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傅毅鵬主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 大約70%的女性會(huì)經(jīng)歷乳房疼痛，心大的認(rèn)為這就像痛經(jīng)一樣，是一種生理現(xiàn)象，忍忍就好了；也有人因?yàn)槿榉刻弁磻岩勺约旱昧巳橄侔?，?nèi)心極其煎熬。那么問題來了，乳房疼痛和乳腺癌是否相關(guān)？讓我們看兩個(gè)數(shù)據(jù)：一項(xiàng)對(duì)8504名主訴乳房疼痛的女性進(jìn)行為期10年的跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)其中220（2.7%）名女性患有乳腺癌；另一項(xiàng)對(duì)4740名乳腺癌主要癥狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有4.7%的患者主訴乳房疼痛。所以沒有證據(jù)表明單純的乳痛與乳腺癌有關(guān)。本文僅討論單純?nèi)榉刻弁矗溉榉刻弁床话橛衅渌Y狀，如腫塊，皮膚潮紅、局部發(fā)熱等。乳房為什么會(huì)疼痛呢？首先從解剖學(xué)角度理解，乳房由胸3~胸5脊神經(jīng)發(fā)出的肋間神經(jīng)的前外側(cè)支及前內(nèi)側(cè)支支配，上述神經(jīng)走行中任何部分受到刺激都會(huì)引起乳房疼痛；胸4神經(jīng)從乳房深筋膜穿過乳房直達(dá)乳頭，如受刺激會(huì)產(chǎn)生乳頭的射擊樣疼痛；來自乳房的疼痛刺激也會(huì)通過肋間臂神經(jīng)放射至上肢內(nèi)側(cè)、腋窩。肋間神經(jīng)也會(huì)接受來自胸壁、內(nèi)臟（如胸膜、心臟、膽囊）發(fā)出的神經(jīng)，這些部位的神經(jīng)沖動(dòng)也可能引起乳房疼痛。因此從解剖、疼痛起源角度，乳房疼痛可以分為兩類：真性乳房痛（周期性、非周期性）、假性乳房痛（胸壁痛、內(nèi)臟痛）。從生理角度，真性單純?nèi)榉客纯赡艿脑虬ù萍に剡^多、孕激素不足、泌乳素增加、飽和脂肪酸攝入增加導(dǎo)致乳腺細(xì)胞受體敏感性增加。周期性乳房疼痛占真性乳痛的2/3，受月經(jīng)周期激素變化的影響，通常在月經(jīng)前1-2周開始，在月經(jīng)開始時(shí)緩解。疼痛通常是雙側(cè)的或全身性的，也可能是單側(cè)的，并且可以輻射到腋窩。患者經(jīng)常主訴相關(guān)的的乳房腫脹和結(jié)節(jié)感。激素類藥物的使用會(huì)加重癥狀，咖啡因、碘缺乏和膳食脂肪攝入等因素也可能與周期性乳房痛有關(guān)。非周期性乳房疼痛約占真性乳痛的1/3，它不遵循月經(jīng)規(guī)律。非周期性乳房疼痛往往比周期性乳房疼痛更具局限性，通常局限于乳房的特定象限，盡管疼痛可能是彌漫性的。與周期性乳房疼痛患者相比，非周期性疼痛患者通常年齡較大，發(fā)病年齡在35到50歲之間。非周期性疼痛原因可能是巨大下垂的乳房、乳腺囊腫、妊娠、血栓性靜脈炎、創(chuàng)傷和以前的乳房手術(shù)。乳腺炎（哺乳期和非哺乳期）和乳腺膿腫等炎癥性疾病的疼痛往往伴有乳房的特征性變化，如紅斑、硬化、腫脹和局部疼痛，這些可以通過檢查確定。炎性乳癌可能會(huì)導(dǎo)致類似的癥狀，但特征是沒有疼痛，抗生素治療無法緩解。假性乳房痛即乳房外疼痛，是乳腺門診常見的一種乳痛。應(yīng)獲取詳細(xì)病史，并進(jìn)行體檢，以幫助確定患者的癥狀是來自乳腺還是乳腺外結(jié)構(gòu)。雖然通常懷疑是原發(fā)性乳腺疾病，但新發(fā)乳腺疼痛也可能由乳腺外疾病引起，如肌肉骨骼疼痛、肋軟骨炎（Tietze綜合征）或頸椎關(guān)節(jié)炎引起的神經(jīng)根性疼痛。其他乳房外疼痛可能是膽囊疾病、胃腸道疾病、胸膜炎或缺血性心臟病。乳腺外疼痛的治療需要積極診斷，并通過臨床評(píng)估排除真性乳腺疼痛。病史應(yīng)詳細(xì)說明疼痛時(shí)間、范圍、性質(zhì)以及任何加重或緩解因素（概括如下表格）。還應(yīng)確定是否存在其他乳房癥狀，如腫塊、乳房變化、乳頭溢液或腋窩癥狀、乳腺疾病家族史和激素藥物應(yīng)用史。門診醫(yī)生體檢主要集中在尋找惡性腫瘤的跡象，排除乳腺炎或妊娠等鑒別診斷。對(duì)于胸壁壓痛的評(píng)估，側(cè)半臥位是最佳體位，因?yàn)槿榉恳苿?dòng)度較大，可以更精確地觸診胸壁，對(duì)于可復(fù)現(xiàn)的胸壁壓痛可診斷為乳房外疼痛。乳房單純疼痛通常會(huì)自行緩解，自行評(píng)估對(duì)于避免疫情期間不必要的就診很重要。首先要知道單純?nèi)榉客床皇且粋€(gè)急需就診的癥狀，只有不到3%乳腺疼痛在后續(xù)篩查中發(fā)現(xiàn)乳腺癌。如果周期性乳房疼痛影響生活質(zhì)量或睡眠、疼痛持續(xù)3個(gè)月且治療無緩解，建議就診。就診是出于接受專科治療的考慮，而不是因?yàn)檫@種情況下乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，可用彩超或鉬靶輔助檢查以求進(jìn)一步心理安慰。解釋和心理支持在治療乳痛中起著重要的作用，臨床醫(yī)生通過仔細(xì)體檢以排除任何可觸及的異常，并解釋疼痛與乳腺惡性腫瘤之間缺乏聯(lián)系，就可能會(huì)極大緩解癥狀。確?；颊叽┐骱仙淼膬?nèi)衣至關(guān)重要，因?yàn)樵S多研究證實(shí)，通過糾正這種情況，癥狀可能會(huì)完全緩解。避免高脂、咖啡因、可可制品和含有甲基黃嘌呤的食品的飲食調(diào)整，以及增加飲食中大豆含量，可能會(huì)緩解一些癥狀。非處方產(chǎn)品和補(bǔ)充劑可能對(duì)周期性和非周期性乳房疼痛都有一定的益處。以前曾使用過的許多干預(yù)措施，包括：更換口服避孕藥、利尿劑、抗生素、吡哆醇、替勃龍和維生素E，由于缺乏經(jīng)證實(shí)的療效，指南也不推薦使用這些干預(yù)措施治療乳痛。月見草油仍然普遍使用，但與安慰劑相比，沒有經(jīng)證實(shí)的療效，不推薦常規(guī)使用。局部使用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸或吡羅昔康，對(duì)許多患者有益，應(yīng)被視為一線治療。多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭也被廣泛使用，效果良好。在二線治療中可以考慮激素治療，然而，因?yàn)橛酗@著的副作用，限制了它們的使用。雌激素受體阻滯劑他莫昔芬在治療真性乳痛方面最有效，但必須考慮靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，可在有限時(shí)間（6個(gè)月）內(nèi)以低劑量（10mg）給予，以限制副作用。其他可能被考慮的激素治療包括達(dá)那唑（一種具有不同耐受性的雄激素）和奧美洛昔芬（一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中疏肝理氣類藥物（大多數(shù)是中成藥）也有一定作用。乳房疼痛是所有年齡段女性的常見癥狀。在大多數(shù)情況下，乳房疼痛是輕微的，與嚴(yán)重的疾病或癌癥無關(guān)。應(yīng)進(jìn)行徹底的病史和體檢，以確定是否需要影像學(xué)檢查（鉬靶、彩超）。如果體檢結(jié)果為陰性且影像學(xué)檢查結(jié)果正常，大多數(shù)女性可以放心，她們沒有乳腺癌，通常不需要干預(yù)。對(duì)于輕度至中度疼痛的患者，應(yīng)首先嘗試保守的非藥物治療策略；對(duì)于那些有嚴(yán)重癥狀影響生活質(zhì)量的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行他莫昔芬短期治療。如果他莫昔芬無效，可以考慮使用達(dá)那唑或溴隱亭。應(yīng)告知患者藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，并協(xié)調(diào)短期隨訪以評(píng)估是否需要繼續(xù)治療。2022年04月08日
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傅毅鵬主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 20世紀(jì)80年代，Dr.DennisSlamon發(fā)現(xiàn)大約25%至30%的乳腺癌以Her-2基因擴(kuò)增為特征，導(dǎo)致Her-2蛋白在細(xì)胞表面過表達(dá)。無論疾病分期如何，這種過度表達(dá)與惡性疾病生物學(xué)行為和不良預(yù)后有關(guān)。隨著對(duì)Her-2基因擴(kuò)增和蛋白過表達(dá)理解的深入，出現(xiàn)了許多檢測(cè)腫瘤是否在細(xì)胞表面過表達(dá)Her-2蛋白的方法。通過擴(kuò)增或過表達(dá)被確定為“Her-2陽性”的癌癥顯示，抗Her-2靶向治療（比如曲妥珠單抗）尤其有效。然而，當(dāng)患者的腫瘤沒有Her-2過度表達(dá)時(shí)，他們似乎沒有受益于曲妥珠單抗的治療。傳統(tǒng)上，Her-2表達(dá)的測(cè)量是通過免疫組織化學(xué)（IHC）分析來完成的，這是對(duì)腫瘤標(biāo)本切片進(jìn)行染色，以確定細(xì)胞表面的Her-2蛋白的一種方法：如果腫瘤評(píng)分為3+，則確定其具有HER2過度表達(dá)；IHC評(píng)分為2+的腫瘤樣本是不確定的，需要通過原位雜交（ISH）進(jìn)行檢測(cè)，如果ISH檢測(cè)呈陽性，則認(rèn)為Her-2呈陽性；如果樣本為Her-2+且ISH檢測(cè)為陰性，或者如果IHC為0或1+，則認(rèn)為該腫瘤為Her-2陰性。根據(jù)目前治療指南，對(duì)于不是Her-2過度表達(dá)或擴(kuò)增的腫瘤，不建議使用Her-2靶向治療。然而，近年來，諸如T-Dxd（DS-8201）等Her-2抗體偶聯(lián)藥物（ADC）的開發(fā)改變了HER2陽性乳腺癌的治療前景。這類藥物通過靶向結(jié)合癌細(xì)胞表面過表達(dá)的Her-2，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)釋放毒性載荷，殺傷癌細(xì)胞，并通過旁觀者效應(yīng)進(jìn)一步損傷鄰近細(xì)胞，從而達(dá)到較強(qiáng)治療效果。此外，ADC也可以對(duì)HER2表達(dá)水平較低的癌細(xì)胞產(chǎn)生作用。換句話說，HER2過表達(dá)不一定是發(fā)揮HER2抗體偶聯(lián)藥物抗腫瘤作用所必需的。早期數(shù)據(jù)表明T-Dxd不僅對(duì)Her-2過表達(dá)的腫瘤有效，而且對(duì)Her-2表達(dá)水平較低（1+或2+）的腫瘤也有效。因此，根據(jù)Her-2表達(dá)水平對(duì)腫瘤進(jìn)行區(qū)分：目前沒有專門批準(zhǔn)治療“HER2-低表達(dá)乳腺癌”的療法、沒有任何明確證據(jù)表明Her2-低表達(dá)乳腺癌與Her-2陰性乳腺癌（IHC0）表現(xiàn)不同、也沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明Her-2低表達(dá)乳腺癌在生物學(xué)上是一種獨(dú)特的疾病亞型。簡(jiǎn)單地說，Her-2即使在低水平表達(dá)，也可能通過抗體偶聯(lián)藥物（如T-Dxd）用于向腫瘤細(xì)胞提供靶向化療。T-Dxd的Ib期數(shù)據(jù)顯示：在Her2-低表達(dá)晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，其治療活性水平很有前景。在該試驗(yàn)中，Her-2低表達(dá)的定義為：IHC2+/ISH-、IHC1+/ISH-或未經(jīng)測(cè)試的IHC1+/ISH。盡管該試驗(yàn)中的患者接受了大量前線治療處理，仍有37%的Her-2-低表達(dá)乳腺癌患者對(duì)這種抗體偶聯(lián)藥物有客觀反應(yīng)，這些數(shù)據(jù)證明T-Dxd即使在Her-2表達(dá)水平較低的情況下也可能有效。最近，隨機(jī)III期DESTINY?Breast04試驗(yàn)將T-Dxd與醫(yī)生選擇的標(biāo)準(zhǔn)化療相比較，用于HR陽性或HR陰性、Her-2低表達(dá)、之前接受過1-2線化療、不可切除或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，在該患者群體中，T-Dxd對(duì)無進(jìn)展生存率（PFS）和總生存率（OS）有獲益。我本人也很期待該試驗(yàn)的數(shù)據(jù)能盡快正式發(fā)表，因?yàn)槿绻鸒S和PFS的獲益差異確實(shí)很大，這將是I級(jí)證據(jù)，DESTINY-Breast04數(shù)據(jù)也有望改變現(xiàn)有診療模式。此外，T-Dxd是否對(duì)HER2IHC0患者有益也是我目前很感興趣的內(nèi)容。因?yàn)闆]有任何乳腺腫瘤完全不表達(dá)Her-2，并且有一些早期證據(jù)表明T-Dxd甚至對(duì)IHC為0的腫瘤也可能有益。因此，這項(xiàng)試驗(yàn)的生物標(biāo)志物數(shù)據(jù)一旦公布，將成為我關(guān)注的重要部分。Her-2檢測(cè)仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的領(lǐng)域。許多研究表明，由于固定技術(shù)、固定時(shí)長(zhǎng)等原因，IHC分析充滿了實(shí)驗(yàn)室間和解讀間的差異。在臨床實(shí)踐中，一個(gè)實(shí)驗(yàn)室可能判定腫瘤為IHC0，另一個(gè)實(shí)驗(yàn)室可能稱同一樣本為IHC2+。如果某一特定療法（如T-Dxd）被證明對(duì)Her2-低表達(dá)患者有益，從而使這類患者獲得有效及獲批的治療，我們還需要標(biāo)準(zhǔn)化IHC檢測(cè)技術(shù)，以便確保準(zhǔn)確識(shí)別最有可能從該療法中獲益的患者。個(gè)人認(rèn)為提高Her-2表達(dá)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的措施是重要的進(jìn)步。此外，臨床醫(yī)生必須與病理醫(yī)生充分合作：（1）對(duì)Her-2和乳腺癌患者的其他生物標(biāo)記物進(jìn)行適當(dāng)?shù)腎HC和ISH檢測(cè)，（2）充分理解并共同解讀收到的病理報(bào)告。2022年03月30日2357
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呂淑貞副主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 乳腺外科 日常診療中，患者乳房檢查時(shí)如果出現(xiàn)異常腫塊，可能被建議接受活檢，以確定患者是否患有乳腺癌。臨床中雖然可以通過乳腺超聲、鉬靶甚至核磁共振來幫助進(jìn)行良惡性鑒別診斷，但僅依靠它們不能區(qū)分癌細(xì)胞與非癌細(xì)胞。病理診斷是確診乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，患者只有進(jìn)行穿刺活檢以收集細(xì)胞做更仔細(xì)的檢查后才能獲得病理診斷。而很多乳腺癌患者和家屬擔(dān)心乳腺癌穿刺會(huì)導(dǎo)致腫瘤的快速擴(kuò)散，在治療前不愿意做穿刺活檢。人們之所以有這樣的擔(dān)心，原因主要有兩點(diǎn)：一，擔(dān)心穿刺后腫瘤從原發(fā)灶脫落，進(jìn)入血管、淋巴管引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)制非常復(fù)雜，尚未完全明確。乳腺癌的轉(zhuǎn)移易發(fā)部位，發(fā)生時(shí)間與分子分型及臨床分期等密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，均沒有發(fā)現(xiàn)乳房病灶穿刺活檢與乳腺癌轉(zhuǎn)移的相關(guān)證據(jù)，因此穿刺活檢會(huì)促使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移沒有科學(xué)依據(jù)。二，穿刺后腫瘤細(xì)胞播散于針道中，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。乳腺癌最常用的穿刺方法是空心針穿刺活檢，穿刺所用的器械外層有一個(gè)保護(hù)裝置，穿刺針吸取標(biāo)本后，會(huì)自動(dòng)回縮進(jìn)保護(hù)裝置中，保證穿刺的進(jìn)出過程中穿刺針都不會(huì)直接接觸人體的任何部位，避免了腫瘤細(xì)胞的外漏。此外，如確診乳腺癌，一般情況下穿刺之后沒有多久就會(huì)行乳房部位的切除術(shù)，在穿刺的時(shí)候也會(huì)選擇合適的進(jìn)針部位，使手術(shù)時(shí)可以把穿刺部位做完整的切除。因此擔(dān)心穿刺活檢導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散沒有必要。為什么乳腺癌治療前一定要進(jìn)行穿刺活檢，而不是直接手術(shù)切除呢？因?yàn)椴煌肿臃中偷娜橄侔┲委熀皖A(yù)后大不相同，因此我們?cè)谥委熤氨M可能明確乳腺癌的分子分型，以確定合適的治療方案。分子分型確定后我們就知道哪些患者適合直接手術(shù)，哪些患者適合術(shù)前化療或者術(shù)前化療+靶向治療。如三陰性或Her-2陽性乳腺癌腫瘤大小超過2cm或者伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)該術(shù)前化療或化療+靶向治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。如果術(shù)前治療后腫瘤完全消失達(dá)到病理完全緩解，提示預(yù)后良好，如術(shù)前化療或靶向治療后仍有腫瘤殘留，后續(xù)給予患者強(qiáng)化治療將進(jìn)一步降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善患者預(yù)后?；颊呙つ烤芙^穿刺活檢，選擇先行切除腫瘤，這些治療信息將無法獲得，最終的結(jié)果是導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增高及預(yù)后的變差。乳腺癌初始治療的規(guī)范與否直接影響患者的生存和預(yù)后，因此希望患者不要因?yàn)橹{言或者無科學(xué)依據(jù)的擔(dān)心而做出錯(cuò)誤的選擇，從而影響治療效果。2022年03月28日854
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劉勸副主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 什么是乳腺癌篩查？乳腺癌篩查是檢查無乳腺癌癥狀者有無乳腺癌早期征象的方法，主要借助乳腺X線鉬靶攝影進(jìn)行。篩查乳腺癌是為了在其生長(zhǎng)、擴(kuò)散或引起問題前盡早發(fā)現(xiàn)。研究顯示，乳腺癌篩查能降低患者死于該病的風(fēng)險(xiǎn)。誰應(yīng)接受乳腺癌篩查？專家推薦有所差異，患病風(fēng)險(xiǎn)較高者的篩查推薦可能也有不同。您應(yīng)在40歲時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢篩查的利弊，并在其幫助下確定是否進(jìn)行篩查及何時(shí)篩查。一些乳腺癌高危人群可能需在40歲前開始接受篩查。請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)護(hù)人員您是否應(yīng)提早開始篩查。例如，若您有親屬在較年輕時(shí)罹患乳腺癌，或您攜帶某些乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)基因(例如"BRCA"基因)，可能需在40歲之前開始篩查。定期乳腺X線鉬靶攝影篩查通常持續(xù)至74歲，一些健康且期望壽命不短于10年的人群會(huì)選擇之后繼續(xù)定期接受該篩查。接種COVID-19疫苗后可以篩查嗎？可以，但醫(yī)生可能推薦接種和篩查的時(shí)間安排不要太近。一些人群在接種某種COVID-19疫苗后出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)短期腫大，這有時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生更難解讀乳腺X線鉬靶攝影。因此，專家推薦在接種前或末次接種至少4-6周后安排乳腺X線鉬靶攝影。若不確定何時(shí)安排乳腺X線鉬靶攝影，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員，以便根據(jù)具體情況做出決定。乳腺癌篩查很重要，不過能接種COVID-19疫苗時(shí)進(jìn)行接種也非常重要。乳腺癌篩查有何益處？篩查的主要益處是幫助醫(yī)生在癌癥尚處早期、較易治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，以降低致死幾率。乳腺癌篩查有何缺點(diǎn)？篩查的缺點(diǎn)包括：●假陽性結(jié)果–乳腺X線鉬靶攝影有時(shí)會(huì)得出“假陽性”結(jié)果，即提示實(shí)際無乳腺癌者可能患癌。從而使患者承受不必要的思想負(fù)擔(dān)，接受更多檢查，有時(shí)包括會(huì)帶來疼痛的活檢。50歲以下人群更常見假陽性結(jié)果?！癜l(fā)現(xiàn)無需治療的癌癥–乳腺X線鉬靶攝影有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)不影響健康的癌癥，麻煩之處在于：治療無任何益處，還可能造成傷害。例如，有些癌癥即使未檢出也不會(huì)引起問題，但發(fā)現(xiàn)后可能會(huì)進(jìn)行手術(shù)、放療或化療。目前尚無法確定篩查發(fā)現(xiàn)的哪些癌癥會(huì)導(dǎo)致問題，而哪些不會(huì)?！褫椛浔┞定C與所有X線檢查一樣，乳腺X線鉬靶攝影也有輻射，但研究顯示，相對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)癌癥所挽救的生命數(shù)量，這種輻射暴露帶來的風(fēng)險(xiǎn)微乎其微。乳腺X線鉬靶攝影如何進(jìn)行？檢查前需脫掉腰部以上衣物，穿上病號(hào)服，然后雙乳依次接受照射。一般每側(cè)乳腺照射2次，一次從上向下，一次為側(cè)向照射，以便醫(yī)生全面評(píng)估乳腺組織。醫(yī)護(hù)人員會(huì)用2塊平板將乳房夾住，以便觀察乳腺組織。乳腺X線鉬靶攝影機(jī)類型多樣，有膠片攝影機(jī)、數(shù)字?jǐn)z影機(jī)以及“數(shù)字乳腺X線斷層融合攝影”(英文簡(jiǎn)稱DBT)。DBT會(huì)從不同視角對(duì)乳腺成像，有時(shí)稱為"3-D乳腺X線鉬靶攝影"。乳腺X線鉬靶攝影檢查可能引起不適，但僅持續(xù)數(shù)秒鐘。若檢查前或期間乳房敏感，可能希望盡量不在此期間安排乳腺X線鉬靶攝影。此外，檢查當(dāng)日不要使用腋下除臭劑或粉劑。乳腺X線鉬靶攝影后如何得到結(jié)果？如果放射科醫(yī)生能夠即時(shí)看到乳腺X線鉬靶攝片，您也許能在當(dāng)日得到結(jié)果。如果不行，您應(yīng)當(dāng)能在30日內(nèi)以電話或書面文件形式收到結(jié)果。若未收到結(jié)果，請(qǐng)聯(lián)系診所或醫(yī)院，沒有消息不代表結(jié)果正常。如果乳腺X線鉬靶攝影結(jié)果異常該怎么辦？結(jié)果異常時(shí)不要驚慌，90%的結(jié)果異常者其實(shí)并無乳腺癌。您將需要進(jìn)一步檢查加以明確。如果醫(yī)生認(rèn)為異常結(jié)果可能并非由癌癥所致，也許會(huì)建議6個(gè)月后復(fù)行乳腺X線鉬靶攝影。有時(shí)，醫(yī)生會(huì)安排進(jìn)一步檢查，可能是為了更好地觀察部分乳腺組織，或懷疑異常結(jié)果可能為癌癥所致。進(jìn)一步檢查可能包括：更詳細(xì)的乳腺X線鉬靶攝影(即用更多的X射線得到更清晰的圖像)，或通過乳腺超聲明確鉬靶攝影上顯示的某些異常。鉬靶攝影顯示乳腺組織十分致密、難以讀片時(shí)，也可能建議采用超聲或MRI。如果上述檢查顯示有可疑表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員可能安排活檢，即采集乳腺組織樣本檢查有無癌細(xì)胞，通常是在乳腺X線鉬靶攝影或超聲輔助下針吸取樣，但有時(shí)需通過小手術(shù)取樣。乳房體格檢查效果如何？許多專家認(rèn)為乳房無癥狀者接受乳房體格檢查沒有幫助，查出的大多數(shù)腫塊其實(shí)并非癌癥。研究還發(fā)現(xiàn)，乳房體格檢查+乳腺X線鉬靶攝影并不優(yōu)于僅進(jìn)行乳腺X線鉬靶攝影。一些人群想自我檢查，但尚無研究顯示這能降低死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)專家并不鼓勵(lì)自我檢查。有的專家鼓勵(lì)“乳房自察”，這需要知曉自己的乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)，正常乳房的外觀和觸感，以及發(fā)現(xiàn)乳房異常時(shí)應(yīng)做些什么。如您發(fā)現(xiàn)自己的乳房出現(xiàn)異常，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。我能用乳腺M(fèi)RI來替代乳腺X線鉬靶攝影嗎？并非所有人都適合乳腺M(fèi)RI篩查。它比乳腺X線鉬靶攝影更容易得出“假陽性”結(jié)果，有時(shí)會(huì)使患者接受不必要的活檢。乳腺M(fèi)RI有時(shí)仍會(huì)用于乳腺癌高危人群。MRI不能替代乳腺X線鉬靶攝影，必要時(shí)可與后者聯(lián)合使用。我應(yīng)多久接受1次乳腺X線鉬靶攝影？目前并不清楚最佳篩查頻率。許多專家建議大多數(shù)人群每2年1次，還有人建議一年1次。一些專家的推薦因年齡而異。乳腺癌高危人群的篩查頻率可能也有不同。您可根據(jù)自己的風(fēng)險(xiǎn)和偏好與醫(yī)生商討檢查頻率。2022年03月25日242
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王子良主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 甲狀腺外科 腋窩淋巴結(jié)的處理是乳腺癌手術(shù)的重要內(nèi)容，腋窩清掃是乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)方式。然而，由于淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥，如上肢水腫、肢體麻木等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。更加重要的是，近年來，隨著前哨淋巴結(jié)活檢（SLN）技術(shù)的成熟，以及多項(xiàng)大型關(guān)于前哨活檢對(duì)比腋窩清掃的臨床研究的發(fā)表，越來越多的醫(yī)生和患者選擇前哨淋巴結(jié)活檢，以避免腋窩手術(shù)后給患者帶來的生活質(zhì)量下降。那么，我們?cè)谂R床上該如何把握前哨淋巴結(jié)的適應(yīng)證？又該如何根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果，決定下一步治療呢？哪些情況適合前哨淋巴結(jié)活檢？前哨淋巴結(jié)的概念，1977年由Cabanas在陰莖癌治療中提出，1993年被Krag等引入乳腺癌的治療中。它是指引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，也是最先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。它的理論基礎(chǔ)是基于：若前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率非常小，且認(rèn)為乳腺癌的轉(zhuǎn)移是遵循一定的規(guī)律的。翻看2017版中國(guó)乳腺癌指南，其中指出，除了炎性乳腺癌及明顯的臨床腋窩淋巴結(jié)陽性以外，其他的情況都適合作前哨淋巴結(jié)活檢，特別是對(duì)于那些腫塊較小、保乳愿望強(qiáng)烈、又愿意配合術(shù)后輔助治療的患者來說，前哨淋巴結(jié)活檢是合適的檢查。這里所謂的臨床淋巴結(jié)陽性，是指通過體格檢查或者B超檢查發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)病理檢查的結(jié)果AJCC第八版分期手冊(cè)羅列了前哨淋巴結(jié)病理活檢可能獲得的結(jié)果，具體包括以下方面：1.ITC：孤立腫瘤細(xì)胞，單個(gè)細(xì)胞或最大徑≤0.2mm的小細(xì)胞簇；2.微轉(zhuǎn)移：0.2mm<腫瘤病灶最大徑≤2mm；3.宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個(gè)以上大于2mm的腫瘤病灶；4.SLN陰性。如何采取相應(yīng)的治療策略？前哨淋巴結(jié)活檢的目的，是為了獲得腋窩淋巴結(jié)的全面信息，采取針對(duì)性的策略，這體現(xiàn)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)更加精準(zhǔn)的方向和要求。那么，針對(duì)上述4種SLN的結(jié)果，接下來我們?cè)撊绾螌?shí)施臨床操作呢？1.ITC腋窩nSLN轉(zhuǎn)移的概率＜8%，不推薦常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）。2.微轉(zhuǎn)移約20%的患者腋窩nSLN是陽性，且大多數(shù)為宏轉(zhuǎn)移（80%），ALND可導(dǎo)致15%的患者分期提高，7%的患者輔助治療改變。SLN微轉(zhuǎn)移患者，如果接受保乳聯(lián)合放療，可不實(shí)施ALND；否則，應(yīng)該實(shí)施ALND。3.宏轉(zhuǎn)移約50%的患者腋窩nSLN陽性。ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療，且有望通過ALND進(jìn)一步獲得的預(yù)后資料改變臨床決策。然而，對(duì)于那些沒有接受過新輔助治療的臨床T1-2期、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、SLN病理1～2枚宏轉(zhuǎn)移的保乳治療患者，如果保乳術(shù)后接受放療和系統(tǒng)全身治療，可以免除ALND。4.SLN陰性不需進(jìn)行腋窩處理。總之，SLNB是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確的評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理分期的技術(shù)。只要具備相應(yīng)的設(shè)備，接受系統(tǒng)的訓(xùn)練，遵循相應(yīng)的操作規(guī)范，可以安全有效的替代ALND，從而顯著降低手術(shù)的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。參考資料：1.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）2.AJCC癌癥分期手冊(cè)（第8版）2022年03月25日4271
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌已經(jīng)取代肺癌成為全球第一大癌癥。遺傳性乳腺癌是指有明確的基因異常，占乳腺癌總體的5－10％。這一異常是致癌因素且可遺傳于子代，導(dǎo)致子代乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。根據(jù)《中國(guó)乳腺癌患者BRCA1/2基因檢測(cè)與臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018年版）》的建議，具有一些特征的乳腺癌患者很有可能具有遺傳易感性，建議做遺傳易感基因檢測(cè)。但有些患者對(duì)檢測(cè)的價(jià)值不太了解。這里談?wù)勅绻_診自己是BRCA1/2或其它乳腺癌易感基因的攜帶者，比“被蒙在鼓里”的三方面好處：1，對(duì)自己的好處不僅可以預(yù)防性切除卵巢和對(duì)側(cè)乳房；而且BRCA1/2突變者現(xiàn)在或?qū)韽?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，可以使用PARP抑制劑奧拉帕利（Olaparib）等治療。BRCA1/2突變患者對(duì)致DNA交聯(lián)的化療藥更敏感，如順鉑、卡鉑和絲裂霉素等；而目前化療的主打藥物紫杉醇效果差，盡量避免使用。有利于指導(dǎo)用藥。2，對(duì)親人/直系親屬的好處一般來說，乳腺癌患者基因檢測(cè)為陽性才建議近親檢測(cè)。如親屬檢測(cè)結(jié)果為遺傳基因陽性。積極主動(dòng)的可以考慮預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除、卵巢切除，基本上算是“一勞永逸”了；消極點(diǎn)的也可以考慮藥物部分降低風(fēng)險(xiǎn)，也是好的；即使最被動(dòng)的，密切隨訪也有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早治療乳腺癌。3，對(duì)后代的好處如后代已經(jīng)出生，那和別的親屬一樣，要預(yù)防切除/藥物預(yù)防/密切復(fù)查。如后代還沒有出生，可以至生殖中心做試管嬰兒，挑選出不攜帶突變基因的胚胎，使這個(gè)壞基因從家族后代中清除出去。2022年03月22日1040
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王廣偉主任醫(yī)師 南京市浦口人民醫(yī)院 普外科 篩查結(jié)果管理 1.BI-RADS 1和BI-RADS 2無需特殊處理。 2.BI-RADS 3： 乳腺X線攝影評(píng)估為BI-RADS 3，宜在此后6個(gè)月時(shí)，對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行乳腺X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)，對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行乳腺X線攝影復(fù)查。 如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)復(fù)查，2-3年無變化者，可降為BI-RADS 2。如果病灶復(fù)查過程中病灶消失或縮小，可直接評(píng)估為BI-RADS 2或BI-RADS 1。若復(fù)查過程中病灶有可疑發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮活檢。 乳腺超聲評(píng)估為為BI-RADS 3，宜3-6個(gè)月進(jìn)行乳腺超聲復(fù)查，2年隨訪無變化者可降為BI-RADS 2。 3.BI-RADS 4A：應(yīng)進(jìn)一步影像檢查，必要時(shí)活檢。 4.BI-RADS 4B：應(yīng)進(jìn)一步影像檢查，宜進(jìn)行活檢。 5.BI-RADS 4C和BI-RADS 5：應(yīng)進(jìn)行活檢。 結(jié)語 標(biāo)準(zhǔn)指出，中國(guó)女性的乳腺生理特征及乳腺癌流行特點(diǎn)，與西方國(guó)家有較大不同，不能照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)。建立適合中國(guó)女性的乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于提高乳腺癌篩查的科學(xué)性、可行性和實(shí)用性，降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率，將發(fā)揮重要作用。2022年03月20日213
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乳腺癌相關(guān)科普號(hào)
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