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李洪振主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 放射治療科 作者：亓昕李洪振作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院放射治療科隨著調(diào)強(qiáng)放射治療、影像引導(dǎo)放射治療、立體定向放射治療、質(zhì)子放射治療等放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,前列腺癌的放射治療進(jìn)入了一個全新的精準(zhǔn)放射治療時代。精準(zhǔn)放射治療可在有效殺死腫瘤細(xì)胞的同時,盡量避免或減少對腫瘤周圍正常組織的損傷,從可顯著提高前列腺癌放射治療的臨床療效,并可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本文將對不同時期前列腺癌的放射治療策略與進(jìn)展進(jìn)行總結(jié),主要包括非轉(zhuǎn)移性前列腺癌的根治性放射治療、根治性前列腺切除術(shù)后的輔助放射治療或挽救性放射治療、轉(zhuǎn)移性前列腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療。1、非轉(zhuǎn)移性前列腺癌的根治性放射治療1.1提高放射治療劑量對生存的影響MRCRT01隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明,提高放射治療劑量可以顯著改善非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的無生化失敗生存率[1]。目前對于局限期的低中危前列腺癌患者,推薦給予75.6~79.2Gy的常規(guī)分割根治劑量:對于高危病例,建議給予81Gy以上的常規(guī)分割根治劑量[2]。需要強(qiáng)調(diào)的是,如此高的放射治療劑量必須建立在優(yōu)質(zhì)質(zhì)量控制的前提下,如采用每日影像引導(dǎo)放射治療可明顯減少不良反應(yīng),提高臨床療效。一項(xiàng)來自21個中心的Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,與采用每周影像引導(dǎo)放射治療比較,采用每日影像引導(dǎo)放射治療可顯著減少前列腺癌患者3級以上晚期直腸不良反應(yīng)的發(fā)生,同時可改善前列腺癌患者的無生化失敗生存率[3]。1.2劑量分割模式多項(xiàng)研究均證實(shí),與常規(guī)分割根治劑量(1.8~2Gy/次)比較,中等分割根治劑量(2.4~4Gy/次)模式可將前列腺癌患者的放射治療總時長從過去的8周縮減至3~5周,且臨床療效更佳,患者依從性更好[4-8]。NOSSITER等[9]的研究報道,與前列腺癌常規(guī)分割根治劑量比較,中等分割根治劑量的治療失敗率更低,安全性方面兩者無顯著差異。因此,目前國際主流指南均推薦,非轉(zhuǎn)移性前列腺癌的根治性放射治療可以選擇中等分割根治劑量替代常規(guī)分割根治劑量,可供參考的劑量分割模式有:3Gy×20次、2.7Gy×26次、2.5Gy×28次以及2.8Gy×25次。與常規(guī)分割比較,大分割放射治療(單次劑量＞5Gy,立體定向消融放射治療)能否提高前列腺癌患者的總生存率和腫瘤特異性生存率仍需要進(jìn)一步的研究來證實(shí),但大分割放射治療可使患者消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的晚期不良反應(yīng)發(fā)生率顯著升高[10]。因此,現(xiàn)階段推薦將大分割放射治療納入臨床研究的范疇更為安全、合理。近年來,為降低大分割放射治療可能帶來的直腸不良反應(yīng)發(fā)生率,國內(nèi)外均嘗試采用在直腸前壁和前列腺之間注射凝膠間隔物等新技術(shù)來解決,間隔物可以顯著減少直腸高劑量照射區(qū)域[11]。1.3局部加量：由于前列腺癌是多灶性病變,在影像學(xué)上很難發(fā)現(xiàn)所有衛(wèi)星病灶,所以過去都是將前列腺整體進(jìn)行高劑量放射治療。已有研究顯示,放射治療后前列腺穿刺活檢陽性的前列腺癌患者的預(yù)后明顯差于前列腺穿刺活檢陰性的前列腺癌患者,復(fù)發(fā)部位一般位于磁共振成像可見的結(jié)節(jié)處[12]。更為精準(zhǔn)的前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層成像(positronemissiontomography,PET)/計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT)和多參數(shù)磁共振成像使得對前列腺癌臨床顯著病灶進(jìn)行局部加量成為可能。局部加量的方式有常規(guī)分割序貫近距離加量、常規(guī)分割同步加量以及立體定向消融放射治療同步加量等。FLAME研究顯示,采用常規(guī)分割同步加量模式可顯著降低局限性中高危前列腺癌患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移風(fēng)險[13]。目前,如何精準(zhǔn)定義局部加量區(qū)是研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn),已有研究顯示,采用前列腺特異性膜抗原PET/CT聯(lián)合多參數(shù)磁共振成像定義局部加量區(qū)的敏感度和特異度分別為91%和84%[14]。因此,推薦采用前列腺特異性膜抗原PET/CT聯(lián)合多參數(shù)磁共振成像來定位前列腺癌病灶。1.4聯(lián)合治療ProtecT研究發(fā)現(xiàn),局限期極低危、低危以及預(yù)后良好的中危前列腺癌患者采用單純根治性放射治療可以獲得與根治性前列腺切除術(shù)相同的臨床療效,無論采取手術(shù)還是單純放射治療,這部分患者的腫瘤特異性生存率均為99%,因此這類患者采用放射治療時無須聯(lián)合雄激素剝奪療法[15]。對于預(yù)后不良的中危前列腺癌患者,與單純放射治療比較,采用同步短程雄激素剝奪療法+放射治療可以顯著降低其生化失敗率和疾病特異性死亡率[16]。對于高危、極高危、局部進(jìn)展期的前列腺癌患者，EORTC22863研究結(jié)果顯示,與單純放射治療比較,長程雄激素剝奪療法+放射治療可顯著改善患者的10年總生存率(39.8%比58.1%,HR=0.6,P=0.0004)[17]。1.5高惡性度前列腺癌的綜合治療：高惡性度前列腺癌的轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高,因此,常需聯(lián)合其他全身治療手段,化療可能是有效方法。RTOG0521研究結(jié)果顯示,在雄激素剝奪療法+放射治療放療的基礎(chǔ)上輔助多西他賽化療,可以改善高惡性度前列腺癌患者的4年總生存率(89%比93%,HR=0.69,P=0.034)[18]。2、根治性前列腺切除術(shù)后的放射治療2.1放射治療時機(jī)：輔助放射治療是指對具有病理高危因素(pT3-4、切緣陽性、Gleason評分為8~10分)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)后患者,待術(shù)后尿失禁緩解后進(jìn)行放射治療。挽救性放射治療是指對術(shù)后生化失敗的前列腺癌患者（術(shù)后前列腺特異性抗原(prostatespecifcantigen,PSA)水平未降至正常水平或降低后又升高,超過0.1ug/L進(jìn)行放射治療。關(guān)于術(shù)后輔助放射治療和挽救性放射治療的爭論從未停止,率先獲得高級別證據(jù)支持的是輔助放射治療。4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(SWOG8794研究、EORTC22911研究、ARO9602研究、FinnProstateGroup研究)評估了術(shù)后輔助放射治療的價值,結(jié)果顯示,對術(shù)后具有病理高危因素的前列腺癌患者,輔助放射治療可降低53%的生化復(fù)發(fā)風(fēng)險[19-22]。但需要注意的是,在這4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中,只有ARO9602研究納入患者的PSA是處于測不出水平,其他3項(xiàng)研究中有1/3患者的PSA水平超過了0.2ng/ml,因而無法解釋清楚是挽救性放射治療還是輔助放射治療所起的作用。為了弄清挽救性放射治療是否可以替代輔助放射治療,3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RADICALS-RT研究、RAVES研究、GETUG-AFU17研究)比較了輔助放射治療和挽救性放射治療的臨床療效[23-25]。截至目前這3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)只公布了無生化失敗生存率的結(jié)果,輔助放射治療和挽救性放射治療比較無顯著差異。值得注意的是,這3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)選擇的患者均為術(shù)后進(jìn)展風(fēng)險較低的前列腺癌患者(pT3R0或pT2R1),其本身可能無法從輔助放射治療中顯著獲益。目前,國內(nèi)更多前列腺癌患者具有更高的Gleason評分和切緣陽性率,這部分人群更需要盡早進(jìn)行輔助放射治療。因此,仍推薦對術(shù)后具有高危病理因素者的前列腺癌患者行輔助放射治療,對術(shù)后無病理高危因素者但PSA未降至正常水平或生化復(fù)發(fā)的前列腺癌患者行挽救性放射治療。2.2復(fù)發(fā)高危因素和基因分型：術(shù)后國際泌尿病理協(xié)會分級≥3級、包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性是前列腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。對于術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者,淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜受侵是術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因子,淋巴結(jié)密度(陽性淋巴結(jié)/清掃淋巴結(jié))＞20%是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。近年來,生物標(biāo)志物的迅速發(fā)展助力前列腺癌術(shù)后患者的精準(zhǔn)分層,其中研究較為深入的是Decipher基因檢測,可以預(yù)測前列腺癌術(shù)后患者未來的疾病進(jìn)展風(fēng)險。2.3前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層成像對術(shù)后放射治療的影響PERERA等[26]的研究納入4790例前列腺癌患者,結(jié)果顯示,PSA＜0.2ug/L時,前列腺特異性膜抗原PET的病灶檢出率為33%:PSA為0.2~0.5ug/L時,其病灶檢出率為45%。AFSHAR-OROMIEH等[27]的研究納入2533例前列腺癌患者,結(jié)果顯示,PSA＜0.2ug/L時,前列腺特異性膜抗原PET/CT的病灶檢出率為43%，PSA為0.2~0.5ug/L時,其病灶檢出率為58%，PSA為0.5~1ug/L時,其病灶檢出率為72%。前列腺特異性膜抗原PET的結(jié)果可影響前列腺癌患者后續(xù)治療方案的制訂,影響方式主要包括:改變放射治療計(jì)劃(增加放射治療范圍和提高放射治療劑量)，增加全身用藥,如發(fā)現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移,可行轉(zhuǎn)移部位放療,如發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移,需要聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療藥物或化療。但這種治療方案的改變是否可提高前列腺癌患者的總生存期,目前尚無高級別的證據(jù)支持。另外對于術(shù)后即刻開始內(nèi)分泌治療的患者,無需進(jìn)行前列腺特異性膜抗原PET檢查。2.4術(shù)后放射治療劑量：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦前列腺癌的術(shù)后放射治療劑量為64~72Gy[28],范圍較為寬泛,尚缺乏更為個體化的推薦方案。目前國際上報道了2項(xiàng)關(guān)于前列腺癌術(shù)后放射治療劑量的隨機(jī)對照試驗(yàn),分別是北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究[29]和歐洲的SAKK09/10研究[30]。北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究率先公布結(jié)果,中位隨訪4.2年后,與傳統(tǒng)劑量(66Gy)比較,強(qiáng)化劑量(72Gy)放射治療后患者的生存結(jié)果和不良反應(yīng)均無顯著差異,但是在Gleason評分≥8分的亞組前列腺癌患者中,72Gy可使患者獲得優(yōu)于66Gy的無進(jìn)展生存期(P=0.0498)[29]。2021年SAKK09/10研究公布結(jié)果,其生存結(jié)果與北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究相似,但不良反應(yīng)發(fā)生率更高[30]。目前北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究的中位隨訪時間已經(jīng)達(dá)到7.5年,更長的隨訪時間進(jìn)一步體現(xiàn)出了強(qiáng)化劑量(72Gy)對Gleason評分≥8分前列腺癌患者的生存獲益(P=0.0118),進(jìn)一步的亞組分析結(jié)果顯示,術(shù)后多灶切緣陽性的前列腺癌也需要更高的放射治療劑量[29]。2.5聯(lián)合治療對于術(shù)后僅有病理高危因素、無生化復(fù)發(fā)的前列腺癌患者,目前尚無輔助放射治療同時聯(lián)合內(nèi)分泌治療的臨床證據(jù)。但是對于生化失敗的前列腺癌患者,特別是PSA倍增時間短、惡性度高的前列腺癌患者,建議輔助內(nèi)分泌治療6個月左右。對于術(shù)后PSA倍增時間長、PSA水平低的患者,可首先進(jìn)行挽救性放射治療,若放射治療后PSA水平下降,無需再進(jìn)行內(nèi)分泌治療[31]。另外分子分型也可指導(dǎo)術(shù)后內(nèi)分泌治療策略,若Decipher評分＞0.6分,建議行放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。3、轉(zhuǎn)移性前列腺癌放射治療根據(jù)放射生物學(xué)理論,前列腺癌的a/β值較低,更適合大分割立體定向消融放射治療模式,對單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者均可采用立體定向消融放射治療模式。對于無癥狀的轉(zhuǎn)移性前列腺癌,是否能通過放射治療達(dá)到減瘤,并進(jìn)一步延長患者的生存期值得進(jìn)一步討論。需要先甄別能夠從局部治療中獲益的前列腺癌人群,轉(zhuǎn)移性前列腺癌常見分類方式包括按照腫瘤負(fù)荷(高瘤負(fù)荷、低瘤負(fù)荷)分類和按照轉(zhuǎn)移時機(jī)(同時性、異時性)分類。其中低瘤負(fù)荷,又稱寡轉(zhuǎn)移,目前常定義為轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤5處,是一種介于無轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移的中間狀態(tài),有可能通過強(qiáng)化局部治療,獲得治愈機(jī)會。2018年以前,國際主流指南(美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、美國泌尿?qū)W會指南、歐洲泌尿?qū)W會指南)對轉(zhuǎn)移性前列腺癌的推薦治療方式僅有以雄激素剝奪療法為基石的藥物治療。2019年,隨著2項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)研究(HORRAD研究和STAMPEDE研究)結(jié)果的發(fā)布,原發(fā)灶放射治療被證實(shí)可以延長初診為寡轉(zhuǎn)移激素敏感性前列腺癌患者的總生存期,因此轉(zhuǎn)移性前列腺癌原發(fā)灶放射治療成為了指南中的1類推薦,這是轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療原則的一個重要改變[32-33]。STAMPEDE研究中瘤負(fù)荷是采用CHAARTED研究中的定義,高瘤負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)是4處及以上骨轉(zhuǎn)移灶+1處及以上轉(zhuǎn)移位置不在椎體/骨盆,或有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,需要注意的是,CHAARTED研究中所用的影像學(xué)檢查手段為傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段(CT和骨掃描)。新一代影像學(xué)檢查手段,如前列腺特異性膜抗原PET發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目是否還能沿用既往的寡轉(zhuǎn)移定義,仍是一個值得商榷的問題。寡復(fù)發(fā),又稱異時性寡轉(zhuǎn)移,此類患者在根治性前列腺切除術(shù)或放射治療后,原發(fā)灶得以控制,但復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)PSA水平升高,進(jìn)一步行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。目前,前列腺特異性膜抗原PET檢查廣泛應(yīng)用于根治性前列腺切除術(shù)后生化失敗的前列腺癌患者中,其在PSA較低水平時即可檢查出臨床病灶。2項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)(STOMP研究和ORIOLE研究)結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)移灶放射治療能夠延長寡復(fù)發(fā)患者的無進(jìn)展生存期,推遲開始內(nèi)分泌治療的時間[34-35]。目前,關(guān)于同時性和異時性前列腺癌患者內(nèi)分泌治療的方案和持續(xù)時間尚無定論。目前指南只推薦原發(fā)灶放射治療,從理論上講,只有所有病灶都接受了治療,才能阻止原發(fā)灶向轉(zhuǎn)移灶、轉(zhuǎn)移灶向轉(zhuǎn)移灶的播散,從而實(shí)現(xiàn)最大程度的減瘤,讓寡轉(zhuǎn)移患者得以向局限疾病的逆轉(zhuǎn),并可能達(dá)到根治的目的。因此,在臨床診療實(shí)踐中,北京大學(xué)第一醫(yī)院采用了原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶“全覆蓋“的強(qiáng)化放射治療模式,初步結(jié)果顯示,對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者,“全覆蓋“放射治療模式安全、有效,且激素敏感性前列腺癌患者的預(yù)后優(yōu)于進(jìn)展至激素抵抗性階段再進(jìn)行“全覆蓋“放射治療,因此推薦轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者盡早接受“全覆蓋“放射治療?？傮w來說,各個分期前列腺癌的放射治療策略未來都會朝精準(zhǔn)化、個體化方向發(fā)展,且還需要更多中國人群的研究數(shù)據(jù)來進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。參考文獻(xiàn)：略。（出處：中國醫(yī)刊2023年第58卷第6期）2024年01月16日
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沈志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 前面幾期內(nèi)容介紹了經(jīng)直腸HIFU刀的原理、工作示意圖、手術(shù)過程：#前列腺癌的治療（2）經(jīng)直腸HIFU刀-高能聚焦超聲##為什么HIFU刀可以進(jìn)行前列腺癌局部治療，并保留前列腺？##復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院引進(jìn)前列腺癌局灶治療新技術(shù)，可以保留前列腺##經(jīng)直腸HIFU治療前列腺癌示意圖##AI-HIFU精準(zhǔn)治療前列腺癌病灶手術(shù)過程+動畫演示！##前列腺癌局灶HIFU治療實(shí)例！#今天我們談一談HIFU刀的療效，也是大家最關(guān)心的問題。由于國內(nèi)剛引進(jìn)經(jīng)直腸HIFU設(shè)備，還沒有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)發(fā)表。我們先看一下國外已經(jīng)發(fā)表的數(shù)據(jù)結(jié)果。這里有一篇發(fā)表在泌尿外科權(quán)威雜志《歐洲泌尿外科雜志》上的文章，一共1379例病人，平均隨訪32個月，采用無失敗生存率為研究終點(diǎn)（定義為需要進(jìn)一步全腺體治療、第三次局灶治療，系統(tǒng)治療、轉(zhuǎn)移、前列腺癌特異性死亡），低危、中危和高?；颊叩?年無失敗生存率分別為88%，68%和65%，總的7年腫瘤特異性生存為100%。從這篇研究報道中可以看到，經(jīng)直腸HIFU在腫瘤控制方面是令人滿意的。近90%的低危前列腺癌和近70%的中高危前列腺癌不發(fā)生失敗事件，具有良好的腫瘤控制，甚至7年內(nèi)沒有一個患者因?yàn)榍傲邢侔┒劳?。此外由于?jīng)直腸HIFU的技術(shù)優(yōu)勢，患者在復(fù)發(fā)后可以再次進(jìn)行HIFU治療，并且是有效的。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科最早引起經(jīng)直腸HIFU設(shè)備，已經(jīng)初步開展一定數(shù)量的病人，短期的隨訪數(shù)據(jù)未見患者復(fù)發(fā)?！疽陨蟽?nèi)容為作者觀點(diǎn)，僅供參考，建議至泌尿外科就診或掃碼線上問診進(jìn)行專業(yè)咨詢】沈志遠(yuǎn)主治醫(yī)師每周五下午?泌尿外科普通門診上海市靜安區(qū)延安西路221號華東醫(yī)院沈志遠(yuǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)學(xué)組委員擅長泌尿系腫瘤的微創(chuàng)治療、前列腺增生激光手術(shù)。主攻方向?yàn)榍傲邢費(fèi)RI/超聲融合靶向精準(zhǔn)穿刺，前列腺癌局灶HIFU治療，機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)及綜合治療作為SUB-I負(fù)責(zé)多項(xiàng)國際及國內(nèi)多中心，II/III期藥物臨床試驗(yàn)2024年01月14日448
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白強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌治療方法較多，根治手術(shù)是最成功的，對生存期的延長貢獻(xiàn)最大。但并不是所有患者都適合的。分為開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。適應(yīng)癥為（1）身體條件預(yù)期存活10年以上，按照中國男性平均80歲的壽命來計(jì)算，70歲以下符合條件，身體條件好的可以放寬指征；（2）腫瘤局限于前列腺以內(nèi)且只侵犯前列腺左右兩個側(cè)葉中的一個側(cè)葉，病理Gleason評分7以內(nèi)（中度惡性程度，學(xué)術(shù)上叫中危）；（3）前列腺特異性抗原（PSA）小于等于20ng/ml。滿足這三個條件根治手術(shù)會取得較好的根治效果。恥骨后前列腺根治術(shù)就是劃開肚皮將前列腺切掉，腹腔鏡前列腺根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)適應(yīng)癥與開放手術(shù)相同。腹腔鏡技術(shù)是在腹部打4~5個洞，空心鞘插入體內(nèi)，鉗子、剪刀、超聲刀、電刀、吸引器棒都可以通過這些鞘到達(dá)手術(shù)部位，里面的操作和開放手術(shù)沒有太大區(qū)別，但體表面只有幾個小洞。據(jù)世界泌尿外科大會經(jīng)驗(yàn)介紹，在腫瘤切除率方面開放手術(shù)可能有更好的腫瘤切除率。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)，是在患者身體上預(yù)置多個空心鞘并固定好位置，醫(yī)生通過操縱平臺控制這些器械的運(yùn)動，包括分離、切開、電凝止血、吸引、縫合等操作。機(jī)器人輔助腹腔鏡的設(shè)備昂貴，所以患者要多承擔(dān)約3萬元的自費(fèi)支出。2024年01月06日186
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 阿比特龍是一種新型內(nèi)分泌治療藥物，用于治療轉(zhuǎn)移性敏感性前列腺癌以及轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。最近有研究表明，阿比特龍對于局部進(jìn)展性前列腺癌也有很好的治療效果。由于已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，阿比特龍的可及性很強(qiáng)，不僅價格親民，而且?guī)缀醮笮歪t(yī)院都能開刀，堪稱治療前列腺癌的“神藥”，但阿比特龍服用期間有很多注意事項(xiàng)，需要我們密切關(guān)注。1.?阿比特龍需要配合內(nèi)分泌針劑服用阿比特龍期間，內(nèi)分泌針劑不能終止。阿比特龍只有在睪酮降低到去勢水平以下才能發(fā)揮它最大的功效。2.?阿比特龍需配合潑尼松服用阿比特龍期間一定要配合服用潑尼松，如無特殊，早晚各一片（5mg）。潑尼松能夠?qū)拱⒈忍佚垖?dǎo)致的鹽皮質(zhì)激素中毒的副作用，如果不服用潑尼松會造成非常嚴(yán)重的后果。3.?阿比特龍晨起空腹服用為了達(dá)到更好的治療效果，阿比特龍必須早上空腹用溫水送服，且服用后一個小時內(nèi)不要進(jìn)食。4.?定期復(fù)查阿比特龍最常見的副作用包括：高血壓、低血鉀、肝功能損傷等。因此，在服用期間一定要定期檢測上述指標(biāo)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2024年01月03日487
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邱雪峰副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌根治術(shù)是早期前列腺癌最主要的治療方法之一。前列腺癌的確診通常需要通過前列腺穿刺獲得前列腺組織進(jìn)行病理診斷。那么穿刺后多久手術(shù)最適宜呢？這是困擾很多患者朋友的一個問題。很多患者在得知自己診斷為前列腺癌后非常焦慮、恐慌，認(rèn)為自己應(yīng)該立即實(shí)施手術(shù)切除腫瘤，恨不得在拿到病理診斷那一刻馬上手術(shù)。實(shí)際不然，前列腺癌根治術(shù)一般在前列腺穿刺手術(shù)之后一段時間進(jìn)行，一般認(rèn)為經(jīng)直腸穿刺后4周以后進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)為宜。很多患者朋友不明白其中的道理。前列腺和直腸是鄰居，這也是為什么可以經(jīng)直腸進(jìn)行前列腺穿刺的原理。經(jīng)直腸前列腺穿刺會造成前列腺和直腸交界面的損傷，損傷及直腸內(nèi)的細(xì)菌均可導(dǎo)致局部的炎癥、水腫，這些都不利于手術(shù)的進(jìn)行，甚至可能導(dǎo)致術(shù)中直腸損傷，出現(xiàn)非常嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。因此，無論國外的指南還是國內(nèi)的指南均建議經(jīng)直腸前列腺穿刺后休息4周以上再進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)會陰穿刺雖然不經(jīng)過直腸，避免了直腸細(xì)菌的污染，但依舊會造成前列腺周圍的水腫，因此也建議休息1周以上再手術(shù)為宜。很多患者會疑慮，休息這么長時間會不會導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致病情的進(jìn)展，最終耽誤治療呢？其實(shí)，前列腺癌是一個緩慢進(jìn)展的疾病，在診斷之前已經(jīng)和我們的身體共處很長時間了，只是現(xiàn)在得到了確診，心態(tài)發(fā)生了巨大的變化。而且目前還沒有任何一個研究報道顯示早期前列腺癌因穿刺后等待而延誤病情的。即便如此，很多患者朋友仍然不能接受在得知自己患癌后在家等待4周或2周以上再接受治療。其實(shí)，在這段等待時間內(nèi)我們有很多任務(wù)。第一，?擺正心態(tài)，樹立戰(zhàn)神癌魔的信心。在心理上做好治療準(zhǔn)備。第二，?積極治療基礎(chǔ)疾病，戒煙、戒酒，鍛煉身體，把自己的生理狀況調(diào)整到最佳，迎接手術(shù)的準(zhǔn)備。第三，?完善術(shù)前的常規(guī)檢驗(yàn)、檢查，為手術(shù)做好醫(yī)療上的準(zhǔn)備。磨刀不誤砍柴工，積極的術(shù)前準(zhǔn)備是一個理想手術(shù)治療的良好開端，希望這些知識能夠?yàn)橐恍┗颊吲笥呀忾_心結(jié)，積極配合醫(yī)生治療。2023年12月29日212
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郭長城主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 AVPC全稱為aggressivevariantprostatecarcinoma(AVPC)即侵襲變異型前列腺癌。AVPC是前列腺癌的一個子集，與小細(xì)胞前列腺癌具有相同的臨床特征、治療反應(yīng)和分子特征，小細(xì)胞前列腺癌是AVPC的一種組織學(xué)變異，對內(nèi)分泌治療反應(yīng)不佳。AVPC的分子特征主要表現(xiàn)為（Tp53、RB1和/或PTEN發(fā)生≥2種改變）。?侵襲性變異型前列腺癌是一種表型綜合征，除小細(xì)胞前列腺癌外還包括許多低風(fēng)險特征。這些包括完全內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、放射學(xué)上主要為溶解性轉(zhuǎn)移、大塊淋巴結(jié)或局部疾病、低PSA分泌、組織學(xué)或血清上的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、或開始ADT后短暫的CRPC。其中，小細(xì)胞前列腺癌、大塊淋巴結(jié)腫大或大塊高級別原發(fā)腫瘤的組織學(xué)證據(jù)，以及組織學(xué)或血清中的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物已顯示出影響患者預(yù)后的證據(jù)。在基因組分析方面，48%的侵襲性變異型前列腺癌患者的TP53、RB1和PTEN中至少有兩個存在突變。?在治療方面，NCCN指南強(qiáng)調(diào)化療和最佳支持治療作為從一線治療開始的選擇。在各種不同的化療方案（幾乎所有化療方案均以鉑為主）中，都有“合理但短暫的反應(yīng)”，但有效性時限相對較短。2023年12月15日159
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2023年12月15日102
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高文斌主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 基因檢測的問題啊。 前列腺手術(shù)格水利林每個月一次，沒有骨轉(zhuǎn)移，比比卡魯胺和阿比克隆安扎魯胺耐藥以后，該后期怎么做治療這個病人呢？應(yīng)該這么說，你現(xiàn)在出現(xiàn)的是一個激素耐藥的問題，那么還有一個問題呢，就是對應(yīng)的這種治療中中呢，或出現(xiàn)多個耐藥情況，那么這種病人在后續(xù)到這個程度下，我建議你做基因檢測，通過基因檢測的方法去選擇，有沒有新的藥物治療前列腺的病人呢？在治療過程中出現(xiàn)一個胰島這個激素耐藥，這一部分病人啊，應(yīng)該講是比較常見的，生活時間越長的病人就可能會出現(xiàn)這種情況，所以這樣情況發(fā)生以后呢，到這個程度了，你基本就跟外科沒什么大關(guān)系了，找一下腫瘤內(nèi)科醫(yī)生幫你去處理這一部分內(nèi)容啊，我們好多患者基本上這部分病人治療都在泌尿外科在處理的。如果你覺得心理不。2023年12月11日99
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2023年12月10日13
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白強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 晚期前列腺癌在失去了根治的機(jī)會后，藥物治療是最佳的選擇。但與其它惡性腫瘤不同，一般的腫瘤化療藥物對前列腺癌基本不起任何作用。1941年，Huggins等采用切除睪丸治療前列腺癌，取得了70~80%的療效，效果為腫瘤縮小，骨轉(zhuǎn)移灶消失或縮小，臥床的病人恢復(fù)到下床活動，生活質(zhì)量大大提高。他認(rèn)為切除睪丸可以治療前列腺癌，這一發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。國內(nèi)吳階平教授也曾對北京遺留的太監(jiān)做了一項(xiàng)調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)他們的前列腺都觸摸不到，也就是說前列腺“消失”了。以上說明雄激素對前列腺的重要意義。因此去除體內(nèi)的雄激素是治療晚期前列腺癌的關(guān)鍵。????體內(nèi)分泌雄激素有兩個來源：睪丸和腎上腺。睪丸分泌的雄激素占到95%，腎上腺的占5%。最早是采用切除睪丸就起到了治療的效果，后來研究發(fā)現(xiàn)，在前列腺內(nèi)部睪丸分泌的雄激素僅占60%，腎上腺的占40%（與血液中的比例不同），切除睪丸后再加上阻斷腎上腺分泌的雄激素效果更好，因此提出了全雄激素阻斷的新療法，臨床上一直應(yīng)用這個方法。再到后來研制出了可以替代睪丸切除的藥物，那就是黃體激素釋放激素（LHRH）類似物，可以通過競爭結(jié)合的方式來抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，應(yīng)用于臨床發(fā)現(xiàn)與睪丸切除效果相同。????人類與前列腺癌的斗爭一直在持續(xù)不斷。即使有了上述前列腺癌的內(nèi)分泌治療，前列腺癌最終還是會轉(zhuǎn)變?yōu)槿莸挚剐湍[瘤，失去了對內(nèi)分泌治療的敏感性，其腫瘤指標(biāo)不斷升高，一般會在平均半年到一年內(nèi)離世。后來深入的研究找到了問題所在，內(nèi)分泌治療后大部分腫瘤死亡，但不是全部，殘留的少數(shù)腫瘤進(jìn)化出了自身分泌雄激素的能力，依靠自身分泌的雄激素，腫瘤細(xì)胞重新活躍了起來。道高一尺魔高一丈，也就是在近幾年，人類找到了新的治療方法：阿比特龍。它會選擇性地阻斷腫瘤自分泌的某個環(huán)節(jié)，使腫瘤再次失去它的食物來源：雄激素。遺憾的是，這一方法并沒有根本解決腫瘤的問題，它只是延長了患者3~4個月的平均生存時間。2023年12月07日570
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