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劉照旭主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 泌尿外科 隨著社會老齡化的日益加重，老年男性前列腺癌被檢出率也越來越高。對于中年男性健康查體的重要性，已經(jīng)深入人心，所以每年男性的查體往往包括前列腺特異抗原（PSA）。PSA指標(biāo)升高，應(yīng)該怎么辦？PSA升高是否就意味著長了前列腺癌，還需要做哪些檢查來確診？而一旦確診為前列腺癌，是否就一定需要手術(shù)治療？是否還有其他不用手術(shù)的治療方法？手術(shù)治療和非手術(shù)治療，包括內(nèi)分泌治療，對前列腺癌治療效果怎么樣？????前列腺癌的發(fā)病機(jī)制：前列腺癌的發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，黑人發(fā)病率最高，黃種人發(fā)病率最低。但是，在亞洲包括中國在內(nèi)的前列腺癌的發(fā)病率，近年來呈上升趨勢，而且增長比國外發(fā)達(dá)國家更為迅速。但是值得注意的是，我國前列腺發(fā)病率費城鄉(xiāng)之間存在較大的差異，特別是大城市的發(fā)病率更高。前列腺癌患者主要是老年男性，高峰年齡是75歲到79歲，在我國小于60歲的男性前列腺癌發(fā)病率比較低，超過60歲發(fā)病率明顯增長。前列腺癌的危險因素，到目前為止，尚未明確，已經(jīng)被確認(rèn)的包括年齡、種族和遺傳性。有前列腺癌家族史的患者，比那些無家族史患者的發(fā)病年齡大約早6到7年。外源性的因素也會影響從潛伏性前列腺癌到臨床型前列腺癌的進(jìn)程。這些因素目前仍然并不太確定與前列腺癌的關(guān)系。高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素，其他的危險因素包括維生素E、硒，木脂肪素類、異黃酮的攝入不足。番茄當(dāng)中含有的番茄紅素是很強(qiáng)的抗氧化劑，是前列腺癌潛在的保護(hù)因素，多曬太陽與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，陽光可以增加維生素D的含量，因此可能成為前列腺癌的保護(hù)因子，另外在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，包括中國，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能成為前列腺癌的預(yù)防因子。前列腺癌的診斷：早期前列腺癌通常都沒有癥狀，往往和前列腺增生癥狀差不多，也可能共同存在。骨轉(zhuǎn)移的時候，可能會引起骨骼疼痛，病理性的骨折，貧血，脊髓壓迫等癥狀，甚至導(dǎo)致下肢癱瘓。早期前列腺癌的診斷，往往是通過前列腺特異性抗原的檢測而發(fā)現(xiàn)的。所以國內(nèi)專家共識是對50歲以上的有下尿路癥狀的男性常規(guī)進(jìn)行PSA的檢查，對有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查。當(dāng)然直腸指檢和經(jīng)直腸超聲檢查也是早期重要的診斷方法。在PSA數(shù)值增高，直腸指檢陽性，經(jīng)直腸超聲超聲檢查有異常的時候，前列腺穿刺活檢，就成為一個必要的步驟！盡管前列腺穿刺活檢，是一個有創(chuàng)性的檢查，在大部分醫(yī)院當(dāng)中都需要住院，但是它是確診前列腺癌最可靠的檢查。既然是一個有創(chuàng)傷性的檢查，所以穿刺可能引起的感染出血等并發(fā)癥，也時常發(fā)生。由前列腺穿刺活檢得到的標(biāo)本可以送到病理科做病理檢查，由此可以發(fā)現(xiàn)前列腺癌細(xì)胞的分化程度怎么樣，也就是說明確前列腺癌惡性程度的高低。通常情況下病人和家屬，往往非常想知道，病情屬于早期中期還是晚期？所以，前列腺磁共振掃描檢查也是一個重要的檢查手段，它可以顯示前列腺包膜的完整性，腫瘤是否侵犯前列腺周圍組織和器官，有助于醫(yī)生確定患者的前列腺癌的臨床分期。由于前列腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位是骨骼，所以全身核素骨掃描，是作為前列腺癌常用的檢查方法之一。一旦臨床上確診了前列腺癌，醫(yī)生還需要對前列腺癌作出的評估，來確定前列腺癌的最佳治療方案。一般來講，我們將前列腺癌分為低危、中危和高危三種類型。這依據(jù)于PSA值的高低和病理穿刺的結(jié)果，結(jié)合磁共振和ECT的檢查結(jié)果來確定。盡管前列腺癌的發(fā)病率比較高，但是它的發(fā)生和發(fā)展過程一般比較緩慢。許多患者即使是不經(jīng)過手術(shù)和藥物的治療，也可以帶瘤長期生存。相比呼吸系統(tǒng)（肺癌）和消化系統(tǒng)（肝癌胃癌等）其他腫瘤的生物學(xué)特性不一致。所以通常我們將前列腺癌做一個慢性病來看待。對于前列腺癌患者的治療選擇，我們有了很多的臨床機(jī)會。前列腺癌的治療：一般來講前列腺癌的治療可以有等待觀察、主動監(jiān)測、手術(shù)治療、放療和內(nèi)分泌治療等等。并不是所有的前列腺癌患者一經(jīng)確診以后，都需要積極的手術(shù)治療，近期來國、內(nèi)外大宗的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于早期低危性的前列腺癌或者晚期前列腺癌患者，如果手術(shù)的話，治療效果并不是令人滿意。而采用等待觀察或者內(nèi)分泌治療，往往能取得比較好的效果。不同的治療方案，適合于不同的患者，這就需要對每位不同的患者進(jìn)行精確的個體治療方案的制定。以讓病人獲得最大的治療受益。在臨床工作中，制定個性化治療方案的時候，醫(yī)生不僅要考慮到疾病的臨床分期、病理分級，病人的年齡，和病病的發(fā)生時心、肺、腦等的功能狀態(tài)。還要結(jié)合國際上最新的治療新思維，所以，一個疾病的理想治療方案制定，不僅要遵循醫(yī)療原則，還要結(jié)合最新的科技發(fā)展成果，依據(jù)醫(yī)生的臨床工作經(jīng)驗，才能為病人服務(wù)好務(wù)。前列腺癌基因組學(xué)的研究，為預(yù)測前列腺癌的進(jìn)展和預(yù)后提供了可能性。也請大家關(guān)注基因芯片檢測在前列腺癌中的應(yīng)用價值。盡管MDT將能夠推薦他們認(rèn)為最好的治療選擇，但最終的決定權(quán)取決于您。所以您應(yīng)該能夠與指定的?？漆t(yī)生討論治療方案和可能的副作用，以幫助您做出決定。還應(yīng)該了解可能符合的任各種臨床試驗。醫(yī)生將使用您的前列腺檢查，活檢和掃描的結(jié)果來識別您的前列腺癌的“階段”（癌癥擴(kuò)散的程度），也就是通常所說的早期、中期還是晚期。癌癥的臨床分期將決定需要哪種治療方法。如果在早期診斷出前列腺癌，則存活的機(jī)會通常是好的。觀察等待或主動監(jiān)視觀察等待和主動監(jiān)視是監(jiān)視癌癥并僅在出現(xiàn)惡化跡象或引起癥狀的跡象時才開始治療的不同方法。當(dāng)癌癥不太可能影響他們的自然壽命時，通常建議老年男性等待觀察。如果癌癥處于早期階段且未引起任何癥狀，則您可以決定延遲治療并等待以觀察是否出現(xiàn)任何進(jìn)行性癌癥的癥狀。如果發(fā)生這種情況，通常會使用激素藥物來控制前列腺癌。如果您的總體健康狀況使您無法接受任何形式的治療，也建議您謹(jǐn)慎等待。在這兩種情況下，您可能只接受激素治療即可治療由前列腺癌引起的任何癥狀。主動監(jiān)視旨在避免對無害癌癥進(jìn)行不必要的治療，同時仍為需要的男性提供及時的治療。主動監(jiān)視包括定期進(jìn)行PSA測試，MRI掃描，有時還要進(jìn)行活檢，以確保盡早發(fā)現(xiàn)任何進(jìn)展跡象。如果這些測試表明癌癥正在發(fā)生變化或進(jìn)展，則可以決定進(jìn)一步治療。接受主動監(jiān)視的男性將延遲與治療有關(guān)的任何副作用，而最終需要治療的男性將得到保證，這是必要的。?根治性前列腺切除術(shù)?前列腺癌根治術(shù)是通過手術(shù)切除前列腺。這種治療是治愈尚未擴(kuò)散到前列腺之外或尚未擴(kuò)散很遠(yuǎn)的前列腺癌的一種選擇。像任何手術(shù)一樣，該手術(shù)也有一些風(fēng)險。最近的一項試驗顯示，根治性前列腺切除術(shù)可能長期的副作用可能包括無法勃起和尿失禁。治療后前列腺癌有可能再次復(fù)發(fā)。您的醫(yī)生應(yīng)該能夠根據(jù)PSA水平和癌癥分期等原因，解釋治療后癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險。研究表明，前列腺切除手術(shù)后的放療可能會增加治愈的機(jī)會，盡管仍在研究何時應(yīng)在手術(shù)后使用。前列腺癌根治術(shù)后，在性生活中不再射精。這意味著您將無法通過性交生孩子。可能需要在手術(shù)前詢問醫(yī)生有關(guān)存儲精子樣本的信息，以便以后將其用于體外受精。?放射療法?放射療法涉及使用輻射殺死癌細(xì)胞。這種治療是治愈尚未擴(kuò)散到前列腺之外或尚未擴(kuò)散很遠(yuǎn)的前列腺癌的一種選擇。放射療法也可用于減緩前列腺癌擴(kuò)散的進(jìn)程并緩解癥狀。放療有短期和長期的副作用?？赡軙诮邮芊派渲委熤敖邮芗に刂委煟栽黾映晒χ委煹臋C(jī)會。放療后也可能建議激素治療，以減少癌細(xì)胞復(fù)發(fā)的機(jī)會。治療后前列腺癌有可能再次復(fù)發(fā)。您的醫(yī)生應(yīng)該能夠根據(jù)PSA水平和癌癥分期等原因，解釋治療后癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險。如果放療無效，某些醫(yī)院現(xiàn)在提供新的微創(chuàng)治療方法，有時作為臨床試驗的一部分。這些新療法稱為近距離放射療法，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）和冷凍療法。這些療法的副作用較少，但長期結(jié)果尚不清楚。以前接受過放射治療的男性，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險更高。如果這些治療方法不合適，通常會使用藥物來控制癌癥。近距離放射療法近距離放射療法是放射療法的一種形式，其中放射劑量在前列腺內(nèi)傳遞。也稱為內(nèi)部或間質(zhì)放療?？梢允褂猛饪浦踩氲侥[瘤中的許多微小放射性種子來傳遞輻射。這稱為低劑量率近距離治療。輻射也可以通過放置在前列腺內(nèi)部的細(xì)空心針進(jìn)行傳遞。這稱為高劑量率近距離治療。激素療法激素療法通常與放療結(jié)合使用。例如，可能在接受放射治療之前接受激素治療，以增加成功治療的機(jī)會。單獨的激素療法不能治愈前列腺癌。它可用于減緩?fù)砥谇傲邢侔┑倪M(jìn)展并緩解癥狀。激素療法的目的是通過停止睪丸激素的產(chǎn)生或使身體停止使用睪丸激素來阻斷睪丸激素的作用。激素治療的主要副作用是由其對睪丸激素的作用引起的。他們通常會在治療停止后消失。它們包括性欲減退和勃起功能障礙（這比注射劑更常見于片劑）。激素療法的替代方法是手術(shù)切除睪丸（睪丸切除術(shù)）。這不能治愈前列腺癌，但是通過去除睪丸激素，它可以控制癌癥的生長及其癥狀。許多男性更喜歡接受激素治療來阻斷睪丸激素的作用。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）TURP是一種可以幫助緩解壓力的手術(shù)，該壓力可以將尿液從膀胱中排出，從而將膀胱中的尿液排出。它不能治愈癌癥。在TURP期間，將一條帶有末端環(huán)的細(xì)金屬絲插入您的尿道中，并去除前列腺碎片。這是在全身麻醉或脊椎麻醉（硬膜外）下進(jìn)行的。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）HIFU有時用于治療尚未擴(kuò)散到前列腺之外的局部前列腺癌患者。插入底部（直腸）的超聲探頭通過直腸壁釋放高頻聲波。這些聲波通過將它們加熱到高溫來殺死前列腺中的癌細(xì)胞。HIFU產(chǎn)生副作用的風(fēng)險通常低于其他治療方法。這是因為治療僅針對癌癥區(qū)域而不針對整個前列腺。但是HIFU治療仍在進(jìn)行前列腺癌的臨床試驗。在某些情況下，醫(yī)生可以在臨床試驗之外進(jìn)行HIFU治療。HIFU尚未廣泛使用，其長期有效性尚未得到最終證實。冷凍療法冷凍療法是一種通過冷凍殺死癌細(xì)胞的方法。有時用于治療尚未擴(kuò)散到前列腺以外的局部前列腺癌的男性。通過直腸壁將稱為“低溫針”的微小探針插入前列腺。它們凍結(jié)前列腺并殺死癌細(xì)胞，但一些正常細(xì)胞也會死亡。目的是殺死癌細(xì)胞，同時盡可能減少對健康細(xì)胞的損害。冷凍療法仍在進(jìn)行前列腺癌的臨床試驗。在某些情況下，醫(yī)生可以在臨床試驗之外進(jìn)行冷凍治療。它尚未廣泛使用，其長期有效性尚未得到最終證實。?治療晚期前列腺癌如果癌癥已經(jīng)發(fā)展到晚期，就不再可能治愈。但是可能會減慢其進(jìn)程，延長壽命并緩解癥狀。治療選擇包括：放射療法、激素治療、化學(xué)療法。如果癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到您的骨骼，則可以使用稱為雙膦酸鹽的藥物。雙膦酸鹽有助于減輕骨痛和骨質(zhì)流失?；瘜W(xué)療法化學(xué)療法通常用于治療已擴(kuò)散到身體其他部位的前列腺癌（轉(zhuǎn)移性前列腺癌）?；瘜W(xué)療法通過干擾癌細(xì)胞的增殖方式來破壞它們。它不能治愈前列腺癌，但可以控制它，以幫助您延長壽命。它還旨在減少癥狀（例如疼痛），使日常生活受到的影響較小?；煹闹饕弊饔脕碜运绾斡绊懡】导?xì)胞，例如免疫細(xì)胞。類固醇藥物當(dāng)激素療法由于癌癥對其具有抵抗力而不再有效時，可使用類固醇片劑。這稱為去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）。類固醇可用于縮小腫瘤并阻止其生長。最有效的類固醇治療是地塞米松。?其他醫(yī)療?如果激素和化學(xué)療法失敗，可以使用許多新藥。醫(yī)療團(tuán)隊會告訴您這些是否合適并適合您。NICE已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于阿比特龍，恩雜魯胺和二氯化鐳223的藥物指南。所有這些都可用于治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的男性，該男性不再對標(biāo)準(zhǔn)激素療法產(chǎn)生反應(yīng)。決定不接受治療有些男人可能會決定不接受前列腺癌的治療，特別是如果他們正處在治療癌癥的年齡不可能顯著延長預(yù)期壽命的年齡時。如果您決定不接受治療，您的全科醫(yī)生和醫(yī)院團(tuán)隊仍將為您提供支持和緩解疼痛。這被稱為姑息治療。2022年04月07日
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李毅寧主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 ?李毅寧泌尿外科門診福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)過中國泌尿腫瘤專家的共同努力，這幾年，中國人前列腺癌五年生存率有了較顯著的提高，但是與西方社會相比，仍有較大的發(fā)展空間。近年來的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)前列腺癌已躍居中國男性死亡原因的前幾位，而實際上，在20多年前，中國的許多泌尿腫瘤專家就一直在呼吁對該病的重視，對前列腺癌的早篩早治，得到了大家的重視。但是作為患者，如何實現(xiàn)長期存活呢？1、能否實現(xiàn)早期診斷？50歲以上的男人在日常的年度體檢中，把血PSA納入常規(guī)內(nèi)容有助于更早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，當(dāng)然有家族史的人群中，我們更推薦把早篩推到40歲開始。在血PSA異常，就應(yīng)當(dāng)把前列腺穿刺病理活檢擺入日程，雖說有些人群前列腺癌發(fā)展速度并不快，但是也可能是在早期發(fā)現(xiàn)速度慢點而已，所以也不能不重視這種PSA異常狀態(tài)。經(jīng)會陰或經(jīng)直腸穿刺，甚至有醫(yī)生手指引導(dǎo)下穿刺，這些或許比不上融合穿刺或靶向穿刺，但是畢竟是走在正確的路上，能有更精準(zhǔn)的穿刺方法，總能帶來更早期的診斷。（不過，在中國人群中，極早期的病人還不太多，這也是事實）2、早期診斷，能否合適的治療？在國外，確實有較多極低危的前列腺癌病例，在等待觀察中，而中國，往往在等待觀察中，腫瘤進(jìn)展了。我們不排斥局限低危的前列腺癌可以等待觀察，但是密切隨訪就顯得無比的重要，包括復(fù)查PSA、MR、PET、PSMA......甚至重復(fù)穿刺。3、內(nèi)分泌治療，是整個前列腺癌治療的基石。所有的人，必須明確前列腺癌與睪酮的密切關(guān)系，抑制睪酮的產(chǎn)生，也就是藥物去勢或手術(shù)去勢，成了對晚期或局部晚期前列腺癌治療的一條底線；在沒有辦法獲得或達(dá)到根治性治療目的時，就要采用內(nèi)分泌治療。在一些T3期以上的人群中，要達(dá)到真正意義上的“根治",是相當(dāng)?shù)睦щy的，無論采用了達(dá)芬器或腔鏡或定向放射治療，都可能是無法完全達(dá)到患者心目中的”根治“，所以，在綜合治療的整體方案中，去勢治療就是一條基石。4、根治性治療的手段，在目前僅有手術(shù)和放療。而采用機(jī)器人、或腔鏡、或開放，其實只是手術(shù)方法的選擇，這當(dāng)中肯定有精細(xì)化的差異，但也和醫(yī)生的手術(shù)技巧有較大的相關(guān)。尤其是機(jī)器人手術(shù)，其實只是機(jī)器臂輔助的腔鏡手術(shù)，并不是我們想象中的智能機(jī)器人手術(shù)，仍然是以醫(yī)生的操縱機(jī)器臂進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)然，更好的3D成像、更精細(xì)的解剖層面、更舒適的手術(shù)者體位，都會帶來一些好處。5、進(jìn)入CRPC期，能選擇的治療方案，仍有較好的空間。延緩進(jìn)入CRPC，或是延緩出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的CRPC，和前期的規(guī)則治療有較大相關(guān)性，在前期治療中密切觀察睪酮和PSA的變化，結(jié)合影像學(xué)的評估，能在CRPC出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或未轉(zhuǎn)移時發(fā)現(xiàn)了苗頭。而伴隨著阿比特龍、阿帕他胺、恩扎魯胺、達(dá)羅他胺.....等等新一代抗雄藥物的出現(xiàn)，可能慢慢地讓比卡魯胺、氟他胺這類的傳統(tǒng)抗雄手段退出了主要戰(zhàn)場。這些新型的抗雄藥物出現(xiàn)，有的更精準(zhǔn)更有效地抑制睪酮的產(chǎn)生，甚至從基因水平上擊垮了雄激素受體，而達(dá)到更好的抗雄治療。多西他賽的化療，對腫瘤負(fù)荷較大，分期較晚，結(jié)合內(nèi)分泌治療，也有明顯的療效，從10個周期的應(yīng)用，到第二、三...個10個周期化療，在臨床上，許多醫(yī)生也有較好經(jīng)驗分享。免疫治療、靶向治療，伴隨著精淮診斷的鋪開，也漸漸進(jìn)入了醫(yī)患的視野里，這國外及國內(nèi)的許多研究中，都獲得較好的研究前景，也在許多醫(yī)生的臨床應(yīng)用中得到證實?？傊?，早期診斷、規(guī)范化治療、多學(xué)科團(tuán)隊診療模式，對患者的長期存活是有非常大的幫助，另外，二代測序等精準(zhǔn)檢測手段，能夠更好地預(yù)測患者的治療方向和預(yù)后。22022年03月20日440
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張青副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科 上一期我們講到前列腺穿刺后最好休息2-4周再行手術(shù)治療，那么這段時間就一直空等嗎？其實不然，在這段時間里，患者自己也需要做一些準(zhǔn)備。一、首先，要調(diào)整好心態(tài)，正視疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在心理上做好手術(shù)的準(zhǔn)備。二、戒煙、戒酒，積極治療基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等，將血壓血糖控制在平穩(wěn)的范圍。也可以進(jìn)行一定的鍛煉，以良好的身體狀態(tài)迎接手術(shù)治療。平時服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、抗血小板藥物的患者，在得到入院的通知時，停止服藥。這是因為阿司匹林這類藥物會加重術(shù)中出血的風(fēng)險，且需要5天左右時間代謝，因此需要提前停藥。三、積極完善術(shù)前的常規(guī)檢驗、檢查四、對于Gleason評分較高，或者局部進(jìn)展期的患者，初診前列腺癌時可能不適合手術(shù)治療，此時我們通常會先進(jìn)行3-6個月左右的內(nèi)分泌輔助治療后，再行評估是否可行手術(shù)治療，在這3-6個月中，患者朋友要做的同樣是以上準(zhǔn)備。磨刀不誤砍柴工，做好良好的術(shù)前準(zhǔn)備，是為獲得良好手術(shù)治療打下的第一步基礎(chǔ)，希望患者朋友們在看了本期科普后都能配合準(zhǔn)備，以獲得理想的治療。2022年03月05日508
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付來華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 骨科 1.前列腺癌發(fā)病率高嗎？ ????2021版中國抗癌協(xié)會泌尿男性腫瘤專委會制定的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移專家共識指出，前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢！隨著生活水平的提高和人均壽命的延長、以及醫(yī)療綜合診治水平提高，越來越多的癌癥患者被確診，發(fā)病率有升高趨勢，我國年增長趨勢約2.75%，世界范圍內(nèi)男性惡性腫瘤發(fā)病率、前列腺占第二位！ 2.發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率高嗎？ ???已有研究顯示，在前列腺癌被確診骨轉(zhuǎn)移后，大約有41.9%的患者在2年內(nèi)發(fā)生病理性骨折、脊柱轉(zhuǎn)移壓迫脊髓、骨轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的外放射治療及外科手術(shù)干預(yù)等SREs，SREs不僅降低患者的生活質(zhì)量，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和死亡率。因此，在積極治療原發(fā)病灶的同時，如何降低SREs的發(fā)生率或延緩SREs的發(fā)生顯得尤為重要。 3.診療辦法多嗎？ ???首先，這是一個多學(xué)科管理的過程！骨轉(zhuǎn)移的診療需泌尿外科、骨科、放療科和腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科專家協(xié)作。 ???其次，從預(yù)防到治療涉及到藥物、放療、手術(shù)、核素、微創(chuàng)等手段。 4.骨外科或者骨腫瘤科可以為患者提供哪些幫助？ 1）.地舒單抗、唑來膦酸等骨改良藥物可以讓患者早期獲益； 2）.骨病灶穿刺活檢、明確診斷！ 3）.部分還未發(fā)生骨折患者、可以通過微創(chuàng)手術(shù)做骨成形術(shù)（包括長骨、髂骨的骨成形術(shù)，PVP/PKP等椎體成形術(shù)），一可以緩解骨痛、二增加骨強(qiáng)度和穩(wěn)定性、再者可以預(yù)防骨折、生活質(zhì)量得到很大的改善和提高！ 4）.對已經(jīng)發(fā)生骨破壞、病理性骨折、脊髓壓迫的患者，通過手術(shù)做姑息性的腫瘤切除與重建，恢復(fù)、重建患者的骨穩(wěn)定性，尤其是負(fù)重骨、中軸骨、骨盆等位置！ 5）.對于脊髓的壓迫（1）病變多位于椎體，可采用前入路；（2）盡量去除腫瘤，徹底解除對脊髓的壓迫；（3）避免單純后路椎板減壓術(shù)，這可能會加重脊柱不穩(wěn)定；（4）前路重建糾正后突畸形，后路重建維護(hù)脊柱穩(wěn)定性等！ 5.個人臨床病例中多見嗎？ 在近期接受手術(shù)的前列腺骨轉(zhuǎn)移患者中，最大年齡78歲、最小年齡55歲，涉及到胸椎、腰椎、骶骨、骨盆、股骨等部位！2021年10月25日1136
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耿江主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 尿失禁在男性人群中的發(fā)生率很低。在沒有器質(zhì)性疾病的情況下，男性自發(fā)出現(xiàn)的尿失禁被稱為排尿后滴瀝。其表現(xiàn)為完成排尿后，由于有殘余的尿液聚集在尿道球部，尿道口會接著排出幾滴尿液。排尿后滴瀝與年齡增加相關(guān)，原因可能是老年人容易出現(xiàn)球海綿體肌肉萎縮，導(dǎo)致尿液殘留。出現(xiàn)排尿后滴瀝后，可以通過擠壓尿道來緩解癥狀。除了這種情況，現(xiàn)實中尿失禁在男性中并不常見。在日常生活中，關(guān)于尿失禁產(chǎn)品的推送往往只是針對女性人群，這也導(dǎo)致男性人群對尿失禁的了解很少。 男性尿控依賴于膀胱和膀胱出口之間的復(fù)雜的功能聯(lián)系，還依賴于完整的膀胱頸結(jié)構(gòu)（即內(nèi)括約?。?，它是環(huán)繞在膀胱出口的一圈肌肉，負(fù)責(zé)在性活動期間控制精液排出。此外，環(huán)繞尿道并一直延伸到前列腺尿道部的外括約肌同樣發(fā)揮更加重要的尿控功能。前列腺癌“開放”手術(shù)后，膀胱頸和部分括約肌功能可能會喪失，因此術(shù)后的尿控取決于外括約肌。如果外括約肌不夠強(qiáng)韌，病人就會出現(xiàn)漏尿。輕者僅有少量漏尿，有時僅僅為少量滴尿，而重者則出現(xiàn)完全性的尿失禁。典型的癥狀是活動后尿失禁，如鍛煉、彎腰、從椅子上起來等。出現(xiàn)尿失禁往往會給男性患者帶來非常大的痛苦。 接受不同治療方式的患者中，尿失禁發(fā)生率有顯著差異。在根治性前列腺切除術(shù)后，由于膀胱頸部受損，部分外括約肌也可能受損或被切除，發(fā)生尿失禁的風(fēng)險將大幅提高。有研究表明，接受根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)生尿失禁的概率可達(dá)33.6%。而放療后阻塞性和刺激性癥狀（膀胱過度活動）更常見(20.5%)。采用近距離放療有助于降低尿失禁的發(fā)生率(4.9%)。放療可以使局部發(fā)生膀胱過度活動的風(fēng)險增加到70%。 對于前列腺癌治療后的尿失禁，目前有多種治療方式，但尚缺乏證據(jù)來證明哪一種方式對于尿失禁的治療最有效。首選的最簡單的方法是通過頻率-尿量表評估患者的排尿習(xí)慣，通過調(diào)整排尿習(xí)慣有助于改善癥狀。假如患者沒有流出道梗阻，則應(yīng)推薦其進(jìn)行盆底功能測評和康復(fù)理療。 術(shù)前進(jìn)行骨盆康復(fù)理療有助于患者更快地恢復(fù)尿控。術(shù)前談話時向患者講解男性泌尿系統(tǒng)的解剖和生理功能，同時指導(dǎo)其進(jìn)行正確的盆底收縮鍛煉，并告知其進(jìn)行這項鍛煉的目的。術(shù)前鼓勵患者積極改變生活習(xí)慣，術(shù)后去除導(dǎo)管后即可早期進(jìn)行盆底收縮鍛煉。 我們先來認(rèn)識下盆底肌。盆底肌是橫跨骨盆下開口、由慢肌纖維和快肌纖維組成的橫紋肌，慢肌纖維與快肌纖維的比例約為2：1。慢肌纖維負(fù)責(zé)維持盆底的張力，其功能可以通過耐力訓(xùn)練得到改善。在咳嗽、打噴嚏，或其他可以導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高的情況下，快肌纖維被迅速調(diào)動來為盆底提供更強(qiáng)的支撐力。經(jīng)常反復(fù)進(jìn)行盆底收縮有助于鍛煉和加強(qiáng)盆底肌肉的功能。也有人認(rèn)為，在承受壓力的情況下，正常人的盆底肌肉復(fù)合體會反射性收縮，以維持尿控。手術(shù)中術(shù)者會盡量保留肌肉的神經(jīng)支配，但通常很難做到完美的避免神經(jīng)損傷。如果手術(shù)中對盆底肌肉的神經(jīng)支配做到較好的保留，那么理論上，通過讓患者在腹內(nèi)壓增加前有意識地“預(yù)收縮”盆底肌肉，可以重新訓(xùn)練盆底肌的反射，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合功能性的鍛煉就更加有助于恢復(fù)尿控?！邦A(yù)收縮”被認(rèn)為是改善前列腺治療后尿失禁的“訣竅”，通過有意識地進(jìn)行盆底收縮運動，減少或防止漏尿，并且通過反復(fù)練習(xí)，可以促進(jìn)盆底肌在突發(fā)壓力增加時的反射性收縮。 患者仰臥位，雙腳分開與臀部同寬，雙腿張開。對會陰、生殖器和肛門進(jìn)行初步觀察。觀察是否有膀胱或肛門失禁的尿液或糞便污漬，以及既往的手術(shù)疤痕或肛門周圍的糞便痕跡。然后在沒有指導(dǎo)的前提下讓患者嘗試進(jìn)行盆底收縮，觀察睪丸/陰囊的抬高動作和陰莖根部向腹壁方向的收縮動作，此時，如果肛門括約肌周圍能夠收緊，則表明患者能夠主動收縮、保持和放松肌肉。還需要評估患者咳嗽時盆底肌肉是否會出現(xiàn)不自主收縮，并觀察這種刺激試驗是否會導(dǎo)致尿液滲漏。如果出現(xiàn)尿液漏出，則讓患者在收縮盆底肌的同時再次咳嗽，并觀察收縮盆底肌肉是否能有效防止尿液滲漏?？梢酝ㄟ^肢體動作來幫助患者進(jìn)行盆底收縮，比如“想象你排尿時突然停止排尿，抬起并收緊會陰前部，同時想象你正試圖阻止放屁一樣抬起并收緊會陰后部”。 建議患者先從平躺位開始練習(xí)，隨著對動作的熟悉，可以進(jìn)一步嘗試以不同的姿勢（如坐位、站位，甚至活動時）進(jìn)行鍛煉?；颊咭部梢愿鶕?jù)本人的體檢結(jié)果選擇個性化的鍛煉方案。對于盆底鍛煉最適宜的頻率和運動量，是否應(yīng)該進(jìn)行極量或亞極量的收縮以改善和保持尿控，尚無共識。但通過完成極量和次極量、長時保持和短時維持的盆底收縮訓(xùn)練可以使兩種類型的盆底肌肉纖維都得到鍛煉。 在長時保持訓(xùn)練時，囑咐患者呼氣時收縮盆底肌肉，并維持收縮同時繼續(xù)呼吸，目標(biāo)是維持盆底肌肉收縮達(dá)10-12秒。初始鍛煉時，患者可能會在盆底肌出現(xiàn)疲勞只能維持幾秒鐘，但需要相信這是正常現(xiàn)象。這時應(yīng)該記錄盆底肌出現(xiàn)疲勞的時間，并在短暫休息約5秒后，重復(fù)收縮，最多10次，直到其不能再維持先前的收縮強(qiáng)度和時間。這個保持時間和重復(fù)次數(shù)即可以作為最初的盆底肌力指標(biāo)，用作以后的參照。例如，患者能夠維持6秒的收縮時間，重復(fù)4次。那么在家里，就鼓勵患者進(jìn)行4次6秒的收縮，每完成一組鍛煉后休息相同或雙倍的時間。需要避免因休息時間太短造成肌肉過度緊張和疲勞，這樣反而不利于盆底肌功能的恢復(fù)。此外，在鍛煉后完全放松盆底肌也非常重要，這樣可以避免盆底肌復(fù)合體出現(xiàn)疼痛不適。隨著患者肌力和功能的改善，可以進(jìn)一步增加收縮保持時間，并減少休息時間，從而讓盆底肌的鍛煉符合特定性和超負(fù)荷的運動原則。 在短時維持訓(xùn)練時，患者在腹內(nèi)壓突然升高的情況下，控制盆底肌進(jìn)行快速、協(xié)調(diào)，和短時收縮的能力。在每組練習(xí)中，進(jìn)行最多10-12次最大收縮運動，每次收縮1秒鐘，中間休息2秒鐘。 對于尿失禁患者一天中應(yīng)該完成多少組盆底收縮鍛煉，目前還沒有一致意見。但可以設(shè)定一個能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)，理想的目標(biāo)是每24小時至少間隔進(jìn)行3組練習(xí)。練習(xí)應(yīng)該在一天中分開進(jìn)行，長時保持和重復(fù)的次數(shù)應(yīng)增加到10-12次，同時可以嘗試在不同姿勢和活動狀態(tài)下進(jìn)行盆底鍛煉。盆底鍛煉的動作要強(qiáng)調(diào)的是質(zhì)量而非數(shù)量，患者可以通過在手機(jī)APP設(shè)置提醒或在家里粘貼便簽來提醒自己堅持鍛煉。 每1、3、6個月通過尿墊試驗、頻率-尿量表和患者癥狀評分對治療方案進(jìn)行重復(fù)評估。當(dāng)患者反饋病情穩(wěn)定或滲漏程度不再對其生活質(zhì)量和身體健康產(chǎn)生負(fù)面影響時，治療就可以結(jié)束了。但是，如果術(shù)后一年尿失禁的情況仍未得到改善或解決，建議患者接受全面的泌尿科評估和治療。如果必要，患者也應(yīng)做好準(zhǔn)備接受藥物或手術(shù)治療。（參考文獻(xiàn)：Sanchia S. Goonewardene等著Salvage Therapy for Prostate Cancer）2021年10月03日1056
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、原發(fā)灶治療近10余年來，多項回顧性研究報道了轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌行原發(fā)灶手術(shù)或者放療，給患者帶來臨床獲益。然而，并非所有患者的原發(fā)灶治療都能改善預(yù)后，Loppenberg等分析了美國SEER數(shù)據(jù)庫2004年至2012年15501例mPCa患者資料，根據(jù)患者的年齡、合并癥狀況、PSA水平、Gleason評分、TNM分期建立了3年總體死亡風(fēng)險模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)患者的3年總體死亡風(fēng)險負(fù)荷和Gleason評分低的mPCa患者接受原發(fā)灶局部治療獲益可能性大。也有前瞻性臨床研究報道了原發(fā)灶放療的價值。HORRAD研究入組432例有骨轉(zhuǎn)移的激素敏感性前列腺癌，隨機(jī)分成兩組，一組接受內(nèi)分泌治療，另外一組接受內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療，結(jié)果兩組患者總生存期無差異，亞組分析顯示寡轉(zhuǎn)移(雖然提高了無失敗生存期，但總生存期無統(tǒng)計學(xué)差異，亞組分析顯示聯(lián)合治療方案在低轉(zhuǎn)移負(fù)荷組取得生存獲益(HR0.68,95%CI0.52~0.90，P=0.0098)。綜合上述資料，不加甄別的原發(fā)灶治療并不能帶來生存獲益。推薦對于年輕、一般狀況良好、低轉(zhuǎn)移負(fù)荷的mPCa患者進(jìn)行原發(fā)灶放療。減瘤性前列腺癌根治術(shù)能否取得與放療類似的結(jié)果，還有待前瞻性臨床研究結(jié)果證實，建議采取臨床研究的方法謹(jǐn)慎開展。此外，轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌原發(fā)灶治療能降低發(fā)展至去勢抵抗階段出現(xiàn)排尿困難及血尿等下尿路癥狀的風(fēng)險711。盡管文獻(xiàn)報道前列腺手術(shù)或者放療的并發(fā)癥與局限期前列腺癌的相當(dāng)，但原發(fā)灶治療可能引起的泌尿道或者腸道并發(fā)癥仍需重視，需要同患者充分溝通、權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎實施。2、轉(zhuǎn)移灶治療對于轉(zhuǎn)移灶將導(dǎo)致脊髓壓迫和病理性骨折等緊急并發(fā)癥的患者，建議行轉(zhuǎn)移灶部位手術(shù)和/或放射治療。前列腺癌根治性治療后寡轉(zhuǎn)移的患者(2021年09月21日721
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除雙側(cè)丸可延緩mPCa的進(jìn)展，首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應(yīng)性，奠定了前列腺癌ADT的基礎(chǔ)(2627。任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治療方法統(tǒng)稱為ADT，也稱前列腺癌的內(nèi)分泌治療。ADT治療從作用機(jī)制上分為以下4類。手術(shù)去勢通過雙側(cè)睪丸切除術(shù)(毀損雄激素分泌器官)達(dá)到阻斷雄激素分泌的作用。藥物去勢通過藥物抑制LHRH分泌，繼面抑制睪丸分泌雄激素，常用藥物包括LHRHa和促黃體激素釋放激素拮抗劑(luteinizinghormone-releasinghormoneantagonist)兩類。抗雄激素類藥物(雄激素受體拮抗劑)分為甾體類雄激素受體拮抗劑如醋酸環(huán)丙孕酮等，以及非甾體類雄激素受體拮抗劑，如氟他胺、比卡魯胺、恩扎盧胺、阿帕他胺等。抑制雄激素合成的藥物包括酮康唑、阿比特龍等。由于在阿比特龍、恩扎盧胺、阿帕他胺等新型內(nèi)分泌治療的藥物出現(xiàn)之前，國際上主流的ADT治療方式多為單純藥物去勢或手術(shù)去勢，故近年來多數(shù)國際文獻(xiàn)中常以ADT來指代外科或藥物去勢。接受長期藥物去勢治療后，由于睪酮水平持續(xù)維持去勢水平患者面臨代謝綜合征、貧血、骨質(zhì)疏松、情緒異常等諸多不良反應(yīng)。如果停止藥物去勢，患者的睪酮水平多會逐漸恢復(fù)至正常水平，不良反應(yīng)隨之改善。因此，相對于長期持續(xù)性單純?nèi)葜委煾拍钔?，提出了間歇性藥物去勢的概念，即指在對患者進(jìn)行一段時間藥物去勢后，對治療有效的患者撤除去勢藥物治療，然后當(dāng)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的證據(jù)時再恢復(fù)藥物去勢治療，目的是降低由藥物去勢帶來的不良反應(yīng)。一項大規(guī)模前瞻性非劣性研究(SWOG9346)的結(jié)果提示，間歇性藥物去勢在治療mPCa患者的生存數(shù)據(jù)較持續(xù)性藥物去勢存在劣勢。多項薈萃分析結(jié)果則顯示間歇性藥物去勢和持續(xù)性單純?nèi)葜委煂τ趍PCa的療效無明顯差異。2017年，一項基于人群的回顧性研究顯示，間歇性藥物去勢可以明顯降低去勢治療所帶來的心血管事件、心力衰竭及病理性骨折等不良反應(yīng)。因此，盡管間歇性藥物去勢無法在療效上超越持續(xù)性單純?nèi)葜委?，但對提高患者的生活質(zhì)量，減輕去勢治療相關(guān)副作用具有重要臨床應(yīng)用價值，值得臨床醫(yī)師在治療決策上認(rèn)真考慮。鑒于以上結(jié)果，間歇性藥物去勢治療應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，對于無癥狀患者，在充分告知獲益和風(fēng)險后?？蓪τ蟹e極意愿目依從性較高的患者采用。但臨床采用間歇性藥物去勢治療時，需特別注意以下事項：①間歇性藥物去勢是間歇性內(nèi)分泌的治療基礎(chǔ)，因而間歇性內(nèi)分泌中所使用的藥物應(yīng)具有明確的去勢作用；②誘導(dǎo)期不要超過9個月；③當(dāng)患者有明確PSA反應(yīng)后才能中斷治療；④如果患者出現(xiàn)臨床進(jìn)展或PSA升高超過經(jīng)驗性闞值時，應(yīng)重新開始治療。再次治療應(yīng)用相同方案至少3-6個月；⑤必須嚴(yán)密隨訪，每3~6個月檢測PSA；⑥后續(xù)的周期治療采用相同的原則，治療持續(xù)到出現(xiàn)去勢抵抗的證據(jù)時結(jié)束。2021年09月21日892
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除雙側(cè)丸可延緩mPCa的進(jìn)展，首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應(yīng)性，奠定了前列腺癌ADT的基礎(chǔ)(2627。任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治療方法統(tǒng)稱為ADT，也稱前列腺癌的內(nèi)分泌治療。ADT治療從作用機(jī)制上分為以下4類。手術(shù)去勢通過雙側(cè)睪丸切除術(shù)(毀損雄激素分泌器官)達(dá)到阻斷雄激素分泌的作用。藥物去勢通過藥物抑制LHRH分泌，繼面抑制睪丸分泌雄激素，常用藥物包括LHRHa和促黃體激素釋放激素拮抗劑(luteinizinghormone-releasinghormoneantagonist)兩類。抗雄激素類藥物(雄激素受體拮抗劑)分為甾體類雄激素受體拮抗劑如醋酸環(huán)丙孕酮等，以及非甾體類雄激素受體拮抗劑，如氟他胺、比卡魯胺、恩扎盧胺、阿帕他胺等。抑制雄激素合成的藥物包括酮康唑、阿比特龍等。由于在阿比特龍、恩扎盧胺、阿帕他胺等新型內(nèi)分泌治療的藥物出現(xiàn)之前，國際上主流的ADT治療方式多為單純藥物去勢或手術(shù)去勢，故近年來多數(shù)國際文獻(xiàn)中常以ADT來指代外科或藥物去勢。1、聯(lián)合多西他賽化療：多項有關(guān)藥物/手術(shù)去勢聯(lián)合多西他賽化療的RCT研究比較了單純?nèi)莺退幬?手術(shù)去勢聯(lián)合多v西他賽(75mg/m2，每3周1次加潑尼松10mg/d)治療mPCa的臨床療效11415.49)CHAARTED試驗114505)和STAMPEDE試驗[5)結(jié)果場顯示相比于單純?nèi)?，藥?手術(shù)去勢聯(lián)合多西他賽化療顯著改善高腫瘤負(fù)荷mPCa患者的總體預(yù)后。因此，藥物/手術(shù)去勢聯(lián)合多西他賽化療應(yīng)作為mPCa.特別是高腫瘤負(fù)荷患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案選擇。2、聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物治療1)聯(lián)合使用阿比特龍：阿比特龍為CYP17抑制劑，它的作用機(jī)制是阻斷墨丸、腎上腺和前列腺癌腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的雄激素。LATITUDE試驗和STAMPEDE試驗結(jié)果顯示，相比于單純?nèi)葜委煟幬?手術(shù)去勢聯(lián)合阿比特龍(1000mg/d)加潑尼松(5mg/d)治療組能顯著改善患者的預(yù)后。盡管改善生存的差異不大，但STAMPEDE研究的最新分析結(jié)果仍然顯示去勢聯(lián)合阿比特龍可以延長低危mPCa患者的總體生存。因此，藥物/手術(shù)去勢聯(lián)合阿比特龍加潑尼松應(yīng)作為mPCa患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。2)聯(lián)合使用恩扎盧胺或阿帕他胺：最新研究表明新型非甾體類抗雄藥物恩扎盧胺(160mg/d)或阿帕他胺(240mg/d)聯(lián)合去勢亦能顯著改善mHSPC患者預(yù)后。在ENZAMET研究中，低腫瘤負(fù)荷患者相較高腫瘤負(fù)荷和既往接受過多西他賽為基礎(chǔ)化療的患者，能從聯(lián)合治療中獲得更多生存獲益，但該研究的隨訪時間較短，低腫瘤負(fù)荷患者是否從聯(lián)合治療中最終獲益尚需更長時間更大樣本量的臨床數(shù)據(jù)。這些新型抗雄藥物聯(lián)合治療的臨床研究數(shù)據(jù)與阿比特龍相似，已獲得FDA批準(zhǔn)，成為mPCa患者治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。3)聯(lián)合使用氟他胺或比卡魯胺：去勢治療與氟他胺或比卡魯胺聯(lián)合使用包括兩種情況。一種是在使用LHRH激動劑類藥物開始階段短時間(1~4周)聯(lián)用，有助于減少由于睪酮水平一過性升高導(dǎo)致疾病癥狀加重的情況發(fā)生。另一種是將藥物去勢與氟他胺或比卡魯胺長程聯(lián)合使用。值得注意的是，這種聯(lián)合用藥的方案在國內(nèi)仍有較廣泛的使用。來自歐美人群的薈萃分析結(jié)果顯示，采用去勢聯(lián)合這類非甾類抗雄激素藥物的治療方案，能夠較單純?nèi)葜委熝娱L患者3%的5年生存率，盡管差異具有微弱的統(tǒng)計學(xué)意義，但國外各大指南仍然在權(quán)衡療效和安全性的平衡后，已不再推薦這種聯(lián)合用藥方案。然而，此種傳統(tǒng)聯(lián)合治療方案在國內(nèi)(乃至一些亞洲國家)仍有使用，近期一些回顧性研究及薈萃分析顯示，這種方案或能為部分mPCa患者帶來一定生存獲益(多數(shù)研究為國內(nèi)樣本人群或加人了相當(dāng)比例的國內(nèi)人群研究結(jié)果)，但具體獲益人群篩選，以及真實獲益情況尚待進(jìn)一步研究證實?；诂F(xiàn)有證據(jù)并結(jié)合國內(nèi)診療現(xiàn)狀，藥物/手術(shù)去勢聯(lián)合氟他胺或比卡魯胺仍可作為治療mPCa的可選方案之一。2021年09月21日1507
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 對于器官局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌患者，積極的局部治療能夠使預(yù)期壽命大于10年者臨床受益。但是對于預(yù)期壽命相對較短的前列腺癌患者，非前列腺癌相關(guān)疾病致死的風(fēng)險明顯增大，所以出現(xiàn)了以保持生活質(zhì)量為目的、以局部或系統(tǒng)癥狀為導(dǎo)向的治療方法-等待觀察。另外，對于臨床低危型和少部分預(yù)后良好的中危型前列腺癌，為避免局部治療的不良反應(yīng)及影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)了主動選擇不即刻施行局部治療而進(jìn)行嚴(yán)密隨訪的治療方法-主動監(jiān)測。以上兩種前列腺癌的治療方式在歐美國家相對常見，而我國目前確實缺乏針對WW和AS的臨床研究結(jié)果；同時，我們也注意到，國內(nèi)各地區(qū)前列腺穿刺活檢及前列腺腫瘤病理的診斷水平參差不齊，對于局限性前列腺癌患者的初始評估可能存在對病情的低估，進(jìn)而造成延誤治療。所以，以上兩種方法雖然能夠規(guī)避部分因局部治療引發(fā)的并發(fā)癥及生活質(zhì)量下降，但應(yīng)在充分告知患者可能存在的疾病進(jìn)展風(fēng)險基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用。1.等待觀察(1)定義：對已明確前列腺癌診斷、預(yù)期壽命較短、不愿意或體弱無法耐受手術(shù)治療的患者，為避免治療相關(guān)的不良反應(yīng)及其對生活質(zhì)量的影響，予以觀察及隨診，在觀察過程中無標(biāo)準(zhǔn)的隨訪方案，直至患者出現(xiàn)局部或系統(tǒng)癥狀(如疼痛、骨相關(guān)事件、血尿、尿潴留等)才使用一些緩解癥狀的姑息性治療手段(如對癥治療、姑息性放療、內(nèi)分泌治療等)此方法適用于所有臨床分期的無癥狀前列腺癌患者。(2)適應(yīng)證1)預(yù)期壽命較短、不愿意或體弱無法耐受積極主動治療的無癥狀患者。2)經(jīng)充分告知，但患者無法接受治療相關(guān)的不良反應(yīng)及其對生活質(zhì)量的影響、仍拒絕主動治療。2.主動監(jiān)測(1)定義：主動監(jiān)測是指對已經(jīng)確診的低危及少部分中危型前列腺癌、預(yù)期壽命大于10年，以規(guī)范的影像、病理診斷為基礎(chǔ)，在患者充分知情并了解相關(guān)風(fēng)險的前提下，主動選擇不即刻施行局部治療而進(jìn)行嚴(yán)密隨訪的治療方法。主動監(jiān)測可使約2/3符合標(biāo)準(zhǔn)治療或積極治療適應(yīng)證的患者避免治療的不良反應(yīng)及對生活質(zhì)量的影響，但仍有約30%的患者在AS過程中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，小于3%的患者可能因為前列腺癌進(jìn)展延誤治療時機(jī)而死亡。因此，接受AS治療的患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、隨訪方案，在隨訪過程中如出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展到潛在威脅患者生存或患者主觀意愿改變的情況，應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期壽命進(jìn)行積極治療。定期PSA和mpMRI檢查，必要時前列腺重復(fù)穿刺是目前早期發(fā)現(xiàn)AS患者病情進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方案。(2)適應(yīng)證1)低危型前列腺癌、預(yù)期壽命大于10年者(臨床分期≤T2a，且ISUP分組1、且PSA腫瘤進(jìn)展時應(yīng)施行重復(fù)穿刺，但目前并沒有非?？煽康膮?shù)能夠明確腫瘤進(jìn)展；建議在重復(fù)穿刺過程中應(yīng)用靶向穿刺以提高對更高分級前列腺癌(ISUP分級≥2)的檢出率；當(dāng)施行主動監(jiān)測的前列腺癌患者預(yù)期壽命小于10年時，不建議再進(jìn)行重復(fù)穿刺。(4)主動監(jiān)測轉(zhuǎn)為積極治療的指征1)在重復(fù)穿刺病理結(jié)果中出現(xiàn)Gleason評分4~5分或其他不良病理類型(如神經(jīng)內(nèi)分泌分化導(dǎo)管內(nèi)癌等)。2)在重復(fù)穿刺后臨床分期≥T2b。3)患者在主動監(jiān)測隨訪期間主動要求行積極治療。2021年09月21日1003
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劉躍新主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 泌尿外科 關(guān)于前列腺癌需要了解的幾個方面醫(yī)生信息劉月新首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師，知名泌尿外科專家。擅長前列腺癌、前列腺疾病、泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石等疾病的診斷與微創(chuàng)治療。出診時間亦莊同仁醫(yī)院每周二上下午周五下午崇文門同仁醫(yī)院每周四下午前列腺是男性特有的器官形狀，如導(dǎo)致的板栗，位于盆腔內(nèi)，膀胱和尿道的連接部，直腸前方。前列腺癌主要發(fā)生在45至50歲以上的男性，患者早期基本沒有什么癥狀，可能會與前列腺炎和前列腺增生等癥狀所混淆。前列腺癌患者一般發(fā)生尿路感染。 但是會出現(xiàn)尿痛、尿急等癥狀。前列腺癌晚期患者骨轉(zhuǎn)移后會出現(xiàn)腰背部或胯骨部位的疼痛，有些患者會伴有血尿、排尿不暢、尿潴留現(xiàn)象。對于中老年男性，如果出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿頻多等癥狀，應(yīng)第一時間進(jìn)行醫(yī)院就醫(yī)。對于45至50歲以上的男性，應(yīng)該每年進(jìn)行一次前列腺特異性抗原性檢查，該檢查可以早期發(fā)現(xiàn)絕大部分前列腺癌，是目前前列腺癌早期診斷最重要的手段。確診早、中期前列腺癌以后，可采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。醫(yī)生會通過腹腔鏡切除整個前列腺以及前列腺周圍的一些組織。通常術(shù)后第二天可嘗試下地，第三天就可以在病房正?；顒?。術(shù)2021年09月10日1259
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