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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 男性乳腺癌是少見的惡性腫瘤，占男性全部癌腫的0.2%～1.5%，占乳腺癌的1%左右。癥狀體征1.就診晚由于男性乳腺生理解剖特點(diǎn)，加之多為無痛性乳塊，故就診時多偏晚。2.乳腺腫塊為自發(fā)癥狀病人就診時的常見主訴為乳暈下無痛性腫塊，易侵犯皮膚及乳頭，并可出現(xiàn)潰瘍。一般為單側(cè)，左右發(fā)病均等，少有雙側(cè)，副乳亦可發(fā)生。最初在乳頭及乳頭下出現(xiàn)較小的及界限不清的無痛性腫塊，約半數(shù)病人可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭濕疹等現(xiàn)象。隨著病變進(jìn)展，腫物可以和皮膚粘連、固定，并出現(xiàn)“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)。3.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早由于男性乳腺體積小和其中淋巴管較短的解剖學(xué)特點(diǎn)，54%～80%的病人較早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。尤其男性乳暈區(qū)距內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)較近，易累及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。此亦為男性腺癌預(yù)后要比女性乳腺癌差的原因之一。4.ER陽性率高男性乳腺癌ER陽性率為64%～76%，并對內(nèi)分泌治療有良好反應(yīng)，可常用他莫昔芬，晚期可行睪丸切除術(shù)。男性乳腺癌的治療同女性乳腺癌。1.手術(shù)治療(1)對于未侵犯胸肌的患者應(yīng)首選改良根治術(shù)。有報道認(rèn)為，經(jīng)典根治術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，且與改良根治術(shù)患者預(yù)后相同，不宜首選。(2)對于侵犯胸肌的患者，手術(shù)方式以根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)為主。因?yàn)槲挥谌闀瀰^(qū)的腫瘤極易轉(zhuǎn)移至內(nèi)乳區(qū)及腋窩淋巴結(jié)；因此，如果不具備放療設(shè)備及存在放療禁忌證的話，擴(kuò)大根治術(shù)有較大指征。如果具備上述設(shè)備，可考慮行根治術(shù)，術(shù)后追加放療，但慎選乳癌改良根治術(shù)；更不宜選用小于單純?nèi)榉壳谐g(shù)的術(shù)式。2.放射治療男性乳腺癌因其乳房特點(diǎn)及乳頭、乳暈下有豐富的淋巴管網(wǎng)，其腫塊較小即發(fā)生內(nèi)乳區(qū)或腋下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后有必要行內(nèi)乳區(qū)、腋下、鎖骨上及胸壁放射治療，以減少復(fù)發(fā)。3.化學(xué)治療男性乳腺癌術(shù)前追加化療，并根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性及ER陰性者加用術(shù)后化療的方案可望提高生存率。常用的化療藥物有：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)及絲裂霉素等?；熍浜闲g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及術(shù)后的綜合治療，能起到有意義的抑制癌瘤生長、倍增的作用。根據(jù)細(xì)胞學(xué)的理論，術(shù)后化療宜早期開始，一般不超過術(shù)后1個月，情況允許時，術(shù)后1年內(nèi)堅(jiān)持化療。長期應(yīng)用并不提高其療效，同時對人體免疫功能有一定的損害。4.內(nèi)分泌治療主要用于晚期或復(fù)發(fā)的男性乳腺癌病人。(1)藥物治療：Morgan等人1978年首先將他莫昔芬應(yīng)用于晚期男性乳腺癌的治療，取得了較好的效果。以后，陸續(xù)有報告指出：他莫昔芬(三苯氧胺)無明顯毒副作用，適用于任何年齡的患者。并且對晚期男性乳腺癌的有效率達(dá)48%，對老年體弱、晚期不治的男性乳腺癌患者，應(yīng)用他莫昔芬其緩解率可達(dá)66%。Ribeim等則對可手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期病例在手術(shù)和放療后加用他莫昔芬10年，5年生存率達(dá)55%。因此，他莫昔芬為男性乳腺癌ER受體陽性的常規(guī)服用藥物，并且是起內(nèi)分泌治療的首選藥物。氨魯米特(AG)主要是抑制機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的外周性激素，通過芳香酶抑制雌激素轉(zhuǎn)化的生物過程。Harris等人對男性晚期乳腺癌患者采用氨魯米特(AG)治療獲得良好療效；同時發(fā)現(xiàn)，氨魯米特(AG)與氫化可的松合用，會產(chǎn)生相加作用；所以，提出將氨魯米特(AG)加氫化可的松作為晚期男性乳腺癌患者的二線治療藥物。(2)手術(shù)療法：①雙側(cè)睪丸切除術(shù)：1942年Farrout等首次報道晚期男性乳腺癌患者行雙側(cè)睪丸切除術(shù)取得顯著療效。飲食保健宜吃芹菜、金針菜、韭菜、冬瓜、烏梅、柿餅、芝麻、蓮子、海參。病理病因男性乳腺癌的發(fā)病原因尚不非常清楚,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.家族性在國內(nèi)外對男性乳腺癌報道中，有相當(dāng)比例的病例家族中，或有女性乳腺癌的家族史，或家族中有患其他腫瘤病例存在。提示男性乳腺癌的發(fā)生有一定的家族性。2.內(nèi)源性雌激素增多與女性乳腺癌相比男性乳房無生理活動，缺乏卵巢激素的過度刺激。但發(fā)病者多有男性乳房發(fā)育、內(nèi)分泌異常和肝功能損害等。給雄性小鼠反復(fù)注射雌性激素，可以誘發(fā)乳腺癌。肝臟受損時，肝臟對雌激素滅活功能減低，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素相對過多，男性乳腺發(fā)育癥增多，有人認(rèn)為男性乳腺發(fā)育癥為癌前期病，易導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。3.性染色體異常另外有研究表明，發(fā)病病人中有的睪丸小，曲細(xì)精管纖維化和玻璃樣變。尿內(nèi)垂體促性腺激素增多和性染色體異常稱為Klinefelter綜合征。在此情況下，其乳腺癌發(fā)病率較正常男子高20倍。4.其他放射性物質(zhì)接觸、乳腺局部損傷、臨床治療應(yīng)用雌性激素等，也可誘發(fā)乳腺癌。疾病診斷男性乳腺癌應(yīng)與男性乳腺發(fā)育癥鑒別。男性乳腺癌患者多為老年人、單側(cè)腫塊、腫物偏心性、質(zhì)硬、無疼痛；針吸找到癌細(xì)胞。而男性乳腺發(fā)育癥多見于青春期和肝病患者，多為雙側(cè)盤狀物，有觸痛；針吸細(xì)胞學(xué)檢查為重要鑒別手段之一。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1.針吸細(xì)胞學(xué)檢查于乳腺腫塊處穿刺抽取細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，可見重度增生和可疑癌細(xì)胞等。2.ER測定男性乳腺癌多數(shù)ER受體呈陽性反應(yīng)。其他輔助檢查：鉬靶X線檢查可見乳頭內(nèi)陷呈漏斗形，乳暈區(qū)有毛刺狀腫塊陰影，致密區(qū)可有放射狀血管，或泥沙樣鈣化點(diǎn)等。預(yù)后男性乳腺癌病人具有年齡較高、病程長、預(yù)后差的特點(diǎn)。但如早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，治療預(yù)后與女性趨于相同。影響男性乳腺癌預(yù)后的因素，主要是病理類型、分期、治療方法及就診時有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多數(shù)報道認(rèn)為，治療后總的5年生存率比較，男性5年、10年生存率均略低于女性。因此欲改善男性乳腺癌的預(yù)后亦在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。乳腺癌的中醫(yī)辨證論治乳腺癌的病機(jī)特點(diǎn)是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，故以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧為基本治則，扶正即調(diào)補(bǔ)肝脾腎。祛邪則根據(jù)邪之性質(zhì)，分別運(yùn)用理氣活血，化痰軟堅(jiān)，清熱解毒等法。在具體施治時，應(yīng)根據(jù)邪正關(guān)系，病勢緩急，癥候變化靈活運(yùn)用。如初起以[邪實(shí)]為主。治以祛邪為主兼以扶正。中期正虛邪實(shí)，治以扶正祛邪；病至晚期呈[正氣衰敗，治以扶正。[一]初期；如情志不暢，胸悶脅脹，月經(jīng)前期乳房脹痛，腫塊質(zhì)硬。推之能活動，不痛不熱，與周圍組織分界不清。皮色不變，或平時經(jīng)事紊亂，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)后減輊，或婚后不孕，或有多次流產(chǎn)史。舌苔薄，脈弦細(xì)。或弦滑。此期為肝郁氣滯，沖任失調(diào)。治療宜；疏肝解郁，理氣化痰，調(diào)攝沖任。[二]；中期；乳房腫塊增大，腫如堆粟，質(zhì)硬，與皮膚粘連。固定不移。乳頭內(nèi)縮或高抬。皮膚呈桔皮樣變。或皮色紫暗，上布血絲，急燥易怒?？诳?，便干，尿黃，或表現(xiàn)為乳竅內(nèi)常流血水，味嗅，疼痛劇烈，咽干口燥，頭痛不眠。舌紅苔黃，脈弦。此期為肝郁化火，熱毒蘊(yùn)結(jié)。治宜；清熱攻毒，清肝解郁，行氣活血祛瘀。[三]晚期；腫塊擴(kuò)大延及胸鎖和腋下，甚則轉(zhuǎn)移至肺，肝或骨骼，瘡口愈潰愈堅(jiān)，不斷滲流血水，消瘦，人疲乏力，面色蒼白，納食不思。苔薄舌淡，脈濡細(xì)。此期為氣血衰敗。邪深毒盛，耗損肝腎精血，脾氣不振，正氣衰敗，毒邪走散，內(nèi)傳臟腑。治療是培補(bǔ)肝腎，健脾益氣，化痰軟堅(jiān)，佐以清解熱毒。1.肝郁氣滯治法：疏肝理氣，攻堅(jiān)破瘀。方名：舒肝軟堅(jiān)湯。組成：柴胡15克，郁金12克，香附12克，木香12克，萊菔子12克，佛手12克，黃芩15克，蘇子20克，夏枯草30克，王不留行20克，牡蠣30克，瓜蔞30克，梔子12克，路路通12克，陳皮20克，白芍20克，橘核12克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、夏枯草丸口服。2.辨證：肝郁脾虛。治法：舒肝解郁，健脾散結(jié)。方名：健脾散結(jié)湯。組成：郁金12克，香附12克，木香12克，佛手12克，降香12克，沉香12克，黨參12克，黃芩12克，黃芪20克，當(dāng)歸12克，克，白芍20克，白術(shù)12克，茯苓12克，柴胡12克，山梔12克，夏枯草15克，牡蠣20克，王不留行12克，通草12克，甘草6克，水煎服。珍珠丸、平消丸口服。3.辨證：血熱熾盛，火毒傷陰。治法：清熱涼血，解毒消瘤。方名：解毒消瘤湯。組成：紫參12克，紫草15克，生地20克，丹皮12克，元參12克，水牛角12克，連翹30克，柴胡12克，菊花12克，公英20克，白花蛇舌草20克，半枝蓮20克，黃藥子12克，蜈蚣5克，全蝎10克，五靈脂12克，蒲黃12克，牡蠣粉15克，當(dāng)歸15克，赤芍12克，川芎12克，甘草6克，水煎服。消瘤丸、斑蝥丸口服。山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師教授曹元成2019年10月13日
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王靖主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 我在門診經(jīng)常遇到做完手術(shù)的患者拿著病理結(jié)果問我："大夫，我病理上寫的導(dǎo)管原位癌是惡性的么？會轉(zhuǎn)移么？"首先把這兩個大家最關(guān)心的問題告訴大家，乳腺導(dǎo)管原位癌是惡性的腫瘤，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極為少見。接下來讓我們詳細(xì)的了解下導(dǎo)管原位癌是什么，該怎么治療？ 導(dǎo)管原位癌是什么？導(dǎo)管原位癌形成于女性乳房的乳管內(nèi)，“原位”的意思就像它的字面意思一樣，癌僅僅存在于乳管內(nèi)，不侵犯到周圍其他組織。導(dǎo)管原位癌在乳腺癌的分期中是0期，也就是說它屬于非常早期的乳腺癌，它在所有類型乳腺癌中所占的比例大約是25%。但如果不及時治療，那么導(dǎo)管原位癌就可能會慢慢發(fā)展成為浸潤性癌，逐漸就可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移甚至危及生命的情況。 我們怎么能發(fā)現(xiàn)乳腺原位癌呢？在病理結(jié)果出來之前，很難說是原位癌還是浸潤性癌，并且在腫瘤很小的時候，也不會有明顯的癥狀表現(xiàn)，在腫瘤逐漸增大的時候，我們可能會摸到腫塊、發(fā)現(xiàn)乳頭凹陷或者出現(xiàn)乳頭溢液等情況。大部分的原位癌患者在鉬靶檢查上有典型的表現(xiàn)，就是可疑微小鈣化，很多患者都是因?yàn)殂f靶篩查發(fā)現(xiàn)可疑鈣化而進(jìn)行活檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)的原位癌。 原位癌怎么治療？首要的治療就是手術(shù)切除。分為兩種，一種是保乳手術(shù)（在符合條件的情況下），也就是說把腫瘤或者鈣化的范圍切干凈就可以了，把乳房保留住，保乳手術(shù)之后大部分患者還要做輔助的放療。另外一種就是患側(cè)乳腺全切除，也就是腫瘤或者鈣化連同整個乳腺全部切除，一般建議乳腺全切后可以同時進(jìn)行乳房再造。 除了手術(shù)、放療，很大一部分患者還需要長期（一般是五年）的內(nèi)分泌治療，是否需要一定要在手術(shù)完出來病理結(jié)果后問相關(guān)專業(yè)醫(yī)生，記住，這個很重要。 原位癌預(yù)后怎么樣？答案是非常樂觀的，原位癌對壽命的影響是非常小的。但我們要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查（檢查項(xiàng)目乳腺科醫(yī)生會根據(jù)情況判斷），并且自己平時多注意自檢，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診。2019年09月22日12958
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包文中主任醫(yī)師 合肥市二院 普外科 呃，所謂早期乳腺也就是腫瘤比較小業(yè)務(wù)幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么根據(jù)目前臨床統(tǒng)計(jì)早期乳腺或者說TNM分期一期乳腺那么。 行手術(shù)根治，并配合術(shù)后的綜合治療，其五年生存率通常在90%以上甚至更高。 那么。 目前臨床對于乳腺癌的。 五年生存率的統(tǒng)計(jì)，通常采用TNM分期也就是一期二期三期四期最大的缺點(diǎn)是沒有考慮到乳腺癌的這個。 病理類型，也就是我們現(xiàn)在所說的分子病理分型。 也就是說，同樣的分期，如果其分子并行分子分子病理類型不好，比如說三陰性的乳腺癌，即使是早期。 也仍然存在著術(shù)后的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。2019年09月19日1540
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成小林副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 乳腺科 很多患者非常緊張三陰性乳腺癌，三陰乳癌是指雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和HER2均陰性的乳腺癌,有謠言三陰性乳癌5年復(fù)發(fā)率80%，據(jù)說是網(wǎng)上查的，我非常詫異有這樣不負(fù)責(zé)任的數(shù)據(jù)在患者中流傳。所以收集了近10余年一些腫瘤診療中心在專業(yè)雜志發(fā)表的相關(guān)數(shù)據(jù)給大家（數(shù)據(jù)可能不是十分全面，但能一定程度反應(yīng)三陰性乳腺癌的生存狀況。另外，可能因?yàn)楦骷医y(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)差異不大，所有不是所有診療機(jī)構(gòu)都做相似統(tǒng)計(jì)發(fā)表論文）。2000年1月-2004年12月中山大學(xué)腫瘤防治中心1280例乳腺癌，23.8%(305/1280)病例為三陰性乳腺癌,診斷時通常腫塊較大、年輕、淋巴結(jié)陽性較多,有乳腺癌家族史的患者較多。截止至2007年6月，三陰乳腺癌組患者中位隨訪時間為52個月(28～89個月)。三陰乳腺癌患者的5年無病生存率和總生存率分別為73.7%和88.5%，低于非三陰乳腺癌患者(80.8%和92.8%)。2003年-2010年海南醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所560例乳腺癌患者回顧性分析，三陰性乳腺癌患者的3年生存率及5年生存率為85.5%和73.3%，低于非三陰性乳腺癌患者(95.1%和88.0%，P<0.05)。2002年1月～2002年6月天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院509例乳腺癌，21.4%(109/509)的病例為三陰型乳腺癌,其髓樣癌、組織學(xué)Ⅲ級的比例以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高于非三陰型乳腺癌(P<0.05)。三陰型乳腺癌和非三陰型乳腺癌5年無瘤生存率分別為78.9%和87.3%。2004年1月-2005年1月天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1264例乳腺癌，19.46%(246/1264) 病例為三陰性乳腺癌。與非三陰比較，三陰性乳腺癌患者小于35歲的患者所占比例大8.54%(21/246)，有乳腺癌家族史者多8.13%(20/246)，腫瘤直徑≥5cm者多11.79%(29/246)，腋窩淋巴結(jié)陽性者多58.13%(143/246)，組織學(xué)分級較高,Ⅲ級占20.73%(51/246)。三陰性乳腺癌患者的5年無瘤生存率和總生存率分別為79.67%(196/246)和89.84%(221/246)。2005年-2009年美國Lehigh Valley HealthNetwork機(jī)構(gòu)回顧性研究，224例三陰性乳癌，年齡范圍29至88歲，41例為0期，72例為1期，64例為2期，24例為3期，23例為第4期?？傮w5年生存率為78.6%。5年生存率階段明顯包括0期92.7%，1期95.8%，2期78.1%，3期54.2%和4期26.1%。其中基因檢測的32個病例中，17個具有野生型，9個具有BRCA1突變體，6個具有BRCA2突變體。BRCA突變的患病率為三陰性乳腺癌病例的7.21%。低于其他文獻(xiàn)中報道（預(yù)測值約為TNBC的20%）。這種變化的可能原因包括診斷時的年齡和患者拒絕接受檢測。2017發(fā)表的來自美國MD Anderson乳腺癌數(shù)據(jù)庫的研究數(shù)據(jù)，873例5年以上的三陰性乳癌患者，中位隨訪時間為8.3年。10年無復(fù)發(fā)間隔（RFI）為97%，無復(fù)發(fā)生存（RFS）為91%，為92%；15年無復(fù)發(fā)間隔（RFI）為95%，無復(fù)發(fā)生存（RFS）為83%，遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)生存（DRFS）為84%。5年以上無復(fù)發(fā)的三陰性乳癌在隨后的10年里再發(fā)生復(fù)發(fā)的概率非常低。單因素分析顯示淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、臨床分期、脈管瘤栓對患者總生存率有影響。多因素分析顯示淋巴結(jié)狀態(tài)和腫瘤大小是影響三陰乳腺癌總生存率的獨(dú)立因素?；颊吣挲g、病理類型、腫瘤大小、臨床分期、組織學(xué)分級,特別是淋巴結(jié)狀態(tài)對于判斷預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。另外還有個體的具體狀況以及對治療的敏感性，以上數(shù)據(jù)僅作參考，相信自己屬于大多數(shù)能夠治愈的群體，勿焦慮，勿聽信謠言！2018年08月21日28012
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