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初釗輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 華山醫(yī)院醫(yī)直播科普視頻：文字版：乳腺癌腦轉移和腦膜轉移有什么區(qū)別？我們知道，相對來說，大家對腦轉移了解地多一些。我們的大腦，我們吃過豬腦，豬腦里面大部分都是組織，也就是腦實質，在豬腦的表面會有一層膜，就是腦膜。人的大腦也會有一層膜，我們所謂的腦膜轉移，就是這一層表面覆蓋的軟腦膜轉移，它不會形成一個固定的腫塊，但它會隨著腦積液的流轉來散播，在整個蛛網(wǎng)膜下腔，都會廣泛種植。因此，它跟腦轉移的治療方式不太一樣，嚴重程度也會更嚴重，另外也不容易被發(fā)現(xiàn)。所以，腦膜轉移跟腦轉移的診斷和治療都非常不一樣，我們希望，臨床中能越來越關注腦膜轉移。因為，乳腺癌腦轉移患者治療的效果非常好了，活的時間非常長了，到后面治療失效以后，就會發(fā)現(xiàn)它可能以腦膜轉移的方式出現(xiàn)了進階。因此，如果這種情況更多地被預見，被了解，發(fā)現(xiàn)后不要心慌，我們要有足夠的心理準備，有足夠的對策來處理它。本文公眾號原文鏈接：乳腺癌腦轉移和腦膜轉移有什么區(qū)別？本公眾號“乳腺癌醫(yī)生初釗輝”專注于公益抗腫瘤醫(yī)學科普，歡迎掃碼關注。2023年04月13日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺里長滿了密密麻麻的結節(jié)，大小不等，圓型為主，看起來就像是多發(fā)的轉移瘤。下面一張CT片子是我今天看的一位患者的，這是一位60多歲的女士，她在接近20年前做過乳腺癌的手術，在9年前，在天津的另一家醫(yī)院做的右肺中葉切除，當時肺里面有一個結節(jié)，手術以后是一個早期肺癌，手術后三年，她在復查的時候發(fā)現(xiàn)了肺里邊有多發(fā)的粟粒性結節(jié)，當時也就兩三毫米。但因為那時候沒有什么癥狀，她也沒有在意，后來也就沒有再關注肺結節(jié)的問題，直到最近她感覺呼吸有些費勁，就到醫(yī)院又復查了個CT，發(fā)現(xiàn)肺里邊已經(jīng)長滿了結節(jié)。從片子看，這些結節(jié)首先考慮轉移瘤，但到底是之前乳腺癌轉移過來的，還是之前肺癌轉移過來的？她看了幾位醫(yī)生，說法也都不一，我看到過她之前手術的病理，雖然肺腺癌分期比較早，但里面有微乳頭的成分，分化程度還是比較差的，我自己的感覺還是肺癌復發(fā)轉移的可能性大一些。這種情況我建議她穿刺取病理，看一看到底是什么疾?。渴悄姆N癌癥的轉移瘤，然后再進行針對性的治療，這樣就比較對癥了。2023年04月12日367
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南更新了2023年第1版乳腺癌臨床實踐指南，針對乳腺癌的手術、放療以及藥物治療都進行了修改。手術治療1.保乳手術可行時，推薦采用保乳手術+腋窩手術分期±腫瘤整形重建治療對于早中期乳腺癌患者，外科手術依然是根治乳腺癌的主要手段。目前，乳腺癌外科根治手術主要有兩種：乳房切除術和保乳手術。此前的多項研究已經(jīng)證實，保乳手術聯(lián)合放療的生存率和乳房全切手術相差無幾，復發(fā)率也沒有區(qū)別，甚至在一些早期乳腺癌患者中，采用保乳手術聯(lián)合放療的效果可能會更好。2015年，發(fā)表在《ClinicalMedicine&Research(臨床醫(yī)學與研究)》的一項研究比較了保乳手術與根治性乳房全切手術治療早期乳腺癌的臨床研究指出，保乳手術聯(lián)合放療與單獨的乳房切除術相比，預后效果更好(3年生存率：96.5%vs93.4%;5年生存率：92.9%vs88.3%;10年生存率80.9%vs67.2%)局部組織重排、局部皮瓣、區(qū)域皮瓣、乳房縮小和乳房固定術等技術可以實現(xiàn)更大體積的切除，同時保證保乳手術患者的美觀。2.進行乳房切除術時，對于有經(jīng)驗多學科團隊嚴格篩選的癌癥患者，可以選擇保留乳頭的乳房切除術(NAC)。以往，為了治療癌癥，進行保留皮膚的乳房切除術時會犧牲乳頭。但是新指南認為，對于有經(jīng)驗多學科團隊嚴格篩選的癌癥患者，可以進行保留乳頭的乳房切除術(NAC)，在實現(xiàn)治愈的同時提高術后的美觀。放射治療1.個體化放療放療是乳腺癌治療的主要手段，可作為術前放療、術后放療減少腫瘤復發(fā)風險，也可以針對病灶已經(jīng)轉移或者復發(fā)的患者，減少患者疼痛，提高預后效果。但是放療過程中，一部分正常組織不可避免地要受到輻射而產生相應的放射反應和損傷。因此針對乳腺癌患者進行個體化放療十分關鍵。新指南推薦根據(jù)三維CT制定治療計劃，勾畫靶區(qū)和有風險器官，并評定整個治療區(qū)的劑量分布。同時優(yōu)化治療計劃，最大程度提高整個靶區(qū)的均勻性，同時最大程度減少有風險器官的劑量。2.乳腺導管原位癌(DCIS)低風險患者可采用乳房局部快速放療/乳房局部放療(APBI/PBI)符合乳腺導管原位癌(DCIS)低風險定義全部條件的患者可以采用乳房局部快速放療/乳房局部放療(APBI/PBI)。全乳放療是乳腺癌放療的主要手段，但是全乳放療可能會提高乳腺癌患者繼發(fā)其他腫瘤的風險。此前的研究已經(jīng)證實，乳房局部快速放療/乳房局部放療(APBI/PBI)與全乳放療相比，總生存率相似，局部無復發(fā)生存率相差不大，因此早期乳腺導管原位癌患者可以采用乳房局部快速放療/乳房局部放療(APBI/PBI)減少繼發(fā)癌癥風險。藥物治療1.對于HER2陽性乳腺癌術后病理淋巴結陽性(≥1個同側轉移灶>2毫米)的患者，推薦采用輔助化療+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗(1類，首選)和內分泌治療APHINITY研究結果表明，在輔助曲妥珠單抗和化療中加入帕妥珠單抗可顯著改善早期HER2陽性乳腺癌患者的無侵襲性疾病生存期，6年無侵襲性疾病生存率為91%(對照組為88%);術后病理淋巴結陽性的患者6年無侵襲性疾病生存率為88%(對照組為83%)。2.HR+、HER2-陽性乳腺癌二線及以上治療可采用TrodelvyNCCN指南增加了Trodelvy可用于治療HR+、HER2-，且經(jīng)過內分泌治療、CDK4/6抑制劑和至少二線化療(包括一種紫杉烷類)的晚期乳腺癌患者。研究結果顯示，與化療相比，Trodelvy可顯著延長患者的無進展生存期。具體數(shù)據(jù)為，Trodelvy組無進展生存期為5.5個月，對照組僅為4.0個月;6個月無進展生存率為46%，對照組為30%;1年無進展生存率為21%，對照組為7%，提高三倍!3.復發(fā)性/IV期乳腺癌首選方案為Enhertu針對復發(fā)性/IV期乳腺癌，指南新增一項首選方案用藥——Enhertu(Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki，T-DXd)用于HER2IHC1+或2+/ISH-、因轉移性病變接受過至少一線化療的腫瘤患者，以及HR+、對內分泌治療無效的患者。研究結果顯示，Enhertu治療HER2低表達晚期乳腺癌的效果顯著，中位無進展生存期為10.1個月，對照組為5.4個月;中位總生存期達到23.4個月，對照組僅為16.8個月。參考來源：[1]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?)BreastCancer.Version1.2023.[2]Partialbreastirradiationversuswholebreastradiotherapyforearlybreastcancer-Hickey,BE-2021|CochraneLibraryhttps://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007077.pub4/full[3]AdjuvantPertuzumabandTrastuzumabinEarlyHER2-PositiveBreastCancerintheAPHINITYTrial:6Years'Follow-Up|JournalofClinicalOncologyhttps://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.01204?af=R[4]2022年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會https://meetings.asco.org/meetings/2022-asco-annual-meeting/288/program-guide/scheduled-sessions[5]PrimaryresultsfromTROPiCS-02:Arandomizedphase3studyofsacituzumabgovitecan(SG)versustreatmentofphysician’schoice(TPC)inpatients(Pts)withhormonereceptor–positive/HER2-negative(HR+/HER2-)advancedbreastcancer.|JournalofClinicalOncologyhttps://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2022.40.17_suppl.LBA1001?af=R[6]ModiS,JacotW,YamashitaT,SohnJ,VidalM,TokunagaE,TsurutaniJ,UenoNT,PratA,ChaeYS,LeeKS,NiikuraN,ParkYH,XuB,WangX,Gil-GilM,LiW,PiergaJY,ImSA,MooreHCF,RugoHS,YerushalmiR,ZagouriF,GombosA,KimSB,LiuQ,LuoT,SauraC,SchmidP,SunT,GambhireD,YungL,WangY,SinghJ,VitazkaP,MeinhardtG,HarbeckN,CameronDA;DESTINY-Breast04TrialInvestigators.TrastuzumabDeruxtecaninPreviouslyTreatedHER2-LowAdvancedBreastCancer.NEnglJMed.2022Jul7;387(1):9-20.doi:10.1056/NEJMoa2203690.Epub2022Jun5.PMID:35665782.[7]國家綜合癌癥網(wǎng)絡SIBCS2023年04月12日599
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齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 隨著醫(yī)學的進步呢，我們對乳腺癌的分子分型也越來越重視，之前我們判斷更多的是考慮乳腺癌的傳統(tǒng)的病理分型以及TNM分期，那么現(xiàn)在，乳腺癌的分子分型也是提高到前所未有的一個重視程度了。乳腺癌的分子分型呢是分為以下4類：管腔A型稱LuminalA型，管腔B型稱LuminalB型，HER2陽性型以及呢三陰型乳腺癌。從順序來說管腔A型預后最好，管腔B型預后其次，HER2陽性型之前是預后最差的，但是隨著我們醫(yī)藥研發(fā)的不斷進步，有很多耀眼的靶向藥物進入了臨床應用，它的預后也越來越好。目前大家最頭疼的還是三陰性的乳腺癌，但是也不是所有的三陰預后都很差，三陰也有具體的更細化的分型，有的分型預后還是很不錯的，所以也不要得了三陰就完全的沒有了治療的信心，還要積極配合治療與腫瘤賽跑，早期的三陰治愈率還是很高的。2023年04月11日556
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初釗輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 華山醫(yī)院醫(yī)直播科普視頻：文字版：大家比較熟知的乳腺癌治療有五駕馬車，我們前面提到的手術，往往是打頭陣的，化療和靶向治療，有的時候在術前用，也有在術后用，還有術后的放療，術后的內分泌治療。內分泌治療時長可能會比較長，患者不能因為覺得時間太長就懶得吃了，就隨便把藥給停了，這些都是不規(guī)范的操作，存在一些潛伏的風險。乳腺癌腦膜轉移的治療，其實跟這個五駕馬車有一定的相關性，但是有極大的不同。它不像腦轉移，就是在一個地方，清清楚楚的一個腫塊。而腦膜轉移，它有點像在護城河里面撒了一把沙子，非常的分散，流動范圍也非常廣，不可能通過手術去切干凈。因此，腦膜轉移往往是在出現(xiàn)腦積水的時候，通過手術來分流腦積液，降低顱壓來救急，避免患者因為腦壓升高爆表導致死亡，為后續(xù)的治療保駕護航，這也是非常重要的一點，華山醫(yī)院在這方面做得非常好。另外全腦全脊髓放療，也屬于這種局部的治療。但是，這種往往屬于一次性的治療，也就是說腦組織和脊髓組織，終生能耐受的劑量就這么多，就一次性的機會。它有一個問題，就是放療以后，骨髓造血功能會受影響，后續(xù)的一些藥物治療，如果沒有足夠的骨髓造血功能的話，治療可能會進行不下去。因此，我們往往先上有效的藥物，用藥物先控制一段時間，實在沒有特別有效的藥物去控制它了，這時候我們再把放療作為一個挽救治療。有些靶向藥物，相對容易通過血腦屏障，是目前聚焦的一個重點，也是未來的一個希望。我們知道光用靶向藥物有時也不行，要聯(lián)合化療，化療起效比較快，化療有全身的藥，也有局部的竅內注射。靶向治療，有的時候還可以聯(lián)合內分泌治療，因為內分泌治療，副反應比較小，但是單用起效非常的慢，不適合腦膜轉移這種清晰性非常強的、疾病進展會非?？斓倪@種治療，不作為一個首選。當治療非常穩(wěn)定了，這時我們可以選擇毒性小的內分泌聯(lián)合靶向治療，作為一個維持治療。我們知道藥物治療，藥非常多，是否每一個藥都拿來進行腦膜轉移的治療，并不是的，我們是有選擇性的。比如說腰穿局部的腔內注射給化療藥物，可選的藥物非常少，一個巴掌就數(shù)夠了。也就是說，不是每個藥物都能通過腰穿打到我們的蛛網(wǎng)膜下腔，在腦積液里面讓它流動，因為藥物可能會對腦膜進行一個刺激，會有副反應，因此，用藥是需要非常慎重的。另外，通過全身的給藥，跟乳腺癌的分子分型也是密切相關的。我們在分子分型指導的大框架下，選擇相對容易到達到腦內的一些藥物。因為腦內有很多屏障讓藥物不容易到腦實質，這本身是給我們的大腦起到保護性作用，當然這也是一個雙刃劍，當你需要給藥的時候，它也不太容易到達腦內。腦膜轉移癌，病程發(fā)展非常的快，而且非常的兇險，因此，幾乎被所有的臨床研究都排除在外，很少說我這個腦膜轉移藥物的治療，它是經(jīng)過臨床研究，經(jīng)過廣泛充分的驗證過的。因此，我們主要參考一些乳腺癌腦轉移的臨床研究數(shù)據(jù)，并結合以往治療經(jīng)驗來用藥。另外，腦膜轉移癌確診的時候，一般病情比較重，患者的身體情況比較差，我們用這類藥物，往往用藥的療效，要打一些折扣。因此，我們非常提倡一點，就是高?；颊叨ㄆ陔S訪，要早發(fā)現(xiàn)，在患者情況沒有那么嚴重的時候給藥，這樣患者的耐受性比較好，給藥的效果也會比較好。本文公眾號原文鏈接：乳腺癌腦膜轉移一般如何治療呢？本公眾號“乳腺癌醫(yī)生初釗輝”專注于公益抗腫瘤醫(yī)學科普，歡迎掃碼關注。2023年04月11日139
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 腫瘤內科 乳腺癌新輔助治療期間，腫瘤會不會轉移？呃，極少。 是大部分情況下都是你治療之前其實是有問題的，所以我們一般在做治療之前，我們就需需要去全身評估，看看你現(xiàn)在的狀態(tài)。 是不是已經(jīng)有遠處轉移了，還是只是一個局部的問題，如果是局部的問題，我們才能夠稱之為是新輔助治療啊，那如果說你在做完全身的檢查，發(fā)現(xiàn)其實全身。 其他地方是沒有轉移的，只是乳腺，腋窩淋巴結這樣子的一些問題，在用治療的藥物過程當中，邊治療邊出現(xiàn)其他地方的轉移有這個概率，但是非常的低，非常非常的低啊，比較少，所以你在治療之前的這個檢查是要先明確的。2023年04月07日24
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王庶醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 TNM分期T代表：腫瘤的大小，在病歷中，一般以Tx的形式出現(xiàn)，這個X通常會用數(shù)字或者is替代，數(shù)字為從0到4。T0——原發(fā)的腫瘤未捫及，意思是腫瘤比較小，從表面摸不到。Tis——原位癌(小葉原位癌或者導管內癌)，或者是Paget病(乳頭癌)只局限于乳頭，乳房內摸不到腫塊。T1——腫瘤最大的一條徑線<2cm。T2——腫瘤最大的一條徑線在2cm~5cm之間T3——腫瘤最大的一條徑線≥5cmT4——不論腫瘤多大，已經(jīng)侵犯胸壁和皮膚(包括炎性乳腺癌)。N代表：淋巴結是否轉移和轉移的數(shù)量同樣的，Nx中的X也代表不同程度的淋巴結轉移情況N0——指的是在腫瘤附近區(qū)域淋巴結未捫及，可能以往已切除N1——腫瘤同側的腋下淋巴結有腫大，但是淋巴結尚可以活動。N2——腫瘤同側腋下有很多淋巴結腫大，且它們互相融合，或與其他組織發(fā)生黏連導致它們不能活動。N3——腫瘤同側深部的淋巴結有轉移，例如同側鎖骨下、上淋巴結轉移。M代表：是否有遠處器官的轉移M0——無遠處轉移M1——有遠處轉移2023年04月07日492
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王庶醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤科 分子分型是美國斯坦福大學Perou教授等在2000年報道了四種乳腺癌的分子分型，根據(jù)患者是否有基因突變，激素受體和細胞分子狀態(tài)來分類乳腺癌。根據(jù)激素受體ER、PR及人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）的表達，乳腺癌分子分型主要有：LuminalA乳腺癌、LuminalB乳腺癌、三陰性乳腺癌、HER-2陽性（HR陽性）乳腺癌。LuminalA型乳腺癌：指ER陽性、PR陽性（高表達）、HER-2陰性的乳腺癌；LuminalB型乳腺癌：指ER陽性、PR陽性（低表達）、HER-2陰性的乳腺癌；或是ER、PR及Her-2皆為陽性；HER-2（HR陽性）乳腺癌：指ER、PR均為陰性，HER-2為陽性的乳腺癌；三陰性乳腺癌：ER、PR、HER-2這三項指標均為陰性。三陰性乳腺癌和基底型乳腺癌之間的吻合度約為80%，三陰性乳腺癌也包括一些特殊類型乳腺癌，如髓樣癌和腺樣囊性癌，這類癌的復發(fā)轉移風險較低。2023年04月07日602
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 我們經(jīng)常會聽到醫(yī)生會對乳腺癌的患者提到一個詞“五年生存率”，簡單理解就是臨床治愈率，也就是如果乳腺癌的患者經(jīng)過治療，生存期達到五年以上，可以認為乳腺已經(jīng)獲得治愈。但這并不意味著只能活5年，只是從臨床的角度，說明已經(jīng)治愈了。正是從這個意義上，有人才說五年是癌癥患者最大的坎，邁過了這個坎，基本就安全了，將來復發(fā)的可能性非常低，但這仍不代表絕對百分之百，仍有復發(fā)可能?，F(xiàn)在有越來越多的晚期乳腺癌患者帶瘤生存超過五年，隨著越來越多的有效抗腫瘤藥物特別是靶向藥和免疫治療藥的聞世，確實有越來越多的晚期癌癥病人帶瘤生存超過五年。這種時候，并不能簡單地仿效早期癌癥病人的那種所謂五年是一個坎。早期癌癥是可治愈的，只要不復發(fā)就治愈了，超過五年沒復發(fā)，以后復發(fā)的可能性很低，但對于帶瘤生存的晚期癌癥病人，體內一直是有腫瘤的狀態(tài)，隨時可能再長大或出現(xiàn)新病灶（即腫瘤進展，這個不叫復發(fā)），這期間其實“時不時”會進行治療，基本上很少有連續(xù)五年沒有治療的情況下腫瘤還能保持穩(wěn)定的狀態(tài)。可見，同樣是生存超過五年，早期和晚期癌癥在本質上是不一樣的，前者是臨床治愈，后者只是帶瘤生存時間長，當然，帶瘤生存時間長絕對是好事。成功度過關鍵的前五年，乳腺癌是不是就不會復發(fā)轉移了呢？其實，激素受體陽性患者在第7年、第10年仍會有一個復發(fā)小高峰，建議繼續(xù)進行治療，堅持到10年。同時提醒患者們不能放松警惕，并要留意是否有骨痛、咳嗽等不適。保持積極樂觀的心態(tài)，堅持運動、避免肥胖、避免攝入含雌激素食物，對于乳腺癌康復者，是貫穿終生的原則。每年仍需按時復查：臨床體檢：最初2年每4～6個月1次，其后3年每6個月1次，5年后每年1次。乳腺超聲：每6個月1次。乳腺X線攝影：每年1次。X線胸片或胸部CT：每年1次。腹部超聲：每6個月1次，3年后改為每年1次。存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨顯像檢查，全身骨顯像每年1次，5年后可改為每2年1次。血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月1次，3年后每年1次。應用他莫昔芬的患者每年進行1次盆腔檢查。?2023年04月04日111
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