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2022年09月04日
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李曉平副主任醫(yī)師 江門市中心醫(yī)院 乳腺科 李曉平博士廣東省江門市中心醫(yī)院三陰乳腺癌（Tripplenegativebreastcancer，TNBC）是指免疫組化結(jié)果中，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER-2）均為陰性的一類型乳腺癌。三陰乳腺癌大約占所有乳腺癌的10-15%，以術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差為主要特征，多見于黑人女性及絕經(jīng)前患者。由于缺乏治療的靶點(diǎn)，三陰乳腺癌仍是臨床治療的難題?？v使如此，近年來由于化療藥物的革新和免疫治療的出現(xiàn)，早期三陰乳腺癌的治愈率也得到明顯改善。今天我就為大家介紹三陰乳腺癌最新的治療理念。三陰乳腺癌的臨床特征三陰乳腺癌通常見于絕經(jīng)前的年輕患者。在診斷時，腫瘤的組織學(xué)分級更高，分期更晚。以早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多見，大多發(fā)生在術(shù)后的3年內(nèi)，常見的轉(zhuǎn)移臟器是肺、淋巴結(jié)和腦。有研究顯示，三陰乳腺癌五年內(nèi)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險為其他類型乳腺癌的3倍，但很少會出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，五年后復(fù)發(fā)風(fēng)險會迅速下降，僅為3%。所以三陰乳腺癌患者度過前五年，后續(xù)大概率是很少復(fù)發(fā)的。早期三陰乳腺癌的治療進(jìn)展2.1化學(xué)治療由于蒽環(huán)類和紫杉類藥物出現(xiàn)，英國哥倫比亞研究提示，相較于1985-1992年，2004-2008年期間被診斷為三陰乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險已經(jīng)下降了25%-40%。最新研究和指南指出，TNBC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案主要有兩種：①標(biāo)準(zhǔn)方案：4療程的EC，序貫4程T，一共是8程化療；②低復(fù)發(fā)風(fēng)險方案，6程的TC方案。2.2化療的時機(jī)選擇和個體化治療策略傳統(tǒng)的化療都是在乳腺癌手術(shù)后進(jìn)行，而對于三陰乳腺癌而言，腫瘤＞2cm或合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則建議采用術(shù)前化療（新輔助化療）。在完成既定方案的新輔助治療后，再行手術(shù)切除，若病理檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤已完全消失（病理完全緩解），則提示這類患者的預(yù)后非常好；而仍有腫瘤殘留的患者，則建議采用后續(xù)的強(qiáng)化治療。因而，對于三陰乳腺癌而言，新輔助治療的理念，已經(jīng)從最開始的縮小腫瘤、避免腋窩淋巴結(jié)清掃，轉(zhuǎn)變成為觀察腫瘤在新輔助治療后的療效，以預(yù)測遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險和制定后續(xù)強(qiáng)化治療的策略。2.3PARP抑制劑（奧拉帕尼）對于存在BRCA1/2突變（通過抽血即可），具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的三陰乳腺癌，可以在術(shù)后口服1年的PARP抑制劑（奧拉帕尼，該藥物已經(jīng)在國內(nèi)上市，約6萬元一年，自費(fèi)，不納入醫(yī)保報銷），可以降低約9%的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險（根據(jù)OlgmpiA研究）。2.4免疫治療近年來最熱門的藥物，莫過于免疫治療藥物。根據(jù)KEYNOTE-522最新研究數(shù)據(jù)，高危的三陰乳腺癌，在新輔助化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用免疫治療，降低遠(yuǎn)期約7%的復(fù)發(fā)風(fēng)險。但免疫治療帶來的相關(guān)毒副反應(yīng)，例如間質(zhì)性肺炎，也值得關(guān)注。在國外獲批用于三陰乳腺癌治療的免疫藥物是默沙東公司的帕博利珠單抗，在國內(nèi)已經(jīng)上市，一年費(fèi)用約14萬（自費(fèi)）。晚期乳腺癌晚期HER-2陽性或激素依賴型乳腺癌，得益于抗HER-2靶向藥和CDK4/6抑制劑的出現(xiàn)，患者的預(yù)后得到了極大的改善。但由于晚期三陰乳腺癌缺乏特異性靶點(diǎn)，總體的治療進(jìn)展并不明顯?？贵w偶聯(lián)化療藥（ADC藥物）ADC類藥物是近年來研發(fā)出來的新藥，是在靶向藥物的基礎(chǔ)上偶聯(lián)了化療藥，能達(dá)到更加精準(zhǔn)殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。現(xiàn)國外獲批用于晚期三陰乳腺癌的ADC藥物主要用兩種：第一種是戈沙妥珠單抗，根據(jù)ASCENT研究提示，該藥物可以顯著延緩?fù)砥诤缶€三陰乳腺癌疾病進(jìn)展至5.6個月第二種是DS8201，根據(jù)2022年7月公布的Destiny-Breast-04研究，對于三陰乳腺癌中HER-21+或2+合并FISH陰性的這部分患者，DS8201可以顯著延長無病進(jìn)展期約10個月。但上述兩種藥物價格仍比較昂貴，阻礙了其臨床使用。PARP抑制劑（奧拉帕尼）對于存在BRCA1/2突變的晚期TNBC，根據(jù)OlympiAD研究提示，相較于傳統(tǒng)方案，口服奧拉帕尼治療，可以延緩疾病進(jìn)展約2.8個月。免疫治療現(xiàn)在國外獲批用于轉(zhuǎn)移性TNBC的免疫治療藥物僅有默沙東公司的帕博利珠單抗，適用于免疫指標(biāo)CPS評分≥10分的患者。根據(jù)KEYNOTE355研究提示，相較于傳統(tǒng)化療組，采用帕博利珠單抗治療可以顯著延長這部分患者總生存約7個月。綜上所述，隨著近年來新藥的研發(fā)，無論是早期還是晚期三陰乳腺癌，療效已經(jīng)得到顯著的提高。但由于缺乏明確的治療靶點(diǎn)，TNBC的療效還遠(yuǎn)遜于其他亞型。前途是光明的，過程是曲折的，希望三陰乳腺癌的療效會越來越好。參考文獻(xiàn)：ZagamiP,CareyLA.Triplenegativebreastcancer:Pitfallsandprogress[J].NPJBreastCancer,2022,8(1):1-10.注：版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，轉(zhuǎn)載請注明：轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號。2022年09月04日3597
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張博主治醫(yī)師 黃石市中心醫(yī)院 乳腺甲狀腺腫瘤外科 由于癌癥治療可能會增加有乳腺癌病史女性的骨質(zhì)疏松風(fēng)險，目前ASCO指南推薦對于下列這些人群進(jìn)行基線的骨密度篩查評估：ASCO指南提出對下列人群進(jìn)行基線篩查評估(通常使用雙能X線吸收法)：1.65歲以上女性。2.符合以下任意特征的60-64歲女性：骨質(zhì)疏松家族史、體重＜70kg、有非創(chuàng)傷性骨折史，或有骨質(zhì)疏松的其他危險因素(例如，吸煙、久坐生活方式和飲酒)。3.接受芳香酶抑制劑(AI)治療的絕經(jīng)后女性，包括推薦使用AI但還沒有開始使用的患者。4.發(fā)生治療相關(guān)過早絕經(jīng)的絕經(jīng)前女性。對于AI類藥物治療的患者芳香化酶抑制劑也就是AI類藥物，臨床常用的包括：依西美坦（阿諾新），來曲唑（弗隆），阿那曲唑（瑞寧得）等，它的原理是抑制絕經(jīng)后女性體內(nèi)的雌激素生成，降低血液中雌激素水平而達(dá)到治療目的。芳香化酶抑制劑和LHRHa可導(dǎo)致骨密度下降或骨質(zhì)疏松。因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦骨密度檢測，中國抗癌協(xié)會指南推薦：在藥物使用過程中，每12個月監(jiān)測1次骨密度，并進(jìn)行骨密度評分（T-score）。1.T-score小于-2.5，為骨質(zhì)疏松，可開始使用雙膦酸鹽或地舒單抗（denosumab）治療；2.T-score為-2.5~-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，并考慮使用雙膦酸鹽；3.T-score大于-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。2022年09月02日374
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吳耀祿主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腺體血管外科 什么是輸液港完全植入式靜脈輸液港（TotallyImplantableVenousAccessPort，TIVAP），簡稱Port，是一種完全植入的，埋植于人體內(nèi)的靜脈輸液系統(tǒng)，是輔助患者輸液的靜脈通路。它分為三部分：無損傷針、置入靜脈的導(dǎo)管、埋藏在皮下與輸液針連接的注射座。注射座連接插入大靜脈的導(dǎo)管形成長期血管通路，發(fā)揮類似港口的作用，故稱作“輸液港”，是輔助患者輸液的靜脈通路。安全的輸液裝置輸液港對于需要化療的患者來說，是一種安全的輸液裝置。因為化療藥物本身存在強(qiáng)刺激性，容易發(fā)生靜脈炎及血管硬化。如果化療藥物外滲到皮下組織，會導(dǎo)致局部組織壞死。輸液港的原理是將化療藥物直接輸注到中心靜脈處完成給藥。輸液港的適用范圍1.需要長期輸液（化療）的腫瘤患者；2.需要長期靜脈營養(yǎng)注射（腸外營養(yǎng)）的患者；3.血液疾病需要長期輸血的患者；4.需長期且連續(xù)藥物注射的患者；5.需經(jīng)常抽血檢查的患者；6.經(jīng)常住院輸液且靜脈穿刺困難的患者。輸液港的優(yōu)勢1.皮下植入，無外露物體，患者舒適度高，不影響日常生活，可以洗澡、游泳、感染風(fēng)險較低，不會增進(jìn)患者的心理負(fù)擔(dān)；2.可以輸液也可以抽血，減少穿刺血管的次數(shù)，保護(hù)血管，同時能夠有效避免藥物外滲；3.可長期、反復(fù)使用，輸液港的無損傷穿刺針可以穿刺1000-2000次，可終身攜帶，只需要每四周維護(hù)一次，治療結(jié)束后，可以取出；4.減少輸注化療藥物引起的靜脈炎，輸液港輸注藥物直達(dá)中心靜脈處，手臂不會產(chǎn)生明顯的不適；5.感染發(fā)生的機(jī)率較小。由于輸液港完全埋藏在體內(nèi)，能顯著減低血液返流、空氣栓塞、血栓及感染的發(fā)生。2022年08月27日468
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 乳腺癌進(jìn)行手術(shù)后，醫(yī)生往往會要求患者患側(cè)的上肢不能提重物，還要及時進(jìn)行一些康復(fù)鍛煉，有助于減少水腫及快速恢復(fù)。那么乳腺癌術(shù)后多久可以提重物？乳腺外科趙華棟主任：乳腺手術(shù)后恢復(fù)情況與患者采取的手術(shù)治療有關(guān)，大多數(shù)患者可能會進(jìn)行改良根治性乳房切除術(shù)，甚至局部淋巴結(jié)清掃。提起重物可能會導(dǎo)致皮膚和胸壁之間拉扯，導(dǎo)致撕裂。這種狀態(tài)不利于傷口愈合的形成，甚至可能形成皮下積液，導(dǎo)致不愈合。因此在乳腺癌手術(shù)后的短期內(nèi)，患者負(fù)擔(dān)不起繁重的工作，應(yīng)盡量避免患側(cè)手臂搬提重物。乳腺癌患者經(jīng)過腋窩清掃手術(shù)后，淋巴回流一般會受到影響，較易形成淋巴水腫。術(shù)后進(jìn)行科學(xué)、有效的功能鍛煉，促進(jìn)全身血液循環(huán)、淋巴回流及病理產(chǎn)物的吸收，減輕患肢水腫，促進(jìn)患側(cè)上肢與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的重要措施。對于預(yù)防淋巴水腫來說，可以進(jìn)行一些有氧運(yùn)動，如散步、游泳、有氧健身、騎自行車、做健身操或瑜珈等，可有效預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫。避免患側(cè)的過度用力，包括抗阻力運(yùn)動、打羽毛球運(yùn)動。健康一側(cè)還是可以做抗阻力運(yùn)動的，淋巴水腫風(fēng)險小的病人，患側(cè)肢體也可以做一些適合乳腺癌康復(fù)的運(yùn)動，不同患者的鍛煉習(xí)慣不同，具體的鍛煉項目和強(qiáng)度因人而異。乳腺癌手術(shù)通常需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃，因此術(shù)后需要較長時間才能夠恢復(fù)上肢功能。通常手術(shù)后患者可以在術(shù)后1年左右得到恢復(fù)。如果患者手術(shù)創(chuàng)傷較嚴(yán)重，3-5年時間仍然可能出現(xiàn)上肢腫脹、肌肉萎縮的狀態(tài)，進(jìn)而影響上肢力量，導(dǎo)致不能提重物。需要前往醫(yī)院，確定局部肌肉、神經(jīng)的狀態(tài)，日常加強(qiáng)對上肢的鍛煉，增強(qiáng)上肢肌肉力量；2022年08月26日844
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蘭晶副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲乳外科 有沒有平時的生活注意事項，可以給到我們這種可能有乳腺癌基因風(fēng)險的一個健康的，那么其實呢，目前來說呢，我們認(rèn)為一個健康的生活方式，對我們的這樣一個發(fā)生是非常非常呃，重要的，就是那我們一般在平時生活中，第一個一定要保持一個充足的睡眠，因為我們現(xiàn)在很多人，其實我們現(xiàn)在發(fā)展越來越多的人會選擇熬夜啊，這樣的一個方式，可能會因為工作的壓力，家庭的壓力等等，那么其實熬夜對我們影響是非常非常大的，因為目前對新的研究也提示我們?nèi)撕芏喟┌Y的發(fā)生，其實就是我們基因的一個突變所造成的，那么因為我們?nèi)梭w對這個基呀，都會有一個自我修復(fù)的過程，那么當(dāng)我具體出現(xiàn)一個不好的基因的時候，我會通過睡眠這樣的方式來促進(jìn)我們的一個基的修復(fù)，但是呢，如果長期處于熬夜，壓力大，心情不好這樣的一個狀態(tài)的時候呢，我們基因的修復(fù)功能其實會有所減弱的這樣子呢。 的話呢，如果長時間熬夜的話，那么對于我們?nèi)橄俚陌l(fā)生概率其實有所提高的，當(dāng)然呢，還有除了熬夜以外，呃，良好的一個放松的心情，那么保持一個健康的飲食，然后呢，不要酗酒，那么保持一個正健康的體重，也都是我們經(jīng)上天發(fā)生這樣的一個很好的一個情況，那我們再看一下下一個問題。 嗯，再一個2022年08月09日189
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蘭晶副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲乳外科 肝臟和肺部轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者有什么特別需要注意的嗎？因為目前來說呢，我們肝臟和肺轉(zhuǎn)移都是屬于一個內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，那么內(nèi)臟轉(zhuǎn)移呢，我們認(rèn)為相對說還是比較重的啊，這個時候呢，我們一定要就是第一個呢，去選擇一個好的一個治療的方案，那么第這是非常重要的一個二類個呢，在治療方案過程中，我們需要去監(jiān)測到你的一個，呃，治療的效果，就是一般來說蛋白這兩個療程之后，我們進(jìn)行一個肝臟和肺的這樣的一個病灶的評估，如果觀察到這個腫瘤有一個進(jìn)展的趨勢的話呢，或者已經(jīng)出現(xiàn)進(jìn)展之話呢，我們需要進(jìn)行一個，呃，治療方案的一個更換，那么還有呢，就是，嗯，我們因為肝臟的轉(zhuǎn)移呢，它會肝臟轉(zhuǎn)移，會影響到我們肝臟的一個功能，所以在治療的過程中，我們需要進(jìn)行一個肝功能的監(jiān)測，以防有肝功能出現(xiàn)異常之后呢，我們再進(jìn)行一些保肝藥物的治療一個處理。2022年08月09日128
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曹洪副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 1、乳腺癌的手術(shù)類型分類有哪些？乳腺癌的手術(shù)主要包括乳房本身的手術(shù)及腋窩淋巴結(jié)的處理。乳房本身的手術(shù)，1、保乳手術(shù)，就是把腫瘤徹底切干凈，但把剩余的乳房留在那里，2、乳房全切除手術(shù)，有時要連同胸大肌、胸小肌一起切除；3、乳房切除后做重建或一段時間后再進(jìn)行重建。所以，乳房手術(shù)有三種，如保乳、全切、全切加重建。腋窩手術(shù)，1、前哨淋巴結(jié)活檢，2、腋窩淋巴結(jié)的清掃術(shù)。2、乳腺癌術(shù)后治療有哪些？乳腺癌手術(shù)以后需要做的治療主要包括化療、放療，乃至分子靶向藥物治療以及局部的肢體鍛煉，具體如下：化療：乳腺癌一般術(shù)后需要做化療，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險；放療：如果同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目超過2-3個以上，通常需要做局部的放療，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險；分子靶向治療：目前對乳腺癌，通常需要做分子檢測，如果是HER-2陽性，通常需要行分子靶向藥物，也就是赫賽汀治療，以提高治愈率；3、乳腺癌術(shù)后注意事項有哪些？乳腺癌術(shù)后注意護(hù)理，預(yù)防出現(xiàn)感染以及適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)身體的營養(yǎng)。手術(shù)后選擇局部加壓包扎，預(yù)防手術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，手術(shù)后會留置引流管，注意監(jiān)測引流管引流量的變化，引流異常要積極的處理傷口。乳腺癌手術(shù)后身體比較虛弱，身體上要增強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)，多吃一些高蛋白質(zhì)類的食物，飲食上要保持營養(yǎng)均衡，提高身體免疫力可以有助于病情的恢復(fù)，心情上保持舒暢，積極的配合治療2022年08月08日160
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石嵐副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 原則上雌激素受體（ER）和或孕激素受體（PR）陽性的乳腺癌患者，都可以接受內(nèi)分泌治療。ER、PR陽性患者占所有乳腺癌病例的60%-70%，是最常見的一類乳腺癌，內(nèi)分泌治療是這類患者最主要的治療方式，可貫穿于術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的解救治療等各個臨床過程中。?內(nèi)分泌治療可以短暫停藥嗎？內(nèi)分泌治療是激素受體陽性（HR+）乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，面對需要長期治療的過程，以及這些副作用的影響，有不少患者可能會出現(xiàn)擅自停藥的情況。而擅自停藥，可能會導(dǎo)致病情加重，甚至加大癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險和死亡風(fēng)險。所以內(nèi)分泌治療期間不可擅自停藥，也不要輕易換藥，同時還要注意定期隨訪，如果有不適情況出現(xiàn)，一定要隨時與醫(yī)生溝通，積極進(jìn)行針對性處理，千萬不可擅自停藥，否則腫瘤細(xì)胞很可能會再次得到雌激素的供養(yǎng)，以致病情不能控制，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。?內(nèi)分泌治療可以有性生活嗎？可以。乳腺癌雖然說是一種影響女性健康的疾病，但它不會影響到正常生活。而且適度性生活其實有助于身體的康復(fù)，因為比較和諧的性生活可以緩解患者壓力、提升個人的自信，使家庭更加和諧，所以有助于患者情緒改善，讓患者得到更好的康復(fù)，所以適度的、有節(jié)律的性生活是可以的。但需要注意的是，激素依賴性乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療期間要注意避孕，可以選擇節(jié)育環(huán)或者避孕套等方式。?2022年07月25日276
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韋薇主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 1.乳房結(jié)節(jié)，如何鑒別良與惡？乳腺結(jié)節(jié)的良、惡性，可以從體格檢查、影像學(xué)檢查、個人情況、病理學(xué)檢查進(jìn)行區(qū)分。病理學(xué)檢查屬于最終確認(rèn)性檢查，只有將乳房結(jié)節(jié)腫塊切除或經(jīng)粗針穿刺取出一部分，進(jìn)行病理學(xué)化驗，才能最終確認(rèn)腫塊的良、惡性。2.乳腺癌ER/PR/HER2的陽性陰性有什么意義？乳腺癌的診斷治療與病理息息相關(guān)，ER、PR、HER2就是乳腺癌病理報告中常見的免疫組化指標(biāo)。其中ER是雌激素受體，PR是孕激素受體，HER2是人表皮生長因子受體2。ER/PR/HER2的陽性陰性提示著乳腺癌的分子分型，以及判斷是否適合內(nèi)分泌治療以及靶向治療。3.乳腺癌如何減少復(fù)發(fā)？早發(fā)現(xiàn)早治療；規(guī)范治療。術(shù)后遵醫(yī)囑堅持化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等減少復(fù)發(fā)；堅持良好的生活方式，合理均衡飲食，適當(dāng)運(yùn)動；定期復(fù)查。2022年07月21日199
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