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唐斌主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腎病綜合征病例： 患者男性，20歲，就診時大量蛋白尿（4.5g）、低蛋白血癥（11g/L）、高度浮腫、高脂血癥，外院腎組織病理提示：腎小球輕微病變。該患者在外院住院就診2次，此次為病情第二次復(fù)發(fā)，次日復(fù)查血清白蛋白6g/L，入院第五日復(fù)查血清蛋白檢驗機(jī)器檢測不出。予報病重處理，保護(hù)性隔離，并予甲強(qiáng)龍沖擊3天后予足量激素，呋塞米利尿消腫，配合中醫(yī)中藥治療。20余日病情尚未緩解，考慮患者將來生育問題，不選擇環(huán)磷酰胺，聯(lián)合他克莫司治療，病情一般情況好，精神、食欲、睡眠佳，予腎綜飲食指導(dǎo)，患者血清白蛋白緩慢上升，至第40日出院，尿常規(guī)提示蛋白3+、血清蛋白12g/L，第47日患者復(fù)診蛋白尿2+，至第57日復(fù)診蛋白提示-，此后連續(xù)復(fù)查尿常規(guī)提示-。值得一提的是，該患者住院期間始終未輸人血白蛋白。 結(jié)論：腎病綜合癥患者在大量蛋白尿及低蛋白血癥的情況下，補(bǔ)還是不補(bǔ)充人血白蛋白一直是有爭議的，我個人認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)病情確定，不能一味的補(bǔ)充，補(bǔ)充白蛋白勢必加重腎臟負(fù)擔(dān)，且給疾病控制帶來難度及延遲治愈時間。該患者前兩次住院均予人血白蛋白糾正低蛋白血癥，兩次緩解均在1月以上，因其在非?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下不規(guī)范減激素量致病情復(fù)發(fā)。而我科另一患者亦為腎病綜合征（輕系膜增生），蛋白尿4.2g/L，血清蛋白12g/L，高度浮腫及高脂血癥，予甲強(qiáng)龍沖擊3天后予足量激素口服，1周后蛋白尿轉(zhuǎn)陰，每周復(fù)查均為陰性，緩解時間明顯縮短。2011年07月01日
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劉玉寧主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 膜性腎病臨床特點：1.好發(fā)于中老年，男性多于女性。2.隱襲起病。3.NS發(fā)生率高（約占70-80%）。4.部分病人有鏡下血尿（約占40%），但無肉眼血尿。5.疾病進(jìn)展緩慢，一般在發(fā)病5-10年后才出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。6.本病極易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥（文獻(xiàn)報道腎靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)30%-60%）。病理特點：1.免疫病理：IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈高亮度細(xì)顆粒狀沉積。（Ⅳ、Ⅴ期除外）。2.依據(jù)光鏡和電鏡觀察的病變可分為五期。2.1 1期膜性腎病2.1.1光鏡：腎小球無明顯病變，僅見空泡變性，上皮下有少量嗜復(fù)紅蛋白沉積。2.1.2電鏡：GBM無明顯病變，僅見上皮下出現(xiàn)少量電子致密物，上皮細(xì)胞廣泛的足突融合。2.2 Ⅱ期膜性腎病2.2.1光鏡：GBM彌漫性增厚，上皮下多數(shù)嗜復(fù)紅蛋白沉積，GBM釘突形成。2.2.2 電鏡：GBM彌漫性釘突狀增厚，釘突間可有電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突廣泛融合。2.3 Ⅲ期膜性腎病2.3.1光鏡：GBM高度增厚，GBM內(nèi)多數(shù)嗜復(fù)紅蛋白沉積，GBM鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)形成，系膜基質(zhì)輕至中度增生。2.3.2電鏡：GBM高度增厚，GBM內(nèi)多數(shù)有電子致密物沉積，系膜基質(zhì)增生，上皮細(xì)胞足突廣泛融合。2.4 Ⅳ期膜性腎病2.4.1光鏡：GBM高度彌漫性增厚，GBM內(nèi)可有空隙，但無典型的鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)；毛細(xì)血管狹窄，系膜基質(zhì)增多，節(jié)段性或球性硬化，最終發(fā)展為硬化性腎小球腎炎生2.4.2電鏡：GBM高度彌漫性增厚，多少不等電子致密物沉積，體積、數(shù)量密度呈多樣性。電子致密物吸收后遺留蟲噬樣空洞區(qū)；系膜基質(zhì)增多，血管閉塞。2.5ⅴ期膜性腎?。ㄎ掌冢┕忡R和電鏡均基本恢復(fù)正常。西醫(yī)治療1.I期病例應(yīng)力爭緩解，多于60％的I期膜性腎病綜合征病例可治療緩解，II期以上膜性腎病很難治療。2. 膜性腎病治療應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，無效時可試用環(huán)孢素A 。3. 激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎?。ò↖I期）病例，也有較好療效。4. 膜性腎病很易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進(jìn)行防治。中醫(yī)辨證治療病機(jī)特點 1. 脾腎氣虛是本病的基本病機(jī)。1.1先天稟賦異常，脾腎柔弱；或后天調(diào)攝失宜，以致中年以后體質(zhì)漸衰，脾腎氣虛。以脾為制水之臟，功在升清降濁，腎為主水之臟，職司封藏泄?jié)?，脾虛則水無所制而泛濫，腎虛則水失所主而妄行，水濕外淫肌膚，內(nèi)排臟腑而出現(xiàn)面肢水腫，胸腹腔積液；若脾虛則精微失升而下陷，腎虛則精微失藏而外泄則又可導(dǎo)致蛋白尿，故脾腎氣虛是膜性腎病形成的基本病機(jī)。1.2 病情久延，可出現(xiàn)氣傷及陽而導(dǎo)致脾腎陽虛之病理機(jī)轉(zhuǎn)，或可因津液化水，精微流失，藥邪傷陰以及氣不化津而見腎陰虧虛之病機(jī)轉(zhuǎn)化。2. 瘀水互結(jié)是本病病機(jī)的重要方面。2.1病程中常因氣虛無以推血，則血必有瘀；氣虛行水無權(quán)，水濕內(nèi)聚。瘀、水既成之后又可作為新的致病因素，而阻滯經(jīng)絡(luò)，障礙氣化，從而使瘀、水為患日趨加甚。2.2病程中又常出現(xiàn)水病及血，血病及水，水、瘀互為因果，交相濟(jì)惡，形成瘀水互結(jié)之病理。3. 濕熱內(nèi)蘊是本病病機(jī)中的主要內(nèi)容。3.1脾腎氣虛，水濕不化，則易于招引外邪，以致濕熱之客邪再至，內(nèi)外相引而為害。3.2水瘀積久，氤蘊化熱，或激素?zé)峄?，熱蒸濕動，從而形成水、熱、瘀相互攀援，糾集結(jié)聚，互資其惡，狼狽為奸之勢，?？蓪?dǎo)致水腫、蛋白尿加重，甚至出現(xiàn)下關(guān)閉塞，溺毒內(nèi)聚，中焦氣逆，嘔惡之下關(guān)上格之“關(guān)格”危候。辨證論治1. 瘀水交阻 【主證】全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑?！局畏ā炕道?，活血消瘀。【方藥】桂枝茯苓丸加減：桂枝，茯苓，桃仁，丹皮，赤芍藥，益母草，炙甘草。2.濕熱內(nèi)蘊【主證】浮腫尿少，口苦口粘，脘悶納呆，大便粘滯，苔黃粘膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)?！局畏ā壳謇麧駸?，疏通三焦【方藥】三仁湯加減：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法夏、黃柏、黃芩、山枙子、滑石、生甘草。3. 脾腎氣虛【主證】面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔白膩，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。【治法】補(bǔ)脾益腎，利水消瘀【方藥】益氣補(bǔ)腎湯加減：人參，黃芪，白術(shù)，茯苓，山藥，山茱萸，半夏，橘紅，桃仁，紅花，炙甘草，大棗。臨證心得1. IMN是慢性腎小球疾病中治療較為困難的一種病理類型。對于MN的治療，激素和免疫抑制劑效果不能肯定。因此，非特異性治療越來越受到重視，包括減少蛋白尿、降壓、調(diào)脂、抗凝及抗血栓等。臨床的我們發(fā)現(xiàn)，較長期應(yīng)用大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及ATⅡ受體拮抗劑(ARB)除能降血壓外，還能降低蛋白尿，保護(hù)腎功能。鈣通道阻滯劑可用于降血壓同時又能輔助ACEI和ARB的降尿蛋白作用。雷公藤制劑對降低MN的蛋白尿也有一定的療效，目前認(rèn)為對于非育齡期患者，可以給予常規(guī)劑量的雷公藤多甙片等。適可運用他汀類(Statins)藥物既能降低IMN患者的膽固醇，又能減少蛋白尿，保護(hù)腎功能，與ACEI類藥物聯(lián)用效果更好，尤其是單用ACEI不能降低蛋白尿的重度腎損害患者?？鼓翱寡愃幹T如潘生丁、華法令、腸溶阿斯匹林、尿激酶以及低分子肝素等，有防治膜性腎病血栓栓塞并發(fā)癥的作用，并能一定程度的減少尿蛋白，改善腎功能。2. 膜性腎病病的早期治療以清熱利濕、益氣活血為主，中后期以健脾補(bǔ)腎、化瘀利水為要，若浮腫、血漿蛋白低加服黑料豆丸，可重用黃芪、當(dāng)歸；浮腫較重患者可口服生黃芪粉或以黃芪注射液靜脈滴注配合治療。益氣活血應(yīng)貫穿治療始終，筆者曾以補(bǔ)陽還五湯化裁用于治療各期IMN常收到滿意的臨床療效，該方堪稱是益氣活血之代表方。3. 本病基底膜增厚之病理變化可歸于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證;而補(bǔ)體活化, 免疫復(fù)合物在上皮下沉積則屬微觀辨證之濕熱或熱毒之候。余江毅等人的實驗研究顯示，免疫復(fù)合物性家兔腎小球腎炎的病理改變與人類腎病濕熱癥型的病理改變十分類似，故清熱利濕也是臨床治療不可忽視的方面。濕熱之性粘膩滯著，絪蘊不化，易生難消，且如抽蕉剝筍，層出不窮。并常于瘀血互相攀援，從而成為疾病纏綿不愈的關(guān)鍵。臨床上筆者治療濕熱蘊結(jié)者，最喜用三仁湯，是方以杏仁開上，白蔻暢中，薏仁導(dǎo)下，具有疏利三焦，宣展氣機(jī)，通調(diào)水道之功，以收濕祛熱孤之效。若此方伍以黃柏，黃芩、山枙子等清熱、解毒、燥濕之品，則孤熱無濕戀滯亦常隨手可除。 局灶節(jié)段性腎小球硬化臨床特點1.好發(fā)于青少年，男多于女。2.隱襲起病。3.腎病綜合征發(fā)生率高（約占50%-75％），血尿發(fā)生率也很高（約75％），可見肉眼血尿（約20％）。4.本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。5.本病還常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。病理特點1.光鏡：1.1局灶節(jié)段性分布。1.2系膜基質(zhì)增多和血漿蛋白沉積為主，可有少數(shù)系膜細(xì)胞增生。1.3早期出現(xiàn)于深部皮質(zhì)和皮髓質(zhì)交界處。1.4晚期呈現(xiàn)彌漫腎小球硬化。1.5依病變的節(jié)段分布和特點可分為5個病理亞型：①非特異型：至少1個腎小球節(jié)段性系膜基質(zhì)增多，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔閉塞。可有節(jié)段性毛細(xì)血管壁的塌陷而無相應(yīng)的足細(xì)胞增生。必須排除門周型、細(xì)胞型、頂端型、塌陷型。以下4種類型在疾病的進(jìn)展中均可發(fā)展到此型。②門周型：至少1個腎小球呈現(xiàn)門部周圍有玻璃樣變，伴或不伴硬化。常有小動脈玻璃樣變，有時與門周玻璃樣變相連。節(jié)段病變的腎小球＞50%必須為門周硬化和/或玻璃樣變。其他腎小球可有節(jié)段性或球性硬化。腎小球肥大和粘連常見，泡沫細(xì)胞和足細(xì)胞增生肥大不常見。可見于原發(fā)性FSGS，也可見于繼發(fā)性FSGS（腎單位減少或腎小球高壓，此時常伴腎小球肥大）。必須排除細(xì)胞型、頂端型、塌陷型。③細(xì)胞型：至少1個腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生，累及至少25%的血管袢，增生的細(xì)胞包括泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞，也可見中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并可見核固縮及核碎裂，毛細(xì)血管腔因細(xì)胞增生而擴(kuò)張，并導(dǎo)致毛細(xì)血管腔閉塞。病變節(jié)段表面可見足細(xì)胞肥大和增生（不是必備的表現(xiàn)）。腎小球肥大不常見。必須排除頂端型和塌陷型。④頂端型：至少1個腎小球節(jié)段性病變累計尿極，尿極必須明確。病變必須或有粘連，或有足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞融合。有時病變的血管袢疝入腎小管。受累的節(jié)段常見足細(xì)胞肥大或增生?？梢娔I小球肥大（不多見），系膜增生及玻璃樣變，常見泡沫細(xì)胞，小動脈也可見玻璃樣變。必須排除塌陷型和任何門周型硬化。⑤塌陷型：至少1個腎小球有節(jié)段性或球性毛細(xì)血管袢塌陷，其表面的足細(xì)胞增生、肥大，并可有滴狀及空泡變性；基底膜皺縮或塌陷。其它腎小球可呈任何節(jié)段性病變或球性硬化；腎小球的門周和周緣可以受累。2.免疫病理：IgM和C3團(tuán)塊狀沉積于腎小球病變部位。 3.電鏡：系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管塌陷，電子致密物沉積，局部細(xì)胞漿內(nèi)大量的空泡形成，上皮細(xì)胞足突廣泛融合。西醫(yī)分型治療1.激素加細(xì)胞毒藥或免疫抑制劑:強(qiáng)的松龍1 mg/kg.d,(最高劑量不超過60 mg)頓服,40 mg以上(包括40 mg)共16-24周(視蛋白尿緩解情況),減量同上,可更緩慢(每月減藥)。2.細(xì)胞毒藥或免疫抑制劑的選擇：兒童、未生育者及老年患者，經(jīng)濟(jì)狀況較好者，可選用驍悉；中年及經(jīng)濟(jì)狀況差者，可選用CTX等。3.ACEI和ARB藥物的應(yīng)用：ACEI和ARB不僅可以提高腎小球基底膜蛋白的選擇性，減少蛋白尿，尚可控制挑大梁壓，延緩腎功能惡化。中醫(yī)辨證論治病機(jī)特點：1.腎氣虧虛是本病的基本病機(jī)，脾腎陽虛、溺毒內(nèi)聚是本病病機(jī)重要轉(zhuǎn)歸。1.1青少年腎氣未充，腎之封藏?zé)o權(quán)，氣化力弱。1.2大量蛋白尿?qū)е戮⒆呤?，精傷無以化氣，則導(dǎo)致腎氣亦虧。 1.3久病氣傷及陽可導(dǎo)致脾腎陽虛。2.瘀血內(nèi)結(jié)，腎絡(luò)痹阻是本病病機(jī)重要方面。2.1氣虛血失推攝，則血滯脈中或溢脈外可產(chǎn)生瘀血征。2.2水停氣阻，血行不暢是形成瘀血不可忽視的方面3．瘀血內(nèi)結(jié)，久不消散，易于瘀久化癥。辨證論治1.脾腎氣虛[主癥] 浮腫，蛋白尿量多，腰腿酸軟，氣短乏力，納呆使溏，舌質(zhì)淡苔白，脈弱。[治法] 健脾補(bǔ)腎[方藥] 脾腎雙補(bǔ)方。黨參，丹參，益母草，杜仲，蒼術(shù)，金櫻子，芡實，山藥，茯苓，川斷，狗脊，黃芪。2.脾腎陽虛[主癥] 高度浮腫，大量蛋白尿，面色蒼白，神疲乏力，畏寒，苔白膩，脈沉。[治法] 溫腎健脾利水。[方藥] 黨參，丹參，蒼術(shù)，白術(shù)，巴戟，麻黃，炮附子，桑白皮，冬瓜皮，桂枝，益母草，防己，車前子。3.腎虛絡(luò)阻[主癥] 腰背疼痛，蛋白尿，尿血日久不止，舌質(zhì)稍黯，脈細(xì)。[治法] 補(bǔ)腎祛瘀[方藥] 川斷，狗脊，杜仲，寄生，熟地，懷牛膝，菟絲子，雞血藤，黃芪，當(dāng)歸，蒼白術(shù)，山藥，桃仁，炮甲片。4.腎絡(luò)癥積 [主癥] 面肢浮腫，腰膝酸軟，形寒肢冷，惡心嘔吐、食少納呆，口氣穢濁、皮膚搔癢，少尿甚則無尿，大便溏薄等，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)澀。[治法]溫腎化積降濁。[方藥]方以補(bǔ)腎化積降濁湯(自擬方)：黃芪、仙靈脾、菟絲子、桃仁、川芎、三棱、莪術(shù)、制鱉甲、土鱉蟲、酒大黃等。臨證心得1.局灶節(jié)段硬化性腎炎是病理分型中十分常見的病理類型之一。多數(shù)病例一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已有高血壓、腎性糖尿和腎臟功能的損傷。影響FSGS預(yù)后的主要因素有尿蛋白程度、血壓、診斷時的肌酐及腎臟病理中腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化的程度，其中最重要的是尿蛋白程度。目前FSGS治療的主要目的是減少尿蛋白、力爭使NS緩解、延緩腎小球硬化或間質(zhì)纖維化，保護(hù)腎功能。大約50%-60%的FSGS的NS患者糖皮質(zhì)激素治療有效（包括完全緩解和部分緩解），但起效較慢，有效者的中數(shù)緩解時間在4個月左右，因而筆者把強(qiáng)的松1mg/kg.d(最高60mg/d)持續(xù)使用4-6個月作為基本方案,超過6個月以上者才稱為激素抵抗.但期間應(yīng)重視監(jiān)測副作用和預(yù)防并發(fā)癥。2.在本病的中醫(yī)治療可根據(jù)激素用藥之足量期，撤減期和停藥期之不同階段而分別治之，在使用激素足量治療階段，中醫(yī)治療側(cè)重于對激素，細(xì)胞毒類藥物和免疫抑制劑的增效減毒方面，激素為陽剛之品，在大劑量較為持久使用的時候常常出現(xiàn)陰虛火旺，熱毒熾盛的病理機(jī)轉(zhuǎn)，治以滋陰降火、清熱解毒，方以知柏地黃湯合五味消毒飲湯加減。在激素撤減過程中多出現(xiàn)藥火漸逝，陰傷未復(fù)，陰虛及氣，余毒留連之病機(jī)，治以益氣養(yǎng)陰，清解余毒，方以參芪地黃湯加銀花、公英、魚腥草等。在激素停藥期，其病機(jī)特點可表現(xiàn)為兩個方面，一是病情緩解，正虛未復(fù)，肺腎氣（陽）虛，此期患者往往極易感受外邪，而引起感冒或上呼吸道感染等，治療重在益氣溫腎，固表御邪，方以二仙湯合玉屏風(fēng)散加減。一是病情雖經(jīng)足量足療程激素、細(xì)胞毒類藥物和免疫抑制劑治療仍不能緩解者，應(yīng)抓住病機(jī)中脾腎氣（陽）虛、瘀水互結(jié)、瘀久化積之基本病機(jī)，運用補(bǔ)腎通絡(luò)、化瘀利水、軟堅消積方法，或可收到一定的療效。方選真武湯和實脾飲加桃仁、紅花、川芎、益母草、地龍、僵蠶、三棱、莪術(shù)、醋鱉甲、生牡蠣治療。參考資料1.諶貽璞.原發(fā)性腎病綜合征的診斷思路.西藏醫(yī)藥，2003，24(4):24-26.2011年05月26日9390
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劉玉寧主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 原發(fā)性腎病綜合征可表現(xiàn)為不同的病理類型， 各型的病理特點、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后不盡相同，甚至大相徑庭，中醫(yī)辨證治療也各具特點，鑒此，筆者試將原發(fā)性腎病綜合征不同病理類型的中西醫(yī)治療分述于下。 微小病變型腎病臨床特點： 1.好發(fā)于兒童：尤其是2—6歲幼兒，但老年人又有一發(fā)病高峰。 2.男性多于女性。 3.起病快，迅速出現(xiàn)大量蛋白尿，而后近乎100%病例呈現(xiàn)腎病綜合征（NS）。 4.鏡下血尿發(fā)生率低（僅15%—20%），無肉眼血尿。 5. 無持續(xù)性高血壓及腎功能損害（嚴(yán)重水腫時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥，利尿后即消退）。病理特點：1.光鏡：腎小球無病變或僅見輕微病變，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性和脂肪變性。2. 免疫熒光：免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性。3.電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足廣泛突融合。西醫(yī)分型治療1.本型近乎85%的病人對激素治療有效，故筆者常選擇激素治療微小病變的患者。目前，盡管激素治療存在多種方案，但是一般均遵循“始量要足、撤減要慢、維持要長”的用藥原則。①始量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg（臨床最大用量不要超過60mg/d，足量≥40mg/d）服藥12周。②減藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。③維持要長：常以隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。2.某些難治性原發(fā)性腎病綜合征（尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者）可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖靜脈點滴，隔日1次，共3次。用藥期間，必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。3.對于本型患者應(yīng)力爭達(dá)到完全緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小，復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例宜于激素加細(xì)胞毒藥物（常選環(huán)磷酰胺，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復(fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15％呈難治性腎病綜合征，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。中醫(yī)辨證論治病機(jī)特點：1.腎氣虧虛是本病的基本病機(jī)1.1兒童腎氣未充，老人腎氣已虧，故以兒童和老人發(fā)病率高。1.2 大量蛋白尿，精微走失，精傷無以化氣，則導(dǎo)致腎氣亦虧。2.水瘀互結(jié)是病機(jī)重要方面2.1腎氣虛不能化氣行水是導(dǎo)致水濕內(nèi)停的主因。2.2氣虛血失推攝，則血滯脈中或溢脈外可產(chǎn)生瘀血征。2.3水停氣阻，水行不暢是形成瘀血不可忽視的方面。2.4瘀血內(nèi)阻，血行不利則為水可加重積水。3.腎陰虧虛是疾病的重要轉(zhuǎn)歸3.1氣不化津是陰虛的主因。3.2水腫是因津液悉化為水而致陰津虧少。3.3藥邪傷陰（激素及中西醫(yī)利尿藥）可導(dǎo)致陰虛。3.4瘀水久結(jié)，化熱傷陰可導(dǎo)致或加重陰虛。辨證治療1.脾腎氣虛，水瘀互結(jié)[主癥] 面浮肢腫，少氣乏力，蛋白尿不消，易于感冒， 腰脊酸痛，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。[治法] 補(bǔ)脾益腎，利水消瘀[方藥] 益氣補(bǔ)腎方加減太子參，薏仁，白豆叩，白術(shù)，茯苓，丹參，山萸，淮山藥，益母草，生黃芪 。2.腎陰虧虛，水瘀互結(jié)[主癥] 神疲乏力，腰痠膝軟，手足心熱，蛋白尿不消，舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)。[治法] 滋腎利水，活血化瘀[方藥] 知柏地黃湯加減。知母，黃柏，生地，茯苓，山藥，丹皮，龜板，薏仁，小石葦，益母草，豬苓，川牛膝。臨證心得 微小病變，或輕微病變型早期之基本病理是腎氣虧虛，其治療以益氣補(bǔ)腎，利水消瘀為主。病久氣虛不能生津化液而導(dǎo)致陰虧，或水腫過用滲利也可見腎陰虛之病理機(jī)轉(zhuǎn)，以及長期使用激素后出現(xiàn)藥毒傷陰的證候，可給予益氣養(yǎng)陰或滋陰補(bǔ)腎合以化瘀利水法治之。部分患者在服用激素過程中還可出現(xiàn)口苦口粘、大便粘滯之濕熱或咽喉腫痛、皮膚瘡癤等熱毒熾盛的藥源性病機(jī)改變，當(dāng)配合中醫(yī)養(yǎng)陰解毒，清熱利濕等法治療；在激素撤減過程中，又常見氣短乏力、身倦神疲之氣虛和畏寒肢冷、四肢不溫之陽虛的病機(jī)變化。則給予補(bǔ)腎益氣或溫腎助陽法治療。通過中醫(yī)辨證治療配合激素的療法對減少激素的副作用，順利地撤除激素十分必要。 系膜增生性腎小球腎炎 臨床特點：1.好發(fā)于青少年，男性多于女性。2.有前趨感染者（約占50%）發(fā)病較急，可呈急性腎炎綜合征（約占20%—30%）；否則隱襲起病。3.NS發(fā)生率，非IgA腎病高于IgA腎?。ㄇ罢呒s30%。后者15%）。4.血尿發(fā)生率， IgA腎病高于非IgA腎病（前者近乎100%，后者約70%；肉眼血尿發(fā)生率前者約60%，后者約30%）。5.腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。病理特點1.光鏡：以系膜細(xì)胞伴細(xì)胞外基質(zhì)增生為特點。根據(jù)增生程度分為：1.1輕度系膜增生性腎炎：增生的系膜組織寬度沒有超過毛細(xì)胞血管的直徑。毛細(xì)血管不受擠壓。1.2中度系膜增生性腎炎：增生的系膜組織寬度等于或超過毛細(xì)血管直徑，毛細(xì)血管受擠壓。1.3重度系膜增生性腎炎：增生的系膜組織呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀聚集，毛細(xì)血管消失，呈節(jié)段性硬化。2.免疫病理：IgG或IgＡ和C3沿系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁團(tuán)塊狀或顆粒狀沉積。3.電鏡：系膜細(xì)胞和/或系膜基質(zhì)增生，伴低密度電子致密物沉積。西醫(yī)分型治療1.ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），類藥能降低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，并能改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30％-50%）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥的治療作用在某些方面與ACEI相似，亦可選用。2.輕度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征的治療同微小病變型腎病，治療的目標(biāo)亦應(yīng)力爭達(dá)到完全緩解。3.中度系膜增生性腎炎和重度系膜增生性腎炎所致的原發(fā)性腎病綜合征的治療給予激素及細(xì)胞毒藥物（常選用環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，若無明顯副作用，激素足量用藥時間要更長（甚至6個月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展即為成功，不宜盲目制訂過高目標(biāo)。中醫(yī)辨證治療病機(jī)特點1.腎陰虧虛是本病的基本病機(jī)。1.1青少年生機(jī)蓬勃，陽氣鴟張，易傷陰液。1.2素體陰虛質(zhì)燥。1.3藥邪（激素及中西醫(yī)利尿藥）傷陰。1.4外來毒邪灼傷陰液。2.毒邪盤結(jié)是本病病機(jī)的重要方面。2.1陰虛質(zhì)燥之人對熱毒具有易感性。2.2風(fēng)熱毒邪客咽，金燥水熱，移熱于腎。2.3濕熱毒邪浸腸，藉腸絡(luò)浸淫及腎或濕熱毒邪竄入尿竅，傷及腎絡(luò)。3.瘀血內(nèi)阻是本病病機(jī)的重要內(nèi)容。3.1陰虛液少，脈中之血粘、濃、凝、聚。3.2熱毒熾燔，燒煉陰血，“血受燒煉，其血必凝”。4.氣虛或氣陰兩虛是本病常見的病理機(jī)轉(zhuǎn)。4.1陰虛不能化氣。4.4熱毒內(nèi)熾，壯火食氣。“壯火之氣衰，少火之氣壯”。辨證治療1.熱毒客咽[主證] 發(fā)熱(高熱或微熱)，咽喉腫痛或扁桃體腫大，口苦煩渴，尿赤或肉眼血尿，尿多泡沫，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。[治法] 清咽解毒，涼血止血。[方藥] 普濟(jì)消毒飲加減：黃芩、黃連、連翹、板蘭根、牛蒡子、玄參、馬勃、升麻、柴胡、桔梗、小薊、紫草、甘草。 2.濕熱侵腸[主證]癥見瀉下急迫或瀉而不爽，口苦口粘，脘悶腹痛，小便黃赤或頻澀或肉眼血尿，尿多泡沫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。[治法]清熱利濕，涼血止血。[方藥]葛根芩連湯加減：黃芩、黃連、葛根、茯苓、苡仁、車前草、蛇舌草、半枝蓮、生地榆、生蒲黃。3.毒竄尿竅[主證]癥見尿頻尿急，熱澀刺痛，尿色黃赤或肉眼血尿，尿多泡沫，口苦口粘，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。[治法]解毒利濕，涼血止血。[方藥]八正散加減：瞿麥、萹蓄、山梔子、通草、丹皮、車前子、滑石、大黃、黃柏、土茯苓、生地榆、生甘草。 3.腎陰虧虛[主證]目睛干澀或視物模糊，頭暈，耳鳴，五心煩熱，口干咽燥，腰脊酸痛，夢遺或月經(jīng)失調(diào)，小便短赤，尿多泡沫，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。[治法]滋肝補(bǔ)腎，活血化瘀。[方藥]六味地黃湯加減：生地、山萸、淮山藥、龜板、女貞、旱蓮草、蒲黃 。 4.脾腎氣虛[主證] 面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，腰膝酸軟，易感冒，納差腹脹，尿多泡沫，大便稀溏，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)弱。[治法]健脾益腎，活血化瘀。 [方藥]參苓白術(shù)散加味：黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、柴胡、扁豆、蓮子肉、薏仁、川芎、三七粉、炙甘草。5.氣陰兩虛[主證] 面色無華，神疲乏力，腰膝酸軟，手足心熱或午后低熱，口干咽燥或咽痛，咽部暗紅，尿多泡沫，大便或干或稀，舌質(zhì)偏紅，苔白少津或薄黃，脈細(xì)弱或弦細(xì)而數(shù)。[治法]益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。[方藥]參芪地黃湯加減：太子參、黃芪、生地、山萸、淮山藥、川芎、茯苓、丹皮。臨證體會1.注意息火寧絡(luò)：系膜增生性腎炎的發(fā)病及病情反復(fù)或加重常由熱毒客咽，或濕熱侵腸或毒竄溺竅所致，進(jìn)而移熱于腎，毒滯腎絡(luò)，損傷絡(luò)體、廹血妄行，從而導(dǎo)致鏡下血尿，甚至肉眼血尿發(fā)生，伴或不伴尿沫增多。故臨床治療應(yīng)以治火為首務(wù)，火息則絡(luò)寧，絡(luò)寧則血止，則病可向愈。臨床上因于熱毒客咽，金燥水熱灼傷腎絡(luò)者，治當(dāng)苦寒清解之中佐以辛涼宣散，如銀花、蟬蛻、薄荷、荊芥等藥，取其“治上焦如羽”，“火郁發(fā)之”之意；因于濕熱侵腸，或毒竄溺竅，濕中之熱傷及腎絡(luò)者，治當(dāng)苦寒清解之中佐以淡滲利濕，如土茯苓、車前子、六一散等藥，取其“濕去熱孤”，孤熱易除之意。因于陰虛火旺者，治當(dāng)甘寒清降之中佐以辛熱之肉桂，取其引火歸元，導(dǎo)龍入海之意。如是則火息水不沸騰，絡(luò)寧血自靜守。2. 重視化瘀通絡(luò)：系膜增生性腎炎之病程冗長，久病入絡(luò)，故腎絡(luò)瘀阻是其病機(jī)中不可忽視的重要方面。腎臟脈絡(luò)瘀滯，一則可導(dǎo)致血不歸經(jīng)，溢于絡(luò)外；二者瘀久化熱，逼血外滲，從而引發(fā)或加重血尿。其三，腎絡(luò)瘀阻，腎關(guān)開闔失常，從而導(dǎo)致蛋白尿和水腫。此外，絡(luò)中瘀血極易與痰、熱、毒邪相互攀援，交相濟(jì)惡，使病機(jī)更趨復(fù)雜，治療越發(fā)困難。因此，對本病的治療，我們十分重視運用化瘀通絡(luò)法，并將此法貫穿疾病治療全過程。臨床上常用生蒲黃、生茜草、粉丹皮，赤芍藥、桃仁等活血之中又有涼血之功的藥物，尤其是喜用路路通、地龍、全蝎等通絡(luò)、解毒、化痰的藥物以應(yīng)對痰、熱、瘀、毒相互搏結(jié)，痹阻腎絡(luò)之病機(jī)。3.突出軟堅化積：絡(luò)息成積是中醫(yī)對本病系膜基質(zhì)增生以及腎小球硬化等微觀病理改變之高度概括。在本病不同階段的病理改變上均有絡(luò)積之微觀特征，故軟堅化積應(yīng)作為貫穿本病始終之治法，并隨著絡(luò)積之輕重不同而在用藥力度上亦有輕重之別。如輕者用三棱、莪術(shù)散結(jié)通絡(luò)，重者以鱉甲、炮山甲、牡蠣等軟堅化積。4.注重補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò) ：“虛”是系膜增生性腎炎發(fā)生的根本原因和始動因子。同時“虛”又是血尿、蛋白尿發(fā)生和加重的重要因素，故補(bǔ)虛則可使絡(luò)脈得以充養(yǎng)，以復(fù)其裹血、攝血之能。然而，從系膜增生性腎炎的臨床實際來看，諸虛之中，以陰虛為其基本要素，氣虛和氣陰兩虛為其重要的病理機(jī)轉(zhuǎn)。而“陰主滋之”，對絡(luò)體有滋養(yǎng)、濡潤之功，故有維護(hù)絡(luò)體的完整，防止熱毒傷絡(luò)之功。 “氣主衛(wèi)外”是機(jī)體屏障外邪，防邪深陷的關(guān)鍵；“氣主攝血”從而統(tǒng)領(lǐng)血液運營于血絡(luò)之中而不溢于絡(luò)外。在滋陰藥中，我們擅用生地，其既能滋陰養(yǎng)絡(luò)，又善涼血清熱，有一舉多得之妙；在補(bǔ)氣藥中，我們最喜用生黃芪，其既能達(dá)表固衛(wèi)，又能充絡(luò)攝血。且生品入藥更無生熱傷絡(luò)之虞。參考資料1.諶貽璞.原發(fā)性腎病綜合征的診斷思路.西藏醫(yī)藥，2003，24(4):24-26.2011年05月26日7923
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劉玉寧主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 腎小球病是指發(fā)生在腎小球，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)的原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療主要使用激素、免疫抑制劑，配合降壓、利尿、調(diào)脂、限制蛋白質(zhì)的攝入，以及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體拮抗劑等，但真正能夠獲得療效者甚少，多數(shù)患者血尿持續(xù)存在，蛋白尿經(jīng)久不消，部分患者發(fā)展成終末期腎衰。祖國醫(yī)學(xué)對腎臟病早有記載，根據(jù)腎小球病的臨床表現(xiàn)，可歸屬“水腫”、“尿血”、“尿濁”、“癃閉”、“關(guān)格”等病的辨證論治范疇，但臨床療效亦不盡如人意，近年來，我們運用中醫(yī)從絡(luò)辨治的方法，以期為腎小球病的辨證論治提供思路。1.腎小球病屬絡(luò)脈病變：腎小球是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂毛細(xì)血管球，是由入球小動脈逐層細(xì)分構(gòu)成的毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；然后，再匯合成出球小動脈。其與中醫(yī)所謂絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，是從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，漸至絡(luò)體細(xì)窄迂曲的結(jié)構(gòu)特點相似。而出球小動脈在腎小管周圍又逐層細(xì)分，形成管周毛細(xì)血管網(wǎng)即管周絡(luò)脈網(wǎng)，從而構(gòu)成腎臟獨特的雙重絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，人體血液與津液在腎小球與管周絡(luò)脈網(wǎng)內(nèi)發(fā)生廣泛的交換，絡(luò)中血液通過腎小球之絡(luò)脈滲出脈外而為津液；絡(luò)外津液經(jīng)管周絡(luò)脈滲入脈內(nèi)而化成血液。在津血互換同時，部分津液和代謝產(chǎn)物由小球絡(luò)道滲入絡(luò)外，經(jīng)腎小管，集合管曲曲下行，其間由腎之氣化作用，將其清者回吸收于管外絡(luò)脈之中，濁者形成尿液而排出體外。有鑒于此，發(fā)生在腎小球的原發(fā)性或繼發(fā)性疾病可歸于腎臟絡(luò)脈病變有其顯而易見的腎臟組織結(jié)構(gòu)學(xué)基礎(chǔ)。2 腎絡(luò)病的病理特點：因于絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，逐層細(xì)化，縱橫交織成網(wǎng)，其外絡(luò)皮肉筋骨，內(nèi)絡(luò)五臟六腑，其中分布于五臟六腑之絡(luò)脈稱臟腑之絡(luò)，絡(luò)脈以其上述獨特的形態(tài)結(jié)構(gòu)而具有以下病理特點：2.1易虛易實：由于絡(luò)脈細(xì)小，而絡(luò)道狹窄，故絡(luò)脈中的氣血常較經(jīng)脈為少，當(dāng)經(jīng)中氣血稍有虧耗，而絡(luò)中氣血就顯見不足，故易見絡(luò)虛失榮的虛證；而絡(luò)脈細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點決定其絡(luò)中氣血環(huán)流緩慢，外邪入侵，易于羈留阻滯于絡(luò)道，從而出現(xiàn)絡(luò)脈壅塞的實證。2.2易弛易急：弛為松弛，弛緩；急為絀急，拘攣。當(dāng)絡(luò)脈空虛之時，絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)體則易見弛緩，如腎小球缺血常可見毛細(xì)血管襻松弛、塌陷；而邪客絡(luò)外，或入侵絡(luò)中，導(dǎo)致絡(luò)道壅塞，絡(luò)體不和，可致絡(luò)脈收縮，拘急?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟內(nèi)存在著完整的RAS系統(tǒng)，在腎小球疾病過程中被激活，而產(chǎn)生大量的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，而導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮。2.3易滯易瘀：滯是氣機(jī)郁阻、毒邪滯留或痰濁停聚，瘀是血行不暢或阻于絡(luò)內(nèi)或溢于絡(luò)外。皆因腎絡(luò)細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點決定其氣血環(huán)流緩慢，易于為因各種致病因素的作用而導(dǎo)致虧虛，氣虛鼓動無力則氣行遲緩而生滯，津失氣運則津液凝聚而成痰；血失氣帥則血行失暢而致瘀；氣虛失于統(tǒng)攝，血溢絡(luò)外，反過來壓迫腎絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)道狹窄，亦可導(dǎo)致絡(luò)道瘀阻不通。痰瘀二者既是病理產(chǎn)物,又作為新的致病因素，相互影響、轉(zhuǎn)化，膠結(jié)阻于腎之絡(luò)脈，此即“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，“血積既久，亦能化為痰水”(清代唐容川《血證論》)，進(jìn)而導(dǎo)致腎絡(luò)自身功能失調(diào)，同時腎絡(luò)病變亦會影響津血的運行，從而引起痰瘀的化生。2.4易入難出：由于腎絡(luò)細(xì)小，絡(luò)道狹窄，絡(luò)中氣血易于虧少，于是至虛之處乃容邪之所，從而易于為邪氣所侵犯；又因為絡(luò)脈體細(xì)道窄，已入之邪極易阻滯絡(luò)氣，障礙絡(luò)血，并與絡(luò)中痰濁瘀血相互攀援，結(jié)成巢穴，久居絡(luò)中，且不易為草木類藥物所剔除。2.5易息成積：絡(luò)息成積是入絡(luò)之邪與痰濁瘀血相互搏結(jié)，混居絡(luò)中，久不消散而成形的腎絡(luò)病變。在絡(luò)積形成的過程中，絡(luò)“ 虛 ”是其始動因素。李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》所說“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”。痰、瘀是構(gòu)成癥積的病理基礎(chǔ)，唐容川《血證論·瘀血》中強(qiáng)調(diào)“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為癥瘕”。方隅《醫(yī)林繩墨·積聚》指出“積者，痰之積也”，“痰能流注于脂膜，……痰積不流，則脂膜為其所據(jù)……有形之塊見也”（王肯堂《醫(yī)學(xué)津梁·痞塊》）。3.腎絡(luò)病分型論治3.1 腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)證候：腰膝酸軟，眩暈耳鳴，性情急躁，口燥咽干，咽喉腫痛，五心煩熱，小便短赤，鏡下血尿或肉眼血尿，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰養(yǎng)絡(luò)，清熱涼血。方以知柏地黃湯加減：生地、北沙參、山藥、知母、黃柏、龜板、山茱萸、僵蠶、丹皮、地龍、紫草等。3.2 氣陰兩虛，腎絡(luò)不榮證候：面浮肢腫，少氣乏力，胸悶氣短，易于感冒，午后低熱，口干咽燥，手足心熱，咽部暗紅，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛充絡(luò)。方以參芪地黃湯加減：生黃芪、西洋參、茯苓、山藥、山茱萸、生地黃、枸杞子、地龍、丹參等。3.3 氣陽兩虛，腎絡(luò)失煦證候：面色蒼白，形寒肢冷，周身水腫，按之沒指，可伴胸水、腹水，甚者胸悶氣急，不能平臥，小便短少，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄或膩，脈沉細(xì)微。治法：溫腎煦絡(luò)，化氣行水。方以濟(jì)生腎氣湯加減、制附子、山茱萸、山藥、澤瀉、車前子、白術(shù)、干姜、茯苓、地龍、水蛭等。3.4．風(fēng)濕擾腎，腎絡(luò)失和證候：尿沫增多和/或尿血，腰膝困重，目眩頭暈，肢節(jié)疼痛，面肢水腫，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。治法：搜風(fēng)勝濕，祛邪安絡(luò)。方以搜風(fēng)勝濕和絡(luò)湯（自擬方）：荊芥、防風(fēng)、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、蒼術(shù)、土茯苓、茵陳、滑石、薏苡仁、烏梢蛇、地龍、僵蠶等。3.5 濕熱傷腎，絡(luò)脈阻滯證候：尿沫增多和/或尿血，腰膝困重，肢體重滯或水腫，胸腹痞悶，脘悶納呆，煩熱口渴而不欲飲，口苦口粘，小便赤澀，大便粘滯，舌質(zhì)紅，苔黃或黃厚膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，泄?jié)嵬ńj(luò)。方以三仁湯加減：炙杏仁、白豆蔻、厚樸、法夏、茵陳、滑石、黃芩、薏苡仁、土茯苓、絡(luò)石藤、地龍、僵蠶等。3.6毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損證候：咽喉腫痛，皮膚瘡癤或斑疹，口苦煩渴，尿沫增多，小便黃赤、灼熱或澀痛，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，涼血和絡(luò)。方以犀角地黃湯合黃連解毒湯加減：犀角、生地、黃連、赤芍、丹皮、黃柏、生山梔、黃芩、全蝎、絡(luò)石藤、地龍等。3.7 痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯證候：形體肥胖，胸悶氣短，眩暈心悸，痰涎壅盛，肢體困重，懶言少動，或脘腹脹滿，嘔惡納呆，大便粘滯，舌質(zhì)胖大，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。治法：理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)。方以金蒲通絡(luò)湯(自擬方)：郁金、菖蒲、全瓜蔞、茯苓、陳皮、法半夏、蒼術(shù)、厚樸、僵蠶、地龍等。3.8 瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻證候：肢體水腫，一側(cè)尤重，小便不利，膚色暗紫，肌膚甲錯，或現(xiàn)紅絲赤縷，瘀點瘀斑，或腰痛固定，尿沫增多，尿血，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃或薄膩，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀，利水通絡(luò)。方以化瘀利水通絡(luò)湯(自擬方)：桃仁、紅花、赤芍、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龍、澤蘭、川牛膝等。3.9痰瘀結(jié)聚，絡(luò)息成積證候：面肢浮腫，腰膝酸軟，形寒肢冷，惡心嘔吐、食少納呆，口氣穢濁、皮膚搔癢，少尿甚則無尿，大便溏薄等，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)澀。治法：溫腎通絡(luò)，化積降濁。方以補(bǔ)腎化積降濁湯(自擬方)：黃芪、仙靈脾、菟絲子、桃仁、川芎、三棱、莪術(shù)、制鱉甲、土鱉蟲、酒大黃等。4.絡(luò)病辨治體會4.1重視絡(luò)病病理：腎小球病是部位在腎小球的一組原發(fā)性或繼發(fā)性疾病。而腎小球是由入球小動脈逐層細(xì)分形成毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從形態(tài)學(xué)上似可視著中醫(yī)絡(luò)脈盤虬而成，故本病從絡(luò)病辨治有著顯明的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。在腎小球疾病的絡(luò)病辨治上，我們總結(jié)出絡(luò)病的病理特點是①易虛易實：②易弛易急：③易滯易瘀：④易入難出：⑤易息成積。五者之中絡(luò)虛失榮為其發(fā)病基礎(chǔ)，由于“絡(luò)脈空虛”從而導(dǎo)致邪乘虛入，“賊邪不泄”，而出現(xiàn)絡(luò)弛、絡(luò)急、絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)積之病理變化。其中絡(luò)馳、絡(luò)急和絡(luò)氣阻滯只是絡(luò)脈的功能上的變化。而絡(luò)中毒滯、痰聚、絡(luò)瘀、絡(luò)積常常伴有形態(tài)學(xué)上的改變。如免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積，腎臟固有細(xì)胞增殖，炎癥細(xì)胞滯留或侵潤等與絡(luò)中毒滯極為相關(guān)，而腎小球入球小動脈及毛細(xì)血管壁的玻璃樣變，內(nèi)皮細(xì)胞和/或上皮細(xì)胞的腫脹、肥大則與絡(luò)中痰阻較為合拍；而毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞，管腔內(nèi)微血栓形成則與絡(luò)脈瘀阻應(yīng)為一致；而腎小球的節(jié)段性或球性硬化，纖維化的新月體形成則可歸于絡(luò)息成積證。臨床上從中醫(yī)宏觀辨證入手，再結(jié)合腎臟病理上的微觀特征進(jìn)行辨證論治。治療上當(dāng)從虛證著眼，再結(jié)合實證進(jìn)行標(biāo)本兼治，但臨床上不可拘執(zhí)于此，印定眼目，要注意觀其脈證，查本標(biāo)之主次，辨疾病之休止，大凡腎小球疾病在進(jìn)展期，多是邪氣鴟張，實證突出之邪盛正虛證，當(dāng)治獨其標(biāo)或施以治標(biāo)為主的標(biāo)本兼治；而疾病在休止期，則表現(xiàn)為本虛為主，邪氣留滯之正虛邪戀證，當(dāng)以治本為主的本標(biāo)兼治。4.2 力倡選用蟲藥：蟲類藥是中藥材的重要組成部分。我國現(xiàn)在最早的中藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》載蟲類藥28種，《傷寒雜病論》在300余方中，有7方應(yīng)用蟲類藥，涉及水蛭、虻蟲、土鱉蟲、鼠婦、蜂蜜、蜣螂、蠐螬、蜘蛛等8味藥，方如大黃土鱉蟲丸、鱉蟲煎丸、蜘蛛散等。迨至《本草綱目》載蟲類藥已達(dá)107種。千百年來，蟲類藥廣泛用于治療諸風(fēng)、痰瘀、積聚等沉頑痼疾，收到了植物藥難以獲取的療效。如唐容川在《本草問答》中所說：“動物之攻利尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性?！?。對蟲類藥的運用最具匠心的要推清代葉天士，其創(chuàng)“久病入絡(luò)”說，謂“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”。葉氏并闡發(fā)仲景制鱉甲煎丸之深義曰“方中大意取蟲義有四：意謂飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”。故此，筆者對于病久入深，邪潛腎絡(luò)的腎小球疾病也力倡用蟲類藥。筆者認(rèn)為，腎小球疾病之所以久延不愈，是由外感、內(nèi)生之邪混處腎絡(luò)之中，風(fēng)、毒、濕、痰、瘀相互攀援，結(jié)成巣穴，導(dǎo)致絡(luò)道失暢，絡(luò)體損傷；漸至邪閉成痹，絡(luò)道不通，腎絡(luò)瘀痹；日久則絡(luò)息成積，釀成腎微癥積證。凡此多端，已非草木所能達(dá)也，必以蟲蟻疏泄，方能力起沉疴。清代葉天士云:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物松透病根”，以蟲類藥血肉之質(zhì)，及動躍攻沖之性，體陰用陽，擅于深入絡(luò)道，搜剔絡(luò)中伏邪以松透病根，從而收逐邪拔根，克敵制勝之功。誠如吳鞠通氏所云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不至，無堅不破”。近年來筆者借蟲類藥入絡(luò)竄透搜剔之性，廣泛用于各種難治性腎臟病的治療，以深搜細(xì)剔腎絡(luò)中的伏邪，清除絡(luò)中痰濁、瘀血，逐邪拔根，力克頑敵。既使是絡(luò)息成積，出現(xiàn)早期腎功能衰竭的患者，亦可藉蟲類藥物化痰、逐瘀、攻毒、散結(jié)之力以緩解病情。2011年05月26日4129
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 腎病綜合征定義：1.尿蛋白多于3.5g/1.73m2/24hr或50mg/kg體重；2.血漿白蛋白低于30g/L；3.水腫；4.血脂升高。腎病綜合征的并發(fā)癥：高血壓、高凝狀態(tài)、急性腎功能衰竭、慢性腎病的進(jìn)展、微量元素缺乏、內(nèi)分泌功能紊亂、感染/免疫功能低下。一、水腫的治療利尿劑的分類名稱部位程度原發(fā)作用繼發(fā)作用劑量(mg/d)并發(fā)癥乙酰唑胺近端+↓Na+/H+交換↑K+、HCO3-丟失250-500低鉀血癥高氮血癥酸中毒速尿亨氏襻+++↓Na+/K+/2Cl吸收↑K+、丟失40-600低鉀性堿中毒利尿酸亨氏襻+++↑H+分泌50-400氯噻嗪遠(yuǎn)端++↓Na+吸收↑鉀丟失500-1000低鉀性堿中毒氫氯噻嗪遠(yuǎn)端++↑H+分泌50-100美托拉宗遠(yuǎn)端++2.5-10氨苯喋啶集合管+↓Na+不高于吸收↓鉀丟失100-300高鉀性酸中毒↓H+分泌氨氯喋啶集合管+5月10日螺旋內(nèi)脂集合管+100-400影響利尿劑療效的因素：1. 血漿蛋白濃度；2. 血容量；3. 蛋白尿程度。利尿劑的副作用：1. 低血容量；2. 血液濃縮，易于形成血栓；3. 影響代謝，高尿酸血癥及代謝紊亂；4. 電解質(zhì)紊亂。輕度水腫（液體潴留達(dá)體重的3%）：限制食鹽攝入，4g/d(72mmol/d)；彈力襪；保鉀類利尿劑，不單獨使用，常與排鉀類合用，高鉀或GFR<25ml gfr="">50ml/min)，速尿40~80mg/d (如GFR<50ml/min)。中度水腫（液體潴留占體重的6%）：繼續(xù)限鈉，2g/d(36mmol/L)；速尿160~480mg/d，丁尿胺1~2mg/d，torsemide 40~160mg/d。重度水腫（液體潴留占體重10%以上）：繼續(xù)限鈉；速尿160~480mg/d，口服或靜注+美托拉美2.5~10mg/d；丁尿胺 1~2mg/d+美托拉美2.5~10mg/d；torsemide 40~160mg/d+美托拉美2.5~10mg/d。頑固性水腫：給一次負(fù)荷劑量后，持續(xù)靜滴速尿20mg/h，或丁尿胺1mg/h；無鹽白蛋白20~50g+速尿120mg，靜滴；緩慢持續(xù)靜-靜脈超濾(使用高通透性膜、聚砜膜)。輸入的白蛋白通常在24~48小時內(nèi)排出。二、高脂血癥的治療1、飲食治療控制每日總熱卡攝入量，攝入脂肪產(chǎn)生的熱量必須小于攝入總熱量的20%~30%，不飽和/飽和≥1每日膽固醇攝入量應(yīng)<150~300mg2、藥物治療HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)：降膽固醇貝特類：降甘油三酯 。如安妥明、Clofibricacid膽酸結(jié)合樹脂：結(jié)合膽汁酸，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化膽汁酸丙丁醇(probucol)：輕度降膽固醇維生素E3、血液凈化治療分離LDL2/w×3w三、抗凝治療1、使用抗凝劑的指征1) 膜性腎病2) 血清白蛋白<20~25g/L3) 纖維蛋白原> 4.0g/L4) 纖溶酶原< 0.2g/L5) AT Ⅲ< 0.15 g/L6) PAI-1> 0.8mg/L7) D-二聚體> 0.3mg/L2、抗凝劑使用方法肝素：1000 u/h VD 8~10h低分子肝素：5000u 皮下 2/d華法令：需在肝素或低分子肝素使用5~7天后，PT達(dá)到正常1.5~2倍，才可使用3、抗凝目標(biāo)：CT達(dá)到正常的2~3倍，KPTT達(dá)到正常的2倍4、抗血小板制劑使用方法阿斯匹林50~100mg 1/d潘生丁100~200mg 3/d抵克力得0.25g 1/d5、溶栓劑及其用法UK20萬~25萬u+NS 5~10ml，在20min內(nèi)靜推，繼之以20萬u/h VD，24hSK5萬uIV，繼之以10萬u/hVD共72hrt-PA 100mg，IV6、停用抗凝劑的指征抗凝治療>6個月，血清白蛋白>30g/L，24h尿蛋白<3.5g/L四、常引起腎病綜合征的原發(fā)性腎小球疾病微小病變性腎病(minimal change glomerulopathy)系膜增殖性腎炎(mesangioproliferative glomerulonephritis. MsPGN)局灶節(jié)段腎小球硬化癥 (focal segmental glomerulosclerosis， FSGS)膜性腎病(membranous glomerulopathy)膜增殖性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis， MPGN or mesangial capillary glomerulonephritis)IgA腎病(IgA Nephrolopathy)五、MCD1、流行病學(xué)：Monk 1913年首先描述，稱為類脂質(zhì)腎病 (lipid nephrosis)， 16歲以下兒童腎病綜合征80%為微小病變，10歲以下70%-90%，10歲以上的青少年50%，成人20%腎綜為微小病變。2、MCD臨床特點三高一低腎綜表現(xiàn)：高度水腫，水鈉潴留占體重3%以上；大量蛋白尿：成人>3.5g/d，兒童>40mg/h.m2實驗室檢查：低鈉血癥，血液濃縮并發(fā)癥：感染、血栓形成、急性腎衰3、MCD病理光鏡：腎小球系膜無增殖，系膜區(qū)不擴(kuò)張，腎小球基底膜不增厚免疫熒光：無Ig、補(bǔ)體C3、C4、C1q沉積，有時可見IgM、C3弱陽性電鏡：上皮細(xì)胞足突融合，上皮細(xì)胞胞質(zhì)形成微絨毛4、MCD的特異性治療兒童自發(fā)緩解30%-40%，成人自發(fā)緩解少見。8周足量糖皮質(zhì)激素口服治療，兒童緩解率90%，成人緩解率50%。標(biāo)準(zhǔn)方案：兒童：強(qiáng)的松60mg/m2/d×4周，隨后40mg/m2，隔日一次×4周；成人：1-1.5mg/kg/d×4周，隨后1mg/kg，隔日一次×4周；時常復(fù)發(fā)的治療CTX 2-3mg/(kg.d)，×8-12W，最大累積劑量150-250mg/kg；苯丙酸氮芥：0.1-0.2mg/(kg.d)，×2個月；CsA：150mg/(m2.d)，或4mg/(kg.d)，治療一年，然后逐漸減量；左旋咪唑：2.5mg/kg/隔日，×3個月5、MCD激素治療的反應(yīng)類型：治愈：初治有效，無復(fù)發(fā)；不經(jīng)常復(fù)發(fā)：初治有效，6個月內(nèi)有一次復(fù)發(fā)；經(jīng)常復(fù)發(fā)：初治有效，6個月內(nèi)有2次以上的復(fù)發(fā)，1年內(nèi)3次以上復(fù)發(fā)；激素依賴：初治有效，激素減量過程中復(fù)發(fā)，或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)；激素抵抗：初治有效，但隨后復(fù)發(fā)對激素?zé)o反應(yīng)，或初治對激素?zé)o反應(yīng)(兒童服藥5周，成人服藥6周無效)。6、MCD腎病綜合征復(fù)發(fā)的誘因感染：上呼吸道、消化道、皮膚藥物：NSAID、α干擾素、鋰：罕見(通常引起慢性間質(zhì)性腎炎)、金：罕見(通常引起膜性腎病)過敏：花粉、灰塵、昆蟲叮咬、免疫接種腫瘤：何杰金氏病，蕈樣肉芽腫慢性淋巴細(xì)胞性白血病(通常伴有膜增殖性腎小球腎炎)7、MCD的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后2/3兒童MCD，出現(xiàn)復(fù)發(fā)；50%兒童MCD復(fù)發(fā)次數(shù)大于4次；<5%兒童成年后復(fù)發(fā)；成年MCD不進(jìn)展至腎衰，但許多病人隨后腎活檢證實FSGS；FSGS血漿蛋白正常，24小時尿蛋白<3g>3g/d，血漿蛋白降低，50%進(jìn)展至終末期腎衰。六、系膜增殖性腎炎Churg 1970年首先報告系膜增殖性腎炎1、病理光鏡：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增寬，腎小球毛細(xì)血管壁正常的一種病理類型在2-3微米切片厚度下，每個系膜區(qū)3個細(xì)胞+，每個系膜區(qū)4個細(xì)胞++，每個系膜區(qū)5個細(xì)胞+++。系膜基質(zhì)輕度增寬，毛細(xì)血管腔仍然開放+，中度增寬，不及50%的毛細(xì)血管腔狹窄或閉鎖++，重度增寬，50%以上毛細(xì)血管腔狹窄或閉鎖+++。免疫熒光以IgM沉積為主，伴或不伴C3沉積，西方國家此型最常見，我國僅占21%-29%以IgG沉積為主，伴或不伴C3沉積，西方國家少見，我國占MsPGN的60%左右只有C3沉積，約占7%-19%無任何免疫沉積物，約占3%-27%電鏡檢查系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生系膜區(qū)電子致密物大約在20%-50%的腎活檢標(biāo)本中能見到，內(nèi)皮下及基底膜內(nèi)電子致密物也偶能發(fā)現(xiàn)2、臨床表現(xiàn)青少年常見，男女比例為1.5-2.3:1無癥狀性蛋白尿孤立性血尿蛋白尿合并血尿腎病綜合征高血壓20%-40%腎功能不全：10%-25%3、MsPGN的治療與微小病變腎病綜合征治療相似腎臟病理變化輕、腎功能正常的腎病綜合征強(qiáng)的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐漸減量環(huán)磷酰胺：2mg/(kg.d)，累積量6-8g后停藥苯丁酸氮芥：0.15-0.2mg/(kg.d)，服8-12周環(huán)孢素A：4-5mg/(kg.d)，3個月后漸減量，若服6個月腎臟病理變化重，出現(xiàn)明顯慢性腎功能不全，不用激素和細(xì)胞毒藥物，按非透析療法處理七、FSGSRich 1957年首先描述。FSGS不是單一的疾病，而是多種病因通過多種發(fā)病機(jī)制引起的一種臨床病理綜合征。臨床特征是腎病綜合征或非腎病綜合征的蛋白尿，病理特征是局灶(<50%腎小球)節(jié)段腎小球硬化或疤痕形成。過去20年，F(xiàn)SGS發(fā)病率增加，占成人腎病綜合征的1/3，在黑人中占1/2。1、FSGS臨床表現(xiàn)蛋白尿：腎病綜合征占2/3，非腎病綜合征(1-2g/d)占1/3血尿 >50%腎功能不全 >1/3高血壓 1/3成人多見2、FSGS分類原發(fā)性(特發(fā)性)FSGS：典型，頂端病變型，塌陷型繼發(fā)性FSGS：HIV，靜脈濫用毒品；morbid肥胖，鐮刀細(xì)胞病，紫紺型先天心臟病，低氧性肺??；單側(cè)腎臟發(fā)育不良，寡巨腎單位病，返流性間質(zhì)性腎炎，局灶皮質(zhì)壞死后，腎切除術(shù)后。典型FSGS(typical FSGS)：硬化首先發(fā)生在腎小球球門周圍區(qū)。LM：腎小球門周圍透明變性，于包曼氏囊粘連，硬化可向其他節(jié)段進(jìn)展，硬化腎小球相連的腎小管萎縮，間質(zhì)有慢性炎細(xì)胞浸潤，部分病人腎小球體積增大；IF：C3、C1q、IgM不規(guī)則沉積；EM：壁層上皮細(xì)胞足突融合，無電子致密物沉積。腎小球頂端病變型FSGS(glomerular tip lession variant fo FSGS)病理：LM：泡沫細(xì)胞、腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞使毛細(xì)血管腔閉塞，細(xì)胞外基質(zhì)增加。硬化節(jié)段周圍的臟層上皮細(xì)胞增大，含透明滴，于鄰近的壁層上皮和近端小管相接；IF：同典型FSGS；EM：泡沫細(xì)胞、病變部位有蛋白致密物沉積。腎小球塌陷型FSGS(collapsing glomerulopathry variant of FSGS)：LM：局灶節(jié)段或球型腎小球毛細(xì)血管塌陷，伴毛細(xì)血管腔閉塞，臟層上皮細(xì)胞增生、肥大，可形成新月體。小管損傷較小球重，局灶小管腔擴(kuò)張，蛋白管型，廣泛間質(zhì)炎癥；IF、EM：與典型FSGS相似；3、FSGS預(yù)后8周激素治療緩解率20-40%，16-24周治療緩解率70%；非腎病綜合征型FSGS：10年后腎活率> 80%；蛋白尿2.0-10.0g/d：3年內(nèi)50%進(jìn)入ESRD；蛋白尿>10g/d：3年內(nèi)大多數(shù)進(jìn)入ESRD；藥物完全緩解或部分緩解FSGS：5年內(nèi)<15%進(jìn)入ESRD；不緩解者：6年內(nèi)50%進(jìn)入ESRD。4、FSGS病理類型與臨床表現(xiàn)及預(yù)后的關(guān)系典型FSGS：腎小球肥大，非腎病綜合征型蛋白尿，長期預(yù)后較塌陷型好(中度)；塌陷型FSGS：與頂端型比較，蛋白尿和腎功能不全更嚴(yán)重，與典型FSGS比較，高血壓少見，發(fā)病前常有腎外表現(xiàn)，如腹瀉、上感、肺炎等，預(yù)后最差；頂端型FSGS：水腫發(fā)生快，蛋白尿嚴(yán)重，低蛋白血癥，可發(fā)生可逆型急性腎衰，對激素反應(yīng)好，預(yù)后最好。5、FSGS的治療所有FSGS病人，在宣布對激素抵抗前，必須接受強(qiáng)的松0.5-2mg/kg/d治療6個月，大劑量(>60mg/d)強(qiáng)的松治療3個月，隨后減為0.5mg/kg/d，治療3個月(D級推薦)環(huán)孢素降低FSGS蛋白尿有效，劑量5-6mg/kg/d，維持血清環(huán)孢素A濃度在150-300ng/ml，減少劑量或停藥，75%復(fù)發(fā)，需要長時期用藥，維持緩解(D級推薦)細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作為第二線治療(D級推薦)腎移植病人FSGS復(fù)發(fā)，可用血漿置換或蛋白吸附ACEI和ARB可降低蛋白尿，延緩腎衰發(fā)展八、膜性腎病膜性腎病占成人腎綜25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性腎病占20%。多發(fā)生于成年男性，男:女=2:1，成人:兒童=26:1。大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，10%~20%病人蛋白尿<2.0g/d。1、膜性腎病臨床表現(xiàn)腎綜：70%-80%高血壓：13%-55%腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、腎功異常腎功能突然惡化：低血容量，腎靜脈血栓形成2、膜性腎病的分類特發(fā)性(原發(fā)性)膜性腎病繼發(fā)性膜性腎?。鹤陨砻庖咝约膊。篠LE、過敏性紫癜、自身免疫性甲狀腺炎；感染：乙型、丙型肝炎、結(jié)核；藥物：青霉胺、金制劑；惡性腫瘤：結(jié)腸癌、肺癌。原發(fā)性：原位形成的免疫復(fù)合物，不分布在系膜區(qū)，只分布在毛細(xì)血管襻。繼發(fā)性：循環(huán)免疫復(fù)合物，分布在系膜和周圍毛細(xì)血管襻，因此，在系膜區(qū)有電子致密物沉積，提示繼發(fā)性膜性腎病3、根據(jù)電鏡觀察，膜性腎病分為四期Ⅰ期：電子致密物沉積在上皮下，周圍沒有基底膜反應(yīng)；Ⅱ期：電子致密物沉積周圍，基膜形成“釘突狀”突起；Ⅲ期：電子致密物四周被基底膜包繞；Ⅳ期：基底膜增厚，不規(guī)則透亮區(qū)。4、膜性腎病的治療口服大劑量強(qiáng)的松無效，不應(yīng)單獨使用(A級推薦)；硫唑嘌呤沒有顯著的益處(C級推薦)；環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥治療膜性腎病有效，考慮到毒性，這類藥只用于嚴(yán)重長期的腎病，腎功能不全，高血壓，有可能進(jìn)展到終末期腎衰的病人；苯丁酸氮芥聯(lián)合口服類固醇是首選治療(A級推薦)環(huán)磷酰胺+類固醇可作為替代(B級推薦)；環(huán)孢素A將來可成為膜性腎病的首選，目前可用于烷化劑禁忌或無效，高度進(jìn)展危險的病人(B級推薦)。環(huán)磷酰胺1.5~2.5mg/kg/d，口服，6~12個月；加強(qiáng)的松1~2mg/kg/d ，1/隔日，口服，最初2個月。一旦出現(xiàn)明顯療效，強(qiáng)的松逐漸減量；一般不用靜脈沖擊治療。苯丁酸氮芥甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療1.0 iv ×3天，隨后，強(qiáng)的松0.4mg/kg/d，口服，×27天，接著，苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d ×28天連續(xù)3個周期，總療程6個月環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥應(yīng)根據(jù)“干體重”或腎病綜合征前的體重計算，以免骨髓毒性。環(huán)孢素4~6mg/kg/d，分二次口服，6~12個月，根據(jù)谷濃度120~200 ng/ml調(diào)整藥物劑量；加服強(qiáng)的松 1~2mg/kg，1/隔日，一旦有效，應(yīng)逐漸減量。5、膜性腎病的預(yù)后腎存活率：5年86%，10年65%，15年59%。雖然10年35%膜性腎病進(jìn)入慢性腎衰，但25%在5年內(nèi)完全自發(fā)緩解。未治療的膜性腎?。?0%在12個月完全緩解，16%在24個月完全緩解，22%在36個月完全緩解膜性腎病預(yù)后差的指標(biāo)：男性，年齡在50歲以上，高血壓難控制，腎小球濾過率降低，合并FSGS或新月體腎炎，小管萎縮，間質(zhì)纖維化。九、膜增殖性腎炎MPGN占腎活檢標(biāo)本的10%，發(fā)生率在降低。90%Ⅰ型和70%Ⅱ型發(fā)生在8~16歲兒童。男:女=1.2:1。1、MPGN病理Ⅰ型：LM：腎小球毛細(xì)血管壁彌漫增厚，毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生，單個核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，腎小球分葉明顯，基底膜有系膜插入，成雙軌，毛細(xì)血管腔有透明血栓，少數(shù)病人有新月體，很少累及50%以上的腎小球；IF：免疫球蛋白和補(bǔ)體C3顆粒狀或帶狀沉積在周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮下，少數(shù)病人腎小管基底膜和血管有免疫復(fù)合物沉積，免疫復(fù)合物以IgG、IgM為主；EM：系膜插入內(nèi)皮下，內(nèi)皮下沉積物和系膜突出物周圍形成新的基底膜成份。Ⅱ型：LM：表現(xiàn)多樣，不總是表現(xiàn)膜增殖改變，故腎臟病理學(xué)家更喜歡稱之為“致密物沉積病”。毛細(xì)血管壁增厚、分葉、細(xì)胞數(shù)增多、少數(shù)病人有新月體形成；IF：C3線狀或帶狀在毛細(xì)血管壁沉積，系膜區(qū)有散在的球狀或環(huán)狀沉積；EM：腎小球基底膜有電子致密物沉積，系膜區(qū)有球形或不規(guī)則的致密物沉積。Ⅱ型靠EM診斷。Ⅲ型：電子致密物不僅沉積在內(nèi)皮下、系膜區(qū)，而且沉積在上皮下，腎小球病變在光鏡和免疫熒光下改變與Ⅰ型相似，但在超微結(jié)構(gòu)下，腎小球基底膜不規(guī)則，有不同密度的膜內(nèi)沉積。2、MPGN臨床表現(xiàn)及預(yù)后腎綜1/2病人，無癥狀血尿和蛋白尿1/4，腎炎綜合征1/4-1/3，10年腎存活率65%；Ⅰ型伴腎綜，10年腎存活率40%，不伴腎綜，10年腎存活率85%；Ⅱ型：預(yù)后較Ⅰ型差，臨床緩解率<5%，8-12年進(jìn)入腎衰。3、MPGN病理分型與臨床Ⅰ型：浮腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、血清C3低；Ⅱ型：腎炎綜合征，血清C3持續(xù)降低，發(fā)生在20歲以下的青年人常在移植腎復(fù)發(fā)；Ⅲ型：僅發(fā)生于很少數(shù)兒童和年青人，臨床表現(xiàn)及預(yù)后與Ⅰ型相似。4、膜增殖性腎炎的治療腎功能正常，無癥狀非腎病性蛋白尿，不需要特殊治療(B和C級推薦)；每3~4個月隨訪一次，特別注意腎功能、蛋 白尿和血壓控制；兒童、腎病綜合征和/或腎功能受損MPGN，試用類固醇(A級推薦)；大劑量，隔日類固醇，6~12個月(40mg/m2，1/隔日)；如無效，停藥，隨訪，注意保守治療(控制血壓、降蛋白尿、糾正代謝紊亂)；成人MPGN，腎功能受損，腎病綜合征的蛋白尿，試用阿斯匹林(325mg 1/日)或潘生丁(75~100mg 3/日)或兩者合用，時間12個月(B級推薦)，無效，應(yīng)停藥；延緩慢性腎衰進(jìn)展，密切隨訪。十、IgA腎病Berger和Hinglais 20世紀(jì)60年代后期首先報告IgA腎病。IgA發(fā)病率25~50/100000，在亞洲最常見，占腎活檢的30%~40%，在歐洲占20%，在北美占10%。男:女=2~6:1。40% IgA腎病可進(jìn)展至ESRD。1、IgA腎病的分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎?。哼^敏性紫癜，HIV病毒感染，血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，F(xiàn)amilial IgA腎病，酒精性肝硬化，強(qiáng)直性脊柱炎，肺癌，分泌mucin癌，免疫性血小板減少癥，克隆病。IF：只有IgA 沉積或以IgA沉積為主，大多數(shù)只限于系膜區(qū)，少數(shù)分布于毛細(xì)血管袢。EM：電子致密物在系膜區(qū)沉積，系膜基質(zhì)擴(kuò)張，系膜細(xì)胞增殖，多數(shù)情況下，毛細(xì)血管壁無電子致密物沉積LM：灶型，彌漫系膜增殖或增殖型腎炎668例IgA腎活檢標(biāo)本中2、IgA腎病的發(fā)病機(jī)制大量IgA、C3在系膜區(qū)沉積，說明激活補(bǔ)體替代途徑。 IgA1多聚體沉積為主，說明來自呼吸道和消化道粘膜的免疫系統(tǒng)肝臟清除IgA減少：IgA1含一5個絲氨酸殘基構(gòu)成的絞鏈區(qū)，N-乙酰半乳糖胺以單糖活寡聚多糖通過O連接，附著于這些絲氨酸殘基上，但末端半乳糖胺常被半乳糖替代。正常情況下，肝細(xì)胞膜上有唾液酸糖蛋白(ASGPR)，可與IgA1上半乳糖結(jié)合，從而從血中清除IgA1IgA腎病時，B淋巴細(xì)胞中β-1，3-乳糖酰轉(zhuǎn)移酶(β-1，3-GT)活性降低，使IgA1乳糖化障礙，肝臟不能從血中清除IgA1，而IgA1在腎臟結(jié)合增加IgA產(chǎn)生增加：周圍血中，帶IgA循環(huán)細(xì)胞增多，周圍血淋巴細(xì)胞在體外產(chǎn)生IgA增加3、IgA腎病的臨床表現(xiàn)全身癥狀：乏力、疲勞、肌肉疼痛、發(fā)熱、腰痛；眼觀血尿：40%-50%，有時伴排尿困難；<5%病人有惡心高血壓，<10%并發(fā)急性腎衰；鏡下血尿：30%-40%，無癥狀血尿，伴或不伴蛋白尿，眼觀血尿-鏡下血尿-眼觀血尿；腎病綜合征：30%；慢性腎炎；終末期腎衰。4、IgA腎病的預(yù)后從確立診斷開始，每年1%-2%的病人發(fā)生ESRD，一組1900例IgA腎病中，10年腎長期存活率為78%-87%，20年內(nèi)，20%-30%可發(fā)生腎功能不全。5、IgA腎病治療原則IgA腎病應(yīng)使用ACEI，尤其有高血壓和大量蛋白尿時預(yù)后不良的病人應(yīng)服大劑量w3脂肪酸腎病綜合征和微小病變腎病，口服強(qiáng)的松治療對食物成份過敏，應(yīng)進(jìn)無抗原飲食新月體腎炎，大劑量強(qiáng)的松、CTX或靜脈內(nèi)免疫球蛋白治療急性腎衰(腎小管壞死)，保守治療，預(yù)后好。6、IgA腎病的循證治療蛋白尿>3g/d，腎小球病變輕，腎功能正常(Ccr>70ml/min)者，應(yīng)使用強(qiáng)的松治療，強(qiáng)的松可降低蛋白尿(B級)穩(wěn)定腎功能(C級)不要聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，潘生丁和華法令，(A級)也不要使用環(huán)孢素A(B級)病情進(jìn)展時(Ccr<70ml/min)，使用魚油治療 (B級)復(fù)發(fā)性扁桃腺炎病人，扁桃體切除術(shù)可降低蛋白尿和血尿(D級)高血壓應(yīng)用ACEI治療 (A級)2011年05月25日16807
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劉文軍主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腎病科 腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是常見的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①大量蛋白尿(>3.5g/24hr)；②血漿白蛋白<30g/L；③水腫；④高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本文的藥物治療主要針對原發(fā)性NS。（一）對癥治療1．低鹽飲食：水腫時應(yīng)低鹽(<3g/d)。2．利尿消腫： ① 噻嗪類利尿劑：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。 ② 潴鉀利尿劑：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日1～2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。單獨使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。長期使用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應(yīng)慎用。 ③ 袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg，分次口服或靜脈注射。應(yīng)用袢利尿劑時需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。 ④ 右旋糖酐或代血漿：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，分子量2.5萬～4.5萬)，一次250～500ml靜脈滴注，隔日1次。隨后加袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對少尿(一日尿量<400ml)病人應(yīng)慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過度和過猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。3. 減少尿蛋白：ACEI或ARB有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴(yán)重不足或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。（二）抗炎及免疫抑制治療 1. 糖皮質(zhì)激素： 激素可以通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是： ①起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周；局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應(yīng)延長至3～4個月。 ②緩慢減量：足量治療后每2～3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/ 日左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。 ③長期維持：最后以最小有效劑量(10mg/ 日)再維持半年左右?？刹扇∪樟款D服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當(dāng)于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。 根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥8～12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測，及時處理。 2. 免疫抑制劑這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。 (1) 環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分1～2次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達(dá)8～10g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。 (2) 環(huán)孢素 選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。 (3)麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對照試驗的研究結(jié)果，但已受到重視。因其價格較高，目前仍作為二線用藥。已有偶見嚴(yán)重貧血和個例(多見于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報道，應(yīng)引起足夠重視。 (4) 他克莫司 (tacrolimus) 又稱FK506, 為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物作為強(qiáng)抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為一日4～6mg，分2次空腹服用, 持續(xù)半年；常用維持劑量為一日2～4mg，分2次空腹服用, 維持時間為半年。血液濃度應(yīng)維持在5～10ng/ml。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。 (5) 雷公藤總苷一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護(hù)。 (6) 其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、來氟米特等細(xì)胞毒藥。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。2011年05月13日17177
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 激素抵抗性腎病綜合征（簡稱腎綜）是指腎綜患者使用常規(guī)劑量（潑尼松1mg/kg·d）的激素治療8～12周無效，或初始激素治療有效，復(fù)發(fā)后再次使用無效的情況。而在局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS），多數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用潑尼松（1mg/kg·d）16周腎病綜合征不緩解才可被認(rèn)定為激素抵抗。在微小病變腎病的兒童，激素抵抗的發(fā)生率約為5％。常復(fù)發(fā)性腎病綜合征是指初始激素治療有效，停藥后腎綜復(fù)發(fā)6月內(nèi)≥2次。激素依賴是指激素治療有效，激素減量或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)。對于激素抵抗的病人，首先必須做以下幾方面的工作①確立診斷：對于激素治療效果不佳的腎綜患者行腎臟組織活檢確立病理類型非常必要，這些病人腎活檢常提示是FSGS或膜性腎病早期。同時注意排除繼發(fā)性原因如腫瘤、糖尿病肝炎相關(guān)性腎炎等；②感染病灶的清除：感染是腎綜病人激素抵抗、反復(fù)發(fā)作和難治的重要原因，除了臨床癥狀明顯的如呼吸道感染、泌尿道感染等外，應(yīng)注意一些潛隱的感染灶如慢性咽喉炎、中耳炎、鼻竇炎、牙垠炎等；③患者的依從性：患者是否按囑服藥，這也是不可忽視的問題；④影響藥物吸收問題，如重度水腫、嚴(yán)重胃腸道功能失調(diào)等。發(fā)現(xiàn)和去除上述可能影響激素療效的因素后，再根據(jù)不同的病理類型調(diào)整免疫抑制藥物及治療方案，以及其它非免疫治療措施來改善激素抵抗的狀態(tài)，提高腎綜的緩解率。⒈微小病變性腎病（MCD）激素抵抗的MCD是腎活檢的重要指征。如腎活檢仍為MCD，其可能的原因是激素用量不足、減量或停藥過快。此外，嚴(yán)重水腫影響藥物的吸收也是重要原因，對于這類病人，靜脈使用甲基潑尼松龍可取得明顯效果。同時，我們還必須注意到激素治療的延遲效應(yīng)。一組89例成人MCD使用標(biāo)準(zhǔn)療程的激素治療，60%經(jīng)8周治療緩解，76%經(jīng)16周治療緩解，81%在治療16周治療后才緩解。對于激素抵抗的腎綜病人，我們推薦首先加用8～12周環(huán)磷酰胺（劑量為2mg/kg·d）或苯丁酸氮芥（0.1～0.2mg/kg·d），可增加和維持部分腎綜病人的緩解率。使用過程中需注意其骨髓抑制、肝臟和性腺損害以及加重感染等副作用。氯喹對部分環(huán)磷酰胺抵抗的病人有效，但由于副作用較大，尤其是在兒童有惡性化傾向，不建議使用。環(huán)孢素A（CsA）作為二線免疫抑制藥物，起始劑量為5 mg/kg·d，分2次服用，并監(jiān)測和維持其藥物濃度谷值為100～200ng/ml，維持3個月后緩慢減量維持。90%以上的病人使用CsA后可達(dá)到完全或部分有效。然而，使用CsA最大的問題是停藥后的高復(fù)發(fā)率。相對CTX63%的長期緩解率，CsA治療僅有25%的長期緩解率。但是，如果能夠逐漸減量并維持較長時間的治療，可增加長期緩解率。有學(xué)者在使用CsA 20周后做重復(fù)腎活檢，未發(fā)現(xiàn)明顯的腎臟毒性損害。由于環(huán)孢素A為親脂性藥物，在血液中與低密度及高密度脂蛋白相結(jié)合，因此在腎綜合并嚴(yán)重的高脂血癥時，會影響該藥在循環(huán)中的有效濃度，應(yīng)注意患者的血脂控制。近年來，一些新的免疫抑制劑（如霉酚酸酯，MMF，劑量為1.0～1.5g/d）和免疫調(diào)節(jié)劑（如左旋咪唑，2.5mg/kg隔日頓服）也被試用于激素抵抗的MCD的治療，但其有效性和長期緩解率還需大規(guī)模的臨床研究證實。⒉局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）FSGS不是一種單一的疾病，而是一個由各種病因引起的臨床—病理診斷名詞，具有多種病理改變的形式。FSGS病人的預(yù)后與其能否獲得腎綜的緩解密切相關(guān)。根據(jù)Kobert等的資料發(fā)現(xiàn)，腎綜緩解的病人，5年隨訪只有不到15%的病人發(fā)生腎衰竭；而腎綜不緩解的病人，6年以后有50%的病人發(fā)生腎衰竭，因此，獲得腎綜的緩解對于FSGS的預(yù)后非常重要。但不幸的是FSGS的患者大約為60～70％為激素抵抗。對于常規(guī)劑量和療程激素治療無效的原發(fā)性FSGS病人，可通過延長激素使用時間增加部分緩解率。在未確定激素抵抗之前，建議堅持使用大劑量激素4～6月，然后延長小劑量激素的使用時間。在口服潑尼松確實無效的病人，也有學(xué)者建議使用甲基潑尼松龍靜脈滴注30mg/kg·d（最大劑量≤1.0g/d），隔日1次，連用6次，然后每周1次，連用10周，然后再緩慢減量；也有學(xué)者同時加用細(xì)胞毒藥物如CTX或氮芥，可再增加50%病人的緩解率。CsA對于激素抵抗的FSGS有較好的治療效果。但是停藥后反跳十分常見，且長期使用有腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化的潛在危險。因此，CsA的劑量及療程是大家最關(guān)心的問題。多數(shù)學(xué)者建議CsA的使用劑量應(yīng)控制在≤5mg/kg·d，在肌酐清除率小于60ml/min或首次腎穿時已有明顯的腎小管間質(zhì)損害的病人，應(yīng)避免使用CsA；使用過程中血肌酐升高30％，應(yīng)停用CsA，并密切觀察腎功能的變化。FK506被認(rèn)為可替代CsA。MMF治療激素抵抗性FSGS的研究亦有報道，但患者數(shù)量少，且尚待遠(yuǎn)期療效觀察。血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人FSGS復(fù)發(fā)時的治療。有人對腎移植后移植腎復(fù)發(fā)FSGS的患者的血漿提取物進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中有一種稱之為循環(huán)因子（Circulatingfactor）的物質(zhì)，并認(rèn)為這種物質(zhì)可能與FSGS患者腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感愿淖冇嘘P(guān)。血漿置換可以減少蛋白尿，但至今尚無有力證據(jù)證實其遠(yuǎn)期效果。⒊膜性腎?。∕GP）一般來說，MGP患者單用激素效果較差，多數(shù)需與細(xì)胞毒藥物合用。但是也有20～30%的MGP患者可部分或完全緩解，20~30%的病人隨訪10年后發(fā)展至腎衰竭。因此，MGP的最大爭議是如何判斷其自發(fā)緩解的可能性？使用激素治療的臨床和病理學(xué)指標(biāo)？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MGP的治療應(yīng)根據(jù)患者的危險度分級進(jìn)行治療，中度危險度以上的患者，單獨使用激素的緩解率很低，建議加用細(xì)胞毒藥物或CsA。我們在6例激素抵抗的MGP患者應(yīng)用改良的意大利米蘭方案，即第1、3、5月的第1～3天分別使用甲基潑尼松龍（1g/d）靜脈點滴，接著口服潑尼松（0.4～0.5mg/kg·d）27天；第2、4、6月口服CTX（2.5mg/kg·d）和潑尼松（0.4～0.5mg/kg·d），總療程為6個月，取得了良好效果，治療過程中沒發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。也有學(xué)者建議使用CsA（5mg/kg·d），療程為6～12個月，同時密切監(jiān)測CsA的谷濃度（一般控制在100～200ng/ml），并根據(jù)病人的具體情況調(diào)整病人的用藥量。4.其他治療措施激素抵抗的腎病綜合征病人，除了上述針對病因的免疫抑制劑治療以外，非特異性治療和并發(fā)癥的防治措施也非常重要，主要包括飲食中蛋白的控制、血壓的控制和ACEI及ARB藥物的使用等。脂質(zhì)異常也可加速腎臟損害，因此，降脂治療對于持續(xù)不能緩解的腎病綜合征狀態(tài)也非常重要的意義。有學(xué)者非常嚴(yán)格地限制腎病綜合征患者飲食中脂肪的含量，取得了良好的效果。對于血脂確實非常高的病人，尤其是有冠心病或高血壓家族史的病人，可使用一些3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑類藥物，既可以有效降低血脂，且相對副作用較少?？傊瑢に氐挚鼓I病綜合征的治療必須同時注意其原發(fā)病和腎外并發(fā)癥治療。選擇治療的模式應(yīng)根據(jù)患者病理類型、腎功能情況、臨床存在的危險度和治療方案的副作用及患者的整體情況來確定。切不可片面強(qiáng)調(diào)腎臟而忽略人的整體，在漫長的治療和隨診過程中應(yīng)密切注意藥物的毒副作用，努力以最小的代價以求腎病的長期緩解和腎臟疾病慢性進(jìn)展延緩的實現(xiàn)。2011年03月09日10736
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孫升云主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)科 原發(fā)性腎病綜合征確診后應(yīng)該迅速使用糖皮質(zhì)激素治療，所謂糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)療法主要分三個階段：（1）首始治療階段：新診斷的原發(fā)性腎病綜合征病例，首始治療階段的劑量要足夠大。成人強(qiáng)的松劑量為每日1mg/kg，體重按理想體重計算，我們認(rèn)為可以用下列公式簡易推算出理想體重=〔實際體重+（身高-105）〕/2。兒童用量為每日1～2mg/kg，年齡越小，用量越大，但激素的每日用量不宜超過70mg。如果患者肝功能減退，則改用相等劑量的強(qiáng)的松龍治療。激素的應(yīng)用以清晨7時左右餐后頓服為好。此階段為大劑量激素治療階段，療程共8周。（2）減量治療階段：使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療8周后，不論治療效果是否好均應(yīng)減量（近年也有學(xué)者提出使用大劑量激素治療12周才見療效者，可供參考）。每1～2周減少原劑量的10%，成人通常每次減5mg。逐步將激素減至小劑量，即成人每日為0.5mg/kg，小兒每日為1mg/kg。然后按病人情況：①如果首始治療階段患者已獲完全緩解，則應(yīng)繼續(xù)減量，緩慢進(jìn)行，劑量越小時，則減量宜越慢，持續(xù)用藥時間宜越長；②如果8周大劑量糖皮質(zhì)激素治療不見好轉(zhuǎn)，仍有大量尿蛋白甚或惡化，應(yīng)迅速減量，乃至停用，改用中藥治療。③如首始治療階段后，只獲得部分緩解（蛋白尿＜3g/d或較原先減少一半以上，水腫等癥狀有所減輕，則小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)維持治療8個月或更長時間，希望能達(dá)到完全緩解。若在小劑量維持治療過程中完全緩解，則在緩解后按原量再服4周，然后按緩慢規(guī)則減至維持量。（3）維持治療階段：糖皮質(zhì)激素用量為0.2 mg/（kg·d）視病情變化再酌量維持一段時間后逐漸減量至停藥。若是上述情況①，則維持4個月或更長時間，然后緩慢減量，直到停藥；若是上述情況②，則仍以每周減5mg，乃至停藥；若為上述情況③，則維持治療1年左右，然后緩慢減量，直到停藥。有些患者雖在首始治療獲得完全緩解，但在短期內(nèi)（＜6個月復(fù)發(fā)，甚或藥量減至一定程度即復(fù)發(fā)（即激素依賴型），可重新使用激素治療，也可以配合使用細(xì)胞毒藥物治療。在激素按上述常規(guī)減量至維持劑量持續(xù)治療時，可持續(xù)服藥12～18個月。如果不嚴(yán)格按照此方法使用激素，比如過快過早減撤甚至停用激素，可能會導(dǎo)致已經(jīng)控制的腎病綜合征復(fù)發(fā)。筆者當(dāng)年在跟隨師傅葉任高教授出診時，葉老多次強(qiáng)調(diào)此點。筆者一直謹(jǐn)記并嚴(yán)格執(zhí)行，且臨床上使用確實可減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)?？傊?，糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征，應(yīng)強(qiáng)調(diào)：“首始量足，減量要慢，維持要長”。當(dāng)然這些激素使用的方法是寫給醫(yī)生看的，病人自己切不可擅自決定激素治療的療程或劑量，即使你反復(fù)使用激素治療自己的疾病。同時筆者就曾遇到過一些患者自己擅自使用激素長時間治療出現(xiàn)胃穿孔、甚至股骨頭壞死的病例。摘自孫升云著，《腎臟病早期信號中西醫(yī)防治》-北京，人民衛(wèi)生出版社，2009年5月第一版本文系孫升云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年08月24日26662
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劉利生主任醫(yī)師 連云港一四九醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腎病綜合征免疫抑制劑的應(yīng)用非常重要，可以說沒有免疫抑制劑的使用，腎病的復(fù)發(fā)就不可能避免。臨床上最常用的是環(huán)磷酰胺，但在一般人看來這類藥物副作用很大，而不愿意使用。其實這類藥物的使用只要得當(dāng)，是很安全的。在使用這類藥物方面應(yīng)當(dāng)注意什么呢？一、單次劑量與總劑量的關(guān)系：根據(jù)個人體會，這類藥物的累積劑量與抑制復(fù)發(fā)的關(guān)系更為密切，而單次劑量與副作用的關(guān)系更為明顯，單次劑量越大副作用越明顯，一次應(yīng)用0.8g以上，有胃腸反應(yīng)的在80%左右，而0.4g則很少發(fā)生不良反應(yīng)，以較小劑量慢慢累積，達(dá)到一定劑量后會產(chǎn)生良好的效果。二、激素與免疫抑制劑的關(guān)系：激素由于良好的抑制炎癥反應(yīng)的作用，可以產(chǎn)生良好的即時效應(yīng)，屬治標(biāo)的治療措施，但往往減量時容易復(fù)發(fā)，造成反復(fù)加量，以致產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。免疫抑制劑作用于免疫細(xì)胞，抑制淋巴細(xì)胞增殖，抑制抗體合成，起到治本的作用。兩者合用，相輔相成，成為不可缺少的兩個方面。在CTX慢慢累積的過程中，將激素緩慢減量，達(dá)到一種平穩(wěn)的治療過程。三、注意生殖功能的保護(hù)：在用藥中最令病人擔(dān)心的是影響生育能力，我認(rèn)為治愈疾病是第一位的，生育是第二位的，這是一個比較敏感的話題。在實際應(yīng)用的過程中，我們還是要注意患者生育功能的維護(hù)，那么就是在治療過程中堅持長期服用具有保護(hù)生殖功能的中藥，如枸杞、玄參、莬絲子，仙靈脾等，尤其是小兒。經(jīng)過多年的觀察，只要做到這一點，對生育功能的影響是很小的。 個人體會：不用免疫抑制劑，腎病綜合征的治愈幾乎是不可能的。各個病人的所需最佳劑量是不同的，比如CTX，至少要3克以上，多的甚至要達(dá)30克以上。長春新堿與環(huán)磷酰胺效果相仿，副作用更小。少數(shù)患者可能需要二種以上的免疫抑制合用才能取得療效。當(dāng)尿蛋白常規(guī)檢查轉(zhuǎn)陰后應(yīng)以尿微量白蛋白作為隨訪指標(biāo)，尿微量白蛋白持續(xù)陰性半年以上才能考慮停藥。只在當(dāng)患者在發(fā)熱或較強(qiáng)運動后尿微量白蛋白均為正常維持三年以上，才能是解除隨診的指征。2009年11月04日10285
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