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張薇副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 內(nèi)分泌科 張薇醫(yī)生在內(nèi)分泌科門診經(jīng)常遇見這樣的情況：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性病變或甲狀腺回聲不均/回聲粗糙/網(wǎng)格樣改變。化驗(yàn)甲功檢測(cè)：TPOAb與TgAb升高明顯，F(xiàn)T3、FT4、TSH正常。有以下幾點(diǎn)想跟大家分享一下1．為什么出現(xiàn)甲狀腺抗體升高？甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb與甲狀腺球蛋白抗體TgAb是關(guān)于甲狀腺的自身免疫性抗體，提示自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎等，尤其是TPOAb明顯升高更具有診斷意義。在正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別外界的細(xì)菌病毒，并產(chǎn)生抗體，攻擊外界“敵軍”，對(duì)人體起保護(hù)作用。因此在正常情況下，體內(nèi)是沒有或只存在非常少的甲狀腺抗體的，但是，由于部分人受到某些特殊因素影響，例如遺傳易感因素、環(huán)境因素如高碘攝入、病毒感染等，會(huì)觸發(fā)自身免疫反應(yīng)，甲狀腺相關(guān)抗體明顯增加，就有可能把甲狀腺當(dāng)成敵人進(jìn)行攻擊破壞，出現(xiàn)自己人打自己人的情況。當(dāng)甲狀腺被破壞到一定程度后可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常，引起甲亢或甲減的癥狀，以甲減為多見。一旦發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)甲狀腺抗體升高，在人體內(nèi)會(huì)長(zhǎng)期存在，但是出現(xiàn)甲功異常的情況一般在幾個(gè)月至幾十年不等，所以只要定期監(jiān)測(cè)甲功三項(xiàng)即可，如果甲功三項(xiàng)正常且沒有相關(guān)癥狀，不必治療，考慮一年復(fù)查一次即可，如果有甲亢或甲減癥狀隨時(shí)門診復(fù)查。2． 怎么治療？不需要藥物治療，保持良好的飲食和生活方式，不必多度緊張焦慮，甲狀腺抗體升高的情況并不少見，一定要保持良好心態(tài)，定期復(fù)查甲功及甲狀腺彩超（一般為一年一次即可）。3． 抗體高是甲狀腺癌么？與甲狀腺癌有相關(guān)性嗎？單純甲狀腺抗體升高并不可怕，與甲狀腺癌無明顯聯(lián)系。4． 抗體高是否意味著病情很嚴(yán)重？是否抗體越高病情越嚴(yán)重？否，我們判斷病情是看甲功三項(xiàng)，而不是這兩個(gè)抗體，如果抗體很高，甲功正常，意味著病情很輕，不需要治療。5． 飲食注意事項(xiàng)？（1）對(duì)于橋本甲狀腺炎甲功正常期的患者，建議低碘飲食，海帶紫菜蝦貝等含碘豐富的海產(chǎn)品少吃。但一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，需要正常攝入碘元素，因?yàn)樘盒枰夂铣勺陨淼募谞钕偎?，孕婦需要攝入一定量的碘提供原料。（2）對(duì)于橋本甲狀腺炎已經(jīng)發(fā)展為甲減期的正在每日規(guī)律口服優(yōu)甲樂的這些患者，飲食上限碘意義不大。（3）可適當(dāng)攝入硒元素，如堅(jiān)果、芝麻、蘆筍、菌類、蛋類等6． 備孕需要哪些注意事項(xiàng)？對(duì)于甲狀腺抗體陽性，且準(zhǔn)備近期懷孕的女性，即使甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，也還需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)促甲狀腺素（TSH）的指標(biāo)，甲狀腺激素對(duì)生育和胎兒神經(jīng)智力等發(fā)展有一定關(guān)系，從優(yōu)生學(xué)角度講TSH最好控制在2.5以內(nèi)，因此備孕這個(gè)階段的女性，醫(yī)生會(huì)給予更積極的治療，一旦懷孕需要更加頻繁的復(fù)查甲功調(diào)整藥物劑量，且需要正常攝入碘元素，因?yàn)樘盒枰夂铣勺陨淼募谞钕偎?，孕婦需要攝入一定量的碘為胎兒合成甲狀腺素提供原料。2021年05月04日
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 平日里，我們的身體經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種各樣的炎癥。炎癥具有兩面性，一方面它是人體的一種自動(dòng)防御反應(yīng)；另一方面，它會(huì)對(duì)人體自身組織進(jìn)行攻擊。而有一種炎癥，它與普通的炎癥有很大的區(qū)別，它是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，它就是橋本甲狀腺炎。此“炎”非彼“炎”橋本甲狀腺炎是由一位叫“橋本”的日本醫(yī)生在上世紀(jì)初首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，因此又叫“橋本氏甲狀腺炎”或“橋本氏病”。橋本氏甲狀腺炎，名字中有個(gè)“炎”，但是此“炎”非彼“炎”，它和我們平時(shí)所說的扁桃體炎、咽喉炎、肺炎、眼睛發(fā)炎等細(xì)菌感染引起的炎癥不一樣。目前認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病。自身免疫疾病，通俗來說，就是自己“攻打自己”，自身免疫功能增強(qiáng)，原本不應(yīng)該在甲狀腺組織中的淋巴細(xì)胞跑到了甲狀腺里面，對(duì)甲狀腺組織造成破壞。橋本甲狀腺炎“重女輕男”，90%以上見于女性，高發(fā)年齡在30～50歲，有家族遺傳傾向。近年來，本病的發(fā)病率逐年增高，且呈低齡化趨勢(shì)?；疾〕跗冢颊叨酂o特殊表現(xiàn)，甲狀腺機(jī)能也正常，但甲減將成為本病最終的結(jié)局。如果延誤治療，患者會(huì)因代謝減慢而畏寒怕冷、無精打采，甚至還會(huì)引發(fā)血脂異常，加重動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致心腦血管疾病。此外，如果橋本氏甲狀腺炎患者并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，那么其惡變?yōu)榘┑娘L(fēng)險(xiǎn)就要比普通人高。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，20%～30%的甲狀腺癌患者都伴有橋本甲狀腺炎。2個(gè)指標(biāo)一定要檢查確診橋本氏甲狀腺炎有兩個(gè)辦法：一是驗(yàn)血，看抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）兩個(gè)指標(biāo)，如果超出正常，可初步判斷為“橋本”。Anti-TG與Anti-TPO的臨床意義基本相同，Anti-TG主要存在于自身免疫性甲狀腺病患者和非甲狀腺自身免疫性疾病患者體內(nèi)；Anti-TPO的出現(xiàn)通常早于甲狀腺功能紊亂，高濃度Anti-TPO的存在是引起甲狀腺功能受損的重要因素之一。但正常人體內(nèi)也可能存在這兩種抗體，隨著年齡的增加數(shù)值會(huì)有所升高，尤其女性可能會(huì)更高點(diǎn)，因此這兩個(gè)抗體輕度升高時(shí)不要緊張，此時(shí)可進(jìn)一步行影像學(xué)的超聲檢查，超聲多見甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均勻。病期不同，治療策略有差異臨床上，將橋本氏甲狀腺炎分為3期：①甲狀腺功能正常期，此階段患者甲狀腺功能正常，幾乎沒什么明顯癥狀，僅僅是Anti-TG或Anti-TPO增高。②甲亢期，此階段患者會(huì)有心悸手抖、怕熱多汗、多食消瘦、失眠興奮等癥狀，一般持續(xù)幾個(gè)月，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)。③隨著甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞越來越多，大多數(shù)患者最終會(huì)進(jìn)入甲減期，此階段患者可出現(xiàn)畏寒怕冷、心跳緩慢、水腫、脫發(fā)、便秘等癥狀，甲狀腺腫大也愈發(fā)明顯。一旦確診橋本氏甲狀腺炎，就要由?？漆t(yī)生根據(jù)不同病期來制定治療策略，以改善癥狀，減輕甲狀腺腫大，防止或延緩甲減的發(fā)生。對(duì)僅有抗體升高而甲功正常的患者，每半年到1年隨訪1次即可，無須干預(yù)。隨訪項(xiàng)目主要為甲狀腺功能測(cè)定，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。對(duì)處于甲亢期的患者，原則上不使用抗甲狀腺藥物（ATD），這是因?yàn)闃虮臼霞谞钕傺谆颊叩募卓憾酁橐贿^性，而且程度較輕，用藥后很容易導(dǎo)致甲減。為了控制此類患者的甲亢癥狀可以口服β受體阻滯劑，如心得安。至于碘131及手術(shù)治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重壓迫癥狀，原則上不予考慮。對(duì)晚期臨床甲減患者以及TSH≥10mIU/L的亞臨床甲減患者，可采取甲狀腺激素替代治療，一般需要維持終身。文章來源于 中科云康2021年04月10日3779
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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 橋本甲狀腺炎的病因尚未完全明確。一般認(rèn)為與以下幾方面的因素有關(guān)： 01遺傳 一般認(rèn)為橋本甲狀腺炎具有一定的遺傳傾向，并且有自身免疫疾病的家族聚集現(xiàn)象。這并不意味著一個(gè)人的親屬中有橋本甲狀腺炎患者，這個(gè)人就一定也會(huì)患橋本甲狀腺炎，只是患橋本甲狀腺炎的概率會(huì)比無家族史的人要大。 02自身免疫 簡(jiǎn)單來說，就是人體甲狀腺自身細(xì)胞攻擊了自身免疫系統(tǒng)。這也是為什么我們?cè)谶M(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)抗體升高的原因。 03感染 目前認(rèn)為，橋本甲狀腺炎的發(fā)生可能是病毒及其代謝產(chǎn)物、甲狀腺和自身免疫反應(yīng)三者相互作用的結(jié)果，并非單一因素所決定。 04環(huán)境因素 如果長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物，例如芳香族類、酚類以及硫氰酸鹽等，那么也可能造成橋本甲狀腺炎的發(fā)生。 05碘過量 越來越多的研究表明，過量地?cái)z取碘可以刺激自身免疫過程，從而引起橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎所致的甲狀腺功能減退癥患者限制碘鹽攝入以后可以使其甲狀腺功能恢復(fù)正常。 06藥物 某些藥物也可能誘發(fā)橋本甲狀腺炎。 怎樣確定我是否患有橋本甲狀腺炎？ 高發(fā)年齡在30~50歲，女性患者多于男性。 橋本甲狀腺炎起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)常不典型。大約70%的患者發(fā)生無癥狀的甲狀腺腫及結(jié)節(jié)。有些人有咽部不適或輕度吞咽困難，可以伴有頸部壓迫感。隨著病程的延長(zhǎng)，甲狀腺組織遭到破壞，部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥?；颊弑憩F(xiàn)為怕冷、心動(dòng)過緩，便秘甚至黏液性水腫等典型癥狀及體征。 進(jìn)行甲狀腺功能的檢查，發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）滴度顯著增高，是最有意義的診斷指標(biāo)之一。 患有橋本甲狀腺炎，需要治療嗎？ 目前，橋本甲狀腺炎是一種臨床上還無法根治的疾病。其治療的目的也只是糾正甲狀腺功能異常和縮小顯著增大的甲狀腺，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 一般情況下，甲狀腺輕度腫大、無明顯壓迫癥狀以及不伴甲狀腺功能異常者不需要治療，定期隨訪觀察即可。一部分橋本甲狀腺炎患者可以保持?jǐn)?shù)年，甚至終生病情穩(wěn)定不需要任何治療。 長(zhǎng)期高碘飲食者：要嚴(yán)格限制碘的攝入量，這有助于阻止甲狀腺自身免疫性破壞的進(jìn)展。 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥的人，需要積極進(jìn)行治療。2021年04月09日1591
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 橋本甲狀腺炎的中醫(yī)治療 橋本甲狀腺炎，又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自體免疫性疾病。 病因 本病的特點(diǎn)是血中可檢出高效價(jià)的抗甲狀腺抗體，因此認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。此外，主要的證據(jù)還有:①患者的甲狀腺組織中有大量的漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可形成淋巴濾泡;②淋巴細(xì)胞與甲狀腺抗原接觸后，可形成淋巴母細(xì)胞，并產(chǎn)生移動(dòng)抑制因子和淋巴細(xì)胞毒素，提示患者的T細(xì)胞有致敏活性，其相應(yīng)的抗原是甲狀腺細(xì)胞成分;③患者的親屬中約50%可于血中檢出類似的甲狀腺自身抗體。④患者本人或其親屬易罹患其他臟器或組織的自身免疫性疾病，如惡性貧血，萎縮性胃炎，胰島素依賴性糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑤對(duì)免疫抑制劑有較好的治療反應(yīng)。 臨床表現(xiàn) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎多見于中年人，但任何年齡組均可累及。女性發(fā)病率顯著高于男性，約為20:1，起病隱匿而緩慢，常在無意間發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，中等大小，少數(shù)患者可有局部不適甚至疼痛，易與亞急性甲狀腺炎混淆。甲狀腺腫大多呈對(duì)稱性，伴有錐體葉的腫大，腺體表面可呈分葉狀，質(zhì)堅(jiān)韌如橡皮，甲狀腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，見于年輕患者，稱為橋本甲亢，后期可出現(xiàn)甲減癥，少數(shù)呈粘液性水腫。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎在青少年呈彌漫性腫大為主，表面為光滑，中年發(fā)病者甲狀腺多僅中度腫大，中等硬度，欠均勻，表面欠光滑，TGA及TMA升高明顯。少部分病人的甲狀腺質(zhì)地較硬，難與甲狀腺癌或甲狀腺髓質(zhì)癌區(qū)別。 診斷方法 一、基本檢查 1.甲狀腺功能檢查 因病程不同而異。 (1)血清 T4、 T3早期正常，但TSH升高;后期血清 T4下降， T3正常或下降，TSH升高。 (2)甲狀腺吸碘率早期正?；蛟龈?，但可被 T3抑制;后期吸碘率降低，注射 TSH也不升高。 2.免疫學(xué)檢查 血中抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、抗甲狀腺微粒體(過氧化物酶)抗體(TMA)滴度明顯升高，二者均大于50%(放免雙抗法)時(shí)有診斷意義，可持續(xù)數(shù)年或十余年。 3.其他檢查 血沉增快，可達(dá)100mm/h，血清白蛋白降低， r球蛋白增高。 二、進(jìn)一步檢查 1. SPECT 甲狀腺掃描分布均勻或不均勻，可表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)"。 2.病理學(xué)檢查 對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度不高或陰性者，可作細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢以確診。 三、診斷要點(diǎn) 1.中年女性，甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，不論甲狀腺功能如何均應(yīng)考慮本病。 2.血清TGA、 TMA滴度明顯升高(>50%)，可基本確診。 3.臨床表現(xiàn)不典型者，需抗體滴度連續(xù)二次>=60%，同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者需抗體滴度>=60持續(xù)半年以上。 4.本病需與甲狀腺癌鑒別，后者抗體陰性。文獻(xiàn)報(bào)道本病中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%-17%。 診斷 中年女性如有彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉腫大時(shí)，無論甲狀腺功能如何，均應(yīng)疑及本病。進(jìn)一步測(cè)定TMA與TGA可協(xié)助診斷，過氯酸鉀排泌試驗(yàn)有參考價(jià)值，甲狀腺穿刺作組織學(xué)檢查可以明確診斷，也可用甲狀腺激素試驗(yàn)治療，每日給甲狀腺片80~160mg，如甲狀腺明顯縮小，對(duì)診斷有幫助。診斷本病應(yīng)注意與甲狀腺癌、亞急性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫大與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病患者相鑒別。 特點(diǎn) 1.中年女性多見，早期無明顯癥狀，晚期可有甲減癥狀表現(xiàn)。 2.甲狀腺中度彌漫性腫大，常波及錐葉，堅(jiān)實(shí)，分葉狀，一般無疼痛及壓痛。 3.血沉增快，血清丙種球蛋白升高，濁度、絮狀試驗(yàn)陽性。 4.甲狀腺吸131碘率正?；蚩缮撸^氯酸鹽排泌試驗(yàn)陽性，甲狀腺吸131碘率升高的病人甲狀腺片或T3抑制試驗(yàn)陽性(可抑制)，血清TT3,TT4早期正?；蚩缮?，晚期可下降而血清TSH水平升高，部分病人tr-ab可陽性。 5.血清免疫復(fù)合物升高，igg、iga水平升高，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移率增加，輔助性t淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，甲狀腺自身抗體(tga、tma)強(qiáng)陽性，滴度升高明顯。 6.甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查示豐富的淋巴細(xì)胞，還可見漿細(xì)胞、許特爾(hurthle)細(xì)胞。 7.本病易與其他自身免疫性疾病并存，如惡性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、萎縮性胃炎等，還可與甲狀腺功能亢進(jìn)(橋本-甲狀腺功能亢進(jìn)癥)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌并存，必要時(shí)作甲狀腺活檢或手術(shù)探查，確定診斷。 治療 一、甲狀腺激素制劑 甲狀腺功能正?；虻拖聲r(shí)，可用甲狀腺制劑，效果良好。每日可服甲狀腺片80~160mg?；騆-甲狀腺素0.2~0.4mg，具體劑量應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能，甲狀腺腫大程度，患者年齡及心血管系統(tǒng)壯況而定。一般在用藥2~4周后，癥狀可改善，甲狀腺縮小，此時(shí)可適當(dāng)減少劑量，維持1~2年，甚至更長(zhǎng)。 二、抗甲狀腺藥物 若伴有甲亢則可適當(dāng)應(yīng)用抗甲狀腺藥物，劑量不宜過大，并監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整劑量或停藥。此外，還可根據(jù)甲亢程度，加用適量甲狀腺片，以改善甲狀腺腫大及壓迫癥狀。 三、腎上腺皮質(zhì)激素 在甲狀腺腫大明顯，壓迫癥狀顯著，病情進(jìn)展迅速的患者，可考慮使用，以期在短期內(nèi)獲得較好的療效，可用強(qiáng)的松每日30mg，獲效后即可遞減，一般用藥期為1~2個(gè)月，病情穩(wěn)定后用甲狀腺片維持。 若治療無效，則應(yīng)重新審定診斷，除外甲狀腺瘤或淋巴瘤，必要時(shí)可采用手術(shù)治療。 遺傳 橋本氏甲狀腺炎是自身免疫性疾病的一種.橋本氏甲狀腺炎有遺傳傾向,不是一定會(huì)遺傳.只要懷孕時(shí)能把橋本氏甲狀腺炎的病情控制好，一般可能避免把橋本氏甲狀腺炎遺傳給下一代?，F(xiàn)在生孩子后會(huì)有甲狀腺疾病篩查檢查，即使遺傳了橋本氏甲狀腺炎，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，孩子得到及時(shí)治療就行。 如何預(yù)防 橋本甲狀腺炎是一種自體免疫性疾病，無特殊預(yù)防措施，但平時(shí)注意飲食習(xí)慣適當(dāng)平衡碘的攝入量以及避免可發(fā)生甲狀腺腫大的食物是可以起到一定的預(yù)防作用的。 橋本甲狀腺炎的預(yù)防在飲食方面需做到: 飲食重點(diǎn)是高纖維素食品包括綠葉蔬菜,粗糧以及許多水果.如蔬菜中的芹菜,白菜,空心菜,粗糧中 的黃豆,綠豆,燕麥,水果中的大棗,花生等干果,都含有豐富的纖維素,注意攝取高質(zhì)量的蛋白質(zhì).對(duì)于橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能亢進(jìn)的病人,飲食中應(yīng)暫時(shí)限制海帶,紫菜等海產(chǎn)品的攝入,減少食物中碘的含量.而橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能低下的病人,如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者,飲食中卻應(yīng)該增加食物中碘的含量,提高血液中碘的濃度,為甲狀腺激素的合成準(zhǔn)備充足的原料. 有資料顯示,橋本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,合并癥多,術(shù)前診斷率低,所以要引起重視,避免誤診。橋本病的外科治療是可取的,但要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,手術(shù)方案應(yīng)個(gè)體化,術(shù)中應(yīng)盡量保留足夠多的甲狀腺組織,術(shù)后長(zhǎng)期服用甲狀腺素替代治療以達(dá)到良好的治療和預(yù)防效果。 橋氏三階段 早期 甲亢期 程度輕時(shí)病人僅有輕度的甲亢癥狀，如食欲好、容易累、輕度失眠、煩悶急躁等。程度重時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀，稍服治甲亢的藥即可獲良好效果，但也容易出現(xiàn)藥物性甲低。也有的患者因炎癥的減輕，不治而"自愈"。療效好，復(fù)發(fā)率高是本階段的特點(diǎn)。 中期 甲亢甲低并存期 甲狀腺組織經(jīng)多次、反復(fù)的破壞，有正常功能的細(xì)胞逐漸減少，減到一定程度就出現(xiàn)甲低癥狀了。這時(shí)期還有一個(gè)特點(diǎn)，患者有甲亢癥狀，但化驗(yàn)指標(biāo)會(huì)稍高或正常。 晚期 甲低期 分泌的甲狀腺素更加減少，臨床上已是甲低表現(xiàn)了。橋本氏甲狀腺炎患者補(bǔ)充甲狀腺素后，化驗(yàn)指標(biāo)雖然正常，很多人卻時(shí)時(shí)感覺不舒適，有時(shí)還會(huì)感覺有甲亢癥狀。值得注意的是，也有一部分患者因感染的加重出現(xiàn)甲亢指標(biāo)和甲亢癥狀，有些著述稱之為"甲低轉(zhuǎn)甲亢"。臨床上，喬本氏甲狀腺炎患者的每一次甲亢的出現(xiàn)，都預(yù)示著甲低的進(jìn)一步加重。 在橋本氏甲狀腺炎的發(fā)展過程中，早期并非沒有特殊感覺，只是這些感覺沒有被患者重視，未去就醫(yī)。雖然有的橋本氏甲狀腺炎患者在早期或中早期有甲亢的指標(biāo)和癥狀，但絕不能施以手術(shù)或同位素治療，這樣會(huì)使患者極快地成為較重的甲低。橋本氏甲狀腺炎早期會(huì)出現(xiàn)甲亢癥狀，晚期又會(huì)出現(xiàn)甲低癥狀，在診斷時(shí)，就有人診斷為"橋本氏病伴甲亢"、"喬本氏病伴甲低"。 在治療上要注意橋本氏甲狀腺炎疾病的特點(diǎn)，這樣可以避免誤診，在早期的橋本氏甲狀腺炎患者一定要盡早治療，不要耽誤治療的大好時(shí)機(jī)。 橋本氏甲狀腺炎的中醫(yī)辨證施治 治療方案 橋本甲狀腺炎需甲狀腺激素終身替代治療以減少甲狀腺肥大和治療甲狀腺功能減退,偶爾甲狀腺功能減退是一過性.替代治療平均T4 劑量是75~150μg/d. 1.風(fēng)熱犯表型 主證:惡寒發(fā)熱，熱重寒輕，頭痛身楚，咽喉腫痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，轉(zhuǎn)則不利，癭腫灼痛，觸之痛甚，可向下頜部放射，口干咽燥，渴喜冷飲，咳嗽痰少而粘，自汗乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治法:疏風(fēng)解表、清熱解毒、利咽止痛方藥：清熱利咽湯。麻黃12克，杏仁12克，石膏30克，雙花30克，連翹30克，菊花12克，桑葉12克，魚腥草20克，白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，公英20克，敗醬草20克，茅根30克，槐花15克，生地20克，丹皮12克，甘草6克，水煎服。膽木片、敗毒丸口服。2.肝郁化火型 主證:癭腫灼熱而痛，心煩易急，咽部梗阻感，口渴喜飲，食欲亢進(jìn)，雙手細(xì)顫，失眠多夢(mèng)，乏力自汗，女子則見經(jīng)前乳脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而數(shù)。 治法:舒肝解郁、清肝瀉火方藥：清肝明目湯。 石決明20克，決明子30克，谷精草20克，密蒙花20克，菊花12克，桑葉12克，夏枯草15克，龍膽草15克，梔子12克，青箱子12克，大黃6克，枸杞子20克，丹參30克，山萸肉20克，石斛15克，赤芍15克，貝母10克，半夏12克，磁石20克，甘草6克，水煎服。瀉肝丸、化毒丸口服。3.陰虛陽亢型 主證:癭腫而痛，口干咽燥，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，心悸不安，自汗盜汗，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅少苔或黃苔，脈弦細(xì)數(shù)。 治法:滋陰潛陽方藥：滋陰軟堅(jiān)湯。知母15克，黃柏15克，生地20克，山藥15克，茯苓15克，丹皮12克，元參15克，黃精12克，桑葚30克，白芍20克，夏枯草30克，牡蠣30克，黃藥子15克，蚤休15克，浙貝母15克，王不留行12克，穿山甲3克，甘草6克，水煎服。知柏丸、散結(jié)丸口服。 4.痰瘀互結(jié)型 主證:癭腫而堅(jiān)硬，壓之疼痛，咽部不適，胸悶納呆，或咳吐痰液，舌質(zhì)偏 暗，或有瘀斑，苔白，脈沉澀。 治法:活血祛瘀、化痰散結(jié)方藥：解郁消癭湯。柴胡12克，郁金12克，香附12克，木香12克，佛手12克，黃藥子15克，海浮石20克，醋三棱15克，莪術(shù)15克，陳皮12克，大黃6克，牡蠣30克，克，鱉甲12克，浙貝母12克，夏枯草30克，漏蘆15克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、消癭丸口服。5.脾腎陽虛型 主證:癭腫，面色晄白，畏寒肢冷，神疲懶動(dòng)，納呆便溏，肢體虛浮，性欲減退，男子可見陽痿，女子可見經(jīng)量減少或閉經(jīng)，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì) 治法:溫補(bǔ)脾腎，利水消腫方藥：健脾溫腎湯。熟地20克，山藥30克，山萸肉15克，構(gòu)杞子15克，龍眼肉15克，補(bǔ)骨脂12克，五味子15克，杜仲15克，菟絲子15克，附子15克，肉桂10克，鹿角膠10克，茯苓15克，海螵蛸15克，益智仁20克，覆盆子15克，芡實(shí)15克，龜板12克，鱉甲12克，牡蠣30克，水煎服。還少丸、固腎丸口服。6.氣血虧虛型 主證:癭腫，面色光百，神倦乏力，體虛易感冒，納呆便溏，氣短懶言，口干咽燥，頭暈?zāi)垦?，腰其酸軟，失眠多?mèng)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。 治法:益氣養(yǎng)血方藥：益氣散結(jié)湯。黃芪20克，生地20克，白術(shù)12克，元參12克，白芍15克，當(dāng)歸15克，川芎12克，丹參30克，麥冬15克，黃藥子12克，酸棗仁20克，生杜蠣30克，龜板12克，鱉甲12克，黃藥子12克，浙貝母15克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、消瘤丸口服。類型 橋本氏甲狀腺炎的五種類型 (1)假性甲亢:少數(shù)患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，如心悸、多汗、神經(jīng)過敏等，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據(jù)，TGAb、TMAb陽性。這種病人無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀可自行消失。 (2)橋本甲亢:患者伴發(fā)甲亢，部分病例還可有浸潤(rùn)性突眼、粘液性水腫等?？捎械湫偷募卓罕憩F(xiàn)。循環(huán)抗體滴度較高。這類患者甲亢狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年，常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，要注意藥物性甲減發(fā)生。手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。 (3)突眼型:本病可發(fā)生浸潤(rùn)性突眼，其甲狀腺功能可正常、亢進(jìn)或減退?？艉蠹∮辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)、水腫。血清TGAb和TMAb均為陽性。 (4)亞急性甲狀腺炎型:少數(shù)患者發(fā)病較急，伴發(fā)熱，甲狀腺迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，血沉加快，但攝碘率正常或增高，甲狀腺抗體高滴度限性。 (5)青少年型:青少年甲狀腺腫中，橋本甲狀腺炎約占40%，其甲狀腺較小，甲狀腺功能正常，甲狀腺抗體滴度又較低，臨床診斷較困難。有部分患者甲狀腺腫增大較迅速，稱青少年增生型。部分患者可合并甲狀腺功能減退。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年04月03日4550
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傅強(qiáng)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血管甲狀腺外科 甲狀腺疾病有很多種，如功能性病變：比如甲亢、甲狀腺功能減退；炎癥性病變：包括亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎；腫瘤性病變，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌等。 甲亢通過吃藥可以治愈，但容易復(fù)發(fā)，甲狀腺功能減退可以口服甲狀腺素片補(bǔ)充甲狀腺激素。 亞急性甲狀腺炎是病毒感染引起的甲狀腺炎癥，急性期可以服用激素，恢復(fù)期可以口服中藥治療，也能治愈；橋本甲狀腺炎是一種甲狀腺自身免疫性炎癥疾病，抗生素治療無效，目前沒有特效藥能根治，部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需要口服甲狀腺素片治療。 腫瘤性病變?nèi)鐬榱夹裕诜幬镆话惴眉谞钕偎仄蛘咧兴?，但一般療效不佳，腫瘤增長(zhǎng)較快或有局部壓迫癥狀可考慮微創(chuàng)消融手術(shù)治療，如為甲狀腺癌則建議手術(shù)切除以根治腫瘤。2021年03月27日1385
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 這是在臨床上經(jīng)常被問到的問題，特別是一些年輕有生育要求的女性，對(duì)此比較擔(dān)心。這是一個(gè)比較難回答的問題。我們經(jīng)常說橋本比較簡(jiǎn)單，相對(duì)好治，但并不是說這個(gè)病病因簡(jiǎn)單，確切的說這個(gè)病的病因、發(fā)病機(jī)制，目前研究的研究仍不是很清楚。先簡(jiǎn)單再介紹一下慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chroniclymphocytic thyroiditis,CLT）又稱橋本甲狀腺炎（Hashimotosthyroiditis， HT）或橋本病。它是一類自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥最主要的原因。其發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明。目前認(rèn)為其屬于多基因遺傳病，其關(guān)鍵因素是自身免疫，與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。它是器官特異性自身免疫病，可以和其他自身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等同時(shí)并存。它的病理理特征是甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及甲狀腺組織纖維化。臨床表現(xiàn)每個(gè)人可能都不一樣，許多人主要表現(xiàn)為甲狀腺呈彌漫性、無痛性輕中度腫大，而甲狀腺功能可以正?；驕p退，甚至有一過性甲亢。血液檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）和甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）等。大多數(shù)病人血中TGAb及TPOAb滴度明顯升高，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至可達(dá)數(shù)年或十多年。甲狀腺超聲可提示甲狀腺腺彌漫性腫或結(jié)節(jié)性腫,回聲不均勻,常見低回聲,表現(xiàn)為各種由小(增生)到大(甲狀腺腫)的顆粒狀物或散在的結(jié)節(jié)狀物,腺體表面可不規(guī)則。如果出現(xiàn)甲減一般需要長(zhǎng)期L-T4 替代治療。這種病發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)，有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)。如診斷該病，而甲狀腺功能正常，應(yīng)定期隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在甲減特別是擬懷孕的婦女。目前研究認(rèn)為橋本并非完全不可逆轉(zhuǎn)，有一部分患者可自行緩解，少數(shù)患者腫大的甲狀腺可以縮小或消失，甚至原來查到的甲狀腺結(jié)節(jié)也有消失或縮小的可能，少數(shù)患者不必終身替代治療。目前研究和觀察的的狀況認(rèn)為影響橋本預(yù)后的因素主要包括以下幾個(gè)方面：（1）如果是年輕橋本患者，其免疫系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，甲狀腺功能及免疫紊亂更易于恢復(fù)。（2）有甲狀腺疾病家族史的橋本甲減患者，經(jīng)過一段時(shí)間的甲狀腺素替代治療后，其甲狀腺功能較無陽性家族史者易于恢復(fù)正常，且可保持長(zhǎng)期緩解。（3）飲食中的含碘量及有無應(yīng)用含碘藥物也是影響橋本預(yù)后的一個(gè)重要因素，研究認(rèn)為高碘飲食可促進(jìn)橋本的發(fā)生與發(fā)展。因此，橋本患者應(yīng)嚴(yán)格控制碘的攝入量。（4）如果橋本攝碘率高，說明甲狀腺內(nèi)存在大量有功能的甲狀腺濾胞，因此甲狀腺功能更易恢復(fù)。而橋本伴嚴(yán)重不可逆甲減者，甲狀腺攝碘率常常較低，這類患者往往需要長(zhǎng)期應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。（5）甲狀腺腫大越明顯，對(duì)替代治療的效果愈好，甲狀腺功能越容易恢復(fù)正常，停藥后保持長(zhǎng)期緩解的可能性越大。（6）橋本TSBAb陽性，其甲狀腺功能較難恢復(fù)；TSBAb陰性則有利于疾病的緩解。（7）研究發(fā)現(xiàn)TSH明顯升高的橋本甲減患者，經(jīng)甲狀腺激素替代治療后，甲狀腺功能易于恢復(fù)正常，且可長(zhǎng)期維持。而TSH升高不明顯者，橋本甲減長(zhǎng)期緩解的可能性較小。綜上所述，是否需要終生替代治療還需全面考慮，但有一點(diǎn)該疾病是有完全緩解甚至治愈的可能，主要取決于疾病的狀態(tài)和內(nèi)在因素，與L-T4的替代治療關(guān)系不大。2021年03月09日2409
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李玲主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 內(nèi)分泌科 橋本甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）、自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。日本九州大學(xué)Hashimoto首先（1912年）在德國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道了4例，故被命名為橋本甲狀腺炎，為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。多見于中年女性，好發(fā)年齡為40～50歲。兒童中也有不少病例。 病因病因尚不清楚。由于有家族聚集現(xiàn)象，常在同一家族的幾代人中發(fā)生，并常合并其他的自身免疫性疾病，如惡性貧血、糖尿病、腎上腺功能不全等，故認(rèn)為是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素的影響主要包括感染和膳食中過量的碘化物。近年來，較多的研究表明，易感基因在發(fā)病中起一定作用。 臨床表現(xiàn)1.發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫時(shí)，病程平均達(dá)2～4年。 2.常見全身乏力，許多患者沒有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。 3.甲狀腺多為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時(shí)增大，也可單側(cè)性腫大。甲狀腺往往隨病程發(fā)展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現(xiàn)呼吸和吞咽困難。觸診時(shí)，甲狀腺質(zhì)地韌，表面光滑或細(xì)沙粒狀，也可呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，一般與周圍組織無黏連，吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)可上下移動(dòng)。 4.頸部淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟。 檢查1.甲狀腺功能測(cè)定 血清T3、T4、FT3、FT4一般正?；蚱汀?2.血清TSH濃度測(cè)定 血清TSH水平可反應(yīng)病人的代謝狀態(tài)，一般甲狀腺功能正常者的TSH正常，甲減時(shí)則升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲狀腺功能輕度不全而出現(xiàn)代償性TSH升高，以維持正常甲狀腺功能，我們將甲狀腺激素正常，但TSH輕度升高的患者稱為“亞臨床甲減”。 3.131碘吸收率檢查 可低于正常，也可高于正常，多數(shù)患者在正常水平。 4.抗甲狀腺抗體測(cè)定 抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）測(cè)定有助于診斷。 5.過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性，碘釋放率>10%。 6.細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）和組織冰凍切片組織學(xué)檢查對(duì)于確診有決定性的作用，鏡下可呈彌漫性實(shí)質(zhì)萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，甲狀腺細(xì)胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle細(xì)胞。 7.B超檢查 （1）甲狀腺兩葉彌漫性腫大，一般為對(duì)稱性，也可一側(cè)腫大為主。峽部增厚明顯。 （2）表面凹凸不平，形成結(jié)節(jié)狀表面，形態(tài)僵硬，邊緣變鈍，探頭壓觸有硬物感。 （3）腺體內(nèi)為不均勻低回聲，見可疑結(jié)節(jié)樣回聲，但邊界不清，不能在多切面上重復(fù)，有時(shí)僅表現(xiàn)為局部回聲減低。有的可見細(xì)線樣強(qiáng)回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)格樣改變。 （4）內(nèi)部可有小的囊性變。 8.彩色多普勒聲像表現(xiàn) 早期患者甲狀腺內(nèi)血流較豐富，有時(shí)幾乎呈火海征，甲狀腺上動(dòng)脈流速偏高、內(nèi)徑增粗，但動(dòng)脈流速和阻力指數(shù)明顯低于甲亢，且頻帶寬，舒張期波幅增高，又無甲亢癥狀，可相鑒別。晚期患者血流減少。 9.甲狀腺核素掃描 顯示甲狀腺增大但攝碘減少，分布不均，如有較大結(jié)節(jié)狀可呈冷結(jié)節(jié)表現(xiàn)。 10.其他檢查 血沉增快，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。 診斷只要具有典型臨床表現(xiàn)（中年女性，甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地韌），血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷。 對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定方能診斷。對(duì)這些患者如查血清TGAb、TPOAb為顯著陽性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，如合并甲狀腺功能減退癥，對(duì)診斷十分有利。必要時(shí)應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。 鑒別診斷1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 少數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)樣變，甚至多個(gè)結(jié)節(jié)產(chǎn)生。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的甲狀腺自身抗體滴度減低或正常，甲狀腺功能通常正常，臨床少見甲減。 2.Graves病 腫大的甲狀腺質(zhì)地通常較軟，抗甲狀腺抗體滴度較低，但也有滴度高者，二者較難區(qū)別，如果血清TRAb陽性，或伴有甲狀腺相關(guān)性眼病，或伴有脛前黏液性水腫，對(duì)診斷Graves病十分有利，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 3.甲狀腺惡性腫瘤 橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺惡性腫瘤，如甲狀腺乳頭狀癌和淋巴瘤。如臨床難以診斷，應(yīng)作FNAC或手術(shù)切除活檢以明確診斷。 4.慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎 又稱為木樣甲狀腺炎。病變常超出甲狀腺范圍，侵襲周圍組織，產(chǎn)生鄰近器官的壓迫癥狀，如吞咽困難，呼吸困難、聲嘶等。甲狀腺輪廓可正常，質(zhì)硬如石，不痛，與皮膚黏連，不隨吞咽活動(dòng)，周圍淋巴結(jié)不大。甲狀腺功能通常正常，甲狀腺組織完全被纖維組織取代后可出現(xiàn)甲減，并伴有其他部位纖維化，抗甲狀腺抗體滴度降低或正常。可行細(xì)針穿刺活檢和甲狀腺組織活檢。 治療1.藥物治療 （1）如甲狀腺功能正常，無需特殊治療，需要隨診。 （2）甲狀腺功能減低患者應(yīng)行甲狀腺激素替代治療，選用甲狀腺片或左旋甲狀腺素，直至維持量，達(dá)到維持劑量的指標(biāo)是臨床癥狀改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。 （3）橋本甲亢患者病程和炎性甲亢相同，多數(shù)不需治療，經(jīng)歷甲亢期、甲功正常期，甲減期和甲功正常期四個(gè)時(shí)期。一過性甲亢給β受體阻滯劑對(duì)癥處理即可。 （4）糖皮質(zhì)激素治療，本病一般不使用激素治療對(duì)一些疼痛性慢性甲狀腺炎患者甲狀腺疼痛、腫大明顯時(shí)，可加用潑尼松，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，用藥1～2個(gè)月。 2.手術(shù)治療 外科治療：僅在高度懷疑合并癌或淋巴瘤時(shí)采用。術(shù)后終生甲狀腺激素替代治療。 預(yù)防橋本甲狀腺炎患者在攝入大量碘劑后，甲狀腺容易變硬，容易誤診甲狀腺腫瘤，有些患者容易發(fā)生亞臨床甲減，亞臨床甲減患者攝入大劑量碘劑容易進(jìn)展到臨床甲減，對(duì)慢性甲狀腺炎患者盡量避免大劑量碘劑攝入。2021年01月31日2413
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徐棟主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 頭頸外科 醫(yī)生，醫(yī)生，為什么我得了橋本氏甲狀腺炎，你卻沒有給我開消炎藥呢？那我們來說說橋本氏甲狀腺炎。橋本氏甲狀腺炎也叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，1912年一個(gè)叫橋本策的日本人首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了這個(gè)疾病，所以就用他的名字來命名橋本式甲狀腺炎，名字中有個(gè)炎字，但此炎非鼻炎，我們平時(shí)所熟悉的肺炎、扁桃體炎等多是由細(xì)菌感染所引起的炎癥，所以需要使用抗生素，也就是我們老百姓俗稱的消炎藥來進(jìn)行治療。而橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，通俗來講就是自己的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體破壞自己的甲狀腺，自己人打自己人，不存在外來的細(xì)菌感染，所以這時(shí)候使用抗生素治療是沒有效果的。大部分橋本的患者并沒有明顯的癥狀，往往是偶然血液檢查才發(fā)現(xiàn)的。橋本對(duì)人體最主要的影響在于容易導(dǎo)致人體甲狀腺功能的異常。 如甲亢、甲減等診斷的橋本需不需要治療，主要看甲狀腺功能是不是正常，如果沒有任何不適，甲宮也正常，那完全可以不用吃藥治療，只要定期隨訪就可以了。如果血檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能不正常，那就需要看醫(yī)生治療了。而醫(yī)生們治療的不是橋本本身，是將甲狀腺功能調(diào)回正常，或者說以目前的醫(yī)療技術(shù)，橋本本身并不能夠被治愈，但只要把甲功控制好，橋本并不會(huì)對(duì)人體造2021年01月16日1088
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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 甲狀腺外科 一、什么是橋本氏甲狀腺炎？橋本氏甲狀腺炎是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。1912年，日本九州大學(xué)的Hashimoto（橋本）醫(yī)生在德國(guó)的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了4例甲狀腺疾病的病例，這是第一次有關(guān)該疾病的報(bào)道。后人為了紀(jì)念他，將這個(gè)疾病命名為“橋本氏甲狀腺炎”，又稱“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”。為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。多見于中年女性，好發(fā)年齡為40-50歲。近年來橋本氏甲狀腺炎發(fā)病率也呈急速上升之勢(shì)，而且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。二、橋本氏甲狀腺炎的病因是什么？雖然有個(gè)“炎”字，但是和我們平常說的炎癥又不一樣。其原理是人身體內(nèi)的免疫系統(tǒng)在正常的狀態(tài)下，在受到外界進(jìn)入人體的細(xì)菌、病毒等侵襲時(shí)，會(huì)發(fā)起反抗和攻擊來清楚這些有害的物質(zhì)。但有些時(shí)候免疫系統(tǒng)也會(huì)出錯(cuò)誤，無法分辨出對(duì)方是敵是友，對(duì)其攻擊一番。而如果真的攻擊是甲狀腺自身細(xì)胞的話，橋本氏甲狀腺炎就產(chǎn)生了。但其具體的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。什么情況下容易出現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎，可能的刺激因素包括：感染、精神打擊、懷孕、碘攝入過多、頸部過量輻射等，都容易誘發(fā)橋本氏甲狀腺炎。同時(shí)橋本氏甲狀腺炎有家族遺傳傾向，可能與其他自身免疫性疾病，如I型糖尿病或乳糜瀉有關(guān)。橋本氏甲狀腺炎患者中的典型甲狀腺特異性蛋白抗體數(shù)量增加，包括甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體，刺激T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，其侵入甲狀腺，引起無聲、無痛的炎癥并破壞甲狀腺自身正常細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素逐漸減少，導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。三、橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)有哪些？橋本氏甲狀腺炎在不同的階段會(huì)導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn)，這是因?yàn)榭贵w破壞了甲狀腺正常的濾泡細(xì)胞。初期甲狀腺細(xì)胞內(nèi)大量T3、T4因細(xì)胞破壞后釋放入血，早起可能出現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)?？赡艿谋憩F(xiàn)為：心悸、多汗、多食消瘦、心慌、手抖等癥狀。隨著病情進(jìn)展，正常甲狀腺細(xì)胞破壞越來越多，體內(nèi)甲狀腺激素水平達(dá)到平衡狀態(tài)。此時(shí)期患者無明顯臨床表現(xiàn)。后期產(chǎn)生的T3、T4數(shù)量越來越少，逐漸發(fā)展為甲狀腺功能減退癥。橋本氏甲狀腺炎是引起甲狀腺功能減退癥最常見的原因，多數(shù)情況下可能會(huì)表現(xiàn)為程度不一的甲減癥狀。后期多數(shù)情況下橋本氏甲狀腺炎可能的癥狀和體征包括：體重增加；疲乏無力；情緒低落；畏寒；喜睡；毛發(fā)干枯；皮膚干燥；便秘；肌肉緊繃感；膽固醇水平增加；無法言明的疼痛不適；雙下肢水腫。橋本氏甲狀腺炎如果控制不理想，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺變大變硬，嚴(yán)重者可能會(huì)壓迫氣管、食道、喉返神經(jīng)等，導(dǎo)致呼吸、吞咽困難、聲音嘶啞等。甲減嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)眼瞼浮腫、心率減慢、體溫下降、嗜睡、甚至胸腔積液、心肌病、心包積液、心力衰竭，甚至危及生命的昏迷（粘液水腫昏迷）。四、如何診斷橋本氏甲狀腺炎？1、實(shí)驗(yàn)室檢查：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）增高（大于400），臨床基本可以確診。有一過性甲亢表現(xiàn)時(shí)血T3、T4、FT3、FT4可增高；后期出現(xiàn)甲減時(shí)，T3、T4、FT3、FT4可降低、TSH增高，甲狀腺碘131攝取率減低。2、影像學(xué)檢查：橋本氏甲狀腺炎時(shí)彩超一般表現(xiàn)為兩側(cè)葉彌漫性增大，一般對(duì)稱，也可以一側(cè)腫大為主，峽部明顯增厚；腺體表面凹凸不平，形成表面結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)；腺體呈現(xiàn)不均質(zhì)低回聲表現(xiàn)，可疑結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，此時(shí)容易和甲狀腺結(jié)節(jié)混淆。還可以表現(xiàn)為不規(guī)則的網(wǎng)格樣改變。3、甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)FNA：橋本氏甲狀腺炎穿刺表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，可有嗜酸性變的濾泡細(xì)胞。五、橋本氏甲狀腺炎與妊娠有什么關(guān)系？橋本氏甲狀腺炎若不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退，可能會(huì)導(dǎo)致妊娠期間早產(chǎn)和流產(chǎn)的幾率增加，給妊娠帶來嚴(yán)重后果。目前多數(shù)指南推薦妊娠前期TSH控制在2.5以內(nèi)、妊娠中后期TSH控制在3以內(nèi)。母體TSH的升高和后代智商的降低有關(guān)。所以橋本氏甲狀腺炎患者不是不能懷孕的，妊娠期間需要定期檢測(cè)TSH水平，及時(shí)調(diào)整甲狀腺激素的劑量。六、橋本氏甲狀腺炎飲食有什么要求？碘過量會(huì)增加橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生率。碘的過度攝入會(huì)加重甲狀腺的負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高體內(nèi)TPO抗體的水平，這可能與高度碘化的Tg更具有抗原性有關(guān)。所以對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，需要少吃含碘高的食物，包括紫菜、海帶、海白菜、蝦皮、碘鹽、海產(chǎn)品、添加了鹽的加工食品、含碘調(diào)味品、含碘保健品等。 至于碘鹽，對(duì)于橋本甲狀腺炎患者來說，不建議一直吃無碘鹽。因?yàn)榧谞钕偈墙∪模孕枰鈦砩a(chǎn)甲狀腺激素，如果一直吃無碘鹽，很容易出現(xiàn)缺碘性甲減?？梢哉３约拥恹}，如果實(shí)在糾結(jié)，也可以加碘鹽、無碘鹽摻著吃。總體來說，正常飲食即可，只要是和碘沒啥關(guān)系的食物，想吃就可以吃。如果是含碘食物，最好少吃一些，但也不必走極端絕對(duì)忌口。七、橋本氏甲狀腺炎有什么治療辦法？能治愈嗎？目前的研究表明還沒有治愈橋本氏甲狀腺炎的方法。因?yàn)樽陨砻庖哌^程和炎癥的持續(xù)時(shí)間是無法預(yù)測(cè)的。在絕大多數(shù)患者中，由橋本氏甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減退癥，可以用甲狀腺激素來替代。治療通常選用合成T4或甲狀腺素（左旋甲狀腺素），這種藥物必須長(zhǎng)期服用，規(guī)范治療可以減輕甲減的癥狀和體征。如果不用藥，甲狀腺幾乎不可能將激素水平維持在正常范圍內(nèi)，甚至?xí)又丶诇p的癥狀和體征。定期檢測(cè)甲狀腺功能水平，根據(jù)TSH調(diào)整甲狀腺激素的用量。八、有沒有什么辦法，能降低這甲狀腺抗體的值？目前為止，還沒有能夠讓抗體數(shù)值下降的特效藥物，自身抗體的升降，幾乎只能靠自身的調(diào)節(jié)?？贵w不是醫(yī)生不想降下來，而是沒有有效辦法讓它降下來。臨床一些研究顯示，硒酵母片、維生素D片、他汀類藥物都能起到一定程度降低抗體的作用，但并非所有人都有效。這些藥物的有效性，仍在臨床研究中。對(duì)于醫(yī)生來說，只要患者的甲功正常，甲狀腺?zèng)]有腫大、疼痛等癥狀，抗體高并沒有什么太大關(guān)系。大家在治療過程中，也不必糾結(jié)抗體的值，不必追求非要把數(shù)值恢復(fù)正常。九、橋本氏甲狀腺炎容易得結(jié)節(jié)嗎？當(dāng)患橋本甲狀腺炎時(shí)，患者的整個(gè)甲狀腺都處于病變狀態(tài)，長(zhǎng)期受到自身免疫細(xì)胞的攻擊，橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺比健康人更容易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)。而且研究表明，橋本氏甲狀腺炎患者的甲狀腺結(jié)節(jié)，相比甲狀腺正?；颊叩慕Y(jié)節(jié)容易發(fā)生惡性變。但這并不是說，得了橋本氏甲狀腺炎，就一定會(huì)有結(jié)節(jié);也不代表，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的患者，一定會(huì)癌變。大家大可不必為此感到恐慌。所以，我們建議橋本病的患者，定期復(fù)查甲功與甲狀腺超聲。十、橋本氏甲狀腺炎需要多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次？如果甲功存在異常，服用甲狀腺激素治療，初期調(diào)整不是很穩(wěn)定，可以遵照醫(yī)囑，適當(dāng)縮短復(fù)查甲功的頻率，直至將甲功調(diào)整穩(wěn)定。如果沒有甲功的異常或甲功已經(jīng)調(diào)整至穩(wěn)定，則甲功可以延長(zhǎng)到半年或一年復(fù)查一次，甲狀腺超聲一年復(fù)查一次即可。總之，橋本甲狀腺炎雖然是一種“治不好的病”，但它并不是一種“要命的病”，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟A(yù)后良好?；加褌儾槐剡^于緊張，正常復(fù)查就好。2020年12月12日7946
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 橋本甲狀腺炎，怎么治？胃炎、腸炎、肝炎、牙周炎……嗯，做為一個(gè)人體重要的器官，甲狀腺當(dāng)然也會(huì)發(fā)炎?。?！甲狀腺發(fā)炎分很多種類，大家的病因各自不同，在這里，我為大家重點(diǎn)介紹一種常見的甲狀腺炎——橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎，怎么是個(gè)日本名？1912年，一位叫橋本的醫(yī)生，他最早在德國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了4例甲狀腺疾病的病例，為了紀(jì)念他，便將這個(gè)疾病命名為“橋本甲狀腺炎”，學(xué)名“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”。得了橋本甲狀腺炎，你會(huì)變成啥樣？·每天吃的好，睡的好，啥事都沒有·總是怕冷、無力還便秘·每天出汗、脾氣不好、吃得多、心跳加快同一種病，怎么患者感受如此不一樣？橋本氏甲狀腺炎進(jìn)展非常緩慢，剛開始的時(shí)候，沒有任何癥狀，查血時(shí)抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和/或抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TP0Ab）增高，甲狀腺會(huì)輕中度腫大、變硬。隨著疾病發(fā)展，有些患者還是沒有感覺，有些會(huì)出現(xiàn)明顯的甲亢癥狀（體重下降、怕熱、心慌、多汗等）或出現(xiàn)甲減癥狀，當(dāng)甲狀腺組織繼續(xù)被破壞，甲狀腺不能維持正常功能，約有一半的人最終會(huì)發(fā)展成為甲減?；颊哌M(jìn)展為甲減的速度主要和3個(gè)因素有關(guān)：1、性別，女性比男性快，女性比男性快5倍；2、年齡，45歲以后進(jìn)展為甲減的速度增快；3、甲狀腺抗體或促甲狀腺激素水平明顯升高的患者進(jìn)展的更快。診斷出橋本甲狀腺炎，該怎么治療？關(guān)于治療的事情，還是聽醫(yī)生的，建議患者盡快去內(nèi)分泌科就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的檢查結(jié)果，給出適合你的治療建議。除了規(guī)范的診治橋本甲狀腺炎患者還需要做什么？1、沒有任何癥狀并且甲狀腺功能正常的患者，需要每隔半年到1年去醫(yī)院復(fù)查；2、橋本甲狀腺炎患者的飲食重點(diǎn)是高纖維素食品，可以多吃些新鮮的蔬菜、水果或者粗糧等食物，例如:·蔬菜：菠菜、西蘭花、白菜、芹菜等;·粗糧：黃豆、綠豆、燕麥等；·水果：大棗、蘋果等；3、診斷為橋本甲狀腺炎的患者，應(yīng)堅(jiān)持低碘飲食。碘鹽還可以吃，但含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海蜇等應(yīng)該少吃；4、硒是合成甲狀腺素的重要元素，所以可以多吃富含硒的食物，如牛肉、蘑菇、堅(jiān)果、芝麻等；5、橋本甲狀腺炎患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素，多選用富含維生素B1、維生素B2及維生素C的食物；6、適當(dāng)飲酒，長(zhǎng)期大量飲酒可能抑制甲狀腺功能，降低體內(nèi)甲狀腺激素的水平，容易導(dǎo)致甲減；7、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力。 橋本甲狀腺炎能預(yù)防嗎？ 甲狀腺炎雖然有遺傳傾向，但在一定程度上還是可以預(yù)防的，主要還是需要有健康的生活方式：1、合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)；2、規(guī)律、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；3、保持良好的生活習(xí)慣，作息規(guī)律；4、保持良好的情緒，心境開朗。專家寄語橋本甲狀腺炎是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病，我國(guó)自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率為0.5%-2.8%，好發(fā)于中青年女性。目前醫(yī)學(xué)上，對(duì)于橋本甲狀腺炎并沒有特效的治療方法，只能控制并不能治愈。建議患者朋友，積極配合醫(yī)生治療，定期復(fù)查，盡可能地把它的危害降到最低！2020年11月26日3837
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