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丁家森醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 中國初診前列腺癌患者的臨床分期與西方發(fā)達國家相比有很大差異。以美國為例，在初診前列腺癌患者中，臨床局限性病例占76%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例占13%，遠處轉(zhuǎn)移病例僅占6%（其余5%為未知分期病例）。而中國的多中心研究資料顯示，僅1/3的初診前列腺癌患者屬于臨床局限性前列腺癌，初診時多數(shù)患者已處于中晚期，導(dǎo)致中國前列腺癌患者的總體預(yù)后遠差于西方發(fā)達國家。“早篩、早診、早治”是提高腫瘤患者5年生存率行之有效的方法之一。研究表明，推行前列腺癌篩查策略的國家，如日本，前列腺癌患者5年生存率迅速提升，平均每年提升約11.7%，5年生存率已達93.0%，而中國每年提升僅3.7%，5年生存率僅為69.2%。因此，對高危人群進行篩查、早期診斷和治療是提高中國前列腺癌患者總生存率的有效手段。2022年11月04日
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黃真副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是世界范圍內(nèi)男性第二常見的惡性腫瘤，高發(fā)年齡在65歲以上，占85%。前列腺癌的危險因素包括遺傳、脂肪攝入量，其他可能還與吸煙、飲酒、感染、性活動有一定關(guān)系。前列腺癌的可能預(yù)防因素有維生素E、番茄紅素、綠茶及黃豆等。前列腺癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，可有或沒有下尿路LUTS癥狀，晚期可表現(xiàn)為下尿路嚴(yán)重LUTS癥狀、尿潴留、血尿、骨痛等。國內(nèi)專家共識是對50歲以上有下尿路癥狀的男性常規(guī)進行PSA及直腸指診檢查；有前列腺癌家族史應(yīng)該從45歲開始定期檢查。但是PSA異常的患者并非一定是前列腺癌，影響血清PSA的因素包括泌尿系炎癥、前列腺增生、急性尿潴留、性生活、醫(yī)源性操作（直腸指診、前列腺按摩、導(dǎo)尿、尿道擴張、膀胱鏡檢查等）。目前國內(nèi)外比較一致的觀點是tPSA＞4.0ng/ml為異常，初次檢查異常建議復(fù)查；tPSA介于4-10ng/ml之間，患前列腺癌的可能性為25%左右（國外資料），國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示為15.9%。有下述PSA化驗結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)的患者需要進行前列腺穿刺：①tPSA:＞10ng/ml;②tPSA:4-10ng/ml,f/tPSA:＜0.16；③直腸指診異常（任何PSA值）；④超聲及MRI發(fā)現(xiàn)異常影像學(xué)改變（任何PSA值）。下圖兩例是我科近期行B超引導(dǎo)下的前列腺穿刺結(jié)果，患者均因體檢發(fā)現(xiàn)PSA增高進一步檢查，在完善直腸指診和前列腺MRI檢查后，實施的前列腺穿刺活檢，病理證實均為前列腺癌，需積極的下一步治療。前列腺癌的治療方式有觀察等待（監(jiān)測患者病情變化，直到出現(xiàn)局部系統(tǒng)癥狀再采取姑息治療來緩解病灶癥狀的方法，目的是減少疾病或治療導(dǎo)致的死亡率）、積極監(jiān)測（已確診前列腺癌，有治愈性治療的適應(yīng)癥，因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及生活質(zhì)量而選擇積極監(jiān)測，在出現(xiàn)腫瘤進展至預(yù)先設(shè)定的疾病進展閾值時再治療）、前列腺癌根治術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療等。2022年11月01日159
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王海峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是東方醫(yī)院泌外科王海峰。 今天跟大家分享一個一波三折的診斷前列腺癌的特殊病例，來的人呢，是一個老年男性，74歲，因為尿頻尿急。 過來就診了。 那我們按照常規(guī)檢查，給他做了尿常規(guī)pic和尿系統(tǒng)超聲做的pic呢，這個。 是2.6，說大家都知道正常值是四，它是小于四的。 那么前列腺B超呢，其實呢，有前列腺的增大。 但是殘余尿呢，是零尿常規(guī)呢，也沒有感染的癥狀，但是呢，這個病人呢。 給他做了個直腸指診。 發(fā)現(xiàn)在前列腺的左側(cè)葉。 有一個子硬的結(jié)節(jié)，因為這樣的一個結(jié)果呢，那我們就給他做了一個前列腺的核磁。 那么持齋呢，其實呢，在確實在做測驗。 有一個高亮的區(qū)域。 呃，有一個點小點，不大的一個小點，但是這個點呢，又和我們直腸之枕坐的這個位置呢，不太一樣。 那這個病人呢，按照常規(guī)的pic的介質(zhì)來看，他應(yīng)該在。 正常范圍之內(nèi)的，但是呢，因為有直腸直診的異常，所以我們才做了進一步的磁共振檢查，直腸直診的結(jié)果，以及磁共振的結(jié)果呢。 讓這個病人有了前列腺刺的一個支撐，那隨機呢，我們就做了一個前列腺穿刺，那么穿刺呢，我們用的是針對靶點的靶向穿2022年10月23日304
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會的診治指南推薦以下情形：1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值。2)B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值。3)PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。4)PSA4-10ng/ml，f/tPSA異?；騊SAD值異常。目前，前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，它是指在超聲實時引導(dǎo)下，通過細針在前列腺組織內(nèi)穿刺9~16針，甚至更多針數(shù)，獲取前列腺組織，送病理科進行最終病理確診。通常包括經(jīng)直腸穿刺活檢法，和經(jīng)會陰穿刺活檢法。?術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)日晨起低位清潔灌腸，肛周皮膚及直腸黏膜常規(guī)消毒后，于B超引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地穿刺前列腺。只有通過此方法確診了前列腺癌，才能進行后續(xù)一系列有效的治療。????2022年10月19日570
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胡浩主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.?????Gleason評分的作用？Gleason評分是一種評估前列腺癌惡性程度的方法。簡單來說，Gleason評分就是根據(jù)Gleason分級（腫瘤組織和正常前列腺組織的相近程度，可理解為特定腫瘤的惡性程度）來評估腫瘤整體的惡性程度。Gleason分級：最低是1級（1分），最高為5級（5分），其中1級惡性程度最低，5級惡性程度最高。而前列腺穿刺或手術(shù)病理通常會取多處病理，而由于腫瘤的異質(zhì)性，不同部位Gleason分級可能有差異。Gleason評分會綜合整體組織分級情況進行診斷。Gleason評分由兩個數(shù)字組成，其中第一個數(shù)字代表全部組織中比例最大（顯微鏡下超過50%的腫瘤細胞）的腫瘤組織（主要類型），第二個數(shù)字代表全部組織中比例第二大（顯微鏡下5%～49%的腫瘤細胞）的腫瘤組織（次要類型）。比如Gleason評分3+4=7分就代表腫瘤中主要類型為3級，次要類型為4級。Gleason評分范圍從2(1+1)—10(5+5)分，在臨床實踐中，前列腺癌Gleason評分在6分到10分之間，6分代表最好的組織學(xué)分型，惡性程度最低。2.?????同樣是Gleason7分，為什么惡性程度不一樣？如上所述，Gleason7分通常有兩種情況Gleason7分（3+4）和Gleason7分（4+3），前者主要組織分級為3級，而后者主要組織分級為4級，后者惡性程度更高。3.?????前列腺活檢Gleason8~10分意味著什么？Gleason8分以上通常代表腫瘤侵襲性更強，惡性程度更高。但是，一些Gleason9分或10分的病人仍然可以被治愈?；颊叩念A(yù)后還取決于許多其他因素，包括PSA水平、TNM分期和活檢腫瘤陽性率等。4.?????前列腺活檢的Gleason評分能代表整個前列腺的真實評分嗎？大多數(shù)前列腺活檢Gleason評分能夠代表整個前列腺的評分。但由于穿刺病理獲取的仍為部分組織，約25%的患者活檢病理會低估其實際Gleason評分。此外也有極少數(shù)病人的活檢病理會高估其實際Gleason評分。需要注意的是，Gleason評分僅適用于前列腺腺泡腺癌和導(dǎo)管腺癌，不適用于其它前列腺癌的病理類型，準(zhǔn)確與否還與病理檢查醫(yī)師的診斷水平有關(guān)。所以，診斷有疑慮時可以帶病理切片前往上級醫(yī)院進行病理會診。2022年10月07日4489
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胡浩主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 PSA是臨床上前列腺癌最常用的篩查項目，其全稱是前列腺特異性抗原。其正常值為4-10ng/ml。首先應(yīng)該明確的一個概念是：PSA升高并不能確診前列腺癌，PSA正常也不能完全排除前列腺癌。PSA具有器官特異性，但不具有腫瘤特異性，它可被正常的前列腺上皮細胞分泌。因此，PSA在性生活后可能會升高；一些良性疾病會導(dǎo)致PSA升高，如前列腺增生、前列腺炎、前列腺外傷等；一些醫(yī)療操作如導(dǎo)尿、前列腺指診后也會導(dǎo)致PSA升高。因此，我們在發(fā)現(xiàn)PSA升高時，要除外這些可能因素的影響，如果近期出現(xiàn)過以上情況，需要間隔一段時間再復(fù)查PSA。事實上，老年男性PSA升高最常見的原因是良性前列腺增生（前列腺肥大），因為PSA水平是和前列腺體積相關(guān)的，PSA升高提示有前列腺癌的可能性增大，而且我們也要警惕的是，即使PSA水平正常（<4ng/ml）也不能完全排除前列腺癌的可能。我們通常所說的PSA一般指的是總PSA（tPSA），PSA篩查時還會檢測的另一個指標(biāo)是游離PSA（fPSA），我們重點要關(guān)注的是tPSA值和fPSA與tPSA的比值（f/t）。根據(jù)指南推薦：對于身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性，應(yīng)開展基于PSA的前列腺癌篩查，每2年檢測一次，根據(jù)年齡及身體狀況決定PSA檢測的終止時間。如果體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高后，通常有以下情況1.??????PSA<4ng/ml，屬于正常范圍，可繼續(xù)定期檢測，但對于有排尿癥狀的患者需要完善前列腺超聲和直腸指診。2.??????PSA>10ng/ml，初次異常需要復(fù)測，如復(fù)測PSA仍大于10ng/ml，則患者罹患前列腺癌的風(fēng)險較高，建議進行前列腺核磁檢查及前列腺穿刺活檢。3.??????PSA在4-10ng/ml之間，應(yīng)該結(jié)合fPSA/tPSA比值、PSA密度、PSA速率、前列腺指診、影像學(xué)檢查（盆腔MRI及前列腺超聲）等其他情況進行判斷和干預(yù)。⑴fPSA/tPSA比值：比值越大，惡性病變可能性越低，當(dāng)fPSA/tPSA＜0.16，前列腺癌風(fēng)險增加，具備穿刺活檢的指征。⑵PSA密度：即血清PSA與前列腺體積的比值，當(dāng)此比值大于0.15，應(yīng)警惕前列腺癌的可能。⑶PSA速率：在兩年內(nèi)至少三次PSA檢測，如PSA進行性升高，且上升PSA速率大于0.75ng/ml/年，應(yīng)懷疑前列腺癌可能。⑷PSA應(yīng)該和影像學(xué)檢查及前列腺指診結(jié)合，當(dāng)影像學(xué)檢查或前列腺指診有異常時，應(yīng)進行前列腺穿刺明確病理診斷。⑸沒有上述異常情況時，可選擇繼續(xù)常規(guī)體檢，定期復(fù)查PSA。2022年10月07日1020
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