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亓昕副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 放射治療科 一、放療前準(zhǔn)備工作及注意事項放療期間需保持大便通暢，避免便秘，有長期便秘情況患者遵循以下建議調(diào)整大便習(xí)慣：避免久坐不動，可適當(dāng)散步、做伸展運動，每天輕柔按摩腹部。多喝水，每天喝6到8杯水，多食用粗糧等通便類食物，避免食用蘿卜豆腐等促排氣食物。如有長期頑固性便秘，建議遵醫(yī)囑對癥用藥。避免長期應(yīng)用開塞露、番瀉葉、大黃、果導(dǎo)（酚酞）片等。二、定位CT當(dāng)天及每次治療注意事項腸道準(zhǔn)備如您有習(xí)慣性便秘情況，請在首次就診時跟您的主管醫(yī)生說明，并根據(jù)醫(yī)生的處方在進行CT定位之前數(shù)日開始服用緩瀉劑，以使大便保持規(guī)律通暢。定位前須保持大便排空狀態(tài)，建議患者定位前一晚及定位當(dāng)日早晨使用開塞露排空大便（僅初次定位時，治療后不建議長期采用此方式排空大便）。每日放療時，建議便秘患者服用乳果糖等藥物促進規(guī)律排便，排便正?；颊呖刹环猛ū闼幬?。建議患者放療開始前自行排空大便及直腸氣體，再進行憋尿。膀胱準(zhǔn)備定位以及每次放療前均須適度充盈膀胱（憋尿）。建議患者憋尿時不宜太足，也不宜太少，以憋尿后能保持15分鐘不去小便的膀胱充盈狀態(tài)為宜。建議250ml。完成體膜制定后，您可以飲500-1000ml水，并通過行走等方式來促進膀胱充盈。一般30分鐘-1小時左右憋到尿意明顯，如仍無尿意建議再加大飲水量。治療時，患者每次治療膀胱充盈程度需要盡量與定位時一致。重要提醒每次放療前，治療師均會采集圖像確認(rèn)治療范圍，如果腸道或膀胱準(zhǔn)備不理想（與定位CT差別過大），將無法行放療。直腸內(nèi)氣體過多且距離肛門近者，治療師會協(xié)助使用肛管排氣。這種情況下，可能需要您重新憋尿、排空大便，希望您理解并配合，與我們一起努力保證治療準(zhǔn)確性，減少放療副反應(yīng)。三、放療期間副反應(yīng)及注意事項腸道反應(yīng)治療中后期可能出現(xiàn)肛門下墜感、大便次數(shù)增多、排不凈感等，建議每日38-40℃溫水坐浴，直腸內(nèi)應(yīng)用痔瘡膏等。嚴(yán)重者需及時就診。飲食：放療期間忌辛辣、生冷、刺激性食物。建議高蛋白飲食，多食水果蔬菜，保證營養(yǎng)。避免過多的腸內(nèi)積氣的建議：避免食用易引起脹氣的食物，如冰牛奶、大豆、白蘿卜等。泌尿系統(tǒng)反應(yīng)治療中后期患者可能出現(xiàn)尿頻、尿痛甚至少量尿血等放療反應(yīng)，如有不適請及時與放療科醫(yī)生咨詢，必要時對癥藥物治療。劃重點：每次治療時保持膀胱充盈及直腸排空狀態(tài)可以降低治療副反應(yīng)出現(xiàn)時間和程度，并促進治療后副反應(yīng)減輕。放療期間應(yīng)定期監(jiān)測血液指標(biāo)改變每周復(fù)查血常規(guī)，每2周復(fù)查生化，每周攜帶血結(jié)果找主管醫(yī)生處理。四、放療后注意事項生活習(xí)慣放療后2年內(nèi)進食軟食，忌辛辣、生冷、刺激性食物。建議高蛋白飲食，多食水果蔬菜，保證營養(yǎng)。盡量避免生冷、刺激食物。避免勞累、久坐、熬夜等不良習(xí)慣，適度鍛煉，以不勞累為準(zhǔn)，保持良好的心態(tài)。定期復(fù)查放療期間無特殊情況不行PSA檢查，放療后需定期門診復(fù)查：放療后第一次復(fù)查為治療結(jié)束后1個月，此后2年內(nèi)每隔3個月復(fù)查；2-5年內(nèi)每隔半年復(fù)查；5年以后每年復(fù)查1次，如有特殊情況請隨時門診復(fù)查，具體復(fù)查項目醫(yī)生會根據(jù)患者病情決定。內(nèi)分泌治療使用時間放療前開始使用內(nèi)分泌治療的患者，放療期間及放療后內(nèi)分泌使用時間請與主管醫(yī)生咨詢。特別提醒放療后一年內(nèi)盡量避免腸鏡和膀胱鏡檢查。2023年04月21日
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 前列腺腫瘤是老年男性的常見惡性腫瘤，常見的治療方式主要為內(nèi)分泌藥物治療、手術(shù)治療、放化療等。治療原則是控制疼痛，改善患者生活質(zhì)量，最大限度控制前列腺腫瘤進展，延長患者生存期。一、常規(guī)藥物治療：1、抗雄激素類藥物：因該病與雄激素增高有關(guān)，抗雄激素藥物可阻斷雄激素對于前列腺的作用。常用藥物包括醋酸甲地孕酮等類固醇藥物，以及比卡魯胺、氟他胺等非類固醇藥物；2、促黃體生成素釋放激素類似物：可引起睪酮一過性升高，然后逐漸下降，達(dá)到抑制雄激素分泌的目的。常用藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。二、手術(shù)治療：部分前列腺腫瘤局限在前列腺內(nèi)的患者，通過手術(shù)切除病變，再輔助藥物治療即可。但惡性前列腺腫瘤患者可能存在轉(zhuǎn)移，除切除前列腺和精囊外，還需根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)移情況進行淋巴結(jié)清掃，并進行排尿通路重建。三、放化療：1、放療：通過高能射線來達(dá)到殺滅癌細(xì)胞的目的，通常用于惡性病變的患者；2、化療：多用于內(nèi)分泌治療失敗或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者。通過口服或注射化療藥物達(dá)到殺滅癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長的目的，臨床常用多西他賽、甲氨蝶呤、米托蒽醌、雌莫司汀等藥物進行化療。除上述治療外，還可遵醫(yī)囑進行免疫治療，通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)特異性攻擊癌細(xì)胞，并產(chǎn)生腫瘤特異性免疫，抑制癌細(xì)胞生長。同時可進行冷凍治療，通過極低溫殺滅癌細(xì)胞，可改善患者生存質(zhì)量。2023年04月20日145
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田軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移唑來磷酸要一直用嗎？嗯，他前列腺癌它內(nèi)分泌治療啊，它有兩個階段，第一個是激素敏感的階段，這個階段呢，其實啊，你做來磷酸不用用的那么頻繁，你就可以把它當(dāng)成一種啊。 就是治療骨質(zhì)疏松的這種來用就行啊，治療骨質(zhì)疏松酸磷酸一年就用那么幾次就可以了。 呃，因為在這個階段呢，嗯。 呃，你這個。 主要呢，呃，就是可以吃一些補鈣的藥啊，我覺得就可以了，那么第二個階段呢，就是呃，進入了激素這個不敏感的這個階段，這個時候呢，左氨磷酸呢，可能就要啊。 最好是這個啊，持續(xù)的用。2023年04月19日48
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林國文副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 這個好久問呢。 前列腺癌CT明顯骨轉(zhuǎn)移，但是配的不明顯，現(xiàn)在內(nèi)分泌治療，阿帕他胺片注射用醋酸亮丙瑞林微球啊，如果說你現(xiàn)在一開始呢有骨轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在治療一段時間，骨轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)不明顯了，那說明你前面的阿帕和亮米六林的治療呢是有效的，那我建議你來看你年齡啊，我一般有時候呢，對于這種治療效果不錯的患者，我會建議在藥物治療的基礎(chǔ)之上，能夠可以嘗試做一些解毒性的一個手術(shù)，可以達(dá)到一個更好的一個治療效果啊，所以你這個你自己根據(jù)自己的實際情況，如果年齡大嘛就算了，你就以藥物治療為主了，如果年齡不大，那你還可以考慮呢，嘗試在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)之上，請我來評估一下能不能有機會做手術(shù)。 好的，謝謝啊。2023年04月17日37
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，也是全球男性癌癥死亡的第二大原因[1]。近年來，我國前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，占男性泌尿系統(tǒng)腫瘤第1位。相較于西方前列腺癌人群，中國前列腺癌患者初診時中晚期患者比例更高，其中高?；蚓植窟M展性患者占20%~35%，約54%的患者初診時即伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。目前，對于非轉(zhuǎn)移性前列腺癌，根治性前列腺切除術(shù)(radicalprostatectomy，RP)是治療的主要手段之一。研究報道，對于高危前列腺癌患者接受RP后，5年內(nèi)生化復(fù)發(fā)率大于50%[3-4]。這些研究結(jié)果提示，高?；蚓植窟M展性前列腺癌在行局部治療后仍可能存在切緣陽性、腫瘤殘余，或治療前已出現(xiàn)腫瘤微轉(zhuǎn)移，但由于檢測技術(shù)的限制無法術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)而已。同時，需要認(rèn)識到前列腺癌是一種異質(zhì)性很強的惡性腫瘤，不同個體間的治療效果和臨床預(yù)后存在差異。因此，在臨床實踐中，需要探索以局部治療(手術(shù)或放療)為基礎(chǔ)的多模式聯(lián)合治療策略以提高遠(yuǎn)期療效，改善患者預(yù)后。術(shù)前實施新輔助治療是目前研究的重要方向，近年來在多種癌癥類型中開展了相關(guān)探索并取得重要進展。前列腺癌新輔助治療指患者在進行RP或根治性放療前進行的治療，主要包括新輔助內(nèi)分泌治療(neoadjuvanthormonatherapy，NHT)、新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy，NCT)和新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療(neoadjuvantchemo-hormonaltherapy，NCHT)等。已有多項研究表明，前列腺癌接受局部治療前進行新輔助治療可以降低腫瘤分期，縮小腫瘤體積并提高手術(shù)切除率，降低前列腺包膜外侵犯及精囊侵犯和手術(shù)切緣陽性率，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和寡轉(zhuǎn)移灶具有殺傷作用，延長無生化復(fù)發(fā)時間等[5-7]。此外，新輔助治療有利于提前控制可能存在的腫瘤微轉(zhuǎn)移病灶，進一步降低腫瘤轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。而且，根據(jù)患者對新輔助治療的反應(yīng)性能夠直觀地提供后續(xù)輔助治療藥物療效的個體化參考。本文針對前列腺癌根治性手術(shù)前新輔助治療的應(yīng)用進行簡要介紹，旨在探討其臨床應(yīng)用前景，并為制定相應(yīng)臨床治療策略提供參考。01新輔助內(nèi)分泌治療（NHT）基于前列腺癌發(fā)生發(fā)展往往存在雄激素依賴性的分子機制，雄激素剝奪療法(androgendeprivationtherapy，ADT)是晚期前列腺癌治療的基石。因而，ADT也是最早嘗試用于前列腺癌術(shù)前新輔助治療的方案，即NHT。前列腺癌根治性切除術(shù)前應(yīng)用NHT的主要目標(biāo)是縮小腫瘤體積、降低手術(shù)切緣陽性率、試圖達(dá)到病理緩解和提高生存率[8]。自20世紀(jì)60年代，有學(xué)者開始嘗試NHT改善前列腺癌的病理結(jié)局及預(yù)后[9]。隨后，越來越多的研究探索了NHT在RP中的作用。在接受根治性治療的前列腺癌患者人群中，高?；颊吲c低中?；颊呦啾?，發(fā)生生化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移進展和癌癥相關(guān)死亡的風(fēng)險明顯增加。因此，針對這些患者往往需要通過多模式治療實現(xiàn)疾病的有效控制。在過去的二十年中，已有很多關(guān)于NHT的研究報道。Zhang等[10]開展的一項Meta分析共納入22項關(guān)于前列腺癌NHT的臨床研究，結(jié)果顯示，與直接RP組相比，NHT/RP組的手術(shù)切緣陽性率(OR=0.44，95%CI：0.29~0.67，P<0.001)和生化復(fù)發(fā)率(OR=0.47，95%CI：0.26~0.83，P=0.009)顯著降低。此外，該研究提示，NHT可能更適合腫瘤分期較晚的老年患者。隨著阿比特龍、阿帕他胺、恩雜魯胺和達(dá)羅他胺等新型內(nèi)分泌藥物的發(fā)展，進一步引起了人們在高危前列腺癌中開展新型內(nèi)分泌藥物作為新輔助治療的興趣[5]。Rav等[11]整合了3個應(yīng)用新型內(nèi)分泌藥物的前列腺癌新輔助治療臨床研究數(shù)據(jù)，將患者分為新輔助新型內(nèi)分泌治療聯(lián)合RP組(NHT/RP組)和直接RP組，通過傾向評分逆概率加權(quán)法處理后，兩組參數(shù)基本平衡。研究結(jié)果表明，與直接RP組相比，NHT/RP組的無生化復(fù)發(fā)時間和無轉(zhuǎn)移生存期顯著延長。而且，NHT/RP組相對于直接RP組，接受輔助治療(7%vs.24%)和挽救性治療(34%vs.46%)的比例也更低。McKay等[12]針對高危局限性前列腺癌應(yīng)用強雄激素剝奪新輔助治療，患者分為阿帕他胺+阿比特龍+潑尼松+亮丙瑞林(AAPL組)和阿比特龍+潑尼松+亮丙瑞林(APL組)，分別治療6個周期，隨后接受RP治療。研究結(jié)果顯示：AAPL組病理完全緩解率或最小殘存病灶率為22%，而APL組為20%(P=0.4)；此外，PTEN缺失、ERG陽性和合并導(dǎo)管內(nèi)癌與廣泛腫瘤殘存相關(guān)。在ARNEO研究中，Devos等[13]針對高危前列腺癌患者，比較促黃體激素釋放激素(luteinising-hormonereleasinghormone，LHRH)拮抗劑地加瑞克聯(lián)合阿帕他胺與單純地加瑞克新輔助治療后行RP的療效差異。結(jié)果顯示，地加瑞克聯(lián)合阿帕他胺組患者達(dá)到微小殘留病灶(殘留腫瘤負(fù)荷≤0.25cm3)的比例明顯高于對照組(38%vs.9.1%；P=0.002)。該研究初步表明，ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物的新輔助治療較單純ADT治療能夠獲得更好的腫瘤反應(yīng)。該研究也為后續(xù)探索ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌的新輔助治療提供了重要參考。目前，在RP前應(yīng)用NHT仍存在爭議。歐洲泌尿外科協(xié)會指南推薦NHT僅用于接受放療的中?；蚋呶Ｇ傲邢侔┗颊遊14]。然而，由于缺乏生存獲益的確鑿證據(jù)，國際指南對RP前采取NHT也無明確推薦。一些研究表明，在接受NHT/RP的前列腺癌患者中，術(shù)后腫瘤分期降低，切緣陽性率、精囊和淋巴結(jié)侵犯率下降。然而，另有研究顯示，NHT/RP在改善無生化復(fù)發(fā)時間、癌癥特異性生存和總生存方面并未觀察到顯著獲益[11]。因此，RP前是否應(yīng)用以及如何應(yīng)用NHT需要進一步研究探討。隨著新型內(nèi)分泌藥物的不斷發(fā)展，新輔助新型內(nèi)分泌治療相關(guān)研究正在開展。通過這些研究，對于前列腺癌患者接受NHT能否有效改善預(yù)后生存，不同NHT方案的療效差異，以及哪類患者人群能夠從NHT中取得更大獲益，能夠提供重要指導(dǎo)。02新輔助化療（NCT）化療在前列腺癌綜合治療中發(fā)揮重要作用。TAX327研究證實，多西他賽較米托蒽醌能使進展期前列腺癌患者的中位生存期顯著延長，前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen，PSA)反應(yīng)率和骨痛緩解率顯著提高，生活質(zhì)量得到改善[15]。SWOG99-16研究顯示，多西他賽聯(lián)合雌莫司汀治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(metastaticcastra-tion-resistantprostatecancer，mCRPC)的療效較米托蒽醌聯(lián)合潑尼松的療效更佳[16]。此外，基于STAMPEDE、CHAARTED和GETUG-AFU15等臨床研究顯示，化療能夠改善mCRPC患者的臨床結(jié)局[17-19]。根據(jù)這些研究結(jié)果，一些研究者嘗試對于高危前列腺癌患者開展NCT，以評估其安全性、有效性及可行性。對于局部進展期前列腺癌，即使接受局部治療如RP，但這些患者仍伴有高風(fēng)險的生化復(fù)發(fā)。2001年Dreicer等[20]早期報道了一項針對局部晚期前列腺癌的Ⅱ期臨床試驗，給予6周期新輔助多西他賽化療(靜脈注射40mg/m2，每隔7d)，NCT完成后的3周內(nèi)進行RP。結(jié)果表明，多西他賽耐受性良好，未增加圍手術(shù)期或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，70%患者出現(xiàn)PSA水平降低。該研究團隊于2004年更新報道[21]，共納入29例局部晚期前列腺癌患者，中位PSA水平為12ng/ml，中位Gleason評分8分，腫瘤分期均為T2b期或以上。與NCT前相比，化療后PSA水平顯著降低[(12.00±1.86)ng/mlvs.(8.42±1.63)ng/ml，P<0.03]，其中79%的患者接受多西他賽化療后PSA水平出現(xiàn)下降，24%的患者PSA水平下降超過50%。化療過程中無明顯不良反應(yīng)，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理證實均存在癌殘留。中位隨訪23個月，20例患者無疾病進展，未接受其他治療。2016年，Nosov等[22]研究報道的44例前列腺癌患者(PSA>10ng/ml,Gleason評分7分及以上，臨床分期cT2c及以上)，NCT組接受每周3次多西他賽新輔助化療(36mg/m2)，共進行6個周期，對照組直接行RP。研究結(jié)果顯示，NCT的耐受性良好，3級不良反應(yīng)低于10%。52.4%的患者接受新輔助化療后PSA下降>50%。術(shù)后中位隨訪11.4年，NCT/RP組和直接RP組的腫瘤特異性生存率分別為90%和60.9%(P=0.042)，無生化復(fù)發(fā)生存率分別為68.5%和37.7%(P>0.05)，總生存率分別為75.5%和54.6%(P>0.05)。此外，多項研究分別探索了延長新輔助化療時間、多西他賽聯(lián)合其他化療藥物等療效和安全性[23-24]。盡管NCT表現(xiàn)出一定的抗腫瘤活性，可行性和安全性良好，但仍缺乏完全病理緩解的病例報道。雖然部分研究顯示，NCT/RP組較直接RP組在改善無生化復(fù)發(fā)時間和總生存方面有一定的優(yōu)勢，但無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此，NCT對前列腺癌患者的臨床結(jié)局改善有限，仍需進一步探索。03新輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療（NCHT）研究顯示，術(shù)前單純行NHT或NCT能夠降低腫瘤分期、減小腫瘤體積、降低切緣陽性率、改善病理緩解率、延長無生化復(fù)發(fā)時間等，但在改善患者無進展生存期或總生存期方面未觀察到顯著獲益。然而，內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療可能對高危前列腺癌的原發(fā)灶及微轉(zhuǎn)移灶具有更強的殺傷或抑制作用。因此，有研究進一步開展探索了NCHT的療效。Fizazi等[25]開展的一項3期隨機對照試驗(GETUG12)比較了LHRH激動劑戈舍瑞林+多西他賽+雌莫司汀聯(lián)合治療組與單純戈舍瑞林新輔助治療高危局限性前列腺癌的療效。中位隨訪8.8年，研究結(jié)果顯示，ADT+多西他賽+雌莫司汀組的207例患者中有88例(占43%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡，而單純ADT組206例患者中有111例(占54%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡。ADT+多西他賽+雌莫司汀組與單純ADT組的8年無復(fù)發(fā)生存率分別為62%和50%(P=0.017)。該研究提示，對于高危局限性前列腺癌，NCHT可能給患者帶來遠(yuǎn)期獲益。近期，Ge等[26]通過系統(tǒng)性回顧與薈萃分析評估了前列腺癌NCHT的效果，該研究納入6項研究的1717例前列腺癌患者。研究結(jié)果顯示，RP前行NCHT顯著降低了手術(shù)切緣陽性率(RR=0.35，95%CI：0.22~0.55，P<0.0001)和精囊浸潤的發(fā)生率(RR=0.78，95%CI：0.65~0.95，P=0.01)，增加了病理降期率(RR=1.64，95%CI：1.17~2.29，P=0.004)。而且，NCHT顯著延長了患者的無生化復(fù)發(fā)生存期和總生存期。因此，與直接行RP組相比，NCHT/RP組患者在手術(shù)切緣陽性率、精囊侵犯率、病理降期率、無生化復(fù)發(fā)生存期和總生存期方面均明顯改善，該研究進一步肯定了NCHT在前列腺癌中的作用并使患者生存獲益。04小結(jié)與展望綜上所述，單純NHT或NCT能夠降低前列腺癌的臨床分期，縮小腫瘤體積并提高手術(shù)切除率，降低切緣陽性率，但在改善患者無進展生存期及總生存方面未觀察到顯著獲益。鑒于大部分前列腺癌的發(fā)生發(fā)展具有雄激素依賴性，而且雄激素的來源廣泛，包括睪丸、腎上腺和腫瘤細(xì)胞自身分泌等，可能單純內(nèi)分泌治療或化療無法完全抑制機體內(nèi)雄激素水平和強效殺傷控制腫瘤細(xì)胞，內(nèi)分泌聯(lián)合化療可能發(fā)揮協(xié)同增效的作用。現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，NCHT可能改善患者的生存結(jié)局，具有潛在的臨床應(yīng)用前景。但目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)推薦的治療方案和合適的人群選擇標(biāo)準(zhǔn)，仍需通過開展前瞻性隨機對照研究進一步明確。隨著新型內(nèi)分泌藥物的不斷發(fā)展和多藥聯(lián)合治療的探索，新輔助治療可能成為高危和局部進展性前列腺癌的重要選擇。本文引用：洪保安，趙強，楊勇，杜鵬.新輔助藥物治療在前列腺癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用進展[J].泌尿外科雜志（電子版）,2022,14(4):4-8.轉(zhuǎn)發(fā)自：泌尿科那點事兒2023年04月16日473
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