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2023年05月13日
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梁亮副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 1，激光消融術(shù)（LaserAbalation）激光消融術(shù)是前列腺癌的一種治療方法，它使用高能量激光來摧毀癌細(xì)胞。這種治療方法通常用于治療早期前列腺癌，尤其是對于那些年齡較大或者有其他健康問題而不能接受傳統(tǒng)的手術(shù)治療的患者。激光消融術(shù)可以在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時間較短，恢復(fù)時間較快。2，冷凍治療（cyrotherapy）冷凍治療是一種通過冷卻前列腺組織來殺死癌細(xì)胞的方法。這種治療方式通常用于治療早期前列腺癌，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，可以在局部麻醉下進(jìn)行。冷凍治療的療效較好，副作用較小，但也可能會引起一些不適，如排尿困難、膀胱炎等等。3，不可逆電穿孔（IRE）不可逆電穿孔是一種通過在前列腺內(nèi)部施加高電壓脈沖來殺死癌細(xì)胞的方法。這種治療方法通常用于治療早期前列腺癌，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。不可逆電穿孔的療效較好，不影響身體其他器官的功能。綜上所述，對于前列腺癌，不同的治療方式都有各自的優(yōu)缺點和適用范圍。在選擇治療方式時，應(yīng)向醫(yī)生咨詢并根據(jù)自身的情況進(jìn)行選擇。2023年05月07日135
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梁亮副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是發(fā)生在男性前列腺中的腫瘤。這種癌癥通常生長緩慢，早期可能不會出現(xiàn)任何癥狀。因此，早期檢測和治療對于治愈前列腺癌至關(guān)重要。對于早期前列腺癌，治療可選擇傳統(tǒng)的手術(shù)和放射治療，或者更微創(chuàng)的局灶治療。本文將介紹前列腺局灶治療，以及它是如何治療前列腺癌的。什么是前列腺癌局灶治療？前列腺癌局灶治療，又稱為放射性粒子植入術(shù)或前列腺癌種植術(shù)，是一種微創(chuàng)手術(shù)，通常用于治療早期前列腺癌。它通過將微小的放射源植入到腫瘤周圍的組織中，以摧毀腫瘤細(xì)胞。在局灶治療過程中，通過小切口，將小米粒大小的核素注入到前列腺中的腫瘤部位，通過這些微小的核素輻射，消滅或抑制癌細(xì)胞的增長，從而徹底治愈前列腺腫瘤。這種治療方法的好處是可以更準(zhǔn)確地定位并消滅癌細(xì)胞，避免了放射治療對身體其他部位的不良影響。另外，局灶治療還可以有效地治療腫瘤，同時保留前列腺和其他身體器官的功能，例如神經(jīng)和尿道功能。誰適合前列腺癌局灶治療？前列腺癌局灶治療適合那些早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的患者，特別是那些無法承受傳統(tǒng)的手術(shù)和放射治療的患者。此外，對于那些想要保留前列腺和其他身體器官功能的患者，局灶治療也是不錯的選擇。但是，不是所有的患者都適合前列腺癌局灶治療。對于那些病情晚期的患者，或者腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到其他部位的患者，局灶治療就不再是一個合適的選項。治療前需要做哪些準(zhǔn)備？如果您將接受前列腺癌局灶治療，您需要進(jìn)行一些特定的測試和準(zhǔn)備。這些測試一般包括前列腺腫瘤的定位、病理分級、血液檢查和醫(yī)學(xué)影像測試等，以確保手術(shù)可以順利進(jìn)行。在手術(shù)過程中，您需要在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)前，您需要遵循醫(yī)生的指示，避免食用食物和飲料。治療的效果如何？前列腺癌局灶治療的效果可以是非常好的。有研究表明，有80％以上的患者在治療后的十年內(nèi)存活下來，并且沒有癌癥的復(fù)發(fā)。但是，如同所有治療一樣，局灶治療有一定的風(fēng)險和可能的副作用，包括尿失禁，排便不適，勃起障礙等?；颊咝枰谑中g(shù)后經(jīng)常進(jìn)行復(fù)查，以確保身體的恢復(fù)和治療的效果?？偨Y(jié)：前列腺癌局灶治療是針對早期前列腺癌的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法。該手術(shù)可以避免傳統(tǒng)治療對身體其他部位的不良影響，并保留前列腺和其他身體器官的功能。盡管局灶治療的效果可以是非常好的，但如同所有治療一樣，它也有可能產(chǎn)生一些風(fēng)險和副作用。如果您正在考慮前列腺癌治療，建議您聽從醫(yī)生的建議，進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備，以便選擇出最適合您的治療方案。2023年05月07日194
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溫星橋主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 泌尿外科 ???前列腺癌根治術(shù)是針對早期前列腺癌的一種根治性療法，目的是切除癌變的前列腺、精囊，將膀胱與尿道殘端進(jìn)行吻合，恢復(fù)排尿，在部分患者可切除區(qū)域淋巴結(jié)。前列腺在狹小的盆腔內(nèi)，四周有盆筋膜和靜脈叢包圍，位置較深，并且需要精細(xì)剝離，手術(shù)中容易出血。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，需在下腹部作較大的切口，甚至要劈開恥骨，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，對周圍臟器的損傷較大、患者術(shù)后并發(fā)癥也較多。近年來，已基本改用腹腔鏡微創(chuàng)傷手術(shù)。??機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的出現(xiàn)，在前列腺癌治療史上具有里程碑式的意義，文獻(xiàn)報道認(rèn)為：相比傳統(tǒng)開刀或腹腔鏡術(shù)式，能達(dá)到相同的治療效果，術(shù)中出血更少，而且在術(shù)后控尿功能和勃起功能的恢復(fù)方面更有優(yōu)勢。???運用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，使泌尿外科腹腔鏡手術(shù)視野更寬廣、更清晰，手術(shù)解剖更細(xì)致、出血少，手術(shù)縫合更精細(xì)、準(zhǔn)確。2023年05月06日302
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溫星橋主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 泌尿外科 診斷后可根據(jù)具體臨床分期，進(jìn)行手術(shù)、放療或聯(lián)合內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療的方法包括：單純?nèi)?手術(shù)或藥物去勢)；最大限度雄激素阻斷；間歇內(nèi)分泌治療；根治性前列腺癌切除手術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療；術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療等。去勢藥物有：LHRH-a類藥物有戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林，GnRH（促性腺激素釋放激素）拮抗劑地加瑞克。傳統(tǒng)抗雄藥物有氟他胺、比卡魯胺等。阿帕他胺片（Apalutamide）是新一代強效雄激素受體（AR）抑制劑，可阻斷前列腺癌細(xì)胞中的雄激素信號通路，通過三種途徑抑制癌細(xì)胞的生長，從而推遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生時間。恩扎盧胺（Enzalutamide）用于治療雄激素剝奪治療失敗后無癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的患者。近期，恩扎盧胺也可用于治療有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）患者。達(dá)羅他胺（Darolutamide）用于治療有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者。此外，PARP抑制劑奧拉帕利，可治療攜帶BRCA1/2或ATM基因突變的mCRPC前列腺癌患者，在總體生存期方面具有臨床統(tǒng)計學(xué)意義上的顯著改善。CRPC患者還可用阿比特龍或多西他賽化療2023年05月06日189
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武國軍主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 泌尿外科 那下一個問題就是有淋巴結(jié)的寡轉(zhuǎn)移，做前列腺炎發(fā)灶的減瘤手術(shù)效果怎么樣？呃，淋巴結(jié)的寡轉(zhuǎn)移就是我這個這個患者，我有了前列腺癌，然后我發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)的寡轉(zhuǎn)移了，我到底還要不要做啊前列腺的一個手術(shù)，那實際上這個呢，是現(xiàn)在是有明確的定論的，是要做手術(shù)的啊，我們臨床上呢，我們把這個前列腺的這種你。 僅僅有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，我們叫做局部進(jìn)展性的前列腺癌，還不算晚期的前列腺癌，這種呢，我們是堅決的是要主張直接做手術(shù)的，那就是即使有一些遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，比如說骨轉(zhuǎn)移，我們現(xiàn)在只要把小于五處的骨轉(zhuǎn)移，比如說他已經(jīng)骨頭上有轉(zhuǎn)移了，但是它還小于五處，我們把這種都叫做骨轉(zhuǎn)移，那實際上骨轉(zhuǎn)移他就已經(jīng)離開了整個離開前列腺的區(qū)域，離開了這個盆腔，已經(jīng)到了遠(yuǎn)處了，那這樣的病人呢，我們現(xiàn)在都主張做前列腺癌的根治手術(shù)，那做這樣的手術(shù)也是一個減瘤的手術(shù)，做這個手術(shù)以后，現(xiàn)在有明確的證據(jù)表明瓦轉(zhuǎn)移的患者實際上做了根根治性的這種手術(shù)啊，減流性的這種手術(shù)對患者的長期生存，或者是就總的OS總的生存是有獲益的，也就是說他對病人是明確的有獲益的，所以建議建議這個患者呢，還是要去做手術(shù)。2023年04月26日43
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武國軍主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 泌尿外科 啊，你這個問題實際上是我想你的問題應(yīng)該是說，呃，前列腺到底能不能呃做放療到底能不能達(dá)到根治的效果，我我想你的問題應(yīng)該是這樣。 那我們認(rèn)為低危的啊，低危的或者是中危的前列腺癌，它的這個治療呢，實際上是根治性的方法有兩種，一種就是根治性的手術(shù)，另外一種呢，就是根治性的放療啊，也就是說我我我一直在說，呃在強調(diào)的一點就是他說的是低微的和中微的，那低微的和中微的我們有哪些條件呢？第一個就是說它的呃，pic水平要低于20啊，呃低于十的我們叫做低的啊，低于十到20之間的叫中中的，也就是說它一定要小于20，它才滿足低微和中微的條件，那格林森評分呢，一定是小于等于七分啊，也就是說七分以下，我們低V7分的時候，我們就要中微的，那還有這個它的這個臨床分級。 啊，就是說這個腫瘤的分級，它一定是在T2B以下，T2B是什么意思呢？就是說我們前列腺的前列腺的一個葉，也就是說我這個腫瘤只長到了前列腺的一個葉，我們前列腺是分左右兩側(cè)的，也就是說這個腫瘤只長到這一側(cè)，如果你兩側(cè)都長了，那就要T2C了，那這個就叫高危了，也就是說腫瘤只長到了一側(cè)的前列腺，那這種滿足這三個條件啊，pic小于20，格林森評分小于等于七，2023年04月26日32
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李洪振主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 放射治療科 寡轉(zhuǎn)移前列腺癌放療的研究進(jìn)展作者：亓昕、李洪振北京大學(xué)第一醫(yī)院前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，2023年美國前列腺癌新發(fā)病例位居美國男性腫瘤第一位，死亡率位居第二位。我國的前列腺癌發(fā)病率和死亡率與西方國家相比較低，但隨著人均壽命的延長和前列腺特異性抗原（Prostatespecificantigen，PSA）檢查的廣泛應(yīng)用，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2016年在惡性腫瘤新發(fā)病例中居第六位。在不同國家和地區(qū)之間，前列腺癌發(fā)病率存在巨大差異，發(fā)達(dá)國家是發(fā)展中國家的5倍以上。主要受累人群是老年患者，隨著社會人口老齡化，前列腺癌將成為各個國家面臨的重要公共衛(wèi)生問題。在中國，超過30%的前列腺癌在確診時就有轉(zhuǎn)移，還有一部分患者經(jīng)過根治性治療后，在復(fù)查中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在第八版AJCCTNM分期中，IV期前列腺癌定義為轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)（N1）或非區(qū)域淋巴結(jié)淋巴結(jié)（M1a）或骨（M1b）或內(nèi)臟器官（M1c）的患者。一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后要差于局限期患者。如何提高轉(zhuǎn)移患者的療效，是前列腺癌治療面臨的重要問題。過去，轉(zhuǎn)移性前列腺癌以全身藥物治療為主。近年來，放射治療越來越多的參與到轉(zhuǎn)移患者，特別是寡轉(zhuǎn)移患者的治療中，取得了比單純藥物治療更好的療效。本綜述針對寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，從①寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義與治療策略；②放療在寡轉(zhuǎn)移前列腺癌中的實施與療效；③寡轉(zhuǎn)移前列腺癌放療后的復(fù)發(fā)模式與生物標(biāo)記物這三方面進(jìn)行綜述，探討寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的放射治療的進(jìn)展和未來發(fā)展方向。一、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義與治療策略1、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義1995年Hellman和Weichselbaum教授提出寡轉(zhuǎn)移是一種惡性腫瘤介于局部病灶和廣泛轉(zhuǎn)移的中間狀態(tài)，這類患者有望通過局部治療達(dá)到治愈。寡轉(zhuǎn)移概念的提出，對腫瘤治療領(lǐng)域的貢獻(xiàn)是從轉(zhuǎn)移患者中挑選出一部分人群，通過治療轉(zhuǎn)移病灶，延遲疾病進(jìn)展而改變轉(zhuǎn)移性疾病的自然病程，并最終改善生存結(jié)果，讓一部分患者達(dá)到無瘤或治愈狀態(tài)。不僅為患者帶來生存獲益，還能減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義，業(yè)界最關(guān)注的是轉(zhuǎn)移灶數(shù)目。CHAARTED研究中，低瘤負(fù)荷（寡轉(zhuǎn)移）的定義是＜4處骨轉(zhuǎn)移灶，且不伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。后續(xù)多項研究使用了CHARRTED研究的定義，包括證實原發(fā)灶放療可以獲益的STAMPEDE研究。需要注意的是，臨床研究中判斷轉(zhuǎn)移灶所用的影像學(xué)檢查多數(shù)為傳統(tǒng)手段（CT和骨掃描）。在新一代影像學(xué)檢查條件下（PET、多參數(shù)核磁）發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，數(shù)目能否沿用過去的寡轉(zhuǎn)移定義，是一個值得商榷的問題。前列腺癌的檢查手段和治療手段始終處于快速發(fā)展的進(jìn)程中，許多問題在沒有明確結(jié)論的時候，可能就會被新的檢查和治療手段所取代。除了轉(zhuǎn)移灶數(shù)量，轉(zhuǎn)移部位也值得關(guān)注。在一項STAMPEDE研究二次分析[30]中發(fā)現(xiàn)，僅有非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者整體預(yù)后好于骨轉(zhuǎn)移者，從雄激素剝奪治療（Androgendeprivationtherapy，ADT）和化療中獲益的趨勢更明顯。另外，腫瘤惡性度也可能是寡轉(zhuǎn)移定于需要考慮的，LATITUDE研究中，將GS≥8作為高危的標(biāo)準(zhǔn)之一。筆者認(rèn)為，未來寡轉(zhuǎn)移的定義，可借鑒ESTRO和EORTC共識[34]所提及的，能夠安全有效的完成所有病灶局部處理的觀點。2、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的分類和治療選擇ESTRO和EORTC共識將腫瘤寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)按照其發(fā)生在病程中的不同階段劃分為4類：①初診寡轉(zhuǎn)移（De-novo）：初診轉(zhuǎn)移性疾病，病灶數(shù)量較少；②寡復(fù)發(fā)：初診無轉(zhuǎn)移，根治性治療后，隨診中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，且數(shù)量較少；③寡進(jìn)展：經(jīng)系統(tǒng)治療后，少數(shù)病灶影像學(xué)進(jìn)展。④寡殘留：經(jīng)系統(tǒng)治療后，少數(shù)病灶殘留并有活性。?針對以上轉(zhuǎn)移時機(jī)和狀態(tài)，需要采取不同的治療策略。①初診寡轉(zhuǎn)移：2018年以前，主流指南（NCCN、EAU、AUA）推薦的治療僅有以ADT為基石的藥物治療。隨著技術(shù)進(jìn)步，放療毒性減輕，寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的治療策略逐漸發(fā)生變化。多項回顧研究表明，轉(zhuǎn)移灶較少患者中，局部放療可獲生存受益，特別是基線PSA值較低、T分期較低、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和GS評分較低的患者中，局部放療的生存獲益更大。2019年，隨著兩項RCT（HORRAD和STAMPEDE）結(jié)果的發(fā)布，原發(fā)灶放療被證實可以延長初診寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的生存，原發(fā)灶放療意義在于獲得原發(fā)腫瘤的控制，消除轉(zhuǎn)移的來源，阻止可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)，控制局部癥狀。目前前列腺原發(fā)灶放療在國際權(quán)威指南中被列為I類推薦。?②寡復(fù)發(fā)（異時性寡轉(zhuǎn)移）：根治性手術(shù)或放療后，復(fù)查影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。尤其是目前PSMAPET廣泛應(yīng)用于根治后生化失敗患者，在PSA較低水平即可檢查出臨床病灶，為局部放療提供了精準(zhǔn)定位的條件。這類患者有可能通過轉(zhuǎn)移灶放療達(dá)到二次根治，免于或推遲內(nèi)分泌治療，提高生活質(zhì)量。寡復(fù)發(fā)患者行轉(zhuǎn)移灶放療有兩項經(jīng)典RCT研究（STOMP和ORIOLE），入組原發(fā)灶經(jīng)根治性治療后異時性寡轉(zhuǎn)移病例，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1-3，均未接受ADT，隨機(jī)分為轉(zhuǎn)移灶放療組和觀察組，結(jié)果顯示放療可以延長無進(jìn)展生存時間，推遲開始內(nèi)分泌治療時間。值得注意的是，包括上述兩項研究的大多數(shù)針對寡復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶放療的研究，都將試圖避免ADT及相關(guān)不良反應(yīng)作為研究的假設(shè)和目標(biāo)。目前，局部治療、全身治療是否需要聯(lián)合？如何聯(lián)合？尚不清楚。未來針對這類寡復(fù)發(fā)人群的診療方向是通過分子和基因?qū)用娴纳飿?biāo)記物預(yù)測預(yù)后和療效，指導(dǎo)具體哪部分患者可能免于全身治療。?③寡進(jìn)展：此類前列腺癌患者是初診時多發(fā)轉(zhuǎn)移，一線內(nèi)分泌藥物治療后，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)全身多數(shù)轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定、僅少數(shù)病灶進(jìn)展的狀態(tài)。出現(xiàn)寡進(jìn)展的最主要原因在于腫瘤異質(zhì)性的存在，個別病灶對內(nèi)分泌治療耐藥。依據(jù)現(xiàn)有指南，進(jìn)入mCRPC后，應(yīng)采用二線藥物治療方案，包括新型內(nèi)分泌治療藥物、化療、靶向治療、核素治療、免疫治療等。但前列腺癌二線治療往往毒性大，且總體療效欠佳。對于進(jìn)展病灶采取控制力更強的局部放療，可以有效的消滅這些異質(zhì)性病灶，使得患者整體恢復(fù)對于內(nèi)分泌治療的敏感性。一項多中心回顧性研究[69]入組mCRPC寡進(jìn)展患者，給予進(jìn)展病灶局部放療，結(jié)果顯示放療后中位進(jìn)展至下一階段系統(tǒng)治療時間為11.1個月，中位無影像進(jìn)展時間為12.3個月。多因素分析顯示診斷mCRPC時的轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、診斷mCRPC的PSA倍增時間是生存的獨立預(yù)后因素。放療適用于寡進(jìn)展患者，特別是高齡或一般狀況差，無法耐受化療、核素治療、PARP抑制劑等毒副作用更大治療的患者。另外，對于更為后線的多發(fā)轉(zhuǎn)移mCRPC患者，可以嘗試SABR與免疫的聯(lián)合用藥，研究顯示SABR可激活腫瘤免疫，改善PD1或PDL1免疫治療的效果。一項澳大利亞的多中心單臂II期臨床研究ICE-PAC研究入組多發(fā)轉(zhuǎn)移mCRPC患者，選取1-2處轉(zhuǎn)移灶給予SABR20Gy/1f，聯(lián)合阿維單抗免疫治療，DCR為48%，放療外病灶ORR達(dá)33%，中位rPFS時間8.4個月，中位OS14.1個月，明顯優(yōu)于免疫治療單藥的數(shù)據(jù)，并且不良反應(yīng)可耐受。????④寡殘留是指初診時為多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過系統(tǒng)治療后多數(shù)病灶得到控制，少數(shù)病灶殘留、有活性的寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)。確定寡殘留狀態(tài)高度依賴于新一代功能影像學(xué)檢查如PET或MR成像。過去對于其他瘤種如肺癌，有寡殘留行局部鞏固放療帶來臨床獲益的數(shù)據(jù)，但是對于前列腺癌，在疾病出現(xiàn)進(jìn)展之前，行殘留病灶放療能否延長藥物治療的有效時間，進(jìn)而提高生存，目前尚無臨床研究和數(shù)據(jù)公布。二、放療在寡轉(zhuǎn)移前列腺癌中的實施與療效1、現(xiàn)代放療技術(shù)在轉(zhuǎn)移性腫瘤治療中的應(yīng)用近年來，調(diào)強放療（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）以及容積調(diào)強（volumetricarcradiationtherapy，VMAT）技術(shù)，在此基礎(chǔ)之上的全程影像引導(dǎo)（imageguidedradiationtherapy,IGRT）已經(jīng)成為國內(nèi)大醫(yī)院的主流放療技術(shù)。低毒條件下的局部治愈性放療使得寡轉(zhuǎn)移局部放療逐漸被業(yè)界接受。更加高效、準(zhǔn)確的立體定向消融放療（Stereotacticablativeradiotherapy，SABR）是目前最常使用的轉(zhuǎn)移灶放療劑量分割模式，已經(jīng)被證明是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的局部治療手段。2021年發(fā)表在JAMAOncology上的一項系統(tǒng)綜述和Meta分析[75]總結(jié)了目前多瘤種轉(zhuǎn)移灶放療的安全性和臨床療效，回顧過去15年內(nèi)發(fā)表的21項研究，包括943例患者和1290個病灶，SABR模式次數(shù)≤8次，單次劑量≥5Gy，中位隨訪時間為16.9個月，最常見的原發(fā)部位為前列腺(22.9%)、結(jié)腸(16.6%)、乳腺(13.1%)和肺(12.8%)。急性期3-5級副反應(yīng)發(fā)生率為1.2%，晚期3-5級副反應(yīng)發(fā)生率為1.7%，1年局部控制了為94.7%，1年OS為85.4%，1年P(guān)FS為51.4%，結(jié)果顯示SABR對寡轉(zhuǎn)移治療是安全有效的。國際上具有廣泛影響力的SABR-COMET系列研究，針對多瘤種寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶放療進(jìn)行療效探索。該系列的第一個研究是一項II期RCT，在2012年至2016年間納入轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在1-5個的99名實體瘤患者，乳腺癌18例，肺癌18例，結(jié)直腸癌18例和前列腺癌16例，1:2隨機(jī)分配至對照組（SOC）（n=33)和試驗組（SOC+SABR）（n=66)，2020年公布了長期隨訪數(shù)據(jù)，中位隨訪時間51個月，SOC組和SOC+SABR組的5年總生存率分別為17.7%vs.42.3%，中位生存期分別為28個月vs.50個月，差異顯著。在此II期研究基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展III期研究SABR-COMET-3，入組轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1-3枚，并對不同轉(zhuǎn)移灶放療劑量分割模式做出了推薦，例如前列腺癌最常見的骨轉(zhuǎn)移灶推薦給予35Gy/5f或24Gy/2f。椎體轉(zhuǎn)移灶的勾畫參照國際脊椎立體定向放療共識和指南。同期開展的還有SABR-COMET-10，入組條件中將轉(zhuǎn)移灶數(shù)目提高至4-10枚，目前尚未公布結(jié)果，讓我們拭目以待。SABR作為安全有效的腫瘤局部治療手段，如何與系統(tǒng)治療排兵布陣，特別是在預(yù)期壽命有限的患者中，權(quán)衡生活質(zhì)量、治療效果與可能帶來的毒副作用，為腫瘤患者提供個體化的最優(yōu)治療方案，是越來越值得重視和考驗醫(yī)生的問題。2、放療用于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌在各瘤種的橫向?qū)Ρ戎校傲邢侔┦歉舆m合大分割SABR放療模式的。根據(jù)放射生物學(xué)理論，前列腺癌的α/β值低，單次大劑量放療能更好的拉開腫瘤損傷與正常組織修復(fù)之間差距。關(guān)于前列腺癌轉(zhuǎn)移灶放療的局部控制率，有Meta分析[83]納入了23項研究1441個病灶（骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移），BED3＞100Gy時局部控制率能夠達(dá)到95%以上?，進(jìn)一步提高劑量至＞130Gy時并未進(jìn)一步提高局部控制，因此推薦前列腺癌轉(zhuǎn)移灶放療時BED3＞100Gy。對單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移均可采用SABR放療模式。對于腹膜后、縱隔、頸部等多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無法SABR的病例，可以嘗試在確保正常器官（如小腸、脊髓）安全的前提下，行中等分割放療，或腫瘤中心遠(yuǎn)離正常器官的區(qū)域行部分大分割放療。前列腺癌轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)診斷，PSMAPET具有較高的敏感性與特異性。PSMAPET引導(dǎo)下的精準(zhǔn)放療成為近年來的研究熱點。一項II期單中心單臂研究[88]入組根治術(shù)+術(shù)后放療后PSA升高（0.4-3ng/ml）患者，常規(guī)影像學(xué)檢查陰性，未行ADT治療，所有患者行PSMAPET/CT，對轉(zhuǎn)移灶行SABR或手術(shù)。72例患者中37例（51%）有PSMA探測到的寡復(fù)發(fā)病灶，10例行手術(shù)，27例行SABR，中位隨訪時間15.9個月，60%患者實現(xiàn)了生化控制，其中22%CR（PSA下降100%）達(dá)到治愈，38%PR（PSA較基線下降50%以上），中位PSA進(jìn)展時間17.7個月，PSMAPET指導(dǎo)的局部治療可中位推遲1.5年的全身治療。該研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)之處是全部患者都行術(shù)后放療，去除了瘤床復(fù)發(fā)的因素，而且患者均為傳統(tǒng)影像學(xué)檢查陰性者，突出了新一代影像檢查手段的重要性。三、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌放療后的復(fù)發(fā)模式與生物標(biāo)記物1、放療后復(fù)發(fā)模式一項來自約翰霍普金斯醫(yī)院的研究，報告了轉(zhuǎn)移灶局部治療后的復(fù)發(fā)和進(jìn)展模式，對于258名寡轉(zhuǎn)移患者（474個轉(zhuǎn)移病灶）。中位隨訪25.2個月，50.4%的患者同時接受ADT治療，最初僅有骨轉(zhuǎn)移灶的患者中，86.5%復(fù)發(fā)仍然是骨轉(zhuǎn)移。最初僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，64.5%復(fù)發(fā)仍然是淋巴結(jié)，另外32.3%在進(jìn)展時出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。該研究將進(jìn)展模式分為3類：I類為放療后長期控制，發(fā)生率為40.9%；II類為≤3處寡進(jìn)展，發(fā)生率為36%，其中包括7.9%的患者為PSA復(fù)發(fā)但無轉(zhuǎn)移，該組患者進(jìn)展病灶經(jīng)過再次治療還能達(dá)到疾病穩(wěn)定狀態(tài)；III類為＞3處病灶多發(fā)進(jìn)展，發(fā)生率為23.1%。這項研究帶來的思考在于，如何在局部治療之前發(fā)現(xiàn)誰是第III類患者？可能需要借助于更敏感的成像技術(shù)，如膽堿、NaF、PSMA等更準(zhǔn)確的手段探測病灶，另外還可能從分子和基因?qū)用娣治龌颊叱霈F(xiàn)異質(zhì)性的原因。?2、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的生物標(biāo)記物及放療效果關(guān)聯(lián)寡轉(zhuǎn)移患者基因組學(xué)和預(yù)后的研究較少。一項研究，匯總分析了STOMP和ORIOLE入組患者的病理標(biāo)本基因表達(dá)（包含ATM、BRCA1/2、Rb1或TP53致病突變）對局部治療療效的預(yù)測能力，中位隨訪52.5個月合并分析顯示，兩項研究中易感基因突變的發(fā)生率為24.3%，無論是否存在易感基因突變，轉(zhuǎn)移灶局部放療均可獲得生存受益，且突變陽性組從局部治療中獲益更大（易感基因突變陽性組：HR0.05，p<0.01；易感基因突變陰性組：HR0.42，p=0.01；交互檢驗p=0.12）。但含有有害突變的患者總體預(yù)后差，因此這部分患者，后續(xù)應(yīng)該接受強力的全身治療。?綜上，對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，在藥物治療的基礎(chǔ)上，原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的局部放療可以提高改善患者疾病進(jìn)展時間，并可提高總生存。SABR作為一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的手段，適用于多種情況下的轉(zhuǎn)移患者。新一代影像技術(shù)可以幫助醫(yī)生選擇更合理的治療策略。展望未來，我們期待能發(fā)現(xiàn)更多潛在的分子生物標(biāo)記物，幫助臨床醫(yī)生決策寡轉(zhuǎn)移前列腺癌治療。2023年04月22日977
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亓昕副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 放射治療科 作者：亓昕?李洪振作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院放射治療科【摘要】??本文對放療在寡轉(zhuǎn)移前列腺癌中的參與度、療效、生物標(biāo)志物預(yù)測等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。根據(jù)發(fā)生轉(zhuǎn)移時機(jī)，可將寡轉(zhuǎn)移分為初診寡轉(zhuǎn)移、寡復(fù)發(fā)、寡進(jìn)展、寡殘留4類，放療在寡轉(zhuǎn)移前列腺癌中的參與度越來越高，不僅可以用于初診寡轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶放療，還可以用于寡復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)移灶放療，另外有研究正在嘗試對4類寡轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶全覆蓋放療。前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，2023年美國前列腺癌新發(fā)病例位居美國男性腫瘤第1位，病死率位居第2位[1]。我國的前列腺癌發(fā)病率和病死率與西方國家相比較低，但隨著人均壽命的延長和前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen，PSA）檢查的廣泛應(yīng)用，前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，2015年在惡性腫瘤新發(fā)病例中居第6位[2]。主要受累人群是老年患者，隨著社會人口老齡化，前列腺癌將成為各國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。我國超過30%的前列腺癌患者確診時就有轉(zhuǎn)移，還有部分患者經(jīng)過根治性治療后的隨訪中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在第八版AJCCTNM分期中，Ⅳ期前列腺癌定義為轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)（N1期）或非區(qū)域淋巴結(jié)（M1a期）或骨（M1b期）或內(nèi)臟器官（M1c期）的患者。前列腺癌一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后要差于局限期患者。如何提高轉(zhuǎn)移患者的療效，是前列腺癌治療面臨的重要問題。既往，轉(zhuǎn)移性前列腺癌以全身藥物治療為主。近年來，放療越來越多地參與到轉(zhuǎn)移患者，特別是寡轉(zhuǎn)移患者的治療中，取得了比單純藥物治療更好的療效。本文針對寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，從定義和治療策略、放療的實施和療效、放療后的復(fù)發(fā)模式和生物標(biāo)志物3方面進(jìn)行綜述，探討寡轉(zhuǎn)移前列腺癌放療的進(jìn)展和發(fā)展方向。一、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義和治療策略（一）寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義1995年Hellman和Weichselbaum[3]提出寡轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤介于局部病灶與廣泛轉(zhuǎn)移的一種中間狀態(tài)，這類患者有望通過局部治療達(dá)到治愈。寡轉(zhuǎn)移概念的提出，對腫瘤治療領(lǐng)域的貢獻(xiàn)是從轉(zhuǎn)移患者中挑選出部分人群，通過治療轉(zhuǎn)移病灶，延遲疾病進(jìn)展而改變轉(zhuǎn)移性疾病的自然病程，并最終改善生存結(jié)果，讓這部分患者達(dá)到無瘤或治愈狀態(tài)，不僅為患者帶來生存獲益，還能減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的定義中，業(yè)界最關(guān)注的是轉(zhuǎn)移灶數(shù)量。CHAARTED研究[4]中，低瘤負(fù)荷（寡轉(zhuǎn)移）的定義是＜4處骨轉(zhuǎn)移灶，且不伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。后續(xù)多項研究使用了此定義，包括證實原發(fā)灶放療可以獲益的STAMPEDE研究[5]。需要注意的是，臨床研究中判斷轉(zhuǎn)移灶所用的影像學(xué)檢查多數(shù)為傳統(tǒng)手段（CT和骨掃描）。在新一代影像學(xué)檢查條件下（PET、多參數(shù)MRI），能否沿用既往的寡轉(zhuǎn)移的病灶數(shù)量定義，是一個值得商榷的問題。前列腺癌的檢查手段和治療手段始終處于快速發(fā)展的進(jìn)程中，許多問題在沒有明確結(jié)論時，可能會被新的檢查和治療手段所取代。除轉(zhuǎn)移灶數(shù)量外，轉(zhuǎn)移部位也值得關(guān)注。在一項STAMPEDE研究二次分析[5]研究者發(fā)現(xiàn)，僅有非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者整體預(yù)后好于骨轉(zhuǎn)移患者，從雄激素剝奪治療（androgendeprivationtherapy，ADT）和化療中獲益的趨勢更明顯。另外，腫瘤惡性度也可能是寡轉(zhuǎn)移定義需要考慮的，LATITUDE研究[6]中，將Gleason評分≥8分作為高危的標(biāo)準(zhǔn)之一。我們認(rèn)為，新的寡轉(zhuǎn)移定義可借鑒ESTRO和ASTRO關(guān)于寡轉(zhuǎn)移定義的共識[7]中提及的，即能夠安全有效地處理所有病灶局部的觀點。（二）寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的分類和治療選擇ESTRO和EORTC共識[8]將腫瘤寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)按其發(fā)生在病程中的不同階段劃分為4類：①初診寡轉(zhuǎn)移，初診的轉(zhuǎn)移性疾病，病灶數(shù)量較少；②寡復(fù)發(fā)，初診無轉(zhuǎn)移，根治性治療后隨訪中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，且數(shù)量較少；③寡進(jìn)展，經(jīng)系統(tǒng)治療后，少數(shù)病灶影像學(xué)進(jìn)展；④寡殘留，經(jīng)系統(tǒng)治療后，少數(shù)病灶殘留并有活性。針對這些轉(zhuǎn)移時機(jī)和狀態(tài)，需要采取不同的治療策略。1.初診寡轉(zhuǎn)移：2018年以前，主流指南（NCCN、EAU、AUA）推薦的治療僅有以ADT為基礎(chǔ)的藥物治療。隨著技術(shù)進(jìn)步，放療的毒性減輕，寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的治療策略逐漸發(fā)生變化。多項回顧性研究結(jié)果表明，對轉(zhuǎn)移灶較少的患者采用局部放療可獲生存受益[9-11]，特別是基線PSA值較低、T分期較低、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和Gleason評分較低的患者，局部放療的生存獲益更大。2019年，隨著HORRAD研究[12]和STAMPEDE研究[13]的結(jié)果發(fā)布，原發(fā)灶放療被證實可以延長初診寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的生存期，原發(fā)灶放療的意義在于獲得原發(fā)腫瘤的控制，消除轉(zhuǎn)移的來源，阻止可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)，控制局部癥狀。目前，前列腺癌原發(fā)灶放療在國際權(quán)威指南中被列為Ⅰ類推薦。雖然目前指南只推薦原發(fā)灶放療，但從理論上講，只有所有病灶都接受了治療，才能阻止原發(fā)灶向轉(zhuǎn)移灶、轉(zhuǎn)移灶向轉(zhuǎn)移灶的播散，從而實現(xiàn)最大程度減瘤，讓寡轉(zhuǎn)移患者得以向局限疾病逆轉(zhuǎn)，并可能達(dá)到根治的目的。2022年ASTRO會議公布的PROLONG研究[14]初步結(jié)果顯示，采用原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶“全覆蓋”的強化放療模式對寡轉(zhuǎn)移前列腺癌安全有效，激素敏感性患者的預(yù)后優(yōu)于進(jìn)展至激素抵抗階段再進(jìn)行全覆蓋放療的患者，因此推薦患者盡早接受全覆蓋放療。2.寡復(fù)發(fā)（異時性寡轉(zhuǎn)移）：目前，PSMAPET檢查廣泛應(yīng)用于根治手術(shù)后生化復(fù)發(fā)的前列腺癌患者，在PSA較低水平即可檢出臨床病灶，為局部放療提供了精準(zhǔn)定位的條件。這類患者有可能通過轉(zhuǎn)移灶放療達(dá)到二次根治，同時提高生活質(zhì)量[15]。STOMP研究[16]和ORIOLE研究[17]是關(guān)于寡復(fù)發(fā)患者行轉(zhuǎn)移灶放療的RCT研究，入組原發(fā)灶經(jīng)根治性治療后異時性寡轉(zhuǎn)移患者，轉(zhuǎn)移灶數(shù)量1～3個，均未接受ADT，將患者隨機(jī)分為轉(zhuǎn)移灶放療組和觀察組，結(jié)果顯示放療可以延長無進(jìn)展生存時間，推遲開始內(nèi)分泌治療時間。值得注意的是，包括上述兩項研究的大多數(shù)針對寡復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶放療的研究，都將避免ADT及相關(guān)不良反應(yīng)作為研究的假設(shè)和目標(biāo)。目前，局部治療、全身治療是否需要聯(lián)合以及如何聯(lián)合，尚不清楚。未來針對這類寡復(fù)發(fā)人群的診療方向是通過分子和基因?qū)用娴纳飿?biāo)志物預(yù)測預(yù)后和療效，指導(dǎo)具體哪部分患者可能免于全身治療。3.寡進(jìn)展：此類前列腺癌患者是初診時多發(fā)轉(zhuǎn)移，一線內(nèi)分泌藥物治療后，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)全身多數(shù)轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定、僅少數(shù)病灶進(jìn)展的狀態(tài)。出現(xiàn)寡進(jìn)展的最主要原因在于腫瘤存在異質(zhì)性，個別病灶對內(nèi)分泌治療耐藥。依據(jù)現(xiàn)有指南，患者進(jìn)入轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（metastaticcastrationresistantprostatecancer，mCRPC）后，應(yīng)采用二線藥物治療方案，包括新型內(nèi)分泌治療、化療、靶向治療、核素治療、免疫治療等。但前列腺癌二線治療往往毒性大，且總體療效欠佳。對于進(jìn)展病灶采取控制力更強的局部放療，可以有效消滅這些異質(zhì)性病灶，使患者整體恢復(fù)對內(nèi)分泌治療的敏感性。一項多中心回顧性研究[18]入組mCRPC寡進(jìn)展患者，予進(jìn)展病灶局部放療，結(jié)果顯示放療后中位進(jìn)展至下一階段系統(tǒng)治療時間為11.1個月，中位無影像進(jìn)展時間為12.3個月。多因素分析結(jié)果顯示診斷mCRPC時的轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、診斷mCRPC的PSA倍增時間是生存的獨立預(yù)后因素。放療適用于寡進(jìn)展患者，特別是高齡或一般狀況差，無法耐受化療、核素治療、PARP抑制劑等毒性作用更大治療的患者。另外，對于多發(fā)轉(zhuǎn)移mCRPC患者，可以嘗試立體定向消融放療（stereotacticablativeradiotherapy，SABR）聯(lián)合免疫治療。研究結(jié)果顯示，SABR可激活腫瘤免疫，改善PD-1或PD-L1免疫治療的效果[19]。一項多中心單臂Ⅱ期臨床研究[20]入組多發(fā)轉(zhuǎn)移mCRPC患者，選取1～2處轉(zhuǎn)移灶予SABR（20Gy/1f），聯(lián)合阿維單抗免疫治療，疾病控制率為48%，放療外病灶ORR達(dá)33%，中位rPFS時間8.4個月，中位OS14.1個月，明顯優(yōu)于免疫治療單藥的數(shù)據(jù)，并且不良反應(yīng)可耐受。4.寡殘留：是指初診時為多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過系統(tǒng)治療后多數(shù)病灶得到控制，少數(shù)病灶殘留、有活性的寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)。確定寡殘留狀態(tài)高度依賴于新一代功能影像學(xué)檢查如PET或MR成像。既往對于其他瘤種如肺癌，有寡殘留行局部鞏固放療帶來臨床獲益的數(shù)據(jù)，但對于前列腺癌，在疾病出現(xiàn)進(jìn)展之前行殘留病灶放療能否延長藥物治療的有效時間，進(jìn)而改善生存，目前尚無臨床研究和數(shù)據(jù)公布。二、放療在寡轉(zhuǎn)移前列腺癌中的實施和療效（一）現(xiàn)代放療技術(shù)在轉(zhuǎn)移性腫瘤治療中的應(yīng)用近年來，調(diào)強放療（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）和容積調(diào)強（volumetricarcradiationtherapy，VMAT）技術(shù)，以及在此基礎(chǔ)之上的全程影像引導(dǎo)（imageguidedradiationtherapy，IGRT）已經(jīng)成為國內(nèi)大醫(yī)院的主流放療技術(shù)。低毒條件下的局部治愈性放療使寡轉(zhuǎn)移局部放療逐漸被業(yè)界接受。更加高效、準(zhǔn)確的SABR是目前最常使用的轉(zhuǎn)移灶放療劑量分割模式，已被證明是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的局部治療手段。2021年的一項研究[21]總結(jié)了目前多瘤種轉(zhuǎn)移灶放療的安全性和臨床療效，回顧了既往15年內(nèi)發(fā)表的21項研究，包括943例患者和1290個病灶，SABR模式次數(shù)≤8次，單次劑量≥5Gy，中位隨訪時間16.9個月，最常見的腫瘤原發(fā)部位為前列腺（22.9%）、結(jié)腸（16.6%）、乳腺（13.1%）和肺（12.8%）。結(jié)果顯示，急性期3～5級不良反應(yīng)發(fā)生率為1.2%，晚期3～5級不良反應(yīng)發(fā)生率為1.7%，1年局部控制率為94.7%，1年OS為85.4%，1年P(guān)FS為51.4%，說明SABR對寡轉(zhuǎn)移治療是安全、有效的。SABR-COMET系列研究針對多瘤種寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶放療進(jìn)行療效探索。2012—2016年該系列研究的Ⅱ期RCT研究[22-24]納入轉(zhuǎn)移灶數(shù)量1～5個的99例實體瘤患者，其中乳腺癌18例、肺癌18例、結(jié)直腸癌18例、前列腺癌16例，按1∶2比例隨機(jī)分配為對照組（SOC）33例和試驗組（SOC+SABR）66例，中位隨訪51個月，SOC組和SOC+SABR組的5年總生存率分別為17.7%和42.3%，中位生存期分別為28個月和50個月，差異顯著。SABR作為安全有效的腫瘤局部治療手段，如何與系統(tǒng)治療相結(jié)合，特別是在預(yù)期壽命有限的患者中，權(quán)衡生活質(zhì)量、治療效果及可能帶來的毒性作用，為腫瘤患者提供個體化的最優(yōu)治療方案，是越來越值得重視和考驗醫(yī)生的問題2、放療用于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌在各瘤種的橫向?qū)Ρ戎校傲邢侔└m合大分割SABR放療模式。根據(jù)放射生物學(xué)理論，前列腺癌的α/β值低，單次大劑量放療能更好地拉開腫瘤損傷與正常組織修復(fù)之間的差距。關(guān)于前列腺癌轉(zhuǎn)移灶放療的局部控制率，有Meta分析[25]納入了23項研究，包括1441個病灶（骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移），BED3＞100Gy時局部控制率能達(dá)到95%以上，進(jìn)一步提高劑量至＞130Gy時并未進(jìn)一步提高局部控制，因此推薦前列腺癌轉(zhuǎn)移灶放療時BED3＞100Gy。對單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移均可采用SABR放療模式（如37.5Gy/5f），正常器官限量參考AAPM101報告[26]。對于腹膜后、縱隔、頸部等多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無法SABR的患者，可以嘗試在確保正常器官（如小腸、脊髓）安全的前提下，行中等分割放療，或?qū)δ[瘤中心遠(yuǎn)離正常器官的區(qū)域行部分大分割放療。PSMAPET檢查對前列腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷具有較高的敏感性與特異性[27]。PSMAPET引導(dǎo)下的精準(zhǔn)放療成為近年來的研究熱點。一項Ⅱ期單中心單臂研究[28]入組根治手術(shù)+術(shù)后放療后PSA升高（0.4～3.0ng/ml）患者，常規(guī)影像學(xué)檢查陰性，未行ADT治療，所有患者行PSMAPET/CT檢查，對轉(zhuǎn)移灶行SABR或手術(shù)。72例患者中37例（51%）有PSMA檢出的寡復(fù)發(fā)病灶，10例行手術(shù)，27例行SABR，中位隨訪15.9個月，60%的患者實現(xiàn)生化控制，其中22%的患者達(dá)到CR（PSA下降100%），38%的患者達(dá)到PR（PSA較基線下降＞50%），中位PSA進(jìn)展時間17.7個月，PSMAPET指導(dǎo)的局部治療可中位推遲1.5年的全身治療。該研究的全部患者均行術(shù)后放療，去除了瘤床復(fù)發(fā)的因素，且患者均為傳統(tǒng)影像學(xué)檢查陰性者，突顯了新一代影像檢查手段的重要性。三、寡轉(zhuǎn)移前列腺癌放療后的復(fù)發(fā)模式和生物標(biāo)志物（一）放療后復(fù)發(fā)模式有研究[29-30]報告了轉(zhuǎn)移灶局部治療后的復(fù)發(fā)和進(jìn)展模式，對258例寡轉(zhuǎn)移患者（474個轉(zhuǎn)移病灶）中位隨訪25.2個月，50.4%的患者同時接受ADT治療，最初僅有骨轉(zhuǎn)移灶的患者中，86.5%的患者復(fù)發(fā)仍是骨轉(zhuǎn)移；最初僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，64.5%的患者復(fù)發(fā)仍是淋巴結(jié)；另外，32.3%的患者進(jìn)展時出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。該研究將進(jìn)展模式分為3類：Ⅰ類為放療后長期控制，發(fā)生率為40.9%；Ⅱ類為≤3處寡進(jìn)展，發(fā)生率為36.0%，其中包括7.9%的患者為PSA復(fù)發(fā)但無轉(zhuǎn)移，該類患者進(jìn)展病灶經(jīng)再次治療還能達(dá)到疾病穩(wěn)定狀態(tài)；Ⅲ類為＞3處病灶的多發(fā)進(jìn)展，發(fā)生率為23.1%。這項研究帶來的思考在于，如何在局部治療之前發(fā)現(xiàn)第Ⅲ類患者，可能需要借助于更敏感的成像技術(shù)，如膽堿、NaF、PSMA等更準(zhǔn)確的手段探測病灶，另外還可能從分子和基因?qū)用娣治龌颊叱霈F(xiàn)異質(zhì)性的原因。（二）寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的生物標(biāo)志物及放療效果關(guān)聯(lián)寡轉(zhuǎn)移患者基因組學(xué)和預(yù)后的研究較少。一項研究匯總分析了STOMP研究和ORIOLE研究[31]入組患者病理標(biāo)本的基因表達(dá)（包含ATM、BRCA1/2、Rb1或TP53致病突變）對局部治療療效的預(yù)測能力，中位隨訪52.5個月，合并分析結(jié)果顯示兩項研究中易感基因突變的發(fā)生率為24.3%，無論是否存在易感基因突變，轉(zhuǎn)移灶局部放療均可獲得生存受益，且突變陽性組從局部治療中獲益更大（易感基因突變陽性組HR=0.05，P＜0.01；易感基因突變陰性組HR=0.42，P=0.01；交互檢驗P=0.12）。但含有有害突變的患者總體預(yù)后差，因此這部分患者后續(xù)應(yīng)接受強力的全身治療。綜上所述，對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，在藥物治療的基礎(chǔ)上，原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的局部放療可以改善患者疾病進(jìn)展時間，并可提高總生存。SABR作為一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的手段，適用于多種情況下的轉(zhuǎn)移患者。新一代影像技術(shù)可以幫助醫(yī)生選擇更合理的治療策略。展望未來，我們期待能發(fā)現(xiàn)更多潛在的分子生物標(biāo)志物，幫助臨床醫(yī)生決策寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的治療。（出處：《中華泌尿外科雜志》2023年4月第44卷第4期）2023年04月21日1708
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亓昕副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 放射治療科 一、放療前準(zhǔn)備工作及注意事項放療期間需保持大便通暢，避免便秘，有長期便秘情況患者遵循以下建議調(diào)整大便習(xí)慣：避免久坐不動，可適當(dāng)散步、做伸展運動，每天輕柔按摩腹部。多喝水，每天喝6到8杯水，多食用粗糧等通便類食物，避免食用蘿卜豆腐等促排氣食物。如有長期頑固性便秘，建議遵醫(yī)囑對癥用藥。避免長期應(yīng)用開塞露、番瀉葉、大黃、果導(dǎo)（酚酞）片等。二、定位CT當(dāng)天及每次治療注意事項腸道準(zhǔn)備如您有習(xí)慣性便秘情況，請在首次就診時跟您的主管醫(yī)生說明，并根據(jù)醫(yī)生的處方在進(jìn)行CT定位之前數(shù)日開始服用緩瀉劑，以使大便保持規(guī)律通暢。定位前須保持大便排空狀態(tài)，建議患者定位前一晚及定位當(dāng)日早晨使用開塞露排空大便（僅初次定位時，治療后不建議長期采用此方式排空大便）。每日放療時，建議便秘患者服用乳果糖等藥物促進(jìn)規(guī)律排便，排便正?；颊呖刹环猛ū闼幬?。建議患者放療開始前自行排空大便及直腸氣體，再進(jìn)行憋尿。膀胱準(zhǔn)備定位以及每次放療前均須適度充盈膀胱（憋尿）。建議患者憋尿時不宜太足，也不宜太少，以憋尿后能保持15分鐘不去小便的膀胱充盈狀態(tài)為宜。建議250ml。完成體膜制定后，您可以飲500-1000ml水，并通過行走等方式來促進(jìn)膀胱充盈。一般30分鐘-1小時左右憋到尿意明顯，如仍無尿意建議再加大飲水量。治療時，患者每次治療膀胱充盈程度需要盡量與定位時一致。重要提醒每次放療前，治療師均會采集圖像確認(rèn)治療范圍，如果腸道或膀胱準(zhǔn)備不理想（與定位CT差別過大），將無法行放療。直腸內(nèi)氣體過多且距離肛門近者，治療師會協(xié)助使用肛管排氣。這種情況下，可能需要您重新憋尿、排空大便，希望您理解并配合，與我們一起努力保證治療準(zhǔn)確性，減少放療副反應(yīng)。三、放療期間副反應(yīng)及注意事項腸道反應(yīng)治療中后期可能出現(xiàn)肛門下墜感、大便次數(shù)增多、排不凈感等，建議每日38-40℃溫水坐浴，直腸內(nèi)應(yīng)用痔瘡膏等。嚴(yán)重者需及時就診。飲食：放療期間忌辛辣、生冷、刺激性食物。建議高蛋白飲食，多食水果蔬菜，保證營養(yǎng)。避免過多的腸內(nèi)積氣的建議：避免食用易引起脹氣的食物，如冰牛奶、大豆、白蘿卜等。泌尿系統(tǒng)反應(yīng)治療中后期患者可能出現(xiàn)尿頻、尿痛甚至少量尿血等放療反應(yīng)，如有不適請及時與放療科醫(yī)生咨詢，必要時對癥藥物治療。劃重點：每次治療時保持膀胱充盈及直腸排空狀態(tài)可以降低治療副反應(yīng)出現(xiàn)時間和程度，并促進(jìn)治療后副反應(yīng)減輕。放療期間應(yīng)定期監(jiān)測血液指標(biāo)改變每周復(fù)查血常規(guī)，每2周復(fù)查生化，每周攜帶血結(jié)果找主管醫(yī)生處理。四、放療后注意事項生活習(xí)慣放療后2年內(nèi)進(jìn)食軟食，忌辛辣、生冷、刺激性食物。建議高蛋白飲食，多食水果蔬菜，保證營養(yǎng)。盡量避免生冷、刺激食物。避免勞累、久坐、熬夜等不良習(xí)慣，適度鍛煉，以不勞累為準(zhǔn)，保持良好的心態(tài)。定期復(fù)查放療期間無特殊情況不行PSA檢查，放療后需定期門診復(fù)查：放療后第一次復(fù)查為治療結(jié)束后1個月，此后2年內(nèi)每隔3個月復(fù)查；2-5年內(nèi)每隔半年復(fù)查；5年以后每年復(fù)查1次，如有特殊情況請隨時門診復(fù)查，具體復(fù)查項目醫(yī)生會根據(jù)患者病情決定。內(nèi)分泌治療使用時間放療前開始使用內(nèi)分泌治療的患者，放療期間及放療后內(nèi)分泌使用時間請與主管醫(yī)生咨詢。特別提醒放療后一年內(nèi)盡量避免腸鏡和膀胱鏡檢查。2023年04月21日1882
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前列腺癌相關(guān)科普號
孫星慧醫(yī)生的科普號
孫星慧 主任醫(yī)師
福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院
泌尿外科
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畢泗成醫(yī)生的科普號
畢泗成 副主任醫(yī)師
應(yīng)急管理部應(yīng)急總醫(yī)院
泌尿外科
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常文舉醫(yī)生的科普號
常文舉 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
結(jié)直腸外科
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