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李榮強(qiáng)副主任醫(yī)師 威海衛(wèi)人民醫(yī)院 泌尿外科 PSA是前列腺特異性抗原的英文縮寫，前列腺是PSA主要分泌器官，是目前反應(yīng)前列腺癌的最敏感瘤標(biāo)。PSA檢查是前列腺增生患者的常規(guī)檢查。 正常值0—4ng/ml。 4—10ng/ml時(shí)，前列腺癌的可能性為25%。 ＞10ng/ml時(shí)，有50%已穿透包膜。 ＞50ng/ml時(shí)，有75%已有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 而且通過PSA檢查，對(duì)前列腺增生的評(píng)估也有著非常重要的意義。 除了前列腺癌會(huì)引起PSA明顯升高以外，前列腺體積增大時(shí)會(huì)擁有更多分泌PSA的腺體，因此前列腺增生時(shí)，腺體組織分泌的PSA會(huì)增加。因此PSA在某種程度上會(huì)反映前列腺體積的大小。 前列腺體積較大，PSA水平較高的患者，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)： PSA≥3ng/ml患者,每年發(fā)生急性尿潴留或需要手術(shù)的危險(xiǎn)性預(yù)計(jì)為5%，PSA≥1.4ng/ml，發(fā)生急性尿潴留的機(jī)會(huì)，高于PSA≤1.4ng/ml的3倍。因此檢查PSA對(duì)患者評(píng)估和治療以及排除前列腺癌有著非常重要的意義。2012年03月01日
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李榮強(qiáng)副主任醫(yī)師 威海衛(wèi)人民醫(yī)院 泌尿外科 作為醫(yī)生首先應(yīng)該仔細(xì)詢問病史：患者有沒有糖尿病，有沒有神經(jīng)系統(tǒng)的病變，因?yàn)檫@些病變可以引起膀胱功能的改變，導(dǎo)致排尿不暢而出現(xiàn)癥狀?；颊哂袥]有尿路損傷病史，尿道狹窄也可以引起上述癥狀。一句話，這些臨床癥狀的出現(xiàn)有沒有可能是其他疾病引起的，首先應(yīng)予以排除。 下一步呢就應(yīng)該檢查前列腺的大小和質(zhì)地，進(jìn)一步判斷這些癥狀是否由前列腺增生引起的。判斷、測(cè)量前列腺的大小可以通過兩種方法：一種是肛門指診；肛診可以初步感覺前列腺的大小、質(zhì)地，有沒有結(jié)節(jié)。如果質(zhì)地比較硬，結(jié)節(jié)感比較明顯，前列腺癌的可能性就比較大，需要進(jìn)一步排除前列腺癌，另一種方法是B超檢查，通過測(cè)量、計(jì)算前列腺的大小。 經(jīng)過全面的詢問病史、體格檢查和輔助檢查，確定診斷后就要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，為下一步的治療方案打下基礎(chǔ)。2012年03月01日2832
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陳其主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺是男性的附屬性腺之一，正常如栗子大，約20-25克，它位于膀胱頸部（既站立位時(shí)膀胱下方），緊緊包繞膀胱出口下方的后尿道，在青少年，其功能主要是分泌液體，組成精液的一部分。前列腺最常見的疾病有三大類：前列腺炎、前列腺肥大和前列腺癌。這里談一下最常見的前列腺病變--前列腺增生癥。男性在40歲以后，前列腺開始增生。約50歲后，增生的前列腺對(duì)尿道產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀。男性睪丸產(chǎn)生的雄激素和年齡增高是前列腺增生的兩個(gè)重要條件。以前有個(gè)學(xué)者對(duì)晚清尚健在的太監(jiān)作過調(diào)查，盡管他們的平均年齡達(dá)72歲，沒有一個(gè)發(fā)生前列腺肥大的，反而萎縮，說明了前列腺增生依賴雄激素的存在。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“癃閉”范疇，系腎氣虛弱，氣化不及周都（膀胱），故小便不利。在男性，55歲以上發(fā)病率為50%，80歲以上發(fā)病率為90%，90歲以上100%有前列腺增生癥組織學(xué)變化。 前列腺增生癥的病因目前尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)雄激素的代謝產(chǎn)物--雙氫睪酮在增生的前列腺組織中明顯增高，研究表明，雄激素的主要作用形式是通過5-α還原酶將睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，然后在前列腺發(fā)揮作用。另外，雌激素和雄激素調(diào)控失衡、某些生長(zhǎng)因子、細(xì)胞凋亡等影響前列腺細(xì)胞的增生，這些研究為前列腺增生的預(yù)防和治療提供了依據(jù)。隨著對(duì)前列腺增生發(fā)病因素的深入研究和新的預(yù)防措施的問世，這個(gè)困擾老年男性的疾患必將被攻克。多年來人們把前列腺增生稱為前列腺肥大，但科學(xué)地講前列腺增生是細(xì)胞增生即增多，是一種良性腫瘤樣改變。這種情況在老年男性很常見，若在增生的早期及時(shí)治療，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。前列腺增生導(dǎo)致長(zhǎng)期的膀胱頸口梗阻，進(jìn)一步導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能受損，當(dāng)儲(chǔ)存尿液和排泄尿液的功能受到嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，治療往往達(dá)不到理想的效果。前列腺增大引起的一系列癥狀和體征，在六十歲以上男性最常見，這是因?yàn)榍傲邢僖呀?jīng)增大到一定程度，對(duì)穿過其中央的后尿道產(chǎn)生擠壓，使后尿道變細(xì)增長(zhǎng)、彎曲，形成一段“峽谷”，輕者出現(xiàn)排尿費(fèi)力，尿流變細(xì)，白天尿意頻數(shù)，夜間排尿次數(shù)增多，重者出現(xiàn)排尿等待、排尿困難、尿時(shí)延長(zhǎng)、尿線變細(xì)、排尿無力、分段排尿等，甚至滴瀝不盡，令人窘迫萬分，影響工作和生活。在上述情況的基礎(chǔ)上，有時(shí)突然一滴尿也排不出來，醫(yī)學(xué)上稱之為急性尿潴留，此時(shí)，只好星夜起程去醫(yī)院看泌尿外科急診，往往需要插導(dǎo)尿管（導(dǎo)尿術(shù)）將潴留在膀胱內(nèi)的尿液引出，以解燃眉之急。一旦出現(xiàn)這種情況，讓患者飽嘗“活人讓尿憋死”之苦。導(dǎo)尿時(shí)注意不要一次引流出大量尿液，以免引起低血壓或血尿。長(zhǎng)期排尿困難可引起輸尿管積水、腎積水或其他并發(fā)癥，如疝氣（腹股溝斜疝）、痔瘡等，最終出現(xiàn)尿毒癥。若出現(xiàn)了部分上述癥狀，要想知道是否患有前列腺肥大，最簡(jiǎn)單檢查方法的是用手指通過直腸觸摸前列腺（直腸指檢），正常為栗子大小。若有硬結(jié)，應(yīng)引起重視，注意與前列腺癌鑒別，進(jìn)一步作經(jīng)直腸前列腺超聲和血PSA（前列腺特異性抗原）檢查。其他檢查如：腎、輸尿管和膀胱B超、殘余尿測(cè)定、尿動(dòng)力學(xué)檢查，必要時(shí)膀胱鏡檢查等對(duì)明確診斷、了解尿路功能和制定和選擇治療方案有很大幫助。該病的治療主要有三個(gè)方面：警惕性觀察、藥物治療和手術(shù)治療。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀和體征、有無并發(fā)癥、患者的整體情況做出評(píng)估，還給患者進(jìn)行IPSS評(píng)分（前列腺國(guó)際排尿癥狀評(píng)分）：IPSS評(píng)分小于7表示癥狀輕微，若無并發(fā)癥或高?；蚋啐g，一般可以進(jìn)行警惕性觀察。對(duì)于中等癥狀的前列腺肥大，先采用藥物治療，療效比較肯定的有三大類藥：一是5α還原酶抑制劑，它可以通過阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘碾p氫睪丸酮，從而抑制前列腺的增生，達(dá)到治療效果。二是α受體阻滯劑，通過減少膀胱頸和后尿道的張力，使排尿困難減輕。三是植物類制劑：如舍尼通和一些中藥制劑，用于治療前列腺肥大，也有一定的效果。對(duì)癥狀較為嚴(yán)重的患者，為了盡快達(dá)到療效，往往需要聯(lián)合應(yīng)用上述藥物。對(duì)嚴(yán)重的排尿困難、已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥、以及經(jīng)藥物治療無效、癥狀逐漸加重者，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)摘除前列腺的方法現(xiàn)已少用，經(jīng)尿道的前列腺切除或剜除手術(shù)是目前主要的治療方法，這類手術(shù)包括前列腺電切、汽化和等離子切割、鈥激光前列腺剜除術(shù)等，有些患者的身體情況很差，患有心血管疾病等夾雜癥的情況下，暫時(shí)不能耐受手術(shù)時(shí)，可以在內(nèi)科進(jìn)行積極的治療，改善患者的身體狀況，然后進(jìn)行鈥激光前列腺剜除術(shù)，是一些無法耐受手術(shù)的患者獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，恢復(fù)自行排尿。2012年02月12日2512
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沙文主任醫(yī)師 濮陽市油田總醫(yī)院 泌尿外科 一、體格檢查： 1.全面體檢 50歲以上的男性，有尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、射程短，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，應(yīng)考慮為前列腺增生癥。老年性前列腺增生癥病人常合并有其他慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意心肺功能，如高血壓、動(dòng)脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，應(yīng)注意腎功能，因此詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應(yīng)注意病人的一般狀況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無貧血、水腫，有無高血壓以及心肺功能異常。外陰及尿道外口的檢查：可以直觀地檢查患者外陰是否存在畸形、尿道口位置是否正常、是否存在尿道口狹窄。通過觸診可以檢查是否存在尿道結(jié)石。腹部檢查注意上腹部有無包塊，下腹部是否有因膀胱過度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛，有無腹股溝斜疝，肛門括約肌張力異常，有無痔核等。 2.直腸指診(DRE) 直腸指診是診斷前列腺增生癥的簡(jiǎn)單而極有價(jià)值的方法，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行，對(duì)每位病人均需做直腸指診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，指診時(shí)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地，中央溝的深淺，有無結(jié)節(jié)，表面光滑程度，有無觸壓痛，精囊可否觸及和直腸內(nèi)有無腫塊，同時(shí)要了解直腸括約肌收縮力，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 正常前列腺大小約為底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，在前列腺增生時(shí)，直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地有中等硬度，韌且有彈性，飽滿如球狀。中央溝變淺或消失，在臨床用不同的方法來描述，估計(jì)前列腺增生的程度，Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25g;Ⅱ度：增生的腺體為正常的2～3倍，中央溝可能變淺或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺體為正常的3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，中央溝消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺體為正常的4倍以上，指診已不能觸及腺的底部，估重在75g以上。上海第二醫(yī)科大學(xué)，王以敬教授提出簡(jiǎn)易的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常前列腺為栗子大小，鴿蛋大為Ⅰ度，雞蛋為Ⅱ度，鴨蛋大為Ⅲ度，再大為Ⅳ度以上。必需指出，直腸指診對(duì)前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，殘余尿的多少也有一定的影響，如增大前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂的中葉增大，直腸指診時(shí)則前列腺增大并不明顯，因此，必須借助其他方法結(jié)合病史綜合進(jìn)行診斷。 若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直腸指診對(duì)前列腺癌的診斷率不高，必要時(shí)可行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人，只有26%～34%在直腸指診時(shí)疑為癌，但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。二、尿常規(guī)檢查 可通過尿液的分析來確定有無血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等，可反映出有無合并感染及腎功能損害。三、血清前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定前列腺癌、BPH、前列腺炎經(jīng)直腸前列腺B超檢查和膀胱鏡檢查都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。四、腎功能檢查 腎功能是必要的檢查項(xiàng)目，一般可測(cè)定血肌酐，可反映前列腺增生是否已引起腎功能損害，對(duì)治療的預(yù)后有了估計(jì)，及可選擇最佳的治療方案。五、影像學(xué)檢查 (1)超聲波檢查：前列腺超聲波檢查一般可經(jīng)腹部、恥骨上、尿道及直腸途徑進(jìn)行，可以觀察到前列腺的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣輪廓、內(nèi)部回聲，測(cè)定體積估算重量及計(jì)算殘余尿量。經(jīng)腹部超聲波檢查，掃描可清晰顯示前列腺增生，尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分，檢查時(shí)膀胱需要充盈，通過充盈時(shí)檢查和排尿后再檢查可計(jì)算出殘余尿量，以腹部前列腺檢查對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨較差，經(jīng)尿道超聲波掃描可準(zhǔn)確分辨中央的腺瘤與周圍帶的非腺瘤組織和包膜，但需要以電切鏡插入尿道進(jìn)行檢查，此檢查有創(chuàng)傷性，故較少采用，經(jīng)直腸超聲掃描最準(zhǔn)確，目前較普遍采用。 ①經(jīng)腹部超聲波檢查：由于前列腺位于盆腔深部，恥骨上的探頭需向尾部成角，經(jīng)過膀胱恥骨后才能探到前列腺，所以觀察腺體的全貌及內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較困難，但這種檢查方法簡(jiǎn)便，可以反復(fù)多次，又因毫無不適及損傷，易為病人所接受，也很適合在一般醫(yī)院進(jìn)行。通過超聲波可測(cè)到前列腺最大前后、上下及橫徑，由于檢查的方法、經(jīng)驗(yàn)及儀器類型的不同，超聲測(cè)值也有所不同，但正常前列腺橫徑3.5～4.5cm，前后徑1.5～2.5cm，上下徑約為3cm，前列腺增生多以前后徑增生為主，正常的前列腺呈栗子型，若把它看成近似橢圓體，通過超聲波所測(cè)得值，用公式計(jì)算體積為V=縱徑×橫徑×前后徑×0.523，若看成為球體，則公式為V=4/3π×半徑的立方，正常前列腺重量為15～20g，大于40g通常認(rèn)為增大，計(jì)算公式為W=V×1.05，W為重量，V為前列腺體積，1.05為前列腺比重。近年來，隨著超聲儀器和電腦技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了應(yīng)用電腦技術(shù)，分析處理圖像，自動(dòng)測(cè)量前列腺體積，及應(yīng)用三維重建技術(shù)，進(jìn)行前列腺體積測(cè)量，使準(zhǔn)確性有所提高。 經(jīng)腹B超可測(cè)定殘余尿，Szabo等用灰階超聲測(cè)定26例有排尿困難的病人的殘余尿。病人取仰臥位，探頭在恥骨上測(cè)出膀胱之上下徑及橫徑，得出兩徑之平均值，按容積=4/3π×(兩徑線平均值的立方)，求出殘余尿的量，與實(shí)際殘余尿量之間的誤差僅為5～10ml。用B超測(cè)定殘余尿無損傷性，避免了導(dǎo)尿可能引起感染的危險(xiǎn)，且易于多次重復(fù)。②經(jīng)直腸超聲波檢查：檢查程序?yàn)橄葒诓∪伺疟?，必要時(shí)灌腸或洗腸后檢查。使探頭緩慢地插入直腸內(nèi)6cm，調(diào)節(jié)探頭深度，從前列腺底部開始，每隔0.5cm斷面掃描1次，注意測(cè)量前列腺突向膀胱內(nèi)的高度。取得3個(gè)徑線值，記錄包膜及內(nèi)部反射情況。從前列腺增生病人排尿時(shí)聲像圖可以顯出尿道內(nèi)的變形、移位，從而反映出膀胱出口梗阻的動(dòng)態(tài)改變。通過超學(xué)檢查還可以了解膀胱的變化，當(dāng)前列腺增生下尿路出現(xiàn)梗阻時(shí)，膀胱可出現(xiàn)的超聲像圖表現(xiàn)：膀胱壁增厚，不光滑，可有肌小梁及憩室的形成，膀胱內(nèi)殘余尿量增加，重者可出現(xiàn)雙腎積水，腎實(shí)質(zhì)變薄。 (2)尿路造影：尿路造影分為靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影。靜脈腎盂造影是泌尿系最常見最有價(jià)值的檢查方法，而逆行腎盂造影用于靜脈腎盂造影不良或不適的病人。靜脈腎盂造影用于前列腺增生癥病人的目的主要為排除是否有下尿路梗阻引起的腎盂輸尿管擴(kuò)張及估計(jì)腎功能。同時(shí)了解膀胱有無小梁增生及憩室的存在。 (3)前列腺CT檢查：正常前列腺CT橫斷面掃描圖像位于恥骨聯(lián)合下緣，呈圓形或卵圓形，外形分界清楚，密度均勻，為軟組織密度，CT值為40Hu左右。CT平掃時(shí)不能正確清晰地分辨前列腺內(nèi)的3部分結(jié)構(gòu)，經(jīng)前列腺注射造影劑后15～20min掃描前列腺，可根據(jù)密度差將腺體分為外周區(qū)及中央?yún)^(qū)。 (4)前列腺增生的核磁共振檢查(MRI)：正常前列腺M(fèi)RI表現(xiàn)為：前列腺腺體像一個(gè)倒錐體，底部最寬位于膀胱下后，尖向尾側(cè)與尿道膜部相鄰，前為恥骨聯(lián)合，后為直腸，左右對(duì)稱，大小，正常人橫徑在基底部約4cm、前后徑2cm、上下徑(長(zhǎng)徑)3cm，不超過恥骨聯(lián)合上1cm，在MRI上前列腺結(jié)構(gòu)可以分為3部分，即外周區(qū)，中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，外周區(qū)占前列腺的70%;在前列腺的后外部，尖部最厚，移行區(qū)包繞尿道周圍，約占50%。因此，橫軸徑掃描時(shí)，最高層僅包括中央?yún)^(qū)，中央?yún)^(qū)隨年齡增大而萎縮，相反，移行區(qū)隨年齡增大而增大。絕大多數(shù)前列腺增生的結(jié)節(jié)發(fā)生于移行區(qū)，使前列腺體積增大，MRI可以測(cè)量前列腺增大的體積，T1W顯略長(zhǎng)的均勻低信號(hào)，T2W為等信號(hào)，低信號(hào)或高信號(hào)，中間伴有或不伴有點(diǎn)狀更高信號(hào)(增生結(jié)節(jié)中如肌纖維成分為主表現(xiàn)為低信信號(hào)，如以腺體成分為主，則表現(xiàn)為高信號(hào))許多增生的結(jié)節(jié)周圍常因受壓萎縮，T2W呈一環(huán)形信號(hào)帶，即是手術(shù)時(shí)所見的外科包膜。移行區(qū)增生結(jié)節(jié)逐漸增大，可使外周區(qū)受壓萎縮，甚至在MRI上顯示不出來。BPH不僅使前列腺普遍增大，而可向前上方呈結(jié)節(jié)狀突入膀胱，在膀胱底部形成軟組織，但是非特異性的。膀胱精囊存在，可壓迫直腸前壁，但保持正常間隔。六、前列腺膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查對(duì)前列腺增生的診斷及鑒別診斷，了解下尿路梗阻的程度等是有重要的價(jià)值。當(dāng)前列腺增生癥的病人出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀時(shí)，靜脈尿路造影顯示有膀胱小梁生成，出現(xiàn)殘余尿或腎盂輸尿管積水以及老年人以肉眼血尿?yàn)橹靼Y狀時(shí)，膀胱鏡更有必要。將膀胱鏡檢查作為手術(shù)計(jì)劃的一部分，以便在確診后盡早選擇手術(shù)術(shù)式且施行手術(shù)治療。膀胱鏡檢時(shí)，前列腺增生病人在插入鏡鞘的過程中即可感到尿道延長(zhǎng)，正常時(shí)精阜至膀胱頸口的距離為2cm，在前列腺增生明顯時(shí)可增至5cm以上。膀胱頸的形態(tài)隨各葉增生的程度而改變，兩側(cè)葉增生時(shí)，膀胱頸的正常凹面消失，增大腺葉間成V或A形，并?？梢娤偃~增至膀胱鏡的接物鏡前。中葉增生時(shí)，膀胱底部凹陷，后唇明顯隆起，輸尿管間嵴肥厚，隆起，小梁及憩室形成均為診斷下尿路梗阻的證據(jù)。七、尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)良性前列腺增生癥的診斷有重要意義，可確定梗阻程度，前列腺部尿道及內(nèi)外括約肌阻力，逼尿肌功能狀態(tài)。根據(jù)所測(cè)得的尿流率、逼尿肌壓力、尿道壓力曲線，以及括約肌肌電圖等項(xiàng)數(shù)據(jù)，可分析前列腺癥候群是因梗阻還是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌收縮功能受損和膀胱順應(yīng)性改變。2011年10月15日5620
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王躍閩主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 患了良性前列腺增生癥（簡(jiǎn)稱B P H）后，泌尿科醫(yī)生常進(jìn)行一系列病史詢問、查體及相關(guān)檢查，許多老年患者對(duì)此不甚理解。現(xiàn)將其檢查內(nèi)容及意義介紹如下： 1．初診的基本檢查：對(duì)于50歲以上男性，以膀胱頸梗阻癥狀為主述者，均應(yīng)實(shí)施該類檢查。 (1)病史詢問：①泌尿道情況，B P H以緩慢進(jìn)行性加重的尿頻、排尿困難為主要表現(xiàn)。②既往手術(shù)史(特別是涉及到泌尿生殖道的手術(shù))。③身體一般狀況，本病最大的危害是引起腎功能衰竭，且這種危害呈隱匿性進(jìn)展，故應(yīng)注意病人有無慢性腎功能不全癥狀。④正在服用的藥物，某些藥物如抗高血壓藥等可影響排尿。⑤耐受手術(shù)的可能性。 (2)癥狀的評(píng)估：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)：根據(jù)回答有關(guān)排尿癥狀的7個(gè)問題得出。問卷按照由患者填寫的方式設(shè)計(jì)。答案分為0～5的6個(gè)評(píng)分段，患者根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選出6個(gè)評(píng)分中的一個(gè)，總的評(píng)分范圍是0～35(無癥狀～非常嚴(yán)重的癥狀)。 生活質(zhì)量(L)：患者認(rèn)為BPH癥狀對(duì)自己生活的影響情況。該問題的答案從非常好～非常痛苦，即0～6分。 (3)查體：①雙腎有無增大，腎區(qū)有無壓痛和叩痛，恥骨上有無充盈的膀胱。②肛門括約肌的張力、肛門隨意收縮、咳嗽時(shí)肛門反射。③球海綿體肌反射、肛門收縮征。④下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺功能。⑤直腸指診評(píng)估前列腺的大小、質(zhì)地、形狀，表面是否光滑，有無彈性，有無結(jié)節(jié)和壓痛，有否捻發(fā)感，中央溝情況，腺體是否固定。有無前列腺癌指征。 (4)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液常規(guī)檢查有無血尿、蛋白尿或膿尿；腎功能檢查血清肌酐、尿素氮、肌酐清除率增高，即有無腎功能損害。 2．建議性檢查：B P H的癥狀并非特異性的，需進(jìn)一步的檢查來幫助確定：①癥狀是否確由前列腺增生癥引起；②以下檢查可預(yù)測(cè)和觀察治療效果。 (1)尿流率(Qmax)：該項(xiàng)檢查無創(chuàng)傷，而臨床價(jià)值大。如最大尿流率<15ml/s時(shí)，考慮有下尿路梗阻。 (2)殘余尿量：經(jīng)腹Ｂ超確定，亦為無創(chuàng)傷性檢查，臨床價(jià)值大。Ｂ超還可了解前列腺大小、膀胱容量、膀胱壁改變以及有無膀胱結(jié)石、憩室及中葉增生。 尿流率和殘余尿量是反映尿流梗阻程度的兩個(gè)最佳參數(shù)。 3．可選擇性檢查:一部分病人需進(jìn)行以下檢查。 (1)尿流壓力測(cè)定：測(cè)量最大尿流率時(shí)的膀胱內(nèi)壓，即逼尿肌壓力。尿流率無法將膀胱頸梗阻與膀胱無力區(qū)別開，而尿流壓力測(cè)定能明確表明有膀胱出口梗阻。如果患者有較嚴(yán)重的前列腺疾患癥狀，而尿流壓力測(cè)定結(jié)果提示并無膀胱出口梗阻，則不支持前列腺增生癥的診斷。 (2)前列腺特異抗原(PSA)：正常值為0~4.0ng/ml。如在4.0~10.0ng/ml之間，其增高則應(yīng)懷疑前列腺癌的存在。 (3)影像學(xué)檢查：經(jīng)直腸三維Ｂ超可較準(zhǔn)確的測(cè)定前列腺大小和形狀。前列腺體積正常一般小于寬徑 4 cm×長(zhǎng)徑 3 cm×厚徑 2 cm，若大于此數(shù)值則提示前列腺增大。遇有尿路感染、血尿、尿路結(jié)石、尿潴留和手術(shù)史者，需做腹平片和靜脈腎盂造影；有腎功能衰竭者首選Ｂ超檢查，必要是配合做靜脈腎盂造影。 (4)膀胱鏡檢查：不作為常規(guī)檢查。但如選擇更積極的治療,需作膀胱鏡檢查，以幫助判斷患者適于何種術(shù)式。 (5)其它檢查：尿流動(dòng)力學(xué)其它檢查（尿道壓力圖、充盈性膀胱測(cè)壓、尿道外括約肌肌電圖）不作為常規(guī)檢查，但如考慮同時(shí)有膀胱尿道神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)做這些檢查。2010年10月04日3460
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鄔喻主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺增生又稱前列腺肥大，是中老年男性的常見疾病。40歲以下的男性很少發(fā)生，但隨著年齡的增加前列腺體積開始出現(xiàn)增大，在45歲時(shí)約有50%的男性有前列腺體積增大，90歲時(shí)的男性幾乎全部都有前列腺組織的增生。 前列腺增生是一種良性疾病，本身對(duì)人體并無多大危害，但是隨著前列腺的體積逐漸增大，患者出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)有時(shí)與腺體大小不一致。早期因前列腺充血刺激引起小便次數(shù)增多。開始以夜尿增加明顯，隨著梗阻加重，白天也可出現(xiàn)尿頻。同時(shí)膀胱壁增厚，可以克服頸部阻力排盡尿液，隨著腺體增大，逐漸超過了膀胱的代償能力，尿液將不同程度地殘留于膀胱，膀胱有效容量縮小，尿頻日益加劇。膀胱出口阻塞還可出現(xiàn)不同程度的排尿困難，排尿費(fèi)力時(shí)間延長(zhǎng)，尿線變細(xì)，尿滴瀝及逐漸出現(xiàn)尿潴留。前列腺增生除尿頻、排尿困難外，有時(shí)還可出現(xiàn)血尿和尿痛,并發(fā)結(jié)石和感染。晚期慢性病人多伴有上尿路積水，最終使腎功能受損，嚴(yán)重者危及生命。 另外，由于排尿困難需長(zhǎng)期增加腹壓擠凈尿液，可導(dǎo)致疝、痔和脫肛等。老年男性病人有下尿路梗阻現(xiàn)象，應(yīng)詳細(xì)詢問尿頻和排尿困難癥狀，并觀察其排尿情況。晚期病人可因嚴(yán)重的腎積水在雙側(cè)腹部觸及腫大的腎臟。尿潴留時(shí)，恥骨上可觸及囊性包塊，按壓包塊有尿意感。要注意有無貧血、面部和肢體浮腫等腎功能不全的征象。直腸指診直腸指檢為前列腺疾患的重要診斷方法。檢查前排空膀胱，注意肛門外括約肌是否松弛，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。直腸指檢可摸到增大的前列腺。腺體表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌而有彈性，中間溝消失。但對(duì)前列腺大小的估計(jì)不夠準(zhǔn)確，不能觸到凸入膀胱的部分。直腸指檢前列腺大小正常不能排除前列腺增生。前列腺B超檢查可經(jīng)腹部、尿道及直腸途徑進(jìn)行。膀胱充盈時(shí)前列腺B超檢查可以了解前列腺的不同切面，可以從整體了解前列腺的大小及增生的情況。B超檢查還可以估計(jì)剩余尿量。經(jīng)腹部B超檢查對(duì)前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度較差。經(jīng)直腸B超檢查掃描目前普遍被采用。尿動(dòng)力學(xué)檢查包括尿流率測(cè)定、膀胱壓及尿道壓測(cè)定等項(xiàng)目，對(duì)診斷前列腺增生具有重要意義，可確定是否存在梗阻及梗阻程度，前列腺部尿道及內(nèi)、外括約肌阻力，評(píng)估逼尿肌功能及損害程度。前列腺增生的尿流速度減少至10ml/s（正常值>15ml/s）。X射線尿路造影攝片，膀胱底部呈弧形向上突起造成充盈缺損，膀胱壁有小梁形成時(shí)膀胱邊緣粗糙不整，偶可見憩室；伴有膀胱輸尿管逆流時(shí)顯示腎盂輸尿管不同程度的積水。膀胱鏡檢查有一定的痛苦，梗阻嚴(yán)重者可導(dǎo)致其尿道損傷，除非其他檢查不能明確診斷或伴有血尿須排除泌尿系腫瘤和明確診斷時(shí)才考慮該項(xiàng)檢查。通過膀胱鏡檢查可直接觀察膀胱頸部，了解中葉和兩側(cè)葉的大小，膀胱壁有無小梁和憩室是否合并結(jié)石、腫瘤等病變。前列腺增生的治療 早期病人無明顯梗阻癥狀，無殘余尿，不需特殊治療。建議病人增強(qiáng)體質(zhì)，注意保暖，避免外感；注意勞逸適當(dāng)，避免坐、臥、騎乘過久，疲勞過度或憋尿時(shí)間過長(zhǎng)；禁忌辛辣食物，少飲或不飲酒，尤其是烈性酒，要多吃蔬菜瓜果，保持大便通暢。如已影響排尿及正常生活時(shí)，應(yīng)予治療。（一）急性尿潴留須予緊急處理：①應(yīng)用α腎上腺素受體阻滯劑使膀胱頸松弛。②留置導(dǎo)尿管以引流尿液。必要時(shí)可行膀胱造瘺術(shù)。（二）藥物治療。1、孕酮類藥物 用藥期間可使前列腺體積縮小，解除機(jī)械梗阻，癥狀及尿流率明顯改善，但副作用較大，如頭痛、一過性發(fā)熱、性功能減退及乳房女性化，且長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，目前臨床已極少運(yùn)用。2、5-α還原酶抑制劑 可使前列腺內(nèi)的雙氧睪酮降低、上皮細(xì)胞退化，體積縮小，但起效較慢（3—6月），目前臨床應(yīng)用較多，如保列治。 3、α-受體阻滯劑 α受體阻滯劑能有效的緩解膀胱出口功能性梗阻。常用藥有：特拉唑嗪（高特靈）；甲磺酸多沙唑嗪控釋片（可多華）；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（哈樂）。其突出優(yōu)點(diǎn)是副反應(yīng)輕、起效快，但對(duì)前列腺體積無明顯影響。在使用α-受體阻滯劑時(shí)要注意其副作用，主要包括體位性低血壓和射精障礙等。4、植物制劑 目前臨床應(yīng)用的有舍尼通、通尿靈等，但作用機(jī)制不明。（三）手術(shù)治療 經(jīng)藥物治療后，夜尿次數(shù)仍頻繁，排尿困難無好轉(zhuǎn)，殘余尿量超過60ml；急性尿潴留反復(fù)發(fā)作；伴有多次肉眼血尿、尿路感染、腎輸尿管積水和腎功能損害；發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石、憩室以及疝、痔、脫肛等并發(fā)癥，均應(yīng)采用手術(shù)治療。術(shù)前要對(duì)病人進(jìn)行全面體檢和腎功能檢查，有尿路感染、尿潴留、上尿路積水和腎功不良者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺引流尿液，待感染被控制和腎功能好轉(zhuǎn)后再施行前列腺切除術(shù)。1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)使用電切鏡經(jīng)尿道逐層切割腺體組織，將增生腺體切除。這種方法無需在腹壁或會(huì)陰部作切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，高危病人危險(xiǎn)性相對(duì)較少，是一種安全、有效的手術(shù)方法，是手術(shù)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如合并有膀胱結(jié)石，可同時(shí)以激光碎石。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥包括：術(shù)中或術(shù)后因手術(shù)灌洗液吸收過多造成體內(nèi)水分潴留，發(fā)生前列腺電切綜合征，嚴(yán)重時(shí)引起生命危險(xiǎn)；術(shù)后暫時(shí)性（1-2月）或者永久性的尿失禁，無法控制排尿；術(shù)后性功能障礙；術(shù)后因尿道狹窄或前列腺疾患復(fù)發(fā)引起排尿困難等。手術(shù)后一般2-3天拔除導(dǎo)尿管，拔管后部分患者會(huì)出現(xiàn)排尿次數(shù)多、急，排尿疼痛，小便控制不住，少量肉眼血尿等不適，這些都是正常的。待前列腺電切傷口徹底愈合后（1-2月），上述現(xiàn)象會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)至消失。術(shù)后4-5天可以出院，出院后需注意多飲水，保持大便通暢。如果出現(xiàn)大量的肉眼血尿、小便變細(xì)需及時(shí)到醫(yī)院就診。2、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)用電刀從膀胱頸部12點(diǎn)縱行切開連合部組織，深達(dá)包膜，手術(shù)效果穩(wěn)定，特別適用于高危病人及纖維化的小前列腺和年齡較輕的病人。3、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù) 將電切環(huán)換成特制的汽化電極，汽化電極與前列腺組織接觸時(shí)組織被汽化，增生組織完全去除，直達(dá)前列腺包膜。汽化后前列腺組織形成白色創(chuàng)面，沒有炭化焦痂，出血較少，不影響老年病人的心血管功能，前列腺電切綜合征較少發(fā)生。但因其汽化切割的速度較慢，故一般適宜治療較小的前列腺。4、開放性前列腺摘除術(shù) 恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)應(yīng)用較廣泛，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，能迅速打開膀胱摘出腺體，若合并膀胱結(jié)石、憩室或腫瘤，也可同時(shí)進(jìn)行處理；恥骨后前列腺摘除適用于體積較大的前列腺，能直接處理前列腺腺窩及膀胱頸，但恥骨后前列腺靜脈叢易出血，術(shù)后恥骨后間隙易發(fā)生血腫和感染；經(jīng)會(huì)陰部前列腺摘除適用于長(zhǎng)期行膀胱造瘺的患者，但視野小，手術(shù)操作難度較大，易損傷直腸并出現(xiàn)尿失禁，不能同時(shí)處理膀胱內(nèi)病變，因此應(yīng)用少。5、單純恥骨上膀胱造口 對(duì)感染明顯、腎功能損害嚴(yán)重，以及心肺功能障礙、凝血機(jī)制差的患者，可暫時(shí)性或永久性恥骨上膀胱造口。 6、去勢(shì)手術(shù) 雙側(cè)睪丸切除治療前列腺增生僅對(duì)上皮增生有效，但患者性功能會(huì)喪失，對(duì)70歲以下的患者應(yīng)慎重選擇。以上文字僅供參考，患者需至正規(guī)醫(yī)院診治。請(qǐng)勿轉(zhuǎn)帖。2010年09月07日4287
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