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2022年05月18日
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2022年05月13日241
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高宛生副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 前列腺增生是中老年男性的常見良性疾病，最初患者常見癥狀為尿頻、尿急和夜尿增多。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展和前列腺體積的增大，最終會導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿不能，嚴(yán)重排尿困難甚至導(dǎo)致急性尿潴留，久而久之甚至引起患者膀胱功能喪失，腎積水甚至腎功能衰竭都有可能。很多患者因?yàn)閼峙率中g(shù)創(chuàng)傷，擔(dān)心手術(shù)會帶來很多并發(fā)癥，影響自己健康甚至喪失性功能，其實(shí)患者很多擔(dān)心都是多余的，因?yàn)榛颊弑旧聿涣私馐中g(shù)原理和手術(shù)能夠帶來的效果，術(shù)后患者的性功能不僅不會有影響，而且排尿困難、尿等待、尿不出來的癥狀會從根本上得到扭轉(zhuǎn)。所以，患者如果能夠正確認(rèn)識前列腺增生這個(gè)疾病，及早正規(guī)的治療，不會對我們的健康和正常生活產(chǎn)生明顯的不利。但是如果拖著不去醫(yī)院治療，疾病繼續(xù)發(fā)展，一部分患者最終導(dǎo)致膀胱功能喪失，需要終身膀胱造瘺甚至進(jìn)一步發(fā)展引起腎積水，引起腎功能衰竭，那就真的影響到自己的健康，性功能自然就別提了。前列腺增生的手術(shù)，是從尿道自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，沒有切口，也沒有切除全部前列腺，只是切除圍繞尿道增生的腺體，使尿道恢復(fù)到正常的寬敞度，排尿不在等待，不在排尿費(fèi)力。所以說術(shù)后可以很快的恢復(fù)正常的生活和工作，不影響我們的身體健康和性生活！2022年04月25日815
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柳樹凱副主任醫(yī)師 河北省臨漳縣人民醫(yī)院 泌尿外科 1．外科治療的目的BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除LUTS及其對生質(zhì)量的影響和所致的并發(fā)癥。2．適應(yīng)證具有中﹣重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量。尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療：①反復(fù)尿潴留（至少在一拔管后不能排尿或兩次尿潴留）;②反復(fù)血尿；③反復(fù)泌尿系感染；④膀胱結(jié)石繼發(fā)性上尿路積水。?BPH患者合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。膀胱憩室的存在并非絕對適應(yīng)癥。殘余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價(jià)值。外科手術(shù)方法：主要包括1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP：主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。2）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP):TUIP是在前列腺5~7點(diǎn)切出1~2條深達(dá)外科包膜的縱形溝，而不切除整個(gè)尿道周圍增生的前列腺組織。這種術(shù)式主要適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生的患者。3）經(jīng)尿道前列腺激光切除、汽化、剜除手術(shù)：激光具備凝固止血效果好和非導(dǎo)電特性，此近年來，經(jīng)尿道激光手術(shù)已成為BPH重要的治療方式。?4）經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)TUPEP):TUPEP是結(jié)合開放手術(shù)中手指順前列腺外科包膜剝離前腺增生腺體的特點(diǎn)，利用電切鏡的鏡鞘當(dāng)成手指，聯(lián)合雙極等離子系統(tǒng)優(yōu)良止血的特點(diǎn)，直視下沿前列腺外包膜逐漸將前增生腺體剝離下來，然后再分塊切除，使得其既具有微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，又能達(dá)開放手術(shù)的徹底性、不易復(fù)發(fā)的效果，具有切除前列腺增生組織更完整、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)中出血少等特點(diǎn)。對于體積大于80ml的BPH的患者也可應(yīng)用。其他治療微創(chuàng)前列腺懸擴(kuò)術(shù)PUL：通過在膀胱鏡引導(dǎo)下遞送帶有永久性縫線的植入物擠壓側(cè)葉，形成前列腺的通道，從而改善梗阻情況。PUL適用于要求保留射精功能，前列腺＜70ml且無中葉增生的患者，可改善患者IPSS及QoL提高Qmax可較大程度上保留患者性能力提高患者性生活質(zhì)量。前列腺高能水切割術(shù)：利用高能水切割原理有效地切除前列腺實(shí)質(zhì)組織，同時(shí)保留外科包膜等膠原結(jié)構(gòu)。在經(jīng)直腸超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下高速水流能有效切割前列腺組織且不產(chǎn)生熱能術(shù)后患者發(fā)生性功能障礙和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)更低前列腺水蒸氣消融：該技術(shù)利用射頻能量產(chǎn)生水蒸氣儲存熱能，水蒸氣的流性質(zhì)使其通過組織間隙迅速均勻地?cái)U(kuò)散，在與細(xì)胞連接接觸時(shí)變?yōu)橐后w，并將儲存的熱能釋放到前列腺組織，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。前列腺水蒸氣消融能有效改善一定程度保留勃起和射精功能。4）前列腺動脈栓塞PAE:PAE是通過數(shù)字減影血管造影顯示前列腺動脈的解剖結(jié)構(gòu)，栓塞前列腺供血動脈，使前列腺組織缺血萎縮，從而達(dá)到緩解下尿路癥狀的目的經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)（TUCBDP)通過復(fù)合球囊擴(kuò)裂增的腺體、包膜和頸部，充分而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張使前列腺部尿道黏膜脫落、炎性滲出、黏膜下前列腺組織大范圍出血、壞死，尿道明顯變寬，但對尿約肌并無功能性損傷。TUCBDP可顯著改善PSS、QoL評分、Qmax及殘余尿量，短期療效確切。6）前列腺支架：是通過內(nèi)鏡放置前列腺部尿道的金屬裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀，僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。7）前列腺內(nèi)注射前列腺內(nèi)注射藥物包括肉毒素A，肉毒素A的主要作用機(jī)制為通過裂解突觸體相關(guān)蛋白25而抑制膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)。同時(shí)，肉毒素A可調(diào)節(jié)前列腺內(nèi)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)末梢的神經(jīng)傳遞，促進(jìn)前列腺生長減少和凋亡。2022年04月15日376
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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 良性前列腺增生癥(Benignprostatichyperplasia,BPH)是我們泌尿外科大夫在門診遇到的十分常見也人數(shù)眾多的一個(gè)就診人群，藥物治療是針對輕中度BPH的主要治療手段。針對這部分患者的疾病和用藥特點(diǎn)，我撰寫了這篇科普文章，系統(tǒng)回顧了BPH藥物治療的發(fā)展歷程，對近年來BPH藥物治療的最新理念與進(jìn)展進(jìn)行了梳理總結(jié)，并對BPH藥物治療未來的發(fā)展方向及前景進(jìn)行了展望。隨后我還會專門就藥物治療效果不佳的中重度BPH患者需要接受外科治療的相關(guān)手術(shù)問題撰寫另一篇科普文章，希望對各位患者朋友能有所幫助。良性前列腺增生癥(Benignprostatichyperplasia,BPH)是中老年男性人群中最為常見的泌尿外科疾病，由其引發(fā)的一系列下尿路癥狀(Lowerurinarytractsymptoms,LUTS)正對越來越多的患者造成生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響，并日漸形成了沉重的疾病及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道指出，全球范圍內(nèi)，目前在50歲以上的男性人群中，50%以上合并有不同程度的BPH[1]。針對如此龐大的患病人群基數(shù)與治療需求，藥物療法做為BPH的一線治療選擇與首要治療策略，自其誕生之日起就肩負(fù)著以最小創(chuàng)傷最大限度改善癥狀、控制疾病進(jìn)展的使命與任務(wù)，重要性不言而喻。一．BPH藥物治療的發(fā)展歷程1946年3月，印度旁遮普省的SMSadiq醫(yī)生報(bào)道了其運(yùn)用口服己烯雌酚的方法治療3名BPH患者的臨床實(shí)踐，這是迄今為止文獻(xiàn)可查的最早的BPH藥物療法的公開報(bào)道[2]，現(xiàn)代意義上的BPH藥物療法亦肇始于此。1948年，DTMarsh等人發(fā)現(xiàn)一系列腎上腺素結(jié)構(gòu)類似物對肌肉具有舒張及收縮的作用[3]，由此拉開了α-腎上腺素能受體及其阻滯劑的研發(fā)序幕。但在此后近30年間，BPH的藥物治療并無明顯進(jìn)展，己烯雌酚由于其顯著的副作用并未在BPH治療中得到大范圍的普及與推廣，α-腎上腺素能受體阻滯劑在泌尿外科疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用亦停滯不前。直到1976年8月，CaineM等人首次在BritishJournalofUrology雜志上刊文報(bào)道在50余例BPH患者中運(yùn)用口服酚芐明的療法取得良好治療效果[4]之后，人們才逐漸意識到α-腎上腺素能受體阻滯劑在BPH治療領(lǐng)域中的巨大應(yīng)用潛力。此后，由于酚芐明這一類非選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑在唾液腺、鼻黏膜等外周以及胃腸道和心腦血管平滑肌中均有廣泛分布，用藥期間出現(xiàn)的口干、鼻塞、頭暈、胃腸道刺激以及體位性低血壓等副作用促使人們致力于研發(fā)選擇性更高的α-腎上腺素能受體阻滯劑，包括特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛、賽洛多辛等在內(nèi)的此類高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑相繼問世，并在臨床中得以廣泛應(yīng)用。與此同時(shí)，另一類重要的BPH治療藥物——5α-還原酶抑制劑開始進(jìn)入人們的視野。早在1930年代末期，美國泌尿外科學(xué)家CharlesB.Huggins就觀察到前列腺組織的增生伴隨有雄激素水平的升高[5]；1960年，我國著名的泌尿外科學(xué)家吳階平教授對26名在幼年時(shí)接受手術(shù)去勢的前清太監(jiān)進(jìn)行了前列腺的肛診檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們中的21人幾乎難以觸及前列腺，另外5人的前列腺體積則停留在幼年時(shí)期的雛形水平[6]。CharlesB.Huggins首次以現(xiàn)代科學(xué)研究方法證實(shí)了前列腺組織與雄激素之間的直接相關(guān)性，睪酮水平的升高可以直接刺激前列腺組織的增生[7]，并因此獲得了1966年的諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎。在此基礎(chǔ)上，美國德克薩斯州西南醫(yī)學(xué)中心的JeanWilson等人在1968年進(jìn)一步證實(shí)，雙氫睪酮(Dihydrotestosterone,DHT)做為睪酮的活性形式，直接結(jié)合雄激素受體在前列腺組織增生肥大過程中發(fā)揮主要作用[8]；而5α-還原酶正是將睪酮轉(zhuǎn)化為DHT的關(guān)鍵所在[9]。1982年，首個(gè)5α-還原酶抑制劑非那雄胺被合成出來[10]，1986年開始進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，6年之后刊登在NewEnglandJournalofMedicine雜志上的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果[11]直接促使美國FDA批準(zhǔn)了該藥的上市申請。1996年，一項(xiàng)名為“美國退伍軍人聯(lián)合會BPH臨床研究”(VeteransAffairsCooperativeStudiesBenignProstaticHyperplasiaStudy,VACSBPHS)的項(xiàng)目比較了單用α-腎上腺素能受體阻滯劑特拉唑嗪、單用5α-還原酶抑制劑非那雄胺以及兩者聯(lián)合用藥的療效差別[12]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)特拉唑嗪的療效與前列腺體積并無明顯相關(guān)性，而隨著前列腺體積的增大，非那雄胺的療效則逐漸突顯；兩者聯(lián)合用藥并未體現(xiàn)出較之各自單獨(dú)用藥的顯著優(yōu)勢。這是國際上針對5α-還原酶抑制劑與α-腎上腺素能受體阻滯劑在BPH藥物治療中臨床療效觀察方面的首個(gè)報(bào)道，也形成了此后相當(dāng)長一段時(shí)期內(nèi)以前列腺體積為依據(jù)的BPH藥物選擇策略，即較小體積前列腺增生采用α-腎上腺素能受體阻滯劑治療，而較大體積前列腺增生采用以5α-還原酶抑制劑為主的用藥理念。1998年，另一項(xiàng)在BPH藥物治療領(lǐng)域重要的臨床研究在NewEnglandJournalofMedicine雜志上公開報(bào)道：這項(xiàng)名為“保列治長期有效性和安全性研究”(Proscarlong-termefficacyandsafetystudy,PLESS)的臨床觀察項(xiàng)目是國際上首個(gè)針對5α-還原酶抑制劑非那雄胺治療BPH而展開的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，也是迄今為止在BPH藥物治療中觀察時(shí)間最長的多中心臨床研究[13]。這項(xiàng)跟蹤時(shí)間跨度長達(dá)4年的臨床試驗(yàn)納入了多達(dá)3040例的BPH患者，其中的1524例患者規(guī)律服用非那雄胺，而另外1516例患者則服用安慰劑。至研究結(jié)束時(shí)，非那雄胺組患者國際前列腺癥狀評分(Internationalprostatesymptomscore,IPSS)的降幅顯著高于安慰劑組，最大尿流率的增幅亦顯著高于安慰劑組；非那雄胺組患者前列腺體積在服藥8個(gè)月后出現(xiàn)了顯著縮小，此后體積逐漸穩(wěn)定，而安慰劑組患者前列腺體積則在4年間逐漸增大；與此同時(shí)，非那雄胺組患者的BPH手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低了55%，急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)亦減少了57%。至此，BPH藥物治療正式進(jìn)入5α-還原酶抑制劑與α-腎上腺素能受體阻滯劑做為主流用藥的時(shí)代，并一直延續(xù)至今。二．當(dāng)代BPH藥物治療的概況與進(jìn)展進(jìn)入21世紀(jì)之后，人們逐漸意識到，盡管5α-還原酶抑制劑與α-腎上腺素能受體阻滯劑的作用機(jī)制存在差異性，但與此同時(shí)兩者也因此存在臨床效應(yīng)方面的絕佳互補(bǔ)性。在此背景下，聯(lián)合用藥的理念開始得到提倡。2003年，同樣是在NewEnglandJournalofMedicine雜志上，著名的“前列腺癥狀藥物治療研究”(Medicaltreatmentofprostatesymptomsstudy,MTOPS)結(jié)果公諸于世[14]：這是一項(xiàng)為期4年的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，研究共入選3047名BPH患者，隨機(jī)給予患者服用安慰劑、非那雄胺、多沙唑嗪或多沙唑嗪+非那雄胺聯(lián)合治療，治療劑量多沙唑嗪4mg或8mg，非那雄胺5mg。研究結(jié)果顯示，多沙唑嗪組和非那雄胺組相比，多沙唑嗪組更顯著地改善了IPSS評分，多沙唑嗪+非那雄胺聯(lián)合治療，對BPH患者的IPSS評分改善更為顯著。4年之中，多沙唑嗪組相對非那雄胺組，累積進(jìn)展事件的發(fā)生率較低，短期之內(nèi)，非那雄胺跟安慰劑相當(dāng)，而多沙唑嗪延緩BPH進(jìn)展跟聯(lián)合治療相當(dāng)，長期來看，多沙唑嗪也能顯著延緩BPH臨床進(jìn)展?？傮w而言，MTOPS研究結(jié)果充分表明：5α-還原酶抑制劑與α-腎上腺素能受體阻滯劑聯(lián)合治療可以顯著改善BPH患者的LUTS癥狀，長期應(yīng)用療效穩(wěn)定，并可顯著延緩BPH的臨床進(jìn)展。另一方面，度他雄胺做為比非那雄胺作用更為強(qiáng)效、唯一能夠同時(shí)雙重抑制1型和2型5α-還原酶的藥品，最終于2002年10月被美國FDA批準(zhǔn)用于治療BPH。2010年，一項(xiàng)名為“安福達(dá)與坦索羅辛聯(lián)合用藥”(CombinationofAvodartandTamsulosin,CombAT)的臨床研究項(xiàng)目在EuropeanUrology雜志上公開發(fā)布了他們的研究結(jié)果[15]。這是一項(xiàng)遵循隨機(jī)、雙盲、平行分組、多中心原則，旨在評估度他雄胺與坦索羅辛聯(lián)合治療BPH療效的臨床試驗(yàn)。整個(gè)項(xiàng)目納入了4844例受試者，包含度他雄胺0.5mg（n=1623）、坦索羅辛0.4mg（n=1611）每日一次單獨(dú)使用，以及兩者聯(lián)合使用（n=1610）3個(gè)隨機(jī)化分組。經(jīng)過4年的跟蹤隨訪，項(xiàng)目組織者發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組患者的IPSS評分從第3月起即顯著優(yōu)于度他雄胺單藥組；從第9月起即顯著優(yōu)于坦索羅辛單藥組。聯(lián)合用藥組患者的最大尿流率從第6月起即顯著優(yōu)于兩個(gè)單藥組。同樣是在2000年之后，歐美及我國先后開始以學(xué)會指南的形式規(guī)范BPH的藥物治療：從2001年到2022年的二十一年間，歐洲泌尿外科學(xué)會(EuropeanAssociationofUrology,EAU)先后更新了7個(gè)版本的BPH診療指南，美國泌尿外科學(xué)會(AmericanUrologicalAssociation,AUA)更新了3個(gè)版本，中國泌尿外科學(xué)會(ChineseUrologicalAssociation,CUA)則更新了4個(gè)版本。在這些不斷更新的BPH診療指南中，藥物治療方面的內(nèi)容始終緊跟治療理念的進(jìn)步及制藥工業(yè)的升級，充分體現(xiàn)出了時(shí)代發(fā)展的脈絡(luò)。2010年之后，BPH的藥物治療理念有了較大更新：藥物治療的目標(biāo)從單一前列腺治療轉(zhuǎn)向前列腺+膀胱癥狀的綜合治療。這一轉(zhuǎn)變在全球泌尿外科學(xué)界逐漸成為共識，人們逐漸意識到BPH藥物治療的重心應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到BPH所引起的LUTS：EAU指出“患者是由于LUTS尋求治療，而非BPH”；AUA同樣認(rèn)為“很多患者尋求治療最重要的動機(jī)是癥狀的嚴(yán)重程度和困擾程度”；CUA亦指出“LUTS以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)”。2011年，EAU率先將其“BPH指南”更名為“非神經(jīng)源性男性LUTS指南”，并延續(xù)至今[16]。2014年，明確指出BPH藥物治療的目標(biāo)如下：短期目標(biāo)是緩解下尿路癥狀；長期目標(biāo)延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生；總體目標(biāo)是提高患者生活質(zhì)量，減少藥物不良反應(yīng)。新的治療導(dǎo)向促使BPH的藥物治療開始關(guān)注BPH所引起的一系列膀胱癥狀。M受體拮抗劑以其抑制BPH所致逼尿肌非自主收縮，進(jìn)而穩(wěn)定膀胱的生物學(xué)效應(yīng)，而被納入了BPH藥物選擇的范疇。2012年6月經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市的β3-腎上腺素能受體激動劑米拉貝隆也被用于改善BPH所致的膀胱癥狀。米拉貝隆可以通過激活β3-腎上腺素能受體刺激逼尿肌松弛，使兩次排尿間隔延長，與此同時(shí)對逼尿肌收縮和膀胱排空無副交感神經(jīng)樣刺激作用，因此與M受體拮抗劑相比，可降低急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。此外，磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑類藥物（包括西地那非，他達(dá)拉非，伐地那非等）被寫入EAU指南，可單用或聯(lián)合α-受體阻滯劑，用于改善中重度LUTS患者的癥狀。而植物制劑（如舍尼通、藍(lán)棕果提取物、水溶性花粉提取物P-5、脂溶性花粉提取物EA-10等）在BPH藥物治療中的輔助作用在EAU及CUA指南中亦被提及，可能的作用機(jī)制與阻礙體內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮及抑制白三烯、前列腺素合成有關(guān)。三．BPH藥物治療未來的發(fā)展方向及前景在未來，BPH藥物治療的發(fā)展將從三個(gè)方面體現(xiàn)：一是針對核心靶器官前列腺的新藥開發(fā)，如可抑制前列腺尿道周圍組織增殖的血管緊張素受體拮抗劑，可誘導(dǎo)前列腺去神經(jīng)化，繼而引起前列腺細(xì)胞萎縮凋亡的肉毒桿菌毒素，如可阻斷抑制肌球蛋白輕鏈磷酸酶通路所致收縮平滑肌效應(yīng)的Rho激酶抑制劑，如可抑制BPH細(xì)胞增殖，對抗生長因子對于BPH細(xì)胞的有絲分裂作用的維生素D3受體類似物以及可參與調(diào)節(jié)前列腺平滑肌張力的一氧化氮供體等；二是針對BPH所致膀胱癥狀的新藥開發(fā)，如可抑制排尿反射激活的三磷酸腺苷(ATP)P2X3嘌呤受體拮抗劑，可抑制膀胱出口梗阻動物逼尿肌過度活動的磷酸二酯酶(PDE-4)抑制劑，如可阻斷膀胱短期收縮的內(nèi)皮縮血管肽轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如可抑制膀胱逼尿肌收縮或傳入神經(jīng)敏化效應(yīng)的環(huán)氧化酶(COX-2)/前列腺素(PG)受體抑制劑等；三是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的新藥開發(fā)：如參與排尿過程的，包括γ-氨基丁酸、5-羥色胺等物質(zhì)在內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)。參考文獻(xiàn)[1]ChughtaiB,FordeJC,ThomasDD,etal.Benignprostatichyperplasia.Naturereviews[J].Diseaseprimers.2016;2:16031.[2]SadiqSM.Enlargedprostatetreatedwithstilboestrol[J].IndMedGaz.1946;81:139.[3]MarshDT,PelletierMH,RoseCA.ThecomparativepharmacologyoftheN-alkyl-arterenols[J].TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.1948;92(2):108-20.[4]CaineM,PfauA,PerlbergS.Theuseofalpha-adrenergicblockersinbenignprostaticobstruction[J].BrJUrol.1976;48(4):255-63.[5]HugginsC,StevenR.Theeffectofcastrationonbenignhypertrophyoftheprostateinman[J].JUrol.1940;43:705.[6]WuCP,GuFL.Theprostateineunuchs[J].ProgClinBiolRes.1991;370:249-255[7]HugginsC,HodgesCV.Studiesonprostaticcancer:I.theeffectofcastration,ofestrogenandofandrogeninjectiononserumphosphatasesinmetastaticcarcinomaoftheprostate[J].CancerRes.1941;1:293.[8]BruchovskyN,WilsonJD.Theintranuclearbindingoftestosterone5-androstan-17?-ol-3-onebyratprostate[J].JBiolChem.1968;243:5953-5960.[9]WilsonJD,WalkerJD.Theconversionoftestosteroneto5-androstan-17?-ol-3-one(dihydrotestosterone)byskinslicesofman[J].JClinInvest.1969;48:371-379.[10]BrooksJR,BermanD,GlitzerMS,etal.Effectofanew5-reductaseinhibitoronsize,histologiccharacteristics,andandrogenconcentrationsofthecanineprostate[J].Prostate.1982;3:35-44.[11]GormleyGJ,StonerE,BruskewitzRC,etal.Theeffectoffinasterideinmenwithbenignprostatichyperplasia.TheFinasterideStudyGroup[J].NEnglJMed.1992;327:1185-1191.[12]LeporH,WillifordWO,BarryMJ,etal.Theefficacyofterazosin,finasteride,orbothinbenignprostatichyperplasia.VeteransAffairsCooperativeStudiesBenignProstaticHyperplasiaStudyGroup[J].NEnglJMed.1996;22;335(8):533-9.[13]McConnellJD,BruskewitzR,WalshP,etal.Theeffectoffinasterideontheriskofacuteurinaryretentionandtheneedforsurgicaltreatmentamongmenwithbenignprostatichyperplasia.FinasterideLong-TermEfficacyandSafetyStudyGroup[J].NEnglJMed.1998;26;338(9):557-63.[14]McConnellJD,RoehrbornCG,BautistaOM,etal.MedicalTherapyofProstaticSymptoms(MTOPS)ResearchGroup.Thelong-termeffectofdoxazosin,finasteride,andcombinationtherapyontheclinicalprogressionofbenignprostatichyperplasia[J].NEnglJMed.2003;349(25):2387-98.[15]RoehrbornCG,SiamiP,BarkinJ,etal.Theeffectsofcombinationtherapywithdutasterideandtamsulosinonclinicaloutcomesinmenwithsymptomaticbenignprostatichyperplasia:4-yearresultsfromtheCombATstudy[J].EurUrol.2010;57(1):123-31.[16]OelkeM,BachmannA,DescazeaudA,etal.EAUguidelinesonthetreatmentandfollow-upofnon-neurogenicmalelowerurinarytractsymptomsincludingbenignprostaticobstruction[J].EurUrol.2013;64(1):118-40.2022年04月14日1150
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伍科主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 從大約40歲開始，激素變化會導(dǎo)致男性前列腺中的細(xì)胞數(shù)量增加，從而導(dǎo)致前列腺生長并壓迫穿過其中心的尿管。前列腺肥大，也稱為良性前列腺增生或BPH，雖然不是惡性腫瘤性疾病，但隨著時(shí)間的推移，它會導(dǎo)致令人煩惱的泌尿系統(tǒng)癥狀。經(jīng)組織學(xué)診斷為良性前列腺增生的患病率在31～40歲的男性中為8%，51～60歲的男性中增加到40～50%，年齡＞80歲的男性發(fā)病率＞80%。病因不明，可能與隨年齡增長引起的激素改變有關(guān)。前列腺尿道周圍區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的多發(fā)性纖維樣結(jié)節(jié)，當(dāng)前列腺部的尿道管腔狹窄并延長時(shí)，尿液流出逐漸受阻。排尿壓力增加和膀胱擴(kuò)張，使膀胱逼尿肌肥大、小梁形成、小房形成和憩室。膀胱排空不完全引起尿淤積，易形成結(jié)石和感染。長期尿路梗阻，即使是不完全性梗阻，亦能引起腎盂積水并損害腎功能。前列腺增生的癥狀可能很輕微，持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年后才會到醫(yī)院就診。出現(xiàn)以下癥狀，提示良性前列腺增生可能：尿流微弱、尿等待、尿頻、尿急、尿不盡等。開始通常無疼痛與排尿困難。繼而可能出現(xiàn)排空不完全的感覺、尿末淋瀝、充溢性尿失禁或完全尿潴留。盡力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表淺靜脈充血，血管破裂可出現(xiàn)血尿。盡力排尿也可引起血管迷走神經(jīng)性暈厥，長時(shí)間可引起痔靜脈擴(kuò)張或腹股溝疝。部分患者可出現(xiàn)急性完全性尿潴留，出現(xiàn)明顯腹部不適感和膀胱擴(kuò)張。1.良性前列腺增生不適的癥狀參加前列腺增生癥狀測驗(yàn)，以幫助了解疾病德嚴(yán)重程度。2.直腸指檢直腸指檢前列腺常肥大，橡皮樣質(zhì)地，許多情況中溝往往消失。但直腸指檢查出的前列腺大小有可能被誤導(dǎo)，直腸檢查感覺小的前列腺，也有可能引起梗阻。3.尿檢與尿液培養(yǎng)應(yīng)檢查尿液樣本（尿液分析），以明確有無感染或出血。4.前列腺特異性抗原水平當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺增大或男性有尿梗阻的癥狀時(shí)，醫(yī)生通常還會進(jìn)行一項(xiàng)檢查以測量血液中前列腺特異性抗原(PSA)的水平。在良性前列腺增生患者和男性前列腺癌患者中，PSA水平升高。30%～50%的良性前列腺增生的病人，會有前列腺特異性抗原中度升高；根據(jù)腫瘤大小，25%～92%的前列腺癌患者可出現(xiàn)前列腺特異性抗原的升高。如果PSA水平升高或肛診發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬或有結(jié)節(jié)，則可能需要進(jìn)行其它檢查以確定是否存在癌癥。5.尿流率與膀胱超聲有尿梗阻癥狀的患者會被要求朝一個(gè)儀器內(nèi)排尿，以此測定排尿速度（尿流率）和尿量。尿流率測定后，醫(yī)生立即進(jìn)行膀胱超聲檢查，以確定膀胱排空的程度。這兩項(xiàng)檢查均可幫助診斷是否存在尿梗阻以及嚴(yán)重程度。6.其他檢查超聲檢查是一種準(zhǔn)確測量前列腺體積的方法。PSA水平達(dá)到警戒值的男性患者可以進(jìn)行多參數(shù)MRI檢查。當(dāng)前列腺肥大的癥狀影響生活質(zhì)量或面臨尿路感染或膀胱或腎臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要進(jìn)行治療。1.尿潴留明顯的尿潴留應(yīng)當(dāng)迅速減壓。首先選擇插標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管，若導(dǎo)尿管不能通過，則需要可彎曲的膀胱鏡或插入線形探條，通常由泌尿外科醫(yī)生操作。經(jīng)尿道操作失敗者也可應(yīng)用經(jīng)皮恥骨上膀胱減壓。2.藥物治療對部分梗阻癥狀明顯的患者，應(yīng)停用所有抗膽堿能藥、擬交感神經(jīng)藥和阿片樣藥物，用抗生素治療感染。對于輕度至中度梗阻癥狀的患者，α-腎上腺素能阻滯劑（如特拉唑嗪，多沙唑嗪，坦索羅辛，阿夫唑嗪）可減少排尿問題。5α-還原酶抑制劑（如非那雄胺、度他雄胺）數(shù)月內(nèi)可減少前列腺肥大，緩解排尿問題，特別是前列腺肥大（＞３０ｍｌ）。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單藥使用。對于男性同時(shí)伴發(fā)勃起功能障礙，每日他達(dá)拉非可能有助于緩解這兩個(gè)情況。3.手術(shù)治療若患者對藥物治療無效，或出現(xiàn)并發(fā)癥如：尿路感染、尿路結(jié)石、嚴(yán)重膀胱功能障礙、或上尿路擴(kuò)張等時(shí)，可考慮行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法。雖然術(shù)后通常能保留勃起功能和自主排尿，但有5%～10%的患者會出現(xiàn)一些術(shù)后的問題，最常見的是逆行射精。TURP術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生率為1%～35%，尿失禁的發(fā)生率為1%～3%。然而，技術(shù)進(jìn)步如雙極電切鏡的使用，允許使用鹽水灌洗，可避免溶血和低鈉血癥發(fā)生，已大大提高了TURP的安全性。TURP術(shù)后大約有10%的病人由于前列腺的持續(xù)增生在10年后仍需手術(shù)治療。各種激光消融技術(shù)被用作替代TURP。4.其他療法其他替代TURP術(shù)的措施包括微波熱療法、電汽化療法、各種激光技術(shù)＼高能聚焦超聲療法、經(jīng)尿道針切除、高頻汽化療法、和尿道內(nèi)支架。這些治療是否能長期改變BPH的自然史目前仍在研究中。最后，祝您身體健康，伍科醫(yī)生為您保駕護(hù)航。2022年04月08日661
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陳海副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 男科 活人不能讓尿給憋死！尿不出來真痛苦！經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生前列腺肥大手術(shù)工作日志：20220328、20220329。新一輪新冠肺炎疫情持續(xù)，門診和手術(shù)繼續(xù)正常進(jìn)行。尤其是有些疾病的治療屬于剛需，不宜久等。疫情要防控，疾病也要治療。清明節(jié)放假前的一周內(nèi)，連續(xù)做了2例前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。這里就簡單介紹一下這兩位老人的病情治療情況，同時(shí)希望讓大家知道在什么情況下，對于前列腺增生建議外科手術(shù)治療，主要是前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)。病例一、袁大明（化名），69歲。因反復(fù)血尿半年余住院。自述沒有明顯的排尿困難表現(xiàn)。前列腺方面的藥物一直在吃，血尿也一直在反復(fù)發(fā)作。半年前曾經(jīng)在外院做過一次精囊鏡手術(shù)。手術(shù)后還是反復(fù)發(fā)生血尿。前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)是不開刀、不打洞，非常微創(chuàng)。（還不是目前最微創(chuàng)的。）麻醉成功后，首先插入尿道鏡檢查，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺增生還是很明顯的，前列腺避免血管怒張充血明顯，膀胱里已經(jīng)出現(xiàn)一些由于長期排尿梗阻費(fèi)勁造成的表現(xiàn)了。于是更換電切鏡，順利完成經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)等離子電切手術(shù)。前列腺電切手術(shù)過程有點(diǎn)像刨蘿卜絲，切除了一小堆壓迫堵在尿道的增生的前列腺組織。前列腺部位的尿道一下子就寬敞了。手術(shù)中沒什么出血，手術(shù)后當(dāng)天的膀胱沖洗液顏色也是很清亮，也沒什么出血。病例二、倪大明（化名）70歲。因進(jìn)行性排尿困難多年，反復(fù)尿潴留插導(dǎo)尿管兩個(gè)多月入院。平時(shí)一直在吃前列腺增生的藥物，排尿費(fèi)勁表現(xiàn)一直存在。今年春節(jié)期間，老人徹底解不出來小便了，當(dāng)時(shí)到醫(yī)院急診插了導(dǎo)尿管。因?yàn)殚L年肺氣腫明顯，肺功能很差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，就一直沒敢做手術(shù)，一直是反復(fù)尿潴留，反復(fù)導(dǎo)尿。尿道里天天插著一根小指頭粗細(xì)的導(dǎo)尿管，老人苦不堪言。最近，又插了導(dǎo)尿管十來天，老人和家人商量后，決定還是不能一直插導(dǎo)尿管，做手術(shù)治療為好。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺增生明顯，壓迫尿道明顯，前列腺部位的尿道被壓成“一線天”，膀胱里面小房小梁明顯，坑坑洼洼的，是長期排尿困難梗阻造成的表現(xiàn)。手術(shù)后，前列腺部位的尿道可以說是一馬平川，非常寬敞，尿線很粗，手術(shù)中初步預(yù)測判斷術(shù)后應(yīng)該效果很好。手術(shù)中沒什么出血，手術(shù)后當(dāng)天的膀胱沖洗液顏色也是很清亮，也沒什么出血。兩位老爺子手術(shù)后三天左右拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢，尿線很粗，也沒有漏尿尿失禁！這兩位老人其實(shí)早就該考慮做手術(shù)治療了，早一天手術(shù)，就可以早一天減少排尿方面的痛苦，早一天更好地享受晚年幸福生活！那么，前列腺增生在什么時(shí)候需要考慮做手術(shù)治療呢？《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，也就是外科手術(shù)治療適應(yīng)證，大家可以了解一下，參考一下。重度良性前列腺增生的下尿路癥狀已經(jīng)影響患者生活質(zhì)量時(shí)，可以選擇外科手術(shù)治療。尤其是那些藥物治療效果不佳，或者拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮外科手術(shù)治療。當(dāng)前列腺增生造成以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科手術(shù)治療：1、反復(fù)尿潴留（至少在一次拔除導(dǎo)尿管后還是不能自己排尿，或者發(fā)生兩次尿潴留）；2、反復(fù)血尿，非那雄胺類藥物治療無效；3、反復(fù)尿路感染；4、膀胱結(jié)石；5、繼發(fā)性上尿路積水（伴或者不伴腎功能損害）。健康生活，預(yù)防為主！預(yù)防前列腺增生的發(fā)展，減輕前列腺增生的嚴(yán)重程度，我們還是可以在一定程度上多多少少做到一些預(yù)防的！預(yù)防已經(jīng)發(fā)生的前列腺增生造成的對排尿的嚴(yán)重影響，我們可以早檢查、早診斷、早治療，假如這個(gè)病人幾年前就早點(diǎn)做手術(shù)的話，這幾年大概率可以不用忍受排尿困難的日子！嬰兒時(shí)期控制不了自己的排尿，那沒關(guān)系，是正常的，但是到了老年時(shí)期，我們要爭取繼續(xù)保持一輩子的排尿自理、排尿通暢，要享受排尿自由！健康生活，預(yù)防為主！2022.4.6補(bǔ)記（下面部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，可以刪除）2022年04月06日2878
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龔侃主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示：前列腺增生，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲發(fā)病率＞50%，到80歲＞83%，所以說男性的前列腺問題不容忽視。前列腺增生導(dǎo)致尿頻，還會影響睡眠。如何防治前列腺增生？咱們請北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、教授龔侃給我們好好科普一下！本期專家▼前列腺就在后尿道連接膀胱頸的位置，正常前列腺形如栗子，約為4x3x2厘米大小，重約20克。前列腺可以增生兩倍，甚至十倍！前列腺增生是一種與衰老有關(guān)的疾病，其次也與雄性激素有關(guān)。1前列腺增生的癥狀和危害前列腺增生，專業(yè)術(shù)語叫良性前列腺增生癥。1前列腺增生的癥狀當(dāng)前列腺增生時(shí)，腺體向外和向中間增大、膨脹，擠壓尿道，主要有兩個(gè)癥狀：排尿期癥狀：尿頻、尿急、尿等待，尿線變細(xì)、分叉；儲尿期癥狀：排尿困難、排尿時(shí)間延長，夜尿增多。這些癥狀合并在一起，會使老年男性患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，甚至帶來病理性的損害?，F(xiàn)場模擬??，時(shí)長01:142前列腺增生的危害急性尿潴留：膀胱中大量尿液出不來心腦血管意外：排尿用力造成血壓升高腎功能損害：血尿、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石、腎積水痔瘡、疝氣：病人因?yàn)榕拍蚶щy，排尿時(shí)需要反復(fù)的用力關(guān)愛前列腺，提高生活質(zhì)量。2前列腺困擾多，專家一一解答問：我今年68歲，最近出現(xiàn)了尿頻尿急，白天得去七八次，晚上得去四五次，有人說是前列腺炎，也有人說是前列腺增生，這到底是炎還是增生呢？1如何判斷是否尿頻如果白天排尿次數(shù)6-8次，晚上有1次左右的起夜，大可不必緊張；但如果一天的排尿次數(shù)在8-10次以上，就可以定義為尿頻。2前列腺炎和前列腺增生的區(qū)別以下情況易患前列腺炎：對于一個(gè)青年男性，如果您存在飲酒，嗜辛辣刺激性食物，又因?yàn)楣ぷ髟蚓米?、性生活過頻或長期沒有，也會造成充血性的前列腺炎；而對于中老年男性，更多以增生為主，炎癥為輔?？紤]這位網(wǎng)友68歲了，前列腺增生的可能性是大于前列腺炎的。3如何檢查前列腺？一“超”：B超檢查，了解前列腺的大小、結(jié)構(gòu)，以及排完尿后膀胱殘余的尿液；二“測”：測試儀可以測出尿流率，了解排尿是否通暢，或存在嚴(yán)重的梗阻癥狀；三“抽”：抽血檢測前列腺特異性抗原（PSA）；四“摸”：肛門指檢，可以了解前列腺大小、形態(tài)、質(zhì)地。問：我爸今年體檢時(shí)查出前列腺增生，但是他說好像也沒什么癥狀，這種情況需要治療嗎？如果治療的話要怎么治療呢？有些患者雖然自己感覺癥狀很輕微，甚至沒有癥狀，但是往往通過檢查發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重的問題。因?yàn)橛行├夏昊颊?，?jīng)過幾十年的疾病過程，已經(jīng)耐受了身體的不適。4前列腺增生藥物治療①“放松藥”：前列腺增生后會造成局部的尿道狹窄，肌肉的緊張、痙攣，使用α受體阻滯劑，作用于局部，使尿道肌肉放松，尿液自然就通暢了。②“瘦身藥”：也是現(xiàn)在常用的5α-還原酶抑制劑，可以抑制雄激素，使增生的前列腺縮小。使用這種藥物，經(jīng)過6-9個(gè)月，有三分之一到二分之一的病人，前列腺能縮小30%-50%以上，起到“瘦身”作用。③其它藥：在中醫(yī)里前列腺增生叫癃閉，可以利用中藥治療前列腺增生。5手術(shù)治療適應(yīng)癥藥物治療無效，病情繼續(xù)進(jìn)展，反復(fù)血尿，膀胱結(jié)石，殘余尿量>60ml，有一次及以上急性尿潴留，腎積水造成腎功能不全等，這些因素都是手術(shù)適應(yīng)癥。隨著科技水平發(fā)展，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)有綠激光、鈥激光，以及更先進(jìn)的各種能量器械，從而消除和切除前列腺增生的情況，同時(shí)出血少，并發(fā)癥少，一般術(shù)后當(dāng)天可以下地，第四天拔尿管就能出院了。3如何保護(hù)前列腺？1生活習(xí)慣方面①不要久坐②不要喝烈性酒③不要憋尿④性生活要規(guī)律⑤建議50歲以上的男性坐著排尿。利用坐姿產(chǎn)生的腹壓幫助排尿，從而減少膀胱里的殘余尿量，減少反復(fù)的泌尿系感染及膀胱結(jié)石的形成。2飲食方面番茄紅素對前列腺有益，但它是脂溶性物質(zhì)，需要經(jīng)過加熱和油脂烹調(diào)，才能更易于被人體吸收。建議日?？梢猿晕骷t柿炒雞蛋、西紅柿牛腩湯等食物。另外，石榴汁、南瓜子都是對前列腺有益的食物，平時(shí)不妨多吃一些。4前列腺增生和前列腺癌有關(guān)系嗎？誤區(qū)：得了前列腺增生，如果不治療，慢慢就會轉(zhuǎn)變成前列腺癌，所以一定要重視前列腺增生。前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌，現(xiàn)在在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域它們的關(guān)系還存在爭議。但是當(dāng)出現(xiàn)前列腺增生的癥狀時(shí)，或者是50歲以上男性，建議每年檢查前列腺。如果出現(xiàn)了PSA（前列腺特異性抗原）增高，就要小心同時(shí)伴發(fā)有前列腺癌。2022年04月05日1960
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劉久華主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺增生是老年男性的常見病，以排尿困難為主要癥狀，對于發(fā)病早期或者癥狀不太嚴(yán)重者，可采取保守治療，一般通過服用非那雄安，坦洛新以及一些中成藥。如果通過長時(shí)間口服藥物，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，只有考慮通過手術(shù)的方式來治療。以前列腺電切術(shù)為代表的一系列微創(chuàng)手術(shù)，目前仍是手術(shù)治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)起到立竿見影的效果，且創(chuàng)傷小，為廣大患者所接受。術(shù)前好多患者會問一個(gè)共同的問題，術(shù)后有沒有復(fù)發(fā)的可能?前列腺電切術(shù),即使是開放性前列腺摘除術(shù)，手術(shù)只是將增生的腺體切除，但仍然存在前列腺包膜和前列腺腺體，因此隨著年齡的增長，剩余組織還會繼續(xù)生長，可能會引起再度增生,但增生的的速度因人而異，一般都是很緩慢的過程，到出現(xiàn)癥狀也需要多年，甚至數(shù)十年，也就是說一大部分患者終身都不會“復(fù)發(fā)”。2022年03月28日339
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前列腺增生相關(guān)科普號
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