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楊輝主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學科 橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis）通常也叫橋甲炎，橋本病，是一種自體免疫性疾病。 多見于30～ 50歲女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。本病可分為八種類型： （一）橋本甲亢：患者有典型甲亢癥狀及陽性實驗室檢查結(jié)果，甲亢與橋本病可同時存在或先后發(fā)生，相互并存，相互轉(zhuǎn)化。 （二）假性甲亢：少數(shù)可有甲亢的癥狀，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。 （三）突眼型：眼球突出，甲功可正常，亢進或減退。 （四）類亞急性甲狀腺炎型：發(fā)病較急，甲狀腺腫痛，伴發(fā)熱，血沉加快，但攝131碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體滴度陽性。 （五）青少年型：占青少年甲狀腺腫約40%，甲狀腺功能正常，抗體滴度較低。 （六）纖維化型：病程較長，可出現(xiàn)甲狀腺廣泛或部分纖維化，甲狀腺萎縮，甲狀腺功能減退。 （七）伴甲狀腺腺瘤或癌：常為孤立性結(jié)節(jié)，TGAb、TMAb滴度較高，（八）伴發(fā)其它自身免疫性疾病。體檢發(fā)現(xiàn) 甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大，質(zhì)地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結(jié)節(jié)狀，頸部淋巴結(jié)不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。輔助檢查 (1)早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb陽性。(2)甲狀腺放射性核素顯像有不規(guī)則濃集或稀疏區(qū)，少數(shù)表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)"．(3)過氯酸鉀釋放試驗陽性.(4)血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。(5)甲狀腺穿刺示有大量淋巴細胞浸潤。 四、鑒別診斷: 應與其他原因引起的甲狀腺腫、甲狀腺炎芎鑒別。治療措施 甲狀腺功能低下者用甲狀腺片劑替代治療，一般每日可給甲狀腺片80～160mg或L-T4 100～300μg作用更穩(wěn)定可靠。年齡大，特別是伴有心血管病者，應從少量（甲狀腺片10～20mg，L-T4 12.5～25μg）開始治療。病因?qū)W 1．病程中從患者血清中可檢出效價很高的抗甲狀腺各種成分的自身抗體。如甲狀腺微粒體抗體，甲狀腺球蛋白抗體，以及一部分患者血清甲狀腺刺激阻斷抗體（TsBAb）值升高。 2．細胞免疫的證據(jù)是甲狀腺組織中有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤和淋巴濾泡形成。有母細胞（blastcell）形成，移動抑制因子和淋巴細毒素的產(chǎn)生，本病患者的T淋巴細胞是有致敏活性的，相應的抗原主要是甲狀腺細胞膜。 3．有的患者同時伴隨其他自身免疫疾病如惡性貧血，播散性紅斑痕瘡，類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、I型糖尿病，慢性活動性肝炎等。本病后期甲狀腺功能明顯低下時，臨床上呈粘液性水腫。患者的抑制性T淋巴細胞遺傳性缺陷導致甲狀腺自身抗體產(chǎn)生。結(jié)合本病中尚有K細胞介導免疫，釋放出包括淋巴毒素在內(nèi)的可溶細胞，導致甲狀腺細胞損害。 另外遺傳因素與自身免疫的發(fā)病機制密切相關(guān)。本病有家族簇集現(xiàn)象，且女性多發(fā)。國外在HLA遺傳因子研究中發(fā)現(xiàn)，歐美白人DBW3，DR5增加，而日本人則是DBW53出現(xiàn)頻率較高。病理改變 腺體大多呈彌漫性腫大，質(zhì)地堅實，表面蒼白，切面均勻呈分葉狀，無壞死或鈣化。初期甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂，胞漿呈現(xiàn)不同程度的伊紅著色，表示細胞功能正常，并有甲狀腺腺泡增生等變化，為本病的特征性病理。后期甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，空腔中含極少膠樣物質(zhì)。最具特征的改變?yōu)殚g質(zhì)各處有大量漿細胞和淋巴細胞浸潤及淋巴濾泡形成，其中偶可找到異物巨細胞。此外尚有中等度的結(jié)締組織增生。臨床表現(xiàn) 本病多見于中年女性，表現(xiàn)為甲狀腺腫，起病緩慢，常在無意中發(fā)現(xiàn)，體積約為正常甲狀腺的2～3倍，表面光滑，質(zhì)地堅韌有彈性如橡皮，明顯結(jié)節(jié)則少見，無壓痛，與四周無粘連，可隨吞咽運動活動。晚期少數(shù)可出現(xiàn)輕度局部壓迫癥狀。 本病發(fā)展緩慢，有時甲狀腺腫在幾年內(nèi)似無明顯變化。初期時甲狀腺功能正常。病程中有時也可出現(xiàn)甲亢，繼而功能正常，甲減，再正常，其過程類似于亞急性甲狀腺炎，但不伴疼痛，發(fā)熱等，故稱此狀態(tài)為無痛性甲狀腺炎，產(chǎn)后發(fā)病則稱為產(chǎn)后甲狀腺炎。但當甲狀腺破壞到一定程度，許多患者逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退，少數(shù)呈粘液性水腫。本病有時可合并惡性貧血，此因患者體內(nèi)存在胃壁細胞的自身抗體。 橋本氏甲狀腺炎起初病情多變，很容易引起誤癥。根據(jù)賈春寶中醫(yī)甲狀腺研究院的研究顯示，橋本氏甲狀腺炎可分為以下8種基本類型： 1）橋本甲亢：患者伴發(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F(xiàn)。這類患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年，常需要抗甲狀腺藥物治療，或采用中醫(yī)“和”法治療，以免發(fā)展成甲減。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。 2）假性甲亢：少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、神經(jīng)過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。 3）突眼型：本病可發(fā)生浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進或減退?？艉蠹∮辛馨图毎櫋⑺[。血清TGAb和TMAb均為陽性。 4）類亞急性甲狀腺炎型：少數(shù)患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正?；蛟龈?，甲狀腺抗體高滴度限性。 5）青少年型：青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。 6）纖維化型：病程較長的患者，可出現(xiàn)甲狀腺廣泛纖維化。表現(xiàn)為甲狀腺萎縮、甲狀腺功能減退，部分患者纖維化不均勻，出現(xiàn)一部分或一葉致密纖維化病變。局部質(zhì)控堅硬，其余部分為典型淋巴細胞浸潤，易誤診為腫瘤。 7）伴甲狀腺腺瘤或癌：常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)部為腺瘤或癌的病理改變，其余部分為橋本甲狀腺炎的組織學變化。 8）伴發(fā)其他自身免疫性疾病?？杀憩F(xiàn)為自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌病。臨床上可有甲減伴發(fā)艾迪生病、糖尿病、甲狀分腺功能減退、原發(fā)性閉經(jīng)等。也可伴發(fā)其他自身免疫病，如惡性貧血、重癥肌無力、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性胃炎等。 橋本氏甲狀腺炎初期是很容易治愈的，后期一般可以服用“激素”療法或“中醫(yī)和法”治療，需要治療的時間比較長。近幾年，中醫(yī)和法在橋本氏甲狀腺炎治療方面取得很大突破。主要危害 橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，此病初期以甲亢或彌漫性甲狀腺腫大主，盡管該病不會馬上造成生命危險，但是如果不進行積極的治療，一般都會發(fā)展成為甲減而導致終身服激素。 國內(nèi)知名甲狀腺疾病治療專家賈春寶博士指出：甲減會導致人體整新陳代謝放慢，使人長期處于亞健康狀況。而對于一些育齡期的女性，懷孕期間應該特別注意甲狀腺激素的平衡，定期到醫(yī)院進行檢查，以免影響胎兒的發(fā)育。 橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。目前已有報告顯示，慢性淋巴性甲狀腺炎導致癌發(fā)生率為12%，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實存在微小癌。最近廣州中山醫(yī)院對27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎檢查中發(fā)現(xiàn)微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1%。所以橋本氏甲狀腺炎與癌變有非常大的關(guān)系。主要特點 橋本氏甲狀腺炎，起病緩慢，發(fā)病時患者大都沒有什么感覺，逐漸的發(fā)現(xiàn)出甲狀腺腫大。少數(shù)晚期患者的甲狀腺體內(nèi)有大量纖維化形成，則堅硬如石，常與周圍組織粘連，可長生進行性壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難等癥狀。 橋本氏甲狀腺炎的特點： 1.患者大量食用腥膻食物后，會出現(xiàn)甲狀腺腫大、疼痛。有的人還會出現(xiàn)甲亢癥狀。 2.甲狀腺腫大，多數(shù)有壓痛，無血管雜音，有結(jié)節(jié)。 3.青春期甲狀腺腫大。4.小腿脛前有局限性粘液性水腫。 5.橋本氏甲狀腺炎患者的甲亢癥狀能不服藥而“自愈”，這種情況可以反復出現(xiàn)。 6.患者既有甲亢癥狀也有甲低癥狀。橋氏三階段 一、早期，甲亢期。 程度輕時病人僅有輕度的甲亢癥狀，如食欲好、容易累、輕度失眠、煩悶急躁等。程度重時，則會出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀，稍服治甲亢的藥即可獲良好效果，但也容易出現(xiàn)藥物性甲低。也有的患者因炎癥的減輕，不治而“自愈”。療效好，復發(fā)率高是本階段的特點。 二、中期，甲亢甲低并存期。 甲狀腺組織經(jīng)多次、反復的破壞，有正常功能的細胞逐漸減少，減到一定程度就出現(xiàn)甲低癥狀了。這時期還有一個特點，患者有甲亢癥狀，但化驗指標會稍高或正常。 三、晚期，甲低期。 分泌的甲狀腺素更加減少，臨床上已是甲低表現(xiàn)了。橋本氏甲狀腺炎患者補充甲狀腺素后，化驗指標雖然正常，很多人卻時時感覺不舒適，有時還會感覺有甲亢癥狀。值得注意的是，也有一部分患者因感染的加重出現(xiàn)甲亢指標和甲亢癥狀，有些著述稱之為“甲低轉(zhuǎn)甲亢”。臨床上，喬本氏甲狀腺炎患者的每一次甲亢的出現(xiàn)，都預示著甲低的進一步加重。 在橋本氏甲狀腺炎的發(fā)展過程中，早期并非沒有特殊感覺，只是這些感覺沒有被患者重視，未去就醫(yī)。雖然有的橋本氏甲狀腺炎患者在早期或中早期有甲亢的指標和癥狀，但絕不能施以手術(shù)或同位素治療，這樣會使患者極快地成為較重的甲低。橋本氏甲狀腺炎早期會出現(xiàn)甲亢癥狀，晚期又會出現(xiàn)甲低癥狀，在診斷時，就有人診斷為“橋本氏病伴甲亢”、“喬本氏病伴甲低”。 在治療上要注意橋本氏甲狀腺炎疾病的特點，這樣可以避免誤診，在早期的橋本氏甲狀腺炎患者一定要盡早治療，不要耽誤治療的大好時機。診斷方法 一、基本檢查 1．甲狀腺功能檢查 因病程不同而異。 (1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高；后期血清 T4下降， T3正常或下降，TSH升高。 (2)甲狀腺吸碘率早期正?；蛟龈?，但可被 T3抑制；后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。 2．免疫學檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高，二者均大于50%(放免雙抗法)時有診斷意義，可持續(xù)數(shù)年或十余年。 3．其他檢查 血沉增快，可達100mm/h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。 二、進一步檢查 1． SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。 2．病理學檢查 對于臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細針穿刺細胞學檢查或組織活檢以確診。 三、診斷要點 1．中年女性，甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅韌，不論甲狀腺功能如何均應考慮本病。 2．血清TGA、 TMA滴度明顯升高(>50%)，可基本確診。 3．臨床表現(xiàn)不典型者，需抗體滴度連續(xù)二次>=60%，同時有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度>=60持續(xù)半年以上。 4．本病需與甲狀腺癌鑒別，后者抗體陰性。文獻報道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%－17%。中醫(yī)治療基本介紹 中醫(yī)采用“中醫(yī)甲狀腺和法”治療橋本甲狀腺炎，“中醫(yī)甲狀腺和法”是由賈春寶甲狀腺研究院研究開發(fā)的，其治療法則和方藥是：采用中醫(yī)“八法”之一的“和法”，其所制之方多系調(diào)和陰陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾、補瀉兼施等，處處貫穿和法之義，“和”既是治法，同時也是目的。和法在中醫(yī)學的認識論上，主要有正常、和諧等意義，指人體正常的生理狀態(tài)。如《素問·至真要大論》中“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”及《靈樞·脈度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“腎和”等均指此意。和法在中醫(yī)方法論上，有相應、配合、互補互濟、對立統(tǒng)一等方面的意義，如當代名醫(yī)蒲輔周說：“和解之法，具有緩和疏解之意。使表里寒熱虛實的復雜證候，臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，歸于平復。寒熱并用，補瀉合劑，表里雙解，苦辛分消，調(diào)和氣血，皆謂和解”。說明和解之法是調(diào)和之法，是指一切能通過調(diào)和的作用。使表里、營衛(wèi)、陰陽、臟腑間的失調(diào)不和，重新歸于和諧協(xié)調(diào)、陰平陽秘這一目的的治法。治療方案 橋本甲狀腺炎需甲狀腺激素終身替代治療以減少甲狀腺肥大和治療甲狀腺功能減退,偶爾甲狀腺功能減退是一過性.替代治療平均T4 劑量是75~150μg/d. 1.風熱犯表型 主證：惡寒發(fā)熱，熱重寒輕，頭痛身楚，咽喉腫痛，頸項強痛，轉(zhuǎn)則不利，癭腫灼痛，觸之痛甚，可想兒、枕記下頜部放射，口干咽燥，渴喜冷飲，咳 嗽痰少而粘，自汗乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治法：疏風解表、清熱解毒、利咽止痛 2.肝郁化火型 主證：癭腫灼熱而痛，心煩易急，咽部梗阻感，口渴喜飲，食欲亢進，雙手細顫，失眠多夢，乏力自汗，女子則見經(jīng)前乳脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而數(shù)。 治法：舒肝解郁、清肝瀉火 3.陰虛陽亢型 主證：癭腫而痛，口干咽燥，五心煩熱，頭暈目眩，失眠多夢，心悸不安，自汗盜汗，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅少苔或黃苔，脈弦細數(shù)。 治法：滋陰潛陽 4.痰瘀互結(jié)型 主證：癭腫而堅硬，壓之疼痛，咽部不適，胸悶納呆，或咳吐痰液，舌質(zhì)偏 暗，或有瘀斑，苔白，脈沉澀。 治法：活血祛瘀、化痰散結(jié) 5.脾腎陽虛型 主證：癭腫，面色光百，畏寒肢冷，神疲懶動，納呆便溏，肢體虛浮，性欲 減退，男子可見陽痿，女子可見經(jīng)量減少或閉經(jīng)，舌淡胖，苔白滑，脈沉細 治法：溫補脾腎，利水消腫。 6.氣血虧虛型 主證：癭腫，面色光百，神倦乏力，體虛易感冒，納呆便溏，氣短懶言，口干咽燥，頭暈目眩，腰其酸軟，失眠多夢，舌淡苔薄，脈沉細。 治法：益氣養(yǎng)血病人飲食的注意事項： 1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、煙酒。 2、補充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。 3、適當控制高纖維素食物，尤其腹瀉時。 4、注意營養(yǎng)成分的合理搭配。 5、禁食海帶、海魚、海蟄皮等含碘高的食物。由于碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā)，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。 6、進食含鉀、鈣豐富的食物。 7、病情減輕后適當控制飲食。主要食物的營養(yǎng)成分 1、谷物類：碳水化合物和B族維生素 2、肉類及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、B族維生素 3、奶及制品：除纖維素外的各種營養(yǎng)成分 4、蛋及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高蛋氨酸 5、豆類及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂肪 6、蔬菜、水果：維生素豐富。鑒別診斷 1．甲狀腺癌慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。Clark（1980）報告前者的癌發(fā)生率為12%，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實存在微小癌。中山醫(yī)院27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中發(fā)現(xiàn)微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1%，故需慎重作出鑒別。 2．Graves病或突眼性甲狀腺腫是涉及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其特點為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、浸潤性突眼及浸潤性皮膚病（脛前粘液性水腫），多見于女性，也有甲狀腺抗體，它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢型類似，但Graves病主要由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起，TSI封閉抗體阻止甲狀腺對增加的垂體TSH起反應，而慢性淋巴細胞性甲狀腺炎除了足量的免疫細胞浸潤甲狀腺外，其甲狀腺增生的主要刺激物是TSH本身，而沒有TSI封閉抗體。本病與Graves病兩者是密切相關(guān)的。 3．變型性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎這可能是本病的另一種不同類型，如原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎、不對稱性自身免疫性甲狀腺炎、青少年型淋巴細胞性甲狀腺炎、纖維化型甲狀腺炎和產(chǎn)后Hashimoto甲狀腺炎，這些甲狀腺炎多見于女性，組織學上見到腺體被淋巴細胞浸潤，有不同程度的纖維化和萎縮，使甲狀腺功能低下。產(chǎn)后甲狀腺炎多發(fā)生在產(chǎn)后3～5個月，多數(shù)在幾個月內(nèi)好轉(zhuǎn)。 4．其他自身免疫性疾病在同一病人身上可以發(fā)生甲狀腺炎、重癥肌無力、原發(fā)性膽管硬化、紅斑狼瘡、“自身免疫性”肝病或者干燥綜合征。極少數(shù)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可類同Quervain甲狀腺炎，表現(xiàn)有發(fā)熱、頸部疼痛和甲狀腺腫大，甲狀腺抗體陽性，這可能是本病的亞急性發(fā)作。診斷說明 診斷：沒有病理學證實，很難以某些癥狀或體征做出診斷。多年來對本病的診斷采用Tisher（1957）提出的下列五項標準： ①甲狀腺腫大，質(zhì)堅韌，結(jié)節(jié)感，所有的甲狀腺包括錐體葉在內(nèi)都能摸到； ②甲狀腺抗體陽性； ③血清TSH升高（正常者<10/ml）； ④甲狀腺掃描呈點狀濃聚及不規(guī)則稀疏； ⑤過氯酸鉀鹽排泄試驗陽性。凡在上述五項標準中，有兩項符合者可擬診本病，具備四、五項者可予確診。這個標準在多數(shù)情況下是適用的，診斷正確率約70～90%，因此在使用這一標準時尚需結(jié)合病人的具體情況進行分析，不能排除甲狀腺癌腫時，可行穿刺活檢或手術(shù)探查。橋本甲狀腺炎-鑒別診斷 1．甲狀腺癌慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。Clark（1980）報告前者的癌發(fā)生率為12%，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實存在微小癌。中山醫(yī)院27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中發(fā)現(xiàn)微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1%，故需慎重作出鑒別。 2．Graves病或突眼性甲狀腺腫是涉及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其特點為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢、浸潤性突眼及浸潤性皮膚?。勄罢骋盒运[），多見于女性，也有甲狀腺抗體，它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢型類似，但Graves病主要由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起，TSI封閉抗體阻止甲狀腺對增加的垂體TSH起反應，而慢性淋巴細胞性甲狀腺炎除了足量的免疫細胞浸潤甲狀腺外，其甲狀腺增生的主要刺激物是TSH本身，而沒有TSI封閉抗體。本病與Graves病兩者是密切相關(guān)的。 3．變型性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎這可能是本病的另一種不同類型，如原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎、不對稱性自身免疫性甲狀腺炎、青少年型淋巴細胞性甲狀腺炎、纖維化型甲狀腺炎和產(chǎn)后Hashimoto甲狀腺炎，這些甲狀腺炎多見于女性，組織學上見到腺體被淋巴細胞浸潤，有不同程度的纖維化和萎縮，使甲狀腺功能低下。產(chǎn)后甲狀腺炎多發(fā)生在產(chǎn)后3～5個月，多數(shù)在幾個月內(nèi)好轉(zhuǎn)。 4．其他自身免疫性疾病在同一病人身上可以發(fā)生甲狀腺炎、重癥肌無力、原發(fā)性膽管硬化、紅斑狼瘡、“自身免疫性”肝病或者干燥綜合征。極少數(shù)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可類同Quervain甲狀腺炎，表現(xiàn)有發(fā)熱、頸部疼痛和甲狀腺腫大，甲狀腺抗體陽性，這可能是本病的亞急性發(fā)作。橋本氏甲狀腺炎治療前應該注意的事項 (一)治療 目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術(shù)治療，臨床確診后，應視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時，應進行治療。 1.非手術(shù)治療 (1)甲狀腺素治療：甲狀腺腫大明顯或伴有甲減時，可給予甲狀腺素治療，可用L-T4或甲狀腺粉(片)。一般從小劑量開始，甲狀腺素片40～60mg/d，L-T4 50～100μg/d，逐漸增加劑量分別至120～180mg/d或100～200μg/d，直至腺體開始縮小，TSH水平降至正常。此后，因人而異逐漸調(diào)整劑量，根據(jù)甲狀腺功能和TSH水平減少劑量至維持量，療程一般1～2年。甲狀腺腫大情況好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能恢復正常后可停藥。一般而言，甲狀腺腫大越明顯時，治療效果越顯著。部分患者停藥后幾年內(nèi)，又有可能復發(fā)，可再次給予甲狀腺素治療。CLT患者大多有發(fā)展為甲減趨勢，因而應注意隨訪復查，發(fā)生甲減時，應予治療。 (2)抗甲狀腺治療：橋本甲亢應給予抗甲狀腺治療，可用甲巰咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)治療，但劑量應小于治療Graves病時的劑量，而且服藥時間不宜過長。如為一過性的甲亢(臨床表現(xiàn)型)，可僅用β受體阻滯藥，如普萘洛爾(心得安)或美托洛爾(倍他樂克)進行對癥治療。 (3)糖皮質(zhì)激素治療：亞急性起病，甲狀腺疼痛和腫大明顯時，可用潑尼松(強的松)(15～30mg/d)治療，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，用藥1～2個月。糖皮質(zhì)激素可通過抑制自身免疫反應而提高T3、T4水平。但潑尼松療效不持久，停藥后常易復發(fā)，如復發(fā)疼痛可再次使用潑尼松。但對甲減明顯的病例，一般不推薦使用激素。 多數(shù)CLT患者經(jīng)非手術(shù)治療后，腫大的甲狀腺可逐漸恢復正常，原來體檢時觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)可消失和縮小，質(zhì)韌的甲狀腺可能變軟，但甲狀腺抗體滴度卻可能長期保持較高的水平。 2.手術(shù)治療 CLT確診后，很少需要手術(shù)治療。許多CLT的手術(shù)都是臨床誤診為其他甲狀腺疾患而進行的。有報道研究手術(shù)治療CLT的效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組臨床甲減和亞臨床甲減發(fā)生率為93.6%，而非手術(shù)組的發(fā)生率為30.8%，表明手術(shù)加重了甲狀腺組織破壞，促進了甲減發(fā)生，因此，因嚴格掌握手術(shù)指征。 (1)手術(shù)指征：①甲狀腺彌漫性腫大，合并單發(fā)結(jié)節(jié)，且有壓迫癥狀者;②單發(fā)結(jié)節(jié)為冷結(jié)節(jié)，可疑惡性變者;③頸部淋巴結(jié)腫大并有粘連，F(xiàn)NAC或組織活檢證實為惡性病變者;④甲狀腺明顯腫大，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術(shù)者;⑤甲狀腺素治療2～3個月無效，甲狀腺縮小不明顯并有壓迫者。 (2)術(shù)式選擇：術(shù)中應常規(guī)行冰凍切片組織活檢，如證實為本病，應只行甲狀腺葉部分切除或峽部切除手術(shù)，主要目的是去除較大單發(fā)結(jié)節(jié)，以解除壓迫。應盡量保留可修復性的甲狀腺組織。如經(jīng)病理確診合并了惡性腫瘤時，應按甲狀腺癌的處理原則治療，行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除。近年許多人主張CLT合并甲狀腺癌時，可行甲狀腺次全切除術(shù)，即甲狀腺癌患側(cè)葉全切除，加對側(cè)葉次全切除和峽部切除術(shù)。如發(fā)現(xiàn)并證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行改良式頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。如無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不必行預防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于CLT的冰凍切片易發(fā)生誤診，如術(shù)中冰凍切片未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，應結(jié)束手術(shù)等待石蠟切片結(jié)果。如石蠟切片報道為甲狀腺癌，可二期再行范圍更大的手術(shù)。術(shù)后應常規(guī)用甲狀腺素繼續(xù)治療，防止甲減發(fā)生。 (二)預后 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的大多數(shù)病人預后良好，本病有自然發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢，其演變過程很緩慢。發(fā)生甲減以后，可用甲狀腺制劑替代得到很好的矯正。北京協(xié)和醫(yī)院觀察的病人，在隨診過程中甲狀腺功能低減的發(fā)生率為76%(228例/300例)。同時也注意到在本病患者中，有不少腫大的甲狀腺可以縮小或消失，原來查到的甲狀腺結(jié)節(jié)隨診中消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟。Hegedus等觀察慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人經(jīng)甲狀腺素治療后，隨甲狀腺激素水平的逐漸升高，TSH的降低，甲狀腺的體積逐漸變小，可從平均50.4ml±6.8ml X±SEM降至34.1ml±5.7ml X±S，減少32%，這種變化與患者血中抗TPO-Ab的改變不相關(guān)。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的甲低容易是永久性的;然而，最近資料顯示，一些由慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的甲減病人，可有暫時的甲減;這些病人在用甲狀腺激素替代時，大約有20%甲狀腺功能有自發(fā)的恢復。其他一些觀察顯示，此恢復機制可能包括TSH阻斷抗體的消失。2011年10月05日
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崔雨田主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田 橋本氏甲狀腺炎又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或橋本氏病。是一種以腺內(nèi)多發(fā)灶性或彌漫性淋巴細胞浸潤為特點的甲狀腺炎性疾病。此病系自身免疫?。愃朴陲L濕病和類風濕?。?，女性多發(fā)，自然病程長，常遷延反復（從起病到發(fā)現(xiàn)可以有數(shù)月至數(shù)年，從發(fā)生到甲狀腺功能失代償性減退一般也要經(jīng)歷數(shù)年，十多年，甚至更長時間）。隨之，腺體及其功能會遭到不同程度的損害。 病因不明。一般認為與細菌或病毒感染無關(guān)?？赡苁窃谀承┩庠谝蛩刈饔孟拢谞钕贋V泡細胞本身基因表達失常引起（細胞表面的“異己分子”招引自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對性的淋巴細胞克?。?。也有研究顯示和碘的過量攝入呈現(xiàn)正相關(guān)，就是說，隨著碘的過量攝入橋本氏甲狀腺炎也呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢。 前下頸區(qū)輕度或中度不適，如異樣感，脹感或燒灼樣疼痛。早期初發(fā)者有些會有甲亢表現(xiàn)（內(nèi)分泌指標增高）。主要影響是在病程中、晚期（輕中度纖維增生，腺體硬化），屆時會出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減退，表現(xiàn)為乏力，嗜睡，納差，甚至全身水腫等癥狀。此外還對女性懷孕妊娠有很大影響，嚴重者可以導致流產(chǎn)。 目前，全世界無特效藥可治（包括中醫(yī)藥在內(nèi)）。但對急性發(fā)作有一些對癥性緩解藥物，如類固醇類（強的松）。會不會發(fā)生癌變？有可能。但總體上看，發(fā)病率不高。不過，近年來發(fā)現(xiàn)， 此外，極少數(shù)人會在此病基礎(chǔ)上發(fā)生惡性淋巴瘤（不是甲狀腺濾泡細胞，而是自身免疫細胞克隆出了問題）。橋本同時伴發(fā)有結(jié)節(jié)者，其結(jié)節(jié)為惡性的可能性高達50% ，遠遠高于其他甲狀腺疾病伴發(fā)結(jié)節(jié)的惡性幾率，因此，橋本伴有結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)性質(zhì)不能確認為良性者需要警惕或考慮干涉治療。 此病本身屬為良性疾病。但其病理學特點卻是常伴灶性增生（常在病程中后期出現(xiàn)，多數(shù)增生是純良性的濾泡細胞團和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫樣結(jié)節(jié)，少數(shù)可以是混雜在良性增生團灶間，或單獨出現(xiàn)的癌性增生）。為了預防萬一，避免延遲發(fā)現(xiàn)，建議半年或一年接受一次B超檢查（要找有能力分析判斷硬塊或結(jié)節(jié)的良，惡性的B超醫(yī)生），以排除癌變可能。 單純性橋本病雖會影響內(nèi)分泌功能，但無生命威脅，一般應取保守態(tài)度，盡量不開刀。定期隨訪檢查（B超，1次/6個月或12個月）即可。 但在以下四種情況應考慮外科手術(shù)：① B超檢查傾向于有癌變和可疑有癌變；②結(jié)節(jié)明顯增大（≥2.5cm），對局部有壓迫，或突出于頸部，影響外觀者；③生長在腺體下極的結(jié)節(jié)向前上縱隔延伸，擠壓氣管，食道及其周圍的大血管者；④腺體已纖維硬化，其峽部擠壓氣管者2011年09月21日15548
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申春悌主任醫(yī)師 常州市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)科 很多朋友聽說過“橋本氏病”，但是對這種疾病卻并不了解。橋本氏病全名橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis），學名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thy-roiditis），是一種自體免疫性疾病。 一、主要特點 橋本氏甲狀腺炎，起病緩慢，發(fā)病時患者大都沒有什么感覺，逐漸的發(fā)現(xiàn)出甲狀腺腫大。少數(shù)晚期患者的甲狀腺體內(nèi)有大量纖維化形成，則堅硬如石，常與周圍組織粘連，可長生進行性壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難等癥狀。特點如下： 1.患者大量食用腥膻食物后，會出現(xiàn)甲狀腺腫大、疼痛。有的人還會出現(xiàn)甲亢癥狀。 2.甲狀腺腫大，多數(shù)有壓痛，無血管雜音，有結(jié)節(jié)。 3.青春期甲狀腺腫大。 4.小腿脛前有局限性粘液性水腫。 5.橋本氏甲狀腺炎患者的甲亢癥狀能不服藥而“自愈”，這種情況可以反復出現(xiàn)。 6.患者既有甲亢癥狀也有甲低癥狀。二、主要危害 橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，此病初期以甲亢或彌漫性甲狀腺腫大體現(xiàn)為主，盡管該病不會馬上造成生命危險，但是如果不進行積極的治療，一般都會發(fā)展成為甲減而導致終身服激素。 國內(nèi)知名甲狀腺疾病治療專家賈春寶博士指出：甲減會導致人體整體新陳代謝放慢，使人長期處于亞健康狀況。而對于一些育齡期的女性，懷孕期間應該特別注意甲狀腺激素的平衡，定期到醫(yī)院進行檢查，以免影響胎兒的發(fā)育。 橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關(guān)系尚存有爭論。目前已有報告顯示，慢性淋巴性甲狀腺炎導致癌發(fā)生率為12%，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實存在微小癌。最近廣州中山醫(yī)院對27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎檢查中發(fā)現(xiàn)微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發(fā)生率為11.1%。所以橋本氏甲狀腺炎與癌變有非常大的關(guān)系。所以如果身邊的朋友出現(xiàn)這樣的情況，需要提高警惕，不要掉以輕心。三、病史及癥狀： 本病多見于30～50歲女性，但近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢，所以年輕的女性朋友也不要忽視了自己的健康。本病起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。本病可分為八種類型： 1、橋本甲亢：患者有典型甲亢癥狀及陽性實驗室檢查結(jié)果，甲亢與橋本病可同時存在或先后發(fā)生，相互并存，相互轉(zhuǎn)化?；颊甙榘l(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F(xiàn)。循環(huán)抗體滴度較高。這類患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年，常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，要注意藥物性甲減發(fā)生。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。 2、假性甲亢：少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、神經(jīng)過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。 3、突眼型：本病可發(fā)生眼球突出，為浸潤性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進或減退?？艉蠹∮辛馨图毎?、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽性。 4、類亞急性甲狀腺炎型：發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝131碘率正?；蛟龈撸谞钕倏贵w滴度陽性。 5、青少年型：青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。 6、纖維化型：病程較長，可出現(xiàn)甲狀腺廣泛或部分纖維化，甲狀腺萎縮，甲狀腺功能減退。 7、伴甲狀腺腺瘤或癌：常為孤立性結(jié)節(jié)，TGAb、TMAb滴度較高， 8、與其它自身免疫性疾病伴發(fā)。 四、體檢發(fā)現(xiàn)： 甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大，質(zhì)地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結(jié)節(jié)狀，頸部淋巴結(jié)不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。五、輔助檢查： (1)抗甲狀腺抗體測定：血清抗甲狀過氧化物酶抗體（TMAb）（抗-TPO）、血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）（Anti-tg）常明顯增加，對本病有診斷意義。有些病人需多次檢查。 (2)早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進展，T3、T4可下降，TSH升高。 (3)甲狀腺放射性核素顯像有不規(guī)則濃集或稀疏區(qū)，少數(shù)表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。 (4)過氯酸鉀釋放試驗陽性。 (5)血沉可加速，血清中球蛋白(丙種球蛋白)增高，白蛋白下降。 (6)甲狀腺穿刺示有大量淋巴細胞浸潤。2011年08月09日5752
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肖暉主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 普外科 橋本氏病也叫橋本氏甲狀腺腫或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，也是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因。由于自身抗體的損害，病變甲狀腺組織被大量淋巴細胞、漿細胞和纖維化所取代。血清中可以檢測出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細胞表面抗體等多種抗體。切除標本可以看到甲狀腺濾泡細胞廣泛地被淋巴細胞和漿細胞所擠壓及浸潤，并形成淋巴濾泡及生發(fā)中心。本病多見于30-50歲女性發(fā)病。 臨床上主要表現(xiàn)為無痛性彌漫性甲狀腺腫大，對稱，質(zhì)硬，兩側(cè)呈牛角型改變，表面可光滑或不光滑，多伴有甲狀腺功能減退，較大者可以出現(xiàn)壓迫癥狀，如憋氣等。 通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，超聲顯示回聲彌漫性不均勻，有或沒有小的結(jié)節(jié)，血流不豐富，基礎(chǔ)代謝率低下，甲狀腺攝碘減少，血中甲狀腺功能可以減低，抗體增高等可以診斷為此病。疑難時可以做穿刺活檢幫助診斷。 治療主要是長期服用甲狀腺素片，定期復查甲狀腺功能和抗體以及超聲。有壓迫癥狀者可以手術(shù)切除氣管前甲狀腺組織以解除壓迫和除外有無甲狀腺惡性病變可能。2010年08月10日49554
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王社教主任醫(yī)師 西安交大二附院 核醫(yī)學科 這是一個對于甲狀腺?？漆t(yī)師來說必須要掌握的內(nèi)容，對甲狀腺患者來說有必要了解的知識。甲狀腺可有多種炎癥，是體內(nèi)外病因（如自身免疫，細菌病毒，電離輻射，物理損傷等）造成甲狀腺被破壞的病理狀態(tài)。其發(fā)展演變過程復雜，可以出現(xiàn)“甲亢”--甲減--正常等狀態(tài)，誤診不少見。最常見的是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，也叫橋本病，是甲狀腺被人體自身有毒物質(zhì)即自身抗體破壞所致，最終可導致甲減。橋本病遺傳傾向明顯，有必要對患者近親進行篩查。亞急性甲狀腺炎是介于急性與慢性之間的一種甲狀腺炎，以甲狀腺區(qū)疼痛伴包塊形成為特點，可以中高度發(fā)熱，午后或晚上明顯?；疾∏巴懈忻?，容易誤診為咽喉炎甚至腫瘤，需經(jīng)特殊檢查方可確診。無痛性甲狀腺炎是一種并不少見但常又不能被醫(yī)生正確診斷的一種甲狀腺炎癥，往往被誤診為普通甲亢并被抗甲狀腺藥物治療。當處于懷孕或產(chǎn)后哺乳時，由于檢查項目的受限，這時診斷需要仔細體檢結(jié)合促甲狀腺素受體抗體TRAb與甲狀腺彩超等才能做出判斷。這種病也可見于產(chǎn)后，這時叫產(chǎn)后甲狀腺炎。血液化驗可以表現(xiàn)為甲亢或甲減。無痛性甲狀腺炎有自限性，多數(shù)人可以自然恢復，但甲亢期需要休息、對癥處理。急性化膿性甲狀腺炎是少見或罕見的甲狀腺炎癥，主要見于小兒，多由于甲狀腺發(fā)育異?；虿⒂蓄i部其他異常，后又繼發(fā)細菌感染，如發(fā)育異常所致的梨狀隱窩瘺管未閉?？杉毙云鸩。邿?，血常規(guī)符合化膿性炎癥改變，但甲功一般正常。局部表現(xiàn)為，觸診發(fā)現(xiàn)一側(cè)甲狀腺為劇痛性包塊，其皮膚外表充血發(fā)紅，壓痛劇烈，張力高。該病需要抗菌與外科及時處理。放射性甲狀腺炎是在特定情況下發(fā)生的一種無菌性甲狀腺炎，即當甲亢、甲狀腺癌碘131治療后，出現(xiàn)甲狀腺區(qū)疼痛、水腫，甚至波及咽喉導致聲音嘶啞、暫時失聲等表現(xiàn)，這往往發(fā)生在治療后第2-5日，重癥患者需要糖皮質(zhì)激素治療。本文系王社教醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年06月19日35882
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