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姚旭東主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌晚期主要有三個(gè)方面的癥狀：1、局部壓迫癥狀，主要表現(xiàn)在前列腺肥大，腫瘤壓迫尿道產(chǎn)生尿路刺激癥狀和梗阻癥狀，尿頻、尿急、尿痛，甚至腫瘤出血產(chǎn)生血尿、排尿困難，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生尿潴留。2、轉(zhuǎn)移癥狀，主要是指前列腺癌會(huì)轉(zhuǎn)移到骨骼、肺或者肝臟這些部位產(chǎn)生一些癥狀，比方說(shuō)病人會(huì)產(chǎn)生骨骼疼痛、行動(dòng)不便，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)有癱瘓；3、全身癥狀，主要是引起了患者消瘦、發(fā)熱、貧血、乏力，還有一些病人精神萎靡，這都屬于全身癥狀的一些表現(xiàn)。前列腺癌的檢查方法：前列腺癌的檢查方法比較簡(jiǎn)單，通常如果懷疑有前列腺癌或者前列腺占位，首先可能要通過(guò)抽血檢查。抽血檢查主要是檢查前列腺特異抗原，我們?cè)谂R床上稱為PSA，檢查以后如果增高，比方說(shuō)大于10ng/mL，那么就建議患者進(jìn)行前列腺穿刺，假如說(shuō)在4-10ng/mL之間，要結(jié)合前列腺的大小、前列腺特異抗原升高的速度以及其他的一些檢查，建議患者是否要進(jìn)行穿刺；第二個(gè)常用的檢查就是肛診，患者要胸膝臥位，醫(yī)生要用手指來(lái)通過(guò)肛門觸摸前列腺，檢查前列腺的大小、質(zhì)地，如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)地比較硬或者有結(jié)節(jié)，也可能要進(jìn)行穿刺；其他的檢查還有B超以及核磁共振，通過(guò)B超檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)部或者前列腺外周帶有結(jié)節(jié)，核磁共振能夠更加清晰的分辨出前列腺在內(nèi)腺或者外腺有結(jié)節(jié)，要不要進(jìn)行穿刺。2019年01月05日9138
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邱繼祥主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 什么是前列腺癌？前列腺是男性體內(nèi)長(zhǎng)在膀胱之下的核桃形器官，是負(fù)責(zé)制造精子的男性器官。前列腺癌指的是長(zhǎng)在前列腺的惡性腫瘤。多數(shù)前列腺癌的惡化一般相當(dāng)緩慢，但也有急性病發(fā)的病例，而且癌細(xì)胞可擴(kuò)散到人體其它部位，如骨和淋巴結(jié)。根據(jù)新加坡癌癥注冊(cè)局的中期報(bào)告，在2006年至2010 年期間，前列腺癌在新加坡性所面對(duì)的普遍的癌癥中排名第三。過(guò)去5年，本地每年有超過(guò)500人被診斷出患上前列腺癌。前列腺癌的癥狀在很多病例中，前列腺癌病人都沒(méi)有出現(xiàn)任何癥狀。醫(yī)學(xué)界相信，高達(dá)八成的男性，在80歲時(shí)才會(huì)患上前列腺癌。由于許多病例都是慢性病發(fā)，不少患者其實(shí)會(huì)因?yàn)槠渌夏昙膊〔“l(fā)而逝世，臨終時(shí)也不知自己其實(shí)患有這類癌癥。當(dāng)前列腺癌進(jìn)入晚期時(shí)，病人可能面對(duì)的癥狀包括體重下降、盆骨痛、背部或臀部痛、排尿困難，如有灼傷和疼痛的感覺(jué)、無(wú)法正常排尿、尿液帶血等。前列腺癌的診斷早期前列腺癌的檢查 直腸指檢（DRE）– 醫(yī)生可以進(jìn)行這項(xiàng)檢查。醫(yī)生戴上手套后將手指插入肛門進(jìn)行直腸檢查，他可能感覺(jué)到前列腺處有腫塊或異物的生長(zhǎng)。 前列腺特異抗原（PSA）檢測(cè) – 前列腺特異抗原是一種主要由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白分解酶。這項(xiàng)檢測(cè)是測(cè)試血液里的前列腺特異抗原含量，含量越高，越可能患上癌癥。不過(guò)，前列腺特異抗原的含量也可能因?yàn)槠渌蛩囟煌聘哂靡栽\斷前列腺癌的檢測(cè) 前列腺活體組織檢查– 如果被懷疑患上前列腺癌，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行活體組織切片，即取出一小部分的受影響器官組織做進(jìn)一步檢查。如果檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步為病人進(jìn)行骨骼或盆骨電腦掃描，以確定癌癥的擴(kuò)散范圍和嚴(yán)重程度。 經(jīng)直腸超聲檢查– 通常在進(jìn)行活體組織檢查時(shí)進(jìn)行。醫(yī)生在超聲波影像的引導(dǎo)下，把針刺進(jìn)懷疑有腫瘤生長(zhǎng)的前列腺部位，抽取腫瘤組織樣本確診患癌后的檢驗(yàn) 前列腺特異抗原指數(shù)– 確定是癌癥后，檢測(cè)前列腺特異抗原的指數(shù)可以協(xié)助確定癌癥的嚴(yán)重程度。如果前列腺特異抗原指數(shù)少過(guò)每毫升20納克，那代表癌細(xì)胞未擴(kuò)散到離前列腺較遠(yuǎn)的身體部位；如果指數(shù)超過(guò)每毫升40納克，則代表癌細(xì)胞極有可能已擴(kuò)散到身體其他部位。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的檢驗(yàn)– 如果活體組織檢查顯示癌細(xì)胞存在，醫(yī)生將為病人進(jìn)行其他檢測(cè)，確定癌細(xì)胞的擴(kuò)散范圍。通過(guò)骨骼掃描和X光可能顯示癌癥是否已侵入骨骼。電腦斷層成像（CT）或核磁共振成像（MRI）掃描可以更準(zhǔn)確地顯示癌細(xì)胞的確在位置。前列腺癌的分級(jí)醫(yī)生利用顯微鏡研究前列腺癌細(xì)胞，依照癌細(xì)胞的組織密集程度，以格里森（Gleason）系統(tǒng)分級(jí)：一級(jí): 癌細(xì)胞組織與正常的前列腺細(xì)胞組織相似。 二至第四級(jí): 部分細(xì)胞與正常細(xì)胞相似，但也有一些細(xì)胞組織開(kāi)始出現(xiàn)異樣，細(xì)胞的樣子介于這兩個(gè)極端之間。 五級(jí): 癌細(xì)胞的圖像及其生長(zhǎng)模式非常不正常。前列腺癌的受影響部位通常有超過(guò)一個(gè)級(jí)數(shù)的癌細(xì)胞發(fā)展，因此，醫(yī)生通常給癌細(xì)胞最多的兩個(gè)部位分級(jí)，再把兩個(gè)分?jǐn)?shù)加起來(lái)，取得二至十的格里森級(jí)數(shù)。格里森級(jí)數(shù)少過(guò)六的癌癥屬于較不惡性的，級(jí)別在七或以上代表癌癥是惡性的，且較有可能迅速生長(zhǎng)和擴(kuò)散。治療如何治療前列腺癌？在一些病例中，由于前列腺癌的生長(zhǎng)非常緩慢，在治療法有一定的風(fēng)險(xiǎn)的考量下，醫(yī)生可能會(huì)選擇先觀察腫瘤的生長(zhǎng)而不是馬上施予醫(yī)治。治療也得視其他因素而定，如癌癥處在的階段、癥狀、病人的年齡和整體健康情況。動(dòng)手術(shù)如果癌細(xì)胞局限在前列腺，醫(yī)生可以為病人動(dòng)手術(shù)切除前列腺，以提高病人完全康復(fù)的機(jī)會(huì)。不過(guò)，手術(shù)的副作用包括尿失禁和陽(yáng)痿。放射治療如果癌細(xì)胞沒(méi)有擴(kuò)散，只集中在某個(gè)部位，醫(yī)生可利用高能量的放射線殺滅癌細(xì)胞。荷爾蒙治療如果癌細(xì)胞擴(kuò)散到前列腺以外的部位，醫(yī)生可使用荷爾蒙治療法制衡睪丸素過(guò)多所產(chǎn)生的影響及抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)?；熑绻渌煼o(wú)效，化療也可以舒緩前列腺癌所帶來(lái)的癥狀。怎樣護(hù)理最有效？癌癥中心聚集了來(lái)自各醫(yī)藥領(lǐng)域的醫(yī)療專業(yè)人才——前列腺外科醫(yī)生、病理學(xué)家、放射科學(xué)家、腫瘤科學(xué)家、社工和護(hù)士，一起診斷、治療和提供護(hù)理，給予病人最優(yōu)質(zhì)的癌癥治療和護(hù)理，效果顯示病人的病況因此有所改善。誰(shuí)屬于風(fēng)險(xiǎn)群？該如何避免患上前列腺癌？據(jù)全國(guó)疾病登記處在2011 年發(fā)表的前列腺癌相關(guān)資料，在新加坡，華族男子患上前列腺癌的幾率比馬來(lái)族男子和印度族男子高出一倍。年齡是另一個(gè)前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素，年紀(jì)越大，患上前列腺癌的機(jī)會(huì)越高。 在40來(lái)歲的男子當(dāng)中，每20萬(wàn)人中有1個(gè)可能患上前列腺癌；到了50來(lái)歲，患上這類癌癥的幾率是每10萬(wàn)人中的12人；步入60多歲后，每1萬(wàn)個(gè)男人當(dāng)中，有12 人可能患前列腺癌。肥胖、 愛(ài)吃大量肉類或高動(dòng)物脂肪食物的人、較早開(kāi)始性交、曾患上性病或擁有多名性伴侶的男子，患前列腺癌的幾率也較高。家族內(nèi)有人患有前列腺癌的男子也屬于較高風(fēng)險(xiǎn)的一群。維持健康生活，少吃肉等習(xí)慣，能減少患上前列腺癌和其他癌癥的可能性。本文系邱繼祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月17日2010
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孫圣坤主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是前列腺根治性切除（腹腔鏡、機(jī)器人或開(kāi)放手術(shù)）。但該手術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較高，影響患者的生活質(zhì)量。其尿失禁多為壓力性尿失禁，即在腹壓增高情況下（如體位變換、咳嗽、跑跳）尿液不自主自尿道流出。 術(shù)后尿失禁的治療方法如下： 1.盆底肌肉訓(xùn)練：是最基礎(chǔ)、最省力、痛苦最小、最簡(jiǎn)單易行的恢復(fù)方法。訓(xùn)練方法參見(jiàn)本人文章系列中的相關(guān)部分。建議所有擬進(jìn)行前列腺根治性切除的患者，在手術(shù)前即要學(xué)會(huì)盆底肌肉訓(xùn)練。如果手術(shù)后仍然不知道應(yīng)該鍛煉哪塊肌肉，可以采取如下方法：手持陰莖前三分之一并牽拉，將陰莖扭轉(zhuǎn)180或270度，保持拉力，同時(shí)向龜頭的部位用力，就能體會(huì)到陰莖的抽動(dòng)感，其主要是球海綿體肌和尿道括約肌的收縮。 2.男性吊帶植入：其療效評(píng)價(jià)不一，需要醫(yī)生較高的操作技巧。 3.人工尿道外括約肌植入：對(duì)于真性尿失禁效果較好，但設(shè)備昂貴，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥后果嚴(yán)重。本文系孫圣坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月20日4123
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于國(guó)鵬副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 具體病例：患者74歲，PSA達(dá)13-17ng/ml，不排除前列腺癌；但本人前列腺II度肥大，有排尿困難，不過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生不主張微創(chuàng)手術(shù)，擔(dān)心導(dǎo)致可能的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。該病例具有一定代表性，下面具體談?wù)勥@類情況的處理①PSA升高，到底能否行微創(chuàng)手術(shù)治療？②如果排尿困難，但又不能手術(shù)，應(yīng)該如何改善癥狀？首先針對(duì)第一個(gè)問(wèn)題：“PSA升高，到底能否行微創(chuàng)手術(shù)治療？”要回答這個(gè)問(wèn)題，我們首先要弄清楚什么是PSA，PSA升高有何意義？PSA的全稱是前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA），是目前應(yīng)用最為廣泛的前列腺癌早期篩查血清標(biāo)志物1，其在臨床上應(yīng)用于檢測(cè)前列腺癌是一項(xiàng)革命性的實(shí)踐，隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)表明PSA的應(yīng)用可以顯著的降低前列腺癌的特異性死亡率2,3。盡管PSA在檢測(cè)前列腺癌上發(fā)揮了巨大作用，但是它同樣具有很多缺陷，最主要表現(xiàn)為其特異度較低。主要的原因之一就是PSA并不是腫瘤特異性的，一些其它的非腫瘤性疾病，比如良性前列腺增生，前列腺炎，尿路感染等都會(huì)引起PSA的升高4,5。此外， PSA水平也容易受到其它因素影響引起變化，比如前列腺按摩或觸診，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，以及射精等，研究發(fā)現(xiàn)這可能與雄激素水平變化有關(guān)6。而且，血液樣本的處理過(guò)程，不同實(shí)驗(yàn)室操作過(guò)程及檢測(cè)過(guò)程都可以影響PSA的水平7。因此長(zhǎng)期以來(lái)都很難界定tPSA臨床截?cái)嘀?目前世界范圍內(nèi)最常用截?cái)嘀禐?ng/ml，盡管具有較高的敏感度，但其特異度非常低8,9。來(lái)自西方多個(gè)穿刺隊(duì)列的研究顯示，只有不到1/3的患者被診斷為前列腺癌，而其中低級(jí)別前列腺癌超過(guò)60%10。同樣來(lái)自中國(guó)上海地區(qū)的2012-2013的兩個(gè)穿刺隊(duì)列研究顯示，前列腺穿刺陽(yáng)性率為38.98%，其中27.9%的為低級(jí)別前列腺癌11。地區(qū)差異性的確切原因不得而知，但是除了遺傳因素及環(huán)境因素以外，PSA篩查在不同地區(qū)的接受程度可能是一個(gè)重要影響因素。在西方歐美國(guó)家， tPSA< 10 ng/ml被認(rèn)為是其“診斷灰度區(qū) ”，因?yàn)樵谶@一區(qū)間常常難以區(qū)分前列腺疾病的良惡性12,13， tPSA 4-10 ng/ml之間前列腺癌的總體檢出率只有34%左右10，更有報(bào)道認(rèn)為如果僅僅以tPSA>4 ng/mL做為臨界值，那么其特異度只有12.8%14, 這意味著會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生很多假陽(yáng)性的診斷，由此產(chǎn)生大量的不必要的前列腺穿刺15，在歐洲前列腺癌的過(guò)度診斷以及由此產(chǎn)生的過(guò)度治療高達(dá)50%16。而中國(guó)人群的tPSA的“診斷灰度區(qū)”被認(rèn)為是10.1–20 ng/ml，中國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)這一區(qū)域中國(guó)人群前列腺癌的檢出率只有30%左右11,17,18，這與歐美國(guó)家tPSA 4-10 ng/ml之間前列腺癌檢出率相近。該病例PSA達(dá)13-17ng/ml，這種情況的確不能排除前列腺癌，但是僅憑PSA的升高也不能就此斷定該患者就是前列腺癌，因?yàn)槠渌膊』蚯闆r下也可以造成PSA的升高，而前列腺癌的診斷還需要結(jié)合直腸指診，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查等，最終確診目前還是要依賴于前列腺穿刺活檢，并且即便是穿刺活檢也有一定的漏檢率，還可能行重復(fù)穿刺，如果2次穿刺都是陰性，并存在前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道診斷性前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。如果最終穿刺或電切病理證實(shí)為前列腺癌，在無(wú)手術(shù)禁忌情況下目前首選前列腺癌根治性手術(shù)(包括開(kāi)放性恥骨后前列腺根治性切除術(shù); 腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù); 機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)等)；如果患者存在明顯手術(shù)禁忌（患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等；患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾??；已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命不足10年等）或者患者及家屬拒絕接受根治性手術(shù)，這時(shí)就面臨第二個(gè)問(wèn)題：如果排尿困難，但又不能手術(shù)，應(yīng)該如何改善癥狀？大部分中晚期前列腺癌會(huì)出現(xiàn)膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)、反復(fù)血尿和轉(zhuǎn)移性骨痛等癥狀，治療上失去了根治性切除的機(jī)會(huì)，這時(shí)只能以解除BOO、改善生存質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期為主要目的。既往采用的恥骨上膀胱造瘺術(shù)并不能解除下尿路梗阻，且易繼發(fā)出血、感染、膀胱結(jié)石等，患者生活質(zhì)量極差。臨床上常用的雄激素去勢(shì)治療，包括手術(shù)去勢(shì)（雙側(cè)睪丸切除術(shù)）或藥物去勢(shì)（黃體生成素釋放激素類似物，LHRH-A）在一定程度上可以縮小前列腺體積從而改善排尿癥狀。此外對(duì)于那些內(nèi)分泌治療以后仍然存在排尿困難等癥狀者，可以采用TURP等微創(chuàng)手術(shù)，此時(shí)手術(shù)的主要目的并不是治療前列腺癌而僅僅是一種姑息性手術(shù)，切除的程度以整個(gè)尿路達(dá)到通暢為原則，從而達(dá)到改善排尿癥狀的目的19。經(jīng)尿道手術(shù)能迅速緩解梗阻、控制腫瘤壞死和出血、減少了腫瘤體積，為術(shù)后雄激素抑制和（或）放射治療創(chuàng)造條件。但TURP等微創(chuàng)手術(shù)從理論上來(lái)講存在兩個(gè)主要問(wèn)題：一是術(shù)中靜脈及靜脈竇開(kāi)放，在灌注液壓力下可能導(dǎo)致癌細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)而形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；二是出血多，需較多時(shí)間用于止血，致使切除組織量有限，且容易出現(xiàn)電切綜合征(TURS)。電切術(shù)中雖然存在靜脈開(kāi)放的可能，但是高頻電刀產(chǎn)生的高溫使大部分腫瘤細(xì)胞死亡，即使少量的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)后，由于雄激素去除和抗雄藥物的使用，腫瘤細(xì)胞缺乏必要的生長(zhǎng)環(huán)境，難以繼續(xù)存活。Mansfield等20認(rèn)為前列腺癌轉(zhuǎn)移最主要的原因在于其有具有轉(zhuǎn)移特性的前列腺癌細(xì)胞,TURP等微創(chuàng)手術(shù)本身并不會(huì)引起前列腺癌的擴(kuò)散。Trygg等21分析138例接受TURP的前列腺癌患者的臨床結(jié)局也表明TURP本身并未改變患者的臨床結(jié)局。Marszalek等22也報(bào)道TURP姑息治療晚期前列腺癌不會(huì)引起癌腫的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果也大多表明TURP等微創(chuàng)手術(shù)姑息治療晚期前列腺癌安全有效，不會(huì)引起癌腫的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移19,23-26。而且對(duì)高危前列腺癌患者行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，僅切除一通道即可，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中發(fā)生電切綜合征的概率也會(huì)降低27。綜上所述，單純的PSA升高，并不能代表一定是前列腺癌， 如果最終病理證實(shí)為前列腺癌，早期局限性前列腺癌首先考慮行前列腺癌根治性手術(shù)，而晚期高危前列腺癌同時(shí)伴排尿困難時(shí)，可考慮行姑息性經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，同時(shí)可配合雄激素去勢(shì)治療和（或）放射治療。參考文獻(xiàn)1. 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朱耀主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 引用本文：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿腫瘤專業(yè)委員會(huì)．中國(guó)去勢(shì)抵抗性前列腺癌診治專家共識(shí)．中華外科雜志，2016，54（7）：481-484．中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿腫瘤專業(yè)委員會(huì)前列腺癌是歐美國(guó)家男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］。而在中國(guó)，其發(fā)病率也逐年升高。據(jù)估計(jì)，2015年我國(guó)前列腺癌新發(fā)病例有60 300例，死亡病例約26 600例［2］。我國(guó)大多數(shù)前列腺癌患者在初診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。目前晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的一線治療方案仍然為內(nèi)分泌治療，但經(jīng)過(guò)中位時(shí)間為18～24個(gè)月的內(nèi)分泌治療，幾乎所有患者都將進(jìn)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）?；颊咭坏┻M(jìn)入CRPC階段，預(yù)后一般較差。自從2004年多西他賽被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療CRPC，已經(jīng)有多種藥物在臨床試驗(yàn)中被證實(shí)可以有效地延長(zhǎng)CRPC患者的總體生存時(shí)間［3］。因此，如何正確地應(yīng)用目前的治療手段，為CRPC患者制定最佳的診療方案是擺在我們臨床醫(yī)師面前的重要問(wèn)題。我們組織專家撰寫(xiě)了本共識(shí)，希望幫助臨床醫(yī)師做出合理的臨床決策，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。一、CRPC的定義CRPC指持續(xù)雄激素剝奪治療后疾病依然進(jìn)展的前列腺癌。診斷CRPC應(yīng)同時(shí)具備以下2個(gè)條件：（1）血清睪酮達(dá)到去勢(shì)水平（＜1.7 nmol/L）；（2）生化進(jìn)展：間隔1周或以上連續(xù)3次測(cè)量前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）上升，連續(xù)兩次較最低值升高50%以上，且PSA＞2 μg/L；或影像學(xué)進(jìn)展：骨掃描發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的新病灶或符合實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的軟組織病灶增大。目前認(rèn)為，僅有癥狀進(jìn)展不足以診斷為CRPC。二、CRPC的治療手段（一）新型內(nèi)分泌治療藥物1．醋酸阿比特龍（abiraterone acetate）：醋酸阿比特龍是一種高效、選擇性、不可逆的CYP17酶抑制劑，能夠阻斷睪丸、腎上腺組織、前列腺組織中雄激素的合成［4］。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是外周性水腫、低血鉀和高血壓。2．恩雜魯胺（enzalutamide）：恩雜魯胺是第二代雄激素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑［5］，能夠抑制雄激素受體核易位、轉(zhuǎn)錄結(jié)合及輔助活化因子的募集。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是疲勞和高血壓，癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.6%，主要發(fā)生于既往有癲癇病史的患者。（二）細(xì)胞毒性藥物1．多西他賽（docetaxel）：多西他賽通過(guò)抑制微管解聚，減弱bcl-2和bcl-xL基因的表達(dá)促使腫瘤細(xì)胞凋亡［6］。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓抑制、疲勞、脫發(fā)、腹瀉、神經(jīng)病變和血管神經(jīng)性水腫。2．卡巴他賽（cabazitaxel）：卡巴他賽是新一代的紫杉烷類藥物，在多西他賽抵抗的動(dòng)物模型中亦表現(xiàn)出抗腫瘤活性［7］。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓抑制、腹瀉、惡心嘔吐和疲勞。3．米托蒽醌（mitoxantrone）：米托蒽醌是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，干擾腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄與修復(fù)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、心臟毒性和骨髓抑制，其中骨髓抑制和心臟毒性為延遲性作用。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是不可逆的心肌病，并可能引起心力衰竭［8］。4．雌莫司?。╡stramustine）：雌莫司汀，即雌二醇氮芥磷酸鹽，可發(fā)揮雌激素的抗癌作用，同時(shí)通過(guò)抑制微管解聚并結(jié)合到核基質(zhì)發(fā)揮其細(xì)胞毒作用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道毒性、乳房脹痛或男子女性型乳房、下肢水腫、血栓形成和心血管意外［9］。（三）免疫治療藥物Sipuleucel-T是一種自體源性細(xì)胞免疫療法，可以調(diào)動(dòng)患者自身的免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤細(xì)胞。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括畏寒、發(fā)熱和頭疼，通常是暫時(shí)性的［10］。（四）骨轉(zhuǎn)移治療相關(guān)藥物1．唑來(lái)膦酸（zoledronic acid）：唑來(lái)膦酸通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活化和功能從而阻斷病理性骨溶解。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括貧血、發(fā)熱、肌肉痛及頜骨壞死［11］。2．233Ra：233Ra能夠發(fā)射高能α射線，促使骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤細(xì)胞雙鏈DNA斷裂。233Ra的3～4級(jí)血液學(xué)毒性發(fā)生率較低（中性粒細(xì)胞減少為3%，血小板減少癥為6%，貧血為13%）［12］。3．地諾單抗（denosumab）：地諾單抗可以抑制破骨細(xì)胞RANKL的活性從而抑制骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低鈣血癥及下頜骨壞死［13］。應(yīng)用地諾單抗或唑來(lái)膦酸持續(xù)超過(guò)2年的患者，需要關(guān)注下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。三、CRPC治療策略（一）不伴轉(zhuǎn)移的CRPC（M0期）1．PSA倍增時(shí)間較快（<8個(gè)月）的患者容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)每3～6個(gè)月行影像學(xué)檢查。對(duì)于psa倍增時(shí)間較慢的患者（>12個(gè)月），應(yīng)每6～12個(gè)月行影像學(xué)檢查。2．推薦在定期評(píng)估的基礎(chǔ)上調(diào)整內(nèi)分泌治療?？筛鶕?jù)患者情況選用第一代抗雄激素藥物（氟他胺、比卡魯胺）、雌莫司汀、類固醇激素治療或抗雄激素撤退治療。3．對(duì)于部分患者，在其充分知情的前提下可考慮實(shí)施局部治療手段，如減瘤性前列腺切除術(shù)［14］或針對(duì)前列腺的放療［15］。（二）無(wú)疼痛或輕微疼痛癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC（M1期）1．輕微疼痛定義：可被對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥緩解的疼痛。2．治療手段（1）單純?nèi)?shì)的患者：加用或換用第一代抗雄激素藥物或皮質(zhì)類固醇類藥物，可使30%的患者出現(xiàn)一過(guò)性的PSA下降（證據(jù)級(jí)別3）。（2）已行聯(lián)合雄激素阻斷治療的患者：暫停服用抗雄激素藥物，觀察抗雄激素治療撤藥反應(yīng)。（3）阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于不伴有腹部器官轉(zhuǎn)移的無(wú)癥狀或癥狀輕微的M1-CPRC患者，阿比特龍可明顯延長(zhǎng)影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（16.5個(gè)月比8.3個(gè)月）。此外，阿比特龍能減緩疼痛的進(jìn)展，推遲化療和阿片類藥物的應(yīng)用，同時(shí)也能推遲體能狀況的惡化。研究結(jié)果最終提示，阿比特龍能夠?qū)⒖傮w生存時(shí)間延長(zhǎng)4.4個(gè)月［16］。（4）恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，恩雜魯胺能降低81%的影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和29%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，恩雜魯胺能改善各次要研究終點(diǎn)，包括推遲化療的應(yīng)用、推遲骨相關(guān)事件的出現(xiàn)、延長(zhǎng)PSA進(jìn)展時(shí)間、提高軟組織病灶反應(yīng)率（59%比5%）、提高PSA下降≥50%的患者比例（78%比4%）。恩雜魯胺還能減緩疼痛的進(jìn)展、推遲阿片類藥物的首次應(yīng)用及體能狀況的惡化［17］。（5）多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：與米托蒽醌相比，每3周給藥的多西他賽方案可延長(zhǎng)中位生存期（18.9個(gè)月比16.5個(gè)月）、改善疼痛癥狀（35%比22%）、提高生活質(zhì)量（22%比13%）［18-19］。應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在與患者討論后決定，用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個(gè)體化制定。每周給藥的米托蒽醌+潑尼松方案雖然不能使總體生存獲益，但可控制、緩解疾病，提高患者生活質(zhì)量（證據(jù)級(jí)別2）［20］。（三）伴有顯著疼痛癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC（M1期）1．多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：證據(jù)同樣來(lái)源于多西他賽和米托蒽醌的隨機(jī)對(duì)照研究［8,18］。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果顯示，多西他賽組的PSA反應(yīng)率為70%、維持時(shí)間為5.6個(gè)月，患者的中位生存時(shí)間為27.8個(gè)月［21］。2．阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）或恩雜魯胺160 mg（1次/d）：阿比特龍及恩雜魯胺的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中未入組顯著疼痛癥狀的患者，故作為可選治療方案（證據(jù)級(jí)別4）。參與本共識(shí)討論和審定的專家（按姓氏筆畫(huà)排序）：王曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、鄧耀良（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、葉定偉（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、史本康（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、邢金春（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、朱紹興（浙江省腫瘤醫(yī)院）、朱耀（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、齊雋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、孫兆林（貴州省人民醫(yī)院）、李傳洪（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、李軍（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、何朝宏（河南省腫瘤醫(yī)院）、鄒青（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、陳捷（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄭祥義（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、居正華（福建省腫瘤醫(yī)院）、胡志全（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、袁建林（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、徐勇（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、高平生（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）、靳風(fēng)爍（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、廖洪（四川省腫瘤醫(yī)院）、潘鐵軍（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、魏少忠（湖北省腫瘤醫(yī)院）執(zhí)筆專家：朱耀本文系朱耀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月02日9278
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 因?yàn)榍傲邢侔┒嗥鹪从谇傲邢俚闹苓厧В鸩≥^為隱匿，生長(zhǎng)較為緩慢，所以早期前列腺癌可無(wú)任何預(yù)兆癥狀，僅僅是篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高和（或）直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺異常改變。而一旦出現(xiàn)癥狀，常屬較晚期的進(jìn)展性前列腺癌。(1) 如果前列腺的腫瘤局部進(jìn)行性增大，壓迫其包繞的前列腺部尿道，可出現(xiàn)排尿障礙，表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難（尿流變細(xì)、尿流偏歪、尿流分叉或尿程延長(zhǎng)）、尿頻、尿急、尿痛、尿意不盡感等，嚴(yán)重時(shí)尿滴瀝及發(fā)生尿潴留。這些癥狀與良性前列腺增生（BPH）的癥狀相似，容易誤診和漏診，延誤疾病的早期診斷和早期治療。(2) 對(duì)于晚期進(jìn)展期前列腺癌，可出現(xiàn)疲勞、體重減輕、全身疼痛等癥狀。由于疼痛嚴(yán)重影響了飲食、睡眠和精神，經(jīng)長(zhǎng)期折磨，全身狀況日漸虛弱，消瘦乏力，進(jìn)行性貧血，最終全身衰竭出現(xiàn)惡病質(zhì)。(3) 當(dāng)前列腺癌轉(zhuǎn)移到骨時(shí)，可引起轉(zhuǎn)移部位骨痛。骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位包括脊柱、髖骨、肋骨和肩胛骨，約60%的晚期患者發(fā)生骨痛，常見(jiàn)于腰部、骶部、臀部、髖部骨盆。骨痛有不同的表現(xiàn)形式，有些患者可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，而某些患者則表現(xiàn)為間歇性疼痛。骨痛可局限于身體的某一特定部位，也可表現(xiàn)為身體不同部位游走性疼痛；在一天內(nèi)的不同時(shí)間骨痛可能會(huì)有變化，對(duì)休息和活動(dòng)的反應(yīng)也不同。如果因?yàn)槟[瘤侵犯使骨質(zhì)明顯變脆，很可能會(huì)發(fā)生病理性骨折。某些部位是關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)部位，如膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，在這些部位出現(xiàn)的疼痛并不一定是前列腺癌轉(zhuǎn)移所致，需要進(jìn)一步檢查明確是否存在前列腺癌轉(zhuǎn)移。(4) 有1/2至2/3的患者在初次就醫(yī)時(shí)就已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在髂內(nèi)、髂外、腹膜后、腹股溝、縱膈、鎖骨上等部位。如果前列腺癌轉(zhuǎn)移到鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，通常沒(méi)有任何癥狀。少數(shù)情況下，淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大明顯，壓迫血管，阻塞下肢淋巴回流時(shí)，會(huì)出現(xiàn)下肢和陰囊腫脹的癥狀。(5) 伴有脊柱轉(zhuǎn)移的晚期前列腺癌，如果脊柱骨折或者腫瘤侵犯脊髓，可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，進(jìn)而引起癱瘓，需要立即去醫(yī)院急診治療。(6) 如果前列腺癌侵犯膀胱底部或者盆腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，會(huì)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管（將尿液從腎臟引流到膀胱的通道）梗阻。輸尿管梗阻的癥狀和體征包括少尿（雙側(cè)輸尿管梗阻時(shí)則出現(xiàn)無(wú)尿）、腰背痛、惡心、嘔吐，合并感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱。(7) 前列腺癌通常不伴血尿和血精；然而一旦出現(xiàn)血尿和血精，則應(yīng)該至泌尿科門診進(jìn)行相關(guān)檢查，排除前列腺或精囊腺腫瘤的可能。(8) 廣泛轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者可能會(huì)發(fā)生腫瘤破裂出血。此外，前列腺癌患者可能會(huì)發(fā)生貧血。貧血的原因可能與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、內(nèi)分泌治療或患病時(shí)間相關(guān)。由于一般情況下血細(xì)胞數(shù)量呈緩慢下降，患者可能無(wú)任何貧血的癥狀。一些貧血嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)虛弱、體位性低血壓、頭暈、氣短和乏力感。本文系葉定偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月25日25935
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馬琪主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 醫(yī)生、得了癌癥不是會(huì)很痛嗎？我又不痛不癢，你怎么還說(shuō)我前列腺癌轉(zhuǎn)移到骨頭了？答：癌癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，并不一定說(shuō)“痛”了才會(huì)是癌癥引起的。事實(shí)上，許多癌癥在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，都是不痛不癢的。前列腺癌是不是轉(zhuǎn)移到骨頭，并不是以是否出現(xiàn)“骨痛”來(lái)作為判斷依據(jù)，而是根據(jù)骨ECT掃描、CT、磁共振等檢查結(jié)果來(lái)判斷。如果這些檢查結(jié)果都判斷有骨轉(zhuǎn)移，即便沒(méi)有疼痛，醫(yī)生依然會(huì)做出前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。本文系馬琪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月24日2287
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徐濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為骨轉(zhuǎn)移，在肺部、肝臟、腦部等血供豐富的部位也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，因此對(duì)于老年男性患者存在骨痛，尤其是腰痛、盆腔疼痛時(shí)，應(yīng)行骨掃描以明確有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。很多前列腺癌患者都是因?yàn)楣峭淳驮\，行骨掃描及前列腺檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此在臨床上對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者行手術(shù)治療前，一般都需要行骨掃描以明確有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。2015年09月03日7008
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前列腺癌相關(guān)科普號(hào)
王平賢醫(yī)生的科普號(hào)
王平賢 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
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劉光明醫(yī)生的科普號(hào)
劉光明 主任醫(yī)師
天津市第一中心醫(yī)院
泌尿外科
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馮利醫(yī)生的科普號(hào)
馮利 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
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