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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 在上一篇推文里面，邱醫(yī)生重點介紹了早期前列腺癌的治療方法。今天我們來聊一聊晚期前列腺癌的藥物治療都要哪些方法。同樣的，晚期前列腺癌藥物治療沒有最好，患者朋友們需要做的，是選擇一種適合自己的藥物。（一）內(nèi)分泌治療藥物前列腺癌是一種雄性激素驅(qū)動生長、擴散的腫瘤。因此，阻斷患者體內(nèi)的雄性激素就能達到很好的治療前列腺癌的目的。目前，臨床上最常見的幾種內(nèi)分泌治療藥物包括：（1）阻斷睪丸分泌雄性激素的藥物：男同志體內(nèi)絕大多數(shù)的雄性激素是由睪丸分泌的，而睪丸分泌雄性激素又由我們的下丘腦-垂體進行進行控制。通過阻斷下丘腦-垂體-睪丸這條生理“軸”，就能阻斷睪丸分泌雄性激素。這類藥物包括促行線激素釋放激素類似物和激動劑兩大類，目前國內(nèi)應用最多的是類似物，比如諾雷得這里藥物，通過定期皮下注射，就能抑制睪丸分泌雄性激素。當然，切除男性的睪丸也能達到這一目的。（2）雄性激素受體拮抗劑：雄性激素要發(fā)揮生理功能，必須和雄性激素受體結(jié)合。如果通過藥物封閉雄性激素受體，那么雄性激素就不能發(fā)揮功能。目前應用比較多的雄性激素受體拮抗劑包括：一代抗雄藥物（比卡魯胺等）、二代抗雄藥物（恩扎盧胺、阿帕他胺、達羅他胺、瑞維魯胺等）。（二）化療化療藥物能夠殺死我們身體內(nèi)增值分化速度很快的細胞，而腫瘤細胞最符合這樣的特點，這就是為什么化療能夠用來治療腫瘤的基本原理了。為什么很多化療藥物會引起“掉頭發(fā)”呢，就是因為毛發(fā)的也是身體內(nèi)生長速度非常快的細胞。很多患者和朋友對“化療”和“放療”沒有感性的認識?；熓峭ㄟ^靜脈講化療藥物注射到體內(nèi)的治療方法。目前前列腺癌的主要化療藥物是多西他賽和卡巴他賽，卡巴他賽還沒有在國內(nèi)上市。多西他賽化療主要應用于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期患者，尤其是轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。（三）靶向藥物靶向藥物主要針對伴有特殊基因突變的腫瘤細胞，也就是我們常說的“靶點”。只有具有“靶點”的腫瘤細胞才能被靶向藥物殺死。目前，靶向藥物主要應用于晚期去勢抵抗性前列腺癌。這里邱醫(yī)生還是要強調(diào)一下，靶向治療并不是我們理解的只靶向腫瘤細胞的藥物，而是針對某些基因突變開發(fā)的藥物。在選在靶向藥物之前一定要進行基因檢測，明確身體內(nèi)有沒有適合靶向藥物的“靶點”！（四）免疫治療腫瘤細胞是發(fā)生了基因突變的細胞，因此它們能夠躲避我們身體內(nèi)免疫系統(tǒng)的識別和攻擊。免疫治療顧名思義就是通過激活自身的免疫系統(tǒng)來達到抗腫瘤目的治療方法。目前比較成熟的前列腺癌免疫治療藥物有兩種：（1）?Sipuleucel-T：這是一種細胞免疫治療方法，首先將患者身體內(nèi)的免疫細胞進行收集，并在體外進行擴增，通過一些方法使這些細胞能夠識別前列腺癌。接著，將這些經(jīng)過“改造”的免疫細胞再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，達到殺死前列腺癌的目的。目前，這種方法主要用在多種治療失敗的晚期去勢抵抗性前列腺癌。（2）免疫檢查點抑制劑：這種藥物能夠協(xié)助身體內(nèi)的免疫細胞識別腫瘤細胞，但只有一小部分晚期前列腺癌患者可以使用這種藥物，一定要在專科醫(yī)生的協(xié)助下進行選擇。2024年03月25日
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 很多前列腺癌患者或家屬問我：邱醫(yī)生，給我最好的治療方案？其實前列腺癌根據(jù)個人病情不同有很多選擇，沒有所謂“最好”的治療方案，只有“最適合”的治療方案。那么前列腺癌都有哪些治療手段呢？我們今天來嘮嘮。（一）并不是所有的前列腺癌都需要馬上治療有一些低危的前列腺癌（如PSA<10ng/ml，Gleason評分3+3=6）患者并不需要馬上接受根治性的治療手段。相反，對于一些年齡較大或基礎經(jīng)較多的患者，醫(yī)生會推薦主動監(jiān)測。主動監(jiān)測并不等于不治療，而是嚴密監(jiān)測腫瘤的變化，比如定期進行PSA、核磁共振、甚至重復穿刺活檢等。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)了進展，如PSA迅速上升，重復穿刺發(fā)現(xiàn)Gleason評分出現(xiàn)升級，那么就需要立即啟動根治性治療手段，如手術或者放療。所以，主動監(jiān)測可以理解為延遲治療。（二）根治性前列腺切除術前列腺癌根治術需要切除包括前列腺、部分輸精管、精囊及前列腺周圍組織，部分患者還需要清掃盆腔淋巴結(jié)。前列腺癌根治術特別適合預期壽命較長、體能狀態(tài)較好、腫瘤比較局限的患者，遠期腫瘤控制效果非常理想。目前前列腺癌根治術基本上已經(jīng)進入的微創(chuàng)時代，主要通過腹腔鏡或機器人手術完成，手術創(chuàng)傷小，恢復快。（三）放射治療放射治療就是我們熟知的放療。放療和手術一樣都是物理治療，是通過高能射線照射前列腺區(qū)域進而殺死腫瘤細胞。目前前列腺癌的放療主要包括兩種方式：（1）外照射放療：患者躺在一張治療床上，一臺可以移動的機器發(fā)射高能射線（如X射線）穿透皮膚等組織到達前列腺區(qū)域。放療一般需要持續(xù)一定的時間，期間患者需要定期到醫(yī)院接受放療，直至療程結(jié)束。放療主要用于早期（局限性）和中期（局部進展期）的前列腺癌患者，對于中期患者往往還需要配合藥物一起治療。此外，放療還可用于晚期病人的鎮(zhèn)痛。例如，骨轉(zhuǎn)移患者疼痛明顯，可針對疼痛部位給予放療，緩解疼痛。（2）放射性粒子植入：醫(yī)生通過一根細針，將帶有放射線的粒子均勻植入患者的前列腺內(nèi)。操作過程類似于前列腺穿刺。在前列腺內(nèi)部，放射性粒子會持續(xù)釋放高能射線殺死腫瘤細胞。放射性粒子植入簡單微創(chuàng)，但殺傷效果有限，主要配合外照射放療治療比較早期的患者。很多患者會擔心，我身體里植入了放射性粒子，會不會對我的家人造成影響?？傮w來說放射性粒子釋放的高能射線有效輻射距離很短，很難穿透人體，總體還是比較安全的。（四）局灶消融治療局灶消融治療在邱醫(yī)生前面的推文（不用開刀也能治療前列腺癌？關于局灶治療的是是非非）中做了簡要的闡述。局灶消融治療主要是通過“凍死”或者“熱死”腫瘤細胞的方式消融掉前列腺癌，而保留一部分或者大部分前列腺的正常腺體。這種治療方式最大的優(yōu)勢就是對患者功能影響比較小，但是患者必要滿意非常嚴苛的要求，不是所有的患者都適合。2024年03月25日453
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林國文副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 針對于前列腺癌的藥物治療方式有這幾種，比如化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、放射性治療、抗骨轉(zhuǎn)移治療等，這五類藥物也是在《2023CSCO前列腺癌診療指南》中推薦的，以下是我總結(jié)各類藥的適應癥用法用量。一、內(nèi)分泌治療藥物1.促性腺激素釋放激素(LHRH)激動劑：戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林。??戈舍瑞林????適應癥：適用于可用激素治療的前列腺癌患者。用法用量：在腹前壁皮下注射。3.6mg規(guī)格：每28天給藥1次，每次1支；10.8mg規(guī)格：每12周給藥1次，每次1支。??亮丙瑞林?????適應癥：用于前列腺癌治療。用法用量：上臂、腹部、臀部多部位進行皮下注射。3.75mg規(guī)格：每4周給藥1次，每次1支；11.25mg規(guī)格：每12周給藥1次，每次1支。??曲普瑞林?????適應癥：適用于激素依賴性前列腺癌治療。用法用量：肌內(nèi)注射。3.75mg規(guī)格：每4周1次，每次1支；15mg規(guī)格：每12周給藥1次，每次1支；22.5mg規(guī)格：每24周給藥1次，每次1支。2.促性腺激素釋放激素(LHRH)拮抗劑：地加瑞克??地加瑞克?????適應癥：適用于需要雄激素去勢治療的前列腺癌患者。用法用量：皮下注射給藥(僅腹部區(qū)域)。80mg規(guī)格:以240mg為起始劑量(應分2次連續(xù)皮下注射)，給藥28天后可給予每個月80mg的維持劑量。用藥注意：地加瑞克在用藥過程中需遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖和血紅蛋白，若出現(xiàn)異常血糖升高，可遵醫(yī)囑進行降糖治療，貧血患者可通過飲食、補充維生素B6、葉酸、鐵劑等方式緩解貧血癥狀。3.腎上腺雄激素阻斷劑：醋酸阿比特龍??醋酸阿比特龍?????適應癥：與潑尼松或潑尼松龍合用，治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者，或是新診斷的高危轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌患者。用法用量：口服。250mg規(guī)格：每日1次，1000mg；與5mg的潑尼松配合服用時，應每日進行2次聯(lián)用。用藥注意：須在餐前至少1小時和餐后至少2小時空腹服用。4.雄激素類受體抑制劑：比卡魯胺、氟他胺、恩扎盧胺、阿帕他胺、達羅他胺、瑞維魯胺??比卡魯胺?????適應癥：晚期前列腺癌，局部晚期、無遠處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者。用法用量：口服。50mg規(guī)格：用量50mg，每日1次。??氟他胺?????適應癥：適用于未經(jīng)治療，或?qū)に乜刂漂煼o效或失效的晚期前列腺癌患者。用法用量：口服。250mg規(guī)格：用量250mg，每日3次。??恩扎盧胺?????適應癥：適用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性激素敏感前列腺癌患者；術后復發(fā)的前列腺癌患者。用法用量：口服。40mg規(guī)格：用量160mg，每日1次。??阿帕他胺?????適應癥：適用于轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌成年患者；有高危轉(zhuǎn)移風險的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成年患者。用法用量：口服。60mg規(guī)格：用量240mg，每日1次。??達羅他胺?????適應癥：適用于聯(lián)合多西他賽治療轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌成年患者；有高危轉(zhuǎn)移風險的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成年患者。用法用量：口服。300mg規(guī)格：用量600mg，每日2次。??瑞維魯胺?????適應癥：適用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者。用法用量：口服。80mg規(guī)格：用量240mg，每日1次。二、靶向治療藥物??奧拉帕利?????適應癥：適用于攜帶胚系或體細胞BRCA突變(gBRCAm或sBRCAm)且既往治療(包括一種新型內(nèi)分泌藥物)失敗的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成人患者。用法用量:口服。150mg規(guī)格：用量300mg，每日2次。三、α-粒子輻射放射性治療藥物??鐳-233?????適應癥：適用于伴有癥狀性骨轉(zhuǎn)移且無已知內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者。用法用量：靜脈注射。每千克體重55kBq(1.49Ci)，每4周注射1次，全療共計注射6次。四、化療藥物???多西他賽?????適應癥：適用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者。用法用量：靜脈注射。75mg/m2規(guī)格：每3周1次；配合地塞米松8mg/次(多西他賽化療前12小時和3小時各服用1次)和潑尼松5g/次，每日2次(多西他賽注射后1天開始)。五、抗骨轉(zhuǎn)移藥物???地舒單抗?????適應癥：適用于實體腫瘤（前列腺癌）骨轉(zhuǎn)移患者以延遲或降低骨相關事件(病理性骨折、脊髓壓迫、骨放療或骨手術)的發(fā)生風險。用法用量：皮下注射。120mg規(guī)格：120mg/次，每4周1次。??唑來膦酸?????適應癥：適用于治療惡性腫瘤（前列腺癌）引起的骨質(zhì)疏松癥、術后引起的骨質(zhì)疏松癥。用法用量:靜脈滴注。4mg規(guī)格：4mg/次，每3~4周重復一次。??因卡膦酸二鈉?????適應癥:適用于治療前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移疼痛、以及骨質(zhì)疏松，高鈣血癥等。用法用量:靜脈滴注。5mg規(guī)格：一般病人不超過10mg，65周歲以上推薦5mg/次，每3~4周重復1次。溫馨提示：所有藥物的實際用法用量需由臨床醫(yī)生評估指導下用藥。2024年03月06日1006
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韓坤副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 GLOBOCAN2020年統(tǒng)計報告顯示，全球前列腺癌預估新發(fā)病例達141.4萬，預估新增死亡病例達37.5萬，分別占男性惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第二位和第五位，預估2030年新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)將分別達到191.0萬和52.9萬。中國前列腺癌發(fā)病率（10.2/10萬）與北美地區(qū)（73.0/10萬）及日本（51.8/10萬）有較大差距，近年來發(fā)病率及死亡率仍呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。??內(nèi)分泌治療是目前晚期前列腺癌治療的主要手段，隨著新藥的不斷問世，已經(jīng)從傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療逐漸過渡到新型內(nèi)分泌治療。傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療是指去勢治療（藥物或手術去勢）+第一代抗雄藥物（比卡魯胺或者氟胺）；新型內(nèi)分泌治療（novelhormonetherapy，NHT）聯(lián)合雄激素剝奪治療（androgendeprivationtherapy，ADT）成為最重要的系統(tǒng)治療方案。新型內(nèi)分泌治療是指去勢治療+雄激素合成合成抑制劑/第二代抗雄藥物。NHT藥物主要分為兩類，一類是CYP17抑制劑，即阿比特龍，作用機制是抑制雄激素合成；另一類是第二代新型雄激素受體抑制劑，目前臨床上有三種：恩扎魯胺、阿帕他胺和達羅他胺。三者與雄激素受體（AR）的結(jié)合力大大高于第一代抗雄藥物，所以臨床上產(chǎn)生了更好的治療效果，特別是讓傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療失敗的去勢抵抗前列腺癌（CRPC）患者獲得了更多的生存機會和更好的生存質(zhì)量，三者在FDA獲批上市的時間分別是2013年、2018年和2021年，目前這三種藥物均已進入中國市場，并且錄入醫(yī)保目錄。mCRPCNHT藥物最早獲批應用于化療經(jīng)治mCRPC。COU-AA-301及AFFIRM兩項研究分別證明了在雄激素剝奪治療（ADT）基礎上聯(lián)合阿比特龍或恩扎盧胺給患者帶來顯著生存獲益。隨后，基于COU-AA-302及PREVAIL，阿比特龍及恩扎盧胺獲批應用于mCRPC初始治療。以上四項RCT顯示NHT可為mCRPC患者帶來4-5個月生存延長，成為mCRPC的標準治療方案。阿比特龍及恩扎盧胺是當前mCRPC僅獲批臨床應用的兩個NHT藥物。nmCRPC新型雄激素受體抑制劑三劍客（恩扎盧胺、阿帕他胺、達羅他胺）均獲批應用于nmCRPC。PROSPER、SPARTAN、ARAMIS三項研究納入高危轉(zhuǎn)移風險的nmCRPC患者，結(jié)果顯示，恩扎盧胺、阿帕他胺及達羅他胺均可以顯著推遲nmCRPC患者疾病轉(zhuǎn)移、延長患者總生存時間。mHSPCNHT臨床應用逐步前移，在mHSPC布局。LATITUDE納入新診斷高危mHSPC，阿比特龍+ADT對比安慰劑+ADT顯著改善患者生存。ARCHES及TITAN研究納入mHSPC全人群患者（包括新診斷/復發(fā)、高瘤/低瘤負荷、化療經(jīng)治等），在ADT基礎上恩扎盧胺或阿帕他胺對比安慰劑均顯示顯著生存獲益。恩扎盧胺另外一項研究ENZAMET顯示，恩扎盧胺+ADT對比一代抗雄激素+ADT仍觀察到顯著OS改善。CHART研究納入高瘤負荷mHSPC，瑞維魯胺對比比卡魯胺顯著推遲患者影像學進展時間。ARASENS中，mHSPC患者接受達羅他胺+多西他賽+ADT三聯(lián)治療或多西他賽+ADT，主要終點OS顯著獲益。在PEACE-1及ENZAMET聯(lián)合多西他賽的亞組中，三聯(lián)治療方案在新診斷患者中均觀察到顯著OS獲益。今年發(fā)表在EurUrol上的一篇系統(tǒng)回顧/Meta分析納入17項RCT研究，分析結(jié)果顯示對于高瘤負荷mHSPC患者三聯(lián)治療可以改善生存結(jié)局，但對于低瘤負荷患者三聯(lián)治療獲益尚存爭議，同時三聯(lián)治療方案與不良事件升高相關。關于三者高質(zhì)量的RCT研究分別是PROSPER、SPARATAN和ARAMIS研究。Meta分析顯示恩扎魯胺與阿帕他胺患者的MFS無顯著差異，高于達羅他胺；三者患者的OS和AES顯著差異。2021AScoGU上報道恩扎魯胺和阿帕他胺組織PSA進展時間沒有差異（TTPP）,相對于安慰劑組、比卡魯胺以及達羅魯胺顯著延長了TTPP。恩扎魯胺與阿帕他胺均可透過血腦屏障，有一定的驚厥發(fā)生率，中文和FDA說明書中阿帕他胺和恩扎魯胺發(fā)生率分別是0.5%與0,4%。同時由于兩者可以透過血腦屏障，臨床上對于有腦轉(zhuǎn)移患者兩者是更好的選擇。服用方法恩扎魯胺160mg/次，每天一次，非必須伴餐；阿帕他胺每天240mg/次，每天一次，非必要伴餐；達羅他胺600mg/次，每天2次，必須伴餐。2024年03月04日112
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 在臨床工作中經(jīng)常有患者這樣問我：“我得了前列腺癌，根治手術切除了前列腺，應該不會再復發(fā)了吧？”，“我已經(jīng)做過根治手術了，為什么還會再復發(fā)呢？”回答這些問題首先要從前列腺癌的分期說起。通俗一點來說，前列腺癌可以分為三種情況：第一種，前列腺癌局限在前列腺內(nèi)部，醫(yī)學界稱為局限性前列腺癌，也可以稱為“早期前列腺癌”；第二種，前列腺癌擴散到全身其他部位，醫(yī)學界稱為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，也可以叫做“晚期前列腺癌”；第三種介于前兩者之間，前列腺癌長出了前列腺之外，但還沒有擴散到全身其他部位，這種前列腺癌專業(yè)稱為局部進展性前列腺癌。對于晚期前列腺癌來說，目前多不主張手術切除前列腺（臨床研究除外），這一點廣大患者朋友及家屬也比較了解。而對于大多數(shù)局限性（早期）前列腺癌和一部分局部進展性前列腺癌來說，根治手術都是比較可靠的治療選擇。那么問題來了，根治手術真的能徹底“根除”腫瘤嗎？我們要明確一點，醫(yī)學的根治或者臨床治愈與我們平時的認知可能有所不同。醫(yī)學的根治或者臨床治愈指在一定的年限內(nèi)，身體內(nèi)沒有腫瘤的證據(jù)，就可以定義為治愈。拿前列腺癌舉例，根治手術后PSA能夠降低到非常低的水平并維持相當長的一段時間，我們就可以稱為臨床治愈。但是很多患者或者家屬的想法是，這個病就徹底從我身上移除了，我再也跟前列腺癌沒有關系了，這才能叫根治，才能叫治愈。這個美好的愿望真的能實現(xiàn)嗎？首先要明確一點，腫瘤是一種全身性疾病，腫瘤不像感染性疾病是由于外界病原體的侵入造成的，而是自身正常的細胞在內(nèi)外因的作用下發(fā)生了惡變，由原來的“朋友”變成了“敵人”。而這種從“朋友”到“敵人”轉(zhuǎn)變也是量變到質(zhì)變、日積月累的結(jié)果。因此，即便外科手術可以切除原發(fā)腫瘤，但導致“朋友”變成“敵人”的內(nèi)部因素并沒有改變。而且在某一階段，“朋友”和“敵人”也沒有那么鮮明的界限。站在這個角度來說，即便是早期前列腺癌，根治術也無法實現(xiàn)我們老百姓講的“根除”目的。事實上，根治術后5-10年，約有40%到50%的患者會出現(xiàn)生化復發(fā)。那很多患者也許會問了，那我還做手術干什么呢？術后有這么大的概率會復發(fā)。我們來舉一個高血壓病的例子?，F(xiàn)在很多老年人會得高血壓，我們也不會因此感到恐慌。在醫(yī)生的指導下，我們會開始高血壓病的治療，并定期到醫(yī)院復查，監(jiān)測血壓。剛開始的時候血壓一直控制得不錯，但后來有點不穩(wěn)定，并逐步增高。這時候醫(yī)生會找找原因，并適當?shù)恼{(diào)整用藥，血壓又再次恢復到了理想水平。其實我們前列腺癌患者的術后管理也是類似的，前列腺癌，尤其是早期前列腺癌可以看成是一種慢病，根治手術只是治療的開始，術后仍需要定期復查，如果發(fā)現(xiàn)PSA升高，可以積極開始下一輪治療，疾病又得到了良好的控制。我們治療疾病的目的是為了延長患者的生命，盡量讓這個疾病對壽命的干擾降到最低，目前人類科學家還沒有完全攻克腫瘤這個疾病，還無法實現(xiàn)老百姓講的“根除”腫瘤的目的。但我們并不用因此而灰心，前列腺癌根治術后的治療效果非常滿意，即便出現(xiàn)生化復發(fā)，如果得到積極有效的治療，生化復發(fā)到疾病導致死亡平均需要15年以上的時間。知道了這些，你是不是有隊戰(zhàn)勝疾病充滿了信心呢。我們首先要正確認識前列腺癌這個疾病，并積極配合醫(yī)生采取積極正確的治療方式，定期復查隨訪。相信科學規(guī)范的治療能帶來更好的治療效果，幫助患者朋友戰(zhàn)勝癌魔。2024年03月04日556
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 在臨床工作很多患者會問題關于機器人手術的問題，比如：機器人做手術，程序會不會出錯？機器人做手術能不能跟人工一樣做得干凈？還有一些患者會傾向人工做手術，認為人工手術開展得最早最成熟，機器人畢竟是個新鮮事物，擔心出現(xiàn)紕漏。這里邱醫(yī)生就跟大家嘮嘮機器人手術的“是是非非”。首先我們要明確一點，無論是人工手術，還是機器人手術，前列腺的解剖結(jié)構(gòu)是不變的，前列腺癌根治術的目標也是不變的，就是通過外科手術的手段切除包括精囊、部分輸精管在的全部前列腺組織（部分患者還會做淋巴結(jié)清掃），達到根治前列腺癌的目的。所以說無論人工手術還是機器人手術，手術的切除范圍和適應癥都是一樣的，區(qū)別只是外科醫(yī)生所采用的工具不同而已。問題一：機器人是醫(yī)生做手術還是機器人做手術？這里說的機器人并不是人工智能，不像我們了解的Alpha?go（下圍棋贏了多名圍棋高手），它只是一個工具。機器人手術其實是外科醫(yī)生通過操作機器人來為患者實施前列腺癌根治術，所以其本質(zhì)還是外科醫(yī)生在開刀，而不是機器人自己開刀。所以擔心機器人程序會出錯，擔心機器人不能像人工手術那樣操控性好的患者大可放心，因為機器人只是醫(yī)生手里的一個工具，一個高級的手術刀而已。問題二：機器人手術的優(yōu)勢是什么？過去，前列腺癌根治術不僅僅是患者的噩夢，也是醫(yī)生的噩夢。前列腺癌術中出血量很大，動輒1000ml以上，而且術后的尿失禁和性功能障礙發(fā)生的比例非常高。前列腺癌手術之所以難度那么大，主要是因為前列腺特殊的位置決定的。前列腺位于男性骨盆的底部，位置很深，傳統(tǒng)的開放手術無法很好的暴露前列腺，而且骨盆底部的空間非常狹小，各種外科操作都非常具有挑戰(zhàn)性。總體來說，就是“看不見”、“摸不著”，手術難度可想而知。機器人手術打破了傳統(tǒng)開放手術的思路，它將一個攝像頭伸進患者的腹腔，代替醫(yī)生的眼睛進入人體的盆腔。這樣即便前列腺位于盆底，也能被外科醫(yī)生一覽無余。而且機器人的攝像頭是三維成像，更清晰、更真實?？梢哉f，機器人解放了醫(yī)生的雙眼。除此之外，機器人的操作器械都很小巧，足夠支撐它在狹小的空間內(nèi)完成各種切除、縫合、止血等外科操作。更重要的是，機器人的器械可以實現(xiàn)360度旋轉(zhuǎn)，甚至能夠突破人手的極限。相信有一些朋友也看過機器人縫合葡萄皮的視頻?？梢哉f，機器人加強了醫(yī)生的雙手。機器人手術的優(yōu)勢在前列腺癌手術領域尤其明顯，在歐美發(fā)達國家，絕大多數(shù)的前列腺癌手術都是通過機器人完成的。相比于傳統(tǒng)人工手術，機器人在操作時間、操作精細化及術后康復方面均有明顯優(yōu)勢。當然，機器人手術也不是完美無缺的，目前機器人在國內(nèi)還沒有納入醫(yī)保，醫(yī)療費用比人工手術高。2024年03月04日110
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 很多前列腺癌的老爺子問我，前列腺癌手術為什么要切除全部前列腺，這樣手術創(chuàng)傷太大了，能不能切除部分前列腺呢？近年來，在前列腺癌治療領域出現(xiàn)了一種新的治療方法可以實現(xiàn)所謂“切除”部分前列腺，它便是局灶治療，英文全稱Focaltherapy。那么，什么是局灶治療，什么樣的患者適合做局灶治療呢？我們今天就來聊一聊。（1）什么是局灶治療？局灶治療的理念主要是對應根治性治療手段而發(fā)明的。前列腺癌根治性治療手段包括根治性手術和根治性放療，無論手術還是放療都需要對整個前列腺腺體實施治療。而局灶治療主要是針對前列腺腫瘤所在的區(qū)域通過物理方法實現(xiàn)局部的組織毀損。局灶治療常見的手段有冷凍消融、射頻消融、HIFU刀，不可逆電穿孔等，無論是那種方法，基本原理是一樣的。以冷凍消融為例，醫(yī)生先用一根很細的針在影像工具的引導下插進前列腺腫瘤所在的區(qū)域，然后通過能量輸出在針的周圍產(chǎn)生低溫來“凍死”目標區(qū)域的所有腫瘤細胞及部分正常細胞。（2）局灶治療的優(yōu)勢是什么？對于局限性前列腺癌，尤其是低-中危的前列腺癌目前主流的治療方法有兩種：主動監(jiān)測和根治性治療。所謂主動監(jiān)測并不是“不作為”，而且暫時不治療，并對患者進行嚴密的監(jiān)測，這樣可以避免根治性治療帶來的副作用（如尿失禁、性功能障礙等），一旦患者病情出現(xiàn)進展，還是需要采用根治性治療的。國外的研究表明，大約有三分之一接受主動監(jiān)測的患者最終還是會選擇手術或者放療這樣的根治性治療。因此，主動監(jiān)測可以理解為延遲治療，而不是不治療。邱醫(yī)生記得在一期文章中，有網(wǎng)友評論說前列腺癌不需要治療，他大概指的就是主動監(jiān)測了，但他并沒有真正理解主動監(jiān)測的內(nèi)涵，也沒有明白主動監(jiān)測的適用范圍。根治性治療大家就比較熟悉了，包括外科手術和放療。根治性治療具有非常好的腫瘤控制效果，但是也伴隨著一些治療副作用。以根治手術為例，雖然術后遠期尿失禁的比例非常低，但在術后早期相當一部分患者會經(jīng)歷尿失禁的痛苦。性功能障礙也是根治手術后常見的并發(fā)癥之一。由此可見，無論主動監(jiān)測還是根治性治療，都伴隨非常明顯的優(yōu)缺點，那有沒有一種治療手段能夠平衡這兩種方法的優(yōu)缺點呢？局灶治療能夠毀損包括腫瘤組織在內(nèi)的部分前列腺癌，因此，在腫瘤控制方面，它優(yōu)于主動監(jiān)測。除此之外，局灶治療保留很正常的腺體組織，因此術后尿失禁、性功能障礙發(fā)生率低，因此在功能保留方面，它優(yōu)于根治性治療。由此可見，局灶治療很好的平衡了主動監(jiān)測和根治性治療的優(yōu)缺點，既能治療腫瘤，又不會引起功能損傷，理論上堪稱“完美”。（3）什么樣的患者適合做局灶治療呢？看到上面，相信很多前列腺癌患者已經(jīng)很心動了，不用手術也能治療前列腺癌，豈不快哉？首先，我們要明確，局灶治療目前還處在探索之中，它對于功能保留的作用已經(jīng)得到了充分的驗證，但它的腫瘤控制效果還需要更長時間的觀察加以證明。目前國內(nèi)外的專家共識推薦可以以臨床研究的形式開展局灶治療，因此在一些比較有經(jīng)驗的醫(yī)院患者是能夠接收到局灶治療這種新興的醫(yī)療技術的。即便如此，我們還是明確一點，局灶治療只適合一部分特殊的患者，比如PSA不高、穿刺病理的Gleason評分不高、腫瘤體積不大。總體來說，局灶治療還是適合病情比較輕的患者，對于那些高危，甚至局部進展的患者還是應該實施根治性的治療手段，畢竟腫瘤控制是第一位的。局灶治療具有非常好的前景，對于經(jīng)過篩選的患者可以實現(xiàn)腫瘤控制和功能保留的雙重目標。2024年03月04日207
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 阿帕他胺在國內(nèi)獲批用于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌及去勢抵抗性前列腺癌的治療。目前阿帕他胺已經(jīng)進入醫(yī)保，大大降低了患者的經(jīng)濟負擔。下面邱醫(yī)生就羅列阿帕他胺服用過程中的一些注意事項。這些，您一定要掌握：（1）阿帕他胺如何服用？阿帕他胺是一種口服藥物，一天一次，一次4片，無需空腹。邱醫(yī)生建議患者每天固定時間服用即可。（2）?阿帕他胺需要配合激素嗎？與阿比特龍不同，阿帕他胺服用期間無需配合潑尼松等激素藥物。（3）?阿帕他胺有哪些常見的副作用？阿帕他胺常見的副作用疲乏感、水鈉潴留、高血壓、皮疹等。尤其是皮疹，是困擾很多患者的副作用。出現(xiàn)皮疹不用慌，邱醫(yī)生告訴大家如何從容應對。1.?首先我們需要評估皮疹的嚴重程度：阿帕他胺相關的皮疹可根據(jù)皮疹的范圍分為：1級皮疹（范圍小于全身體表面積的10%）；2級皮疹（范圍在全身體表面積的10%~30%）；3級皮疹（范圍超過全身體表面積的30%）。2.?其次我們需要根據(jù)皮疹的嚴重程度合理應對：A.?1級皮疹：這一類皮疹比較輕，可繼續(xù)阿帕他胺治療，同時口服抗組胺藥物+外用類固醇藥物治療皮疹（具體藥物在最后，需在皮膚科醫(yī)生指導下使用），密切監(jiān)測皮疹的變化，如皮疹緩解，則繼續(xù)使用阿帕他胺，如皮疹加重，則暫停阿帕他胺。B.?2級皮疹：這類皮疹已經(jīng)比較嚴重了，需要暫停阿帕他胺治療至少28天，同時口服抗組胺藥物+外用類固醇藥物治療皮疹，期間密切監(jiān)測皮疹的變化。如皮疹改善到≤1級，可恢復阿帕他胺，從半量（2片）開始，如皮疹加重則停用阿帕他胺。C.?3級別皮疹：這類皮疹已經(jīng)非常嚴重了，需要暫停阿帕他胺治療至少28天，口服抗組胺藥物+外用類固醇藥物+口服類固醇藥物治療皮疹，2周以后重新評估。如果皮疹改善到≤1級，可半量恢復阿帕他胺；如皮疹不見好轉(zhuǎn)，則需要皮膚科就診；如皮疹惡化，則停用阿帕他胺，皮膚科就診。常用的外用類固醇包括：氯倍他索，鹵米松乳膏，派瑞松，皮炎平等。常用的口服抗組胺藥包括：西替利嗪、氯雷他定、馬來酸氯苯那敏等。??阿帕他胺服用期間會出現(xiàn)一些副作用，尤其是藥物相關的皮疹，一定要充分評估合理治療，避免因為耽誤治療而延誤時機。我們只要管理好藥物的副作用，才能讓藥物更好地為我們治療前列腺癌。2024年03月01日229
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）是前列腺癌的終末階段，尤其是新型內(nèi)分泌藥物（如阿比特龍、恩扎盧胺等）失敗后，患者的用藥選擇非常有限，而且生存期非常短?！鞍邢蛩幬铩?、“免疫治療”是腫瘤治療領域非常熱門的名詞，但可惜在前列腺癌領域僅有一款靶向藥物獲批用，即奧拉帕利。目前研究證實奧拉帕利僅對伴有同源重組修復基因突變（HRR突變，尤其是BRCA突變）的患者有治療效果，適用人群非常有限。而免疫治療，尤其是基于免疫檢查點抑制劑（如PD-1抗體等）的免疫治療在前列腺癌領域一直沒有突破。本次ASCOGU公布了CONTACT-02研究成果，靶向藥物巴博替尼聯(lián)合免疫治療藥物阿替利珠單抗能夠顯著延長二線mCRPC患者的影像無進展生存期，結(jié)果非常振奮人心。我們就帶著期待來看看CONTACT-02研究能給mCRPC治療帶來什么新的啟示。（一）CONTACT-02的研究背景與設計？CONTACT-02是一項大型III期臨床研究，如要入組阿比特龍或者恩扎盧胺治療失敗后的mCRPC患者，且患者需伴有軟組織轉(zhuǎn)移病灶（如內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。入組患者隨機分為兩組：一組患者接受卡博替尼+阿替利珠單抗治療，另一組接受新型內(nèi)分泌序慣治療（如阿比特龍失敗后使用恩扎盧胺，恩扎盧胺失敗后用阿比特龍）。研究采用雙重評價指標，及影像無進展生存期（rPFS）和總生存期（OS）。?（二）CONTACT-02的研究結(jié)果解讀？研究結(jié)果顯示，卡博替尼聯(lián)合阿替利珠單抗治療組的rPFS為6.3個月，比對照組的4.2個月延長了2.1個月。此外，6個月和12個月時的影像無進展患者比例分別為60%和42%，25%和18%。由此可見，相較于序慣療法，靶免聯(lián)合治療能夠顯著延長影像無進展生存期。此外，在客觀反應率（ORR）及疾病控制率（DCR）方面，靶免聯(lián)合治療組都由于序慣治療組，分別是14%vs4%和73%vs55%。盡管rPFS展示出了喜人的結(jié)果，但目前的數(shù)據(jù)分析顯示，靶免聯(lián)合治療的OS獲益似乎很有限。?（三）“靶免聯(lián)合”能夠給mCRPC患者帶來新的希望嗎？CONTCACT-02研究是靶免聯(lián)合用于二線mCRPC的第一個擁有陽性結(jié)果的研究。那么，一種阿比特龍或者恩扎盧胺治療失敗的患者是不是就建議選擇靶免治療呢？不盡然！本次ASCOGU也對該研究結(jié)果進行的深入的解讀。首先，入組患者需要伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且研究有40%的篩敗率。那么我們一定會問，這樣的患者獲益能不能在真實世界實現(xiàn)？其次，研究的對照組是序慣新型內(nèi)分泌治療，而這種治療模式顯然不是mCRPC治療的最優(yōu)選擇。如果對照組患者選擇多西他賽化療或者PSMALu-177核素治療，靶免聯(lián)合治療還能戰(zhàn)勝對照組嗎？再次，研究結(jié)果雖然顯示患者rPFS有獲益，但是獲益很有限，較對照組僅提升了2.1個月，而且隨著治療進程的推移，獲益逐漸消失。最關鍵的是，目前的數(shù)據(jù)顯示患者的總生存期在兩組之間并沒有顯著的差異。?最后，靶免聯(lián)合也增加的副作用，研究中有約40%的患者出現(xiàn)了藥物減量和藥物推遲的情況。基于上述結(jié)果，目前靶免聯(lián)合的治療模式目前來說還不能大范圍推廣到臨床，還需要等待更長隨訪的結(jié)果公布。劃重點：1.?巴博替尼+阿替利珠單抗對于新型內(nèi)分泌治療失敗的二線mCRPC患者有rPFS的獲益，治療組較對照組rPFS延長了2.1個月，但目前分析OS沒有明顯差異；2.?靶免聯(lián)合治療給我們看到了希望，但目前還不成熟，還不能大范圍推薦用于二線mCRPC患者；3.?對于伴有肝轉(zhuǎn)移的二線mCRPC患者，巴博替尼+阿替利珠單抗的靶免聯(lián)合模式似乎效果很好。?參考文獻：ASCOGU20242024年03月01日233
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 一些手術后的老爺子問我：邱醫(yī)生啊，我手術做得很成功，小便功能早就恢復了，最近性功能也恢復了，但是我發(fā)現(xiàn)性生活之后沒有精液了，這是怎么回事？這里邱醫(yī)生給他大家統(tǒng)一回答一下。前列腺癌根治術會切除患者的前列腺，輸精管也會離斷。因此，理論上來說術后就無法射精了，這是正常的現(xiàn)象。這個輸精管離斷有點類似于過去計劃生育期間實施的男性節(jié)育手術。除此之外，還有幾個問題順便一起回答。（1）沒有精液了還能過性生活嗎？我們會對一部分病情較輕的老爺子保留性神經(jīng)，這部分老爺子術后很大程度能恢復一部分性功能，在一些藥物的幫助下可以完成性生活，雖然沒有精液，但是仍然可以保留性快感。（2）精液出不來怎么辦？輸精管離斷后睪丸仍然會產(chǎn)生精子，因此有一部分老爺子會出現(xiàn)睪丸瘀滯，會有一些脹痛的現(xiàn)象。不用擔心，人體有自我吸收的能力，如果脹痛明顯，可以考慮熱敷或者水浴來促進局部吸收。2024年02月28日355
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