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2024年10月27日
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李蒙副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河北 腫瘤內(nèi)科 —、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽(yáng)性，且人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陰性，同時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案：一般會(huì)先進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后常常采用內(nèi)分泌治療，比如使用他莫昔芬、來(lái)曲唑等藥物來(lái)抑制激素對(duì)腫瘤細(xì)胞的刺激，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后：總體來(lái)說(shuō)，LuminalA型乳腺癌的預(yù)后較好，患者的生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。二、LuminalB型LuminalB型可以進(jìn)一步細(xì)分為兩種類(lèi)型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點(diǎn)是ER和/或PR陽(yáng)性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽(yáng)性的LuminalB型。治療方案：對(duì)于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術(shù)和內(nèi)分泌治療外，可能還需要化療來(lái)控制腫瘤細(xì)胞的增殖。而HE-R2陽(yáng)性的LuminalB型，在上述治療的基礎(chǔ)上，還會(huì)加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預(yù)后：預(yù)后相對(duì)LuminalA型稍差，但比其他類(lèi)型仍較為良好。三、HER-2過(guò)表達(dá)型HER-2陽(yáng)性意味著腫瘤細(xì)胞表面的HER-2蛋白過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)。治療手段：手術(shù)依然是主要的治療方式，術(shù)后通常會(huì)采用化療聯(lián)合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預(yù)后情況：經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，預(yù)后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對(duì)較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點(diǎn)：治療手段相對(duì)有限，主要依靠化療。預(yù)后較差的原因：腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2024年10月24日634
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 比如乳腺癌，一個(gè)肺轉(zhuǎn)移和一個(gè)肝轉(zhuǎn)移，我們發(fā)現(xiàn)卡培他濱對(duì)治療肝轉(zhuǎn)移效果好，諾維本對(duì)肺轉(zhuǎn)移效果好，我們運(yùn)用中醫(yī)歸經(jīng)思想指導(dǎo)對(duì)西藥化療藥的應(yīng)用。為什么卡培他濱對(duì)肝轉(zhuǎn)移好？因?yàn)榭ㄅ嗨麨I在肝臟活化；為什么諾維本對(duì)乳腺癌的肺轉(zhuǎn)移效果好？因?yàn)橹Z維本在肺的濃度最高。這就是中醫(yī)歸經(jīng)的思想。按照西醫(yī)的說(shuō)法治療乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，諾維本和卡培他濱是隨便選的，但是我們發(fā)現(xiàn)不能隨便選。我們把研究結(jié)果發(fā)表在西醫(yī)雜志上，也被國(guó)外認(rèn)可。2024年10月22日368
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韓忠華副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 啊，今天也是問(wèn)湯們細(xì)分的問(wèn)題啊，他們細(xì)分湯們細(xì)分呢，其實(shí)它這個(gè)藥呢，是一個(gè)很普通啊，但是它的療效經(jīng)過(guò)這么多的驗(yàn)證，對(duì)一些啊早期的乳腺癌呢，也是很有效的這樣一個(gè)藥物，那所以說(shuō)它的這個(gè)吃藥的方法，我們一天意思說(shuō)的是一天啊10MGBID啊，一天一次，一次一片10mg的這樣一個(gè)降樣解吃啊，盡量是按這個(gè)降樣解吃比較好一點(diǎn)，那有的有的說(shuō)法，我們也可以吃20mg啊，一天20mg一次吃完啊，但是總體來(lái)講，從藥效的這樣一個(gè)效果來(lái)講的話。 一次一片，一天兩次，但是一個(gè)規(guī)規(guī)范的啊，更加規(guī)范的用法。 這是我們一個(gè)。2024年10月15日22
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式，其中全切手術(shù)基本可以達(dá)到治愈的目的，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率也較低，但隨著乳腺癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)及患者對(duì)美觀度要求提高，患者的需求不再僅僅是“保命”，也要求“保乳”。于是保乳手術(shù)拉開(kāi)了乳腺癌外科治療新序幕，保乳手術(shù)相比傳統(tǒng)切除術(shù)具有保留乳房外形、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛用于乳腺癌的治療中。但還是有患者對(duì)保乳手術(shù)持懷疑態(tài)度：保乳手術(shù)5年生存率如何？復(fù)發(fā)率會(huì)不會(huì)很高？乳腺癌與其他惡性腫瘤從局部到區(qū)域淋巴結(jié)最后至血液純解剖轉(zhuǎn)移模式存在一定差異，故手術(shù)效果多取決于患者是否存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，與局部切除范圍無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；年齡≥60、腫瘤分期II-III期、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，除此之外，遺傳易感性、手術(shù)切緣、切除范圍等也會(huì)影響到復(fù)發(fā)率。但只要在術(shù)后實(shí)施充分化療、放療就有助于改善患者預(yù)后。有研究表示保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療可使乳腺癌患者5年復(fù)發(fā)率降低20%。此前，美國(guó)開(kāi)展了一項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)，針對(duì)早期乳腺癌患者采用保乳手術(shù)聯(lián)合藥物治療，保乳手術(shù)聯(lián)合放療與乳房全切手術(shù)的臨床研究。結(jié)果顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合放療與乳房全切手術(shù)的生存率和復(fù)發(fā)率相差無(wú)幾，并且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，保乳加放療的乳腺癌患者比全乳切除的乳腺癌患者5年總生存率提高約3%，7年總生存率高出將近8.5%。實(shí)際上，對(duì)于早期乳腺癌患者，保留乳房的外科手術(shù)，配合局部放療已經(jīng)成為當(dāng)前主要的治療方式。當(dāng)然，手術(shù)只是局部病灶的摘除，必須要有化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療這類(lèi)全身性治療來(lái)保駕護(hù)航，才有獲得治愈的可能。2024年10月15日19
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 保乳手術(shù)的出現(xiàn)在乳腺外科治療領(lǐng)域具有里程碑意義，代表著乳腺癌手術(shù)由傳統(tǒng)的「一刀切」觀念向「求治愈、保功能、要美觀」的轉(zhuǎn)變。10多年后，這一手術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展起來(lái)。手術(shù)過(guò)程中把乳腺腫瘤連續(xù)完整切除，手術(shù)保留了大部分乳腺組織，基本恢復(fù)乳房外形，術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟是做到手術(shù)切緣無(wú)腫瘤，這需要與病理科醫(yī)生密切配合，術(shù)中取乳腺腫瘤周?chē)M織切緣（上、下、內(nèi)、外、基底、皮下組織）送術(shù)中快速病理檢查，切緣無(wú)腫瘤殘留則保乳成功。切緣陽(yáng)性可嘗試再次擴(kuò)大切除，二次切緣陰性亦可保乳。在術(shù)前影像學(xué)提示腋窩淋巴結(jié)陰性的前提下，保乳手術(shù)通常聯(lián)合進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，當(dāng)前哨淋巴結(jié)的術(shù)中快速病理陰性，可以在保乳房的同時(shí)實(shí)現(xiàn)保腋窩，真正做到創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留美觀和功能的雙重目標(biāo)。1.腫瘤較小，大小≦3cm，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，對(duì)于多灶性乳腺癌（同一個(gè)象限的多個(gè)病灶）也可嘗試進(jìn)行保乳手術(shù)。2.如果腫瘤較大，腫瘤分期較晚，難以直接行保乳手術(shù)，患者又有保乳意愿，可以考慮手術(shù)前先做新輔助化療，根據(jù)治療效果評(píng)估達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的再行保乳手術(shù)，也就是降期保乳。1.有放療禁忌癥的病人，如妊娠期患者、有自身免疫病等疾病者可能無(wú)法進(jìn)行術(shù)后放療，需要謹(jǐn)慎選擇保乳治療。2.病變廣泛，且難以達(dá)到切緣陰性或理想保乳外型。3.腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。4.腫瘤為多中心型乳腺癌或彌漫散在的惡性鈣化灶的，不太適合進(jìn)行保乳治療，建議謹(jǐn)慎選擇。5.炎性乳腺癌。6.患者拒絕行保留乳房手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：損傷小，恢復(fù)快，心理接受度高，保留乳房外形，生活質(zhì)量高。不影響參加集體活動(dòng)，譬如在外洗澡、游泳等。??缺點(diǎn)：保乳手術(shù)必須要聯(lián)合放療，盡管乳腺癌患者切除乳房手術(shù)也可能因?yàn)椴∏樾枰暖煟Ｈ槭中g(shù)則因?yàn)楸仨毬?lián)合放療從而可能增加一些經(jīng)濟(jì)壓力及治療時(shí)長(zhǎng)。保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率略高于乳腺癌改良根治術(shù)可能在未來(lái)的治療過(guò)程中面臨二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)乳腺癌患者5年生存率已達(dá)83.2%，在過(guò)去10年間提高了7.3%，也就是說(shuō)，乳腺癌早已不是死亡宣判，早期乳腺癌是可以治愈的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率略高于根治性手術(shù)，但是保乳手術(shù)后的無(wú)病復(fù)發(fā)率和總生存率與根治性手術(shù)沒(méi)有差別，隨著乳腺癌的綜合治療手段的迅速發(fā)展，保乳手術(shù)的安全性也在逐漸提高。乳腺癌越早發(fā)現(xiàn)，越適合保乳，治療效果越好。剛剛確診為乳腺癌時(shí)，很多患者因?yàn)楹ε卤Ｈ槭中g(shù)切不干凈而選擇一切了之。然而治療結(jié)束后，乳房缺失造成的生理上改變，讓其中很多人變得自卑、內(nèi)向，甚至憂郁，對(duì)患者的預(yù)后會(huì)有非常大的影響。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，很多乳腺癌患者獲得了長(zhǎng)期生存。在今后數(shù)十年的時(shí)間內(nèi)，面對(duì)缺失的乳房，很多人倍受煎熬，而保乳手術(shù)為愛(ài)美的乳腺癌患者保住曲線身材帶來(lái)了希望。當(dāng)然，每個(gè)病人病情不同，是否選擇保乳手術(shù)，需要與自己的主治醫(yī)生做詳細(xì)溝通，結(jié)合醫(yī)生的建議、自己的實(shí)際情況、家人的意見(jiàn)等進(jìn)行謹(jǐn)慎決策。2024年10月15日214
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 1.適應(yīng)癥托瑞米芬片說(shuō)明書(shū)中，被藥監(jiān)局批準(zhǔn)的適應(yīng)癥是：用于治療絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性或不明的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。一種藥物為了獲批上市，需要做很多的注冊(cè)臨床試驗(yàn)，藥監(jiān)管理部門(mén)會(huì)根據(jù)臨床試驗(yàn)中設(shè)計(jì)的入組標(biāo)準(zhǔn)來(lái)批準(zhǔn)適應(yīng)癥。藥企為了爭(zhēng)取快速的上市，不可能把某種藥物所有的潛在治療作用都去做注冊(cè)臨床試驗(yàn)，一般會(huì)選擇目標(biāo)患者更多的、更易獲得陽(yáng)性結(jié)果的條件，作為申請(qǐng)注冊(cè)的適應(yīng)癥群體。20世紀(jì)90年代，乳腺癌的內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)還是他莫昔芬片。他莫昔芬的應(yīng)用范圍是女性乳腺癌患者，包含了各種年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、早期或晚期情況。他莫昔芬當(dāng)時(shí)已經(jīng)使用了30年，成為了乳腺癌內(nèi)分泌治療標(biāo)準(zhǔn)藥物。在那個(gè)年代，相繼出現(xiàn)了4種新的內(nèi)分泌藥物。其中阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦稱為芳香化酶抑制劑，從藥物原理上來(lái)講，這類(lèi)藥物只能用于絕經(jīng)后患者。另一種藥物就是原研的托瑞米芬，商品名叫“法樂(lè)通”，于1997年在美國(guó)上市。托瑞米芬和他莫昔芬分子結(jié)構(gòu)相似，作用原理相似，都屬于雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）類(lèi)藥物。但是注冊(cè)研究選擇了絕經(jīng)后的晚期乳腺癌患者，因此直到如今，托瑞米芬的說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥都沒(méi)有更改。我想，可能這個(gè)藥物的商業(yè)利潤(rùn)，已經(jīng)無(wú)法支撐企業(yè)去做新的臨床研究去擴(kuò)大適應(yīng)癥。企業(yè)研發(fā)新藥成本很高，擴(kuò)大注冊(cè)適應(yīng)癥范圍或用法用量的成本也很高。如一種治療乳腺癌的藥物叫氟維司群，首次上市時(shí)批準(zhǔn)的用量是250mg，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)500mg會(huì)有更好的結(jié)果，為了更改說(shuō)明書(shū)，企業(yè)要花費(fèi)很多的經(jīng)費(fèi)做大規(guī)模的臨床研究，才能完成說(shuō)明書(shū)的更改。如果一個(gè)藥物沒(méi)有了更多的利潤(rùn)，企業(yè)是沒(méi)有動(dòng)力去做這些工作的。2.超適應(yīng)癥用藥在臨床實(shí)踐中，超適應(yīng)癥用藥是普遍存在的。其中有多種的原因，既有藥物的原因，也有患者病情的原因，也有醫(yī)生的用藥習(xí)慣導(dǎo)致。個(gè)人認(rèn)為，藥物的選擇有5種依據(jù)，推薦級(jí)別從高到低依次為：1.依據(jù)說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍2.第1條未納入，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)公布的疾病診療指南3.第1-2條未納入，依據(jù)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的疾病診療指南4.第1-3條未納入，依據(jù)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的大型臨床研究的數(shù)據(jù)5.第1-4條未納入，依據(jù)藥物的藥理學(xué)原理，依據(jù)其他臨床研究數(shù)據(jù)，依據(jù)多學(xué)科MDT討論意見(jiàn)，推測(cè)藥物可能對(duì)患者有治療幫助無(wú)論是何種依據(jù)，第一考慮的因素肯定是患者的獲益。在患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)相同時(shí)，優(yōu)選適應(yīng)癥范圍內(nèi)藥物。對(duì)于病情較為復(fù)雜的患者，已經(jīng)沒(méi)有優(yōu)選的適應(yīng)癥內(nèi)藥物可用的話，超適應(yīng)癥用藥是可以理解的。3.治療建議乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有很多，尤其是近年來(lái)，很多的新藥上市，不僅僅是晚期患者有了新的選擇，在早期患者中，一些新的藥物也有提高生存的效果。在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)病情分期、分子分型、絕經(jīng)狀態(tài)等因素，醫(yī)患溝通共同制定方案。絕經(jīng)前乳腺癌患者，根據(jù)病情不同，常見(jiàn)的可選方案包括：OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來(lái)曲唑/阿那曲唑）+CDK4/6抑制劑（阿貝西利/瑞波西利/派柏西利/達(dá)爾西利）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來(lái)曲唑/阿那曲唑）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+SERM類(lèi)藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）SERM類(lèi)藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）絕經(jīng)前如果需要使用到SERM類(lèi)藥物，無(wú)論是依據(jù)說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥，還是依據(jù)各大臨床診療指南的推薦，他莫昔芬均是首選。4.何時(shí)選托瑞米芬？無(wú)論是美國(guó)NCCN指南還是中國(guó)的CACA指南，都有提到絕經(jīng)前女性可以使用托瑞米芬，而且在中國(guó)醫(yī)生臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)使用到托瑞米芬。在臨床研究中，也有一些數(shù)據(jù)提示，托瑞米芬的治療效果更優(yōu)。那何時(shí)選擇托瑞米芬呢？1.他莫昔芬不良反應(yīng)明顯，不能耐受時(shí)。（如肝腎功能損傷、子宮內(nèi)膜增厚等不良反應(yīng)時(shí)）2.對(duì)原研藥品質(zhì)有追求者。（國(guó)內(nèi)無(wú)法購(gòu)買(mǎi)到原研的他莫昔芬，但可以買(mǎi)到原研的托瑞米芬）3.依從性略差的患者。（他莫昔芬常用早晚各1?；蛞淮?粒，托瑞米芬每天只需1粒60mg）2024年10月14日547
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徐敏主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 放射治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一部分。與傳統(tǒng)光子射線相比，質(zhì)子射線的特點(diǎn)是，它存在著布拉格峰（Braggpeak），在穿過(guò)組織到達(dá)特定深度處釋放最大能量，然后劑量快速跌落至零。通過(guò)調(diào)整質(zhì)子束的能量和組合，可以把需要治療的腫瘤放在能量爆發(fā)的區(qū)域，使腫瘤得到最大劑量的治療，而在腫瘤的后方劑量迅速下降，從而最大限度的降低靶區(qū)后方正常組織的劑量。質(zhì)子治療在乳腺癌放療中有哪些優(yōu)勢(shì)呢？1.心肺保護(hù)：這是目前質(zhì)子治療最主要的優(yōu)勢(shì)???乳腺癌術(shù)后放療范圍主要為胸壁/乳腺/相應(yīng)淋巴引流區(qū)，肺和心臟是需要重點(diǎn)保護(hù)的器官，也就是我們說(shuō)的危及器官。在評(píng)估放療計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)一些劑量參數(shù)，比如心臟平均劑量、肺平均劑量、V20等來(lái)估計(jì)心肺的毒副反應(yīng)。根據(jù)目前的多項(xiàng)研究結(jié)果，與光子的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃相比，質(zhì)子放療計(jì)劃可以顯著降低心肺劑量參數(shù)，這表明質(zhì)子放療能更好的保護(hù)肺和心臟（見(jiàn)下圖）。???對(duì)于左側(cè)乳腺癌，心臟保護(hù)是難點(diǎn)。由于乳腺癌整體治療效果好，生存期長(zhǎng)，降低心臟的照射劑量，就意味著降低后續(xù)出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低心血管疾病所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.完成一些光子放療難以實(shí)現(xiàn)的放療計(jì)劃???比如，有些患者存在胸廓畸形，或者胸壁的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)沿胸背部分布廣泛等情況，普通光子調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃難以滿足心肺保護(hù)需要，而質(zhì)子計(jì)劃可以完成。?哪些患者更適合進(jìn)行質(zhì)子放療呢？???美國(guó)MDAnderson癌癥中心，是全美排名第一的腫瘤醫(yī)院，給出的乳腺癌質(zhì)子放療的適應(yīng)癥為：左側(cè)/右側(cè)，早期或局部晚期乳腺癌。這個(gè)范圍包括了所有乳腺癌輔助放療的患者。但是由于質(zhì)子治療高昂的費(fèi)用，以及設(shè)備有限，下面這些患者更建議行質(zhì)子放療：1.需要照射內(nèi)乳區(qū)，特別是左側(cè)需要照射內(nèi)乳區(qū)的患者???常規(guī)光子放療為了保護(hù)肺和心臟，通常采用切線野照射，但即便這樣，也不可避免的會(huì)切到肺和心臟。而質(zhì)子射線可以在胸壁后方劑量迅速衰減，對(duì)心肺保護(hù)。2.照射范圍比較大的患者???比如需要同時(shí)包括內(nèi)乳區(qū)和腋窩區(qū)的患者，還有一些胸壁復(fù)發(fā)范圍比較廣泛者，也適合質(zhì)子放療。3.需要照射雙側(cè)胸壁/乳腺和淋巴引流區(qū)的患者4.其他一些特殊情況普通光子治療難以實(shí)現(xiàn)的患者???大多數(shù)研究者認(rèn)為乳腺癌術(shù)后放療成敗的關(guān)鍵因素之一在于心肺的保護(hù)，因?yàn)榉暖煂?duì)其造成的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)是乳腺癌術(shù)后10年、15年生存率降低的重要原因之一，質(zhì)子放療在心肺保護(hù)方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。但目前，質(zhì)子治療高昂的費(fèi)用和治療設(shè)備的可及性，限制了其應(yīng)用。后續(xù)隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展及推廣，質(zhì)子治療在乳腺癌放療中將得到更廣泛的應(yīng)用。2024年10月13日346
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 大多數(shù)乳腺癌病友對(duì)于升白針并不陌生。那么，升白針是什么？為什么要打升白針？使用過(guò)程中又有哪些注意事項(xiàng)呢？?什么是升白針？升白針，顧名思義就是升高白細(xì)胞的針。白細(xì)胞能夠識(shí)別和消滅外來(lái)侵入的病毒和細(xì)菌，是維持人體正常免疫力的關(guān)鍵。升白針的主要成分是重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），能夠刺激骨髓造血細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞，達(dá)到“升白”的目的。為什么要使用升白針？大多數(shù)化療藥物對(duì)骨髓造血細(xì)胞具有一定的毒性作用。而白細(xì)胞中有60%-70%為中性粒細(xì)胞，且粒細(xì)胞平均生存時(shí)間最短，約6-8小時(shí)，因此骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞下降。中性粒細(xì)胞減少的首要危害是感染。這類(lèi)感染通常進(jìn)展迅速，可能剛開(kāi)始僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉腹痛等癥狀，數(shù)小時(shí)后便進(jìn)展為肺炎、腸炎甚至膿毒血癥和感染性休克。因此，如果出現(xiàn)化療后中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的情況，一定要立即就醫(yī)，以免耽誤最佳治療時(shí)間。其次，中性粒細(xì)胞減少會(huì)打亂化療計(jì)劃，影響化療效果。一旦出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞嚴(yán)重降低的情況，就不得不延遲化療，等到白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)到正常才能化療。而這個(gè)等待期，短則數(shù)天，長(zhǎng)則數(shù)周，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用大大增加。哪些患者需要使用升白針呢？所有化療患者都需要使用升白針嗎？并不是！每個(gè)患者的化療方案不同，不同化療藥物對(duì)骨髓的造血能力的抑制作用不同。同時(shí)，每個(gè)患者自身的身體條件也千差萬(wàn)別。因此，是否需要使用升白針需要綜合考慮化療方案和患者自身情況兩大方面因素。從化療方案來(lái)看，部分化療藥物對(duì)白細(xì)胞的殺傷能力很強(qiáng)，可能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白針來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)或避免治療延遲。這類(lèi)化療方案主要包括：ddAC-T方案（劑量密集多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、TAC方案（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）、TCbH方案（多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗）等。從身體狀況來(lái)看，高齡、近期手術(shù)和/或開(kāi)放性創(chuàng)傷、接受全量化療、腫瘤侵犯骨髓、全身體能狀況較差、營(yíng)養(yǎng)狀況差、合并慢性心、肝、肺、腎疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此化療后要及早給予升白針，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。如何使用升白針？臨床上使用的升白針主要分為兩大類(lèi)：長(zhǎng)效升白針及短效升白針。長(zhǎng)效升白針一般作為預(yù)防性使用，在化療后的24~48小時(shí)內(nèi)使用效果最佳。也就是說(shuō)，如果星期一上化療，則星期二或星期三給予長(zhǎng)效升白針，從而預(yù)防在化療后7~9天血象降到最低點(diǎn)時(shí)發(fā)生感染。長(zhǎng)效升白針在每個(gè)化療周期只需注射一次，維持效力長(zhǎng)達(dá)兩周。優(yōu)點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)，維持效力好，無(wú)需多次監(jiān)測(cè)血常規(guī)，省事方便高效。缺點(diǎn)是長(zhǎng)效升白針費(fèi)用相對(duì)較高。短效升白針又稱為“解救升白針”。其效果維持時(shí)間短，需要每天使用，每1~2天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，直到中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至正常及以上。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)便宜。升白針的常見(jiàn)副作用有哪些？?升白針常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、骨痛、脫發(fā)、腹瀉、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、皮疹等。其中，約10%～30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛。以腰骶骨為主，一般持續(xù)2~3天，較長(zhǎng)者不超過(guò)7天?？傮w來(lái)說(shuō)癥狀較輕，不需要特別的處理。如有需要，可通過(guò)口服普通鎮(zhèn)痛藥（如塞來(lái)昔布、布洛芬等）得到有效緩解。打了升白針之后多久可以繼續(xù)用化療藥？升白針與化療之間需要一定的時(shí)間間隔，避免在化療同時(shí)或化療后立即給予升白針。一般建議間隔24~48小時(shí)：即化療后間隔24~48小時(shí)才能給予升白針；打升白針后也要間隔24~48小時(shí)再進(jìn)行化療。從而避免經(jīng)升白針作用后進(jìn)入增殖周期的造血細(xì)胞被細(xì)胞毒藥物殺傷，減少骨髓干細(xì)胞損傷，增強(qiáng)患者的化療耐受性。打了升白針之后白細(xì)胞為什么仍然沒(méi)升高？打了升白針之后白細(xì)胞沒(méi)有升高的原因有很多，需要具體分析：首先，是個(gè)人體質(zhì)因素。年齡較大或者因多次化療后導(dǎo)致骨髓造血功能變差，就會(huì)使得白細(xì)胞難以大量產(chǎn)生。其次，是藥物因素。長(zhǎng)期服用某些骨髓毒性的藥物也會(huì)抑制造血功能。最后，是營(yíng)養(yǎng)因素。進(jìn)食少，或者營(yíng)養(yǎng)吸收不好，使得體內(nèi)缺少造血需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也可能是白細(xì)胞沒(méi)能升高的原因之一。打升白針之后突然升得很高要緊嗎？不必?fù)?dān)心。打升白針后出現(xiàn)白細(xì)胞過(guò)高，主要與升白針刺激骨髓粒系造血有關(guān)，這種現(xiàn)象一般不需要特殊的處理。在停用升白針后，這種骨髓刺激作用就會(huì)消失，骨髓不再產(chǎn)生大量的白細(xì)胞，而已經(jīng)形成的白細(xì)胞，經(jīng)過(guò)幾天就會(huì)進(jìn)入衰老、凋亡的過(guò)程，從而白細(xì)胞水平也會(huì)很快恢復(fù)正常。升白治療是對(duì)乳腺癌患者化療劑量和強(qiáng)度的重要保障。保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，配合治療，從而能夠獲得最佳的治療效果。2024年10月11日887
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