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沈志遠副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 一、去勢藥物（一）LHRH激動劑1、抑那通（亮丙瑞林，原研）：1月劑型、3月劑型；2、諾雷德（戈舍瑞林、原研）：1月劑型、3月劑型；3、達菲林（曲普瑞林、原研）：1月劑型、3月劑型；4、貝依（亮丙瑞林，仿制）：1月劑型；以上藥物華東醫(yī)院均有，可大病醫(yī)保（二）LHRH拮抗劑1、費蒙格（地加瑞克，原研）：醫(yī)保藥物，華東醫(yī)院暫時沒有二、一代雄激素受體阻滯劑1、比卡魯胺（仿制、原研有時有）；2、氟他胺（仿制）；以上藥物華東醫(yī)院均有，可大病醫(yī)保三、新一代抗雄藥物1、澤珂（阿比特龍、原研）：2、阿比特龍（國產）醫(yī)保適應癥：（1）高危的轉移性激素敏感性前列腺癌；（2）轉移性去勢抵抗性前列腺癌。醫(yī)保定額支付，華東醫(yī)院均有3、安森珂（阿帕他胺、原研）：醫(yī)保適應癥：（1）轉移性激素敏感性前列腺癌；（2）高危的非轉移性去勢抵抗性前列腺癌?？纱蟛♂t(yī)保支付，華東醫(yī)院有4、諾倍戈（達羅他胺、原研）：醫(yī)保適應癥：高危的非轉移性去勢抵抗性前列腺癌?？纱蟛♂t(yī)保支付，華東醫(yī)院有5、安可坦（恩扎魯胺、原研）：醫(yī)保適應癥：轉移性去勢抵抗性前列腺癌。醫(yī)保定額支付，華東醫(yī)院有6、艾瑞恩（瑞維魯胺、原研）醫(yī)保適應癥：高瘤負荷的轉移性激素敏感性前列腺癌?？纱蟛♂t(yī)保支付，華東醫(yī)院有四、化療藥物1、泰索帝（多西他賽、原研）：2、多西他賽（仿制）以上藥物華東醫(yī)院均有，可大病醫(yī)保五、靶向藥物1、利普卓（奧拉帕利、原研）：醫(yī)保適應癥：一種新型內分泌治療失敗的有BRCA突變的轉移性去勢抵抗性前列腺癌，華東醫(yī)院有2023年06月07日
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盛良翮主治醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科 前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈顯著增長的趨勢。在我們普通人的印象中，癌癥一般都需要手術治療。然而，對于前列腺癌來說，可以不做手術，采取放射治療（放療）就能將其治愈。一、哪些前列腺癌病人能通過放療治愈？前列腺癌的主要治療手段有手術、放療，還有內分泌治療。其中，手術和放療都是根治性手段，而內分泌治療的作用是抑制腫瘤細胞，不能達到根治效果。從專業(yè)角度來講，前列腺癌分極低危、低危、高危、極高危，還有轉移。轉移還可以分為兩種，一種是局部轉移，還有一種是遠處轉移。放療對于前列腺癌來說，療效很好。幾乎每一個期別，放療都可以參與，只是放療的目的不同而已。比如低危的、中危的前列腺癌病人，病灶還局限在盆腔里，沒有發(fā)生轉移，都可以通過放療治愈。甚至高危的、極高危的前列腺癌病人，也有很大的治愈可能。尤其是極低危的前列腺癌病人，一般通過8周左右的放療，甚至5周就可以達到治愈效果。但是一旦發(fā)生轉移以后，就成為一個全身性的問題，這個時候應該以全身治療為主，局部放療為輔，不僅能夠有效延長病人的生存期，還能很好地緩解病人的癥狀。比如前列腺癌轉移到骨頭上會有疼痛，放療的止痛效果非常好，能達到90%左右，所以這個時候有減輕癥狀的效果。再比如轉移到淋巴結，壓迫了重要血管、神經的時候，也可以通過放療讓腫瘤縮小，起到一個減輕癥狀的效果。二、前列腺癌放射治療的時機該如何選擇？一般來說，低危的病人確診以后可以直接做放療。中危和高危的病人，一般需要做2-3個月的內分泌治療?，F(xiàn)有的研究結果告訴我們，做一部分內分泌治療加上放療，效果會好于單純的放療。一般中危的病人做4-6個月的內分泌治療，把放療穿插在第3個月左右。高危的或者極高危的病人，需要做1.5-3年的內分泌治療，把放療穿插在第3-4個月左右。內分泌治療可以讓前列腺整體縮小。如果一開始就加放療的話，前列腺一邊縮小，一邊治療，這時候有可能隨著前列腺縮小，直腸跑到治療的靶區(qū)之內，直腸的損傷就會增大。所以一般我們先做內分泌治療，讓前列腺穩(wěn)定下來以后，再做放療，對病人產生的毒副作用可能會小一些。三、前列腺癌根治性放療的優(yōu)點有哪些？前列腺癌病人做根治性放療最大的優(yōu)點就是無創(chuàng)?，F(xiàn)在有所謂的微創(chuàng)手術，雖然皮膚上的口小，里邊的創(chuàng)傷卻不小。但是采取外照射放療是無創(chuàng)的。另外像尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥，發(fā)生的概率也遠遠小于手術，這是它最大的優(yōu)點。有的病人會有疑問，放療的效果是不是沒有手術的效果好？其實不然，尤其是對于老年前列腺癌病人來說，放療是首選的治療方法。最新的統(tǒng)計結果顯示，對于65歲以上的病人來說，手術和放療的預后幾乎是一樣的。四、前列腺癌放療后，還會復發(fā)嗎？不管手術還是放療都有一定的復發(fā)率，一般來說低危的病人，復發(fā)概率非常小。中危的病人復發(fā)概率也很小，是個位數，不超過10%。高危的病人大概有20%左右的復發(fā)率。前列腺癌復發(fā)并不可怕，往往都是生化復發(fā)。生化復發(fā)的意思是在前列腺癌根治性手術或者根治性放療達到了根治效果以后，生化指標，也就是血清前列腺特異抗原又出現(xiàn)了升高，但影像學上并沒有發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移的病灶。因此，就算發(fā)生了生化復發(fā)，經過治療以后，病人還會有一個很長的生存期。真正因為前列腺癌導致死亡的概率并不高，也就是百分之五六左右。2023年06月02日154
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梁亮副主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 高頻不可逆電穿孔是一種新型組織消融技術，其原理是利用極其短但強力的復合電場脈沖，使細胞膜上產生永久的不可逆的穿孔。這種技術不同于基于熱融、冷凍、輻射等的消融技術，它主要通過細胞凋亡來實現(xiàn)殺傷效果。由于高頻不可逆電穿孔是一種非熱的消融技術，且可以選擇性殺傷腫瘤腺體細胞并選擇性保護功能性的血管和神經結構，因此有望解決目前腫瘤治療過程中的腫瘤控制和功能保護難以兩全的問題。對于前列腺癌，高頻不可逆電穿孔技術可以在殺滅前列腺腫瘤細胞的同時又保證周圍正常的組織、神經、器官等不受影響。因此，該技術在前列腺癌治療中具有巨大的潛力，可以提高治療效果并減少患者的并發(fā)癥風險。局限性前列腺癌（PCa）的治療通常采用放療或根治性前列腺切除手術，這些方法雖可以最大程度地清除腫瘤，但常常會導致尿失禁、性功能障礙等多種并發(fā)癥。此外，因為其他能量平臺的技術局限，將局灶治療應用于前列腺癌，雖然可以保護排尿和勃起功能，但往往難以在腫瘤控制和前列腺功能保護之間找到最優(yōu)解。因此，在為了更好控制腫瘤而擴大消融范圍時，會導致功能保護不足。相反，為了實現(xiàn)功能保護，又會導致腫瘤控制效果不理想。在這樣的情況下，高頻不可逆電穿孔（HF-IRE）為前列腺癌局灶治療提供了一個全新的工具，有望實現(xiàn)腫瘤控制和功能保護的雙重目標。與傳統(tǒng)的前列腺癌根治手術相比（例如腹腔鏡前列腺癌根治和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術），不可逆電穿孔的優(yōu)勢在于保持相似的腫瘤控制效果的前提下，具有更好的尿控功能保護、性功能保護以及腸道功能保護（較小的直腸損傷相關手術并發(fā)癥發(fā)生率）。因此，它特別適用于腫瘤分期較早、位置較局限，以及對生活質量有較高要求的年輕和老年患者。2023年05月31日733
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王亞民主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 患者在前列腺活檢確診為前列腺癌后，根據全身情況，部分患者決定行前列腺癌根治術，期望能夠延長生存期、提升生活質量。大多患者都是第一次手術，心里十分緊張，不知如何準備。下面就前列腺癌的術前準備給有需要的患者朋友進行宣教。1、做好手術前心理上的準備：根治性前列腺切除術是十分成熟的術式，特別是進入微創(chuàng)時代，隨著達芬奇機器人的引入，操作更加精準，與既往傳統(tǒng)的開放性根治性前列腺切除術相比，目前的手術方式視野更清晰、操作更精細、術中出血量更少、對尿控及周圍重要組織結構的保護更完整、患者術后恢復更快。絕大多數的患者通過根治性前列腺切除術，可望徹底清除腫瘤，獲得非常滿意的遠期預后。病人在手術前應該充分了解手術的必要性，通過與醫(yī)生的溝通在心理上消除恐懼感，同時盡量注意休息，才會有比較好的精神狀態(tài)。2、停用抗凝藥物：部分患者存在心臟支架置入史、冠狀動脈搭橋史、心臟瓣膜手術史、腦梗等特殊心腦血管病史，一般建議術前1周左右需停用抗血小板藥物或抗凝藥物等藥物，如阿司匹林、波立維、利伐沙班、氯此格雷、華法林等抗凝藥，類似的三七粉、云南白藥也需要停用。以免術中出血過多，增加手術的危險，術后也減少出血?；颊吲笥岩矔幸蓡枺@樣停用會不會對心腦疾病帶來影響，其實不用擔心，我們醫(yī)生會安排抗凝藥物的橋接。3、戒煙戒酒：建議至少提前1周開始戒煙戒酒。因為長期的吸煙對呼吸道上皮及纖毛系統(tǒng)存在嚴重的慢性損傷，故吸煙的老年患者易合并慢性阻塞性肺病和呼吸道感染。術前4-6周的戒煙，可以顯著改善呼吸道功能，降低吸入性麻醉相關風險，避免術后呼吸道感染。因為飲酒可能會增加圍手術期，特別是麻醉與手術相關風險。4、鍛煉提肛運動：術前4-6周可以開始提肛訓練，增強盆底肌張力，有助于術后壓力性尿失禁的早期康復。具體鍛煉方法如下：在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約肌）。您可以根據自身情況可選擇平臥位或站立姿勢或坐位。鍛煉過程中，請您盡量收緊提起上述肌肉群維持10秒，然后放松休息10秒，以上動作為1次。25次為1組，每日兩組。5、手術前一天準備：手術前一天進食流食，手術前一天下午口服磷酸鈉鹽等瀉藥，手術前一天晚上要接受灌腸治療，以排清宿便或者清潔灌腸，因為手術后要求多日不能有大便。手術前一天晚上8點開始不吃食物，晚上10點開始不飲水。手術前一天洗頭、洗澡，因為術后一段時間無法洗澡。患者手術前夜應按照醫(yī)生與護士的要求禁食、禁飲等，以免影響手術治療的效果。6、手術當天準備：病人手術前還應特別注意不要將假牙、項鏈、戒指、手表、手機等隨身物品或其他金屬物品帶入手術室，以免影響各個部位的檢測結果等。?2023年05月22日128
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王亞民主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 很多患者朋友在確診了前列腺癌之后，在門診或住院進行評估之后，如果是局限性前列腺癌或寡轉移前列腺癌，結合自身情況，可能會選擇行前列腺癌根治術。這個時候，患者會有疑問，前列腺癌手術有哪幾種？優(yōu)勢、劣勢各是什么？究竟該如何選擇呢？帶著這些疑問，小編來給大家解讀。1、患者：醫(yī)生，前列腺癌的手術方式有幾種？優(yōu)勢、劣勢各是什么？前列腺癌小助手：目前，前列腺癌根治手術方式有三種。第一種是傳統(tǒng)開放手術，需要下腹部行長切口，因為創(chuàng)傷大，恢復慢，臨床醫(yī)生基本已經極少選擇這種術式；第二種是腹腔鏡前列腺癌根治術；第三種是機器人輔助的前列腺癌根治術。相對于第一種開放手術，后面兩種手術都是在腹壁打幾個“小孔”進行手術，稱為微創(chuàng)手術。特別是機器人輔助的前列腺癌根治術因其創(chuàng)傷小、愈后快，備受醫(yī)生和患者的青睞，是很多國內大型泌尿中心首選的一種術式。當然機器人手術也存在一定劣勢，就是有部分機器人相關費用無法普通醫(yī)保報銷。2、患者：醫(yī)生，機器人輔助前列腺癌根治術是“機器人”給病人做手術嗎？醫(yī)生是怎么操控機器人做手術的？前列腺癌小助手：所謂的機器人輔助的前列腺癌根治手術，并不是機器人給病人做手術。很多人可能以為，機器人手術就是機器人替醫(yī)生操作，但其實不然，外科醫(yī)生依然是手術的主體。所謂的“達芬奇”機器人手術系統(tǒng)，包括控制臺、視頻系統(tǒng)和數個床旁機械臂，本質上仍然是腹腔鏡手術，但是機械臂替代了外科醫(yī)生的手，因此這種手術又稱為機器人輔助腹腔鏡手術。與腹腔鏡手術一樣，我們需要先在病人身上打幾個小眼，然后將床旁機械臂與病人身體上的小眼進行連接。外科醫(yī)生只需坐在控制臺前面，便能控制機械臂進行精細操作。而視頻系統(tǒng)就是一個放大的“眼”，高清內窺鏡和3D成像系統(tǒng)將術野清晰、立體地放大出來。實際上機器人只是醫(yī)生的一個工具，手術還是醫(yī)生來做，通過術者控制臺，控制機器人的機械臂給病人做手術，類似于人操作挖掘機來進行作業(yè)，并不是挖掘機自己作業(yè)。3、患者：醫(yī)生，與另外兩種手術方式相比，機器人輔助前列腺癌根治手術有哪些優(yōu)勢？前列腺癌小助手：機器人輔助和腹腔鏡下做的前列腺癌根治手術，都屬于微創(chuàng)手術，但機器人手術有幾大優(yōu)勢：第一，手術視野放大了10-15倍，可以把體內的每個器官，甚至是小血管都看得清清楚楚；并且，放大的視野是3D的，醫(yī)生做手術時就像“鉆進了”病人的肚子里面，用自己的眼晴看著做一樣，給醫(yī)生的操作提供了很大的便捷性。可以說，模擬“人眼“，又超越了“人眼”的極限。第二，機械手臂特別靈活，比我們的手還要靈活。網絡上流傳的視頻記錄，能夠操作機器人手臂給葡萄剝皮，再用非常細的針把葡萄皮一針針縫起來，這個操作動作即使是用手都很難做到，但操作機器人手臂可以辦到。另外，機械手臂非常穩(wěn)定和精確，不會有疲勞感?？梢哉f，模擬“人手”，又超越了“人手”的極限。基于以上的優(yōu)點，機器人輔助下前列腺癌根治手術，可以做得更為精細。2023年05月22日87
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亓昕副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 放射治療科 前列腺癌放射治療策略與進展（綜述）作者：亓昕李洪振作者單位：北京大學第一醫(yī)院放射治療科隨著調強放射治療、影像引導放射治療、立體?定向放射治療、質子放射治療等放射治療技術的不斷發(fā)展與進步,前列腺癌的放射治療進入了一個全新的精準放射治療時代。精準放射治療可在有效殺死腫瘤細胞的同時,盡量避免或減少對腫瘤周圍正常組織的損傷,從可顯著提高前列腺癌放射治療的臨床療效,并可減少不良反應的發(fā)生。本文將對不同時期前列腺癌的放射治療策略與進展進行總結,?主要包括非轉移性前列腺癌的根治性放射治療、根治性前列腺切除術后的輔助放射治療或挽救性放射治療、轉移性前列腺癌原發(fā)灶和轉移灶的放射治療。?1、非轉移性前列腺癌的根治性放射治療1.1????提高放射治療劑量對生存的影響?MRC?RT01?隨機對照試驗結果表明,提高放射治療劑量可以顯著改善非轉移性前列腺癌患者的無生化失敗生存率[1]。目前對于局限期的低中危前列腺癌患者,推薦給予75.6~79.2Gy?的常規(guī)分割根治劑量:對于高危病例,建議給予81Gy以上的常規(guī)分割根治劑量[2]。需要強調的是,如此高的放射治療劑量必須建立在優(yōu)質質量控制的前提下,如采用每日影像引導放射治療可明顯減少不良反應,提高臨床療效。一項來自21個中心的Ⅲ期隨機對照試驗結果顯示,與采用每周影像引導放射治療比較,采用每日影像引導放射治療可顯著減少前列腺癌患者3級以上晚期直腸不良反?應的發(fā)生,同時可改善前列腺癌患者的無生化失敗?生存率[3]。1.2????劑量分割模式多項研究均證實,與常規(guī)分割根治劑量(1.8~2Gy/次)比較,中等分割根治劑量?(2.4~4Gy/次)模式可將前列腺癌患者的放射治療總時長從過去的8周縮減至3~5周,且臨床療效更佳,患者依從性更好[4-8]。NOSSITER?等[9]?的研究報道,與前列腺癌常規(guī)分割根治劑量比較,中等分割根治劑量的治療失敗率更低,安全性方面兩者無顯著差異。?因此,目前國際主流指南均推薦,非轉?移性前列腺癌的根治性放射治療可以選擇中等分割?根治劑量替代常規(guī)分割根治劑量,可供參考的劑量分割模式有:3Gy×20次、2.7Gy×26次、2.5Gy×28?次以及2.8Gy×25次。與常規(guī)分割比較,大分割放射治療(單次劑量>?5Gy?,立體定向消融放射治療)能否提高前列腺癌患者的總生存率和腫瘤特異性生存率仍需要進一步的?研究來證實,但大分割放射治療可使患者消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的晚期不良反應發(fā)生率顯著升高[10]。因此,?現(xiàn)階段推薦將大分割放射治療納入臨床研究的?范疇更為安全、合理。近年來,為降低大分割放射治療可能帶來的直腸不良反應發(fā)生率,國內外均嘗試采用在直腸前壁和前列腺之間注射凝膠間隔物等新技術來解決,間?隔物可以顯著減少直腸高劑量照射區(qū)域[11]。1.3????局部加量：由于前列腺癌是多灶性病變,在影像學上很難發(fā)現(xiàn)所有衛(wèi)星病灶,所以過去都是將前列腺整體進行高劑量放射治療。已有研究顯示,放射治療后前列腺穿刺活檢陽性的前列腺癌患者的預后明顯差于前列腺穿刺活檢陰性的前列腺癌患者,?復發(fā)部位一般位于磁共振成像可見的結節(jié)處[12]。更為精準的前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層成像?(positron?emission?tomography?,PET)/計算機斷層掃描(computed?tomography?,CT)和多參數磁共振?成像使得對前列腺癌臨床顯著病灶進行局部加量成?為可能。局部加量的方式有常規(guī)分割序貫近距離加?量、常規(guī)分割同步加量以及立體定向消融放射治療同步加量等。FLAME?研究顯示,采用常規(guī)分割同步加量模式可顯著降低局限性中高危前列腺癌患者的局部復發(fā)風險和遠傳轉移風險[13]。目前,如何精準定義局部加量區(qū)是研究的熱點和重點,已有研究顯示,采用前列腺特異性膜抗原PET/CT聯(lián)合多參數磁共振成像定義局部加量區(qū)的敏感度和特異度分別為?91%和84%[14]。因此,推薦采用前列腺特異性膜抗原?PET/CT?聯(lián)合多參數磁共振成像來定位前列腺癌病灶。1.4????聯(lián)合治療?ProtecT?研究發(fā)現(xiàn),局限期極低危、低危以及預后良好的中危前列腺癌患者采用單純根治性放射治療可以獲得與根治性前列腺切除術相同的臨床療效,無論采取手術還是單純放射治療,這部分患者的腫瘤特異性生存率均為99%,因此這類患者采用放射治療時無須聯(lián)合雄激素剝奪療法[15]。對于預后不良的中危前列腺癌患者,與單純放射治療比較,采用同步短程雄激素剝奪療法+放射治療可以顯著降低其生化失敗率和疾病特異性死亡率[16]。對于高危、極高危、局部進展期的前列腺癌患者，EORTC?22863研究結果顯示,與單純放射治療比較,長程雄激素剝奪療法+放射治療可顯著改善患者的10年總生存率(39.8%比58.1%,HR=0.6,?P=0.0004)[17]。1.5????高惡性度前列腺癌的綜合治療：高惡性度前列腺癌的轉移風險較高,因此,常需聯(lián)合其他全身治療手段,化療可能是有效方法。RTOG?0521研究結果顯示,在雄激素剝奪療法+放射治療放療的基礎上輔助多西他賽化療,可以改善高惡性度前列腺癌患者的4年總生存率(89%?比93%,HR=0.69,P=0.034)[18]。2、根治性前列腺切除術后的放射治療2.1????放射治療時機：輔助放射治療是指對具有病理?高危因素(pT2/pT3、切緣陽性、Gleason?評分為8~?10?分)的前列腺癌根治性前列腺切除術后患者,待術后尿失禁緩解后進行放射治療。挽救性放射治療是指對術后生化失敗的前列腺癌患者（術后前列腺特異性抗原(prostate?specifc?antigen?,PSA)水平未降至正常水平或降低后又升高,超過?0.1ug/L進行?放射治療。關于術后輔助放射治療和挽救性放射治療的爭?論從未停止,率先獲得高級別證據支持的是輔助放射治療。4項隨機對照試驗(SWOG?8794研究、?EORTC?22911研究、ARO?9602研究、FinnProstateGroup?研究)評估了術后輔助放射治療的價值,結果顯示,對術后具有病理高危因素的前列腺癌患者,輔助放射治療可降低53%的生化復發(fā)風險[19-22]。但需要注意的是,在這4項隨機對照試驗中,只有ARO9602研究納入患者的PSA?是處于測不出水平,其他3項研究中有1/3患者的PSA水平超過了0.2ng/ml?,?因而無法解釋清楚是挽救性放射治療還是輔助放射治療所起的作用。為了弄清挽救性放射治療是否可以替代輔助放射治療,3項隨機對照試驗(RADICALS-RT?研究、?RAVES?研究、GETUG-AFU?17研究)比較了輔助放?射治療和挽救性放射治療的臨床療效[23-25]。截至目前這3項隨機對照試驗只公布了無生化失敗生存率的結果,輔助放射治療和挽救性放射治療比較無顯著差異。值得注意的是,這3項隨機對照試驗選擇的?患者均為術后進展風險較低的前列腺癌患者(pT3R0?或?pT2R1),其本身可能無法從輔助放射治療中顯著獲益。目前,國內更多前列腺癌患者具有更高的Gleason?評分和切緣陽性率,這部分人群更需要盡早進行輔助放射治療。因此,仍推薦對術后具有高危病理因素者的前列腺癌患者行輔助放射治療,對術后無病理高危因素者但PSA?未降至正常水平或生化復發(fā)的前列腺癌患者行挽救性放射治療。2.2????復發(fā)高危因素和基因分型：術后國際泌尿病理協(xié)會分級≥3級、包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性是前列腺癌患者術后復發(fā)的高危因素,術后5年復?發(fā)率高達50%。對于術后淋巴結轉移的前列腺癌患者,?淋巴結清掃數目、轉移淋巴結體積、轉移淋巴結包膜受侵是術后早期復發(fā)的預測因子,淋巴結密度?(陽性淋巴結/清掃淋巴結)>20%是預后不良的獨立影響因素。近年來,生物標志物的迅速發(fā)展助力前列腺癌術后患者的精準分層,其中研究較為深入的是?Decipher?基因檢測,可以預測前列腺癌術后患者未來的疾病進展風險。2.3????前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層成像對術后放射治療的影響?PERERA等[26]?的研究納入4790?例前列腺癌患者,結果顯示,PSA?<0.2ug/L?時,前?列腺特異性膜抗原PET的病灶檢出率為33%:PSA?為?0.2~0.5ug/L?時,其病灶檢出率為?45%。AFSHAR-OROMIEH?等[27]?的研究納入2533例前列腺癌患者,結果顯示,PSA?<0.2ug/L?時,前列腺特異性膜抗原?PET/CT?的病灶檢出率為43%，PSA為0.2~0.5ug/L?時,其病灶檢出率為?58%，PSA?為0.5~1ug/L?時,?其病灶檢出率為72%。前列腺特異性膜抗原PET的結果可影響前列腺癌患者后續(xù)治療方案的制訂,影響方式主要包括:改變放射治療計劃(增加放射治?療范圍和提高放射治療劑量)，增加全身用藥,如發(fā)現(xiàn)寡轉移,?可行轉移部位放療,如發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉移,?需要聯(lián)合新型內分泌治療藥物或化療。但這種治療方案的改變是否可提高前列腺癌患者的總生存期,?目前尚無高級別的證據支持。另外對于術后即刻開?始內分泌治療的患者,無需進行前列腺特異性膜抗原?PET檢查。2.4????術后放射治療劑量：美國國家綜合癌癥網絡指南推薦前列腺癌的術后放射治療劑量為64~72Gy[28],?范圍較為寬泛,尚缺乏更為個體化的推薦方案。目前國際上報道了2項關于前列腺癌術后放射治療劑量的隨機對照試驗,分別是北京大學第一醫(yī)院的研究[29]?和歐洲的SAKK09/10研究[30]。北京大學第一醫(yī)院的研究率先公布結果,中位隨訪4.2年后,與傳統(tǒng)劑量(66Gy)?比較,強化劑量(72Gy)放射治療后患者的生存結果和不良反應均無顯著差異,但是在Gleason評分≥8分的亞組前列腺癌患者中,72Gy可使患者獲得優(yōu)于66Gy?的無進展生存期(P=0.0498)[29]。2021年SAKK09/10研究公布結果,其生存結果與北京大學第一醫(yī)院的研究相似,但不良反應發(fā)生率更高[30]。目前北京大學第一醫(yī)院的研究的中位隨訪時間已經達到7.5年,更長的隨訪時間進一步體現(xiàn)出了強化劑量(72Gy)對Gleason?評分≥8分前列腺癌患者的生存獲益(P=0.0118),進一步的亞組分析結?果顯示,術后多灶切緣陽性的前列腺癌也需要更高?的放射治療劑量[29]。2.5????聯(lián)合治療對于術后僅有病理高危因素、無生化復發(fā)的前列腺癌患者,目前尚無輔助放射治療同時聯(lián)合內分泌治療的臨床證據。但是對于生化失敗的前列腺癌患者,特別是PSA?倍增時間短、惡性度高的前列腺癌患者,建議輔助內分泌治療6個月左?右。對于術后PSA?倍增時間長、PSA水平低的患者,?可首先進行挽救性放射治療,若放射治療后PSA?水平下降,無需再進行內分泌治療[31]。另外分子分型也可指導術后內分泌治療策略,若Decipher?評分>?0.6分,建議行放射治療聯(lián)合內分泌治療。3、轉移性前列腺癌放射治療根據放射生物學理論,前列腺癌的a/β值較低,?更適合大分割立體定向消融放射治療模式,對單發(fā)淋巴結轉移、骨轉移、內臟轉移的前列腺癌患者均可采用立體定向消融放射治療模式。對于無癥狀的轉移性前列腺癌,是否能通過放射治療達到減瘤,并進一步延長患者的生存期值得進一步討論。需要先甄別能夠從局部治療中獲益的前列腺癌人群,轉移性前列腺癌常見分類方式包括按照腫瘤負荷(高瘤負荷、低瘤負荷)分類和按照轉移時機?(同時性、異時性)分類。其中低瘤負荷,?又稱寡轉移,目前常定義為轉移灶數目≤5處,是?一種介于無轉移和廣泛轉移的中間狀態(tài),有可能通過強化局部治療,獲得治愈機會。2018年以前,國際主流指南(美國國家綜合?癌癥網絡指南、美國泌尿學會指南、歐洲泌尿學會?指南)對轉移性前列腺癌的推薦治療方式僅有以雄激素剝奪療法為基石的藥物治療。2019年,隨著?2項前瞻性隨機對照試驗研究(HORRAD?研究和?STAMPEDE?研究)結果的發(fā)布,原發(fā)灶放射治療被證實可以延長初診為寡轉移激素敏感性前列腺癌患?者的總生存期,因此轉移性前列腺癌原發(fā)灶放射治?療成為了指南中的1類推薦,這是轉移性前列腺癌?治療原則的一個重要改變[32-33]。STAMPEDE?研究中瘤負荷是采用?CHAARTED研究中的定義,高瘤負荷的標準是4處及以上骨轉移灶+1處及以上轉移位置不在椎體/骨盆,或有內臟轉移,需要注意的是,CHAARTED?研究中所用的影像學檢查手段為傳統(tǒng)影像學檢查手段(CT?和骨掃?描)。新一代影像學檢查手段,如前列腺特異性膜抗?原PET?發(fā)現(xiàn)的轉移灶數目是否還能沿用既往的寡轉移定義,仍是一個值得商榷的問題。寡復發(fā),又稱異時性寡轉移,此類患者在根治?性前列腺切除術或放射治療后,原發(fā)灶得以控制,?但復查過程中發(fā)現(xiàn)PSA?水平升高,進一步行影像學檢查發(fā)現(xiàn)轉移病灶。目前,前列腺特異性膜抗原PET?檢查廣泛應用于根治性前列腺切除術后生化失敗的前列腺癌患者中,其在PSA?較低水平時即可檢查出臨床病灶。2項前瞻性隨機對照試驗(STOMP?研究?和ORIOLE?研究)結果顯示,轉移灶放射治療能夠?延長寡復發(fā)患者的無進展生存期,推遲開始內分泌?治療的時間[34-35]?。目前,關于同時性和異時性前列腺癌患者內分泌治療的方案和持續(xù)時間尚無定論。目前指南只推薦原發(fā)灶放射治療,從理論上講,?只有所有病灶都接受了治療,才能阻止原發(fā)灶向轉移灶、轉移灶向轉移灶的播散,從而實現(xiàn)最大程度的減瘤,讓寡轉移患者得以向局限疾病的逆轉,并可能達到根治的目的。因此,在臨床診療實踐中,?北京大學第一醫(yī)院采用了原發(fā)灶+轉移灶"全覆蓋"?的強化放射治療模式,初步結果顯示,對于寡轉移前列腺癌患者,"全覆蓋"放射治療模式安全、有效,且激素敏感性前列腺癌患者的預后優(yōu)于進展至激素抵抗性階段再進行"全覆蓋"放射治療,因此推薦轉移性前列腺癌患者盡早接受"全覆蓋"放射治療?？傮w來說,各個分期前列腺癌的放射治療策略?未來都會朝精準化、個體化方向發(fā)展,且還需要更多中國人群的研究數據來進一步指導臨床實踐。?參考文獻：略。（出處：中國醫(yī)刊2023年第58卷第6期）2023年05月21日3331
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沈志遠副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌不僅可以根治性切除治療，在一部分病人中也可以進行局部治療并保留前列腺。前列腺癌局部治療的理論依據：1.研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌的轉移灶來源于同一克隆細胞。2.前列腺內的最大癌灶，稱之為indexlesion,主要決定了轉移的風險和患者的預后，而次要的癌灶對腫瘤的復發(fā)沒有不利影響。經直腸HIFU刀可通過磁共振與超聲圖像融合技術，準確定位病灶進行消融治療，這樣既治療了前列腺癌，同時也保護了正常前列腺組織和周圍組織，很少會影響患者的小便和性功能?！疽陨蟽热轂樽髡哂^點，僅供參考，建議至泌尿外科就診或線上問診進行專業(yè)咨詢】沈志遠主治醫(yī)師每周四下午泌尿外科普通門診上海市靜安區(qū)延安西路221號華東醫(yī)院沈志遠復旦大學附屬華東醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師畢業(yè)于復旦大學上海醫(yī)學院中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤精準醫(yī)學學組委員兼秘書擅長泌尿系腫瘤的微創(chuàng)治療、前列腺增生激光手術。主攻方向為前列腺MRI/超聲融合靶向精準穿刺，前列腺癌局灶HIFU治療，機器人前列腺癌根治術及綜合治療作為SUB-I負責多項國際及國內多中心，II/III期藥物臨床試驗參與國家青年自然基金課題在國內外專業(yè)期刊發(fā)表18篇論文，其中SCI4篇，參與專著1本2023年05月20日87
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陳守臻副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 泌尿外科 嗯，前列腺癌早期以全切pic仍偏高啊，那這個呢，可能就是處在一個這種前列腺癌術后的所謂的我們的這種生化復發(fā)的一個情況，那么如果說呃，目前的這種前列腺已經切了啊，那么現(xiàn)在呃，我們通過做檢檢查pic還高，那下一步可能需要去輔助用藥，那么切了之后，如果說尿控恢復以后呢，可以去做輔助的放療啊，因為放療本身是嗯對尿控也有影響，所以說如果你現(xiàn)在排尿還不是特別的好，排尿褲子的話呢，那么放療可以再等等再做，抓緊時間去訓練，盡早盡早的去恢復尿控，早做放療，再一個呢，現(xiàn)在可以去用上這個內分泌治療的藥物。 電切手術啊，40天。2023年05月18日87
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陳守臻副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 泌尿外科 來說呢，對于這個前列腺癌來說，對于前列腺癌來說。 絕大部分的p done就是免疫治療的效果都這個臨床研究的數據都不好。 但是呢，如果說嗯，你這個手術后確實是發(fā)現(xiàn)身上還有病灶，并且呢，做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)確確實實有，比如說微衛(wèi)星不穩(wěn)定，比如說錯配修復基因突變，這種情況下呢，你去用這個p done這一類的藥，免疫治療的藥物呢，還是效果比較不錯的，那么如果說你沒有做相關的檢測，單純去用的話，我個人感覺呢，效果不會太好。 因為整體上現(xiàn)在對于晚期轉性前列腺癌，包括趨勢抵抗前列腺癌，所有的免疫治療的這些臨床研究呢，大部分都沒有取得一個比較好的一個效果。 卵磷。2023年05月18日32
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王亞民主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 很多患者朋友在醫(yī)院接受前列腺癌根治手術，出院回家會遇到這樣或那樣的問題，然而不能即刻找到醫(yī)生咨詢，就會十分緊張、不知所措?，F(xiàn)就既往患者朋友們常見的疑惑給大家進行解答，希望大家做到心中有數、早日康復。如果出現(xiàn)的嚴重問題，請及時就診。1、患者：醫(yī)生，回家哪些食物可以吃？哪些不能吃？建議多吃什么嗎？有時候大便困難呢？前列腺癌術后小助手：前列腺癌術后回家康復是一個過程，需要攝入足夠的能量才能很好的恢復。建議飲食清淡，避免辛辣刺激事物；建議進食蛋白含量豐富的食物，例如肉制類、豆制類；建議進食細軟事物，如果是肉制類，建議煮爛。保持大便通暢，如果出現(xiàn)便秘，千萬不要用力大便，可以前往醫(yī)院，口服杜密克等促進排便的藥物。2、患者：醫(yī)生，到底應該出院后幾天拔除尿管？是不是放的時間越長越好？能不能自己拔除尿管？回家行走尿管會不會自己掉出來？前列腺癌術后小助手：前列腺癌手術主要的步驟是將前列腺切除，并將膀胱和尿道進行吻合，留置尿管的目的是幫助傷口愈合。一般來說是手術后10-14天拔除尿管，部分患者需要留置時間更長，達到為2-4周，具體情況因人而異，不可一概而論，所以并不是留置時間越長越好。我們會在出院小結上明確說明出院后幾天拔除導尿管。導尿管的末端設置了水囊，一般不會自行脫出。不可以自己拔除尿管，需要到正規(guī)醫(yī)療機構，例如前往我院泌尿外科普通門診、就近醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院也可拔除尿管。3、患者：醫(yī)生，尿管里的尿液顏色很紅或者紅色物體流出，是不是大出血了？平時需要如何護理？前列腺癌術后小助手：前列腺癌術后1-2周以內，因為吻合口沒有完全愈合，患者在行走或活動時，吻合口受到摩擦，會出現(xiàn)少量的出血，如果尿液顏色類似于洗肉水或者柚子茶，則無需緊張，多飲水，保持尿管通暢，避免劇烈運動，避免尿管彎曲、折疊。嚴重的要到門急診就診。4、患者：醫(yī)生，我?guī)蚬軙r尿道口有尿液溢出？是不是尿失禁？前列腺癌術后小助手：這不是尿失禁，是帶尿管的正?，F(xiàn)象，只要確保尿管引流通常，尿袋里持續(xù)有尿液即可。部分患者帶尿管會有下腹部一陣陣抽痛，我們醫(yī)學上稱之為膀胱痙攣，不是尿失禁。輕度可以不予處理，較重的話需要解痙鎮(zhèn)痛對癥處理，嚴重的要到門急診就診。5、患者：醫(yī)生，尿管邊上有膿液，帶尿管或者拔除尿管后發(fā)熱？應該如何處理？前列腺癌術后小助手：有的時候患者發(fā)現(xiàn)尿管近尿道口會有炎性、膿性液體溢出，這時候已經有尿路感染了，可以及時告知醫(yī)生并經驗性使用對大腸桿菌敏感的抗生素治療，同時在尿道外口使用碘伏擦拭，多飲水、勤排尿。如果發(fā)熱超過38.5度，建議及時醫(yī)院就診，查血常規(guī)、降鈣素原等，必要時靜脈使用抗生素。6、患者：醫(yī)生，盆腔引流管會不會自己脫出？如何護理引流管？什么時候拔除引流管？如何拔除引流管？前列腺癌術后小助手：部分患者是帶盆腔引流管出院的。盆腔引流管通過絲線固定于皮膚，一般來說是比較牢靠的，不會自行脫出。當然，如果遇到外力拉扯或者卡在床邊、門縫等情況也會被拽出。平時需要注意保護好引流管，保持引流通暢。每日記引流量，從每天早上8點到第二天早上8點為一天，記錄一天24小時的引流量，連續(xù)3天小于30ml，即可到正規(guī)醫(yī)療機構拔除盆腔引流管，例如我院泌尿外科普通門診、就近醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院。如果引流管口有滲液、滲血，需要每日傷口換藥。7、患者：醫(yī)生，我拔除尿管后，出現(xiàn)了小便控制不住，尿褲子了，是尿失禁嗎？前列腺癌術后小助手：很多患者在拔除尿管后會出現(xiàn)排尿暫時無法控制，這時候無需緊張，因為大部分患者會在2-4周內恢復對排尿的控制，部分患者需要1-12月才能恢復。術后最常見的為壓力性尿失禁，隨著肌肉力量恢復一般在3個月內會恢復，術后拔除尿管后1月推薦患者行凱格爾運動。有些患者拔除尿管后排尿即自控，但還是推薦做2-3個月的凱格爾運動提升盆底肌力量。另外，術后3個月內會造成盆底肌力下降的運動是不推薦做的，包括跑步，干農活，負重運動，過度走路都不建議。術后以休息為主，運動微微出汗即可，不能過度疲勞。如果一年排尿還沒有恢復正常，往往需要門診進一步評估治療。8、患者：醫(yī)生，拔除尿管后無法排尿？前列腺癌術后小助手：原因為尿道水腫沒有完全消退，這時需要前往就近醫(yī)院再次插入導尿管，2周后拔除一般可恢復正常排尿。9、患者：醫(yī)生，術后無正常排便，小肚子墜脹不適？前列腺癌術后小助手：前列腺癌高齡患者偏多，本身腸道功能不是很好。麻醉后腸道蠕動會進一步下降，導致無法排便。遇到這種情況，患者可以到當地消化科門診對癥治療一下。另外有些患者術后心情壓抑，飲食較術前明顯減少，是攝入減少導致的沒有大便。10、患者：醫(yī)生，感覺陰莖變短，會陰部及陰囊周邊區(qū)墜脹不適？前列腺癌術后小助手：手術將前列腺切除，縫合膀胱頸口與陰莖膜部尿道，縫合有一定的張力牽拉作用，所以會有視覺上的陰莖縮短。同時因為牽拉作用患者沒有完全適應，會有陰囊及周邊不適的癥狀。出現(xiàn)這種情況可以考慮每日溫水坐浴，如果疼痛可以藥物鎮(zhèn)痛治療。11、患者：醫(yī)生，拔除尿管后出現(xiàn)尿頻較術前加重？前列腺癌術后小助手：切除前列腺后可能會誘發(fā)膀胱迷走神經反射加重，導致出現(xiàn)急迫性尿失禁，尿頻的現(xiàn)象，可以門診來開立藥物治療。同時繼續(xù)凱格爾運動鍛煉盆底肌。12、患者：醫(yī)生，下腹部突然疼痛或者出現(xiàn)包塊：前列腺癌術后小助手：某些中高危的前列腺癌患者在切除前列腺的同時會做盆腔淋巴結的清掃。部分患者會有淋巴囊腫形成，如果沒有癥狀，不需要處理。有些患者會有疼痛，發(fā)熱并且下腹部會有包塊，需要到醫(yī)院來做盆腔淋巴液留置導管引流，一般引流半個月到1個月左右癥狀可以消失并且拔管。13、患者：醫(yī)生，腹股溝包塊（疝氣）？前列腺癌術后小助手：我們術中發(fā)現(xiàn)10%左右的前列腺癌手術患者合并有疝氣，很多患者術前沒有發(fā)現(xiàn)。術后由于腹壁肌肉力量薄弱疝氣會加重并且顯現(xiàn)出來。如果發(fā)現(xiàn)疝氣需要手術治療。14、患者：醫(yī)生，排尿變的很細或者只能一滴滴往下滴？前列腺癌術后小助手：為留置尿管導致的尿道外口或者膀胱頸口與陰莖膜部尿道縫合處尿道狹窄所致。處理原則是要正確的判斷是尿道外口狹窄還是縫合處狹窄，需要到門診進一步檢查。15、患者：醫(yī)生，回家是不是要臥床？能不能行走？能不能運動？多長時間可以運動？前列腺癌術后小助手：前列腺癌術后回家不建議臥床，可以下地行走、散步、遛彎，術后3個月內避免劇烈運動，如果是體育愛好者，建議術后3個月前往門診依據恢復情況評估是否可以進行劇烈運動。?2023年05月18日380
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