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吳志國主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 持續(xù)半年的言語性幻聽、被害妄想和關(guān)系妄想，大劑量抗精神病藥治療一直效果不佳，原因何在？一個(gè)雙相障礙案例的簡要診療分析呈現(xiàn)給大家： L，男性，17歲。3年前因?qū)W習(xí)壓力大，漸出現(xiàn)焦慮、煩躁、好發(fā)脾氣，情緒低落，消沉悲觀、自我否定，凡事皆無興趣，反復(fù)輕生念頭，自傷行為，終日感疲勞不已，困倦難耐，思睡。時(shí)而伴有耳聞人語，似能聽到“另一個(gè)自己跟自己說話”，或命令自己傷害身邊的人，但未有沖動(dòng)、攻擊行為。敏感多疑，疑遭人貶低、非議，為此情緒更差，苦惱不已。每年數(shù)次交替出現(xiàn)情感高漲、話多、思維敏捷、言行冒失、精力過于旺盛、睡眠需要減少，一般持續(xù)3～4天，最長持續(xù)1周，后即轉(zhuǎn)入情緒低落狀態(tài)，少有心境平和的間歇期。1年半以前曾在外院診斷“抑郁癥”，服用舍曲林50mg/d、奧氮平10mg/d、阿立哌唑25mg/d治療，療效不明顯。既往史、個(gè)人史和家族史均無特殊精神檢查：意識(shí)清，合作，顯著精神運(yùn)動(dòng)性抑制，情緒低落，絕望感，自我評(píng)價(jià)降低，反復(fù)自殺觀念，未有自殺行為，反復(fù)自傷行為，伴言語性幻聽（假性幻聽，并非聽到、而是腦海中浮現(xiàn)的“聲音”），內(nèi)容與其低落背景相協(xié)調(diào)。反復(fù)交替發(fā)作情感高漲、思維過度活躍、精力旺盛，言行冒失、莽撞，睡眠需要減少等。自知力完整，有求治要求。診斷：雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作對(duì)該病例診療過程的簡要解析：一年半外院初診之前就有輕躁狂發(fā)作（最長4天）、3個(gè)月前曾有過“好轉(zhuǎn)”，其實(shí)是持續(xù)一周的典型輕躁狂發(fā)作，未造成功能損害；過去3年有80%以上的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)，幻聽（均為假性幻聽）、妄想癥狀與低落的心境背景和自我評(píng)價(jià)降低的負(fù)性認(rèn)知背景完全協(xié)調(diào)一致，所以抑郁不好轉(zhuǎn)——幻聽、妄想等精神病性癥狀就不會(huì)好轉(zhuǎn)（輕躁狂發(fā)作的時(shí)候幻聽會(huì)阻止她開心，也是與心境體驗(yàn)協(xié)調(diào)的），抗精神病藥對(duì)此類癥狀療效不好；青少年心境不良繼發(fā)的精神病性癥狀，往往富有幻想色彩和自我暗示性，就像超價(jià)觀念一樣，未必是抗精神病藥的治療靶點(diǎn)；奧氮平和阿立哌唑在藥理上有沖突，不適合聯(lián)用（簡單來說療效可部分“抵消”），其實(shí)也無需聯(lián)用抗精神病藥，選擇其一即可（奧氮平不合適：患者原本睡眠增多、顯著的阻滯、用藥后已致體重增加20多斤、睡眠進(jìn)一步增多等原因）；雙相障礙的漏診——心境穩(wěn)定劑治療的缺失是最大的問題，該患者的雙相特征（無論抑郁相，還是輕躁狂相）、病程（混合特征不明顯）很典型，原本對(duì)于經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑（一般建議選擇鋰鹽）應(yīng)該反應(yīng)很好；退一步說，即使不是雙相，過去一年多服用的舍曲林劑量也太低了，要么加量，要么趁早換藥，所以之前的抗抑郁治療也是不規(guī)范（劑量不足、無效療程的無謂延長）的。2021年04月07日
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2021年02月21日2342
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石華孟主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 精神科 Malhi等在Bipolar Disord.的一篇社論中呼吁，鋰鹽在心境障礙患者中應(yīng)得到更廣泛的應(yīng)用。這一觀點(diǎn)與本文作者兩年前的觀點(diǎn)一致。鋰鹽被廣泛視為雙相障礙維持治療的一線藥物，同時(shí)具有抗自殺、免疫調(diào)節(jié)及神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)。然而，鋰鹽的臨床使用顯著不足，一方面與其他心境穩(wěn)定劑陸續(xù)上市及積極開展?fàn)I銷有關(guān)；另一方面，鋰鹽常被視為一種「有毒的藥物」，而且不僅其他科醫(yī)生這樣想，主流精神醫(yī)學(xué)界也存在這一觀念，主要針對(duì)的是甲狀腺毒性、腎毒性及認(rèn)知副作用。作為資深心境穩(wěn)定劑，鋰鹽長期治療的臨床經(jīng)驗(yàn)超出其他心境穩(wěn)定劑很多倍。雙相障礙患者中，有三分之一屬于「鋰鹽高度有效者」，鋰鹽單藥治療即可完全預(yù)防心境事件復(fù)發(fā)。這些患者往往具有一系列特征，如發(fā)作期與發(fā)作間期涇渭分明，發(fā)作間期處于緩解狀態(tài)，沒有或幾乎沒有精神科共病等。其他與鋰鹽療效出色相關(guān)的臨床特征包括情感增盛型人格（hyperthymic personality），起病較晚，以及較早使用鋰鹽預(yù)防復(fù)發(fā)。存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的雙相障礙患者很有必要考慮鋰鹽治療，因?yàn)殇圎}是心境穩(wěn)定劑中預(yù)防自殺效果最好的。甲狀腺毒性？本文作者開展的研究顯示，使用鋰鹽者的促甲狀腺激素（TSH）水平及甲狀腺體積均顯著高于未使用鋰鹽者。然而，兩組患者在病程中發(fā)生甲狀腺功能減退癥的比例相差無幾（24% vs. 18%），提示雙相障礙本身可能就是甲減的高危因素。一旦發(fā)生甲減，左甲狀腺素療效良好；并且，目前未發(fā)現(xiàn)鋰鹽長期治療與抗甲狀腺抗體之間的相關(guān)性。腎毒性？鋰鹽導(dǎo)致間質(zhì)性腎病的風(fēng)險(xiǎn)也引發(fā)了廣泛的顧慮。腎毒性可發(fā)生于鋰鹽治療10-20年后，導(dǎo)致肌酐水平升高及腎小球?yàn)V過率（GFR）下降。臨床常見的做法是停用鋰鹽，換用另一種心境穩(wěn)定劑。然而，停用鋰鹽時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是那些療效很好的患者，因?yàn)槠渌木撤€(wěn)定劑的療效真的可能不及鋰鹽。對(duì)于大部分患者而言，完全停用鋰鹽后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，日后治療的難度也會(huì)升高。因此，當(dāng)患者發(fā)生鋰鹽相關(guān)腎病時(shí)，建議密切監(jiān)測腎功能變化，如有需要?jiǎng)t降低鋰鹽劑量。對(duì)于鋰鹽治療高度有效的患者，即便僅保留非常低的劑量也可能很有效。認(rèn)知損害？一些醫(yī)生還認(rèn)為，鋰鹽會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知損害。這個(gè)想法與研究結(jié)果恰恰相反，即鋰鹽其實(shí)可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)及記憶功能。本文作者開展的研究顯示，鋰鹽預(yù)防治療的效果決定了患者的認(rèn)知功能狀態(tài)——神經(jīng)心理測驗(yàn)中，鋰鹽治療無效者的認(rèn)知表現(xiàn)顯著劣于其他鋰鹽治療組及健康對(duì)照；另一方面，鋰鹽高度有效者的表現(xiàn)優(yōu)于其他鋰鹽治療組，無異于健康對(duì)照。確保血鋰水平適宜，避免過量中毒，可以在很大程度上避免鋰鹽對(duì)認(rèn)知（也包括其他系統(tǒng)）的不良效應(yīng)。與鋰鹽「金婚」的患者2016年，本文作者團(tuán)隊(duì)曾介紹了五名患者長期使用鋰鹽后的軀體轉(zhuǎn)歸情況——這五名患者包括兩名男性患者及三名女性患者，目前年齡64-79歲，接受鋰鹽治療均已超過40年，療效相當(dāng)理想。這些患者的病程均呈現(xiàn)顯著的發(fā)作性特征，發(fā)作間期處于緩解狀態(tài)，發(fā)作期與緩解期界線分明，且均未共病焦慮障礙、物質(zhì)濫用等精神障礙。四名患者的血鋰水平維持在0.60-0.65mmol/l，另一名維持在0.7-0.8mmol/l。兩名男性患者均出現(xiàn)了慢性腎臟病的癥狀，但均無顯著進(jìn)展，維持在較平穩(wěn)的狀態(tài)。一名女性患者罹患橋本甲狀腺炎，使用甲狀腺素治療。所有患者的認(rèn)知功能均與健康同齡人相當(dāng)，直到55-65歲時(shí)仍處于活躍的工作狀態(tài)，可以勝任家庭與社會(huì)角色。這些患者普遍在病程早期即啟動(dòng)鋰鹽治療，其中三名患者在病程頭兩年內(nèi)即開始使用鋰鹽。近日，其中一名患者前來復(fù)診。該患者已使用鋰鹽成功治療長達(dá)五十年之久，可視為鋰鹽高度有效者的「樣板」。如上文所述，該患者屬于情感增盛型人格，且在病程早期即開始使用鋰鹽。長期使用鋰鹽并未對(duì)其總體健康狀況造成影響，甚至消除或很大程度上減少了該患者口唇皰疹的復(fù)發(fā)。事實(shí)上，鋰鹽的抗病毒效應(yīng)也可能與其改善雙相障礙及阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能的效應(yīng)有關(guān)。文獻(xiàn)索引：Rybakowski, J.K. (2020), Lithium the benefits of long‐term treatment. Bipolar Disorders. Accepted Author Manuscript. https://doi.org/10.1111/bdi.130332020年11月25日8513
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焦紅亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 DBS腦深部電極刺激術(shù)，俗稱“腦起搏器“，在神經(jīng)、精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用探究有十余種疾病，目前FDA批準(zhǔn)DBS的適應(yīng)癥是3種：帕金森病、肌張力障礙和原發(fā)性震顫，本文著重就DBS的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。該文內(nèi)容節(jié)選自2019年發(fā)表的綜述《Deep brain stimulation: current challenges and future directions》，見于Nature Reviews Neurology(影響因子IF：20.257)，其文章的指導(dǎo)者是世界立體定向與功能神經(jīng)外科主席JoachimK. Krauss教授,其著有專著《Deep brain stimulation》等書。在過去的二十年中，腦深部電極刺激術(shù)（DBS）的臨床使用是臨床神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。作為一種外科手術(shù)工具，DBS可以直接測量病理性腦活動(dòng)，并可以提供可調(diào)節(jié)的刺激，以治療與電路功能異常相關(guān)的神經(jīng)和精神疾病。DBS是一種神經(jīng)外科手術(shù)，涉及將電極植入大腦內(nèi)的特定位置，并從植入的電池電源中提供恒定或間斷的電流。全球有超過160,000名因各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非神經(jīng)系統(tǒng)疾病而接受過DBS的患者，并且這一數(shù)字每年都在增加。作為一種科學(xué)工具，DBS可用于研究腦功能障礙的生理基礎(chǔ)，從而能夠識(shí)別和糾正病理性神經(jīng)元信號(hào)，并有助于推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新并提高安全性和臨床效果。此外，作為高度集中的具有典型毫米級(jí)解剖學(xué)靶點(diǎn)的干預(yù)措施，DBS證明了局部功能障礙和干預(yù)措施可對(duì)全腦網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。DBS作為大腦電路的探針和調(diào)節(jié)劑的這種雙重性導(dǎo)致人們研究了DBS在各種疾病中的治療潛力，包括影響運(yùn)動(dòng)，邊緣，記憶和認(rèn)知功能的疾病。01帕金森綜合癥（Parkinson disease）丘腦底核 STN是功能障礙與PD癥狀相關(guān)的關(guān)鍵核團(tuán)，也是過去10年來DBS最常用的目標(biāo)。蒼白球內(nèi)側(cè)核GPi也是一個(gè)共同的目標(biāo)，STN和GPi之間的選擇通常是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的討論所決定，并由患者的臨床情況和需求決定。盡管隨機(jī)研究表明，與GPi刺激相比，STN刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀和多巴胺能藥物減少的影響可能更大，但在STN刺激后，不良的認(rèn)知和情緒影響可能更普遍。大量研究還表明，在STN上的DBS手術(shù)，即使在術(shù)后5或10年也能持續(xù)改善癥狀，盡管由于潛在的退行性疾病的無情發(fā)展可能導(dǎo)致認(rèn)知和步態(tài)下降。在帕金森的治療中，DBS被稱為“第二次蜜月”（多巴胺能治療是第一次）。長遠(yuǎn)來說，特別是步態(tài)問題，變得很重要和棘手的問題，尤其在疾病的晚期很難解決。有學(xué)者提出了以腦橋核為靶目標(biāo)的DBS手術(shù)，以改善結(jié)冰和姿勢不穩(wěn)定性，以減少其相關(guān)的跌倒的發(fā)生，但是選擇合適的患者和證明客觀益處的難度已成為該方法廣泛使用的主要障礙。02運(yùn)動(dòng)障礙（Movement disorders）在過去的25年中，DBS已成為治療難治性運(yùn)動(dòng)回路疾病患者（最常見的是帕金森病，肌張力障礙和原發(fā)性震顫）的治療標(biāo)準(zhǔn)。DBS在控制運(yùn)動(dòng)癥狀方面非常有效，但迄今為止DBS的使用常僅限于高收入國家，盡管許多發(fā)展中國家的使用正在上升。對(duì)2002年至2011年美國出院數(shù)據(jù)庫的分析表明，在此期間進(jìn)行了30,000多例DBS手術(shù)。同期，關(guān)于DBS相關(guān)的論文和著作的數(shù)量也急劇增加，1991年至2014年間出版了7,000份。在過去的5年中，DBS 在帕金森治療方面的出版物數(shù)量下降，可能代表了學(xué)術(shù)上的逐漸接受，由此完善或改進(jìn)設(shè)備或程序的研究數(shù)量超過了其評(píng)估初始療效的報(bào)告總數(shù)。03肌張力障礙（Dystonia）用于肌張力障礙的DBS手術(shù)治療，比其在PD中的應(yīng)用落后了大約十年。幾項(xiàng)以盲法延遲發(fā)作刺激進(jìn)行的假手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)現(xiàn)已證明，蒼白球的DBS對(duì)廣泛性和節(jié)段性原發(fā)性（遺傳性和特發(fā)性）肌張力障礙和宮頸肌張力障礙的治療有效，并證明DBS在肌張力障礙的治療中起著重要作用。例如，如今在一些兒童期肌張力障礙中，蒼白球的DBS手術(shù)被認(rèn)為是一線治療。已確定手術(shù)年齡和肌張力障礙持續(xù)時(shí)間是最重要的預(yù)后指標(biāo)。遺傳背景也被認(rèn)為具有重要作用。例如，與DYT6肌張力障礙患者相比，DYT1肌張力障礙患者的獲益可能更好。結(jié)果，有人建議對(duì)可能接受DBS的肌張力障礙患者進(jìn)行基因檢測，以鑒定最有可能從該程序中受益的患者。 后腹外側(cè)GPi已成為肌張力障礙中DBS最確定的目標(biāo)。 GPi刺激可顯著改善肌張力障礙的許多表現(xiàn)，且不良反應(yīng)的發(fā)生頻率較低。然而，在節(jié)段性肌張力障礙的患者（尤其是成年人）中發(fā)現(xiàn)對(duì)DBS的反應(yīng)良好的運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)問題。這種現(xiàn)象尚未被完全理解，但是它為基底神經(jīng)節(jié)的功能開辟了新的觀點(diǎn)。正在針對(duì)肌張力障礙進(jìn)行研究的DBS的其他目標(biāo)包括STN和丘腦。然而，盡管STN的DBS手術(shù)初步結(jié)果令人鼓舞，但迄今為止其臨床應(yīng)用仍然受到限制。另一個(gè)有趣的靶標(biāo)是感覺運(yùn)動(dòng)性丘腦核團(tuán)，在射頻損傷時(shí)代，它被認(rèn)為是肌張力障礙的標(biāo)準(zhǔn)靶目標(biāo)。未來研究的挑戰(zhàn)之一是確定腹側(cè)丘腦核團(tuán)中的哪個(gè)區(qū)域?qū)⑹荄BS的理想目標(biāo)-前部（即Hassler所說的Voa），后部（Vim）或中間區(qū)域（以前稱為Vop的區(qū)域））。04震顫(Tremor)原發(fā)性震顫是DBS在1997年被FDA批準(zhǔn)使用的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)障礙適應(yīng)癥，并且在眾多研究中證明其功效后，它已成為常規(guī)治療方法。在長期隨訪中，部分患者的生活習(xí)慣，諸如構(gòu)音障礙（dysarthria）和步態(tài)共濟(jì)失調(diào) (gaitataxia)之類的長期不良反應(yīng)的出現(xiàn)，仍然是DBS治療原發(fā)性震顫患者的挑戰(zhàn)。刺激丘腦底核或直接瞄準(zhǔn)該區(qū)域的纖維束是否會(huì)提供更好的長期改善仍不清楚。盡管DBS是安全有效的，但也經(jīng)?？紤]使用諸如射頻消融(radiofrequency ablation)，放射外科以及越來越多的磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等病灶療法。丘腦DBS也已用于其他類型的震顫，包括多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis)，對(duì)此，一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)驗(yàn)證了其巨大的臨床益處。05抽動(dòng)穢語綜合征（Tourette Syndrome）用于抽動(dòng)穢語綜合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，與DBS在其他運(yùn)動(dòng)障礙中的發(fā)展相比，這種治療方式在抽動(dòng)穢語綜合征中的傳播緩慢。迄今為止，全球接受過DBS的Tourette綜合征患者人數(shù)估計(jì)少于300。在該患者組中，DBS的主要問題之一是癥狀的復(fù)雜性，其包括各種抽搐(tics)和精神障礙，例如人格障礙，焦慮，抑郁，濫用藥物等。關(guān)于靶目標(biāo)的選擇的不確定性反映了對(duì)如何最佳地利用DBS治療的疑慮，其中包括運(yùn)動(dòng)和邊緣回路中涉及的基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的子區(qū)域。多年來，DBS治療抽動(dòng)穢語綜合征的功效已在多個(gè)病例系列中得到證實(shí)，通?；颊呷藬?shù)較少。根據(jù)薈萃分析，癥狀較重的患者比癥狀較輕的患者受益更少。2017年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)在最初的盲期研究中接受GPi刺激治療的Tourette綜合征患者的抽動(dòng)明顯改善，但在研究的開放階段證實(shí)抽動(dòng)得到改善。需要對(duì)隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)進(jìn)行更多研究。06疼痛（Pain）慢性疼痛DBS的第一個(gè)適應(yīng)癥，幾十年前才被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)障礙的常規(guī)治療方法。但是，在1980年代和1990年代由于各種原因（包括招募患者的時(shí)間長久）而停止了兩項(xiàng)大規(guī)模研究后，DBS止痛藥未能獲得廣泛普及，其使用僅限于全球的一些專門中心。由于疼痛的自我評(píng)估具有主觀性，因此對(duì)疼痛患者的DBS結(jié)果評(píng)估本質(zhì)上比運(yùn)動(dòng)障礙患者更加困難。盡管通?？梢酝ㄟ^鴉片劑治療很好地控制傷害性疼痛，但對(duì)于重度難治性神經(jīng)性疼痛患者，應(yīng)考慮丘腦或扣帶回為靶目標(biāo)的DBS治療。07癲癇（Epilepsy）幾十年來，癲癇外科治療的主要手段一直是切除手術(shù)，對(duì)于不適合病灶手術(shù)切除的患者，可以選擇采用DBS。刺激的目標(biāo)包括丘腦核，如丘腦前核ANT中央核束旁核復(fù)合體（centromedian–parafascicular complex）和海馬。人們對(duì)以DBS為癲癇治療為中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除術(shù)取代），在ANT靶目標(biāo)的DBS研究證明了DBS的療效，但也清楚地表明多數(shù)患者術(shù)后不會(huì)再無癲癇發(fā)作。閉環(huán)刺激（Closed-loopstimulation），可以通過傳感電極檢測癲癇發(fā)作活動(dòng)并提供電刺激以防止癲癇發(fā)作，這是一項(xiàng)有前途的技術(shù)，需要進(jìn)一步探索。08阿爾茨海默氏?。ˋlzheimer Diesease）阿爾茨海默氏病(AD)是最常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是記憶力和認(rèn)知功能的逐漸下降。盡管在過去的三十年中，我們?cè)诮M織學(xué)，遺傳學(xué)和放射學(xué)上對(duì)AD的病理學(xué)標(biāo)志的理解取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是在治療上幾乎沒有取得進(jìn)展。當(dāng)前的治療策略旨在提高乙酰膽堿的利用率，逆轉(zhuǎn)已知的生化和代謝紊亂或清除或防止淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積。DBS影響關(guān)鍵邊緣回路傳導(dǎo)活動(dòng)中的能力推動(dòng)了其在AD中的研究。最初的研究報(bào)告說，對(duì)海馬外流途徑(hippocampaloutflow pathway)的刺激導(dǎo)致一些患者代謝不良和認(rèn)知能力下降。已經(jīng)提出了幾種針對(duì)AD的DBS靶目標(biāo)，包括穹隆前部，內(nèi)嗅皮層和Meynert基底核（NBM）的區(qū)域。 迄今為止，大多數(shù)報(bào)告都是前瞻性的，并且已經(jīng)表明，記憶傳導(dǎo)通路中的DBS可能會(huì)導(dǎo)致生理性的、全網(wǎng)絡(luò)范圍的代謝作用，并影響記憶功能的某些方面。一項(xiàng)針對(duì)輕度AD的穹隆DBS的隨機(jī)雙盲II期研究中，在12個(gè)月的主要認(rèn)知結(jié)局指標(biāo)中，并未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)刺激與假刺激之間的顯著差異。這項(xiàng)研究確實(shí)顯示了患者年齡和治療結(jié)果之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相互作用，超過65歲的患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出記憶力和腦代謝改善的趨勢。因此術(shù)前確定哪些AD患者可能是對(duì)DBS敏感的，哪些患者不宜積極DBS手術(shù)。確實(shí)，影響結(jié)果的因素是DBS臨床應(yīng)用固有的挑戰(zhàn)，這些因素包括神經(jīng)解剖學(xué)基質(zhì)，手術(shù)技術(shù)、導(dǎo)線放置、目標(biāo)人群和結(jié)果測量的選擇。精神性疾病(Psychiatric disorder)在過去的二十年中，我們?cè)谧畛Ｒ姷纳窠?jīng)系統(tǒng)和精神疾病的病理基礎(chǔ)方面有了飛速發(fā)展。為了治療難治性精神病癥狀，已經(jīng)進(jìn)行了一些前瞻性試驗(yàn)來確定離散解剖靶目標(biāo)處的局灶性破壞是否會(huì)影響整個(gè)電路和整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的變化。精神病是高度異質(zhì)的狀況，會(huì)影響多個(gè)重疊傳導(dǎo)通路。這些情況很少（如果有的話）的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)治療或結(jié)果，缺乏關(guān)于最佳測量結(jié)果的共識(shí)。所有這些因素阻礙了嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的發(fā)展。此外，手術(shù)試驗(yàn)的執(zhí)行受到招募方面的重大挑戰(zhàn)的阻礙。09重度抑郁癥（Major depressive disorder） 重度抑郁是一種常見且具有挑戰(zhàn)性的疾病，可能會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，日常功能以及最終預(yù)期壽命。目前正在研究DBS的幾種大腦靶點(diǎn)，以治療抑郁癥，包括與舌下扣帶皮層（SCC）中的Brodmann區(qū)域25相鄰的白質(zhì)，內(nèi)囊前肢（ALIC），腹側(cè)尾狀核（ventral caudate），韁外側(cè)核（lateralhabenula）和前腦內(nèi)側(cè)束（slMFB）的上外側(cè)分支。迄今為止，沒有一個(gè)令人信服的事實(shí)證明這些目標(biāo)比其他目標(biāo)更有效，且有一些研究人員建議所有這些領(lǐng)域都代表同一情感調(diào)節(jié)回路中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在所有這些領(lǐng)域中，迄今為止，SCC的為靶目標(biāo)患者數(shù)量最多。 但是，在抑郁癥中的兩項(xiàng)針對(duì)在SCC或ALIC 靶點(diǎn)的DBS手術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均未成功。10雙向情感障礙（Bipolar Disorder） 患有雙向情感障礙的患者會(huì)在不同的時(shí)間出現(xiàn)極端強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)， 這些疾病的發(fā)生頻率不及嚴(yán)重抑郁癥低，但會(huì)使人衰弱，并增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。很少有患者被納入重度抑郁癥的DBS研究中，但是沒有證據(jù)表明DBS在雙相抑郁癥中的療效不及在單相抑郁癥中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎與雙相情感障礙的治療效果相關(guān)，但尚未完成隨機(jī)，假對(duì)照試驗(yàn)。11強(qiáng)迫癥（Obsessive—compulsive disorder）強(qiáng)迫癥（OCD）是一種破壞性的精神疾病，其特征是嚴(yán)重的性欲減退性強(qiáng)迫癥和焦慮癥。盡管可以使用對(duì)許多患者有效的心理藥物和心理治療策略，但多達(dá)三分之一的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)一致的治療無反應(yīng)。在1999年，有人提議采用ALIC刺激術(shù)替代不可逆囊切開術(shù)（Capsulotomy）來治療強(qiáng)迫癥，這是DBS最早的精神適應(yīng)癥之一。早期結(jié)果導(dǎo)致靶標(biāo)重新定義為ALIC腹側(cè)區(qū)域（腹膜和腹側(cè)紋狀體）和/或伏隔核。在過去的幾年中，有學(xué)者將靶點(diǎn)向后移動(dòng)，以終末皮層的核團(tuán)為目標(biāo)。與抑郁癥一樣，已經(jīng)提出了多種治療DBS的強(qiáng)迫癥的靶標(biāo)，目前大多數(shù)處于研究階段。在北美，歐洲和其他地方，有關(guān)這些應(yīng)用的研究正在進(jìn)行中。12神經(jīng)性厭食癥（Anorexia nervosa） 神經(jīng)性厭食癥是一種常見，普遍且極具挑戰(zhàn)性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。盡管疾病的身體表現(xiàn)（即嚴(yán)重的消瘦和營養(yǎng)不良）通常是最明顯的，但越來越多的文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到邊緣和情緒回路在觸發(fā)和維持疾病中的關(guān)鍵作用。一些公開的，前瞻性的案例系列已經(jīng)發(fā)表，以研究DBS在神經(jīng)性厭食癥中的作用。在迄今為止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC為靶點(diǎn)的DBS手術(shù)，并在臨床和影像學(xué)上接受了1年的監(jiān)測。DBS與抑郁癥和焦慮癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著改善相關(guān)，并且還與通過PET檢查測得的與疾病相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中腦葡萄糖代謝的持續(xù)變化有關(guān)。在治療開始后的幾個(gè)月，患者開始顯示出體重的逐步改善，這被認(rèn)為與改善對(duì)情緒調(diào)節(jié)的控制以及增加對(duì)神經(jīng)性厭食癥特有的強(qiáng)化治療的參與有關(guān)。這些結(jié)果（除其他外）表明，DBS在復(fù)雜情況下（如神經(jīng)性厭食癥）的作用可能是高度難治患者綜合和多方面治療中的輔助手段。結(jié)論：DBS是一種功能強(qiáng)大的工具，可用于治療腦部疾病并研究其潛在的病理生理學(xué)。在過去的二十年中，DBS的飛速發(fā)展使得DBS成為神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙的治療手段，從許多方面來看，DBS臨床應(yīng)用仍在不斷發(fā)展，技術(shù)創(chuàng)新將集中在實(shí)用性的改善上，包括延長電池壽命，設(shè)計(jì)更小的設(shè)備以及開發(fā)除無線技術(shù)集成之外的更具針對(duì)性和適應(yīng)性的刺激。但目標(biāo)始終如一，即盡可能安全有效地治療腦部疾病。2020年11月11日4861
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劉登堂主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS) 一種大腦皮層神經(jīng)磁刺激的治療方法，具有無痛、無損傷、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，如同深部腦刺激、迷走神經(jīng)刺激、電休克治療一樣，作為一種非藥物治療手段，已成為精神疾病的一種新的治療工具，尤其是它在治療抑郁癥方面的效果，已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。2008年重復(fù)經(jīng)顱磁刺激已被美國食品藥品監(jiān)督管理（FDA）正式批準(zhǔn)為成人抑郁癥的治療措施。 目前重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要用于以下疾病的治療：（1）抑郁癥 rTMS治療抑郁癥的研究是精神疾病中最多的一個(gè)，國內(nèi)外研究均顯示rTMS對(duì)抑郁癥治療有效，而且對(duì)部分難治性抑郁癥也表現(xiàn)出一定的效果；（2）雙相情感障礙 rTMS 可以作為情感穩(wěn)定劑治療的增效劑且具有很好耐受性；（3）精神分裂癥 目前rTMS主要用于改善精神分裂癥的幻聽、陰性癥狀、陽性癥狀及認(rèn)知功能等具體方面；（4）焦慮障礙 低頻刺激對(duì)廣泛性焦慮有效，同時(shí)rTMS治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、驚恐障礙（Panic Disorder, PD ) 有一定的療效，但其療效大都無法通過對(duì)照研究得到證實(shí); 而且焦慮障礙與抑郁癥有許多共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，很難明確其療效是由抑郁情緒改善所致，還是直接改善焦慮癥狀。2020年10月11日3098
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徐道祥主任醫(yī)師 溫州市第七人民醫(yī)院 臨床心理科 情感障礙 一、概念：情感障礙又稱心境障礙，既往稱情感性精神病（躁狂抑郁性精神?。且燥@著而持久的心境改變（情感高漲或低落）為基本特征的一類精神障礙，并伴有相應(yīng)的思維及行為異常和軀體癥狀。病程有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期精神活動(dòng)基本正常，預(yù)后一般較好。 二、病因： 生物學(xué)因素：遺傳因素，生物化學(xué)因素及 心理社會(huì)因素 三、臨床表現(xiàn) 躁狂發(fā)作：典型病例表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、意志活動(dòng)增多。 1、情感高漲：這是躁狂發(fā)作的原發(fā)癥狀?；颊咦晕腋杏X良好，覺得周圍的一切都異常美好，自己感到無比的幸福和愉悅。整日喜氣洋洋，興高采烈，對(duì)周圍的人有感染力，常引起共鳴。情緒障礙還可以表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易激惹。患者可因生活瑣事或要求未滿足而生氣、激動(dòng)、嚴(yán)重者可出現(xiàn)破壞或攻擊性行為。但這種情緒持續(xù)時(shí)間短暫，患者又轉(zhuǎn)怒為喜?；颊咭嗫稍诨疾≡缙诙啾憩F(xiàn)為喜悅而后期以易激惹表現(xiàn)更多。 2、思維障礙：主要表現(xiàn)為思維奔逸、夸大觀念或妄想?；颊咦杂X“腦子變聰明了”、“好像有兩個(gè)腦子”“舌頭和思維賽跑”，說話聲音高亢、滔滔不絕，有的患者出現(xiàn)音聯(lián)，意聯(lián)，隨境轉(zhuǎn)移。 3、意志活動(dòng)增多（精神運(yùn)動(dòng)性興奮）：躁狂發(fā)作時(shí)患者的精力異常充沛，且興趣廣泛，活動(dòng)明顯增多，但做事缺乏計(jì)劃性，雖終日忙碌不停，常常虎頭蛇尾。好打抱不平，喜歡與人交往等。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)攻擊性或毀物性行為。 4、軀體癥狀：患者自感睡眠需要減少，可整夜不睡或睡眠2-3小時(shí)，而次日仍精力異常旺盛?；颊唧w重多有減輕，有的患者可有面色紅潤、雙目炯炯有神、心率加快、便秘等交感神經(jīng)興奮的癥狀。 5、其他癥狀：患者的自知力在疾病初期即受到不同程度的損害，癥狀較輕的患者社會(huì)功能不受影響，自認(rèn)為自己處于最佳精神狀態(tài)，不愿接受治療。極為嚴(yán)重的躁狂發(fā)作，患者可有意識(shí)障礙、思維不連貫、行為紊亂無目的，并可有沖動(dòng)、攻擊行為。 抑郁發(fā)作：主要表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩及意志活動(dòng)減少。 1、情感低落：患者自感情緒低落，痛苦憂傷，愉快感喪失，高興不起來，興趣喪失。有的患者對(duì)任何事都無興趣，獨(dú)處，不愿見人，感到悲觀絕望，認(rèn)為走投無路而產(chǎn)生自殺觀念。 典型病例的患者其抑郁情緒有晨重夕輕的波動(dòng)。 2、思維障礙：主要表現(xiàn)為思維遲緩、自我評(píng)價(jià)過低，部分患者可出現(xiàn)疑病、虛無、罪惡、貧窮等妄想。自感記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。言語減少，聲音低且語速慢，內(nèi)容簡單。自我評(píng)價(jià)低，認(rèn)為或者毫無意義。部分患者（尤其是老年人）思維聯(lián)想顯著遲緩而影響認(rèn)知功能，出現(xiàn)“抑郁性假性癡呆”。 3、意志活動(dòng)減少（精神運(yùn)動(dòng)遲滯）患者生活被動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)明顯減少，表現(xiàn)無精打采，自感精力喪失，回避社交，行動(dòng)緩慢，嚴(yán)重者可表現(xiàn)不語不動(dòng)，不吃不喝，稱抑郁性木僵。 4、自殺企圖和行為：是抑郁發(fā)作最危險(xiǎn)的癥狀。 5、軀體或生物學(xué)癥狀：大多數(shù)抑郁發(fā)作患者還可見軀體癥狀，常見的有心悸、胸悶、食欲減退和體重減輕、胃腸不適、便秘等。睡眠障礙也較為突出，常為入睡困難，但典型的睡眠障礙是早醒，醒后不能再入睡。 6、其他癥狀：患者的自知力不完整，也可出現(xiàn)幻覺、人格解體、非真實(shí)感、強(qiáng)迫癥狀等。 發(fā)作形式：躁狂發(fā)作多為急性或亞急性起病，而抑郁發(fā)作多緩慢起病，常先有失眠、軀體不適感、食欲減退等，但由精神因素誘發(fā)的抑郁發(fā)作起病較急。發(fā)作尚與季節(jié)有關(guān)，躁狂發(fā)作多為春末夏初，抑郁發(fā)作多見于秋冬季節(jié)。本病發(fā)作表現(xiàn)為單相或雙相形式。 本病初次發(fā)作年齡16-25歲者最多，女性多于男性。 部分患者每年都有發(fā)作，一年中躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作4次，稱為快速循環(huán)型。 四、診斷、治療和預(yù)防 診斷要點(diǎn)：精神癥狀、首次發(fā)病、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 治療： 1.躁狂發(fā)作的治療 1)藥物治療 鋰鹽：是治療躁狂發(fā)作的首選藥 注意：碳酸鋰的血藥濃度治療量與中毒量接近，故治療期間除密切觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)定期對(duì)血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測。急性期治療的血鋰濃度應(yīng)維持在0.8-1.2mmol/L，若超過此值易出現(xiàn)鋰鹽中毒。鋰鹽早期的藥物不良反應(yīng)有口干、肌無力、疲乏、手指震顫。血鋰濃度較高時(shí)患者可表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。重者昏迷死亡。一般在停藥1-3周后鋰中毒的癥狀才能完全消失。一般不留后遺癥。 抗精神病藥物 抗癲癇藥物：鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鈉屬心境穩(wěn)定劑，對(duì)雙相情感障礙治療效果較好。 2) 無抽搐電休克治療 2.抑郁發(fā)作的治療 1)抗抑郁藥物治療 三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平等 四環(huán)類抗抑郁藥：馬普替林 新型非典型抗抑郁藥：百憂解、賽樂特、舍曲林、氟伏沙明、喜普妙等。 單胺氧化酶抑制劑 2)無抽搐電休克治療 3)心理治療 預(yù)防: 堅(jiān)持服藥，堅(jiān)持門診定期復(fù)查，正確對(duì)待，消除或避免精神刺激，減輕心理負(fù)擔(dān)。2020年05月06日2394
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郭蘇皖主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 在治療患有精神疾病的孕婦時(shí)，在大多數(shù)情況下，其收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)母親和嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)。該領(lǐng)域的專家在年度會(huì)議上回顧最新的證據(jù)并給了出實(shí)用的建議?！爱?dāng)一名35歲的病人來到你的辦公室，報(bào)告說她經(jīng)歷了新的恐慌發(fā)作，難以起床，每晚只睡4到5個(gè)小時(shí)，你會(huì)考慮采用藥物治療?，F(xiàn)在，如果這位有著數(shù)十年抑郁、焦慮和慢性失眠病史的病人懷孕24周且是雙胞胎，情況會(huì)怎樣呢?”該病例是上個(gè)月在舊金山舉行的孕婦情緒障礙評(píng)估和治療年度會(huì)議上提交的。除了少數(shù)例外，大多數(shù)精神病藥物都可以在懷孕期間安全地繼續(xù)使用，因?yàn)閼言衅陂g停止治療的風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為大于胎兒發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。雖然抑郁癥在懷孕期間很常見(超過五分之一的人受其影響)，但經(jīng)歷抑郁癥的女性患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果不及時(shí)治療，懷孕期間的焦慮和抑郁可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒的不良后果，包括胎齡偏小、早產(chǎn)、出生體重過輕和依戀差。未經(jīng)治療的情緒障礙可能還會(huì)增加孕婦從事高危行為(如藥物使用)和妊娠并發(fā)癥(如先兆子癇)的風(fēng)險(xiǎn)。自殺風(fēng)險(xiǎn)也在增加，這是產(chǎn)后婦女死亡的第二大原因。一項(xiàng)針對(duì)雙相情感障礙孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，平均而言，那些停止服用精神藥物的孕婦在大約九周后會(huì)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。這比那些繼續(xù)服藥的人早了7個(gè)多月。不幸的是，一些醫(yī)生沒有得到這個(gè)信息，許多女性在發(fā)現(xiàn)自己懷孕后就突然停止了精神藥物治療。研究者稱，“我們的研究任務(wù)之一是到社區(qū)與醫(yī)生見面，解釋為什么他們不應(yīng)該建議孕婦在懷孕期間停止服用抗抑郁或抗焦慮藥物?！本窨漆t(yī)生可能需要在懷孕期間更頻繁地去隨訪患者，以觀察癥狀的變化，因?yàn)樵趹言衅陂g發(fā)生的生理變化會(huì)影響許多精神藥物的吸收、分布和代謝。隨著懷孕的進(jìn)展，由于母親新陳代謝的變化，可能需要更高劑量的藥物。然而，對(duì)于用鋰治療的病人，專家建議停止使用該藥，以避免在分娩前48小時(shí)出現(xiàn)毒性問題。分娩后兩天，可以按照患者較低的孕前劑量重新開始用藥。研究者還回顧了一些關(guān)于孕期情緒障礙的常見精神病治療的證據(jù):1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)：有證據(jù)表明，在懷孕期間使用SSRIs不會(huì)增加流產(chǎn)或出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，其中一些藥物可能會(huì)增加新生兒適應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致神經(jīng)肌肉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或呼吸困難。這種風(fēng)險(xiǎn)在氟西汀、帕羅西汀和文拉法辛中更為常見。另一個(gè)擔(dān)憂是嬰兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)性增加。至于對(duì)兒童發(fā)育的影響，SSRI暴露最初與運(yùn)動(dòng)發(fā)育較慢有關(guān)，但這些差異在18個(gè)月左右就消失了。2、苯二氮卓類藥物：此前人們認(rèn)為服用這些藥物會(huì)增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是兔唇和/或腭裂，但最近的研究沒有發(fā)現(xiàn)這些藥物會(huì)增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，研究表明，與SSRI相比，暴露于苯二氮卓類藥物對(duì)新生兒適應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更高、更長期。其他風(fēng)險(xiǎn)包括嬰兒退縮、早產(chǎn)和發(fā)育遲緩(任何發(fā)育遲緩?fù)ǔ？梢栽?8個(gè)月至2歲時(shí)解決)。3、抗精神病藥物：一般來說，除利培酮外，大多數(shù)抗精神病藥物不會(huì)增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用典型抗精神病藥物的新生兒適應(yīng)綜合征發(fā)生率高于新型非典型抗精神病藥物。但是，眾所周知，暴露于喹硫平(懷孕期間最常用的抗精神病藥物)和奧氮平會(huì)增加妊娠期糖尿病和新生兒適應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)?；氐轿覀兲峁┑牟±蟻恚瑢?duì)懷雙胞胎婦女精神癥狀的治療，開始每天她服用氯硝西泮0.5毫克，持續(xù)約六周，同時(shí)服用150毫克舍曲林。還參加了認(rèn)知行為療法，她發(fā)現(xiàn)這對(duì)控制她的焦慮很有幫助。后來，她分娩了一對(duì)健康的雙胞胎并進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，必要時(shí)還補(bǔ)充了配方奶粉。參考文獻(xiàn)：LINDA M. RICHMOND.Factors to Keep in Mind When Prescribing to Pregnant Patients. Published Online:27 Jun2019. https://doi.org/10.1176/appi.pn.2019.6b352020年01月15日1871
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 我們都知道精神科藥物`可以治療幻覺妄想等思維障礙、情感障礙、意志行為障礙，以及改善軀體感受、失眠等。但是，你可能不知道的或想象不到的是，腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)不但能起到藥物治療的作用，還能起到藥物所不能治療的作用，具體的有：1、消除幻覺、妄想：可消除幻聽、幻視、幻嗅、皮膚粘膜幻覺；還可消除思維內(nèi)容障礙，如被害妄想、夸大妄想，也可消除其他思維障礙，如思維邏輯障礙、思維聯(lián)想障礙、強(qiáng)迫性表象等。幾乎可消除所有的思維及感知覺障礙，包括原發(fā)性妄想或繼發(fā)性妄想等，這是手術(shù)與藥物治療一樣有效。2、消除情感障礙：包括抑郁、興奮、躁狂、暴躁、焦慮、恐懼、緊張、強(qiáng)迫等，手術(shù)與藥物治療作用相同，但是，手術(shù)治療能使病人立即恢復(fù)親情感，如手術(shù)前病人對(duì)家人往往是敵對(duì)的，或者是情感淡漠，對(duì)家人沒有關(guān)情感，但手術(shù)后可立即恢復(fù)對(duì)親人的親切感，會(huì)關(guān)心、體貼家人等。3、消除意志行為障礙：包括興趣減少、淡漠、敵對(duì)、孤獨(dú)、意志缺乏、懶散、出走、漫游等，手術(shù)與藥物都有效，但相比藥物治療，手術(shù)效果更好，更徹底，特別是暴力攻擊行為、自傷自殺自殘等。4、成癮行為：如毒癮、酒癮、成癮行為，如購物成癮等，這類癥狀藥物治療基本無效，而手術(shù)效果甚佳，如海洛因成癮者，“心癮”很重，藥物根本無效，而手術(shù)后則不再對(duì)毒品感興趣，甚至看到毒品他們會(huì)毫不心動(dòng)，這在手術(shù)前是不可想象的。5、軀體體形式障礙：如頭痛、頭暈、頭部不適、慢性疼痛、關(guān)節(jié)痛、胸腹痛、腰痛等，這類癥狀藥物雖有效，但并不理想，而手術(shù)效果良好。6、抽動(dòng)癥狀：如發(fā)聲抽動(dòng)、感覺抽動(dòng)、肌肉抽動(dòng)等，藥物手術(shù)都有效。7、人格障礙：如分裂型人格、反社會(huì)型人格、強(qiáng)迫型人格、間竭性情感爆發(fā)障礙等。這類障礙藥物無效而手術(shù)效果很好。8、做作性障礙：如軀體損害等，這類癥狀藥物無效，手術(shù)效果良好。9、沖動(dòng)控制障礙或強(qiáng)迫相關(guān)障礙：如病理性賭博、拔毛癥、性意向障礙等，這類癥狀藥物療效差，或基本無效，手術(shù)效果良好。10、其他：頑固性失眠、惡性疼痛、特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、神經(jīng)厭食、神經(jīng)性貪食等。有的藥物效果好，有的則不好，但手術(shù)治療有效。從以上介紹可以看出，手術(shù)可治療一些藥物根本無效的癥狀，如成癮癥狀、人格障礙、做作性障礙、沖動(dòng)控制障礙等；有的癥狀雖有藥物治療但效果不佳的，如脾氣暴躁、攻擊行為，還有某些難以管理的癥狀，如怪叫聲、漫游、咬人等某些行為；精神病久后往往對(duì)家人缺乏親情感，而手術(shù)后親情感往往恢復(fù)得好，而且恢復(fù)快；還可抽調(diào)病人的社會(huì)興趣，如不少長期患病甚至十幾年都不看書的人，術(shù)后喜歡閱讀，十幾年不彈鋼琴的人，術(shù)后恢復(fù)了對(duì)鋼琴的興趣。這些效果在藥物治療中很難得見到。還要特別說明的是：臨床上不單獨(dú)針對(duì)某一種或一項(xiàng)癥狀做手術(shù)，如不會(huì)只針對(duì)頭痛頭暈去手術(shù)，而是指其他病合并這些癥狀手術(shù)是有效的，如抑郁癥伴頑固失眠、焦慮癥伴有嚴(yán)重的頭痛等。上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科楊理榮特別說明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來治療的，請(qǐng)務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。2019年08月13日2602
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 丙戊酸鈉引起高血氨性腦病1例喻東山病例：女，27歲，主訴亂花錢、發(fā)脾氣、糾結(jié)不愉快往事3年，診斷雙相1型障礙（混合性躁狂），12天前服德巴金750 mg /早，750mg/晚，碳酸鋰0.6 /早，0.3 /晚，奧氮平5mg/早，苯海索2mg/早，2mg/晚，氯丙嗪75mg/早，75mg/晚，9天前夜里嘔吐2次，8天前半夜1點(diǎn)鐘去母親房間,睡到母親床上，翻來覆去動(dòng)，又坐起來，母親問她怎么了，她說句聽不懂的話，又躺下了。夜3點(diǎn)才睡著。白天睡眠增加，昏昏沉沉。因?yàn)榉妓徜嚳傁胪?，故停用碳酸鋰，家屬曾提醒：“以前德巴金?000mg/d，測血藥濃度是95mg/L（正常范圍是50～100mg/L）”,但未引起重視，醫(yī)生以為是氯丙嗪的過度鎮(zhèn)靜，將氯丙嗪減為25mg/早，75毫克/晚，7天前一天睡眠20小時(shí)，起床后行動(dòng)呆板，遲緩，不說話，偶然說話，胡言亂語，無清醒時(shí)候。6天前醫(yī)生仍認(rèn)為胡言亂語是躁狂，瞌睡是抗精神病藥的過度鎮(zhèn)靜，停用奧氮平；因?yàn)槌?、喝很少，又停用了托吡脂?天前白天上午睡覺，中午吃飯喝藥后，下午繼續(xù)睡到6點(diǎn)。晚7點(diǎn)出門吃飯，走路晃晃悠悠，迷迷糊糊，走了半個(gè)小時(shí)?；貋矸幱悬c(diǎn)嗆，從此未再服用德巴金，晚11點(diǎn)出現(xiàn)噴射性嘔吐，全身顫抖。一直迷糊，不斷躺下和起來踢腿,走到餐桌前，一只手摸塑料袋往另一只手上搓（可能有錯(cuò)覺），后在墻上開關(guān)面板的地方用手摳，在光墻上用兩個(gè)手指用勁摳（可能有幻覺）。夜3點(diǎn)臨時(shí)加服喹硫平33毫克，凌晨5點(diǎn)才睡。早晨上廁所說胡話，嘴角有口水，說話口吃不清，吞咽不利索，2天前中午，醫(yī)生才意識(shí)到這可能是德巴金的高血氨腦病，囑停德巴金觀察；病人也有錐體外系反應(yīng)，減氯丙嗪為50mg/晚，加苯海索2mg晚，服左旋肉堿1000mg/早，1000mg/晚，2天前下午4：00起床，意識(shí)清楚點(diǎn)。晚7點(diǎn)又嘔吐，晚上意識(shí)又清楚一些，可以看手機(jī)，看電視劇，半夜1～2點(diǎn)睡。昨天早上6:30醒來后，又睡了一會(huì)。中午出去吃飯回來后睡到5點(diǎn)，晚上陪母親逛商場，上館子吃飯，回家后在電腦上看電視劇，直到半夜3點(diǎn)才睡，意識(shí)已經(jīng)清楚。折疊喻東山醫(yī)生新著《理解了才能更好地陪伴——抑郁、雙相障礙、精神分裂癥患者家庭陪伴指南》出版。內(nèi)容實(shí)用——當(dāng)病人和家屬面臨生活中的各種現(xiàn)實(shí)問題時(shí)，提供合理的指導(dǎo)建議和解決思路。 核心理念——只有真正地理解患者，了解疾病，才能更有效地陪伴和照顧病人。咨詢購買請(qǐng)點(diǎn)擊：https://vip.vipwsc.com/app/index.php?i=701&c=entry&m=ewei_shopv2&do=mobile&r=goods.detail&id=170532討論病人以前服用德巴金（丙戊酸鈉緩釋劑）1000mg/d，血藥濃度99mg/L，已接近正常上界（正常范圍是50～100 mg/L）,現(xiàn)在用到1500mg/d,血藥濃度肯定超過正常上界，但超過正常上界比碳酸鋰超過治療上界還是要安全的多。該病人服用服德巴金1500mg /d，第三天開始嘔吐，第四天凌晨全身不適（睡在床上，翻來覆去動(dòng)，又坐起來）、意識(shí)模糊（她說句聽不懂的話，又躺下了），瞌睡（白天睡眠增加，昏昏沉沉）。第五天精神遲鈍（行動(dòng)呆板，遲緩），意識(shí)水平下降（不說話，偶然說話，胡言亂語，無清醒時(shí)候）。第九天意識(shí)水平下降更突出【一只手摸塑料袋往另一只手上搓（可能有錯(cuò)覺），后在墻上開關(guān)面板的地方用手摳，在光墻上兩個(gè)手指用勁摳（可能有幻覺）】。第九天因嘔吐而停服德巴金，停藥不到24小時(shí)，意識(shí)變清楚點(diǎn)，還吐了一次，停藥48小時(shí)，意識(shí)完全清晰，思睡解除，精神遲鈍緩解。雖然沒來得及測血氨，但從德巴金高藥量，出現(xiàn)嘔吐、精神遲鈍、瞌睡、意識(shí)水平下降，停德巴金48小時(shí)，癥狀完全緩解這個(gè)過程來看，符合高血氨性腦病的全部過程。所以診斷丙戊酸鈉所致高血氨性腦病。按理說，該例應(yīng)該在服德巴金1500mg /d第五天，嘔吐、精神遲鈍、意識(shí)水平下降、瞌睡，就應(yīng)得到診斷，原因在抗躁狂時(shí)，德巴金經(jīng)常與碳酸鋰、鎮(zhèn)靜性抗精神病藥聯(lián)用、托吡酯聯(lián)用，當(dāng)嘔吐時(shí)，首先想到的是碳酸鋰，而不是德巴金，當(dāng)出現(xiàn)精神遲鈍、意識(shí)水平下降、瞌睡，首先想到的是鎮(zhèn)靜性抗精神病藥，而不是德巴金，更何況該病人確實(shí)有一些癥狀是可歸為錐體外系反應(yīng)的，例如，“翻來覆去動(dòng)，又坐起來；不斷躺下和起來踢腿,”可歸為靜坐不能，“行動(dòng)呆板，遲緩，不說話，嘴角有口水，說話口吃不清，吞咽不利索”歸為帕金森氏癥，當(dāng)出現(xiàn)精神遲鈍時(shí)，首先想到的是托吡酯，在碳酸鋰、托吡酯、奧氮平都被有意無意地停用后，氯丙嗪也被充分減量后，意識(shí)水平下降和瞌睡還不緩解，這時(shí)才考慮到丙戊酸鈉所致高血氨性腦病。因?yàn)榈掳徒鹌綍r(shí)鎮(zhèn)靜作用輕微，當(dāng)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜副反應(yīng)時(shí)，是最后想到丙戊酸鈉所致高血氨性腦病的。2019年08月08日5299
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 董某某，女，當(dāng)年24歲，未婚，現(xiàn)年33歲。2010年5月以“情感不穩(wěn)、脾氣暴躁、打人、毀物等6年余”住院?；颊?年（2004年）前無明顯誘因出現(xiàn)行為異常，冬天將水倒在床上，有不切實(shí)際的想法，比如說想出國，想回山東老家做什么事情；脾氣暴躁，時(shí)常與家人吵架，有時(shí)與父母談話時(shí)有一句話聽不清就會(huì)發(fā)脾氣，罵父母，摔東西，甚至打人，對(duì)母親拳打腳踢，好幾次甚至說要拿刀砍父母；拿小刀在手腕上及肚子上劃，用手敲打墻壁，用模板敲打自己的額頭；有時(shí)又喜歡逛街買東西；情緒不穩(wěn)定，喜怒無償；平日喜歡逛街，看到喜歡的東西就一定要買，否則就會(huì)生氣，有時(shí)會(huì)哭泣，有時(shí)則會(huì)跟家屬吵鬧，摔東西，打父母；有時(shí)懶散，凡事都指使母親去做，如果被拒絕就會(huì)發(fā)脾氣，摔東西，打人；曾多次有輕生念頭，跑到樓上想跳樓，還叫母親與其一起去死；生活懶散、被動(dòng)，有時(shí)幾天不洗澡、不換衣，生活要督促，有時(shí)1-2周不出門。精神殘疾評(píng)定為三級(jí)殘疾。在省精神病院就診，診斷為“心境障礙”，5次住院治療效果不佳。一般出院2個(gè)月左右就會(huì)復(fù)發(fā)。服用過多種抗精神病藥如再普樂，及多種抗抑郁藥，如百憂解等，效果均不佳，今家屬無法管理，為求進(jìn)一步治療到我院就診，于2010年5月行“腦立體定向術(shù)治療”?；颊咝g(shù)后精神癥狀，包括抑郁、躁狂癥狀完全消失，生活自理，術(shù)后前3年一直在筆者隨訪中，定期取藥，并且經(jīng)常是自己來取藥，有自知力，服用奧氮平5毫克，qn。情緒亦一直穩(wěn)定，但開始約有半年時(shí)間有尿頻尿急，尿檢無異，診斷為“意向性尿頻”。后經(jīng)訓(xùn)練消失。近日電話隨訪，停藥6年，已結(jié)婚，生育2胎，精神狀態(tài)非常良好，情緒穩(wěn)定，有自知力，術(shù)后未再復(fù)發(fā)，現(xiàn)是家庭主婦，頭胎主要是自己照料，現(xiàn)2胎，母親協(xié)助照顧小孩。家庭生活幸福，偶在QQ上曬全家福甜蜜的照片。我們知道雙相心境障礙是非常容易反復(fù)發(fā)作，臨床上治療亦是很棘手的，抑郁時(shí)用皜抑郁劑常會(huì)誘發(fā)躁。有的盡管還好控制，但極易復(fù)發(fā)，反復(fù)住院。發(fā)作時(shí)易產(chǎn)生自殺，躁狂發(fā)作時(shí)極易產(chǎn)生暴力沖動(dòng)行為。有精神病性癥狀的雙相障礙，療效更差，預(yù)后亦不佳。我們經(jīng)數(shù)千例手術(shù)資料證明，手術(shù)治療的效果不比任何藥物差，我們隨訪到401例術(shù)后12個(gè)月到48個(gè)月的，47.8%的患者癥狀幾乎完全消失，70%的可外出打工。還有的患者術(shù)前幾乎每年要住院1-2次，而術(shù)后經(jīng)10年的隨訪未再復(fù)發(fā)，生活、工作完全正常。為什么手術(shù)效果如此好呢?現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大腦因各種各樣的原因，如腦神經(jīng)發(fā)育異常、神經(jīng)免疫反應(yīng)、炎癥等，使得神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)與代謝及功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)與受體異常等，使腦細(xì)胞功能障礙而導(dǎo)致精神疾病的發(fā)生。慢性不良情緒反應(yīng)、急慢性應(yīng)激、惡劣的生存環(huán)境等都可導(dǎo)致精神障礙。精神疾病早期藥物效果尚可，如不及時(shí)、系統(tǒng)和規(guī)范治療則可使其成為慢性、遷延性、難治性疾病。由于神經(jīng)病理的存在，可持續(xù)性侵害腦神經(jīng)細(xì)胞，成為“興奮性神經(jīng)毒性”，使精神疾病治療愈發(fā)困難。藥物治療是通過藥物與相應(yīng)的受體結(jié)合才能發(fā)揮任用的。成為慢性難治性后是由于神經(jīng)環(huán)路及神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了結(jié)構(gòu)性改變，藥物根本不與受體發(fā)生結(jié)合，所以治療效果有限。而手術(shù)治療則是直接將壞了的或功能失效的神經(jīng)環(huán)路破壞掉，所以手術(shù)病人一清醒過來就能見到效果，或者說效果立竿見影。手術(shù)治療與藥物治療的差異性也有充分體現(xiàn)出來。如手術(shù)不僅見效快而且效果更持久，病情恢復(fù)得更快和完全。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮咨詢電話： 021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）2019年07月15日1315
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