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陳偉副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 前列腺癌(Prostatic carcinoma, PC)的發(fā)病率居歐美國(guó)家男性惡性腫瘤第二位，是55歲以上男性的第三位癌癥死因。我國(guó)PC的發(fā)病率雖低于歐美國(guó)家，但隨著我國(guó)人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)日趨增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)現(xiàn)在PC的發(fā)病率比20世紀(jì)60年代增加了50%以上，并且有迅速增加的趨勢(shì)。PC的自然病史獨(dú)特多變、難以預(yù)料，腫瘤可迅速進(jìn)展、導(dǎo)致患者死亡，也可長(zhǎng)期潛伏，終生不發(fā)病。早期癌癥可通過(guò)外科手術(shù)以及雄性激素抑制劑應(yīng)用得到有效的治療，5年內(nèi)的存活率接近100%；但隨著癌癥級(jí)別的發(fā)展，腫瘤向淋巴轉(zhuǎn)移和骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在的醫(yī)療手段難以治愈，5年內(nèi)的存活率只有31%。因此探討PC的早期診斷具有非常重要的意義。1 臨床癥狀早期PC常無(wú)癥狀，直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)硬結(jié)或超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常回聲區(qū)、前列腺特異抗原（PSA）升高。因此對(duì)于PC危險(xiǎn)因素存在者（老年、高發(fā)地區(qū)如歐美居民、黑人、白人、有PC家族傾向、高脂飲食、鎘接觸者)應(yīng)定期體檢及PSA檢查。出現(xiàn)下尿路癥狀(LUTS)如尿頻、尿急、排尿困難，血尿及血精，以及原因不明的骨質(zhì)疏松、肌肉骨骼疼痛。2 直腸指診直腸指診(DRE)配合經(jīng)直腸超聲(TRUS)、PSA測(cè)定是目前臨床上篩查PC的主要方法。熟練的DRE是發(fā)現(xiàn)PC的一種最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而有效的篩選方法，但早期的癌結(jié)節(jié)不易與增生結(jié)節(jié)、肉芽腫性前列腺炎、結(jié)核、結(jié)石等病灶相區(qū)別。結(jié)果陽(yáng)性率與DRE檢查者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，確診需要結(jié)合其它檢查。3 前列腺腫瘤標(biāo)記物3.1 PSA測(cè)定PSA是前列腺上皮產(chǎn)生的一種糖蛋白酶，在血中目前可定量檢測(cè)到PSA有三種：總PSA(tPSA)、游離PSA(fPSA)、結(jié)合PSA(PSA－ACT)。正常狀態(tài)下，血中PSA變的鑒別存在困難。為了提高PC早期診斷中的敏感性和特異性，近年來(lái)提出用fPSA及fPSA／tPSA、PSA密度(PSAD)、PSA速度(PSAV)、PSA移行區(qū)密度(PSAT)等，作早期篩選PC的指標(biāo)。3.2 游離PSA、及游離PSA/總PSA目前較科學(xué)的是同時(shí)測(cè)定fPSA和tPSA，并且計(jì)算二者比值，比值越小，惡性可能性越大。一般認(rèn)為:fPSA / tPSA >20%，良性可能性大；fPSA/tPSA0.75μg/L·年，則其對(duì) PC診斷的特異性可達(dá)90%。若每年P(guān)SA值增加20%以上，或者大于0.75μg/L·年，應(yīng)行DRE、TRUS或活檢以便及早發(fā)現(xiàn)PC。3.4 PSA密度(PSAD)PSAD為血清PSA值(μg/L)與經(jīng)直腸超聲測(cè)定的前列腺體積(ml)的比值。PC和BPH的PSAD有顯著的差異，如果PSAD增高，則癌的可能性增大，當(dāng)DRE及超聲檢查正常、血清PSA為4～10μg/L時(shí)，若PSAD≥0.15應(yīng)做前列腺活檢。有學(xué)者對(duì)61例患者進(jìn)行研究，其中41例為PC并行根治術(shù)，20例為BPH，結(jié)果PSAD在PC組均值為0.581，BPH組為0.044(P0.1者；如以0.1為PSAD上限，對(duì)PC診斷的敏感性和特異性分別為80.5%和64.5%。3.5 PSA移行區(qū)密度(PSAT)BPH系前列腺移行帶增生所致，PC往往位于外周帶，故前列腺移行帶體積無(wú)明顯增大, 在鑒別PG與BPH時(shí)，PSAT優(yōu)于PSAD。PSAT=PSA/TZ(前列腺移行帶體積) 。PSAT在臨床工作中對(duì)PC的早期診斷，鑒別診斷及對(duì)腫瘤手術(shù)方案選擇都有重要意義，特別適用于血PSA輕中度升高(4～10 μg/Ｌ)的患者，以及前列腺體積較大(≥30 ml或≥40 ml)者。對(duì)于PSAT臨界值的選擇尚無(wú)確定標(biāo)準(zhǔn)，有人建議2.0(g/ml·cm3)作為臨界值。 此外，研究較多的檢測(cè)前列腺癌的指標(biāo)有：前列腺特異膜抗原(PSMA)、人類(lèi)腺激肽釋放酶2(hk2)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF 1)、ProPSA等，均可用于輔助PC的早期診斷。4 TRUS檢查PC發(fā)生于中央帶、移行帶及外周帶的概率分別為10%、20%及70%。TRUS可發(fā)現(xiàn)直徑小到5 mm的病灶，對(duì)前列腺的良惡性結(jié)節(jié)有良好的顯示率。但仍有約30% PC呈非典型的超聲表現(xiàn)，為等回聲和高回聲的結(jié)節(jié)，或位于內(nèi)腺，使超聲不易檢出或誤認(rèn)為增生結(jié)節(jié)；而在BPH 中亦有低回聲結(jié)節(jié)，與PC不易鑒別，所以，PC和PBH 的超聲特征也有一定的重疊性。5 CT、MRI及磁共振波譜成像(MRS)CT對(duì)PC的診斷陽(yáng)性率不高,較多癌灶并不能顯示出與良性腫塊密度的差異,即使增強(qiáng)CT掃描亦不能奏效。MRI T2WI 上前列腺本身一般呈較高信號(hào),而癌組織一般呈相對(duì)低信號(hào)結(jié)節(jié),故MRI 較CT檢出PC有一定的優(yōu)勢(shì)。MRS是活體檢測(cè)體內(nèi)物質(zhì)代謝及生化物質(zhì)含量的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù), 具有很高的鑒別腫瘤的能力。PC組織出現(xiàn)代謝紊亂:腫瘤組織膽堿(Cho) 明顯升高,腫瘤壞死、囊變區(qū)Cho濃度降低，良性腫瘤可正?；蛏?。 癌組織枸櫞酸鹽(Cit)其含量明顯減低或缺如。結(jié)合PC組織Cho峰升高及cit峰降低的特點(diǎn),可提高PC診斷率及特征性。若MRI 未出現(xiàn)信號(hào)差異及外侵改變,但臨床上PSA 升高,MRS 上出現(xiàn)Cho峰升高,Cit 峰下降, 亦應(yīng)高度懷疑，一般認(rèn)PC為(cho+cr)/cit＞0.86,癌的可能性大,此時(shí)應(yīng)行穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷。MRI與3D2MRS相結(jié)合才是最為理想的檢出PC的方法。PC的MRI及MRS的主要診斷依據(jù)為:①T2WI上前列腺高信號(hào)背景上出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié);②低信號(hào)結(jié)節(jié)突破前列腺包膜、侵犯精囊腺或前列腺周?chē)M織;③MRS出現(xiàn)較高的Cho 峰;④前列腺特異性的Cit峰明顯降低。BPH一般為前列腺中央帶及移行帶均勻增大,T1WI及T2WI上與正常腺體信號(hào)相似或稍高,前列腺周?chē)鷰б蛭s及擠壓而變小,增生腺體信號(hào)較均勻,MRS上無(wú)Cho峰的升高及Cit峰的降低。前列腺肉瘤少見(jiàn),青年人多發(fā),病情發(fā)展快,病程短,直腸指檢質(zhì)地柔軟如囊,T1WI上呈更低信號(hào),T2WI上呈更高信號(hào)。前列腺炎表現(xiàn)為前列腺?gòu)浡龃?T2WI上信號(hào)增高,結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查易明確診斷。MRS的局限性首先表現(xiàn)在其受干擾的因素較多,MRS 的信號(hào)易受周?chē)鷱?qiáng)大水及脂肪信號(hào)污染,產(chǎn)生一些高大畸形難以解釋的波形；受呼吸運(yùn)動(dòng)部分容積效應(yīng)的影響而降低MRS 的敏感性及特異性；也大大影響MRS 產(chǎn)生的質(zhì)量。另外磁場(chǎng)的均勻性空間分辨率還較低,時(shí)間分辨率亦較低等等。6 前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢是術(shù)前確診PC的唯一方法，可經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰活檢，目前常規(guī)方法是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下采用自動(dòng)活檢槍系統(tǒng)進(jìn)行前列腺穿刺活檢，穿刺點(diǎn)增加，可提高PC的診斷率。 因此建議由以前的標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)穿刺，增加到8點(diǎn)或10點(diǎn)甚至13點(diǎn)穿刺，以提高PC的診斷率。綜上所述，提高PC患者生存率的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療。 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)PC的早期診斷方法眾多，且新的敏感性及特異性更高的方法不斷出現(xiàn)。臨床應(yīng)重視PC的危險(xiǎn)信號(hào)、重視危險(xiǎn)人群的檢查。目前DRE 、TRUS及PSA是篩查PC的主要方法；MRS對(duì)前列腺節(jié)結(jié)的鑒別有重要意義；確診依靠前列腺穿刺活檢，多點(diǎn)穿刺陽(yáng)性率明顯增加。2010年04月19日
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