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2023年09月23日
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葛旻垚主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 外科（泌尿外科） 上周老Q同志再次來到泌尿外科門診，他是在半年前通過早篩查出了前列腺癌。幸運的是老Q患的早期前列腺癌，并且接受了機器人腹腔鏡前列腺癌根治術。術前他的PSA（前列腺特異抗原）為13ng/ml,術后定期查PSA,術后6周的時候PSA為0.09ng/ml，術后半年PSA達到0.04~0.07ng/ml，就是這個術后PSA波動同志搞得焦躁不安，一直擔心是不是腫瘤復發(fā)了。門診像老Q這樣的前列腺癌根治術后患者很多見。術后PSA水平會逐漸下降，但手術后PSA升高并不一定意味著腫瘤復發(fā)或殘留。手術后，殘留在血液中的PSA需要一段時間才能從體內(nèi)完全代謝，因此第一次PSA檢查通常應在術后6周至3個月之間進行。當血清PSA值低于0.2ng/ml時，一般認為前列腺癌已經(jīng)徹底治愈。前列腺癌根治術后生化復發(fā)多推薦PSA0.2ng/ml為參考界值。目前有研究中將前列腺癌根治術后隨訪期間血清可檢測PSA≥0.1ng/ml而未達生化復發(fā)定義為PSA進展。當前列腺癌根治術后PSA處于這一水平意味著有腫瘤組織殘留或存在轉(zhuǎn)移。認為絕大多數(shù)前列腺癌根治術后PSA為0.1~0.2ng/ml的患者將進展至PSA＞0.2ng/ml。前列腺癌根治術后PSA為0.1~0.2ng/ml與病理分期＞pT3a期、淋巴結(jié)陽性和（或）ISUP分級分組＞3組密切相關，并且可能導致更高的生化復發(fā)率。在PSA為0.1~0.2ng/ml的患者中，1年和5年無生化復發(fā)生存率分別為68%和36%，而在PSA＜0.1ng/ml的患者中分別為95%和72%。也有觀點認為前列腺癌根治術后PSA為0.1~0.2ng/ml的患者5年無生化復發(fā)生存率為50%。PSA進展易發(fā)展為生化復發(fā)，而這可能導致腫瘤轉(zhuǎn)移和死亡風險增加。因此，對于此類PSA進展患者如何延緩疾病復發(fā)或轉(zhuǎn)移顯得至關重要。所以有人提出前列腺癌根治術后PSA處于0.1~0.2ng/ml時早期給予輔助放療可以避免進展。因此，即使按照最嚴苛的標準，手術后PSA在0.1ng/ml以下的離散偏離波動不足焦慮，圍繞極低水平的PSA（<0.1ng/ml）波動并不一定意味著腫瘤復發(fā)或殘留，但長期監(jiān)測PSA仍然是必要的。術后不必要的PSA焦慮沒必要！堅持良好的心態(tài)和生活習慣，戒煙、控制血脂水平，這些都會有助于預防前列腺癌的進展。2023年09月16日228
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顧正勤主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 醫(yī)生的回答：不！還有重要的事—隨訪、復查！是癌就有可能卷土重來，開刀雖然切除了前列腺腫瘤，但身體內(nèi)有可能還潛伏著前列腺癌細胞，在某一天你的免疫力抵抗力下降，它們又出來興風作浪，因此不能放松警惕，按照醫(yī)生的要求，定期來醫(yī)院復查。說一個真實的病例：最近門診來了一個血尿的病人，訴最近胃口不好，不想吃東西，小便有血，而且每天小便量少，大概600ml，不到平常的三分之一。后來去當?shù)蒯t(yī)院檢查，腹部CT檢查提示膀胱占位，膀胱長腫瘤可能，雙腎積水、雙側(cè)輸尿管全程擴張；血肌酐升高大于400umol/l，考慮膀胱腫瘤侵犯輸尿管開口引起腎積水、梗阻性腎功能不全。病人著急來看我的門診。我看到病人的資料，再詳細詢問過去的病史，才得知病人4年前得了前列腺癌，并且做了根治手術，具體治療和病理情況病人講不清楚，我問他開刀后去醫(yī)院復查嗎？他說沒有，以為刀開好了就沒事了，把醫(yī)生交代的話忘了。這個病人收住院后經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)是前列腺癌局部復發(fā)，腫瘤侵犯膀胱雙側(cè)輸尿管開口，膀胱鏡下沒有找到雙側(cè)輸尿管開口，只能做雙側(cè)腎造瘺解決積水的問題，挽救雙腎功能，幸好骨掃描檢查未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，PSA18.3ng/ml；經(jīng)過治療后血肌酐下降至200umol/l左右，后續(xù)還需內(nèi)分泌治療、放療等綜合治療。回頭來看，這個病人如果在開刀后定期復查，及早發(fā)現(xiàn)PSA變化，能夠早發(fā)現(xiàn)前列腺癌局部復發(fā)，早期輔助內(nèi)分泌治療或放療，避免腫瘤侵犯膀胱輸尿管開口引起腎積水和腎功能損害。因此開刀后要經(jīng)常復查前列腺特異抗原（PSA）；開刀后的病理報告特別重要，看看有沒有切緣陽性、淋巴結(jié)陽性等情況，醫(yī)生要根治開刀后PSA、病理情況決定是否術后加輔助內(nèi)分泌治療或放療。2023年09月14日160
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顧正勤主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 ??什么檢查可以診斷前列腺癌？1.?????前列腺特異性抗原（PSA）檢查最常用的診斷前列腺癌的檢測方法，也是前列腺癌篩查的重要工具。PSA正常值在0-4ng/ml。如果PSA>4ng/ml，則提示存在前列腺癌的可能。不過，除前列腺癌會引起PSA升高外，前列腺炎癥、創(chuàng)傷或良性前列腺增生也可導致PSA升高。所以對于這些的患者，通常需進行影像學檢查進一步明確。一般情況下，推薦50歲以上男性，有前列腺癌家族史的45歲以上男性或攜帶BRAC2基因突變的40歲以上男性每2年進行一次PSA篩查。2.?????直腸指檢（DRE）是診斷和評估前列腺癌最重要的體格檢查，可以檢查前列腺大小、形狀、質(zhì)地和是否有硬塊等。如果直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬或觸及結(jié)節(jié)，則需要做前列腺穿刺活檢明確診斷。對于已經(jīng)明確前列腺癌的患者，直腸指檢對于治療方式的選擇也有很大的幫助?？紤]到直腸指診可能影響PSA值，應在抽血檢查PSA后再進行直腸指診。需要注意的是，直腸指診正常不能排除前列腺癌。3.?????前列腺超聲常用的診斷前列腺癌的影像學檢查方法，價格相對較低，對于部分前列腺癌患者而言，經(jīng)直腸前列腺超聲可以有助于判斷前列腺癌的部位以及腫瘤體積大小，但超聲結(jié)果正常同樣不能排除前列腺癌。4.?????前列腺磁共振相對于前列腺超聲，前列腺磁共振可以更為精準地發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)的可疑病灶，有效提高前列腺穿刺活檢的準確性。同時，前列腺磁共振還可以評估前列腺包膜的完整性、腫瘤是否侵犯前列腺周圍組織及器官，也可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移病灶，在臨床分期以及治療方法的選擇上有非常重要的作用。?5.?????前列腺穿刺活檢前列腺癌的確診檢查。對于PSA、直腸指診和前列腺影像學檢查中有任何一項異常，需要除外腫瘤的，均需要接受前列腺穿刺活檢。由于前列腺穿刺可導致出血從而影響影像學檢查，因此前列腺穿刺活檢應在前列腺MRI檢查之后進行。臨床上應用最為廣泛的是超聲引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，檢查可以在局麻、全麻或腰麻下實施，具體的穿刺和麻醉方式可以和醫(yī)生討論后決定。病理科醫(yī)生會對活檢組織標本進行分析，確定活檢組織的性質(zhì),以幫助決定下一步治療。前列腺穿刺活檢可能引起血尿、便血。極少數(shù)情況下可能引起嚴重出血或感染。但總體上前列腺穿刺活檢是安全的。目前我們科采用經(jīng)會陰前列腺穿刺，無痛麻醉，病人體驗感好，如同無痛胃腸鏡檢查。近期我科將引入機器人前列腺穿刺檢查，實現(xiàn)日間穿刺檢查，具體待后續(xù)文章介紹。6.?????核素掃描骨骼是前列腺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位之一。骨掃描是評估前列腺癌骨轉(zhuǎn)移最常用的方法。PSMA-PET/CT是近年來新發(fā)展的檢查技術，對于前列腺癌的轉(zhuǎn)移灶有著極高的準確性，但同時，價格也較為昂貴。具體采用哪種檢查方法可以和醫(yī)生討論后決定。我們醫(yī)院核醫(yī)學科有18F-PSMAPETCT、18F-FDGPETCT雙PETCT檢查，收費只收普通PETCT費用（自費7000元），但更全面的顯示前列腺癌轉(zhuǎn)移的部位，對于前列腺根治術后復發(fā)的病人、前列腺癌內(nèi)分泌治療后疾病進展的病人的來說是很好的選擇，可以明確轉(zhuǎn)移的部位，同時也可以進行核素治療，比如镥177核素治療等。2023年09月14日118
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劉承主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 前列腺特異性抗原的英文首字母縮寫是PSA，男性健康體檢或因為前列腺問題來泌尿外科就診時經(jīng)常有這個通過靜脈采血查PSA的檢測項目。如果檢查結(jié)果中總前列腺特異性抗原（TPSA）大于4ng/ml或者游離PSA與總PSA比值（fPSA/tPSA）小于0.25的話，檢查報告中往往會在數(shù)值后面標注一個向上或者向下的箭頭，表示結(jié)果異常）。如果總前列腺特異性抗原（TPSA）大于4ng/ml，需要來泌尿外科就診以排除前列腺癌這個老年男性很常見的惡性腫瘤。前列腺特異性抗原（PSA）是什么？PSA是在大約30年前發(fā)現(xiàn)并被命名的，它是一種單鏈糖蛋白，由前列腺的腺泡細胞生成。在射精的時候，PSA和精囊腺內(nèi)的精液混合后從尿道射出。PSA的生理作用是作為一種水解酶，能將凝膠樣的精液液化，使精液呈現(xiàn)出液體狀態(tài)，以利于受精過程。為什么前列腺癌的患者血清PSA水平會升高？在正常前列腺組織中，上皮細胞包圍形成的前列腺腺泡下面有一層致密的基底膜，PSA難以穿過這層基底膜進入血液中（圖1）。但是前列腺癌會破壞這層基底膜的完整性，使得PSA得以穿過基底膜進入血液。因此，正常男性血液中PSA的濃度很低?；记傲邢侔r，微量的前列腺腺泡上皮細胞產(chǎn)生的PSA可以穿過被前列腺癌細胞破壞的基底膜進入血管，造成血清PSA水平異常升高。PSA高就一定是前列腺癌嗎？PSA高未必是前列腺癌；但是PSA不高也未必不是前列腺癌，PSA只能反映出患前列腺癌的概率。圖2是泌尿外科經(jīng)典著作《坎貝爾泌尿外科學》中不同PSA對應的前列腺癌的患病率。前列腺炎等造成基底膜通透性增高的因素也可能有少量PSA滲過基底膜進入血液，因此前列腺炎、前列腺增生、前列腺按摩或抽血查PSA前射精等情況也可能造成PSA的升高。有一點需要提醒注意，因前列腺增生長期服用非那雄胺的患者所測出的血清PSA值需要乘以2，例如所測出的PSA值為4.0ng/ml，應該將其認為成8.0ng/ml。游離PSA與總PSA比值（fPSA/tPSA）在前列腺癌的診斷中有什么意義？血液中的PSA以兩種不同的存在形式：游離PSA（fPSA）與結(jié)合PSA。游離PSA與結(jié)合PSA加在一起為總PSA（tPSA）。前列腺癌患者血清中fPSA相對含量較低，因此如果游離PSA與總PSA比值（fPSA/tPSA%）低于參考值時，認為患前列腺癌的概率較高。有一點需要強調(diào)：在總PSA（tPSA）高于參考值（4ng/ml）時，fPSA與tPSA的比值才對前列腺癌的診斷有參考意義；如果總PSA值很低，fPSA與tPSA的比值再低也沒有臨床意義。PSA異常升高了怎么辦？PSA高于4ng/ml先不要著急，先想一想抽血查PSA之前有沒有前列腺炎、泌尿系感染、留置導尿、射精、前列腺按摩或直腸指診等造成PSA上升的因素；避免以上因素后可以再復查一次PSA。如果PSA仍持續(xù)高于4ng/ml且沒有下降到4ng/ml以下的趨勢，應該找擅長前列腺癌診斷與治療的泌尿外科醫(yī)生就診。一般情況下醫(yī)生會安排直腸指診和前列腺核磁共振檢查（超聲和CT只能看到前列腺的輪廓，難以發(fā)現(xiàn)較小的前列腺癌病灶），如果不能排除前列腺癌的話則需要進行前列腺的穿刺活檢。2023年09月08日413
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周術奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌(PCa)是世界范圍內(nèi)中老年男性最常見惡性腫瘤之一，也是癌癥死亡的第二大常見原因。前列腺特異性抗原(PSA)檢查是前列腺癌主要篩查手段，有著方便高效的優(yōu)勢，便于進一步前列腺活檢明確診斷，但同時PSA篩查也存在過度診斷和過度治療的風險，因此迫切需要優(yōu)化前列腺活檢方案。近年來，前列腺特異性膜抗原(PSMA)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)/計算機斷層掃描(CT)成像作為一種新的前列腺癌成像方式日益受到關注。PSMA-PET/CT對初始治愈治療后復發(fā)性PCa的診斷價值已經(jīng)得到學界一致認可，并且越來越多的證據(jù)表明PSMA-PET/CT在初發(fā)前列腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷效能方面優(yōu)于傳統(tǒng)MRI。PSMAPET/CT表達與疾病的侵襲性相關，由Gleason評分決定。初步數(shù)據(jù)還表明，通過對比放射學和病理學3D作圖研究，PSMAPET/CT成像上的前列腺癌位置可以很好地轉(zhuǎn)化為根治性前列腺切除術標本中的前列腺癌位置。目前國內(nèi)外已有學者進行PSMAPET/CT引導的靶向前列腺穿刺，可減少穿刺針數(shù)，提高穿刺陽性率，獲得滿意效果。在前列腺癌風險增加的男性中，使用PSMAPET/CT驅(qū)動的診斷途徑而不是MRI引導的診斷途徑有一些主要優(yōu)勢。首先，在MRI驅(qū)動診斷途徑中，患者需要首先進行前列腺MRI，隨后進行前列腺活檢，當診斷為前列腺癌時，再進行PSMA-PET/CT分期，在PSMAPET/CT驅(qū)動的診斷途徑中，單一成像模式用于同時指導前列腺活檢和轉(zhuǎn)移分期，這可以節(jié)省診斷時間，尤其對于像中國這樣的高危轉(zhuǎn)移性患者占比較高的國家更具有優(yōu)勢。其次，對于PSMAPET/CT顯示的轉(zhuǎn)移性疾病患者，診斷可能僅限于進行少量(有針對性的)確認性前列腺活檢。2023年08月31日181
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梁亮副主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，在全球男性腫瘤中的發(fā)病率居第二位，死亡率居第五位[1]。中國初診前列腺癌患者中晚期患者比例高，其臨床預后顯著差于西方國家[2]，因此如何提高前列腺癌的早期診斷水平是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題。前列腺穿刺活檢是前列腺癌診斷的金標準，但現(xiàn)有穿刺方式陽性率僅為40%[3]。近年來隨著多種新型影像技術及穿刺設備的快速發(fā)展，前列腺精準穿刺策略有了較大進展，本文旨在闡述前列腺穿刺活檢技術中關鍵問題及其相關進展。1，前列腺穿刺適應癥進展現(xiàn)有前列腺穿刺指征為：①前列腺特異性抗原(prostatespecificantigen，PSA)＞10ng/ml；②直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；③經(jīng)直腸超聲(transrectalultrasonography，TRUS)、MRI或PSMAPET/CT發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；④PSA4~10ng/ml時，f/tPSA＜0.16，和/或PSA密度(PSAD)＞0.15ng/ml，和/或PSA每年升高速率(PSAV)＞0.75μg/L。隨著新型前列腺癌檢測指標被發(fā)現(xiàn)與驗證，患者血清中前列腺特異性抗原前體衍生指標前列腺健康指數(shù)(prostatehealthindex，PHI)及尿液前列腺癌抗原3(prostatecancerantigen3，PCA3)等已被部分臨床指南所認可并逐步推廣[4]。2，前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）評分系統(tǒng)進展近年來前列腺磁共振檢查已成為前列腺癌評估和診斷的重要工具，其引導下的靶向穿刺活檢也成為診斷前列腺癌的重要方法，在降低傳統(tǒng)活檢技術過度診斷的同時，提高了臨床顯著性前列腺癌（clinicalsignificantprostatecancer,csPCa）的診斷率[5]。歐洲泌尿放射生殖學會（ESUR）于2012年制定了前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Pi-Rads）評分，推薦應用T2加權成像（T2weightedimage,T2WI)、彌散加權成像（diffusionweightedimaging,DWI）、動態(tài)對比增強成像（dynamiccontrastenhanced,DCE）等序列進行多參數(shù)MRI（mp-MRI）掃描，以提高前列腺癌診斷的準確性[6]。由于既往版本對于移行區(qū)可疑結(jié)節(jié)評分過于籠統(tǒng)，2019年推出了最新的PI-RADSV2.1版本，伴隨著該評分系統(tǒng)的演進，磁共振的前列腺癌診斷效率顯著升高[7]。研究顯示PI-RADSV2.1評分4分、5分對應的臨床有意義前列腺癌的陽性預測值分別為59%和85%[8]，與根治術后病理一致性較高。近年的Meta分析顯示多參數(shù)MRI（Multiparametric-MRI,mpMRI）及雙參數(shù)MRI（Biparametric-MRI，bpMRI）診斷前列腺癌的敏感性和特異性分別為86%、67％和87％、72％。PSA值很高且直腸指診異常的患者，在臨床上具有明顯病變的高風險患者可僅行bp-MRI，而具有遺傳易感性、臨床評分較高、監(jiān)測發(fā)現(xiàn)PSA快速升高及穿刺活檢陰性但PSA值持續(xù)升高的中高?；颊呤走xmpMRI。3，前列腺穿刺途徑：直腸途徑or會陰途徑現(xiàn)有前列腺穿刺途徑有經(jīng)直腸與經(jīng)會陰兩種方式。經(jīng)直腸途徑麻醉要求低、無需增添設備（具有陰式探頭醫(yī)院均可開展），因此其學習曲線較短，目前較為廣泛使用，但該途徑存在相對較高的感染率與直腸出血風險，同時對于前列腺基底部及腹側(cè)纖維基質(zhì)區(qū)域腫瘤檢出效率較低，因此有整體轉(zhuǎn)為經(jīng)會陰途徑的趨勢。2022年EAU指南中已明確將經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺作為一類證據(jù)推薦[4]，而國內(nèi)指南尚未更新，考慮與國情相關，但應該指出的是經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺學習曲線較長，需要在良好的局部神經(jīng)組織麻醉或靜脈全麻支持下才能順利完成。早期經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺以靜脈全麻為主，患者雖無痛體驗較好，但該方式對于患者心肺功能要求較高且伴有較高花費。由于上述缺陷，近年來研究者對于前列腺周圍神經(jīng)阻滯方式（PPNB,ParaprostaticNerveBlokage）做了深入研究，試圖嘗試在局部神經(jīng)阻滯條件下完成。Iremashvili團隊[9]證實陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合PPNB阻滯可取得最佳的術中麻醉效果（VAS評分：1.72），此后Kubo[10]及Wang[11,12]分別就基于陰部神經(jīng)阻滯位點做了報道。目前較為滿意的前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉需要分別針對會陰神經(jīng)支配區(qū)域及前列腺旁神經(jīng)叢。全球多中心研究證實在不增加患者痛苦基礎上，局部神經(jīng)阻滯可獲得不劣于全麻的穿刺效率[13,14]。我們中心改進了現(xiàn)有麻醉藥物構(gòu)成，應用中長效麻醉劑羅哌卡因聯(lián)合短效麻醉劑利多卡因，進一步改善了患者穿刺體驗[15]。4，經(jīng)會陰穿刺方式選擇：模板定位or自由手定位經(jīng)會陰前列腺穿刺可采用模板定位和自由手定位兩種方式，經(jīng)會陰模板定位穿刺活檢指在定位模板引導下經(jīng)會陰對前列腺進行多通道取樣。模板定位雖然可顯著縮短初學者學習曲線，但模板穿刺限制了穿刺點及穿刺針方向，前列腺部分區(qū)域會成為穿刺盲區(qū)，如恥骨聯(lián)合后方腹側(cè)前列腺組織。經(jīng)會陰自由手前列腺穿刺活檢技術對設備要求相對較少，由于沒有模板的限制，穿刺過程更加靈活，可以各種角度進針從而避開尿道，穿刺位置覆蓋全腺體。自由手穿刺可以在會陰區(qū)皮膚選擇多個穿刺點，也可以在同軸針的幫助下，應用較少的穿刺點，通過改變同軸針方向完成穿刺。自由手穿刺可在局部麻醉下開展，患者耐受好，部分中心以靜吸復合麻醉方式逐步開展舒適化穿刺服務，患者滿意度進一步提高，但自由手穿刺對術者要求較高，需要探頭和穿刺針的熟練配合以及對穿刺針道的精準預估。5，取樣策略：系統(tǒng)穿刺or系統(tǒng)穿刺+靶向穿刺系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺是目前應用最為廣泛的前列腺穿刺方式，系統(tǒng)穿刺通常為10-12針，大于12針的系統(tǒng)穿刺價值尚有爭議[16]。針對系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺的檢出效率提升，Cochrane[17]、MRI-FIRST[18]及4M[19]研究證實，單獨應用MRI靶向穿刺活檢雖然會顯著降低臨床非顯著性前列腺癌（ISUP=1）檢出率（11%-13%）,但會使得初次穿刺的患者漏診約16%的ISUP≥2級和18%的ISUP≥3級前列腺癌,對于重復穿刺的患者將漏診大約10%的ISUP≥2級和9%的ISUP≥3級的前列腺癌；聯(lián)合應用MRI靶向穿刺與系統(tǒng)穿刺可以使初次穿刺的患者中前列腺癌的分級標準ISUP≥2級及ISUP≥3級的前列腺癌檢出率分別增加約20%與30%，重復穿刺的患者中ISUP≥2級及ISUP≥3級的前列腺癌檢出率分別增加40%與50%。結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，為了避免漏診臨床顯著性前列腺癌（ISUP≥2），系統(tǒng)穿刺仍是目前重要的前列腺穿刺方式，聯(lián)合系統(tǒng)穿刺與靶向穿刺方式是目前最優(yōu)的選擇。6，多影像融合靶向穿刺（FusionBiopsy）隨著影像學技術的進步及穿刺設備的發(fā)展，基于多影像引導的融合靶向穿刺逐漸成為近年來臨床應用及研究的熱點。多影像融合靶向穿刺可以經(jīng)直腸途徑，也可以經(jīng)會陰途徑，目前尚無足夠證據(jù)顯示兩類靶向穿刺的優(yōu)劣。由于經(jīng)直腸途徑較高的感染發(fā)生率及經(jīng)直腸融合設備可及性較差，經(jīng)會陰途徑的多影像融合靶向穿刺臨床應用更為廣泛。a)認知融合靶向穿刺(CognitiveFusionBiopsy)認知靶向穿刺是指醫(yī)師在穿刺術前閱讀MRI圖像，在腦海中構(gòu)建靶病灶在前列腺中的三維位置，在穿刺過程中，主觀上將大腦中儲存的MRI中病灶位置信息和TRUS的圖像相融合并引導穿刺過程。研究將認知融合與MRI-TRUS融合穿刺進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種技術之間的前列腺癌診斷率沒有顯著差異，但將二者結(jié)合診斷率顯著提升[20]。認知融合穿刺不需要額外的硬件設備和軟件，操作簡單快速，但對術者的磁共振閱片能力及前列腺超聲三維定位能力要求較高，當前列腺體積過大、病灶體積過小時認知融合穿刺的成功率會顯著降低。由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展差異性較大，MRI-TRUS融合穿刺設備短時間內(nèi)無法普遍推廣，認知融合穿刺更適應我國現(xiàn)狀并值得推廣。b)磁共振引導下靶向融合穿刺(InBoreBiopsy)Zangos等[21]首次利用1.5TMRI及穿刺輔助系統(tǒng)成功在尸體上實現(xiàn)前列腺穿刺；2014年Zamecnik等[22]在3.0TMR引導順利完成靶向融合穿刺11例,其中64%患者穿刺活檢前列腺癌陽性。這種穿刺方式可以較少的穿刺針數(shù)實現(xiàn)較高的準確度，在提高臨床顯著性前列腺癌檢出率的同時，降低臨床非顯著性前列腺癌的檢出，是目前最為精準前列腺癌靶向穿刺方式，但該技術亦存在較大的缺陷，磁共振引導下靶向融合穿刺僅適用mpMRI檢查有明確可疑前列腺癌灶者,整個穿刺過程需在高磁環(huán)境、俯臥位下完成，對患者一般狀況要求較高，另外穿刺中使用的特殊耗材及MRI掃描費用過高，以上缺陷極大限制了該技術的推廣，目前國內(nèi)僅北京醫(yī)院、天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院開展。c)軟件融合靶向融合穿刺軟件融合靶向穿刺是將mpMRI的三維容積數(shù)據(jù)信息輸入超聲設備內(nèi)的融合軟件，通過勾畫前列腺輪廓及可疑病灶輪廓，通過外置定位架及步進器（Stepper）系統(tǒng)在TRUS上勾畫出前列腺的輪廓，通過軟件將二者的前列腺輪廓融合，實現(xiàn)超聲圖像上病灶精確定位及穿刺。三個常用軟件平臺是PredictiveFusion?（BK）、Urostation(Koelis)及UroNav（Philips），國內(nèi)尚無較為完善的軟件融合穿刺產(chǎn)品。這種融合穿刺方式較大的提高了穿刺的精確度，但該系統(tǒng)較為繁瑣的輪廓勾畫方式導致穿刺時間相對較長，同時外置定位架及步進器較為復雜，應用過程中對麻醉要求較高，在一定程度上限制了其應用。d)磁融合靶向融合穿刺磁融合靶向穿刺是目前廣泛的一種方式，通過超聲機器內(nèi)嵌入的融合軟件，將mpMRI的三維容積數(shù)據(jù)信息輸入超聲設備中，借助固定在超聲探頭上的電磁感應器和虛擬導航系統(tǒng)的電磁轉(zhuǎn)換器，實現(xiàn)空間定位追蹤，在實時超聲顯示的基礎上，將超聲與mpMRI影像完全匹配，操作者移動探頭更換切面時，超聲/CT/MRI圖像都會實時與之聯(lián)動。這種融合方式操作簡單、穿刺時間短、不需要復雜的定位架。兩大常用的軟件平臺是RVS(real-timevirtualsonographynavigation，日立公司)和VN（VirtualNavigator，百盛公司），研究證實磁融合靶向穿刺可增加中高危前列腺癌的檢出率，對于PI-RADS5分及4分病灶，陽性率達80.49%和65.62%[23]。e)PSMA-PET/CT引導靶向融合穿刺近年來PSMA-PET/CT成像（Ga68-PSMA-PET/CT[24]與F18-PSMA-PET/CT[25]）漸漸受到大家的關注，并逐步應用于前列腺癌的精準診斷。68Ga-PSMA-PET/CT診斷前列腺癌的敏感性為75%-77%，特異性為97%-99%。對于PSA4.0-20.0ng/dL的患者，68Ga-PSMAPET/CT引導的靶向穿刺，可顯著提高csPCa的檢出率（27.02%vs.8,82%）；如將68Ga-PSMAPET-CT聯(lián)合mpMRI檢查，可進一步提高csPCa的檢出率，準確性可達83%。由于PSMA-PET/CT檢查費用較大，目前各類指南并未將PSMA-PET/CT檢查納入初次穿刺前推薦檢查，對于高度懷疑前列腺癌的需要行重復穿刺患者，可以明顯提高前列腺癌重復穿刺活檢診斷效能[26]。目前PSMA-PET/CT引導靶向融合穿刺尚無法廣泛開展,但隨著國產(chǎn)PSMA-PET示蹤劑成本的日趨下降，該方式也是具有巨大潛力穿刺引導方式。f)機器人引導靶向融合穿刺MRI-TRUS圖像融合與機器人結(jié)合是目前前列腺靶向穿刺研究最前沿的領域之一。2011年,新加坡的Ho等[27]報告了第一個關于超聲引導的穿刺機器人(Bio-bot)的臨床試驗，隨著相關算法的成熟、制造工藝的進步,前列腺穿刺機器人使得前列腺穿刺更加規(guī)范化與流程化，穿刺過程更加簡易與精準。目前世界上主要的MRI-TRUS圖像融合前列腺穿刺機器人包括Artemis、Biobot及Trinity等，國內(nèi)也研發(fā)了多款產(chǎn)品，但仍處于上市前驗證階段。Artemis已臨床應用多年，該平臺的應用需要一定病例的積累，進而實現(xiàn)更加準確的融合穿刺操作;Trinity擁有獨特的器官跟蹤融合技術（OBTFusion），通過識別穿刺過程中前列腺位移及變形并進行相關補償，進而實現(xiàn)精準融合穿刺操作;Biobot通過雙錐形穿刺模型，僅需2穿刺點便可完成融合穿刺過程，現(xiàn)已經(jīng)完成中國臨床試驗，其第二代產(chǎn)品更可額外兼容局限性前列腺癌消融術（FocalTherapy）。目前尚無現(xiàn)有平臺間對于前列腺癌檢出效率差異的頭對頭研究發(fā)表。7，展望近年來由于多參數(shù)磁共振及PSMA-PET/CT在前列腺癌早期診斷領域的廣泛應用，以多影像融合為基石的前列腺精準穿刺策略正逐步取代傳統(tǒng)策略。傳統(tǒng)策略以系統(tǒng)穿刺為核心，而現(xiàn)有精準穿刺策略則試圖以靶向穿刺逐步取代系統(tǒng)穿刺，隨著PSMAPET成像等技術的快速發(fā)展，未來前列腺腺癌診斷的必將趨向免穿刺診斷這一終極目標。免穿刺施行前列腺癌根治性治療是未來前列腺癌診斷領域的熱點[28]。初步研究表明，選擇合適病人、合理利用PSMA-PET/CT以及mpMRI等檢查，在未行前列腺穿刺活檢而直接實施前列腺癌根治手術的患者中，最終病理診斷惡性腫瘤的比例接近100%[29,30]，但免穿刺策略無法獲得術前病理信息，無法為淋巴結(jié)清掃等治療策略的實施提供決策，因此這一策略尚存在爭議，但相信隨著PSMA-PET/MRI技術的逐步推廣[31]及新型前列腺癌示蹤劑的問世，該問題必將有突破性的進展。圖1前列腺癌精準穿刺發(fā)展趨勢Figure1tendencyforprostateprecisionbiopsystrategydevelopment2023年08月22日169
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熊國兵副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌規(guī)范診治的10個問題---避免過度治療（上）（熊國兵醫(yī)學博士）（上）一、什么是前列腺、前列腺癌？二、導致前列腺癌的危險因素有哪些？三、前列腺癌有哪些臨床表現(xiàn)？四、前列腺癌如何診斷？五、什么是前列腺癌風險分層、癌癥分期？六、可以預測前列腺癌導致死亡風險嗎？（下）七、前列腺癌治療策略有哪些？（一）局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）（二）區(qū)域性前列腺癌（任意TN1M0）（三）轉(zhuǎn)移性前列腺癌,（任意T任意NM1）（四）去勢抵抗性前列腺癌（五）前列腺癌的姑息治療八、前列腺癌治療后如何隨訪？九、手術或放療后，如果癌癥復發(fā)或擴散該怎么辦？十、前列腺癌可以預防嗎？一、什么是前列腺、前列腺癌？前列腺可產(chǎn)生組成精液的液體，該腺體位于膀胱下方、直腸前方，形成一個圍繞尿道的環(huán)，尿道是將尿液輸送到體外的管道。前列腺癌常發(fā)生于50歲以上男性，是發(fā)生在前列腺的一種上皮性惡性腫瘤。根據(jù)GLOBOCAN數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，前列腺癌是全球男性中第2常見的癌癥，發(fā)病率通常隨年齡增加而升高，據(jù)估計每年約有160萬例病例和36萬例死亡。中國前列腺癌發(fā)病率雖然較低，近年來亦呈明顯上升趨勢。我國前列腺癌的另一特點是城市的發(fā)病率顯著高于農(nóng)村。盡管前列腺癌很常見，是癌癥相關死亡的主要原因之一。但很多前列腺癌也生長得非常緩慢，不會影響生存，總體5年生存率超過98%，因此是否一定需要積極的治療，包括多種檢查、手術切除或放療和藥物治療，均存在一定的風險和并發(fā)癥、需要經(jīng)濟支出，尤其是由于人口老齡化，70歲以上男性常合并有多種內(nèi)科疾病、存在死亡或并發(fā)癥風險更高和獨立性、自理能力及營養(yǎng)狀況更差的問題，使前列腺癌的治療更需規(guī)范、謹慎，究竟能給患者及家庭帶來多大的獲益需要有科學證據(jù)的支持，應當客觀謹慎地權衡其利弊。二、導致前列腺癌的危險因素有哪些？前列腺癌的病因及發(fā)病機制十分復雜，其確切病因尚不明確，病因?qū)W研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素（如環(huán)境因素、飲食習慣）等有密切關系。1、年齡：已知的前列腺癌危險因素中年齡是最重要的，前列腺癌在40歲以下的年輕男性中是少見的，通常在65歲以上的男性中發(fā)病高，高發(fā)年齡為65~80歲。2、家族史：前列腺癌家族史可使患病風險增加。流行病學研究顯示：一位直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的風險會增加1倍以上；2個或以上直系親屬患前列腺癌，相對風險會增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比無家族史的患者確診年齡約早6~7年。一項美國的研究表明，15.6%的前列腺癌患者發(fā)現(xiàn)有胚系基因致病性突變，而10.9%患者存在DNA修復基因的胚系致病性突變，前列腺癌格利森評分系統(tǒng)評為8分及以上的前列腺癌與DNA修復基因突變密切相關。3、地理和種族差異：從世界范圍看，前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，澳大利亞/新西蘭、北美及歐洲地區(qū)發(fā)病率高，發(fā)病率在85/10萬以上，亞洲地區(qū)發(fā)病率最低。而對于種族因素，非洲裔男性中最常見，其次是白種人，亞洲人種發(fā)病率，這種差異的原因尚不明確。4、飲食：流行病學資料顯示亞洲裔人群移居美國后前列腺癌發(fā)病率會明顯升高，提示地理環(huán)境及飲食習慣等外源性因素也影響前列腺癌的發(fā)病。攝入較多肉類和奶制品可能會增加患前列腺癌的風險，但是否為這個原因仍在調(diào)查之中。三、前列腺癌有哪些臨床表現(xiàn)？診斷時，78%的患者為局限性前列腺癌，12%的患者存在區(qū)域淋巴結(jié)受累，6%的患者存在遠處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)前列腺癌在診斷時處于局部階段且無癥狀。少數(shù)情況下，可能表現(xiàn)為非特異性下尿路癥狀（尿頻、尿急、夜尿和排尿躊躇等）、血尿或血精，但這些癥狀多由非惡性疾病引起。約6%患者在診斷時存在前列腺癌轉(zhuǎn)移，骨痛可能會是其主訴癥狀。簡言之，其臨床差異很大，輕者可為常規(guī)體檢或其他疾病就醫(yī)篩查時檢查出無癥狀的前列腺腫瘤，重者可為有臨床癥狀的侵襲性高級別癌，可引起轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥和死亡。轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者其他癥狀包括血尿、無法排尿、尿失禁、陰莖勃起功能障礙、體重減輕、脊髓壓迫引起的無力或背痛、病理性骨折引起的疼痛、貧血導致的疲勞或慢性腎臟病等相關癥狀。臨床體征可能包括實驗室檢查顯示前列腺特異性抗原（PSA）升高、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺異常（前列腺結(jié)節(jié)、硬化或不對稱），但前列腺檢查異常僅見于部分患者。PSA是前列腺癌早期檢測中最常用且最有價值的檢查。前列腺癌患病的可能性會隨PSA升高而增加，然而應當注意，PSA是前列腺而非前列腺癌的特異性指標，PSA升高可見于許多良性疾病（如良性前列腺肥大或增生），且PSA處于正常范圍時也并不能排除前列腺癌，某些因素會影響PSA水平導致檢測不準確，如藥物（尤其是5α-還原酶抑制劑非那雄安片）可能會降低PSA水平，如長途騎自行車、射精后48小時內(nèi)、前列腺炎癥等可暫時升高PSA。四、前列腺癌如何診斷？前列腺癌的篩查在歐美國家曾經(jīng)廣泛開展。比如，美國前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應歸功于廣泛嚴格的前列腺癌篩查政策。在我國，由于未曾開始過大規(guī)模的前列腺癌篩查，人群中應該有相當數(shù)量的高侵襲性或晚期前列腺癌病例。因此在我國現(xiàn)階段，開展前列腺癌篩查是非常有必要的。推薦對于50歲以上，或者是有前列腺癌家族史的45歲以上男性，在充分告知篩查風險的前提下，進行以PSA檢測為基礎的前列腺癌篩查。因PSA較高或直腸指檢異常而臨床懷疑前列腺癌、已知有前列腺癌遺傳易感性的男性（如存在癌癥易感基因致病性變異BRCA2等），應當接受泌尿外科?？漆t(yī)生評估。醫(yī)生會采用PSA檢測、直腸指檢、輔助檢查和影像學檢查（如前列腺MRI）等的結(jié)果，以確定患者存在前列腺癌的可能性。結(jié)合患者年齡、預期壽命、合并癥、家族史等，從而決定是否需行活檢來獲取組織（醫(yī)生從前列腺取樣小塊組織后送鏡檢查看有無癌細胞），以進行組織學病理診斷。前列腺癌的確診需對前列腺活檢組織進行組織學檢查。一般是在影像學檢查（經(jīng)直腸超聲或MRI）引導下實施經(jīng)會陰/直腸穿刺活檢（經(jīng)直腸活檢仍最常見，但經(jīng)會陰活檢越來越多），活檢可能顯示前列腺癌、癌前變化或良性結(jié)果。一部分患者可能通過經(jīng)尿道前列腺電切術后標本的病理學結(jié)果而診斷癌癥。前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%，15%~25%起源于移行帶，其余5%~10%起源于中央帶；85%前列腺癌呈多灶性生長特點。如果活檢顯示為前列腺癌，病理科醫(yī)生會使用活檢標本（細胞結(jié)構(gòu)模式）給出一個病理評分（Gleason/格里森評分是目前世界范圍內(nèi)應用最廣泛的前列腺腺癌的分級方法：這種評分體系基于癌細胞的形態(tài)，每種形態(tài)從1-5分的范圍內(nèi)得到一個評分），然后據(jù)此定義病理級別分組（根據(jù)主要和次要Gleason評分及相加總分，分值范圍為從6到10分；得分越高的腫瘤，越具侵襲性，也越難治愈），這種分組至關重要，與預后相關密切相關，并用于患者風險分層、以指導局部癌癥的治療方法選擇。前列腺癌分級分組系統(tǒng)：對于首次就診有癥狀的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，若表現(xiàn)為典型的前列腺癌轉(zhuǎn)移模式（即骨轉(zhuǎn)移）且PSA升高，則可以不進行前列腺活檢，一般可對轉(zhuǎn)移灶活檢以確診，這比前列腺活檢創(chuàng)傷性更低。然而，前列腺活檢未顯示癌癥時，也不能排除前列腺癌。前列腺活檢采用的取樣技術很可能漏檢癌組織，即使采用影像學引導活檢時也是如此，因此即便存在前列腺癌，活檢也有可能提示良性結(jié)果。因此，當PSA水平進一步升高，或直腸指檢或前列腺影像學檢查結(jié)果提示需要再次活檢時，可能需要再次實施前列腺穿刺活檢。請記住，只有行手術切除整個前列腺之后，腫瘤的最終分類才有可能得到確定。五、什么是前列腺癌風險分層、癌癥分期？對于新診斷為前列腺癌的男性，選擇初始治療時，重要的因素包括：（1）癌癥的解剖學范圍，即TNM分期；（2）癌癥的組織學分級（Gleason評分/分級分組）和分子特征；（3）血清PSA水平；（4）不同治療方案的預估結(jié)局；（5）每種療法的潛在并發(fā)癥；（6）患者的年齡、預期壽命、總體健康狀況（包括體能狀態(tài)和共存疾?。┘皞€人意愿；（7）每種療法的經(jīng)濟成本等。綜合考慮上述因素后確定最佳治療方案，其中關鍵因素包括風險分層和臨床分期，主要目的是是建立一個對腫瘤嚴重程度（或風險分組）分層的臨床框架來幫助確定治療方案。1、前列腺癌風險分層結(jié)合直腸指診評估病變范圍（TNM臨床分期的T分期）、血清PSA水平、穿刺活檢陽性針數(shù)和癌癥累及范圍、活檢Gleason評分/級別分組的結(jié)果（它提供有關腫瘤侵襲性的信息），對患者進行風險分層。進一步根據(jù)影像學檢查結(jié)果，可進一步將患者分為區(qū)域性（區(qū)域淋巴結(jié)，TNM臨床分期的N分期）或轉(zhuǎn)移性（遠處部位或非區(qū)域淋巴結(jié)，TNM臨床分期的M分期）病變。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、美國泌尿協(xié)會（AUA）等專業(yè)學會的指南，臨床局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）的風險分層一般分為超低危、低危、有利（預后良好）中危、不利（預后不良）中危、高危、超高危五個風險組。如果有遺傳性癌癥易感綜合征家族史，或前列腺腫瘤組織學檢測為導管內(nèi)型，根據(jù)NCCN指南，建議進行基因（例如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2）突變檢測。2、前列腺癌分期癌癥分期是醫(yī)生判定癌癥擴散程度的方法。美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）提供了前列腺癌的癌癥分期系統(tǒng)為公認的標準，包括了病灶的解剖范圍，其依據(jù)的是原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）及遠處轉(zhuǎn)移（M）情況，其核心是評估癌癥的范圍，從局部癌癥、局部并發(fā)周圍侵犯、合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直至遠處轉(zhuǎn)移。前列腺癌分期的目的是指導選擇治療方法和評價預后。1、T分期：表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE、前列腺MRI、前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位確定。2、N分期：表示區(qū)域淋巴結(jié)情況，是區(qū)域性前列腺癌區(qū)分的重要標志，CT、MRI及超聲檢查可明確。通過開放途徑或腹腔鏡進行盆腔淋巴結(jié)清掃能從病理上準確了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。3、M分期：主要表示有無遠處轉(zhuǎn)移。包括盆腔以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移或者其他器官轉(zhuǎn)移。核素全身骨顯像是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要檢查方法。骨顯像發(fā)現(xiàn)骨可疑病灶時可選擇X線檢查、MRI或/和CT等檢查明確診斷。局部前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）是指腫瘤限于前列腺內(nèi)、且尚未擴散，最常見的治療方案是保守治療、根治性前列腺切除術和放射治療。在區(qū)域性前列腺癌（任意TN1M0）中，腫瘤可能已從前列腺內(nèi)蔓延至前列腺周圍的組織，如精囊、膀胱頸、并同時累及前列腺區(qū)域淋巴結(jié)。如果癌已擴散至遠處淋巴結(jié)或其他器官，則會認為是轉(zhuǎn)移性疾?。ㄈ我釺任意NM1）。六、可以預測前列腺癌導致死亡風險嗎？60多年來，AJCC一直通過疾病分期對癌癥患者進行分組，用于估計預后。盡管已有多種前列腺癌治療前風險工具，用于預測治療后前列腺癌導致死亡的長期可能性，尚不清楚哪種工具預測前列腺癌死亡的準確性最高、效果最好。此外，具體到個體化的每例患者，目前難以精確預測。目前，根據(jù)AJCC提出的先進的預測分期系統(tǒng)（綜合了19000多例接受手術或放療的局限性前列腺癌患者的數(shù)據(jù)結(jié)果），可確定不同分期的5年前列腺癌特異性死亡率為0.1%-12.4%，10年前列腺癌特異性死亡率為0.3%-40%。有研究指出，接受根治性前列腺切除術患者的15年前列腺癌特異性死亡率低達12%，而低危患者僅為5%。（未完待續(xù)）2023年08月11日947
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