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白強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺綠激光手術(shù)當(dāng)中，綠激光照射到前列腺組織的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生氣化，也就是前列腺組織變成了氣體。如果不太熟悉這個(gè)手術(shù)，也可能會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥。首先看到膀胱頸，要去判斷兩側(cè)輸尿管開(kāi)口與膀胱頸部的距離，避免手術(shù)當(dāng)中激光損傷輸尿管開(kāi)口，這樣會(huì)影響腎盂的尿液進(jìn)入膀胱，造成腎盂壓力升高腎積水。另外盡量保留膀胱頸部的黏膜，可以預(yù)防手術(shù)后膀胱頸攣縮造成再次排尿困難。再有就是綠激光照射前列腺組織時(shí)，在組織上停留的時(shí)間問(wèn)題，停留時(shí)間太短氣化深度比較淺，停留時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)形成一個(gè)深坑。最好就是轉(zhuǎn)動(dòng)綠激光的時(shí)候，速度要均勻，及時(shí)判斷氣化的深度。每次做扇面照射的時(shí)候，旋轉(zhuǎn)的角度以15度到30度為宜，照射角度為30度的時(shí)候，氣化組織比較淺，手術(shù)效率降低。這個(gè)手術(shù)時(shí)間相比其它激光切除來(lái)說(shuō)要快很多，但也需要一段時(shí)間的學(xué)習(xí)過(guò)程。既要達(dá)到氣化組織的前列腺量比較多，術(shù)后排尿改善效果好，又要減少并發(fā)癥的發(fā)生。2023年12月06日40
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楊帆主治醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 前列腺增生是老年男性的最常見(jiàn)的疾病之一，是男性進(jìn)入老年階段后隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺發(fā)生的一種生理性變化，是一個(gè)自然進(jìn)程。前列腺增生患者的切身感受是尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、排尿困難等。很多男性得了前列腺增生，羞于啟齒，不知道怎么辦？今天就和大家聊聊：得了前列腺增生該怎么辦？前列腺增生高危原因1.不良生活習(xí)慣：如抽煙、飲食不節(jié)制，吸煙越多，前列腺受危害越大，經(jīng)常食用辛辣刺激性食物和飲烈性酒，使前列腺充血而引發(fā)炎癥或加重原有癥狀。2.受涼、便秘、久坐，缺乏鍛煉及憋尿等。前列腺增生的臨床表現(xiàn)1、尿頻：尿頻是最初出現(xiàn)的癥狀，早期是夜間較白天明顯。2、排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最主要的癥狀,輕度梗阻時(shí),排尿遲緩、斷續(xù)，尿滴瀝。梗阻加重后排尿費(fèi)力，射程縮短，尿線細(xì)而無(wú)力，終呈滴瀝狀。3、尿潴留：梗阻加重達(dá)一定程度，排尿時(shí)不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，即為尿潴留。如果膀胱殘余尿量過(guò)多而使少量尿從尿道口溢出，稱(chēng)為充盈性尿失禁。4、其他癥狀：血尿、尿痛、尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水等。前列腺增生的治療1.藥物治療：有α-受體阻滯劑（坦索羅辛緩釋膠囊）、5α還原酶抑制劑（非那雄胺片）、β3受體激動(dòng)劑（米拉貝?。?、M受體拮抗劑（索利那新）及中藥（夏荔芪膠囊等）及植物類(lèi)藥物。以推薦藥物之一夏荔芪膠囊為例，夏荔芪膠囊是一個(gè)復(fù)方制劑，藥物組成包括黃芪、女貞子、滑石、夏枯草、荔枝核、琥珀、肉桂和關(guān)黃柏。不僅可以利水散結(jié)，還具有健脾益腎的功效，黃芪補(bǔ)氣、女貞子補(bǔ)腎陰、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，扶正補(bǔ)虛，其組方配伍體現(xiàn)了良好的“君臣佐使”關(guān)系。夏荔芪膠囊中的槲皮素、山柰酚、木犀草素、黃連堿等活性成分可能通過(guò)作用于多靶點(diǎn)，調(diào)控多種通路，抑制前列腺生長(zhǎng)、舒張尿道平滑肌和促進(jìn)前列腺細(xì)胞凋亡，從而治療BPH。國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《JAMA》發(fā)表中國(guó)原創(chuàng)研究成果，通心絡(luò)可使急性心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)降三成，這個(gè)中醫(yī)藥國(guó)際化是用現(xiàn)代科學(xué)方法驗(yàn)證了中醫(yī)藥的一個(gè)臨床價(jià)值。2.手術(shù)治療如果口服藥物治療，效果欠佳，而前列腺增生癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量的話，可以建議手術(shù)治療改善排尿癥狀，目前前列腺增生的手術(shù)方式有：經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、前列腺等離子電切術(shù)、前列腺激光剜除術(shù)、前列腺激光切除術(shù)等。目前，尚無(wú)預(yù)防良性前列腺增生的明確方法，對(duì)于出現(xiàn)下尿路癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，查找病因。2023年12月05日452
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汪東亞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 前列腺增生慢病過(guò)程中，如何防范那些小“意外”?復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科汪東亞副主任醫(yī)師前列腺增生是老年男性最常見(jiàn)的慢性疾病之一，會(huì)導(dǎo)致各種排尿不適癥狀，嚴(yán)重影響著老年生活。該病一般50歲左右發(fā)病，初始僅表現(xiàn)為夜間起夜次數(shù)增多，1-3次不等，隨著年齡增大，癥狀逐漸變多加重。夜尿頻繁影響睡眠，明顯尿急“憋不住尿”甚至尿失禁，排尿費(fèi)時(shí)費(fèi)力直至無(wú)力，對(duì)生活質(zhì)量的影響逐漸增大，也會(huì)誘發(fā)心腦血管意外以及增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)威脅生命。絕大多數(shù)前列腺增生呈現(xiàn)一個(gè)慢病過(guò)程，幾年至幾十年不等。在接受規(guī)范藥物治療后，癥狀大都能得倒長(zhǎng)期穩(wěn)定控制，只有少數(shù)人仍然會(huì)發(fā)生疾病進(jìn)展，原有的藥物治療失效，痛苦難忍或出現(xiàn)并發(fā)癥，才最終接受前列腺手術(shù)。然而在這些長(zhǎng)期接受藥物治療且癥狀穩(wěn)定的患者中，常有部分患者，會(huì)突然出現(xiàn)一些急性癥狀，導(dǎo)致急癥就醫(yī)、甚至需要提前接受前列腺手術(shù)治療。本文筆者總結(jié)了幾種常見(jiàn)的病因，希望引起醫(yī)患警惕，以減少“意外”的發(fā)生。1、反復(fù)血尿無(wú)排尿加重???多表現(xiàn)為小便開(kāi)始時(shí)血尿，臨床上稱(chēng)之為初始血尿。常見(jiàn)于正在服用抗凝藥如華法林或泰嘉、阿司匹林等抗血小板藥物。這些患者膀胱尿道鏡下的表現(xiàn)前列腺部位尿道黏膜布滿(mǎn)大量怒張的血管（圖一，膀胱鏡下怒張的前列腺表面血管）。出血的原因在于各種原因例如排尿摒力，小結(jié)石傷劃，感染等情況導(dǎo)致上述血管損傷出血，再疊加抗凝等藥物因素，有時(shí)出血較嚴(yán)重，導(dǎo)致急診就醫(yī)。臨床上可通過(guò)暫?？鼓?，加用非那雄胺等藥物等措施多可控制，一般可不急于前列腺手術(shù)。2、突發(fā)血尿并尿道疼痛排尿阻塞常見(jiàn)于原有腎小結(jié)石，突然脫落至膀胱，并嵌頓于狹窄的前列腺尿道部（圖二、膀胱鏡下位于前列腺部尿道腔內(nèi)的小結(jié)石）?？稍跓o(wú)痛膀胱鏡下取出小結(jié)石，如果平時(shí)排尿癥狀穩(wěn)定，也不急于進(jìn)行前列腺手術(shù)。3、反復(fù)血尿合并排尿中斷、或者尿急加重憋尿困難??多見(jiàn)于長(zhǎng)期排尿不暢，膀胱內(nèi)形成的較大結(jié)石，有時(shí)結(jié)石表面存在膿苔（圖三、膀胱鏡下膀胱結(jié)石?）。這些患者常由于疏于前列腺定期監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致膀胱內(nèi)結(jié)石沒(méi)有及早期，逐漸長(zhǎng)大，摩擦膀胱黏膜出血。并刺激膀胱，出現(xiàn)尿急甚至急迫性尿失禁癥狀。該類(lèi)患者需要進(jìn)行微創(chuàng)碎石一并前列腺切除手術(shù)。4、下腹部脹痛及尿道發(fā)作隱痛但無(wú)排尿困難加重??這類(lèi)患者多系尿路感染所致，其原因在于前列腺增生疾病進(jìn)展，導(dǎo)致膀胱多發(fā)小憩室（圖四、膀胱鏡下膀胱小梁增生膀胱憩室），尿液殘留，容易發(fā)生尿路感染。這類(lèi)患者需要再原來(lái)藥物基礎(chǔ)上，加用抗生素控制感染，癥狀多可緩解，一般也不急于手術(shù)。5、突發(fā)不明原因的高熱合并輕度尿道、睪丸不適??該類(lèi)患者一般先就診發(fā)熱門(mén)診，在發(fā)現(xiàn)尿檢提示感染后才轉(zhuǎn)診泌尿外科，尿路癥狀有時(shí)很輕，多系急性前列腺炎或附睪炎所致。發(fā)病前后，多存在熬夜、疲勞、感冒、酗酒等誘因。治療上多靜脈序貫藥物抗炎2周后緩解。6、BPH?患者，在發(fā)作其他疾病如心梗、心衰、慢阻肺、新冠肺炎、腦梗、糖尿病、椎管或直腸手術(shù)后，出現(xiàn)排尿癥狀加重，主要是因?yàn)樵谇傲邢倌蚵饭Ｗ璧幕A(chǔ)上，疊加了膀胱逼尿肌收縮力下降所致，治療上可進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估后，加用促膀胱收縮藥物。（圖五新冠肺炎康復(fù)后可疑逼尿肌無(wú)力接受尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估）圖五新冠肺炎康復(fù)后可疑逼尿肌無(wú)力接受尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估以上即是筆者總結(jié)的幾種常見(jiàn)的導(dǎo)致排尿癥狀急性加重的原因。大多是可以預(yù)防的，前列腺增生作為一個(gè)慢病，會(huì)發(fā)生進(jìn)展，需要定期監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)，而不是以誠(chéng)不變的盲目吃藥。推薦至少每半年隨訪進(jìn)行B超檢查，不光要關(guān)注前列腺大小，更要了解膀胱的變化（肥厚程度、膀胱憩室、膀胱結(jié)石），同時(shí)也監(jiān)測(cè)一次潛在的風(fēng)險(xiǎn)，例如腎小結(jié)石、尿液感染等，一旦出現(xiàn)都是需要進(jìn)行藥物調(diào)整，否則容易出現(xiàn)急性“意外”。在穩(wěn)定期間，除了規(guī)范的藥物治療外，根據(jù)排尿癥狀適時(shí)調(diào)整生活習(xí)慣，調(diào)整睡前飲水量，減少憋尿，減少飲酒，季節(jié)交替，注意減少感冒等?？傊苊馔涎?、輕視心態(tài)，以減少這些“意外”的發(fā)生。本文作者簡(jiǎn)介：汪東亞復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師上海醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)會(huì)委員、前列腺學(xué)組成員上?？祻?fù)學(xué)會(huì)重癥專(zhuān)委會(huì)委員上海激光學(xué)會(huì)理事上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)智慧醫(yī)療泌尿?qū)Ｎ瘯?huì)委員專(zhuān)業(yè)方向：泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、前列腺及功能泌尿門(mén)診時(shí)間：總院周一上午；周三下午（特需）閔行分院：周五上午2023年12月01日47
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 要看設(shè)定治好的標(biāo)準(zhǔn)是什么。老年人有前列腺存在就會(huì)增生，目前前列腺增生的手術(shù)多采用微創(chuàng)手術(shù)，方法有很多種，包括經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)、前列腺冷凍、前列腺射頻等方法，以及新近引入的前列腺水蒸氣消融術(shù)及前列腺懸擴(kuò)術(shù)等。但這些手術(shù)都會(huì)留存部分前列腺，理論上有復(fù)發(fā)的可能性，但增生復(fù)發(fā)了不一定會(huì)出現(xiàn)狀況，比如影響排尿。理論上說(shuō)，也可以完全切除前列腺來(lái)徹底治好前列腺增生，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增大，特別是會(huì)增加尿失禁和性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)，一般不采用這種方法來(lái)治療前列腺增生。2023年11月19日369
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王武杰副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 早上去查房，47床老先生看到我，高興地打招呼。老先生前列腺增生很多年，一開(kāi)始用藥治療，效果還可以，近幾個(gè)月藥物治療沒(méi)什么效果了，一直在尋求解決方法。開(kāi)刀，他擔(dān)心損傷尿道和男性功能；蒸汽治療，他覺(jué)得還不成熟，而且太貴；最后選擇了前列腺動(dòng)脈栓塞治療。術(shù)前還擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做完之后他由衷的說(shuō):“毛主席說(shuō)的對(duì)呀，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，任何事情沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)，你不了解，看來(lái)確實(shí)是這樣。做過(guò)了才知道原來(lái)這個(gè)手術(shù)真的沒(méi)那么痛苦，真的一點(diǎn)兒感覺(jué)都沒(méi)有?！苯裉煨g(shù)后第二天，下午可以出院了2023年11月09日78
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羅云主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 前列腺增生是老年患者很容易罹患的一種疾病，發(fā)病最根本的原因是因?yàn)榍傲邢袤w積的增大對(duì)尿液形成梗阻。 下米尿系的組成包括了膀胱、前列腺和尿道。 還有毗鄰的青港縣。 正常的排尿過(guò)程是這樣的，尿液從膀胱流出，經(jīng)尿道前列腺部，最終通過(guò)前尿道排出。 隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺體積開(kāi)始變大，良性前列腺增生開(kāi)始發(fā)生。 隨著前列腺體積不斷變大，開(kāi)始形成對(duì)尿道的擠壓，最終形成尿液流出的梗阻。 良性前列腺增生的癥狀，尿頻。 調(diào)集。 排尿無(wú)力。 尿流中斷。 良性前列腺增生和導(dǎo)致的并發(fā)癥，排尿無(wú)力。 膀胱、腎臟功能損傷，尿路感染。 膀胱結(jié)石。 尿失禁。 如果癥狀輕微或者沒(méi)有癥狀，醫(yī)生可能會(huì)建議觀察等待，這包括每年檢查前列腺，以確保癥狀不會(huì)進(jìn)展影響到身體健康。 如果中等癥狀的困擾，醫(yī)生可能會(huì)建議你服用藥物，如阿爾法受體阻滯劑。阿爾法受體阻滯劑可以放松膀胱頸部和尿道的肌肉組織，從而改善排尿，五二法還原酶抑制劑還可以通過(guò)減少前列腺的大小，在幾個(gè)月內(nèi)改善排尿。 還可以接受兩種藥物的聯(lián)合治療。 如果藥物不能緩解排尿癥狀，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行一種叫做經(jīng)尿道前列腺2023年11月08日140
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王武杰副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 前列腺增生是男性非常常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，它的主要病理改變是前列腺里邊兒的平滑肌還有上皮細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致前列腺增大。由于前列腺就緊挨著膀胱，就在它下方，尿道在前列腺內(nèi)部通過(guò)，前列腺增生之后，可能會(huì)造成膀胱出口梗阻，很多患者會(huì)出現(xiàn)排尿的問(wèn)題。為什么說(shuō)是可能呢？因?yàn)橛行r(shí)候前列腺增生并不一定會(huì)引起排尿的障礙。我們臨床上可以看到很多患者他的前列腺增生很明顯，但是呢癥狀很輕微，甚至沒(méi)有任何癥狀。另一方面，很多患者排尿的問(wèn)題，可能跟前腺增生沒(méi)有關(guān)系，而是與膀胱本身的功能有關(guān)系，膀胱本身的功能出現(xiàn)了障礙，比如說(shuō)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)或者是動(dòng)力不足，或者是神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題，造成支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，這也會(huì)引起排尿的問(wèn)題，比如說(shuō)尿頻，尿急，排尿困難。所以說(shuō)我們做治療決策的時(shí)候呢，一定要先搞清楚癥狀是不是一定是前腺增生引起的，前一陣兒有個(gè)患者就是過(guò)來(lái)做前列腺動(dòng)脈栓塞，結(jié)果我看了之后呢，發(fā)現(xiàn)了他的癥狀可能不是前列增生引起的，而是呢本身他的慢性前列腺炎導(dǎo)致的，所以說(shuō)呢？就沒(méi)有給他做這個(gè)治療。我們做治療呢不能為了做手術(shù)而做手術(shù)，治療的目的呢是為了解決問(wèn)題，對(duì)吧？那么說(shuō)得了前列腺增生是不是一定要做手術(shù)呢？其實(shí)也有別的選擇。如果是癥狀比較輕微不是說(shuō)太嚴(yán)重，那么我建議咱可以先口服藥物。首選的藥物呢就是α-受體阻滯劑（阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛和特拉唑嗪），但是我們要注意α-受體阻滯劑，它會(huì)有一個(gè)起效期或者叫磨合期（4-6周），可將國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）降低約35-40%，并將最大尿流率（Qmax）提高約20-25%，效果一般會(huì)持續(xù)3-4年。另外一類(lèi)藥物呢叫5-α-還原酶抑制劑（非那雄胺或度他雄胺）。如果咱的前列腺體積大于40我們可以每天吃5mg這個(gè)藥呢對(duì)于預(yù)防前列腺增生進(jìn)展，降低尿儲(chǔ)留的風(fēng)險(xiǎn)呢是非常有幫助的。我們也要注意呢，這個(gè)藥也有磨合期，大概得3~6個(gè)月?？蓪PSS減少15-30%，前列腺體積減少18-28%，峰值尿流率(Qmax)增加1.5-2.0mL/s。有些患者他的癥狀非常重，前列腺增生也非常明顯，那么我們可以把這兩種藥物聯(lián)合使用。一般來(lái)說(shuō)呢。效果一般能持續(xù)一年以上。有些患者呢可能擔(dān)心藥物的副作用，不愿意吃藥，那么這時(shí)候呢我們可以了解一下前列腺動(dòng)脈栓塞。這是一種新型的微創(chuàng)的手術(shù)，幾乎是無(wú)痛的。大多數(shù)患者在栓塞期間或之后完全感覺(jué)不到疼痛或只有非常輕微的疼痛。幾乎沒(méi)有患者出現(xiàn)惡心或嘔吐。前列腺動(dòng)脈栓塞之后的不良反應(yīng)呢基本上都是非常輕微的，主要是包括排尿困難/尿道灼熱(20%)、刺激性排尿(40%)、血精(7%)、血尿(5%)、直腸出血(2.5%)、尿路感染(2.5%)、龜頭包皮炎(1.6%)、持續(xù)數(shù)小時(shí)的暫時(shí)性急性尿潴留(2%)、會(huì)陰痛(8%)。這些癥狀的基本都會(huì)在術(shù)后的一到兩周之內(nèi)慢慢消失。因?yàn)榍傲邢僭錾鹉虿怀鰜?lái)的這些患者，90%能夠在栓塞之后7~28天之內(nèi)，拔出尿管兒，并且恢復(fù)排尿。極少數(shù)患者在做完栓塞之后，兩個(gè)月之內(nèi)仍然沒(méi)有辦法改善癥狀，這時(shí)候呢可以考慮再做一次栓塞或者是轉(zhuǎn)去做手術(shù)。關(guān)于前列腺動(dòng)脈栓塞的有效率，據(jù)統(tǒng)計(jì)呢，短期（1-6個(gè)月）的臨床成功率約為80-90%，中期（12-24個(gè)月）為75-85%。長(zhǎng)期（PAE后3-6年）成功率保持穩(wěn)定，約為76.3%。在PAE之后，IPSS平均下降10-13分(40-50%)，生活質(zhì)量平均下降1.5-2分(40-50%)。平均Qmax提高3-6mL/s(40-70%)，平均PVR降低30mL。前列腺體積減少20-30%(18-30mL)，PSA減少25-35%(1.5-2ng/mL)。本文數(shù)據(jù)參考:Bilhim,T.,Pisco,J.B.M.(2021).SelectiveArterialProstaticEmbolization(SAPE/PAE):BPHEmbolization.In:Rastinehad,A.R.,Siegel,D.N.,Wood,B.J.,McClure,T.(eds)InterventionalUrology.Springer,Cham.https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_192023年11月05日116
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH)是老年男性的常見(jiàn)疾病，且隨著年齡的增加，其患病率逐漸升高，由41～45歲的13.2%增至81～90歲的83.3%。約50%的組織學(xué)診斷BPH患者有中度到重度LUTS。?對(duì)BPH?多采用藥物和手術(shù)治療，但部分患者因各種原因只能長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺。我們通過(guò)對(duì)經(jīng)尿道鏡于尿道外括約肌和前列腺內(nèi)注射Ａ型肉毒毒素（BTX）治療特殊BPH?病例，尋求此類(lèi)病例的最佳治療方法。?肉毒素因?yàn)槠浣档图∪鈴埩Φ脑?，作為一種治療BPH的嶄新的方法，出現(xiàn)在人們面前。?一．什么是肉毒素(Botox，BTX?)？它來(lái)自哪里？肉毒素是肉毒桿菌（拉丁學(xué)名：Clostridiumbotulinum）生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外肉毒毒素。?BTX是由革蘭陽(yáng)性的厭氧芽孢梭菌屬肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，根據(jù)其免疫方面的不同已分離出7種亞型，分別被命名為A、B、C、D、E、F和G。其中A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA，BTX-A)的結(jié)構(gòu)功能和作用機(jī)制已較為清楚，最早應(yīng)用于臨床。?一般人聽(tīng)到是神經(jīng)毒素，就會(huì)擔(dān)心是否對(duì)人體有傷害或不良影響。其實(shí)不用擔(dān)心，因?yàn)獒t(yī)療/醫(yī)美所使用的肉毒素是已經(jīng)純化過(guò)的，所以?xún)H對(duì)局部的肌肉有抑制收縮的作用，不會(huì)對(duì)人體造成傷害!?二．BTX?的作用和機(jī)制目前國(guó)際上已上市的BTX-A主要有3種，包括中國(guó)的衡力(Lantox，Prosigne)、美國(guó)的保妥適(OnabotulinumtoxinA)和英國(guó)的麗舒妥(AbobotulinumtoxinA)。我國(guó)很多醫(yī)療單位自20世紀(jì)90年代逐步開(kāi)始應(yīng)用肉毒毒素(botulinumtoxin，BTX)治療下尿路功能障礙性疾病的嘗試，并取得了臨床經(jīng)驗(yàn)，獲得了大量真實(shí)世界數(shù)據(jù)與證據(jù)。在國(guó)外，BTX治療難治性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactivebladder，OAB)的適應(yīng)證已于2013年獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)，膀胱壁注射BTX治療難治性O(shè)AB獲得歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationofUrology，EAU)和美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AmericanUrologicalAssociation，AUA)指南的高級(jí)別推薦(Ⅰ級(jí)證據(jù)、A級(jí)推薦)。BTX-A的作用機(jī)制都是通過(guò)裂解膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜內(nèi)分子質(zhì)量25000的突觸小體相關(guān)蛋白(synapse-associatedprotein25，SNAP-25)以阻滯外周乙酰膽堿釋放，使肌肉松弛。這種作用的最明顯處位于神經(jīng)肌肉接頭。其作用過(guò)程分三個(gè)階段：①結(jié)合階段。BTX的H鏈羧基端特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢的糖蛋白受體結(jié)合。這個(gè)過(guò)程是可逆、快速的，此時(shí)抗毒素可起中和作用。②定位階段。BTX通過(guò)受體介導(dǎo)的能量依賴(lài)性細(xì)胞吞噬作用完成跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入靶細(xì)胞，形成包內(nèi)體。即離開(kāi)了抗毒素能接近的部位，又稱(chēng)為BTX的內(nèi)轉(zhuǎn)，這個(gè)過(guò)程是漸進(jìn)、主動(dòng)的。③麻痹階段。包內(nèi)體中L鏈作用于細(xì)胞內(nèi)的不同底物進(jìn)行蛋白分解，以L鏈-鋅肽鏈內(nèi)切酶的形式進(jìn)入胞質(zhì)，其水解作用底物，便是介導(dǎo)乙酰膽堿出胞的必備物質(zhì)。最終結(jié)果導(dǎo)致突觸前Ca2+介導(dǎo)的乙酰膽堿量子釋放功能障礙。這種阻滯作用可持續(xù)數(shù)月，神經(jīng)可以形成新的突觸，代替原來(lái)的突觸，形成新的運(yùn)動(dòng)終板，這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為芽生。一旦芽生過(guò)程形成，肌肉又可出現(xiàn)高張力狀態(tài)．此時(shí)再次進(jìn)行BTX注射，一般仍可出現(xiàn)效果。??基于BTX?的作用原理以及其在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成功應(yīng)用的基礎(chǔ)，對(duì)BPH?存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌且藥物治療無(wú)效所致的排尿障礙病例，在表面麻醉或局麻下經(jīng)尿道鏡于尿道外括約肌、前列腺多點(diǎn)注射BTX?治療排尿功能障礙。通過(guò)尿道外括約肌多點(diǎn)注射，阻斷副交感神經(jīng)的膽堿能神經(jīng)傳出通路，抑制尿道括約肌內(nèi)乙酰膽堿釋放和傳遞，產(chǎn)生去神經(jīng)作用，松弛尿道外括約肌，降低尿道壓力以利于排尿。BTX?前列腺內(nèi)注射治療BPH，認(rèn)為可能是BTX?抑制了前列腺上皮副交感膽堿能神經(jīng)的支配，誘導(dǎo)細(xì)胞萎縮和凋亡，使前列腺體積縮小，改善排尿癥狀。?四．注射技術(shù)的研究?采用B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰、膀胱鏡經(jīng)尿道、經(jīng)直腸注射等方法，劑量為100～300U。在前列腺的兩側(cè)葉、中葉等部位進(jìn)行10～30點(diǎn)注射。今天主要介紹膀胱鏡經(jīng)尿道。?患者取截石位，使用麻醉凝膠經(jīng)尿道注入進(jìn)行表面麻醉或椎管麻醉后經(jīng)尿道置入Ｆ１８尿道膀胱鏡，觀察膀胱和尿道。將注射用BTX200Ｕ溶解于20ｍｌ生理鹽水中，于前列腺左右側(cè)葉及中葉分２個(gè)平面多點(diǎn)注射。將BTX100Ｕ溶解于８ｍｌ生理鹽水中，經(jīng)尿道膀胱鏡將注射針插入膜部尿道壁，進(jìn)針角度約30°，分８?jìng)€(gè)注射點(diǎn)２個(gè)平面（相隔約５mm）向尿道外括約肌內(nèi)注射，每點(diǎn)１ｍｌ。所有病例均在膀胱鏡下注射，分為多點(diǎn)多面。進(jìn)針角度約為30°，每點(diǎn)注射后停留１５ｓ，以免藥液溢出而不能達(dá)到有效劑量。?治療過(guò)程中及治療結(jié)束后密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏及中毒癥狀。術(shù)后留置導(dǎo)尿３ｄ，常規(guī)給予預(yù)防感染治療，隨訪記錄排尿狀況，于治療后１、３個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行ＩＰＳＳ、ＱＯＬ評(píng)分，測(cè)定膀胱剩余尿量、前列腺體積、最大尿流率，評(píng)估療效。??五．療效：?BTX?注射治療后５～１３天起效，１個(gè)月后復(fù)查尿動(dòng)力，患者癥狀改善明顯，各項(xiàng)客觀觀測(cè)指標(biāo)更趨于正常標(biāo)準(zhǔn)。?術(shù)后３個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，較術(shù)后１個(gè)月無(wú)明顯變化。有４例患者治療效果減退，行二次注射治療。一般療效可持續(xù)３～６個(gè)月。?六．不良事件：A型肉毒毒素的全身擴(kuò)散是非常微量的，只有超大劑量的使用方可檢測(cè)到。為防止注射時(shí)經(jīng)過(guò)血管擴(kuò)散至全身時(shí)，我們注射前都會(huì)習(xí)慣性回抽針管，確保內(nèi)無(wú)回血時(shí)方才將藥物注射入耙組織。?BTX?注射治療主要并發(fā)癥為輕微血尿，術(shù)后多飲水，口服抗生素治療，一般于１～２天消失。未發(fā)生尿失禁、過(guò)敏反應(yīng)及感染。藥物的毒性反應(yīng)。BTX?致死劑量為３９～４０Ｕ／ｋｇ，在泌尿外科注射一次不超過(guò)４００Ｕ，罕見(jiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生。Ｄｙｋｓｔｒａ等（1990）報(bào)道了３例患者尿道外括約肌BTX?注射后發(fā)生輕度上肢肌無(wú)力，持續(xù)２～３周。本研究病例一次注射BTX?劑量為300Ｕ，未發(fā)生毒性反應(yīng)。在保證治療效果的同時(shí)，避免了毒性作用的發(fā)生。??綜上所述，經(jīng)尿道鏡于尿道外括約肌、前列腺多點(diǎn)注射BTX?治療BPH?存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌且藥物治療無(wú)效所致的排尿障礙病例。通過(guò)治療前后觀察比較，患者癥狀改善明顯，各項(xiàng)客觀觀測(cè)指標(biāo)更趨于正常標(biāo)準(zhǔn)，治療效果確切。治療操作簡(jiǎn)單，無(wú)毒副作用，可重復(fù)治療。2023年11月04日214
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王宗平主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 泌尿腫瘤外科 熱蒸汽消融手術(shù)，這個(gè)主要是針對(duì)前列腺增生的一個(gè)手術(shù)的一個(gè)方式，是比較新的一個(gè)手術(shù)方式，呃，應(yīng)該是國(guó)外是有在國(guó)內(nèi)，國(guó)外國(guó)內(nèi)現(xiàn)在可能都慢慢在開(kāi)展，然后呢，因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)呢，我們做的，因?yàn)槲覀兪敲谀蚰[瘤專(zhuān)科醫(yī)院，所以這個(gè)手術(shù)我們沒(méi)有進(jìn)行，所以呃，具體它的一個(gè)療效啊等等它的優(yōu)缺點(diǎn)，因?yàn)槲疫@個(gè)沒(méi)有進(jìn)行，我沒(méi)辦法回答你，但是就是說(shuō)從一些數(shù)據(jù)上面看，應(yīng)該來(lái)說(shuō)還是。 呃，應(yīng)該數(shù)據(jù)還可以吧，然后呢，相對(duì)來(lái)說(shuō)也是比較新的一個(gè)手術(shù)方式，創(chuàng)傷呢也比較腥，比我們?cè)瓉?lái)的這種，呃，電切啊，或者是做彎處啊，創(chuàng)傷會(huì)比較小。2023年11月01日319
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