛煉的強(qiáng)度和時間，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，用中醫(yī)中藥的手段解決棘手的問題，可還患者一個高質(zhì)量的晚年生活。2022年12月01日
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陰雷副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 晚期前列腺癌一般具有以下特征:1、腫瘤生長已經(jīng)突破前列腺包膜，影響侵犯到了前列腺周圍的組織器官，包括精囊、膀胱、直腸等。2、腫瘤的侵犯分布范圍比第1種情況更大，已經(jīng)侵犯到了盆腔淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，或者已經(jīng)侵犯到了骨關(guān)節(jié)或者是肺，肝等內(nèi)臟器官。3、還有一種情況是前列腺癌已經(jīng)出現(xiàn)了以上兩種情況的轉(zhuǎn)移，同時經(jīng)過內(nèi)分泌藥物治療后，對治療失去反應(yīng)，在維持治療的情況下，病情仍然繼續(xù)進(jìn)展。2022年11月26日619
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丁家森醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 中國初診前列腺癌患者的臨床分期與西方發(fā)達(dá)國家相比有很大差異。以美國為例，在初診前列腺癌患者中，臨床局限性病例占76%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例占13%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例僅占6%（其余5%為未知分期病例）。而中國的多中心研究資料顯示，僅1/3的初診前列腺癌患者屬于臨床局限性前列腺癌，初診時多數(shù)患者已處于中晚期，導(dǎo)致中國前列腺癌患者的總體預(yù)后遠(yuǎn)差于西方發(fā)達(dá)國家?！霸绾Y、早診、早治”是提高腫瘤患者5年生存率行之有效的方法之一。研究表明，推行前列腺癌篩查策略的國家，如日本，前列腺癌患者5年生存率迅速提升，平均每年提升約11.7%，5年生存率已達(dá)93.0%，而中國每年提升僅3.7%，5年生存率僅為69.2%。因此，對高危人群進(jìn)行篩查、早期診斷和治療是提高中國前列腺癌患者總生存率的有效手段。2022年11月04日273
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宋健主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌與前列腺增生主要的區(qū)別是發(fā)病位置、治療方式、對患者影響、等是不一樣的。1、前列腺癌發(fā)生在前列腺外周帶，而前列腺增生多發(fā)生在前列腺移行帶。2、前列腺增生如果有明顯的癥狀，一般可配合醫(yī)生使用非那雄胺片、坦索羅辛緩釋膠囊，有利于癥狀盡快得到改善。如果口服藥物效果不明顯，并且出現(xiàn)了并發(fā)癥，比如反復(fù)尿路感染和多次尿潴留、腎積水等，這種情況是需要將增生的腺體做手術(shù)切除。而前列腺癌是屬于一種惡性腫瘤，需要及時通過手術(shù)的方法將病灶組織切除，這是屬于首選治療方案，后期還需要通過化療或者是放療作為輔助治療。3、前列腺增生一般是不會對生命造成威脅的，會伴隨明顯的尿頻、尿急以及排尿困難等不良癥狀表現(xiàn)。但是在患有前列腺癌之后，如果沒有及時進(jìn)行治療，可能會危及到患者的生命。出現(xiàn)前列腺方面疾病之后，需要去醫(yī)院做前列腺局部的CT檢查以及穿刺活檢來明確具體的疾病性質(zhì)。2022年10月21日660
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后影響患者生活質(zhì)量的重要問題，其發(fā)生率約為45.1%-65．6%，其中絕大部分為壓力性尿失禁。通過功能訓(xùn)練，多數(shù)患者可順利康復(fù)，手術(shù)1年后控尿率可達(dá)94．2%。男性排尿控制的主要因素包括：正常的膀胱順應(yīng)性與穩(wěn)定性；近側(cè)括約肌(膀胱頸與前列腺尿道)；遠(yuǎn)側(cè)括約肌(尿道外括約肌、尿道平滑肌、尿道旁橫紋肌)。前列腺癌根治術(shù)時近端尿道括約肌被切除，術(shù)后控尿的唯一依靠是遠(yuǎn)側(cè)括約?。挥捎谛g(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生遠(yuǎn)側(cè)括約肌局部缺血、瘢痕粘連等因素，術(shù)后易發(fā)生尿失禁。盆底肌鍛煉聯(lián)合膀胱行為訓(xùn)練治療是一種簡單易行和有效的治療尿失禁的基本方法，可作為前列腺癌根治術(shù)后輕中度尿失禁初次治療的首選方法。美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel于1940年創(chuàng)建了盆底肌鍛煉法，防治尿失禁。目前，進(jìn)行盆底肌肉鍛煉防治尿失禁的效果已得到普遍認(rèn)同。盆底肌鍛煉可使盆底神經(jīng)改變(如有效運(yùn)動單位和興奮頻率增加)，肌肉收縮力量和張力加強(qiáng)，為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，同時增強(qiáng)尿道括約肌的力量。膀胱行為訓(xùn)練治療通過訓(xùn)練患者逐漸延長排尿間隔，提高膀胱的順應(yīng)性。盆底肌鍛煉、膀胱行為訓(xùn)練治療二者結(jié)合具有協(xié)同作用。盆底肌鍛煉與膀胱行為訓(xùn)練方法：盆底肌鍛煉：在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(會陰及肛門括約肌)?；颊吒鶕?jù)自身情況可選擇平臥位或站立姿勢或坐位。調(diào)整呼吸后進(jìn)行收緊盆底肌肉，盡量收緊提起肌肉維持10s，然后放松休息10s，以上動作為1次。20一30次為1組，每3組，持續(xù)3個月。膀胱訓(xùn)練：通過膀胱訓(xùn)練的方法可以增加膀胱容量和延長排尿的間隔時間。訓(xùn)練患者逐漸延長排尿間隔至每2-3h一次，使排尿情況不斷得到改善。具體方法：①每次如廁前站立不動，收縮盆底肌，直至緊迫感消失再放松。逐漸推遲排尿時間1一15min，漸進(jìn)性增加膀胱容量，減少如廁次數(shù)。②指導(dǎo)患者保證液體的攝入。說明水分刺激排尿反射的必要性，解除其思想顧慮，增加液體的攝入量，保證每日2000-3000ml。訓(xùn)練4—6周為1個療程。此外，患者康復(fù)訓(xùn)練依從性、正確程度（建議及時反饋排尿日記和訓(xùn)練日記）、會陰部清潔、腹壓增加因素（便秘、咳嗽等）、術(shù)后心理壓力緩解等因素都需要格外注意和患者、家屬配合。2022年10月14日587
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2022年09月29日220
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌已成為危害男性健康的主要惡性腫瘤之一，我國男性前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢。根治切除手術(shù)、放療及內(nèi)分泌治療是治療前列腺癌的主要手段。近年來，隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，新的前列腺癌治療方法不斷出現(xiàn)，造福患者，比如新的抗雄藥物等。盡管如此，前列腺癌患者的命運(yùn)很大程度上在開始發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)決定了。多種因素會影響患者的病情及治療效果，從自身因素來分析，腫瘤惡性程度、腫瘤分布范圍及前列腺特異抗原水平在很大程度上決定了前列腺癌患者病情的大致走向。對多數(shù)實體腫瘤來說，腫瘤的性質(zhì)、惡性程度和分布范圍是決定病情嚴(yán)重程度的主要因素，也是制定治療方案的主要參考因素。前列腺癌惡性程度主要看Gleason積分及在此基礎(chǔ)上的ISUP分級分組，積分5+5惡性程度最高。前列腺癌患者還可以參考前列腺特異抗原(PSA)。好比一艘船底破洞受損船艙進(jìn)水的船，破洞深淺和大小好比腫瘤惡性程度，破洞分布好比腫瘤范圍，而船艙進(jìn)水量好比PSA水平。如果前列腺癌患者腫瘤惡性程度很高、分布范圍很廣、PSA水平很高，就好比一艘底部到處破洞、船艙大量進(jìn)水的船，這樣的船維修難度很大、費(fèi)用高而且很難修理好。2022年09月18日757
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宋健主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、骨骼，其次為肺、肝、膀胱、腎上腺等。前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤病變之一，起源于前列腺上皮細(xì)胞。病變早期、病灶局限于前列腺包膜內(nèi)，隨著病變不斷發(fā)展，當(dāng)腫瘤突破前列腺包膜后，就可能出現(xiàn)局部浸潤轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處組織臟器轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑主要以淋巴途徑、血液途徑為主，也可能發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、骨骼，其次為肺、肝、膀胱、腎上腺等。1.局部浸潤轉(zhuǎn)移當(dāng)病灶不斷發(fā)展變大，突破前列腺包膜后，就會侵襲附近組織臟器，例如精囊、膀胱、尿道括約肌、直腸、盆腔等。2.淋巴轉(zhuǎn)移常見轉(zhuǎn)移部位為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的腫大，部分患者可出現(xiàn)疼痛、破潰等表現(xiàn)。3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移以骨轉(zhuǎn)移常見，包括脊椎骨、四肢骨、肋骨等，都可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。其次則為肺臟、肝臟等。4.種植轉(zhuǎn)移多見于手術(shù)過程中，可能有癌細(xì)胞散落在腹腔、盆腔內(nèi)，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。2022年09月09日450
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宋健主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 泌尿外科 前列腺瘤不一定是癌。前列腺瘤包括良性和惡性。良性腫瘤指前列腺內(nèi)部結(jié)節(jié)樣突起的腺瘤，臨床癥狀以夜尿增多、尿頻、尿急等為主要癥狀。早期進(jìn)行手術(shù)治療，大部分患者可以治愈。惡性腫瘤包括來自上皮的前列腺癌和來源于間葉細(xì)胞的前列腺肉瘤。前列腺癌見于老年男性，早期可以沒有自覺癥狀，后期出現(xiàn)排尿梗阻、尿痛、尿急、尿頻、血尿等，嚴(yán)重的會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和腰椎壓縮性骨折等。前列腺肉瘤多見于青年男性，癥狀以排尿困難為主，前列腺肉瘤的惡性程度較高，疾病發(fā)展快，預(yù)后不良。2022年09月05日134
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前列腺癌相關(guān)科普號
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四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院
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