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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 HER2檢測的意義1990年代，抗HER2單克隆抗體（如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗）的引入徹底改變了HER2陽性乳腺癌的治療前景，極大地改善了這些患者的預(yù)期壽命。乳腺癌細(xì)胞中HER2表達(dá)狀態(tài)決定患者能否使用HER2靶向治療。如果是陰性表達(dá)，給患者用HER2靶向治療，百害無一利。因此，需嚴(yán)格區(qū)分。HER2陽性的定義通常的建議是對所有新診斷的乳腺癌進(jìn)行HER2檢測，并且在新輔助治療后和/或在腫瘤進(jìn)展的情況下，如果有組織樣本可用，進(jìn)行重新檢測。以前，HER2檢測陽性的標(biāo)準(zhǔn)是：免疫組織化學(xué)（IHC）中的蛋白過表達(dá)（評分3+）和/或原位雜交（ISH）有擴(kuò)增。HER2低表達(dá)及超低表達(dá)的定義HER2低表達(dá)：而HER2免疫組化評分為1+或2+且無ISH擴(kuò)增的腫瘤被定義為HER2低表達(dá)。如果在>10%的腫瘤細(xì)胞中出現(xiàn)弱-中等強(qiáng)度完全膜染色，或者如果膜染色強(qiáng)烈但≤10%的腫瘤細(xì)胞，則乳腺癌得分為2+。分?jǐn)?shù)1+定義為在>10%的腫瘤細(xì)胞中微弱或幾乎無法察覺的不完整膜染色。IHC評分0?：完全缺乏表達(dá)和在≤10%的腫瘤細(xì)胞中微弱或幾乎不可察覺的不完整膜染色。HER2“超低”表達(dá)：盡管HER2免疫組化被評價為陰性，但在≤10%的腫瘤細(xì)胞中微弱或幾乎不可察覺的不完整膜染色也確實(shí)顯示了部分腫瘤細(xì)胞對該蛋白的表達(dá)，將其定義為超低表達(dá)。HER2低表達(dá)及超低表達(dá)藥物應(yīng)用進(jìn)展情況新型藥物HER2抗體藥物偶聯(lián)劑(ADC)（HER2antibody-drugconjugates），如Trastuzumab-deruxtecan(T-DXd)，它是一種含有拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑的HER2定向ADC，在ESMO2021大會上報道的DESTINY-Breast03試驗(yàn)的數(shù)據(jù)所顯示：T-DXd在包括HER2低患者在內(nèi)的Ib期試驗(yàn)中顯示出有希望的抗腫瘤活性（ORR37%；PFS11.1個月；mOS29.4個月）。但也有不少研究顯示出無明顯優(yōu)勢的陰性結(jié)果。HER2癌癥疫苗已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，部分實(shí)驗(yàn)顯示出微弱的DFS優(yōu)勢。目前爭議但迄今為止，HER2低表達(dá)的預(yù)后作用以及與化療敏感性的潛在相關(guān)性仍然存在爭議。MutL缺失會使ER+/HER2-腫瘤對抗HER藥物和內(nèi)分泌治療的組合產(chǎn)生反應(yīng)。HER2-low在病理學(xué)家中的可重復(fù)性并不理想。這些方面仍需進(jìn)一步研究。幕后張醫(yī)生參考文獻(xiàn)：VenetisK,etal.?HER2Low,Ultra-low,andNovelComplementaryBiomarkers:ExpandingtheSpectrumofHER2PositivityinBreastCancer.FrontMolBiosci.2022;9:834651.2022年11月22日
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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移患者會因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移位置、大小和轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、個體耐受的差異，臨床表現(xiàn)可能不同。最常見的癥狀包括頭痛、嘔吐、惡心、偏癱、視力改變和癲癇發(fā)作、進(jìn)行性頸部和肩部疼痛、肢體麻木、感覺性共濟(jì)失調(diào)等；化療等治療相關(guān)的毒性也可引起這些癥狀；需鑒別。檢查磁共振成像(MRI)頭顱MRI在轉(zhuǎn)移患者的診斷、反應(yīng)評估以及治療后監(jiān)測和隨訪中起著重要作用，是首選成像方式。某些情況下，乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移可能僅表現(xiàn)為腦積水而無腦膜強(qiáng)化，僅用MRI難以診斷，建議行腦脊液（CSF）檢查。計算機(jī)斷層掃描(CT)在患者有MRI禁忌癥的情況下，CT可選。正電子發(fā)射斷層掃描/計算機(jī)斷層掃描(PET-CT)對評估全身腫瘤負(fù)荷很有價值。但鑒別腫瘤與周圍正常腦組織有困難。病理對于臨床高度懷疑腦轉(zhuǎn)移患者，如果臨床可行，建議對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢以明確診斷。對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行組織學(xué)形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化染色，以對照確認(rèn)是否為BCBM（應(yīng)同時對原來手術(shù)/活檢切片及本次活檢切片進(jìn)行復(fù)核及對照；不但是乳腺癌，其他腫瘤該原則也適用）。應(yīng)用免疫組織化學(xué)標(biāo)記物鑒別確定腫瘤來源：CK7、GATA3、GCDFP-15、mammaglobin、TRPS1和SOX10。對于無法獲得活檢組織的患者，可進(jìn)行腦脊液檢測以及細(xì)胞學(xué)和免疫組織化學(xué)染色以識別轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶之間的分子分型結(jié)果很可能不一致。應(yīng)在轉(zhuǎn)移灶中重新檢測ER、PR、HER2和KI67。免疫組化加原位雜交(ISH)檢測可確定HER2狀態(tài)：(I)HER2陽性：IHC3+或IHC2+并ISH陽性；(II)HER2低表達(dá)或超低表達(dá)：IHC1+或2+ANDISH陰性為低表達(dá)；原先診斷為0但有少數(shù)細(xì)胞弱陽性表達(dá)的為超低表達(dá)；(III)HER2陰性：IHC0。治療包括手術(shù)、全腦放射治療(WBRT)和立體定向放射外科治療(SRS)、化療。目的是提高生活質(zhì)量，延長生存期；幾乎不可能治愈。手術(shù)治療對于單發(fā)患者是一種有效的治療方法，手術(shù)切除腫瘤可以降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀，預(yù)防局灶性神經(jīng)功能障礙和癲癇，并減少類固醇的使用。一般情況令人滿意的具有兩個或三個BM的患者也可以從手術(shù)中獲益。磁共振引導(dǎo)激光誘導(dǎo)熱療(LITT)是一種新興的治療技術(shù)。放療放療的總體目標(biāo)包括控制顱內(nèi)病灶、改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、維持認(rèn)知功能和生活質(zhì)量以及最大化生存獲益。包括立體定向放射治療(SRT)和WBRT，有或沒有海馬回避。立體定向SRTSRT具有定位更精準(zhǔn)、劑量更大、療程更短、毒性更低等優(yōu)點(diǎn)，在控制顱內(nèi)病變進(jìn)展、緩解神經(jīng)癥狀的同時，可有效保護(hù)認(rèn)知功能。因此，它已逐漸取代WBRT作為BM局部治療的主要手段。建議對最大直徑等于或小于2cm的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行20至24Gy的單次分割SRS，對最大直徑為2.1至2.9的病灶進(jìn)行18Gy的單次分割SRS或多次分割SRTcm，對于最大直徑為3.1-4.0cm的病灶進(jìn)行多次SRT。大于4cm的病變，如果技術(shù)可行，建議對這些病變進(jìn)行多次SRT。由于缺乏證據(jù)，目前不鼓勵對大于6cm的腫瘤進(jìn)行SRT。有或沒有海馬回避的WBRT盡管WBRT的適應(yīng)癥不斷受到SRT的挑戰(zhàn)(53)。對于有或沒有軟腦膜受累的彌漫性轉(zhuǎn)移患者，WBRT仍然是一種合適的可選治療方法。研究表明，患有彌漫性BM（任意定義為20個或更多病灶）的患者在WBRT后有機(jī)會存活足夠長的時間。放療和全身治療的時機(jī)由于血腦屏障(BBB)阻止治療物質(zhì)進(jìn)入大腦，因此以前認(rèn)為藥物治療對乳腺癌顱內(nèi)病變的影響非常有限。然而，臨床前研究表明，輻射暴露可損傷血腦屏障并增強(qiáng)藥物滲透性，這為藥物聯(lián)合腦放療在腦轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。許多臨床研究表明，拉帕替尼、圖卡替尼、埃培替尼、吡咯替尼等小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）以及大分子單克隆抗體對HER2陽性乳腺癌顱內(nèi)病變有一定的治療作用。一般來說，小分子TKI、大分子單克隆抗體和/或抗體-藥物偶聯(lián)物(ADC)的靶向治療對HER2陽性腦轉(zhuǎn)移患者有效。因此，建議對于新診斷的HER2陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，如果局部癥狀輕微且得到控制，應(yīng)首選抗HER2治療；對于其他分子亞型的BCBM患者，不應(yīng)因缺乏有效的全身治療而推遲顱內(nèi)放療。藥物治療化療沒有證據(jù)表明蒽環(huán)類藥物和紫杉烷類藥物可以穿透血腦屏障?？ㄅ嗨麨I、鉑類、托泊替康、甲氨蝶呤和替莫唑胺等其他化療藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用時，在腦轉(zhuǎn)移患者中的客觀緩解率(ORR)4%至55%，據(jù)報道無進(jìn)展生存期(PFS)少于4個月。沒有足夠的證據(jù)支持使用單一的常規(guī)化療藥物作為腦轉(zhuǎn)移患者的主要治療方法。HER2靶向治療對于HER2陽性乳腺癌BM患者，HER2靶向治療已顯示出明確的療效。具有HER2抑制活性的藥物分為三類：TKI、單克隆抗體和ADC。目前獲批的四種EGFR-TKIs在轉(zhuǎn)移癌患者中取得了良好的療效：拉帕替尼，LANDSCAPEII期研究中，拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱治療HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌伴腦轉(zhuǎn)移且之前未接受過全腦放療的患者達(dá)到了中樞神經(jīng)系統(tǒng)客觀緩解率(CNS-ORR)為57.1%，放療推遲8.3個月。PHOEBE研究證實(shí)吡咯替尼比拉帕替尼更有效。吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱在放療后進(jìn)展的腦轉(zhuǎn)移患者中實(shí)現(xiàn)了42.1%的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制和5.6個月的無病復(fù)發(fā)；吡咯替尼加卡培他濱可以作為局部癥狀可控的EGFRTKI初治活動性腦轉(zhuǎn)移的首選全身治療。Neratinib中位PFS為3.1至5.5個月。III期HER2CLIMB研究中，在曲妥珠單抗加卡培他濱的基礎(chǔ)上加入圖卡替尼顯著延長了顱內(nèi)進(jìn)展時間；CNS-PFS從4.2個月增加到9.9個月，總生存期從12.0個月延長到18.1個月。因此，圖卡替尼已被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療腦轉(zhuǎn)移患者。在PHEREXA研究中，將帕妥珠單抗加入曲妥珠單抗和卡培他濱顯示出PFS獲益趨勢;然而，在一項(xiàng)單臂、前瞻性II期研究中，HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌伴CNS進(jìn)展的患者接受了帕妥珠單抗加高劑量曲妥珠單抗（每周6mg/kg）和CNS-ORR僅為11%，表明結(jié)果不理想。ADCs：在兩項(xiàng)III期研究中，共有443名無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者接受了T-DM1治療，中位PFS為5.5至5.9個月。在DESTINY-Breast01和DESTINY-Breast03研究中，67名局部治療后腦轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定、無癥狀的患者PFS達(dá)到15至18.1個月。在現(xiàn)有研究中，T-Dxd已顯示出治療腦轉(zhuǎn)移的良好療效，針對新診斷BMs或局部治療后疾病進(jìn)展的患者的療效試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。CDK4/6抑制劑已成為晚期激素受體陽性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。發(fā)現(xiàn)CDK4/6抑制劑abemaciclib能夠穿透血腦屏障，導(dǎo)致ER+/HER2-BC患者的CNS-ORR為5.2%。然而，其效率并不令人滿意，需要進(jìn)一步研究。PD-L1抑制劑atezolizumab在腦轉(zhuǎn)移亞組中沒有臨床獲益。聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)抑制劑：與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，奧拉帕尼和他拉唑帕尼延長了腦轉(zhuǎn)移患者的PFS?？寡苌伤幬镓惙ブ閱慰箍梢跃徑夥暖熞鸬哪X水腫。當(dāng)與化療聯(lián)合使用時，PFS為5.6至6.1個月。對于HER2陰性腦轉(zhuǎn)移患者，靶向治療的價值有限且缺乏證據(jù)。首選顱內(nèi)病變局部治療，可結(jié)合全身情況綜合考慮藥物治療方案。鞘內(nèi)用藥HER2陽性乳腺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者可考慮鞘內(nèi)注射曲妥珠單抗。HER2陰性乳腺癌患者可考慮鞘內(nèi)給予化療藥物（如甲氨蝶呤和阿糖胞苷）然而，鞘內(nèi)注射治療會引起廣泛的副作用，例如神經(jīng)毒性。對癥和支持治療在疾病診治過程中，BCBM患者常出現(xiàn)多種癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，對癥支持治療是BCBM全程管理的重要組成部分。應(yīng)采用積極的脫水和利尿劑療法（例如，甘露醇、甘油果糖和速尿）來降低顱內(nèi)壓。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松，可以減輕腦水腫，改善生活質(zhì)量，減少腦膜刺激；但應(yīng)僅在有明確指征時使用，并以盡可能低的劑量和盡可能短的時間使用。在鞘內(nèi)注射化療藥物期間給予糖皮質(zhì)激素可以減少化療引起的神經(jīng)毒性并緩解癥狀。貝伐珠單抗也被證明可以減輕腦水腫并改善輻射引起的壞死。腦室腹腔分流術(shù)可以為有癥狀的腦積水提供持久的緩解。經(jīng)上述治療后頭痛、惡心、嘔吐不能及時緩解者，可給予止吐、鎮(zhèn)痛等對癥治療。對于癲癇發(fā)作的患者，可考慮進(jìn)行二級預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員必須警惕抗癲癇治療的潛在副作用，如肝功能異常、認(rèn)知障礙和共濟(jì)失調(diào)等。營養(yǎng)支持、適度運(yùn)動、電解質(zhì)平衡監(jiān)測和感染預(yù)防。預(yù)后三陰性(TN)乳腺癌患者的總體生存明顯短于HER2+患者。luminal、HER2富集和三陰患者腦轉(zhuǎn)移后的中位生存期(SFBM)分別為386、310和147天。無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的腦轉(zhuǎn)移患者分別為14、34（luminalB）、17和8個月。腦轉(zhuǎn)移評分工具：https://brainmetgpa.com/。監(jiān)測HER2陽性是廣泛認(rèn)可的腦轉(zhuǎn)移危險因素。將近一半的HER2陽性乳腺癌患者最終會有腦轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)。參考文獻(xiàn)WangT,ChenJ,YangJ,FuM,HuaW,JiaW,LiuY,WangB,YanM,ZhouJ,HaoC,ChenJ,OuD,JiangT,MaoY,JiangZ;theCSCOexpertpanelofbreastcancer.CSCOexpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofbreastcancerbrainmetastasis.TranslBreastCancerRes2022;3:22.2022年11月22日624
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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 嗯，治療結(jié)束后，消化科醫(yī)生配了葉酸和中成藥，主要是紅參，香菜，香茶菜，制香茶菜止咳。 等組成分調(diào)理可以吃嘛，第一啊，葉酸的話啊，我我們對于乳腺癌來說沒有說禁忌啊，可以補(bǔ)充葉酸，那再一個就是說，嗯，對于中成藥這個事情，那我建議你，你就把你的情況要跟中醫(yī)醫(yī)生說，因?yàn)槲也皇侵嗅t(yī)大夫。 經(jīng)常有人會問，我發(fā)現(xiàn)基本上所有的患者都想用中藥來調(diào)理你，中藥大家認(rèn)為是一個萬能的啊，但是同時有一點(diǎn)啊，那么說我們中藥它不是一個，它仍然是一種藥，一定要找中醫(yī)生給你一個建議的調(diào)理，我們說中醫(yī)是什么好的，叫辨證論治，它是根據(jù)你個人的情況來選擇治療的啊，他一個人可能一個方子。 所以說對于我們中醫(yī)來說，對于中醫(yī)來用中藥來說的話，一定要到中醫(yī)生那讓你看一下，哎，你這個藥合適嗎？合適你再用，不合適你就別用啊，不合適你就別用啊，所以說我對中醫(yī)的話不反對，但是一定要走正規(guī)的途徑啊。 嗯，我想咨詢一下。2022年11月20日50
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何敢主治醫(yī)師 衡陽市中心醫(yī)院 乳甲外科 然后期新冠發(fā)燒39度，可以吃蓮花清瘟和布洛芬，這個是可以吃的哈，你新冠39度肯定要做抗病毒治療啊，對，肯定要做抗病毒治療，包括連花清瘟布洛芬這一塊的。 當(dāng)然說這一塊的新冠的話，美體確實(shí)也沒有什么特沒有特效藥，當(dāng)然目前國國內(nèi)的有口服的那個像哪個公司呢，會熱的話，就是回把那個那個口服的那個口服疫苗嘛，也是口服疫苗嘛，對，如果你有新，你如果是新冠的話，那肯定還是現(xiàn)在目前還是要把新冠這個病你還是要治好，所以該吃的藥的話，清瘟啊和布洛夫啊，這些對你乳腺癌的這個病的話，是沒有什么太大的一個沖突的。2022年11月17日105
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齊立強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌患者的骨丟失現(xiàn)象非常常見，這主要有兩個方面原因，一是患者自身的一些因素，絕經(jīng)后女性雌激素水平迅速下降，即便沒有患乳腺癌，其本身也屬于是容易發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨丟失的人群；第二個因素是腫瘤治療，乳腺癌患者需要進(jìn)行一系列的治療，包括手術(shù)，化療，放療，以及長期的內(nèi)分泌治療，甚至一些絕經(jīng)前的患者內(nèi)分泌治療需要進(jìn)行卵巢功能的抑制，包括卵巢切除手術(shù)等，這些都會加速激素水平的迅速下降，從而加快骨丟失的步伐。此外，影響骨丟失的因素還包括：年齡因素：除了藥物影響外，隨著女性患者年齡的升高，也會引起其骨丟失狀況；不良生活方式：乳腺癌患者本身的一些不良生活方式，如吸煙喝酒、鹽攝入過量、缺少維生素以及缺乏鍛煉，體重較輕等綜合因素都會進(jìn)一步加劇骨質(zhì)丟失，引起患者骨健康問題。一般來說，絕經(jīng)后的女性患者都需要去關(guān)注這個問題，當(dāng)然更多的還是內(nèi)分泌治療患者。在乳腺癌患者中激素受體陽性患者的腫瘤細(xì)胞生長依賴于雌激素，因此抑制雌激素的內(nèi)分泌治療是激素受體陽性患者輔助治療中最重要的治療手段。但該治療在抑制腫瘤生長的同時，勢必促使患者體內(nèi)鈣質(zhì)的流失，增加患者骨質(zhì)疏松和病理性骨折發(fā)生的風(fēng)險，影響骨健康。所以臨床中，我們常利用一些骨改良藥物來預(yù)防骨丟失，比如唑來膦酸，骨改良藥物能阻礙破骨細(xì)胞對于骨骼的破壞，維持患者骨密度。骨丟失所造成的直接后果就是骨折。目前在乳腺癌患者中骨折的患者比率大大增加，類似承重骨包括脊柱，髖骨等都有可能骨折。同時伴有一些相關(guān)的癥狀，如駝背，胸悶氣短、呼吸困難、腰肌酸軟以及心血管疾病等不適癥狀，由骨折所導(dǎo)致的風(fēng)險問題最終可能會產(chǎn)生不良后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至直接導(dǎo)致患者死亡率明顯增高。作為第三代雙膦酸鹽骨改良藥物唑來膦酸，其活性更強(qiáng)，抗骨吸收能力更強(qiáng)、更高效、治療范圍更廣泛，藥物活性遠(yuǎn)超第一代藥物幾萬倍。唑來膦酸對腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞都有促進(jìn)凋亡、抑制增殖的作用。使用唑來膦酸還可以為早期乳腺癌患者帶來更多生存獲益。有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，使用內(nèi)分泌治療的同時使用唑來膦酸，能夠幫助患者的無進(jìn)展生存期增加3.4%，復(fù)發(fā)風(fēng)險降低18%，死亡風(fēng)險降低2.2%，且據(jù)10年隨訪發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸可降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率24%，更是被國內(nèi)外各大指南/共識推薦使用。除了藥物治療之外，患者也需要建立一個良好的生活習(xí)慣，比如戒煙忌酒，每天要補(bǔ)充適量的鈣和維生素D等。對于同時在使用芳香化酶抑制劑進(jìn)行內(nèi)分泌治療的患者，推薦每年連續(xù)進(jìn)行骨密度方面的檢查。2022年ASCO指南推薦盡早開始雙膦酸鹽治療，即在術(shù)后3個月內(nèi)或輔助化療結(jié)束2個月內(nèi)開始雙膦酸鹽治療。推薦唑來膦酸（4mg，每6個月1次，靜脈注射大于15min，持續(xù)3年；或4mg，每3個月1次，靜脈注射大于15min，持續(xù)2年）可作為乳腺癌患者全身治療的輔助用藥。而針對晚期乳腺癌應(yīng)用的話，每三到四周應(yīng)用一次，一般來說，兩年之內(nèi)要每個月或者每28天應(yīng)用一次，來預(yù)防將來可能出現(xiàn)的骨相關(guān)事件發(fā)生，降低脊髓截癱的發(fā)生風(fēng)險。1.出現(xiàn)流感樣癥狀。如肌肉酸痛、疲勞、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。一般在用藥3天內(nèi)發(fā)生，在3天后自行緩解。（選擇進(jìn)口唑來膦酸，發(fā)熱率低）處理方式：一般38.5℃以下，給予物理降溫即可。高于38.5℃以上的患者需至醫(yī)院，醫(yī)生會予藥物降溫支持治療。2.出現(xiàn)口腔問題治療前：一定要去口腔科就診，處理齲齒、不健康的牙齒；詳細(xì)告知主治醫(yī)生你的口腔情況，包括齲齒，牙周疾病、拔牙、植牙，醫(yī)生會做出相應(yīng)判斷。治療期間：至少每6個月進(jìn)行一次口腔檢查；盡可能避免口腔侵入性操作，如:拔牙、補(bǔ)牙；保持良好的口腔衛(wèi)生狀態(tài)，如:飯后溫水(36℃左右)漱口、使用牙線、早晚刷牙；如有口腔疾病及時告知主治醫(yī)師。如果確實(shí)是在使用期間需要拔牙的話，一般來說至少是要間隔半年以上，再使用唑來膦酸.乳腺癌患者在治療和康復(fù)期間需時刻留意身體變化，應(yīng)早期評估自身骨丟失及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，同時要調(diào)整好生活規(guī)律，定期去醫(yī)院做復(fù)查，從而延長生存周期，提高生活質(zhì)量。2022年11月13日477
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姜蕊副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 腫瘤中心 乳腺癌兩年了，內(nèi)分泌治療，生活習(xí)慣上堅持干些比較累的活，比較累是什么，是叫怎么個累，就是有適當(dāng)?shù)捏w力活是可以的，是有幫助的，但是不要讓自己太累了哈，就是每天累的覺得就是喘不過氣來，是完全沒有必要的，做一些力所能及的體力活，也不能啥也不干哈，嗯，有些時候你可能哎，做點(diǎn)就收拾，做點(diǎn)家務(wù)，做做飯，然后收拾收拾屋子就覺得很累了，那就不要干更復(fù)雜的，如果你覺得，哎，我下地干干活，我還能，我還能收拾莊稼，那就已經(jīng)好的不行了哈，其實(shí)就是根據(jù)個人情況來哈，不用要求，不用強(qiáng)求自己干活啊，不用強(qiáng)求，以舒適為主，不能讓自己累倒了。2022年11月12日37
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吳耀祿主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腺體血管外科 性生活和生育1.性生活乳腺癌患者健康及適度的性生活有利于身心康復(fù)。唯一需要提醒的是嚴(yán)格進(jìn)行避孕，而避孕方法推薦物理屏障避孕法，避免使用激素類藥物避孕法。(1)無論將采用何種治療手段，經(jīng)愛撫獲得愉悅的能力不會改變。(2)可試著享受其他感覺性愉悅的方式，伴侶間應(yīng)該互相幫助，通過觸摸和愛撫來達(dá)到性高潮。(3)與伴侶進(jìn)行關(guān)于性問題的交流，或向?qū)I(yè)人員咨詢。2.生育及生育功能保留選擇是否生育，以及何時生育時必須充分考慮患者疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險和治療對后代的影響，患者要有充分的準(zhǔn)備。以下情況可考慮生育:(1)乳腺原位癌患者手術(shù)和放療結(jié)束后。(2)淋巴結(jié)陰性的乳腺浸潤性癌患者手術(shù)后2年。(3)淋巴結(jié)陽性的乳腺浸潤性癌患者手術(shù)后5年。(4)需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月停止內(nèi)分泌治療直至生育后哺乳結(jié)束，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。在全身治療前應(yīng)當(dāng)考慮生育功能保留的手段實(shí)施，目前較為廣泛使用的手段包括：胚胎凍存、凍卵、低溫保存卵巢組織。參考文獻(xiàn)巜中國腫瘤整合診治指南》2022年11月06日206
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劉哲斌副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 1.一直穿戴有鋼圈的內(nèi)衣，讓胸型保持美麗，但會不會導(dǎo)致乳腺疾病？鋼圈一般是為了讓胸型更好看，但經(jīng)常也有說法稱穿有鋼圈的內(nèi)衣會導(dǎo)致乳腺癌，但其實(shí)乳腺癌的危險因素中并沒有鋼圈的這一點(diǎn)，帶鋼圈最大的危害就是如果鋼圈不合適你的胸型，可能會引起乳房疼痛，很多看診的女性乳房在觸診時，一看乳房正面就有鋼圈的勒痕，這種就需要更換合適的鋼圈了。所以選擇內(nèi)衣的時候建議檢查鋼圈是否會陷入胸部或皮膚。如果有此類情況嘗試更大的尺寸或考慮軟鋼圈甚至沒有鋼圈的胸罩。2.有沒有年輕女性不在意或者做錯的習(xí)慣，導(dǎo)致二三十年后患乳腺疾病的情況？回答這個問題實(shí)際上就是回答了引起乳腺癌的高危因素，但是毫無例外的是，沒有一項(xiàng)高危因素是可以單獨(dú)引起乳腺癌的，也就是說乳腺癌本身的機(jī)制是很復(fù)雜的，涉及到復(fù)雜的內(nèi)因和外因，所以單單靠控制一項(xiàng)或者幾項(xiàng)習(xí)慣，很難做到預(yù)防乳腺癌，就比如有白領(lǐng)覺得喝酒會得乳腺癌，但是大部分得乳腺癌的都是不喝酒的，單一靠戒酒并不能百分之百地預(yù)防乳腺癌。更何況惡性腫瘤和年齡有很大關(guān)系，隨著年齡增長身體本身對體內(nèi)錯誤的修復(fù)能力減弱了，年齡增長就是一個無法改變的乳腺癌的高危因素，所以做到定期的篩查最重要，比刻意的改變生活方式可能更重要。3.為什么白領(lǐng)女性每年接受公司體檢，乳腺癌還如此高發(fā)？乳腺癌不是因?yàn)轶w檢而高發(fā)的，乳腺癌的發(fā)病是和很多復(fù)雜的因素有關(guān)的，體檢的作用不是預(yù)防乳腺癌，而是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的蛛絲馬跡。月經(jīng)初潮早絕經(jīng)時間晚、沒有進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、肥胖、有不良生活習(xí)慣、煙酒、絕經(jīng)后超重和長期應(yīng)用激素都是乳腺癌發(fā)病的高危因素，現(xiàn)代女性結(jié)婚晚、生育晚、母乳喂養(yǎng)少等均和乳腺疾病有一定關(guān)系。所以并不是體檢造成乳腺癌的高發(fā)，但是體檢能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，越早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌治愈率越高，這是體檢的意義所在。4.乳腺健康檢查應(yīng)該怎么做，多久做？乳腺疾病的篩查也是有據(jù)可循的，事實(shí)上現(xiàn)在的女性是有一些過度篩查的，發(fā)現(xiàn)了看似不正常的“正?！钡默F(xiàn)象，但是從報告中字里行間的描述上，讓很多女性徒增了一些不必要的恐慌。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會診治指南的第一個章節(jié)就針對篩查進(jìn)行了詳細(xì)闡述，建議40歲以上開始篩查，有家族史的或者既往有不典型增生病史或者Gail模型計算發(fā)病風(fēng)險較高的，可以提前開始篩查，每1~2年進(jìn)行一次鉬靶檢查，年輕女性或者致密性乳腺篩查加用超聲，中國女性多為致密性乳腺，且中國超聲檢查預(yù)約方便，所以超聲在體檢的應(yīng)用中相對頻繁一些。5.日常生活中，我們可以做些什么，讓乳腺保持健康？這是一個偽命題，首先怎么定義健康？乳腺疼痛就不健康嗎？乳腺纖維腺瘤就不健康嗎？乳腺增生不健康嗎？就好比皮膚，皮膚有雀斑（雀斑也是皮膚的增生性改變）就不健康了嗎？大部分乳腺結(jié)節(jié)都是良性的，和身上長斑點(diǎn)長色素痣是一回事情，大部分乳腺疼痛都是女性的生理狀態(tài)，大多數(shù)是可逆的是正常的存在。了解乳腺增生并不可怕，了解定期復(fù)查才是王道，就沒那么害怕了。6.為了追求美麗，大到豐胸醫(yī)美，小到美容機(jī)構(gòu)的豐胸按摩，會對乳腺有傷害嗎？為什么會造成傷害？自然就是一種持續(xù)的美，按摩豐胸推拿疏通，都有些智商稅的味道。首先如果遇到腫瘤不說，腫瘤是最禁忌推拿按摩的，老法師的書上就十分強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)；其次乳腺的腺體實(shí)際上是一串串葡萄的方式排列的，每個葡萄的生長方向是不一樣的，不可能用同一個方向的按摩來做到所謂的“疏通”；再者，普通的增生基本不會增加乳腺癌風(fēng)險，也不需要進(jìn)行治療，只要進(jìn)行常規(guī)的乳腺癌篩查就可以。而乳腺增生引起的乳房疼痛是可以通過生活方式的改變緩解的，但因?yàn)楝F(xiàn)在去醫(yī)院無論是觸診還是超聲對乳腺增生的診斷很隨意，吃藥、按摩、理療、針灸等辦法都是不管用的，只會增加自己的焦慮和浪費(fèi)時間跟金錢；最后，豐胸，要么是使脂肪增多，要么讓腺體增多，這兩樣對健康來說，都不是什么好事。2022年11月04日248
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李曉平副主任醫(yī)師 江門市中心醫(yī)院 乳腺科 我們在上個月的科普中提到，激素依賴型早期乳腺癌患者（免疫組化報告ER或PR陽性），手術(shù)后需要服用內(nèi)分泌藥物治療，對于低危的患者療程為5年即可，對于中高危的患者則建議10年的內(nèi)分泌治療。眾所周知，內(nèi)分泌藥物主要分為兩類，一類是雌激素下調(diào)劑，可用于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的女性，包括他莫昔芬和托瑞米芬；另一類則是芳香化酶抑制劑，只可以用于絕經(jīng)后或正在使用收經(jīng)針的患者，包括來曲唑、阿那曲唑和依西美坦。一般而言，對于絕經(jīng)前，經(jīng)醫(yī)生評估為中低危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，通常首先開具他莫昔芬/托瑞米芬治療。不少患者在服用藥物幾年后，已經(jīng)到達(dá)偽絕經(jīng)期，連續(xù)幾個月沒有月經(jīng)來潮，就很著急地詢問醫(yī)生：“是否需要更換為芳香化酶抑制劑？”。要回答這個問題，我們需要明確以下兩點(diǎn)：1.是不是所有患者絕經(jīng)后都需要轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑呢？回答：當(dāng)然不是。對于一些原位癌，或者復(fù)發(fā)風(fēng)險為低危的患者，一直服用他莫昔芬/托瑞米芬即可。只有中高危的患者，起始服用他莫昔芬/托瑞米芬，在達(dá)到絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后，才考慮轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑，兩種類型藥物加起來的總療程為10年。另外，對于一些不能耐受他莫昔芬/托瑞米芬的患者，如嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜增厚，也可以考慮在絕經(jīng)后轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑。2.是不是連續(xù)幾個月沒有來月經(jīng)，就代表絕經(jīng)呢？回答：當(dāng)然不是。醫(yī)學(xué)上的絕經(jīng)是否有著嚴(yán)格的定義，詳見表一。表一：絕經(jīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)另外需要注意以下兩種特殊情況：①正在打收經(jīng)針的患者，月經(jīng)狀況無法判斷。②化療前未絕經(jīng)者，即使化療后停經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài),患者需反復(fù)測定FSH和雌二醇水平以確定是否絕經(jīng)。綜上所述，臨床上，只有起始服用他莫昔芬/托瑞米芬的中高危激素依賴型早期乳腺癌患者，在達(dá)到嚴(yán)格的絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后，才考慮轉(zhuǎn)換為芳香化酶抑制劑。參考文獻(xiàn)：2022版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，請標(biāo)注“轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號”。2022年11月03日1068
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齊立強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 前面提到乳腺癌治療有好幾種化療藥，每一種化療藥物有不同的副反應(yīng)，其實(shí)歸納起來分為以下幾個方面：骨髓抑制：病人最常見的就是血象下降，血象下降到一定程度就會造成嚴(yán)重的骨髓抑制，就會出現(xiàn)有一些反應(yīng)。比如說發(fā)熱、渾身乏力，這時候就要特別小心。一般來說防治骨髓抑制，我們建議打長效升白針。如果效果很好，起碼不會低到太低。如果效果不是太好的話，可以再加一些短效升白針。還可以口服海參、阿膠、五紅湯、豬手或者優(yōu)質(zhì)蛋白幫助生血。惡心嘔吐：現(xiàn)在有一些特別好的止吐藥物出現(xiàn)，病人還可以通過意識放松的方法，因?yàn)閻盒膰I吐跟精神壓力比較大也有關(guān)。當(dāng)然嚴(yán)重的話還是要輸液，避免電解質(zhì)紊亂。脫發(fā)：目前有一些脂質(zhì)體的藥物對脫發(fā)基本沒有太大的影響。手足綜合征：通過口服大劑量的維生素B6，局部手腳用凡士林，避免暴曬、保持皮膚的濕潤。或者皮膚科用藥來保護(hù)皮膚。心臟毒性：因?yàn)樾呐K毒性一旦發(fā)生，對病人的危害還是非常大的。所以在化療藥特別是蒽環(huán)類藥的用藥過程當(dāng)中，從醫(yī)生的角度來說，應(yīng)該用一些保護(hù)心臟的藥物；從病人的角度來說可以適當(dāng)吃一些心臟營養(yǎng)的藥物，如輔酶Q10。2022年10月30日343
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