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吳琦副主任醫(yī)師 麗水市人民醫(yī)院 泌尿外科 概況 前列腺增生癥(BPH)，舊稱前列腺肥大，是老年男子常見疾病之一，為前列腺的 一種良性病變。其發(fā)病原因與人體內雄激素與雌激素的平衡失調有關。病變起源于后尿道黏膜下的中葉或側葉的腺組織、結締組織及平滑肌組織，形成混合性圓球狀結節(jié)。以兩側葉和中葉增生為明顯，突入膀胱或尿道內，壓迫膀胱頸部或尿道，引起下尿路梗阻。前列腺增生引起梗阻時，膀胱逼尿肌增厚，黏膜出現(xiàn)小梁、小室和憩室。長期的排尿困難使膀胱高度擴張，膀胱壁變薄，膀胱內壓增高，輸尿管末端喪失其活瓣作用，產(chǎn)生膀胱輸尿管反流。 病因及發(fā)病機理： 1.前列腺的病理改變 正常的前列腺分為內外層：內層為圍繞尿道的尿道黏膜及黏膜下腺又稱移行帶，外層為周邊帶，兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發(fā)生增多改變時，首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域內出現(xiàn)多個中心的纖維肌肉結節(jié)及基質增生，進而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結節(jié)和基質結節(jié)兩種，這種結節(jié)若出現(xiàn)在無腺體區(qū)，則形成基質結節(jié)；然后刺激其鄰近的上皮細胞增殖并侵入增生的結節(jié)內，形成基質腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫，被擠壓的組織發(fā)生退行性變，轉變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅硬假膜——外科包膜。 (1)病理分型：有人將增生的不同組織成分分為5型：纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質增生。其中基質增生是前列腺增生的重要特征。 (2)結構組成變化：前列腺增生時,間質所占比例(約60%)較正常前列腺(約45%)明顯增加的同時，間質的結構成分也發(fā)生變化，平滑肌占間質的面積百分比明顯高于正常前列腺，而上皮增生以基底細胞的增生肥大為特點，基底細胞由正常扁平變?yōu)榱⒎胶桶鶢睢Ｆ交〖毎执?、密集，彌漫地分布于間質中，核形態(tài)未有明顯異常變化，但腺上皮細胞DNA及RNA的活力均增加，而老年前列腺增生癥組織的主要特征則呈現(xiàn)出血管成分的下降。 (3)與癥狀相關的病理變化：前列腺增生癥的癥狀與以下3方面的變化有關：①逼尿肌的病變：動物試驗證明，梗阻發(fā)生以后，膀胱逼尿肌發(fā)生顯著變化，逼尿肌內的神經(jīng)末梢減少，即部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強度相對減弱，乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。②前列腺動力因素：人類的前列腺含有較多的α1-AR受體，98%均存在于腺基質內，人類前列腺肌細胞可通過這種受體刺激平滑肌收縮張力增加，引起膀胱出口部梗阻。③前列腺靜力因素：即前列腺體積的逐漸增大對膀胱頸造成壓迫而出現(xiàn)梗阻癥狀。 前列腺增生時前列腺腺體、結締組織和平滑肌組織逐漸增生，可形成多發(fā)性結節(jié)，這些組織學過程開始于尿道周圍的前列腺等組織，然后向前列腺外層擴展。這些結節(jié)不斷增長，將周圍腺組織壓迫形成前列腺假包膜，其厚度為2～5mm，質白而且堅實，具有彈性。 2.尿道及膀胱的改變 前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道梗阻，在此基礎上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴張及腎功能損害。 (1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長所致的機械性梗阻；前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動力性梗阻。增生的前列腺組織中，平滑肌組織和明顯增生α受體是影響這種張力的主要因素。 (2)膀胱功能異常：表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無力和低順應性膀胱。52%～82%的BPH出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱。不穩(wěn)定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要原因。膀胱逼尿肌無力、收縮功能下降，也可致排尿困難、術后恢復差。 前列腺增生性結節(jié)可拉長、扭曲、壓迫后尿道，中葉增生結節(jié)甚至突入膀胱頸造成梗阻，導致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴展，不壓迫阻塞尿道和膀胱頸，則不引起排尿困難。所以臨床上可以見到有些老年男性前列腺明顯增大，但排尿自如。臨床上還發(fā)現(xiàn)前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生患者排尿困難不止前列腺增生一個因素。現(xiàn)在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關。張力和緊張度增高，排尿困難癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經(jīng)興奮性增加而增加，而交感神經(jīng)興奮性受這些部位豐富的α1受體調節(jié)的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經(jīng)興奮會加劇前列腺增生患者排尿困難，而α1受體阻滯藥會緩解這些患者的排尿困難癥狀。除此之外，排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應性和協(xié)同性有關。實驗證實，任何使尿流減弱的慢性疾病都會對膀胱有影響，一般以膀胱全層增厚(上皮細胞、平滑肌結締組織及漿膜均受影響)、順應性和協(xié)同性降低為表現(xiàn)。 前列腺增生不斷進展，排尿困難加劇，膀胱逼尿肌因長期過分逼尿，最終導致?lián)p害，膀胱壁由初起的代償增高，到最終膀胱壁變薄，布滿小梁小室，甚至出現(xiàn)膀胱憩室，更加劇了排尿障礙。 3.上尿路的病理改變 大量殘余尿。 臨床表現(xiàn)： 癥狀體征 1．尿頻常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀，早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著，梗阻加重，膀胱殘余尿 量增多時，尿頻亦逐漸加重，這是由于膀胱經(jīng)常在部分充盈狀態(tài)，而使有效容量縮小所致。 2．排尿困難進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，發(fā)展常很緩慢，有時被認為足老年人的自然現(xiàn)象而不引起注意，就診時除詢問病史外應直接觀察排尿，了解排尿困難的程度，輕度梗阻時，排尿遲緩，斷續(xù)，尿后滴瀝，梗阻加重后排尿費力，射程縮短，尿線細而無力， 終呈滴瀝狀。 3.尿潴留 梗阻加重達一定程度，排尿時不能排盡膀胱內全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿，殘余尿量愈大，梗阻程度愈重，過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，遂漸發(fā)生尿潴留，并可出現(xiàn)尿失禁，是由于膀胱過度充脹而使少量尿從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁，前列腺增生的任何階段中都可能發(fā)生急性尿潴留，多數(shù)因氣候變化，飲酒，勞累等使前列腺突然充血，水腫所致。 4.其它癥狀前列腺增生合并感染時，亦可有尿頻，尿急，尿痛膀胱炎現(xiàn)象，有結石時癥狀更為明顯，并可伴有血尿；前列腺增生因局部充血可以發(fā)生無痛血尿，晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全病象，長期排尿困難導致腹壓增高，發(fā)生腹股溝疝，脫肛或內痔等，偶爾可掩蓋前列腺增生的癥狀，造成診斷和治療上的錯誤。 體格檢查：急性尿潴留時，下腹部膨隆。恥骨上區(qū)觸及充盈的膀胱。直腸指檢，前列腺增大、表面光滑，富于彈性，中央溝變淺或消失?？砂凑障袤w增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度腫大：前列腺較正常增大1.5～2倍，中央溝變淺，突入直腸的距離為1～2cm；Ⅱ度腫大：腺體呈中度腫大，大于正常2～3倍，中央溝消失或略突出，突入直腸2～3cm；Ⅲ度腫大：腺體腫大嚴重，突入直腸超過3cm，中央溝明顯突出，檢查時手指不能觸及上緣。 實驗室檢查： 由于長期尿潴留影響腎功能時，肌酐、尿素氮升高，合并尿路感染時，尿常規(guī)檢查有紅細胞、膿細胞。 PSA測定：BPH時PSA雖可增高，但測定PSA的意義不在于診斷BPH，而在于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。結合游離PSA、直腸指檢、B超可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)前列腺癌。 其他輔助檢查： 1.影像學檢查 (1)X線:IVU或膀胱尿道造影時于前后位及排尿狀態(tài)下攝片，可見膀胱底部抬高，有弧形密度減低陰影，后尿道長度增加。如合并憩室、腫瘤、結石可顯示充盈缺損。晚期IVU可顯示膀胱輸尿管反流、腎積水或腎顯影不佳甚至不顯影。 (2)B超:有經(jīng)直腸和經(jīng)腹部超聲兩種方法，以經(jīng)直腸B超為佳。可測定腺體大小、剩余尿，并可根據(jù)聲像圖排除前列腺癌。 2.膀胱鏡檢查 可見膀胱頸部突出隆起，尿道內口變形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱結石、膀胱腫瘤也可一并診斷。該方法不作為常規(guī)檢查，僅在有指征時進行。 3.尿動力學檢查 為無創(chuàng)性檢查，測定時膀胱容量應＞150ml。主要指標有：最大尿流率(Qmax，正常＞15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity，正常男性350～750ml，女性250～550ml)、逼尿肌收縮力等，對前列腺增生癥的治療選擇及預后判斷有重要意義。 4.剩余尿量測定 病人排尿后，插入導尿管，收集膀胱內尿液，測定其容量即為膀胱殘余尿量。亦可用超聲波測定其排尿后膀胱容量，計算出殘余尿量。正常＜50ml。前列腺增生時，剩余尿量常增加。 診斷: 直腸指診：首先了解肛管括約肌張力，肛管松弛應想到神經(jīng)原性膀胱，前列腺增大，中間溝消失，表面光滑，組織學所見的增生結節(jié)因外覆外周帶形成的假包膜，指診一般無結節(jié)狀改變，前列腺兩側增大可以不對稱，如果增大部分突入膀胱，直腸指診可能達不到前列腺上緣，前列腺質地可以比較軟，也可以比較硬，確定于腺體成分和纖維平滑肌所占的比例，如果前列腺增大不規(guī)則，有結節(jié)甚至堅硬如石，則應想到前列腺癌的可能性。 體檢時應監(jiān)察球海綿體肌反射，下肢運動和知覺是否正常，發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)病變。 2.進行血液和尿液檢查，以評估患者的腎臟功能，并排除泌尿系感染的可能，因為男性生殖系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)內任何部位的感染都可能會導致排尿困難，所以良性前列腺增生的一些癥狀酷似前列腺炎，很容易引起誤診。 3.超聲波檢查(也可用于前列腺癌的診斷)可以為患者監(jiān)測前列腺的大小，另外，通過一種壓力敏感性感應裝置，醫(yī)生可以測量出患者用力排尿時的尿流力量，尿流力量降低常常提示患者存在良性前列腺增生的可能。 4.腎臟造影檢查(靜脈內注射造影劑后進行泌尿系X—線檢查)主要用于腎臟和輸尿管疾病的診斷，不過它對良性前列腺增生也具有一定的診斷價值，通過腎盂造影檢查，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)患者整個泌尿道內有無堵塞或異常狹窄，前列腺水平的尿道狹窄將高度提示良性前列腺增生的存在可能。 5.通過膀胱鏡檢查，我們可以直接發(fā)現(xiàn)患者尿道內的狹窄或堵塞情況，在進行膀胱鏡檢查之前，首先我們應該通過尿道口向尿道內注射一定量的麻醉劑，然后將裝有探燈的探頭插入患者尿道內，這樣我們就可以通過監(jiān)視器來搜尋患者尿道內的狹窄部位。 鑒別診斷 1.膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸口平滑肌為結締組織所代替，亦可能是發(fā)育過程中膀胱頸部肌肉排列異常，以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放。膀胱鏡檢查時，膀胱頸后唇抬高，后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。 2.前列腺癌 前列腺有結節(jié)，PSA＞4ng/ml，經(jīng)直腸超聲可見前列腺內低回聲區(qū)。CT可見前列腺形狀不規(guī)則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發(fā)生變化。活檢可證實。 3.神經(jīng)病源性膀胱 各年齡段均可發(fā)生，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時存在有下肢感覺和運動障礙，有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失。直腸指檢前列腺不大，尿動力學檢查可進行鑒別。 4.膀胱癌 膀胱頸附近的膀胱癌可表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查可以鑒別。 5.尿道狹窄 多有尿道損傷、感染等病史。 并發(fā)癥 前列腺增生的并發(fā)癥有： 1.尿路感染?尿流梗阻是引起感染的先決條件,故前列腺增生壓迫易發(fā)生膀胱頸、后尿道及膀胱炎癥。 2.急性尿潴留、血尿、膀胱結石、腎積水、腎性高血壓和腎功能不全。 3.痔瘡、脫肛?因排尿困難,腹壓長期增加,故易引起痔瘡和脫肛等并發(fā)癥。 4.其他?當前列腺增生引起排尿困難時,有高血壓病史者易并發(fā)腦血管意外及心力衰竭,應引起重視。當前列腺增生梗阻引起腎及輸尿管明顯積水時,可觸到腫大的腎臟并有壓痛。膀胱充盈時,下腹正中可摸到囊性包塊。有時腰部的包塊可能是腎周圍炎性浸潤或腎周圍膿腫。 預后 良性前列腺增生癥一般經(jīng)過治療，預后良好。如不治療，嚴重影響生活質量，慢性下尿路梗阻可致腎功能衰竭而威脅生命。 治療方法 等待觀察。良性前列腺增生癥的病狀有時長時間內變化不大，甚至改善。因此，癥狀比較輕的病人，可以等待觀察，不予治療，但必須密切隨訪，如病情加重，再選擇適宜的治療方法。 良性前列腺增生中醫(yī)治療方法 中藥及花粉制劑 前列康：該藥是從花粉中提取制成口服片劑，作用機制：該藥可使增生的前列腺體腺腔擴大，體積縮小，改善尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿后滴瀝癥狀，治療前列腺增生癥有較好的療效。 前列通：本品為黃芪、琥珀、車前子、肉桂、蒲公英、王不留行等中藥合成制作的片劑，主要作用于前列腺增生癥而引起的尿潴留、尿頻。 4.國際前列腺癥狀評分(IPSS) 詢問患者有關排尿的7個問題，根據(jù)癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0～5分)，總分為0～35分(無癥狀至非常嚴重的癥狀)。其中0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35分為重度癥狀。盡管IPSS分析力圖使癥狀改變程度得以量化，但仍會受到主觀因素的影響。 治療： BPH患者一經(jīng)診斷和評估，醫(yī)生就應該告知患者有幾種不同的治療方法可供選擇。患者也應該同醫(yī)生商討，聽取醫(yī)生的指導來選擇效果好、不良反應少的治療方法。 個體化的治療方法應該推薦給患者。癥狀輕的患者(癥狀評分0～7分)只需等待觀察。Mc Connell等指出：那些出現(xiàn)頑固性尿潴留(至少有1次拔管后再發(fā)尿潴留)、反復UTI、肉眼血尿、合并膀胱結石以及出現(xiàn)腎功能不全和巨大膀胱憩室的患者均為絕對手術指征。 1.等待觀察 關于BPH自然病程的研究報道并不多。病程進展和出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性尚不確定。毫無疑問，對于出現(xiàn)癥狀的BPH患者，病情發(fā)展有時不可避免，但一部分患者的癥狀有可能自動緩解或消失。 對BPH自然病程的回顧性研究容易出現(xiàn)偏差，這與病例選擇和隨訪類型及程度有關，而前瞻性研究的報道很少。選擇等待觀察并不意味著放任病情發(fā)展，消極等待。每年應進行1次全面評估，包括IPSS、DRE、尿常規(guī)、腎功能測定、尿動力學檢查、B超及必要的影像學檢查。有疑問時測定血清PSA水平，警惕前列腺癌(Pca)的發(fā)生。對一系列患者觀察2～2.5年不治療，有33%～60%癥狀改善，許多患者病情穩(wěn)定，30%～45%患者需手術治療。另一組112例BPH患者約38%需要前列腺切除，而945例無LUTS者，只有8%需手術。最能預測手術結果的是前列腺體積和Qmax的變化。年齡的手術風險50歲約10%，70歲約50%。 如上所述，觀察等待適用于輕度癥狀患者(評分0～7)。中重度癥狀患者如果堅持的話也可一試，但最佳隨訪周期和治療干預時機尚無定論。 2.藥物治療 (1)α受體阻滯藥：人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1腎上腺素能受體，F(xiàn)orray等指出前列腺對相應的激動劑有收縮反應性。前列腺和膀胱頸的收縮主要通過α1受體亞型來調節(jié)。α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀。根據(jù)受體選擇性和其半衰期，α受體阻滯藥可以分成幾種類型。 酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥，它們在緩解癥狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應大，并且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要，大劑量應用并不會提高療效，反而會增加不良反應。常見的不良反應有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。 長效α受體阻滯藥每天只需服用1次，但仍須嚴格控制劑量。特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg，連用3天，然后加至每天2mg，再連用11天，以后每天5mg。必要的話可以加至每天10mg。國內推薦劑量為每天2mg，一般不超過4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg，連用7天之后加至每天2mg，再連用7天，以后每天4mg，其不良反應同哌唑嗪。應用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應，該藥作用持久，不良反應小。 α受體阻滯藥研究的進展是對α1受體亞型的確定。作用部位定位于前列腺和膀胱頸的選擇性α1A受體阻滯藥，其全身性不良反應(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少。這樣就避免了煩瑣的劑量控制。其代表藥物為坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要時可加至每天0.8mg。國內多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受體阻滯藥萘哌地爾具有α1A、α1D兩種受體亞型的雙重阻滯作用，既有降低平滑肌張力緩解動力性梗阻的作用，又能夠阻滯膀胱逼尿肌的αlD受體亞型、穩(wěn)定膀胱逼尿肌、緩解儲尿癥狀的作用，萘哌地爾每天服用25mg，體位性低血壓的發(fā)生率極低。 Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進行隨機雙盲對照實驗，結果表明這幾種代表藥物安全有效。有關α受體阻滯藥的各種實驗目前還在進行中。 (2)5α-還原酶抑制劑：非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑，它可以阻止T向DHT轉化。這類藥物主要作用于前列腺上皮，可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個月時間。 Gormley等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機雙盲對照研究證明非那m C)植物制劑：包括國外的植物藥及中草藥。目前有舍尼通，通尿靈，泊泌松，癃閉舒，花粉口服液，作用機制有待進一步研究。 2.手術治療： A)經(jīng)尿道前列腺切除術(TURP)。被西方國家稱為前列腺增生治療的金標準。TURP對人體創(chuàng)傷小，術后恢復較快，可明顯縮短住院時間。 B)開放手術：包括恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術，包括恥骨后前列腺切除術，恥骨后保留尿道前列腺切除術。 C)經(jīng)尿道前列腺氣化術(TVP)。TVP既有氣化去除組織的能力，又有類似激光的凝固效應，因此是TURP的改良和發(fā)展。 D)經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術：按對組織的作用可將激光治療分為汽化和凝固兩大類。激光治療治療前列腺增生安全、止血效果突出，尤其適用于凝血功能障礙的患者。近年來鈥激光前列腺剜除術、綠激光前列腺汽化術的應用愈來愈多。 3.其他微創(chuàng)治療：主要用于藥物治療效果不好，但患者情況不適宜手術治療或不愿接受手術治療者。 A)熱療：利用微波的熱效應和非熱效應治療前列腺增生。根據(jù)治療途徑分為經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)和經(jīng)直腸微波熱療(TRMT)。 B)經(jīng)尿道前列腺針消融(TUNA)。是治療前列腺增生的一種微創(chuàng)手術方法。這種方法具有操作簡便，病人不用麻醉，手術時間短及不破壞尿道粘膜等優(yōu)點。 C)高能聚焦超聲(HIFU)：使用具有B超定位及HIFU治療功能的雙功能的直腸超聲探頭，破壞增生的前列腺組織，使之隨尿液排出。創(chuàng)傷痛苦小，安全易耐受，并發(fā)癥少的特點。 D)尿道內支架：利用各種生物相容性材料制成的管狀支架支撐開受增生前列腺組織壓迫的尿道，解除梗阻。對于不能耐受TURP或開放手術的高危病人，已成為首選治療之一。2020年02月27日
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董培主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 黃先生今年剛滿40歲，正式加入中年大軍的隊伍，作為一名商務人員，他需要經(jīng)常應酬，平常酒局飯局特別多，每次到家都是凌晨11、12點，孩子和老婆都很心疼，希望他注意身體，少喝點，在外照顧好自己，晚上早點回家。 前段時間，黃先生開始出現(xiàn)尿頻尿急的癥狀，他想肯定是經(jīng)常喝酒引起，因為是輕微的前列腺炎，出現(xiàn)這些癥狀很正常，吃點藥，注意飲食，應該很快就好了。沒想到幾天后尿頻尿急的情況越來越嚴重，并出現(xiàn)然尿不盡，排尿困難，血尿的癥狀。嚇得黃先生趕緊去醫(yī)院。檢查報告顯示，黃先生得了前列腺癌，還好發(fā)現(xiàn)得早，治愈的成功率高。 其實也有很多朋友容易搞混前列炎、前列腺增生和前列腺癌。 從專業(yè)醫(yī)學來解釋，前列腺炎就是我們說的“炎癥”，常見的癥狀有尿頻尿急尿痛等； 而前列腺增生又稱為良性前列腺增生，因尿道梗阻，早期有尿頻尿急，夜尿多，隨后會出現(xiàn)排尿困難及血尿的癥狀等； 前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，早期無癥狀，但隨著腫瘤的發(fā)展，會出現(xiàn)壓迫和轉移癥狀，而且容易發(fā)生骨轉移，引起骨痛或病理性骨折、截癱，嚴重的時候有生命生命。2020年02月24日1693
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呂凡彬主治醫(yī)師 濰坊市中醫(yī)院 泌尿外科 前列腺增生癥可以引起很多癥狀，可分為三大類。第一類是刺激性癥狀，主要包括尿頻、尿急和急迫性尿失禁，其中以夜尿增多最為明顯。正常情況下，夜尿次數(shù)多為0次或1次，而前列腺增生的患者夜尿次數(shù)明顯增多，有人甚至多達十幾次，嚴重影響了睡眠。第二類是梗阻性癥狀，主要包括排尿費力、尿線變細、尿流中段、尿后滴瀝等，很多患者就是因為沒有把尿路梗阻性癥狀當回事，日久天長，膀胱功能越來越差，最終延誤了治療時機。第三類就是當前列腺增生比較嚴重，引起一些并發(fā)癥后相關的癥狀，如血尿、尿失禁等。前列腺增生癥的患者還會并發(fā)膀胱結石，就是膀胱里生了石頭，這樣的患者時有解小便時突然尿液會停止，自己能夠感染到好像什么東西堵住了尿道，有時將身體動一動、跳一跳，小便又能夠解出來的，這是膀胱結石的典型癥狀。長期的排尿困難可引起慢性尿潴留、雙腎積水及腎功能衰竭。2020年02月17日911
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張彩霞副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 泌尿外科 前列腺增生多在50歲以后出現(xiàn)癥狀，60歲左右癥狀更加明顯。癥狀與前列腺體積大小之間并不一致，而取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染等，癥狀可時輕時重。尿頻是前列腺增生最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。尿頻的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。隨著病情發(fā)展，梗阻加重，殘余尿量增多，膀胱有效容量減少，尿頻逐漸加重。此外，梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變，膀脫順應性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，并出現(xiàn)急迫性尿失禁等癥狀排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，病情發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終未滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重，殘余尿量較多時，常需要用 力并增加腹壓以幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。當梗阻加重達一定程度時，殘余尿逐漸增加，繼而發(fā)生慢性尿潴留及充溢性尿失禁。前列腺增生的任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、 水腫導致急性尿滯留，病人不能排尿，膀胱脹滿，下腹疼痛難忍，常需急診導尿處理。前列腺增生合并感染或結石時，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、 尿痛癥狀。增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時，亦可發(fā)生不同程度的無痛性肉眼血尿，應與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別。梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全，如食欲缺乏、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀。長期排尿困難導致腹壓增高，還可引起腹股溝疝與脫肛等。2020年01月21日1521
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陳懷主任醫(yī)師 汕頭市中醫(yī)醫(yī)院 外科 一、真實事件引發(fā)的思考2019年11月19日，從廣州飛往紐約的南航CZ399航班上，發(fā)生了感人的一幕：一名老年患者因為無法排尿，膀胱可能面臨破裂的風險，兩名醫(yī)生臨時制作出導流管，在一名醫(yī)生的輔助下，另一名醫(yī)生用嘴“吸尿”救人。事后知道老人是前列腺增生癥引發(fā)的并發(fā)癥——急性尿潴留。2017年11月30日，在美聯(lián)航UA807自華盛頓飛往北京的航班上，起飛約五個小時后，一位有前列腺增生病史的男性乘客因急性尿潴留，下腹脹痛難忍，需要立刻導尿。當時，該飛機距離目的地還有九個小時的行程，但患者難以等待。機長請示地面調度和后勤醫(yī)生后，決定馬上返航，就近降落?；钊苏娴臅荒虮锼溃。?！二、惱人的困惑——只要是男人前列腺必然隨年齡增長年底體檢多，常有人問，前列腺增生并發(fā)急性尿潴留是否可預知，前列腺增生是否需要治療，體積多少才在安全范圍，會癌變嗎。三、個人的意見，僅供參考統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，70歲以上的男性，五年內發(fā)生急性尿潴留的概率是10%，如果前列腺體積超過30ml，那么，再增加三倍即30%。所以，70歲以上男性發(fā)生急性尿潴留是可預見的，要避免誘發(fā)因素，并控制前列腺體積在30ml以下，是基本措施。前列腺增生指南意見 醫(yī)生評估后可推薦等待觀察、藥物治療和手術治療。對于有癥狀的患者來說，藥物治療是首選。前列腺增生癥通常指良性前列腺增生，不會癌變，但可能合并存在前列腺癌。二者好發(fā)部位不同，手術難易、范圍及術后并發(fā)癥相差甚遠。四、前列腺增生癥老年男性常見病，發(fā)病率隨年齡遞增。前列腺增生癥不前列腺癌，但二者可同時存在，二者好發(fā)部位不同。定義：前列腺增生癥，一般情況下即指良性前列腺增生(BPH)，是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大(BPE)、下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻(BOO)。五、前列腺增生與前列腺癌好發(fā)部位對比移行帶是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺組織僅5%，其余95%腺體由外周帶（占3/4）、中央帶（占1/4）組成。中央帶似楔形并包繞射精管，外周帶組成了前列腺的背側及外側部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位。六、前列腺特異性抗原（PSA）前列腺特異性抗原（PSA）主要用于鑒別前列腺癌。一般臨床將PSA ≥4ng/ml作為分界點。七、前列腺增生的危害急性尿潴留泌尿道感染膀胱憩室，膀胱結石腎積水血尿腎功能衰竭痔瘡疝氣所以，早發(fā)現(xiàn)、早控制，不僅要控制癥狀，更重要的是使體積縮?。繕诵∮?0ml）防止遠期并發(fā)癥。八、日常生活應注意的問題限制飲酒量避免刺激性的食品注意下半身的保暖不要抑制自己的排尿有節(jié)制地食用高膽固醇，多脂肪的食物和蛋白質適度運動,避免勞累飲用適量的水通過熱水浴,改善血液循環(huán)不要久坐,尤其是硬冷的地方少騎自行車避免腹壓增大動作防止便秘,保持大便通暢九、日常生活的禁忌煙酒 過量酒煙可以引起前列腺充血，從而導致尿潴留著涼勞累辛辣 如同酒精一樣，辛辣的食物也會引起前列腺充血，導致尿潴留憋尿 抑制排尿對膀胱和腎臟均有不利的影響感染 可加重前列腺腫大，引起尿路刺激征謝謝收看！汕頭市中醫(yī)醫(yī)院 外科 陳懷2020年01月07日1330
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劉利維主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 泌尿外科 【概述】 良性前列腺增生是男性中老年最常見的疾病，其病理學特點為前列腺上皮與基質細胞的過度增生，前列腺體積增大，當引起臨床癥狀時則稱為臨床良性前列腺增生。據(jù)一組國外尸解資料報告男性40歲以上80.1%，80歲以上90.5%有組織學良性增生。臨床良性前列腺增生的發(fā)病率，國內有報告60-69歲及70-79歲的男性中有中到重度癥狀者分別達到60%及69%。良性前列腺增生的臨床特點主要包括：1前列腺體積增大；2以下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀；3膀胱出口梗阻。此外，還可繼發(fā)血尿、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結石以及上尿路積水和腎功能損害等嚴重合并癥。對良性前列腺增生患肢的恰當處置對維護中老年的健康及提高生活質量具有重要意義。 【臨床表現(xiàn)】 良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)包括LUTS及合并癥。LUTS可分為膀胱刺激癥狀及膀胱出口梗阻癥狀：1.膀胱刺激癥狀 表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。2.膀胱出口梗阻癥狀 表現(xiàn)為排尿躊躇、排尿費力、尿流變低、尿流無力、尿末滴瀝、排尿時間延長，嚴重時出現(xiàn)尿潴留及充溢性尿失禁等。良性前列腺增生的合并癥包括：1.血尿 由于前列腺表面黏膜毛細血管充血及小血管擴張破裂引起，可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿。2.泌尿系感染 膀胱出口梗阻易導致泌尿系感染。下尿路感染時表現(xiàn)尿急、尿頻，排尿困難加重，繼發(fā)上尿路感染時出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱及全身中毒癥狀。若膀胱出口梗阻不予解除，泌尿系感染不易控制，容易復發(fā)。3.膀胱結石 尿中晶粒在膀胱內停留時間延長成為核心形成結石。發(fā)生率在10%以上。結石形成后又加重排尿困難，增加血尿及尿路感染的發(fā)生。4.腎功能損害 若膀胱出口梗阻導致大量殘余尿長期存在未得到恰當處理，可繼發(fā)上尿路積水及腎功能，患者表現(xiàn)食欲下降，貧血，意識遲鈍，血肌酐升高。5.長期排尿困難，依靠增加腹壓幫助排尿，可引起腹股溝疝、痔及肛門脫出。 【診斷要點】 1.LUTS采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質量評分（QOL）可定量描述患者LUTS的嚴重程度，并可作為選擇治療方式及療效判斷的參考。 2.合并癥 注意有無血尿，尿路感染，膀胱結石及腎功能損害等合并癥存在，這些合并癥的出現(xiàn)常提示病情較重，需積極質量。 3．直腸指診 是前列腺增生的重要檢查方法。首先注意前列腺大小、硬度、彈性及有無觸痛，表面是否光滑，了解有無提示前列腺腫瘤，炎癥的體征，注意肛門括約肌張力，若有下降，則應進一步檢查是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾患引起的逼尿肌功能障礙。 4．前列腺大小的評估 (1)可采用Rous提出的直腸指診前列腺大小分度法： I度腺體大小為正常的2倍(20～25g)； Ⅱ度腺體大小為正常的2～3倍(25～50g)； Ⅲ度腺體大小為正常的3～4倍(50～75g)； Ⅳ度腺體大小為正常的4倍以上(大于75g)。 (2)B超測定法：可作經(jīng)腹B超或經(jīng)直腸B超測定，后者較前者準確。 前列腺體積的計算公式為：前列腺體積=0.52×（前后徑×左右徑×上下徑） 5．殘余尿量測定 一般認為殘余尿量超過50～60ml即提示逼尿肌已處于 失代償狀態(tài)。測定方法可采用B超測定法和排尿后導尿法。 6．實驗室檢查 (l)前列腺特異性抗原(PSA)：是鑒別前列腺癌的重要指標之一。 (2)血肌酐測定：可了解有無腎功能受損及其受損程度。 7．尿動力檢查 (1)尿流率測定：是了解患者排尿情況最好的無創(chuàng)性檢查，但它不能區(qū)分 排尿異常的原因。 （2）壓力一流率測定：當尿流率明顯下降時，此法是區(qū)分逼尿肌無力與膀 胱出口梗阻的可靠的方法。 【治療原則與方案】 1．觀察性等待適用于有輕度癥狀及部分中度癥狀而不要求治療的患者。觀察期間每年至少應復診一次。 2．藥物治療適用于輕度患者，往往需要長期服用藥物。 (1)5a還原酶抑制劑：可使前列腺體積縮小，改善膀胱出口梗阻癥狀，減少急性尿潴留及手術的危險。對前列腺體積偏大（大于40mL）和（或）PSA水平偏高(大于1.4ng/mL） (2)a-受體阻滯劑： 可松弛膀胱頸及后尿道周圍的平滑肌，緩解膀胱出口梗阻癥狀。常用物有選擇性α1A受體阻滯劑（如坦索羅辛），選擇性α1受體阻滯劑（如多沙拉嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪）及非選擇性α受體阻滯劑（如酚芐明）。非選擇性α受體阻滯劑的降血壓、體位性低血壓等副作用較選擇性α1A受體阻滯劑顯著。α受體阻滯劑的用藥方法應從低劑量開始，然后視副作用及療效等反應根據(jù)需要提高劑量。 （3）植物藥制劑：此類藥物種類繁多，有的為植物的提取物，有的直接由植物的根、莖、葉或種子加工而成，也包括某些中成藥。據(jù)研究某些植物制劑對緩解前列腺增生的臨床癥狀的確有一定作用，但遠期療效及安全性尚待進一步研究。 3.手術治療 （1）手術指征： 1）絕對手術指征（下列其中之一者）： A.尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或多次尿潴留）。 B.反復肉眼血尿。 C.繼發(fā)腎功能損害。 D.繼發(fā)膀胱結石。 E.繼發(fā)反復尿路感染。 F.繼發(fā)膀胱較大憩室。 2）相對手術指征（下列其中之一者）： A.中-重度癥狀，不愿接受其他治療要求手術。 B.中-重度癥狀，藥物治療效果不顯著。 C.最大尿流率＜10ml/sD.殘余尿＞60-100ml 最新研究表明，當患者出現(xiàn)膀胱結石，尿潴留，感染，血尿等并發(fā)癥時往往提示前列腺增生長期梗阻，膀胱已經(jīng)進入失代償階段。所以，在患者出現(xiàn)膀胱出口梗阻因前列腺增生引起，還是建議早治療，避免膀胱失代償引起的嚴重并發(fā)癥，失去最佳治療時機。 （2）手術方法： 1）經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）多用于前列腺小于60-80g的患者，醫(yī)師技術熟練經(jīng)驗豐富者不受此限。 2）經(jīng)尿道前列腺切口術：適用于前列腺體積小于30g或擔心術后發(fā)生勃起功能障礙及逆行性射精的較年輕患者。 3）經(jīng)尿道前列腺電氣化或氣化切除術：適用證同TURP。 4）開放前列腺切除術（恥骨上經(jīng)膀胱途徑或恥骨后途徑）：適用于有各種絕對及相對手術指征的患者，尤其是前列腺體積較大（大于75-100g）或合并膀胱結石或較大膀胱憩室的患者。 5) 經(jīng)尿道前列腺剜除術(激光，等離子等)這種術式最大限度去除增生腺體，術后排尿改善明顯，剜除術有一定的難度，要求術者有一定的手術經(jīng)驗 6)經(jīng)尿道水囊擴張術，該術式為我國郭應祿院士專利，經(jīng)過近十余年的發(fā)展與改進，手術效果可靠，復發(fā)率低，適用于擔心術后發(fā)生勃起功能障礙及逆行性射精的較年輕患者或老年體弱不適合手術時間過長患者。 4.非手術介入療法 （1）適應證：有中-重度癥狀的患者，特別是有手術指征而又不能活不愿接受手術治療的患者或老年高危患者。 （2）治療方法：此類治療方法較多，其中YAG激光前列腺切除術的作用類似于TURP，前列腺支架系采用暫時或永久性支架支撐前列腺尿道內以保持后尿道通暢。其他方法如經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術、經(jīng)尿道激光氣化術、經(jīng)尿道可視激光治療、經(jīng)尿道前列腺間質激光凝固術等，均系采用各種物理能量的生物學效應（主要是熱效應）達到使前列腺組織變性、凝固壞死或氣化，最終使用前列腺體積縮小，改善膀胱出口梗阻的目的，可根據(jù)患者情況及具體條件選用。2019年12月23日5845
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陳雙全副主任醫(yī)師 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 男科 隨著年齡不斷增大，老年男性容易出現(xiàn)排尿困難等癥狀，郁悶不已：遙想當年逆風尿三丈，如今順風也能尿濕鞋。其罪魁禍首就是前列腺增生，而增生的腺體不僅伴隨前列腺體積的不斷增大，同時還有一部分腺體向內擠壓尿道，使原先排尿的寬闊大道變成了羊腸小路，迂曲變形，尿液不再奔騰而出，繼而出現(xiàn)排尿等待、排尿中斷、尿后滴瀝、尿線變細、尿射程變短等癥狀，出現(xiàn)所謂“順風尿濕鞋”的窘境。陳雙全醫(yī)生門診時間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：四川省南充市順慶區(qū)—茂源南路1號—川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院—泌尿外科2019年12月20日2645
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