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羅云主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 前列腺癌治療的最終目的是使患者能得到最大的獲益，不僅要延長患者壽命，而且患者要有一個更好的生活質(zhì)量。因此，前列腺癌的治療需要根據(jù)患者的身體狀況、患者的自身意愿以及前列腺癌的危險度分級等情況進(jìn)行綜合考慮，制定個體化的治療方案。一般來說，我們根據(jù)前列腺癌局部侵犯和轉(zhuǎn)移的情況，可將前列腺癌大致分為局限性前列腺癌、局部進(jìn)展性前列腺癌和轉(zhuǎn)移性前列腺癌這三種類型。局限性前列腺癌：前列腺癌局限于前列腺包膜內(nèi)，無已知的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部進(jìn)展性前列腺癌：與局限性相對，局部進(jìn)展性的意思就是腫瘤生長突破前列腺包膜，侵犯前列腺周圍的器官或者組織，比如精囊腺、盆壁、膀胱頸等，或者腫瘤僅僅轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，但是尚沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。轉(zhuǎn)移性前列腺癌，顧名思義，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌，比如轉(zhuǎn)移至骨、盆腔淋巴結(jié)以外的腹膜后淋巴結(jié)和內(nèi)臟器官的前列腺癌。對于局限性前列腺癌和局部進(jìn)展性前列腺癌，絕大多數(shù)患者采用手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療或者放射治療等手段，就可以取得比較好的治療效果，并不需要進(jìn)行化療。對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌，治療的早期一般選擇進(jìn)行內(nèi)分泌治療、靶向治療等治療手段，部分患者也可以進(jìn)行減瘤性手術(shù)，也不需要進(jìn)行化療。只有當(dāng)轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療一段時間后，對內(nèi)分泌治療和靶向治療均產(chǎn)生了耐藥，或者前列腺癌的病理類型發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌轉(zhuǎn)化，這個階段的前列腺癌的患者才需要考慮進(jìn)行化療。2024年05月30日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（63歲）轉(zhuǎn)移性肺癌（前列腺癌肺轉(zhuǎn)移）立體定向消融放療（SABR）-TOMO放療放射治療是治療腫瘤效價比最高的一種治療方法-放療后的腫瘤退縮IV期（60歲，初治，骨肺及淋巴結(jié)多發(fā)M）前列腺癌放療+全激素阻斷內(nèi)分泌治療+深部熱療-TOMO放療周圍型肺癌——放射外科(Radiosurgery，RS)治療1例（男/59歲）中央型肺癌免化后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療+銀屑病全皮膚放療1例（男/59歲）中央型肺鱗癌化療免疫治療后立體定向消融放療（SABR）-TOMO5D放療熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療1例（男/26歲）急B淋CAR-T后CR移植后復(fù)發(fā)（乳腺）+前列腺增生-多模態(tài)圖像融合-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：患者系晚期前列腺患者，治療2年余，骨ECT提示新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移，但無癥狀，患者顧慮，只做肺的轉(zhuǎn)移灶，建議行PET/CT掃描，但經(jīng)費困難，肺轉(zhuǎn)移灶消融放療給到根治劑量，但系多發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者，其實治療也就是高姑息。方某某（JP），男，62歲（出生時間：1661-11-11）治療方案：TOMO放療+深部熱療+化療（多西他賽單藥，Q3WK）深部熱療：放療定位：4D靶區(qū)視頻：放療靶區(qū)及計劃95%GTVDt50Gy/5F（BED=100Gy）2024年05月24日298
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張長春副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 2024年5月3日至5月6日召開了美國泌尿外科協(xié)會（AUA）年會。AUA/放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）/泌尿腫瘤學(xué)會（SUO）共同制定了2024版前列腺癌治療指南，其中前列腺癌根治性手術(shù)后生化復(fù)發(fā)（BCR）挽救性治療部分迎來重大更新。指導(dǎo)本指南的系統(tǒng)綜述基于對OvidMEDLINE（1946年至2022年7月21日）、Cochrane對照試驗中央登記冊（截至2022年8月）和Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫（截至2022年8月）的搜索。更新搜索于2023年7月26日進(jìn)行。通過審查相關(guān)文章的電子數(shù)據(jù)庫參考書目來補(bǔ)充搜索。以下為節(jié)錄翻譯：背景雖然標(biāo)準(zhǔn)治療方法治愈了大多數(shù)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，但在高?；颊咧校瑥?fù)發(fā)風(fēng)險超過50%。通過對生化復(fù)發(fā)患者的評估以及適當(dāng)進(jìn)行挽救治療，仍可使許多患者達(dá)到治愈。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，PET-CT和磁共振的廣泛使用，可以識別以前檢測不到的復(fù)發(fā)。充分利用先進(jìn)的影像技術(shù)，并通過使用有循證依據(jù)的預(yù)后標(biāo)志物，優(yōu)化對患者的選擇，平衡治療不足和過度治療，從而達(dá)到改善預(yù)后并維持良好生活質(zhì)量的目的。自2013年發(fā)布初版AUA/ASTRO輔助和挽救放療指南以來，前列腺癌領(lǐng)域取得了實質(zhì)性進(jìn)展。PET/CT的使用只是生化復(fù)發(fā)患者診療的主要進(jìn)展之一。為風(fēng)險分層和決策提供臨床和分子參考的新數(shù)據(jù)、雄激素剝奪療法(ADT)的使用，以及在無區(qū)域性疾病的情況下淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)放療的方法，共同改變了這種至關(guān)重要的前列腺癌疾病狀態(tài)的管理前景。健康公平與差異鑒于新的昂貴技術(shù)在本指南中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，首先必須考慮普遍存在的衛(wèi)生不平等性，這種不平等性使許多患者無法接受符合指南的診療。從篩查到后續(xù)檢查、治療、隨訪以及臨床試驗登記，健康不平等在前列腺癌護(hù)理的每個階段都有記錄。我們必須注意圍繞新技術(shù)的這些潛在的不公平和差異，特別是隨著新型分子成像進(jìn)一步納入本臨床指南。前列腺癌初始根治性前列腺切除術(shù)（RP）后疑似生化復(fù)發(fā)（BCR）時的治療決策臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者，對根治性前列腺切除術(shù)后可檢測到前列腺特異性抗原（PSA）而進(jìn)行挽救性放療（RT）時，PSA水平較低時更有效。（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)等級：B級）——【挽救性放療宜早不宜遲】對于正在考慮挽救性RT的RP后可檢測到PSA者，當(dāng)PSA為≤0.5ng/mL時，臨床醫(yī)生應(yīng)予以挽救性放療。（中等推薦；證據(jù)等級：B級）對于RP后可檢測到PSA且臨床進(jìn)展高風(fēng)險者，當(dāng)PSA值為＜0.2ng/mL時，臨床醫(yī)生也可能予以挽救性放療。（有條件推薦；證據(jù)等級：C級）臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者，RP后的挽救放療對尿控、勃起功能和腸道功能存在固有風(fēng)險。這些風(fēng)險必須結(jié)合復(fù)發(fā)性癌癥帶來的風(fēng)險以及患者的預(yù)期壽命、合并癥和治療偏好來考慮，以促進(jìn)醫(yī)患共同決策（SDM）管理方法。（臨床原則）臨床醫(yī)生應(yīng)使用預(yù)后因素（例如，PSA倍增時間[PSADT]、格利森評分系統(tǒng)、病理分期、手術(shù)切緣狀態(tài)、經(jīng)驗證的前列腺切除術(shù)后基因組分類器（GC）和/或正電子發(fā)射斷層掃描[PET]成像結(jié)果）來告知可檢測到PSA的患者臨床進(jìn)展風(fēng)險。（中等推薦；證據(jù)等級：B級）對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高且考慮進(jìn)行挽救性RT的患者，臨床醫(yī)生可能會在RP后檢測超敏PSA。（專家意見）對于不符合AUA定義的RP后生化復(fù)發(fā)（BCR，PSA≥0.2ng/mL）但可檢測到超敏PSA的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在繼續(xù)治療前確認(rèn)PSA的增長趨勢。（專家意見）對于局部治療后出現(xiàn)BCR的患者，臨床醫(yī)生可能會使用前列腺特異性膜抗原(PSMA)-PET來代替常規(guī)影像學(xué)檢查，或者在常規(guī)影像學(xué)檢查陰性后進(jìn)行檢查，以進(jìn)一步評估臨床復(fù)發(fā)。（有條件推薦；證據(jù)等級：C級）對于正在考慮挽救放療的RP后BCR患者，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行下一代分子PET成像。（中等推薦；證據(jù)等級：C級）.對于PET/計算機(jī)斷層掃描（CT）陽性盆腔淋巴結(jié)疾病的RP后BCR患者，臨床醫(yī)生應(yīng)將陽性淋巴結(jié)的治療納入RT計劃。（中等推薦；證據(jù)等級：C級）在BCR患者中，臨床醫(yī)生除了PET/CT外，還可以進(jìn)行盆腔磁共振成像（MRI）以評估局部復(fù)發(fā)。（有條件推薦；證據(jù)等級：C級）.對于RP后BCR患者，臨床醫(yī)生不應(yīng)在PET/CT陰性的情況下拒絕挽救性前列腺瘤床（PB，手術(shù)切除前列腺后的殘留組織）放療。（專家意見）來自包括6000多名患者的回顧性觀察性研究的集體數(shù)據(jù)表明，在PSA水平較低時，挽救性RT結(jié)果更好?；谕炀刃苑暖熀笊〉难芯繑?shù)據(jù)，挽救放療前PSA＜0.5ng/ml的患者，繼發(fā)生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低。此外，對來自10個研究中心的1108例接受挽救性放療的患者進(jìn)行分析表明：治療前PSA≤0.2ng/mL的患者，5年累計生化失敗發(fā)生率為26.6%；PSA為0.21至0.50ng/mL者為32.7%，PSA為0.51至1.0ng/mL者為37.8%，PSA1.0至2.0ng/mL的患者為57%；多變量分析顯示，挽救性放療前PSA水平與繼發(fā)性生化失敗的風(fēng)險顯著相關(guān)。研究報告了較早與較晚行挽救性放療患者（n=5555）的轉(zhuǎn)移性無進(jìn)展生存期（PFS），均發(fā)現(xiàn)早期挽救性放療與轉(zhuǎn)移性PFS改善相關(guān)。此外，幾項研究報告了接受挽救性RT時按PSA分層的前列腺癌特異性生存率/死亡率。三項研究發(fā)現(xiàn)了正相關(guān)，兩項最大的研究（n=1106和n=1040）均表明，與挽救放療前PSA≥0.5ng/mL相比，挽救放療前PSA水平≤0.5ng/mL與前列腺癌特異性死亡率風(fēng)險較低相關(guān)（10年累計死亡率:6%對13%）。一項研究（n=1106）發(fā)現(xiàn)較早與較晚行挽救性放療的OS無統(tǒng)計學(xué)顯著差異，而第二項研究（n=657）發(fā)現(xiàn)，與挽救放療前PSA≥0.5ng/mL相比，PSA0.01至0.2ng/mL以及0.2至0.5ng/mL者10年OS有所改善（分別為84%對82%對61%；P＜.001)。在第三項研究中，Tilki等人研究了挽救放療前PSA水平與全因死亡率之間的關(guān)系：PSA≥0.25ng/mL時接受挽救放療者10年全因死亡率為14.5%，而PSA≤0.25ng/mL時為10.4%。在多變量分析中，低于0.25閾值的挽救性放療與全因死亡率降低相關(guān)?；谶@些數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生可以為被評估為具有后續(xù)臨床進(jìn)展高風(fēng)險的患者，在PSA水平低于0.2ng/mL時予以挽救放療。PSA倍增時間（prostate-specificantigendoublingtime,PSADT）：PSADT的計算公式：PSADT=(t2-t1)log2/(logPSA1-logPSA2)。T1為上一次測PSA的時間，PSA1為上一次PSA的數(shù)值；T2為第二次測PSA的時間，PSA2為第二次PSA的數(shù)值。https://m.medsci.cn/scale/show.do?id=1fcb39098a更快速的PSADT一直與更高的轉(zhuǎn)移率和死亡率相關(guān)。在一個2426例手術(shù)后BCR患者的隊列中(前列腺切除術(shù)后中位隨訪時間為11.5年，BCR為6.6年)，相對于PSADT≥10年的患者，PSADT＜6個月、6個月至1年、1至10年的患者死于前列腺癌的風(fēng)險比分別為4.9、2.4和1.5?；蚍诸惼黠L(fēng)險評估（Genomicclassifierrisk）目前有Decipher、GPS及Prolaris等已經(jīng)開發(fā)了幾種預(yù)后模型，通過結(jié)合臨床病理變量來評估BCR患者中前列腺癌的死亡風(fēng)險?；诟涡g(shù)后標(biāo)本組織的基因組評分與轉(zhuǎn)移風(fēng)險相關(guān)。盡管此類分析提供了可用于患者疾病進(jìn)展風(fēng)險咨詢的預(yù)后信息，但這些模型并未提供關(guān)于挽救治療可能療效的預(yù)測信息，因此，專家組不建議在所有考慮挽救RT的BCR患者中反射性使用基因組檢測。超敏PSA：超靈敏檢測可提供低于0.1ng/mL的PSA。由于缺乏前瞻性評估，在初始局部治療后的監(jiān)測中，通常不推薦使用超敏感PSA替代標(biāo)準(zhǔn)PSA。但鑒于上述關(guān)于前列腺切除術(shù)后BCR早期挽救性放療患者預(yù)后改善的相關(guān)數(shù)據(jù)，超敏感PSA可能對考慮早期挽救性放療（如低于0.2ng/mL）的高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者有所幫助。PET：常規(guī)成像通常被定義為診斷性CT、多參數(shù)MRI（MPMRI）和用锝標(biāo)記的放射性示蹤劑進(jìn)行的骨掃描。PET示蹤劑可以大致分為非PSMA（例如，18-F-fluciclovine，11-膽堿）和PSMA靶向劑。靶向PSMA的放射性示蹤劑特異性優(yōu)于18-F-fluciclovine及11-膽堿，已經(jīng)成為檢測生化復(fù)發(fā)性前列腺癌最敏感的方法，特別是前列腺瘤床外。與組織病理相比，PSMA-PET/CT檢測BCR的陽性預(yù)測值（PPV）和準(zhǔn)確定位率在83%至87%之間。PSMA-PET/CT檢測率隨著PSA水平的增加而增加。三項中等偏倚隊列研究一致證明，在所有PSMA靶向放射性示蹤劑中，與常規(guī)成像相比，PSMA-PET/CT是檢測生化復(fù)發(fā)性前列腺癌更敏感的方法。使用組織病理學(xué)或隨訪成像和PSA的臨床組合，68Ga-PSMA-11和18F-PSMA-1007PET/CT在59例新診斷的生化復(fù)發(fā)性前列腺癌患者中檢測到83%至87%的病灶（平均PSA水平為1.96ng/mL），而常規(guī)成像檢測到的病灶為47%至52%。在較低的PSA中值水平（0.32ng/mL，范圍為0.2至2.0ng/mL）下，100例患者中18F-piflufolastat-PET/CT檢出46%的轉(zhuǎn)移，而胸腹盆增強(qiáng)僅CT16%。PSMA-PET/CT的優(yōu)勢似乎是檢測非腫大淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移以及骨盆外轉(zhuǎn)移灶。與PSMA-PET/CT相比，18-F-fluciclovine對BCR的檢出率較低，特別是在前列腺床外和PSA水平較低的情況下。一部分前列腺癌可能不產(chǎn)生PSA或表達(dá)PSMA，例如低分化或神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌。在這些情況下，18-F-fluciclovine-PET/CT或FDG-PET可用于檢測和定位復(fù)發(fā)病灶?？偟膩碚f，目前的證據(jù)一致表明PSMA-PET/CT是檢測生化復(fù)發(fā)性前列腺癌最敏感的成像方式，可以代替陰性常規(guī)成像或在陰性常規(guī)成像后進(jìn)行。在沒有PSMA-PET/CT或患有已知的PSMA陰性疾病的情況下，18-F-fluciclovine-PET/CT是一種替代方案，優(yōu)于單獨常規(guī)成像。由于在通常由挽救性放療覆蓋的前列腺床和盆腔淋巴結(jié)區(qū)域之外檢測到轉(zhuǎn)移有可能對挽救性治療方法產(chǎn)生有意義的影響，因此專家小組建議在考慮挽救性盆腔放射治療時進(jìn)行PET/CT檢查。在EMPIRE-1的PET/CT組中，放療嚴(yán)格受PET檢查結(jié)果的指導(dǎo)，因此確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者不接受挽救放療，發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)攝取的患者接受盆腔和前列腺床放療，僅前列腺床陽性或PET陰性的患者只接受前列腺床放療。在計劃僅治療前列腺床的14名患者中，PET發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)攝取改變了放射計劃以增加盆腔淋巴結(jié)區(qū)域。此外，如果PET攝取區(qū)域超出了原始輪廓，則放射治療靶區(qū)也包括這些區(qū)域。因此，在EMPIRE-1中觀察到的腫瘤學(xué)結(jié)果的改善歸因于獲得了PET/CT與嚴(yán)格由PET結(jié)果指導(dǎo)的挽救性RT的結(jié)合。因此，小組建議在治療計劃中利用PET/CT的陽性結(jié)果。許多PET示蹤劑的特征是尿排泄，這因此使得在正常尿攝取的背景下難以識別前列腺床/膀胱頸復(fù)發(fā)。許多隊列研究表明，PET/CT和MRI對于局部區(qū)域復(fù)發(fā)具有互補(bǔ)的表現(xiàn)特征，在一些研究中，PET和MRI的聯(lián)合應(yīng)用對BCR患者的前列腺床復(fù)發(fā)具有更高的檢出率。基于對前列腺床復(fù)發(fā)的潛在增強(qiáng)檢測能力，專家小組得出結(jié)論，在該患者群體中額外獲得骨盆MRI和PET/CT是合理的。PET/CT的檢出率（尤其是在PSA水平較低的情況下）不足以確定PET/CT陰性的患者不會從挽救性RT中獲益。因此，在PET/CT陰性的患者中放棄挽救性前列腺床放療，可能會錯過更有效治療少量局部復(fù)發(fā)者的“機(jī)會之窗”。此外，迄今為止有限的報告數(shù)據(jù)表明，在局部PET/CT陽性和PET/CT陰性患者之間，挽救性前列腺床放療后的生化進(jìn)展沒有顯著差異。因此，專家小組建議臨床醫(yī)生對RP后BCR患者進(jìn)行挽救性前列腺床放療，包括在PET/CT陰性的情況下。同樣，如果臨床情況允許考慮包括選擇性盆腔淋巴結(jié)照射，低PSA水平的PET/CT淋巴結(jié)受累的敏感性不足以確定患者在PET/CT陰性的情況下不會從該治療中獲益?！灸壳皵?shù)據(jù)，BCR患者無論局部PET-CT陰性還是陽性，均應(yīng)考慮放療。PET-CT作為最新的影像檢查，可以為充分權(quán)衡、優(yōu)化治療提供參考】該指南的完整未刪節(jié)版本可從以下網(wǎng)站獲得https://www.jurology.com.前列腺癌初始RP后非轉(zhuǎn)移性生化復(fù)發(fā)（BCR）的內(nèi)分泌治療對根治性前列腺切除術(shù)（RP）后伴有任何高危特征（例如，前列腺切除術(shù)后PSA升高，如PSA≥0.7ng/mL、Gleason分級4-5級、PSADT≤6個月、術(shù)后持續(xù)可檢測到PSA、精囊受累）的生化復(fù)發(fā)（BCR）患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以雄激素剝奪治療（ADT）聯(lián)合挽救性放療。（中等推薦；證據(jù)等級：B級）對于RP后無任何高危特征的BCR患者，臨床醫(yī)生可能僅提供RT。（有條件推薦；證據(jù)等級：C級）當(dāng)患者考慮使用挽救性RT聯(lián)合ADT（以及持續(xù)時間）時，臨床醫(yī)生應(yīng)使用SDM方法討論治療副作用和醫(yī)學(xué)合并癥的影響。（臨床原則）對于術(shù)后RT治療的pN1疾病患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提供包括ADT在內(nèi)的治療方案，而不是單獨RT。（臨床原則）在為接受挽救性RT的患者提供ADT時，臨床醫(yī)生應(yīng)提供至少4-6個月的ADT治療時間。（臨床原則）對于具有高危特征的患者，臨床醫(yī)生可能會將ADT治療時間延長至18-24個月。（專家意見）對于接受ADT聯(lián)合挽救放療的根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)(BCR)患者，臨床醫(yī)生可以使用包括區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的擴(kuò)大照射野。（有條件推薦；證據(jù)等級：B級）臨床醫(yī)生應(yīng)與患者討論，與單獨瘤床放療（PBRT）相比，增加區(qū)域淋巴結(jié)挽救放療可能會增加副作用的風(fēng)險，尤其是在短期內(nèi)。（中等推薦；證據(jù)等級：A級）臨床醫(yī)生不應(yīng)建議在接受挽救性RT和ADT的患者中加用多西他賽。（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)等級：B級）.對于pN0患者，臨床醫(yī)生應(yīng)建議僅在臨床試驗環(huán)境中使用挽救性RT聯(lián)合雄激素受體（AR）抑制治療。（臨床原則）放療（RT）后疑似非轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的評估和管理對于初次RT或消融治療后無轉(zhuǎn)移證據(jù)且適合局部挽救治療的BCR患者，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行前列腺活檢以評估局部復(fù)發(fā)。（臨床原則）對于初次RT后活檢記錄的前列腺癌復(fù)發(fā)且適合挽救性局部治療的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提供RP、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）或再程放療作為SDM方法的一部分。（中等推薦；證據(jù)等級：C級）局灶性治療后疑似非轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的評估和管理對于在局灶消融術(shù)后考慮挽救性局部治療的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)通過RP或RT提供全腺體治療。（專家意見）區(qū)域復(fù)發(fā)的評估和管理對于初始RP后盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以ADT聯(lián)合挽救性瘤床和盆腔淋巴結(jié)放療。（專家意見）對于既往未接受過盆腔淋巴結(jié)放療的初次放療后盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提供挽救性盆腔淋巴結(jié)放療加ADT。（專家意見）【初次放療只照了瘤床的患者，如出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，應(yīng)行挽救性盆腔淋巴結(jié)放療聯(lián)合ADT】對于有RP或RT后盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)證據(jù)的患者，臨床醫(yī)生可能會提供挽救性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；然而，應(yīng)告知這些患者在這種情況下手術(shù)對腫瘤學(xué)的益處尚不確定。（有條件推薦；證據(jù)等級：C級）分子成像轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的管理對于初次治療（RP或RT）后有區(qū)域或轉(zhuǎn)移性寡復(fù)發(fā)證據(jù)的患者，臨床醫(yī)生可以進(jìn)行立體定向消融放療（SABR）及轉(zhuǎn)移灶定向治療（MDT），但應(yīng)考慮毒性風(fēng)險與獲益。（有條件推薦；證據(jù)等級：C級）對于BCR患者，如果PET/CT顯示為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但在常規(guī)影像學(xué)上無可見病灶者，臨床醫(yī)生可能會省略對瘤床PB的挽救放療，此時應(yīng)討論是否挽救放療，因為全身治療在這種情況下的作用尚不確定。（專家意見）2024年05月11日928
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，前列腺癌患者的5年生存率顯著提升，前列腺癌進(jìn)入慢性疾病管理時代。雄激素剝奪治療是晚期前列腺癌患者的基石治療方案，并貫穿患者治療的各階段。前列腺癌藥物去勢治療后的疾病進(jìn)展、治療相關(guān)不良反應(yīng)以及相關(guān)并發(fā)癥已成為前列腺癌長期管理的一大難題，影響患者的生存及生活質(zhì)量。除了在診斷和治療過程中需要注重前列腺癌的疾病管理，更應(yīng)該密切隨訪藥物去勢治療后患者的整體情況，尤其對于處于疾病治療關(guān)鍵階段的患者，應(yīng)在疾病重要節(jié)點（疾病階段起始點和治療切換點）監(jiān)測睪酮或其他指標(biāo)，避免錯過最佳治療窗口期。前列腺癌隨訪管理應(yīng)該兼顧疾病本身治療階段特點（疾病分期、既往癥狀、預(yù)后因素及治療方案）和患者自身訴求，定制個性化的隨訪策略，更好地提高患者治療依從性，改善預(yù)后。目前中國尚缺乏前列腺癌患者藥物去勢治療后隨訪及生活質(zhì)量管理的指南或共識，為此，中國前列腺癌研究協(xié)作組組織國內(nèi)相關(guān)專家制定了前列腺癌藥物去勢治療隨訪管理中國專家共識（2024版），以期為接受藥物去勢治療前列腺癌患者的隨訪及生活管理提供參考，進(jìn)一步改善中國前列腺癌患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】前列腺腫瘤；藥物去勢；隨訪；生活質(zhì)量；共識在全球范圍內(nèi)，前列腺癌作為男性的第2大常見腫瘤，已成為一項重大的公共健康問題。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步以及前列腺癌早篩意識的不斷普及，前列腺癌患者的5年生存率顯著改善。美國癌癥協(xié)會發(fā)布的2023年惡性腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國前列腺癌患者的5年相對生存率已達(dá)97.0%，僅次于甲狀腺癌。中國前列腺癌患者的5年生存率雖然與美國存在差距，但2012—2015年中國前列腺癌患者的年齡標(biāo)化5年相對生存率也已從2003—2005年的53.8%提高至66.4%。生存時間的延長預(yù)示前列腺癌進(jìn)入慢性疾病管理階段。在長期的治療和康復(fù)過程中，患者的生活質(zhì)量、疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)等問題應(yīng)在隨訪期間給予相應(yīng)的支持和指導(dǎo)。隨訪是前列腺癌疾病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過隨訪可以評估前列腺癌患者短期及長期腫瘤結(jié)局，提高患者對病情的認(rèn)知，確保治療依從性；醫(yī)師可以定期了解患者的治療效果和病情進(jìn)展，以便在出現(xiàn)疾病臨床進(jìn)展時指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，監(jiān)測治療的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥，關(guān)注患者治療體驗及生活質(zhì)量并進(jìn)行相關(guān)心理支持。在前列腺癌的疾病管理中，隨訪策略的制定不僅要考慮患者具體情況，也需要根據(jù)疾病本身的階段性特點進(jìn)行個性化隨訪，從而更精準(zhǔn)地達(dá)到隨訪目的。目前，雄激素剝奪治療（androgendeprivationtherapy，ADT）是除早期前列腺癌外的多個治療階段的基石性方案，尤其是局部晚期和轉(zhuǎn)移性前列腺癌階段。前列腺癌患者經(jīng)ADT后，因雄激素水平下降會導(dǎo)致潮熱、性功能障礙、骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險升高、認(rèn)知改變和抑郁等不良反應(yīng)，也影響患者的生理和心理健康，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，在長期的ADT過程中，疾病治療關(guān)鍵階段的患者應(yīng)在疾病重要節(jié)點（疾病階段起始點和治療切換點）密切監(jiān)測睪酮或其他指標(biāo)，避免錯過最佳治療窗口期。前列腺癌患者應(yīng)堅持定期規(guī)范隨訪，臨床醫(yī)師也可及時了解病情變化，完善前列腺癌的全程管理。然而，相較于歐美發(fā)達(dá)國家完善的隨訪要求，當(dāng)前我國前列腺癌的隨訪情況仍有一定的不足之處，失訪率較高，主要體現(xiàn)在：（1）當(dāng)前對于前列腺癌提倡個體化治療，而針對不同疾病階段缺乏個體化的隨訪策略指導(dǎo)；（2）患者自身對疾病認(rèn)知不到位，對既往病情描述不清或部分遺忘，或因經(jīng)濟(jì)、地域等問題，導(dǎo)致自主隨訪意識薄弱等；（3）根據(jù)患者的具體病情，較長的治療間隔可能會對患者的隨訪管理構(gòu)成挑戰(zhàn)，增加患者錯過預(yù)定復(fù)診和后續(xù)治療的風(fēng)險。制定嚴(yán)密的隨訪計劃不但可及時監(jiān)測前列腺癌患者接受ADT的疾病進(jìn)展，還可通過對不良反應(yīng)及伴隨疾病的管理提高患者生存及生活質(zhì)量。前列腺癌患者的隨訪應(yīng)兼顧疾病本身治療階段特點（疾病分期、既往癥狀、預(yù)后因素及治療方案）和患者自身訴求，定制個性化的隨訪策略，更好地提高患者治療依從性，改善患者預(yù)后。但是，國內(nèi)尚缺乏探討前列腺癌藥物去勢治療后隨訪及生活管理的指南或共識。為此，中國前列腺癌研究協(xié)作組組織國內(nèi)相關(guān)專家制定了本共識，以期為前列腺癌患者的隨訪及生活管理提供參考。一共識制定方法1.共識形成過程：該共識是由中國前列腺癌研究協(xié)作組制定，由42位專家組成。2023年12月線上召開了第1次共識討論會議，工作組審查并討論了中國前列腺癌藥物去勢治療隨訪管理的現(xiàn)有證據(jù)，并根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)和工作組成員的集體經(jīng)驗形成共識建議初稿。根據(jù)工作組成員充分協(xié)商達(dá)成的一致意見修訂了相關(guān)建議，最后形成共識終稿。2.文獻(xiàn)檢索：檢索詞有“前列腺癌”、“隨訪”、“生活管理”、“藥物去勢治療”、“新輔助治療”、“轉(zhuǎn)移性前列腺癌”，“prostatecancer”、“follow-up”、“medicalcastration”、“qualityoflife”、“neoadjuvanttherapy”、“metastaticprostatecancer”。數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBASE、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫。納入的標(biāo)準(zhǔn)為隨機(jī)對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、病例報道、系統(tǒng)綜述、Meta分析、臨床實踐指南、專家共識。二前列腺癌疾病治療關(guān)鍵階段在前列腺癌疾病發(fā)展過程中存在治療關(guān)鍵階段，會嚴(yán)重影響患者治療及預(yù)后。本共識提出以下5個前列腺癌藥物去勢治療關(guān)鍵階段，分別為新輔助治療階段、高危前列腺癌起始輔助治療6個月內(nèi)、生化復(fù)發(fā)（biochemicalrecurrence，BCR）階段、新診斷轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（metastatichormonesensitiveprostatecancer，mHSPC）初始藥物治療后前6個月以及轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（metastaticcastration-resistantprostatecancer，mCRPC）階段。處于疾病治療關(guān)鍵階段的患者需要更為密切的隨訪頻率，應(yīng)按照每個月頻率回院隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，更換治療方案，提高患者治療依從性。1.新輔助治療階段：新輔助治療目前雖然未被納入國際指南推薦，但在臨床研究和實踐中采用新輔助治療改善局限及局部晚期前列腺癌患者預(yù)后仍是目前臨床關(guān)注的熱點。目前臨床中常用的新輔助治療方案包括ADT單藥治療、ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療及ADT聯(lián)合化療。在前列腺根治術(shù)或根治性放療前進(jìn)行新輔助治療可以有效縮小腫瘤體積、減少局部腫瘤負(fù)荷、降低術(shù)前腫瘤臨床和病理分期、改善其他病理不良結(jié)局（如淋巴結(jié)陽性率、手術(shù)切緣陽性率等），為實施根治性手術(shù)提供機(jī)會，但目前尚無證據(jù)表明患者會有預(yù)后獲益。在新輔助治療前，為確?；颊叩囊缽男约昂罄m(xù)治療的連續(xù)性，應(yīng)該對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估。新輔助治療后，需根據(jù)前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）水平或影像學(xué)檢查評估患者是否具備手術(shù)指征。同時，從患者需求角度來看，患者對腫瘤的緩解情況及指標(biāo)的控制情況會更為關(guān)切，因此會傾向每個月回院隨訪，增加治療依從性，獲得最佳手術(shù)時機(jī)。2.高危前列腺癌起始輔助治療6個月內(nèi)：與接受根治性治療的低?；蛑形Ｇ傲邢侔┗颊呦啾龋呶Ｇ傲邢侔┗颊甙l(fā)生BCR、轉(zhuǎn)移和惡性腫瘤相關(guān)死亡的風(fēng)險更高。因此，對于分期較晚、存在不良病理特征及較多BCR危險因素等的高危前列腺癌患者，根治性治療后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化隨訪，有利于及時發(fā)現(xiàn)BCR征象及轉(zhuǎn)移情況，從而在適當(dāng)情況下進(jìn)一步給予個性化輔助治療或綜合干預(yù)。雖然以放療為基礎(chǔ)的治療是目前國際指南推薦的輔助治療方案，但鑒于經(jīng)濟(jì)狀況、治療便捷性和可及性等因素，ADT常作為我國高危前列腺癌患者根治性治療后的主要輔助治療手段，其目的在于控制前列腺癌進(jìn)展。目前局限高?；颊叩男g(shù)后輔助治療時機(jī)和時間存在爭議，但由于患者術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)分泌治療會影響根治術(shù)效果的判斷，因此術(shù)后6周內(nèi)不建議行內(nèi)分泌治療。高危前列腺癌患者在行輔助內(nèi)分泌治療初期，應(yīng)及時關(guān)注切緣殘余病灶及微小轉(zhuǎn)移灶的治療效果（值得注意的是，如果PSA降到極低水平或檢測不到，則無法評估潛在病灶）以及患者血清睪酮水平的變化，建議每1～3個月回院隨訪1次。3.BCR階段：前列腺癌根治術(shù)后，仍有15%～45%的患者會出現(xiàn)BCR。BCR是提示前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)之一，也是考慮是否需要調(diào)整治療策略的重要節(jié)點。若患者在根治術(shù)后出現(xiàn)BCR，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行全面評估，以判斷是否已發(fā)生臨床復(fù)發(fā)。而對于已經(jīng)發(fā)生BCR而沒有檢測到的患者，可能錯過早期挽救性治療時機(jī)，進(jìn)而影響生活質(zhì)量甚至預(yù)期壽命。因此對于前列腺癌根治術(shù)后患者，應(yīng)重視BCR的早期發(fā)現(xiàn)、正確評估和規(guī)范化隨訪干預(yù)，以改善患者的遠(yuǎn)期健康結(jié)局。前列腺根治術(shù)后BCR患者進(jìn)行風(fēng)險分層有助于制定個體化治療方案。EMBARK研究表明，高危BCR患者接受ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療可顯著改善生存。一項多中心研究結(jié)果支持高危BCR患者接受早期挽救性放療，低危BCR患者進(jìn)行定期監(jiān)測。此外，PSA持續(xù)（定義為術(shù)后PSA≥0.1ng/ml）是前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的不良預(yù)后因素，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測PSA，以評估是否出現(xiàn)PSA持續(xù)。4.新診斷mHSPC初始藥物治療后前6個月：轉(zhuǎn)移性前列腺癌是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的重要疾病階段。根據(jù)2023年美國國家癌癥研究所統(tǒng)計數(shù)據(jù)，局限性前列腺癌患者的5年相對生存率已接近100%，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者5年相對生存率只有34.1%。我國每年新診斷的mHSPC比例高達(dá)54%，疾病負(fù)擔(dān)較重。作為新興的系統(tǒng)治療方案，以ADT為基礎(chǔ)的二聯(lián)或三聯(lián)治療方案目前臨床應(yīng)用也較為普遍。不同聯(lián)合治療方案的快速發(fā)展在提高患者獲益的同時也使患者管理更加復(fù)雜。在ADT聯(lián)合治療的早期，可能會存在睪酮和PSA水平的波動、骨“閃爍”的發(fā)生以及點火效應(yīng)。此外，新型聯(lián)合用藥方案引起的藥物不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對患者的隨訪管理影響也應(yīng)引起充分關(guān)注。mHSPC作為延緩疾病進(jìn)展的mCRPC關(guān)鍵治療窗口應(yīng)引起足夠重視。5.mCRPC階段：mCRPC是前列腺癌特征性的疾病階段，也是臨床治療策略的重要切換點。mCRPC具有高度侵襲性，整體預(yù)后較差，中位生存時間僅為17.5～34.7個月。在mCRPC階段，患者應(yīng)在維持去勢治療的基礎(chǔ)上，開啟后續(xù)治療。因此，在mCRPC階段的患者依然要密切監(jiān)測睪酮水平，使其維持在去勢水平，其隨訪頻率應(yīng)根據(jù)下一步的治療方式而定。此外，超過70%的mCRPC患者會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移還會引起病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件（skeletal-relatedevents，SREs），患者出院后仍需面對諸多骨相關(guān)問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，在mCRPC階段，推薦在確診前列腺癌骨轉(zhuǎn)移時即考慮應(yīng)用地舒單抗等骨保護(hù)劑，以降低或延緩SREs的發(fā)生。mCRPC階段治療的目標(biāo)主要是延長生存，改善生活質(zhì)量。在治療期間醫(yī)師需讓患者定期密切隨訪，隨訪時間間隔應(yīng)根據(jù)患者主訴及具體治療方式進(jìn)行調(diào)整。前列腺癌藥物去勢治療關(guān)鍵階段對前列腺癌患者的生存質(zhì)量及生活影響較大，應(yīng)對處于此階段的患者進(jìn)行專業(yè)、規(guī)范、密切、全程的個性化隨訪。從患者需求角度出發(fā)，規(guī)范的個性化隨訪不僅有利于監(jiān)測前列腺癌疾病發(fā)展進(jìn)程，還可以在腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展時及時接受更合適的治療，從而獲得更好的預(yù)后。從醫(yī)師角度出發(fā)，密切隨訪有助于直觀了解患者的治療效果、病情進(jìn)展以及心理情緒健康，在恰當(dāng)時機(jī)調(diào)整治療策略。此外，密切隨訪還能提高患者及家屬對前列腺癌的認(rèn)識，增強(qiáng)患者治療信心及對疾病自我管理的意識。三前列腺癌藥物去勢治療后的隨訪及生活質(zhì)量管理去勢治療包括手術(shù)去勢治療和藥物去勢治療，因手術(shù)去勢治療具有不可逆性，對患者心理造成影響，從而影響生活質(zhì)量，故一般首選藥物去勢治療。前列腺癌藥物去勢治療后的隨訪策略必須根據(jù)疾病分期、既往癥狀、預(yù)后因素和既往治療進(jìn)行個體化隨訪。經(jīng)藥物去勢治療的前列腺癌患者應(yīng)定期隨訪，建議藥物去勢治療開始后前6個月應(yīng)每月監(jiān)測PSA水平，待疾病穩(wěn)定后可至少每3～6個月監(jiān)測血清PSA、睪酮水平和肝腎功能等。骨密度監(jiān)測頻率主要基于骨折風(fēng)險來決定，骨折高?；颊咭话阃扑]給予骨保護(hù)劑，1～2年復(fù)查骨密度。而對于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，其隨訪頻率應(yīng)該更高，至少每1～3個月隨訪1次。由于ADT的預(yù)后結(jié)局差異較大，因此包括實驗室指標(biāo)和生活質(zhì)量在內(nèi)的結(jié)構(gòu)化隨訪可能對患者和治療醫(yī)師更加有價值。（一）圍手術(shù)期的隨訪1.新輔助治療的隨訪內(nèi)容前列腺癌新輔助治療后應(yīng)綜合評估生化指標(biāo)、影像學(xué)以及患者報告臨床結(jié)局三部分內(nèi)容。生化指標(biāo)監(jiān)測主要包括PSA、睪酮、血常規(guī)、肝腎功能以及血電解質(zhì)等，并建議在同一實驗室監(jiān)測從而有助于準(zhǔn)確評估治療療效。目前，PSA是新輔助治療階段評價前列腺癌療效和預(yù)后的重要指標(biāo)，其下降程度和水平與生存密切相關(guān)。建議在新輔助治療之前以及新輔助治療期間每1～3個月檢測PSA水平，并通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查等評估現(xiàn)有治療是否有效，及時調(diào)整治療方案。睪酮水平的監(jiān)測可預(yù)測疾病進(jìn)展風(fēng)險并評估患者生存情況，其監(jiān)測頻率與PSA保持一致，此外，對于其他生化指標(biāo)，如血常規(guī)、堿性磷酸酶、血電解質(zhì)等也應(yīng)在治療期間每隔1～3個月或出現(xiàn)相關(guān)癥狀或疾病進(jìn)展時監(jiān)測。接受新輔助治療的前列腺癌患者隨訪期間是否要進(jìn)行影像學(xué)評估應(yīng)該視PSA下降情況及疾病進(jìn)展而定。如治療期間出現(xiàn)PSA水平升高或癥狀加重，則建議根據(jù)新輔助治療前的影像學(xué)情況進(jìn)行以盆腔MRI檢查或以正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）為代表的全身影像學(xué)評估，也鼓勵使用包括前列腺特異性膜抗原（prostatespecificmembraneantigen，PSMA）-PET-CT或PSMA-PET-MRI、MRI等能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤早期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的新興檢測技術(shù)，更為精準(zhǔn)地評估患者病情?；颊邎蟾媾R床結(jié)局是從患者自我角度報告自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受，從而評價治療效果的重要指標(biāo)。行新輔助治療的患者大部分為高危局限性、局部進(jìn)展期以及低轉(zhuǎn)移負(fù)荷前列腺癌，雖然其臨床癥狀不明顯，但依然需要重視患者報告臨床結(jié)局的記錄與分析。2.根治性治療后的隨訪內(nèi)容（1）根治性手術(shù)：接受前列腺根治術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，尤其是高危、病理分期較高、存在較多BCR風(fēng)險因素及不良病理特征的患者，更應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后規(guī)律隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對病情進(jìn)行恰當(dāng)全面綜合評估，及時干預(yù)，制定后續(xù)治療方案。前列腺癌根治性治療后的定期規(guī)律隨訪主要包括PSA和影像學(xué)檢查以及關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生情況。血清PSA水平的監(jiān)測是前列腺癌隨訪的基本內(nèi)容，根治性手術(shù)成功的患者在術(shù)后2個月PSA水平較低（＜0.1ng/ml），不易被檢測到。根治術(shù)后規(guī)范的PSA水平的監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)BCR，并及時采取相應(yīng)措施，避免延誤治療導(dǎo)致不良臨床結(jié)局?！吨袊R床腫瘤學(xué)會（CSCO）前列腺癌診療指南2023》推薦PSA在治療后前3年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后至少每6～12個月隨訪1次。對于術(shù)后接受ADT輔助治療的患者，應(yīng)在治療開始后的前6個月每個月同時監(jiān)測睪酮及PSA水平，以證實治療效果。對于無BCR且無癥狀的根治術(shù)后患者，不需進(jìn)行常規(guī)骨掃描和其他影像學(xué)檢查。若發(fā)生PSA持續(xù)升高、存在不良病理結(jié)果或存在轉(zhuǎn)移癥狀，可以采取影像學(xué)檢查來評估是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。根治術(shù)后，PSA水平＞0.2ng/ml以及持續(xù)升高可作為BCR的依據(jù)。考慮發(fā)生BCR的患者應(yīng)進(jìn)行的影像學(xué)檢查主要包括經(jīng)直腸超聲檢查、MRI、CT、PET-CT，需要根據(jù)不同個體進(jìn)行綜合全面評估后，選擇適當(dāng)?shù)臋z測手段。影像學(xué)檢查可以檢測到根治術(shù)后的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，但檢測靈敏度依賴于PSA。PSA＜0.5ng/ml，PSMA-PET-CT靈敏度最高，可用于確診根治術(shù)后BCR患者。在歐洲泌尿外科協(xié)會指南指出，若PSA＞0.2ng/ml推薦行PSMA-PET-CT檢查，若PSMA-PET-CT不可行，且PSA＞1ng/ml可行18F-FluciclovinePET-CT或CholinePET-CT。若存在骨痛或者其他可能進(jìn)展的癥狀，無論PSA是否升高，都應(yīng)考慮行骨掃描或其他影像學(xué)檢查。術(shù)后尿失禁及性功能減退是前列腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥。建議隨訪時對性功能及尿控功能進(jìn)行評估，具體評估內(nèi)容參考前列腺癌特異性生活質(zhì)量評估量表。（2）根治性放療：根治性放療不同于根治性手術(shù)，放療后PSA變化規(guī)律、放療相關(guān)不良反應(yīng)等均與根治性手術(shù)有所差別，接受根治性放療患者進(jìn)行隨訪以評估前列腺癌治療的效果、監(jiān)測治療并發(fā)癥等。隨訪內(nèi)容主要包括PSA監(jiān)測、影像學(xué)檢查（骨掃描、CT/MRI及PET-CT等）及治療相關(guān)并發(fā)癥等。根治性放療后，PSA下降緩慢，PSA可能在放療結(jié)束超過3年后達(dá)到最低值。目前對于根治性放療后PSA最低值的預(yù)后判斷最佳截斷值仍有爭議，一般認(rèn)為在3～5年后PSA水平最低值達(dá)到0.5ng/ml的患者預(yù)后較好。接受根治性放療后影像學(xué)檢查可參考根治性手術(shù)后隨訪相關(guān)內(nèi)容，需要特別指出的是，若根治性放療后需要活檢，應(yīng)該在放療18個月以后進(jìn)行。此外，接受根治性放療后需關(guān)注患者治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，尤其是放射性膀胱炎和放射性直腸炎等，以及患者恢復(fù)情況。（二）轉(zhuǎn)移性前列腺癌的隨訪藥物去勢治療常與其他藥物聯(lián)合用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療，需根據(jù)治療方案制定隨訪計劃，監(jiān)測治療效果，制定后續(xù)治療方案。對于M1期前列腺癌患者，還需尊重患者的訴求制定隨訪頻率。隨訪內(nèi)容主要包括腫瘤控制情況（血清睪酮水平、PSA、影像學(xué)檢查等）、治療相關(guān)并發(fā)癥、常見不良反應(yīng)監(jiān)測、臨床癥狀進(jìn)展等。1.腫瘤控制情況：經(jīng)藥物去勢治療的前列腺癌患者中仍有13%～38%難以達(dá)到去勢水平（血清睪酮＜50ng/dl），并且在長期治療期間，24%的患者出現(xiàn)暫時性睪酮水平突增（睪酮＞50ng/dl）。此外，在確認(rèn)PSA升高和/或臨床進(jìn)展的患者中，也需通過評估血清睪酮水平來確認(rèn)其去勢抵抗?fàn)顟B(tài)。因此，為保證患者藥物去勢治療期間睪酮能夠達(dá)到并保持在去勢水平、明確患者的去勢抵抗?fàn)顟B(tài)，建議患者在藥物去勢治療初期6個月內(nèi)每個月檢測1次睪酮水平，疾病控制穩(wěn)定后每隔3～6個月檢測1次睪酮水平。若隨訪檢測中患者未達(dá)睪酮去勢水平，應(yīng)考慮更換其他激動劑、拮抗劑或睪丸切除術(shù)進(jìn)行治療。藥物去勢治療后的PSA水平影響患者預(yù)后，定期復(fù)查PSA也有助于及時明確患者病情，進(jìn)而調(diào)整治療策略。PSA的升高通常早于出現(xiàn)臨床癥狀，藥物去勢治療后可通過血清PSA評估疾病緩解情況。對于mHSPC患者，建議無癥狀和臨床改善的患者每3～6個月監(jiān)測1次PSA。根據(jù)臨床癥狀和風(fēng)險評估，可能需要更頻繁地就診。對于mCRPC患者，建議每４周監(jiān)測1次PSA。僅靠PSA監(jiān)測不足以判斷轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進(jìn)展情況。對于接受藥物去勢治療轉(zhuǎn)移性的前列腺癌患者，即使PSA未升高，也有可能出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，因此使用ADT的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者也應(yīng)進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)隨訪。推薦采用CT/MRI進(jìn)行軟組織及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶評估，影像學(xué)的進(jìn)展建議參考前列腺癌臨床研究協(xié)作組（PCWG）3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。對于mHSPC患者，每６個月評估1次影像學(xué)檢查；而mCRPC患者，建議前6個月每8周1次評估影像學(xué)檢查，之后每12周1次。前列腺癌是易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤之一。骨掃描有助于評估骨轉(zhuǎn)移程度。建議通過定期規(guī)律隨訪骨轉(zhuǎn)移病灶及時預(yù)防SREs，改善SREs帶來的不良影響。對于mHSPC患者，推薦每６或12個月行骨掃描、CT/MRI。建議mCRPC患者每隔3～6個月進(jìn)行骨掃描、CT/MRI。若初次隨訪發(fā)現(xiàn)≥2個新病灶，需在發(fā)現(xiàn)新病灶后≥6周復(fù)查骨掃描進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)展日期為初次隨訪時間，具體評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。2.藥物去勢治療相關(guān)并發(fā)癥：藥物去勢治療中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥主要為代謝綜合征、心腦血管疾病、骨吸收以及心理健康問題。接受藥物去勢治療的患者罹患心血管疾病、高血壓以及糖尿病的風(fēng)險增加。在啟動ADT前應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無糖尿病等代謝綜合征病史以及心血管病史，并進(jìn)行篩查；檢查空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白等相關(guān)指標(biāo)，對于合并糖尿病或心血管基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)在ADT前咨詢內(nèi)分泌或心內(nèi)科醫(yī)師。在整個ADT期間，應(yīng)每隔6～12個月再次評估。長期藥物去勢治療引起的骨丟失高于年齡相關(guān)的正常骨丟失，從而增加了轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險。在啟動ADT前可考慮采用雙能X線吸收法（dual-emissionX-rayabsorptiometry，DXA）骨密度測試儀器評估接受治療患者的骨密度。接受ADT治療的低骨折風(fēng)險男性（基于FRAX算法）可考慮每2～3年進(jìn)行DXA復(fù)查。對于骨質(zhì)減少或有中度或高度骨折風(fēng)險的男性，應(yīng)給予骨保護(hù)劑，并可考慮每1～2年復(fù)查DXA骨密度，直到治療停止。也可考慮定期監(jiān)測維生素D和血鈣水平，需要時常規(guī)補(bǔ)充維生素D和鈣。藥物去勢治療同時也會影響患者的心理和認(rèn)知健康，引起或加重抑郁焦慮等心理問題。此外藥物去勢治療還可能與認(rèn)知功能下降、癡呆或進(jìn)展后的阿爾茲海默的發(fā)生有關(guān)。認(rèn)知能力下降和疲勞可能在藥物去勢治療開始后6個月內(nèi)出現(xiàn)，但該情況會隨時間推移而得到改善。因此，對轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者心理以及認(rèn)知健康問題的關(guān)注應(yīng)該是隨訪內(nèi)容中的一個重要組成部分。在各個疾病階段接受藥物去勢治療過程中，均應(yīng)評估患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，及時監(jiān)測與治療。3.常見不良反應(yīng)監(jiān)測：轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者在去勢治療基礎(chǔ)上常需聯(lián)合其他新型內(nèi)分泌治療、化療等其他創(chuàng)新型藥物，可能引起肝腎功能異常、骨髓抑制等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測不良反應(yīng)有助于及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予相關(guān)干預(yù)措施，確?；颊咧委熞缽男裕岣唠S訪率。中性粒細(xì)胞減少癥和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥（febrileneutropenia，F(xiàn)N）是化療常見不良反應(yīng)之一。ADT聯(lián)合多西他賽治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血常規(guī)，用藥后1周內(nèi)復(fù)查，后每3～5d復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥或FN。在ADT聯(lián)合阿比特龍治療期間，應(yīng)注重加強(qiáng)對血電解質(zhì)的隨訪。在治療第1個月，需2周隨訪1次血電解質(zhì)情況，后續(xù)可每4周隨訪1次。在應(yīng)用PARP抑制劑時，應(yīng)對其血液學(xué)不良反應(yīng)引起充分重視，在治療首個月應(yīng)每周監(jiān)測血常規(guī)指標(biāo)，之后每月監(jiān)測。轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者藥物去勢治療后每月至少檢測1次肝腎功能及血常規(guī)，其他不良反應(yīng)隨訪情況詳見表2。4.臨床癥狀進(jìn)展：轉(zhuǎn)移性前列腺癌的臨床癥狀可能與實驗室或影像學(xué)檢查結(jié)果不符。因此，需要定期隨訪患者的臨床癥狀，檢查患者是否存在脊髓壓迫的早期體征、骨折風(fēng)險增加的骨組織病變以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（輸尿管梗阻、膀胱出口梗阻等）。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，需要對腫瘤進(jìn)行重新分期并調(diào)整后續(xù)隨訪計劃。（三）生活質(zhì)量結(jié)局ADT藥物作為前列腺癌治療的基石，貫穿前列腺癌從局限期到轉(zhuǎn)移期的所有疾病階段。同時ADT及疾病所帶來的不良反應(yīng)使患者面臨較多的軀體和心理問題，如藥物去勢治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)涉及多個器官系統(tǒng)，影響患者的生理和心理健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。在我國開展的一項促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRHa）治療前列腺癌的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，GnRHa的不良反應(yīng)和長期注射引起的不適是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，可能造成患者依從性降低，進(jìn)而影響患者預(yù)后。因此在前列腺癌的隨訪管理中不應(yīng)只關(guān)注與疾病進(jìn)展相關(guān)的指標(biāo)，更應(yīng)注重加強(qiáng)對于治療并發(fā)癥、不良反應(yīng)、注射過程中的治療體驗等生活質(zhì)量結(jié)局管理。由于生活質(zhì)量具有主觀性，臨床上很難評估。根據(jù)前列腺癌患者之間存在的一些共同特征，目前已開發(fā)并驗證了專門評估前列腺癌特異性生活質(zhì)量的量表（表3），包括歐洲癌癥研究與治療協(xié)作組（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）QLQ-PR55量表、美國前列腺癌治療功能評估（FACT-P）量表及UCLA-PCI量表等。國內(nèi)外指南建議將改善患者生活質(zhì)量作為前列腺癌的重要治療目標(biāo)，對于接受ADT的患者可通過運動、多學(xué)科康復(fù)、心理支持或采用可改善注射體驗的治療方案來改善生活質(zhì)量。此外，間歇性ADT也可降低不良反應(yīng)、維持患者生活質(zhì)量。然而目前對間歇性和持續(xù)性ADT的優(yōu)劣對比尚未達(dá)成共識，但有文獻(xiàn)指出，對于低瘤負(fù)荷且無明顯合并疾病和高危因素的患者，間歇性ADT的療效與持續(xù)性ADT相當(dāng)，但在維持生活質(zhì)量方面更具有優(yōu)勢。不過也有研究顯示，間歇性ADT相比持續(xù)性ADT可能帶來死亡風(fēng)險的升高。因此，是否進(jìn)行間歇或連續(xù)ADT必須根據(jù)患者的偏好、治療對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的預(yù)期和疾病狀態(tài)進(jìn)行個體化決策。盡可能延長前列腺癌患者生存期的同時，也應(yīng)關(guān)注患者生活質(zhì)量的改善。本共識基于國內(nèi)前列腺癌的隨訪現(xiàn)狀，并綜合了國內(nèi)外相關(guān)指南或共識情況下，為前列腺癌患者藥物去勢治療后的隨訪及生活質(zhì)量管理提供了依據(jù)。在選擇ADT方案時，臨床醫(yī)師不僅要考慮治療效果，還應(yīng)向患者解釋每種治療方案的潛在獲益和風(fēng)險，與患者溝通治療常見不良反應(yīng)及預(yù)防處理原則、注射過程中的感受及對生活質(zhì)量的預(yù)期影響等，且應(yīng)充分考慮患者的偏好并將其納入治療決策。但因現(xiàn)有研究的局限性，本共識意見僅作為臨床參考。來源：中華腫瘤雜志轉(zhuǎn)載自：中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會https://mp.weixin.qq.com/s/6WYfKFO2LYABEg_W2m9GEw2024年05月03日351
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何立儒主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 放療科 中山大學(xué)腫瘤防治中心目前正在開展一項評估醫(yī)用隔離膠用于降低前列腺癌患者根治性放療時直腸輻射劑量的有效性和安全性的研究。該產(chǎn)品尚未在中國境內(nèi)上市，但已有前期研究的初步數(shù)據(jù)支撐，研究所用隔離膠由申辦方免費提供，本研究已經(jīng)得到倫理委員會的批準(zhǔn)。基本條件：1.經(jīng)病理證實患有前列腺癌，并計劃通過調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）方式進(jìn)行根治性放療的患者；2.男性患者；年齡≥18歲，≤85歲；3.ECOG評分（Zubrod-ECOG-WHO評分）為0-1分；4.能夠配合完成整個研究步驟者；5.盆腹腔、關(guān)節(jié)無金屬植入物，且能夠耐受MRI檢查者；6.無CT掃描禁忌證者；7.能夠理解試驗?zāi)康?，自愿參加并簽署知情同意書者。這項研究需要您在篩選期、注射期、放療期（首次放療、末次放療）、隨訪期（放療結(jié)束后4周、12周、注射凝膠后24周）來院進(jìn)行7次訪視。預(yù)計持續(xù)6.5個月，每次訪視將提供交通補(bǔ)助。如您符合參加本研究的條件，并有意參加本研究，或想獲知詳細(xì)信息，請前往中山大學(xué)腫瘤防治中心就診，進(jìn)一步了解相關(guān)情況。門診時間：放療科何立儒主任醫(yī)師越秀院區(qū)周一下午、周五上午放療科劉洋副主任醫(yī)師黃埔院區(qū)周四下午放療科劉睿奇副主任醫(yī)師越秀院區(qū)周四下午2024年05月02日501
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陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放療科 對于前列腺癌患者，選擇治療方式很簡單，僅需要準(zhǔn)備三個數(shù)據(jù)就可以啦。影像資料，比如核磁報告，血PSA值和穿刺組織Gleason評分。如上圖所示，如果腫瘤侵犯包膜；或Gleason評分8-10分；或PSA大于20ng/ml，即為局部高?；颊摺Ｈ绻[瘤侵犯精囊腺、直腸、膀胱、肛周肌肉或盆壁；或主要生長方式為5；或2個以上局部高危因素；或4針以上Gleason評分為8-10分，即為極高?；颊?。上圖NCCN治療指南顯示對于局部高危或極高危的前列腺癌患者，首選治療方式為根治性放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。根治性放療很好操作，病人也不痛苦，許多高齡的患者也能順利完成治療。唯一難度就是上圖顯示的，因為前列腺癌需要很高的放療劑量，后面黃色區(qū)域的直腸不可避免的受到過量照射。上圖顯示前列腺癌放療后出現(xiàn)的放射性直腸炎，患者疼痛、便血、慢性貧血，嚴(yán)重的會出現(xiàn)腸瘺等放療并發(fā)癥。我們科在前列腺癌放療前，在前列腺和直腸前壁之間注入隔離凝膠，圖中藍(lán)色即為隔離凝膠，這樣就大大降低了直腸的受量，患者就可以安心無憂的接受放療啦！該隔離凝膠成分為女士美容用的玻尿酸，安全可吸收，給前列腺癌患者帶來福音。2024年04月28日313
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 瑞維魯胺：又一種治療轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌的雄激素受體通路抑制劑醫(yī)學(xué)評論英文版原文：Aragon-ChingJB.Rezvilutamide:yetanotherandrogenreceptorpathwayinhibitorformetastatichormone-sensitiveprostatecancer?ChinClinOncol2023;12(2):12.JeannyB.Aragon-ChingGUMedicalOncology,InovaScharCancerInstitute,Fairfax,VA,USA過去數(shù)十年，尤其隨著新型雄激素信號藥物的不斷問世，轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治療發(fā)展迅速。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療包括以雄激素剝奪療法（ADT）為基礎(chǔ)，輔以阿比特龍、阿帕魯胺或恩雜魯胺等雄激素信號藥物，或輔以多西他賽化療。去年，PEACE-1和ARASENS兩項臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，以ADT和多西他賽為基礎(chǔ)、分別加用雄激素受體通路抑制劑(ARPI)阿比特龍或達(dá)洛魯胺的三聯(lián)療法，均能改善患者總生存期(OS)。上述試驗明確了兩聯(lián)療法或三聯(lián)療法為所有mHSPC患者的主要治療策略。瑞維魯胺，原名SHR3680，是由江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司開發(fā)的一種新型雄激素信號抑制劑，最初在I/II期臨床試驗中被研究用作治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）[1]。I期試驗的主要終點是安全性，II期試驗則評估療效指標(biāo)，尤其是前列腺特異性抗原(PSA)反應(yīng)。68%的患者實現(xiàn)12周PSA反應(yīng)，到第12周時88.3%的患者放射學(xué)檢查提示骨病變無進(jìn)展，34.4%的患者出現(xiàn)軟組織反應(yīng)?；颊邔υ撍幬锬褪芎茫?8.9%的患者發(fā)生治療相關(guān)不良事件(TRAEs)，其中蛋白尿最常見，占比13.7%。上述試驗的可喜結(jié)果推動了隨后開展的III期CHART試驗。CHART是一項研究瑞維魯胺的III期試驗，招募的患者主要來自中國（表1），也納入來自波蘭、捷克共和國和保加利亞等其他幾個國家的63例患者[2]。這項試驗從792例患者中篩選出654例患者隨機(jī)分入使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞維魯胺組（n=326）和比卡魯胺組（n=328）。該試驗主要招募亞洲患者群體（90%），試驗在中國進(jìn)行（90%），其他地區(qū)的患者比例為10%?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)包括依據(jù)CHARTED標(biāo)準(zhǔn)判定的高負(fù)荷前列腺癌，即利用計算機(jī)斷層掃描(CT)和骨掃描的常規(guī)成像明確，存在4個或更多骨轉(zhuǎn)移灶，且其中至少一個超出中軸和骨盆骨骼，或者存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。常規(guī)入組標(biāo)準(zhǔn)包括東部腫瘤合作組(ECOG)0或1的良好體能狀態(tài)（74%的人群ECOG體能狀態(tài)為1）、足夠的器官功能，允許預(yù)先進(jìn)行不超過3個月的ADT，且滿足在研究開始之前的近期無疾病進(jìn)展?；颊呷虢M前未接受化療，雖然大多數(shù)患者有新發(fā)轉(zhuǎn)移性前列腺癌，僅10%入組前接受過手術(shù)。多數(shù)患者無疼痛(62%)，多數(shù)患者為Gleason8分或以上的高風(fēng)險前列腺癌（瑞維魯胺組為85%，比卡魯胺組為78%），極少數(shù)患者之前接受過放療（1%），9%~10%之前接受過手術(shù)治療。這項研究共同主要終點包括研究者評估和獨立審查委員會(IRC)評估意向治療(ITT)人群的影像學(xué)無進(jìn)展生存(rPFS)和OS，這將提供95%的雙側(cè)顯著性和5%的I型錯誤（假陽性錯誤），以檢測282個影像學(xué)進(jìn)展或死亡事件，風(fēng)險比(HR)為0.65。檢測HR為0.7所需的OS事件將產(chǎn)生325個事件，效力為89%，相應(yīng)的雙側(cè)顯著性為0.05。原計劃對195個事件后的OS進(jìn)行中期分析，但考慮到使用額外的雄激素信號藥物改變了標(biāo)準(zhǔn)治療，一項協(xié)議修正案允許對170個事件后的rPFS進(jìn)行另一項中期分析，這些事件包括影像學(xué)進(jìn)展或使用Lan-DeMetsO'BrienFleming進(jìn)行中期和最終分析。對ITT人群進(jìn)行額外的療效分析，使用Kaplan-Meier方法估計主要終點，并使用Brookmeyer-Crowley方法計算相應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)，HRs和95%CI采用分層Cox比例風(fēng)險模型計算。其他次要終點包括客觀反應(yīng)率、PSA反應(yīng)率、未檢測到的PSA率，通過Clopper-Pearson方法計算95%CI。進(jìn)一步的亞組分析也使用非分層Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行評估?；颊呤褂们傲邢僦委煿δ茉u估(FACT-P)調(diào)查獲取患者臨床療效數(shù)據(jù)。在特定時間線使用CT和骨掃描等進(jìn)行常規(guī)再分期掃描，包括基線、第5周期和之后每4個周期。到2022年2月28日數(shù)據(jù)截止時，獨立數(shù)據(jù)監(jiān)測委員會認(rèn)為rPFS跨越了預(yù)先指定的0.018界限，因此研究按計劃繼續(xù)進(jìn)行第二次中期分析以進(jìn)行OS分析。中位隨訪時間為29.3個月，瑞維魯胺組中有25%的患者死亡，而比卡魯胺組這一數(shù)據(jù)為38%，瑞維魯胺組的OS更長，HR為0.58（95%CI：0.44~0.77），P?=0.0001，瑞魯胺組的2年OS為81.6%，而比卡魯胺組為70.3%。瑞維魯胺的中位rPFS也更好，與比卡魯胺組相比，瑞維魯胺組在23.5個月未達(dá)到該值（HR為0.46；95%CI：0.36~0.6）而接近研究者評估的rPFS，與比卡魯胺組相比，瑞維魯胺組在18.5個月時未達(dá)到該值（14.8~25.7個月；HR：0.39，95%CI：0.3~0.5）。此外，除內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者和非中國患者外，瑞維魯胺組在所有亞組中的rPFS均較好，盡管這些數(shù)字相對較小。其他幾個次要終點，包括PSA進(jìn)展的中位時間和發(fā)生下一次骨骼相關(guān)事件的時間，均支持瑞維魯胺組，與比卡魯胺組相比，這兩個參數(shù)均未達(dá)到，比卡魯胺組為11個月和38.7個月，HR分別為0.21(95%CI:0.16~0.27)和HR0.65(95%CI:0.5·0.84)。瑞維魯胺組的治療暴露時間為28.9個月，比卡魯胺組的治療暴露時間為12.9個月，前者是后者兩倍，停止治療的最常見原因是影像學(xué)進(jìn)展，瑞維魯胺組中有52%的患者出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，而比卡魯胺組的這一比例為44%。最常見的治療副作用是高血壓，瑞維魯胺組中的發(fā)生率為8%，比卡魯胺組中為7%；高甘油三酯血癥在瑞維魯胺組中為7%，比卡魯胺組中為2%；體重增加在瑞維魯胺組中為6%，比卡魯胺組中為4%；高鉀血癥在瑞維魯胺組為3%，比卡魯胺組為1%；貧血在瑞茲維魯胺組中為4%，比卡魯胺組為5%。接受瑞茲維魯胺治療的患者中有28%發(fā)生了嚴(yán)重不良事件，而接受比卡魯胺治療的患者中有21%發(fā)生了嚴(yán)重不良事件，其中轉(zhuǎn)氨酶升高最常見，在瑞維魯胺組中發(fā)生率為1%。瑞維魯胺的劑量中斷發(fā)生率為12%，而比卡魯胺的發(fā)生率為5%。瑞維魯胺在患者群體中的應(yīng)用前景廣闊。其他多種ARPI已與ADT相結(jié)合，改變了治療格局，并已成為轉(zhuǎn)移性去勢敏感性前列腺癌(mCSPC)或mHSPC的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，越來越明確的是，并非所有被認(rèn)為有資格接受強(qiáng)化治療的患者實際上都接受了治療。例如，一項真實世界數(shù)據(jù)庫研究著眼于2014年1月至2019年7月ADT和強(qiáng)化使用趨勢，來自兩個大型美國數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（一個來自商業(yè)和醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃，另一個來自醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心來源醫(yī)療保險按服務(wù)收費/FFS計劃）得出的結(jié)論是，約45%符合全身強(qiáng)化治療資格的患者僅接受ADT單藥治療，只有約13%的患者接受阿比特龍治療，1%的患者接受多西他賽治療[3]。同樣，退伍軍人健康管理局的2013年至2018年索賠數(shù)據(jù)庫顯示，大多數(shù)患有mHSPC的男性(67%)接受了ADT單藥治療，約24%的人接受了新型ARPI的ADT，但只有8%的人接受了多西他賽的ADT，其中5%的人接受了ADT和阿比特龍[4]。雖然其基本原理尚不清楚，但可以想象的是，這些決定中考慮的是毒性，而不是缺乏對研究結(jié)果的認(rèn)識，特別是當(dāng)強(qiáng)化治療需要使用長時間進(jìn)行的藥物治療時。CHART與LATITUDE[5]非常相似，盡管LATITUDE中的高風(fēng)險定義至少包括以下三個高風(fēng)險因素中的兩個，但后者招募了一小部分主要是高危人群的患者：格里森評分≥8，至少3個骨轉(zhuǎn)移灶并且存在可檢測的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。另一方面，根據(jù)CHARTED[6]標(biāo)準(zhǔn)，CHART的資格定義僅限于高負(fù)荷疾病，其中包括存在4個或更多骨轉(zhuǎn)移灶，且至少一個超出中軸和骨盆骨骼，或者存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，常規(guī)成像包括CT和骨掃描。這使其與大多數(shù)其他ADT與ARPI試驗區(qū)分開來，包括STAMPEDE中針對所有新發(fā)轉(zhuǎn)移性HSPC的阿比特龍試驗[7]、ARCHES中的恩雜魯胺[8]和ENZAMET[9]以及TITAN中的阿帕魯胺試驗[10]，因為上述試驗包括所有患者，無論腫瘤負(fù)荷狀態(tài)如何。此外，CHART的比較組是ADT聯(lián)合比卡魯胺，而不是單獨的ADT。無論如何，比卡魯胺的潛在益處值得進(jìn)一步分析。然而，最終的問題是瑞維魯胺與目前現(xiàn)有的和可用的ARPIs相比有何不同（或相似）。雖然不應(yīng)在不同試驗之間進(jìn)行交叉比較，但mOS和mOS率的HRs似乎與大多數(shù)使用ARPI的ADT研究相當(dāng)[11]。CHART中沒有患者提前接受過多西他賽化療，因此這是一個相當(dāng)同質(zhì)的患者群體。雖然本試驗沒有充分報告藥物相互作用，但據(jù)作者介紹，細(xì)胞色素P450酶誘導(dǎo)劑或抑制劑的相互作用將單獨報告。此外，考慮到血腦屏障滲透性和脫靶效應(yīng)以及對γ-氨基丁酸(GABAa)受體的抑制可能較少，與恩雜魯胺[1]等其他ARPI相比，瑞維魯胺中樞神經(jīng)效應(yīng)可能較小，這與同樣不能很好穿透血腦屏障的達(dá)洛魯胺[12]比較類似，但相似程度不得而知。就分子結(jié)構(gòu)而言，不同抗雄激素之間也有相似之處[13]。綜上所述，這些數(shù)據(jù)支持瑞維魯胺加入ARPIs戰(zhàn)隊。最終的問題和限制仍然是這種新藥在全球范圍內(nèi)更廣泛使用的可及性和市場化機(jī)會如何，不可否認(rèn)當(dāng)前市場由現(xiàn)有ARPIs主導(dǎo)，但部分品種成本高昂，最終會影響部分現(xiàn)有ARPIs的合規(guī)使用，同時產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。參考文獻(xiàn)[1]QinX,JiD,GuW,etal.ActivityandsafetyofSHR3680,anovelantiandrogen,inpatientswithmetastaticcastration-resistantprostatecancer:aphaseI/IItrial.BMCMed2022;20:84.?[2]GuW,HanW,LuoH,etal.Rezvilutamideversusbicalutamideincombinationwithandrogen-deprivationtherapyinpatientswithhigh-volume,metastatic,hormone-sensitiveprostatecancer(CHART):arandomised,open-label,phase3trial.LancetOncol2022;23:1249-60.?[3]RyanCJ,KeX,LafeuilleMH,etal.ManagementofPatientswithMetastaticCastration-SensitiveProstateCancerintheReal-WorldSettingintheUnitedStates.JUrol2021;206:1420-9.?[4]FreedlandSJ,SandinR,SahJ,etal.Treatmentpatternsandsurvivalinmetastaticcastration-sensitiveprostatecancerintheUSVeteransHealthAdministration.CancerMed2021;10:8570-80.?[5]FizaziK,TranN,FeinL,etal.AbirateroneplusPrednisoneinMetastatic,Castration-SensitiveProstateCancer.NEnglJMed2017;377:352-60.?[6]SweeneyCJ,ChenYH,CarducciM,etal.ChemohormonalTherapyinMetastaticHormone-SensitiveProstateCancer.NEnglJMed2015;373:737-46.?[7]JamesND,deBonoJS,SpearsMR,etal.AbirateroneforProstateCancerNotPreviouslyTreatedwithHormoneTherapy.NEnglJMed2017;377:338-51.?[8]ArmstrongAJ,SzmulewitzRZ,PetrylakDP,etal.ARCHES:ARandomized,PhaseIIIStudyofAndrogenDeprivationTherapyWithEnzalutamideorPlaceboinMenWithMetastaticHormone-SensitiveProstateCancer.JClinOncol2019;37:2974-86.?[9]DavisID,MartinAJ,StocklerMR,etal.EnzalutamidewithStandardFirst-LineTherapyinMetastaticProstateCancer.NEnglJMed2019;381:121-31.?[10]ChiKN,AgarwalN,BjartellA,etal.ApalutamideforMetastatic,Castration-SensitiveProstateCancer.NEnglJMed2019;381:13-24.?[11]Aragon-ChingJB.ARASENS:makingsenseoutoffirst-linemetastatichormone-sensitiveprostatecancertreatment.AsianJAndrol2023;25:1-4.?[12]AbbasiA,MovahedpourA,AmiriA,etal.DarolutamideasaSecond-GenerationAndrogenReceptorInhibitorintheTreatmentofProstateCancer.CurrMolMed2021;21:332-46.?[13]MedChemExpress(MCE)ChemicalStructure:rezvilutamide,nilutamide,flutamide,bicalutamide,enzalutamide,darolutamide,apalutamide2023.Availableonline:https://www.medchemexpress.com/rezvilutamide.html[14]CorteseBD,ChangSS,TalwarR.UrologicalDrugPriceStewardship:PotentialCostSavingsBasedontheMarkCubanCostPlusDrugCompanyModel.JUrol2023;209:309-11.原文轉(zhuǎn)自：?AME科研時間https://mp.weixin.qq.com/s/wKTmScwbrnaqoe0xH-NhlA2024年04月24日517
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龔宇副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 是的，你沒有看錯——一個小時完成達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)，目前這已經(jīng)是我們達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊的“標(biāo)準(zhǔn)操作“。大家可能會說：手術(shù)可不是比賽誰快。是的，手術(shù)的效果才是根本。但是，在大量手術(shù)經(jīng)驗累積的基礎(chǔ)上確保手術(shù)的質(zhì)量和效果已經(jīng)不是問題了，這時候縮短手術(shù)時間就是給患者帶來以下三個方面的益處：1.顯著降低高齡患者的風(fēng)險前列腺癌均為老年患者，絕大多數(shù)合并慢性疾病尤其是心腦血管疾?。ǜ哐獕?、心臟?。?、糖尿病、慢性肺病、血栓性疾病等等。達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但不是一個小手術(shù)（醫(yī)學(xué)上稱為第四類手術(shù)，也就是最高級別的手術(shù)），因此對于老年患者的身體機(jī)能無疑是一次全面大考。而我們團(tuán)隊成功地將手術(shù)時間縮短一倍至一小時，顯著縮短了心肺腦肝腎等主要器官的功能耐受時間，從而規(guī)避了絕大多數(shù)手術(shù)時長的不良結(jié)果，例如術(shù)后心功能不全、肺部感染、血栓相關(guān)疾?。ǚ?、腦、下肢深靜脈）、消化道功能紊亂等等。2.顯著降低全麻的風(fēng)險達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)均為全麻、需要氣管插管麻醉，且手術(shù)全程患者處于頭低腳高傾斜30-45度的斜坡位。因此術(shù)中、術(shù)后可能影響到患者的心肺功能，出現(xiàn)血壓波動、心功能減退、肺不張、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等等的可能性升高。事實證明我們?yōu)榛颊呖s短手術(shù)時間的每一分鐘都是有益的。3.顯著縮短患者康復(fù)和出院時間手術(shù)患者的禁食、麻醉和手術(shù)操作的時間越短，術(shù)后患者復(fù)蘇、意識恢復(fù)、胃腸道功能改善、下床活動、康復(fù)出院的時間相應(yīng)就會越快。因此，我們團(tuán)隊成功地將達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)時間縮短一倍至一小時，帶給患者的直觀感受就是：術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)食、下床，術(shù)后一日即可拔除引流管，術(shù)后第二天即可康復(fù)出院。我們團(tuán)隊能夠?qū)崿F(xiàn)一小時完成達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)主要是：1.通過大量微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗積累，我們?nèi)鎯?yōu)化并且固定了標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作流程2.采用腹膜外途徑，有效規(guī)避了氣腹壓力對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響、同時也避免了操作對胃腸道的翻動和干擾3.長期固定的團(tuán)隊成員：主刀醫(yī)師、助手、麻醉醫(yī)師、器械及巡回護(hù)士。人員固定，并且都具有不斷精進(jìn)的團(tuán)隊合作精神，這就是我們創(chuàng)造奇跡的核心競爭力當(dāng)然，手術(shù)時間短和快，并不是我們的唯一目標(biāo)，我們是在實現(xiàn)達(dá)芬奇機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的目標(biāo)即“三連勝”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)手術(shù)時間縮短一倍至一小時：腫瘤徹底切除，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后尿控功能正常?；颊咧辽?，我們團(tuán)隊將繼續(xù)秉承浙二醫(yī)院“濟(jì)人壽世、百年傳承”的醫(yī)德精神，為前列腺癌患者提供一流的診療和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)服務(wù)。龔宇主任，專家門診時間：解放路院區(qū)：周五上午、周六上午、周三下午濱江院區(qū)：周三上午2024年04月16日469
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周術(shù)奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是全球范圍內(nèi)112個國家男性中最常見癌種，約占男性新發(fā)癌癥例數(shù)的14.2%。由于人口老齡化及預(yù)期壽命提高，前列腺癌發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)快速增長趨勢。最新研究結(jié)果表明，到2040年，全球每年前列腺癌新病例數(shù)量將從2020年的140萬例增加到290萬例。我國前列腺癌發(fā)病率明顯高于全球平均水平，數(shù)據(jù)預(yù)測在2020年至2030年期間，我國前列腺癌的發(fā)病率將大幅增加5倍余，患病例數(shù)超過40萬例，到2030年，前列腺癌將超過結(jié)直腸癌，成為第三大最常見的男性癌癥。隨著國內(nèi)前列腺癌早期篩查的開展，檢查發(fā)現(xiàn)的局限型前列腺癌占比逐漸升高，達(dá)到50%左右，對于局限型前列腺癌，國內(nèi)外指南均推薦根治性放療和手術(shù)作為初始治療手段，并認(rèn)為兩者均具有同等效果，手術(shù)和放療各具優(yōu)勢，手術(shù)的長期死亡風(fēng)險更低、對腸道功能影響更小，但放療在延緩疾病進(jìn)展、保留泌尿功能、性功能方面更佳。選擇根治性放療還是手術(shù)治療的關(guān)鍵在于比較兩者對于患者生存獲益，其次是生活質(zhì)量影響，這需要多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步闡明。2023年9月發(fā)表在泌尿外科權(quán)威雜志《EUROPEANUROLOGY》的一項大型、前瞻性、多中心、以社區(qū)為基礎(chǔ)的局限性前列腺癌隊列研究似乎給了我們相關(guān)啟示。在這項隊列研究中，研究人員分析了11864例局限型前列腺癌病例，其分別接受根治性前列腺切除術(shù)(RP)、近距離放療（BT）、外放射治療（EBRT）、內(nèi)分泌藥物治療（PADT）或主動監(jiān)測（AS）/觀察等待（WW）作為初始治療，并對他們進(jìn)行長期生存隨訪，統(tǒng)計前列腺癌特異性死亡率（PCSM）和全因死亡率(ACM)情況，平均隨訪9.4年(四分位數(shù)范圍為5.8-13.7年)，結(jié)果表明，初始治療選擇與局限型前列腺癌危險分層密切相關(guān)，不同初始治療方案對低危局限性前列腺癌特異性生存率差異很小，可以忽略不計，但隨著疾病危險度越高，治療方案產(chǎn)生的生存差異越大。對于高危局限型前列腺癌來說，根治性前列腺切除術(shù)（RP）作為初始治療具有更低的前列腺癌特異性死亡率（PCSM）和全因死亡率(ACM)。對于前列腺癌特異性死亡率（PCSM），與根治性前列腺切除術(shù)(RP)相比，近距離放射治療(BT)、體外放射治療(EBRT)、主要雄激素剝奪療法（PADT）和主動監(jiān)測[AS]/觀察等待[WW]的危險比（HR）分別為1.66（95%CI1.30-2.13；p＜0.001）、1.73（95%CI1.38-2.17；p＜0.001）、2.40（95%CI1.94-2.97；p＜0.001）和1.88（95%CI1.36-2.60；p＜0.001）。對于全因死亡率(ACM)，與根治性前列腺切除術(shù)(RP)相比，近距離放射治療(BT)、體外放射治療(EBRT)、主要雄激素剝奪療法（PADT）和主動監(jiān)測[AS]/觀察等待[WW]的危險比（HR）分別為1.33(95%CI1.04–1.70;p=0.021)、1.42(95%CI1.13–1.77;p=0.003)、1.79(95%CI1.42–2.25;p<0.001)和1.45(95%CI1.05–2.00;p=0.023)。該研究為臨床上局限型前列腺癌治療選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。實際上，臨床上對于局限型前列腺癌治療選擇主要取決于腫瘤分期（TNM分期）和腫瘤分級(即Gleason分級)，還取決于PSA濃度、患者年齡和健康狀況。由于中低危前列腺癌選擇放療或者手術(shù)的遠(yuǎn)期生存效果相似，兩者均可作為局部治療的合適方案，在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，如健康水平、年齡及風(fēng)險承擔(dān)意愿等選擇最合適的方案。對于高危局限型前列腺癌，如果患者相對年輕、合并癥少、健康水平較好、預(yù)期壽命較長，那么應(yīng)該果斷首選根治性前列腺切除術(shù)(RP)，其遠(yuǎn)期腫瘤特異性生存期更高，而且即便術(shù)后隨訪出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)和殘留，還可以選擇放療，整體預(yù)后較好。但如果先選擇放療，一旦失敗重新考慮挽救性手術(shù)，則往往會由于放療后組織形成瘢痕和粘連造成手術(shù)困難。當(dāng)然，對于預(yù)期壽命較短，一般情況較差，合并癥較多的高危局限型前列腺癌患者，可能放療是更優(yōu)選方案?？傊?，應(yīng)該根據(jù)患者腫瘤危險因素分層和具體情況，完全知情同意下，以患者為中心，幫助他們做出最適合自己的選擇。2024年04月10日132
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李永紅主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 做了前列腺癌根治手術(shù)，一般3-7天后出病理報告，手術(shù)切緣情況是其中一項重要內(nèi)容。部分病友看到“切緣陽性”的報告，會出現(xiàn)擔(dān)憂、焦慮、甚至恐懼的心情，如何科學(xué)看待切緣陽性呢？根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，我整理了以下10個要點，供廣大病友參考。1、什么是切緣陽性？腫瘤細(xì)胞接觸了手術(shù)切除前列腺標(biāo)本的墨染表面為切緣陽性。標(biāo)準(zhǔn)的前列腺癌根治手術(shù)需整塊切除前列腺、精囊腺和部分輸精管，然后在這些標(biāo)本表面涂抹印度墨汁，經(jīng)過福爾馬林浸泡固定、取材、石蠟包埋、切片、染色等一系列的病理玻片制作過程，最后由病理醫(yī)生在顯微鏡下判讀病理玻片、發(fā)出病理報告，顯微鏡下手術(shù)切除標(biāo)本的墨染表面見到癌細(xì)胞判定為切緣陽性。2、標(biāo)準(zhǔn)的病理檢查、才有準(zhǔn)確的切緣陽性病理報告標(biāo)準(zhǔn)的病理檢查包括前列腺標(biāo)本涂抹墨汁、充分取材（前列腺尖部和基底部錐切，前列腺每隔3-4毫米取材切片）等。由于我國不同醫(yī)院病理檢查存在差異，仍有不少醫(yī)院未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的病理檢查，發(fā)出的病理報告可能就不夠準(zhǔn)確。3、切緣陽性與哪些因素有關(guān)？切緣陽性與以下因素有關(guān)：局部腫瘤的嚴(yán)重程度（腫瘤侵犯前列腺包膜外、精囊腺、膀胱頸、盆壁或者直腸，切緣陽性率升高；腫瘤體積占比大，切緣陽性率也會增加）、新輔助治療（可降低切緣陽性率）、手術(shù)切除范圍（為更大程度保護(hù)手術(shù)后勃起功能及控尿功能等，緊貼前列腺表面切除，可能引起切緣陽性率升高）、手術(shù)者的經(jīng)驗（往往手術(shù)者經(jīng)驗越豐富，切緣陽性率越低）等。另外，是否規(guī)范病理檢查，也影響病理報告的切緣陽性率。4、切緣陽性常見嗎？很常見，國際一流醫(yī)院報告的切緣陽性率可達(dá)10%-48%，我國前列腺癌根治手術(shù)病人的腫瘤往往更晚期一些，切緣陽性率可能更高。5、切緣陽性是手術(shù)失敗、沒切干凈嗎？切緣陽性不是手術(shù)失敗、沒切干凈。一方面，前列腺切除范圍是有限制的，手術(shù)過程中，需要保護(hù)前列腺周圍的肌肉、膀胱和直腸等組織器官，擴(kuò)大切除范圍將導(dǎo)致尿失禁等重要功能損害，切緣陽性是不可避免的；另一方面，切緣陽性不一定出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，部分病人可能通過輔助治療或者挽救性治療，達(dá)到完全治愈。6、切緣陽性有哪些治療選擇？相對于切緣陰性的病人，切緣陽性病人復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，需要重視。后繼的治療選擇包括：定期規(guī)律復(fù)查、輔助放療、早期挽救性放療。7、準(zhǔn)確的“切緣陽性”病理報告，有助于指導(dǎo)后繼規(guī)范治療???準(zhǔn)確的“切緣陽性”病理報告，有助于指導(dǎo)后繼規(guī)范治療，爭取治愈的機(jī)會；避免延誤治療帶來的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移對病人生命的影響；避免不合適的藥物治療帶來的副作用和療效不佳。8、切緣陽性一定會腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？???不一定。部分病人不做任何治療，長期生存且沒有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；部分病人接受及時的輔助放療或者早期挽救性放療，達(dá)到完全治愈；還有部分病人出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。9、切緣陽性一定要做放療嗎？???不一定。雖然已經(jīng)證實放療可以降低切緣陽性病人的復(fù)發(fā)率，但部分切緣陽性病人不做任何治療，也可以長期生存且沒有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，這些病人不需要放療；還有部分切緣陽性病人有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要進(jìn)行藥物治療，這些病人可不做放療。10、切緣陽性還有治愈希望嗎？???有治愈希望。部分病人手術(shù)后不做任何治療，長期生存且沒有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，只通過手術(shù)就治愈了；還有部分病人接受及時的輔助放療或者早期挽救性放療，通過手術(shù)聯(lián)合放療達(dá)到完全治愈。2024年04月06日1181
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