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封海崗主治醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 嗯，甲狀腺球蛋白抗體310，這個(gè)的話呢，是很常見的，我們有時(shí)候在門診經(jīng)?？吹接泻芏喽トヒ院蟮呐曰颊撸热缯f再加上呃，有些內(nèi)分泌失調(diào)的，近期加班疲憊勞累，呃作息不規(guī)律的啊，這些患者的話呢，會出現(xiàn)這個(gè)甲狀球蛋白抗體的一個(gè)升高，呃是考慮橋本是甲狀腺炎，呃，但是你其他的指標(biāo)是沒有異常，沒有出現(xiàn)甲狀腺功能減退，也沒有出現(xiàn)甲亢的癥狀的話呢，我們是不需要進(jìn)行藥物干預(yù)的，平常就是。 呃，注意不要太疲憊勞累，第二，海鮮制品適可而止，第三，呃，就是要定期復(fù)查，一般我們來說是半年復(fù)查甲狀腺功能五項(xiàng)啊，就是T3T4TSH球蛋白抗體和過氧化物酶抗體啊這五項(xiàng)。2023年12月05日
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魏麗主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性的甲狀腺疾病，目前還沒有完全治愈的方法，但是可以通過治療來控制病情進(jìn)展和改善癥狀。治療方法主要包括以下幾個(gè)方面：1.針對甲狀腺功能減退的治療：橋本甲狀腺炎常常導(dǎo)致甲狀腺功能減退，需要終身進(jìn)行左甲狀腺素鈉的替代治療。通過定期調(diào)整左甲狀腺素鈉的劑量，可以讓甲狀腺功能完全恢復(fù)到正常。2.針對自身免疫的治療：雖然目前還沒有能夠治愈橋本甲狀腺炎的藥物，但是可以使用免疫抑制劑或者抗炎藥物來減輕免疫反應(yīng)，從而緩解癥狀。3.針對局部癥狀的治療：如果橋本甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺腫大、疼痛等癥狀，可以采取局部理療、熱敷、封閉等治療方法來緩解癥狀?？傊?，橋本甲狀腺炎雖然不能完全治愈，但是可以通過治療來控制病情進(jìn)展和改善癥狀，讓患者的生活質(zhì)量得到提高。2023年12月04日174
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羅偉副主任醫(yī)師 越城區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 橋本甲狀腺炎是什么？甲狀腺是位于頸前的一個(gè)蝴蝶形腺體，其分泌的甲狀腺激素調(diào)控著機(jī)體的新陳代謝。橋本甲狀腺炎（Hashimoto`sthyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。HT由日本學(xué)者Hashimoto在1912年首次報(bào)道，至今已一百余年，是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，也是引發(fā)甲狀腺功能減退最常見的病因。橋本甲狀腺炎在人群中的發(fā)病情況是怎樣的？本病的發(fā)病率約為1%~2%，男女比例可達(dá)1:5~10，好發(fā)于30~50歲人群。該病具有一定家族聚集性，如果家庭成員中有人患有此病，則其他人患病的風(fēng)險(xiǎn)增加。已經(jīng)確診有其他自身免疫性疾病的人，患橋本甲狀腺炎的幾率會增加。病因橋本甲狀腺炎（HT）的確切病因尚未闡明，通常認(rèn)為由遺傳、免疫及環(huán)境因素相互作用而發(fā)病。與可導(dǎo)致甲亢的Graves病一樣，同為器官（甲狀腺）特異性自身免疫疾病。橋本甲狀腺炎的病因有哪些？橋本甲狀腺炎的發(fā)生是由于免疫系統(tǒng)產(chǎn)生攻擊甲狀腺的自身抗體。部分甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，未被破壞的甲狀腺濾泡細(xì)胞為了維持機(jī)體的正常功能，代償性增生以產(chǎn)生更多的甲狀腺激素。當(dāng)甲狀腺失去代償能力出現(xiàn)甲減時(shí)，提示90%的甲狀腺濾泡已被破壞。引起機(jī)體自身免疫的因素有以下幾種。細(xì)胞免疫機(jī)體產(chǎn)生干擾素（IFN-γ）、白介素（IL-1β）、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（Bcl-2）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等細(xì)胞因子參與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，破壞甲狀腺組織。體液免疫抗甲狀腺過氧化物酶抗體可通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用破壞甲狀腺組織，在本病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。雖然目前沒有明確的證據(jù)能證明抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）可直接破壞甲狀腺組織，但高滴度的TgAb對本病的診斷有重要意義。其他抗體如促甲狀腺激素受體抗體（TSHR）也可損傷甲狀腺，影響其功能。伴有其他自身免疫病，如果患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、艾迪森病、1型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，其致病相關(guān)的自身免疫因素也可能對甲狀腺組織產(chǎn)生免疫攻擊。橋本甲狀腺炎有哪些誘發(fā)因素？遺傳易感性HT是一種多基因遺傳疾病。人類白細(xì)胞抗原（HLA）相關(guān)基因是最早被確認(rèn)的易感基因，其對HT影響最明顯；還有多種基因可能與其發(fā)病相關(guān)。非遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素碘及含碘藥物這是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，碘過量攝入時(shí)，本病的發(fā)病率顯著增加。輻射暴露于過量環(huán)境輻射的人更容易患此病。感染一些細(xì)菌或病毒感染可能會誘發(fā)橋本甲狀腺炎。硒缺乏硒與甲狀腺疾病關(guān)系密切，參與甲狀腺激素的合成、活化和代謝過程，補(bǔ)充硒有助于降低機(jī)體血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平。硒缺乏會影響機(jī)體的免疫功能。癥狀本病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程較長。疾病早期可無典型臨床癥狀，少數(shù)會出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)，進(jìn)展時(shí)會出現(xiàn)甲狀腺腫和甲減癥狀。多數(shù)患者甲狀腺功能正常；出現(xiàn)甲狀腺毒癥（炎癥破壞甲狀腺細(xì)胞或甲狀腺本身合成激素增加所致）者不到5%；極少數(shù)可有突眼等表現(xiàn)；或可與1型糖尿病、艾迪森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等并存；最終可因甲狀腺組織被破壞而出現(xiàn)甲狀腺功能減退。橋本甲狀腺炎有哪些典型癥狀？橋本甲狀腺炎（HT）最典型的臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退相關(guān)癥狀?；颊咴诩膊〕跗诔o癥狀，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)甲狀腺無痛性腫大、質(zhì)韌。頸部腫物70%的患者因甲狀腺腫大而就診，少數(shù)出現(xiàn)壓迫癥狀。壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難，壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難，壓迫聲帶出現(xiàn)聲帶麻痹，壓迫血管出現(xiàn)面部水腫等。甲減癥狀20%~30%的HT患者首次就診即表現(xiàn)為甲減或在疾病后期發(fā)展為甲減。低代謝癥群易疲勞、怕冷、體重增加、行動遲緩。因血循環(huán)差和熱能生成減少，體溫可較常人偏低。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕者出現(xiàn)記憶力、計(jì)算力、理解力和注意力減退。重者可表現(xiàn)為癡呆、幻想、木僵、昏睡或驚厥。皮膚改變顏面虛腫、表情呆板、鼻/唇增厚，毛發(fā)干燥稀疏，指甲厚而脆、表面常有裂紋。消化系統(tǒng)病變食欲減退、便秘等。心血管系統(tǒng)病變心率減慢、心輸出量減少等。治療本病尚無針對病因的有效治療，但總體而言，由于該病發(fā)展緩慢，通常無需治療，是否治療應(yīng)取決于甲狀腺功能狀態(tài)及甲狀腺腫的程度。治療上醫(yī)生會遵循個(gè)體化原則。橋本甲狀腺炎有哪些一般治療措施？對于無明顯臨床癥狀、甲狀腺功能化驗(yàn)正常的患者，通常采取隨診觀察的治療策略。需要注意的是，患者在日常飲食上應(yīng)保證合適的碘攝入量。這是因?yàn)檫^量碘攝入可促使橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺功能由正常進(jìn)展為異常。因此，建議甲狀腺功能正常的橋本甲狀腺炎患者適當(dāng)限碘，日常飲食仍可食用加碘食鹽，但需適當(dāng)限制海帶、紫菜、海苔等富碘食物的攝入。橋本甲狀腺炎有哪些藥物治療？由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。合并臨床甲減（TSH升高且甲狀腺激素水平降低）者，應(yīng)予以左甲狀腺素（L-T4）替代治療。合并亞臨床甲減（TSH升高而甲狀腺激素尚處于正常水平）者，首先需至少兩次甲狀腺功能檢測確認(rèn)并排除暫時(shí)性甲功異常。如果存在下述情況，也要給予L-T4治療：計(jì)劃懷孕或已懷孕的女性、TSH＞10mIU/L、甲狀腺腫大明顯、有甲減的臨床癥狀等。橋本甲狀腺炎有哪些手術(shù)治療？通常不需要。對于經(jīng)藥物治療后甲狀腺腫大仍明顯、產(chǎn)生壓迫癥狀、影響美觀或是懷疑合并有甲狀腺癌者，考慮手術(shù)。術(shù)后患者往往發(fā)生甲減，可能需要L-T4長期替代治療?；颊咦畛柕膯栴}問橋本甲狀腺炎的最佳治療方式答橋本甲狀腺炎的確切病因尚未闡明，每個(gè)患者病情情況可有一定的差異，無法確切的說何種治療方法最佳。本病尚無針對病因的有效治療，對于無明顯臨床癥狀、甲狀腺功能化驗(yàn)正常的患者，通常采取隨診觀察的治療策略。合并有甲減的患者，可給予左甲狀腺素替代治療。通常不需要手術(shù)治療，但對于經(jīng)藥物治療后甲狀腺腫大仍明顯、產(chǎn)生壓迫癥狀、影響美觀或是懷疑合并有甲狀腺癌者，可考慮手術(shù)。術(shù)后患者往往發(fā)生甲減，可能需要左甲狀腺素長期替代治療。預(yù)后橋本甲狀腺炎（HT）可通過治療改善癥狀。發(fā)生甲減的HT，若治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，可因甲減引發(fā)諸多健康問題。橋本甲狀腺炎可能有哪些并發(fā)癥？甲狀腺腫大持續(xù)甲減會刺激甲狀腺代償性增生以釋放更多激素，出現(xiàn)甲狀腺腫。早期無明顯癥狀，但甲狀腺腫進(jìn)一步增大會影響外觀，嚴(yán)重者可能壓迫鄰近器官產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。心血管并發(fā)癥HT甲減增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重甲減可出現(xiàn)心包積液甚至心衰。精神健康問題甲減患者可出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)，且隨著病情進(jìn)展抑郁癥狀加重。部分患者性欲下降。黏液性水腫主要發(fā)生于脛前，重者出現(xiàn)黏液水腫性昏迷。生育缺陷患有HT甲減的育齡期婦女，如果孕前和懷孕期間沒有及時(shí)診治，懷孕難度增加、妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，其后代神經(jīng)智力發(fā)育可因母體甲狀腺激素不足而受到影響。日常一般需要定期隨訪，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。橋本甲狀腺炎如何家庭護(hù)理？患者：加強(qiáng)自我管理，如戒煙戒酒、保持樂觀心態(tài)、保證睡眠等。甲減患者需按時(shí)服藥，不能隨意停藥。家屬：鼓勵患者正常工作和生活，督促患者正確服藥。橋本甲狀腺炎患者日常生活管理要注意什么？休息運(yùn)動合理安排工作，注意勞逸結(jié)合。飲食保證飲食中的碘在正常范圍內(nèi)。飲食推薦硒缺乏地區(qū)的患者，還要注意補(bǔ)充硒。多吃蛋類、瘦肉、大蒜、玉米、蝦仁、生蠔、等都可以補(bǔ)充硒元素。飲食禁忌少食用海帶、紫菜等高碘食物，但并非無碘飲食。衣著甲狀腺腫者，避免領(lǐng)口緊束感的衣物。甲減患者，衣著需注意保暖。橋本甲狀腺炎病情需要日常監(jiān)測哪些指標(biāo)？遵醫(yī)囑，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行定期甲狀腺功能監(jiān)測；當(dāng)服用藥物的廠家或劑量發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄下來。橋本甲狀腺炎有哪些特殊注意事項(xiàng)？按醫(yī)囑正確用藥和堅(jiān)持隨訪。因?yàn)槠渌膊≡蛐枰L期口服含碘藥物如胺碘酮、碘化鉀以及含碘中藥者，在就醫(yī)時(shí)要告知醫(yī)生。如果此類藥物不能停用或減量，需要密切監(jiān)測甲狀腺功能，定期復(fù)查甲狀腺超聲。育齡女性如果懷孕前已知患有橋本（甲狀腺功能可正?；虍惓＃?jì)劃妊娠時(shí)要復(fù)查甲狀腺功能，確認(rèn)甲狀腺功能正常后才可宜懷孕。懷孕期間更應(yīng)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑定期復(fù)查，保持正常甲狀腺功能；需要在妊娠期間應(yīng)用L-T4治療者，不能隨意停藥。橋本甲狀腺炎怎么預(yù)防？尚無明確預(yù)防措施。建議合并有其他自身免疫性疾病者，應(yīng)該積極治療；保證合適的碘及其他微量元素?cái)z入，合理飲食；樂觀心態(tài)，避免過度緊張和情緒劇烈波動。參考資料[1]王辰，王建安.內(nèi)科學(xué)第三版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2015：951，952,983,1000,1005+葛俊波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)第九版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:693-694.[2]陳灝珠，林果為，王吉耀.【實(shí)用內(nèi)科學(xué)第14版】[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013：1234-1236.[3]董南偉，邢小平.【內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌科分冊】[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2015：74-75.[4]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎（2008年版）.中華內(nèi)科雜志[5]2008.9(47),785-787.[5]劉超.《中國甲狀腺疾病診治指南解讀》.中國實(shí)用內(nèi)科雜志[J].2009：30-32.[6]陳孝平，汪建平.外科學(xué)第九版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018：232.[7]寧光，周智廣.內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué).[M]北京：人民衛(wèi)生出版社.2014:95,98.[8]梅奧醫(yī)學(xué)中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hashimotos-disease/diagnosis-treatment/drc-20351860.[9]https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/hashimotos-disease.[10]https://www.endocrineweb.com/conditions/hashimotos-thyroiditis/hashimotos-thyroiditis-overview.2023年11月21日560
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 橋本甲狀腺炎(Hashimoto‘sthyroiditis，HT)，因最先由日本人橋本在1912年依據(jù)其組織學(xué)特征首先提出而得名。又因本病患者的甲狀腺有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤等一系列病理學(xué)變化，故也稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis，CLT)。后由Roitt等(1956年)提出此病可能是由自身免疫而引起的疾病，故現(xiàn)又可稱為慢性自身免疫性甲狀腺炎(Chronicautoimmunethyroiditis)。一、疾病的病因橋本甲狀腺炎的病因尚未完全明確。一般認(rèn)為與以下幾方面的因素有關(guān)：01遺傳一般認(rèn)為橋本甲狀腺炎具有一定的遺傳傾向，并且有自身免疫疾病的家族聚集現(xiàn)象。這并不意味著一個(gè)人的親屬中有橋本甲狀腺炎患者，這個(gè)人就一定也會患橋本甲狀腺炎，只是患橋本甲狀腺炎的概率會比無家族史的人要大。02自身免疫簡單來說，就是人體甲狀腺自身細(xì)胞攻擊了自身免疫系統(tǒng)。這也是為什么我們在進(jìn)行甲狀腺功能檢測時(shí)，會發(fā)現(xiàn)抗體升高的原因。03感染目前認(rèn)為，橋本甲狀腺炎的發(fā)生可能是病毒及其代謝產(chǎn)物、甲狀腺和自身免疫反應(yīng)三者相互作用的結(jié)果，并非單一因素所決定。04環(huán)境因素如果長期接觸化學(xué)毒物，例如芳香族類、酚類以及硫氰酸鹽等，那么也可能造成橋本甲狀腺炎的發(fā)生。05碘過量越來越多的研究表明，過量地?cái)z取碘可以刺激自身免疫過程，從而引起橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎所致的甲狀腺功能減退癥患者限制碘鹽攝入以后可以使其甲狀腺功能恢復(fù)正常。06藥物某些藥物也可能誘發(fā)橋本甲狀腺炎。二、臨床癥狀與表現(xiàn)高發(fā)年齡在30~50歲，女性患者多于男性。橋本甲狀腺炎起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)常不典型。大約70%的患者發(fā)生無癥狀的甲狀腺腫及結(jié)節(jié)。有些人有咽部不適或輕度吞咽困難，可以伴有頸部壓迫感。隨著病程的延長，甲狀腺組織遭到破壞，部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥?；颊弑憩F(xiàn)為怕冷、心動過緩，便秘甚至黏液性水腫等典型癥狀及體征。三、疾病的診斷B超提示甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌、特別是伴峽部椎體腫大，均應(yīng)疑為本病。進(jìn)行甲狀腺功能的檢查，發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）滴度顯著增高，是最有意義的診斷指標(biāo)之一。四、疾病的治療目前，橋本甲狀腺炎尚無特效治療方法，主要以藥物治療為主，針對癥狀（甲狀腺腫大、甲亢或甲減）進(jìn)行相應(yīng)的治療，以延緩疾病的進(jìn)展。一般情況下，甲狀腺輕度腫大、無明顯壓迫癥狀以及不伴甲狀腺功能異常者不需要治療，定期隨訪觀察即可。一部分橋本甲狀腺炎患者可以保持?jǐn)?shù)年，甚至終生病情穩(wěn)定不需要任何治療。長期高碘飲食者：要嚴(yán)格限制碘的攝入量，這有助于阻止甲狀腺自身免疫性破壞的進(jìn)展。如果甲狀腺腫較大，可考慮使用甲狀腺激素治療，如左甲狀腺素鈉片等，由于它副作用較大需醫(yī)生評估，不作為常規(guī)或長期使用。如果甲狀腺腫大特別明顯，壓迫氣管、食道造成呼吸困難、吞咽困難等癥狀，或者考慮伴有甲狀腺惡性病變時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)治療，如甲狀腺次全切術(shù)。甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的甲亢，多數(shù)情況下只是暫時(shí)性的，一段時(shí)間后多可自行緩解。橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的甲減，通常是永久性的，需要長期補(bǔ)充甲狀腺素治療。病情穩(wěn)定后無需頻繁復(fù)查，規(guī)律用藥，至少每半年復(fù)查一次就好，對生活影響很小。五、生活方式干預(yù)作為內(nèi)分泌器官，甲狀腺難免受到飲食及生活因素方面的影響。飲食方面:限制碘飲食，少食用海帶、紫菜等高碘食物即可，不是無碘飲食。清淡飲食，少食用刺激性食物?，F(xiàn)有部分研究表明硒可降低患者甲狀腺自身抗體滴度,同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力,減少氧化損傷，調(diào)節(jié)甲狀腺激素的代謝平衡，維持甲狀腺功能正常。橋本甲狀腺炎患者可考慮富硒飲食。生活方面:作息規(guī)律，避免熬夜。禁止吸煙。適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。保持良好情緒。2023年11月16日159
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蔣雨彤副主任醫(yī)師 中山三院 風(fēng)濕免疫科 這個(gè)橋本甲狀腺炎的患者容易發(fā)展出其他免疫性疾病吧，那橋本甲狀腺炎其實(shí)是就是甲狀腺的一個(gè)免疫性的炎癥啊，它本身是一般是在內(nèi)分泌科來看的啊，然后可能會有一些甲狀腺抗性或甲減的一些表現(xiàn)啊，還有甲狀腺的彩超啊啊這些會有一些提示，那橋本確實(shí)是比較容易出現(xiàn)其他免疫病的，或者說很多的免疫病會很容易合并有橋本啊，所以但是它也不能說直接發(fā)展出來的，一般我們免疫性的一些其他的疾病，像風(fēng)濕病出現(xiàn)了一些呃，明顯的一個(gè)系統(tǒng)的不適感，然后才來就診就可以了，比如說橋本比較容易合并有干燥綜合征，就注意一下有沒有口干，眼干，有沒有去就牙齒壞掉啊啊或有沒有關(guān)節(jié)痛啊，身上有沒有長疹子啊這些表現(xiàn)，如果有的話再來看風(fēng)濕科也不。 需要去預(yù)防它啊。 hi27頁。2023年10月06日68
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 顧名思義，橋本甲亢就是橋本甲狀腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是橋本甲狀腺炎引起的甲狀腺破壞，甲狀腺激素釋放入血引起的暫時(shí)性甲亢，這是完全不同的兩個(gè)概念！爭議臨床上是否存在橋本甲亢？目前還存在爭議。有的學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢其實(shí)就是Graves病甲亢，不過是由于甲狀腺自身免疫紊亂，所以同時(shí)出現(xiàn)了橋本甲狀腺炎相關(guān)的自身抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等。但也有學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢的臨床特征與Graves病甲亢并不完全一樣，臨床上橋本甲亢還是存在的！橋本甲亢目前還沒有一個(gè)相對應(yīng)的比較準(zhǔn)確的英文名稱，雖然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻譯成橋本甲狀腺毒癥更加合適。橋本甲狀腺毒癥是新出現(xiàn)的概念，指一類比較罕見的自身免疫性甲狀腺疾病。該病最初表現(xiàn)為甲亢和甲狀腺碘攝取增高，原因?yàn)轶w內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)，隨后淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺，導(dǎo)致出現(xiàn)橋本甲狀腺炎自身免疫介導(dǎo)的甲狀腺組織破壞，有可能引起甲狀腺功能減退。但橋本甲狀腺毒癥還包括由于炎癥破壞甲狀腺細(xì)胞所引起的一過性甲亢。而橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢這兩種疾病共存的一種疾病。所以橋本甲狀腺毒癥并不完全等同于橋本甲亢。雖然沒有一個(gè)準(zhǔn)確的英文名稱，但是橋本甲亢這個(gè)術(shù)語更加合適！觀點(diǎn)糖甲大院認(rèn)為：橋本甲亢臨床上是存在的！首先，橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢都屬于甲狀腺自身免疫性疾病，二者的發(fā)病機(jī)制是一樣的，都是由于甲狀腺自身免疫紊亂導(dǎo)致。因此，共同的發(fā)病機(jī)制是可以導(dǎo)致這兩種疾病共存的。第二，甲狀腺病理可以看到橋本甲亢患者的甲狀腺同時(shí)具有橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢的病理表現(xiàn)。梅奧診所在1971年首次回顧分析了做過甲狀腺手術(shù)的甲亢患者的甲狀腺病理，發(fā)現(xiàn)其中一些患者的甲狀腺組織可見大量淋巴細(xì)胞浸潤等典型的橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，同時(shí)局部或混合存在濾泡細(xì)胞乳頭狀、高柱狀增生等Graves病的典型表現(xiàn)。這些是最早被認(rèn)定為“橋本甲亢”的患者，具有甲亢的臨床特征，同時(shí)有Graves病甲亢和HT的病理表現(xiàn)。第三，臨床上常見部分橋本甲狀腺炎患者在病程中可轉(zhuǎn)變成真正的甲亢，有典型的甲亢臨床表現(xiàn)如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲狀腺攝碘率增高，Graves病甲亢特異性的抗體包括促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)明顯增高。同樣地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自發(fā)地轉(zhuǎn)變成甲減，出現(xiàn)典型的甲減癥狀，即使停用抗甲狀腺藥物，但仍然出現(xiàn)明顯的甲減。上述Graves病甲亢和橋本甲狀腺炎間的轉(zhuǎn)換，其實(shí)就是橋本甲亢不同的表型，這取決于Graves病甲亢和橋本哪個(gè)占優(yōu)勢，如果甲亢占優(yōu)勢，就以Graves病甲亢的臨床表現(xiàn)為主，相反，如果橋本占優(yōu)勢，就以橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)為主。雖然存在橋本甲亢，但是臨床診斷橋本甲亢有一定難度。雖然橋本甲亢往往同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。但是單純通過甲狀腺抗體來診斷橋本甲亢并不是十分可靠。因?yàn)閱渭僄raves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出現(xiàn)陽性，而單純橋本甲狀腺炎患者中也可出現(xiàn)TRAb陽性。線索那么，臨床上如何診斷橋本甲亢呢？糖甲大院認(rèn)為，如果患者有以下特點(diǎn)，往往提示橋本甲亢的可能：1.橋本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游離T3和游離T4一定是增高的，而促甲狀腺激素(TSH)是降低的，甲狀腺攝碘率正常或增高，如果甲狀腺攝碘率降低，則基本排除橋本甲亢的診斷。2.初診橋本甲亢患者甲狀腺觸診，甲狀腺質(zhì)地往往偏韌，而初診Graves病甲亢患者的甲狀腺質(zhì)地往往偏軟。3.橋本甲亢患者同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，而且持續(xù)時(shí)間久。單純Graves病甲亢患者以促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)增高為主，即使伴甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)增高，但滴度較低而且持續(xù)時(shí)間短。4.甲狀腺病理可同時(shí)出現(xiàn)橋本甲狀腺炎的病理改變?nèi)绱罅苛馨图?xì)胞浸潤和Graves病甲亢的病理改變?nèi)缂谞钕贋V泡細(xì)胞呈功能亢進(jìn)的高柱狀等。5.橋本甲亢對抗甲狀腺藥物比較敏感，故橋本甲亢患者服用較小劑量的抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑每天15mg，一個(gè)月后往往甲狀腺功能可以恢復(fù)正常。相反，如果是橋本甲狀腺炎引起的暫時(shí)性甲亢，服用甲巰咪唑1個(gè)月后肯定會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的甲減?？傊?，糖甲大院認(rèn)為，橋本甲亢在臨床上是存在的，但臨床診斷有一定難度，臨床上懷疑橋本甲亢時(shí)，即使甲亢比較嚴(yán)重，但抗甲狀腺藥物的劑量切忌太大，建議小劑量治療，因?yàn)闃虮炯卓簩辜谞钕偎幬锸潜容^敏感的。糖甲大院的朋友們?nèi)绻胁煌^點(diǎn)，歡迎在評論區(qū)留言探討，共同提高！參考文獻(xiàn)：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.橋本甲亢的鑒別與處理[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲狀腺功能亢進(jìn)的疾病.UpToDate臨床顧問.2023年09月27日791
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劉永健副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 內(nèi)分泌代謝病科 經(jīng)常有患者拿著其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果到內(nèi)分泌科就診，結(jié)果提示FT3及FT4升高，TSH降低，說想來治療“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要進(jìn)一步完善更全面的甲狀腺功能檢查，同時(shí)查甲狀腺彩超、血常規(guī)、血沉及肝功能，根據(jù)結(jié)果，可能還需要做甲狀腺顯像，先明確是“真甲亢”還是“假甲亢”，再決定治療方案。一、甲狀腺毒癥????甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，包括怕熱多汗、失眠易激動、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕、大便次數(shù)增多等癥狀。導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平增高的原因主要有兩種：一種是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種是由于甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，儲存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。這兩種情況均可引起血循環(huán)中甲狀腺激素水平升高及“甲亢”表現(xiàn)，但兩者的本質(zhì)及治療方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲狀腺被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素一過性增加，隨后很可能發(fā)展為甲減，實(shí)為“假甲亢”。?二、“真假”甲亢分別見于哪些疾病？????臨床最常見的“真甲亢”是彌漫性毒性甲狀腺腫（也叫Graves病，約占60-90%），其他還包括橋本甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。?、垂體性甲亢等?！凹偌卓骸敝饕怯捎诩谞钕贋V泡被破壞所致，主要見于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。三、如何辨別真假甲亢？1、臨床表現(xiàn)????一般說來，“真甲亢”患者怕熱多汗、失眠易激動、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕等高代謝癥狀較重，病程較長；“假甲亢”患者高代謝癥狀相對較輕，癥狀多呈一過性。亞急性甲狀腺炎除上訴癥狀以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有頸前區(qū)或咽喉部疼痛不適，吞咽及觸摸時(shí)疼痛加重。2、實(shí)驗(yàn)室檢查????常見指標(biāo)包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲狀腺素受體抗體（TRAb，包括甲狀腺刺激抗體TSAb和甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb兩種，在臨床中，一般將Graves病患者血清中檢出的TRAb視為TSAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲狀腺功能均可表現(xiàn)為：TSH降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可輔助鑒別真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多為輕度升高，TRAb水平是Graves病診斷的重要標(biāo)志物，能區(qū)別于別的病因引起的甲亢；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR顯著增快；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高。3、甲狀腺彩超????“真甲亢”患者，如Graves病甲狀腺彩超顯示甲狀腺血流信號豐富，可見“火海征”?！凹偌卓骸被颊?，如亞急性甲狀腺炎甲狀腺彩超提示受累區(qū)域回聲減低，呈局灶、多灶或片狀彌漫低回聲。4、甲狀腺核素顯像或攝碘率????“真甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能顯著增強(qiáng)，“假甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過甲狀腺核素顯像或甲狀腺攝碘131率試驗(yàn)對真假甲亢加以鑒別。同時(shí)，甲狀腺核素顯像對甲狀腺自主高功能腺瘤診斷有重要意義，腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對側(cè)甲狀腺無核素吸收。四、真假甲亢的治療????真正的甲亢，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲亢藥物（常用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶，由于該類藥物有導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能受損風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥前后均需密切隨訪血常規(guī)及肝功能）或放射性碘131等治療；“假甲亢”患者甲狀腺毒癥呈一過性，其自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，如果患者有心率快、頸部疼痛不適等，可予以普萘洛爾及非甾體類抗炎藥等對癥處理。????最后，提醒各位患友，如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，請到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。2023年09月13日5438
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寧志偉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 內(nèi)分泌科 本文曾在2010-08-27日大連舉辦的中華醫(yī)學(xué)會第九次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議上做專題發(fā)言，此后發(fā)表于2010年12月的中華醫(yī)學(xué)雜志上。這篇文章的發(fā)表也過程也很不順利，先是一個(gè)審稿專家認(rèn)為這個(gè)病例就是亞急性甲狀腺炎，不是橋本甲狀腺炎，我據(jù)理力爭，要求編輯部換一個(gè)審稿專家，說這個(gè)專家盡管身份貴為中華醫(yī)學(xué)雜志編委，國內(nèi)著名內(nèi)分泌學(xué)家，內(nèi)分泌學(xué)會的副主委級別，但是不懂甲狀腺病理學(xué)，要求換一個(gè)有國外留學(xué)背景，并且對甲狀腺病有深入研究的專家進(jìn)行審稿，編輯部當(dāng)時(shí)也無計(jì)可施，我把文章投稿了當(dāng)年的全國內(nèi)分泌會議，正好被會議評選為大會專題發(fā)言，然后，編輯部的老師跟我反饋，既然全國內(nèi)分泌大會被選為專題發(fā)言的文章，他們被說服了，于是這篇文章得以順利發(fā)表。中國知網(wǎng)上查不到這篇文章，于是把原文發(fā)到這了，希望更多醫(yī)生同行受益。需要指出，迄今為止，國內(nèi)仍然很少有人診斷疼痛性橋本甲狀腺炎，實(shí)際上這種病在臨床很多見，絕大多數(shù)患者被診斷為亞急性甲狀腺炎，少數(shù)橋本甲狀腺炎患者伴有疼痛,稱為疼痛型橋本甲狀腺炎,臨床很難區(qū)別.文獻(xiàn)報(bào)道有明確病理診斷的疼痛型橋本甲狀腺炎有幾十例.患者女性,39歲,因頸部增粗伴間斷頸痛發(fā)熱3年余就診.患者3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部增粗伴有頸痛、發(fā)熱,體溫在37.0～37.9℃之間,查甲狀腺功能提示甲亢,血沉61mm/h,甲狀腺超聲報(bào)告多發(fā)性密度不均影,甲狀腺顯像示攝锝功能低下,甲狀腺不顯影,吸碘率低下,診斷為亞急性甲狀腺炎,給予地塞米松以后體溫正常,改強(qiáng)的松口服治療1個(gè)月,疼痛緩解,以后患者多次出現(xiàn)頸痛發(fā)熱,甲狀腺明顯腫大,超聲見甲狀腺體積明顯增大,形態(tài)失常,實(shí)質(zhì)回聲減低,不均勻,內(nèi)可見條索狀強(qiáng)回聲,未見明顯占位性病變,CDFI示甲狀腺內(nèi)可見豐富血流信號,雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié),超聲診斷：橋本甲狀腺炎合并甲亢,超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,病理報(bào)告部分濾泡萎縮,嗜酸性變,間質(zhì)淋巴組織增生,符合橋本甲狀腺炎改變,病理診斷：橋本甲狀腺炎.患者開始臨床表現(xiàn)酷似亞急性甲狀腺炎，但是病程和病理符合橋本甲狀腺炎，實(shí)際是疼痛性橋本甲狀腺炎?！ぬ弁葱蜆虮炯谞钕傺?HT)臨床表現(xiàn)酷似亞急性甲狀腺炎(SAT),臨床很難鑒別,尤其在起病早期,給早期診斷帶來困難?！ぬ弁葱虷T患者的甲狀腺疼痛對于糖皮質(zhì)激素治療常不敏感,而激素治療有效者又很容易停藥后復(fù)發(fā),治療很棘手,個(gè)別患者甚至需要手術(shù)切除甲狀腺來治療疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道有明確病理診斷的疼痛型HT有幾十例，但是推測臨床并不罕見,可能更多患者被診斷為SAT,應(yīng)當(dāng)引起重視。甲狀腺超聲血流豐富并非Graves甲亢所獨(dú)有,在疼痛型HT中有個(gè)別報(bào)道，是否可以作8為與SAT相鑒別的依據(jù),有待大量臨床資料進(jìn)一步證實(shí)。2023年09月03日391
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體指標(biāo)明顯增高，嚴(yán)重嗎？會發(fā)展成癌嗎？35歲的小美（化名）最近覺得自己的脖子粗了一圈，剛好前兩天做了體檢，一看B超提示“甲狀腺彌漫性病變”，甲狀腺功能七項(xiàng)中兩個(gè)抗體標(biāo)上了鮮紅的升高箭頭。小美趕緊拿著體檢報(bào)告來到報(bào)告咨詢室：“醫(yī)生，這要不要緊啊？我會不會得癌癥了？”內(nèi)分泌科醫(yī)生告訴她：“別著急，你這是橋本甲狀腺炎，這是炎癥，不是腫瘤……”橋本甲狀腺炎是什么？慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是由日本學(xué)者橋本于1912年首先報(bào)道的，因此命名為橋本甲狀腺炎，是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型。哪些人容易患??？人群患病率高達(dá)10%，女性尤其容易發(fā)病，女性發(fā)病率是男性的15~20倍。自身免疫疾病個(gè)人史或家族史、碘攝入水平高、硒相對缺乏、環(huán)境放射暴露、感染、應(yīng)激、妊娠都可能與橋本甲狀腺炎的發(fā)生有關(guān)。橋本甲狀腺炎病因有哪些？橋本甲狀腺炎的發(fā)生可能是遺傳易感性和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。目前公認(rèn)的病因是自身免疫，細(xì)胞免疫和體液免疫可能都參與了甲狀腺細(xì)胞損傷的過程。超過90%的橋本甲狀腺炎患者的血清中有較高濃度的甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等。橋本甲狀腺炎癥狀有哪些？橋本甲狀腺炎根據(jù)甲狀腺破壞的程度可以分為3期。早期僅有甲狀腺自身抗體陽性，甲狀腺功能正常；接著發(fā)展為亞臨床甲減；最后表現(xiàn)為臨床甲減。部分患者可在早期炎癥過程中引起甲狀腺濾泡破壞和甲狀腺激素釋放，從而導(dǎo)致一過性甲亢。極少數(shù)患者還會出現(xiàn)甲減、甲亢交替。橋本甲狀腺炎起病隱匿、進(jìn)展緩慢，早期臨床癥狀常不典型。甲狀腺腫大呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地大多韌硬，與周圍組織無粘連。常有咽部不適或輕度咽下困難，有時(shí)有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。隨著病程延長，甲狀腺組織破壞出現(xiàn)甲減?？杀憩F(xiàn)為怕冷、心動過緩、便秘、黏液性水腫等。少數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病。橋本甲狀腺炎如何確診？建議患者及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生通過詢問臨床表現(xiàn)、觸診甲狀腺，結(jié)合甲狀腺B超、甲狀腺功能、甲狀腺抗體檢查等綜合判斷病情。凡是彌漫性甲狀腺腫大、質(zhì)地較韌、不論有無甲狀腺功能改變，均應(yīng)懷疑橋本甲狀腺炎。結(jié)合TPOAb和TgAb陽性，診斷即可成立。若伴臨床甲減或亞臨床甲減則進(jìn)一步支持診斷。橋本甲狀腺炎如何治療？如果甲狀腺功能正常，則建議定期隨訪即可，無需藥物治療。一般建議每半年到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可完善甲狀腺超聲?！袢绻谞钕俟δ芤贿^性亢進(jìn)，一般不需要治療，只有當(dāng)甲亢癥狀明顯時(shí)才需遵醫(yī)囑使用對癥藥物改善心悸、手抖的癥狀?！?如果甲狀腺功能減退，則需要服用左甲狀腺素替代治療，一般需要終身治療。建議定期就醫(yī)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。針對甲狀腺腫，左甲狀腺素可能具有減小甲狀腺腫的作用。若腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可以考慮手術(shù)切除，但術(shù)后往往會發(fā)生甲減，需要甲狀腺激素長期替代治療。日常生活中注意這些定期就醫(yī)，及時(shí)監(jiān)測甲狀腺功能，遵醫(yī)囑復(fù)查甲狀腺B超。對于橋本甲狀腺炎合并可疑甲狀腺結(jié)節(jié)者，建議遵醫(yī)囑定期復(fù)查，必要時(shí)完善甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢明確診斷。飲食方面建議低碘飲食，限制海帶、紫菜、海蝦、海蟹等高碘食物的攝入。平時(shí)適當(dāng)運(yùn)動、作息規(guī)律，保持穩(wěn)定的情緒，盡量減少感染和應(yīng)激的發(fā)生。來源：邵逸夫醫(yī)院、健康中國2023年09月02日765
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