今日分享一篇發(fā)表在Esophagus雜志2023年的文獻(xiàn)，通訊作者是日本慶應(yīng)義塾大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)的HirofumiKawakubo教授。前言：食管癌分別是全球男性和女性癌癥相關(guān)死亡的第六大和第九大原因。盡管多學(xué)科治療的發(fā)展，食管癌患者行食管癌切除術(shù)的預(yù)后仍然比其他胃腸道癌癥患者差。食管癌手術(shù)存在諸多困難，包括根治性食管切除術(shù)的高侵襲性、術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率、對(duì)新輔助化療(NAC)的耐藥性，甚至在R0食管切除術(shù)中復(fù)發(fā)率也很高。其中，高發(fā)的術(shù)后早期復(fù)發(fā)率和因腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的早期死亡是食管癌相關(guān)的特別嚴(yán)重的問(wèn)題。先前的一些研究表明，輔助化療對(duì)食管癌根治性手術(shù)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有好處。既往研究認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化、術(shù)后并發(fā)癥等臨床因素有關(guān)。根據(jù)這些研究，早期食管癌根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)尤其影響食管癌患者的生存;因此，建立有效的輔助治療和術(shù)后監(jiān)測(cè)方案，對(duì)高危人群的復(fù)發(fā)進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要。本研究旨在探討食管切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者(≤6個(gè)月)與非早期復(fù)發(fā)患者(>術(shù)后6個(gè)月)，并探討這些因素與癌癥預(yù)后的關(guān)系。本研究的目的是確認(rèn)使用這些因素預(yù)測(cè)所有術(shù)后復(fù)發(fā)和無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)患者早期復(fù)發(fā)的有效性，并建議有效的輔助治療和術(shù)后監(jiān)測(cè)方案。目的：食管術(shù)后早期復(fù)發(fā)率和死亡率高。本研究旨在確定早期復(fù)發(fā)病例的臨床和病理特征，并確認(rèn)利用這些因素預(yù)測(cè)有效輔助治療和術(shù)后監(jiān)測(cè)的有效性。方法：125例胸段食管癌根治性術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間分為≤6個(gè)月的早期復(fù)發(fā)組和>6個(gè)月非早期復(fù)發(fā)組。在確定了早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素后，對(duì)所有復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了這些因素預(yù)測(cè)的有用性檢查。結(jié)果：分析隊(duì)列中早期復(fù)發(fā)組43例，非早期復(fù)發(fā)組82例。在多因素分析中，與早期復(fù)發(fā)相關(guān)的因素是較高的腫瘤標(biāo)志物初始水平(除腺癌外，腫瘤中鱗癌抗原[SCC]≥1.5ng/ml，腺癌中癌胚抗原[CEA]≥5.0ng/ml)和較高的靜脈浸潤(rùn)(v)，即≥2(p=0.040和p=0.004)。這兩個(gè)因素在378例患者中證實(shí)了預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的有效性，其中包括253例無(wú)復(fù)發(fā)患者。兩種因素中至少有一種的患者在pII期和III期的早期復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)任何因素的患者(優(yōu)勢(shì)比[OR]，6.333;p=0016,OR=4.346;P=0.008)。結(jié)論：胸段食管癌的早期復(fù)發(fā)(即食管切除術(shù)后≤6個(gè)月)與較高的初始腫瘤標(biāo)志物水平和v≥2的病理表現(xiàn)相關(guān)。這兩個(gè)因素的結(jié)合是一個(gè)簡(jiǎn)單而關(guān)鍵的預(yù)測(cè)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的指標(biāo)。討論：食管切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的負(fù)面影響是食管癌手術(shù)預(yù)后的一個(gè)重要問(wèn)題。事實(shí)上，食管切除術(shù)后≤6個(gè)月早期復(fù)發(fā)患者的PRS和OS較術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)患者差。比較不同病理分期的PRS曲線，提示早期復(fù)發(fā)患者可能存在分期以外的預(yù)后因素。本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期復(fù)發(fā)的患者具有較高的腫瘤標(biāo)志物和病理結(jié)果中v≥2這兩個(gè)重要特征，并提示將這些因素結(jié)合起來(lái)作為預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)的簡(jiǎn)單而關(guān)鍵的預(yù)測(cè)因素。既往關(guān)于食管癌早期復(fù)發(fā)的研究報(bào)道了幾個(gè)危險(xiǎn)因素。例如，Kanda等提出術(shù)前腫瘤標(biāo)志物SCC和CEA在預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。我們對(duì)早期復(fù)發(fā)的研究結(jié)果支持這項(xiàng)研究。根據(jù)其他報(bào)道，靜脈浸潤(rùn)與血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，允許癌細(xì)胞從原發(fā)病變轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端器官，在那里它們可以種植。這表明除了T、N、M因素外，靜脈浸潤(rùn)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究與這些報(bào)道一致，并進(jìn)一步探索了一種利用這些危險(xiǎn)因素的簡(jiǎn)單易行的預(yù)測(cè)方法。根據(jù)腫瘤標(biāo)志物和病理表現(xiàn)v≥2明確劃分早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，在我們的研究中，特別是在早期復(fù)發(fā)的病例中，v≥2的臨床重要性似乎比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更強(qiáng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是眾所周知的術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。另一方面，淋巴浸潤(rùn)并沒(méi)有成為早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。比較早期和非早期復(fù)發(fā)組的復(fù)發(fā)模式，早期復(fù)發(fā)組有明顯更多的復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。相反，非早期復(fù)發(fā)組有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)模式。這些結(jié)果表明，早期復(fù)發(fā)傾向于侵襲性和全身性，基于高發(fā)的血行轉(zhuǎn)移。既往研究發(fā)現(xiàn)，食管鱗癌患者早期復(fù)發(fā)及食管切除術(shù)后死亡與基于血行性轉(zhuǎn)移的腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。另一方面，另一份報(bào)告顯示病理性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管切除術(shù)后2年以上晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)這些研究和我們的發(fā)現(xiàn)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理狀態(tài)相比，靜脈浸潤(rùn)對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響更大，這可以解釋為早期和非早期復(fù)發(fā)組之間的復(fù)發(fā)模式不同。這種區(qū)別包括血液或淋巴轉(zhuǎn)移。其他研究發(fā)現(xiàn)NAC反應(yīng)與長(zhǎng)期生存之間存在關(guān)聯(lián)。NAC反應(yīng)不是本研究中早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素;然而，在接受NAC的患者中，與v≤1相比，v≥2的患者有更多的反應(yīng)等級(jí)≤1a的病例。Hashimoto等發(fā)現(xiàn)食管癌NAC后手術(shù)深部或彌漫性殘留腫瘤與不良反應(yīng)有關(guān)。這些患者也有更多的靜脈浸潤(rùn)。對(duì)全身NAC治療的不良反應(yīng)可能與靜脈侵犯有關(guān)，可能導(dǎo)致術(shù)后早期復(fù)發(fā)。有這兩種因素中至少一種的患者比沒(méi)有這些因素的患者早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。早期復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期預(yù)后差的患者應(yīng)接受比標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)化的監(jiān)測(cè)。相比之下，沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的I-IVA患者的早期復(fù)發(fā)率為0.0-8.5%。這些結(jié)果也表明了常規(guī)監(jiān)測(cè)的有效性。根據(jù)日本食管癌學(xué)會(huì)食管癌實(shí)踐指南，根治術(shù)后隨訪CT一般每3-6個(gè)月進(jìn)行一次。檢查的頻率根據(jù)癌癥的進(jìn)展而調(diào)整。早期復(fù)發(fā)高危患者應(yīng)考慮頻繁隨訪，如每3個(gè)月隨訪一次。此外，先前的研究建議在CT掃描之外進(jìn)行補(bǔ)充檢查。一些研究報(bào)道了PET-CT的有效性。這些研究表明，PET-CT可用于單個(gè)小復(fù)發(fā)腫瘤的檢測(cè)。其他研究已經(jīng)證明了利用基因組分析的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的好處，近年來(lái)發(fā)展迅速。Ueda等報(bào)道了無(wú)漿細(xì)胞DNA的體細(xì)胞突變是食管鱗狀細(xì)胞癌[29]復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)志。Occocks等證明了循環(huán)腫瘤DNA譜在預(yù)測(cè)經(jīng)NAC手術(shù)后食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)方面的有效性。此外，人工智能(AI)和機(jī)器學(xué)習(xí)可能成為癌癥診斷的輔助工具。盡管臨床實(shí)踐中使用了一些策略，特別是在食管癌中，但人工智能系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)可以幫助臨床決策在各種情況下，包括放射、胃鏡和病理診斷。在所有情況下例行進(jìn)行這些額外的監(jiān)視都可能是過(guò)度的;然而，對(duì)術(shù)后早期高危復(fù)發(fā)患者進(jìn)行選擇性手術(shù)可能具有重要意義。對(duì)于早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在手術(shù)、NAC后手術(shù)或放化療后手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療之外，使用輔助化療可能是一種治療選擇。然而，一個(gè)重要的問(wèn)題是，幾乎所有NAC術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)早期術(shù)后復(fù)發(fā)的患者都被認(rèn)為對(duì)同一方案具有耐藥性。因此，除NAC方案外，輔助化療方案可用于預(yù)防術(shù)后早期復(fù)發(fā)。一些研究表明，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)輔助治療食管癌或胃食管癌根治性手術(shù)的患者是有益的。這些報(bào)告已經(jīng)證明，即使在接受新輔助放化療的患者中，使用ICI的輔助治療對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后也有積極影響。其他研究也提示了紫杉烷類化療作為輔助治療的優(yōu)勢(shì)。本研究中大多數(shù)NAC方案包括順鉑+5-氟尿嘧啶(CF)。即使對(duì)于被認(rèn)為對(duì)NAC方案有耐藥性的病例，特別是對(duì)CF,ICI或紫杉烷方案也可能有效。在本研究中，只有5例患者接受手術(shù)作為復(fù)發(fā)的初始治療;因此，輔助化療可能具有重要的作用，特別是在預(yù)防早期復(fù)發(fā)方面。我們認(rèn)為我們的研究結(jié)果應(yīng)該支持術(shù)后早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分類，特別是選擇能夠從輔助治療中獲益的患者。此外，不同復(fù)發(fā)類型的PRS曲線比較顯示，單純LN和單一臟器轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)模式明顯優(yōu)于多臟器轉(zhuǎn)移/播散的復(fù)發(fā)模式。單純LN或單器官轉(zhuǎn)移的病例有機(jī)會(huì)在早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上得到有效的治療。相比之下，3年P(guān)RS在多器官/播散的復(fù)發(fā)模式中表現(xiàn)較差。這些發(fā)現(xiàn)表明，僅通過(guò)加速對(duì)多發(fā)復(fù)發(fā)和擴(kuò)散病例的監(jiān)測(cè)，很難實(shí)施有效的治療。因此，對(duì)于早期復(fù)發(fā)高?；颊?，應(yīng)考慮輔助治療作為一種選擇。輔助化療在食管癌手術(shù)中的作用正在被重新審視。我們的發(fā)現(xiàn)可以為篩選需要更多強(qiáng)化治療的患者提供重要信息。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，在研究期間，包括化療方案、手術(shù)技術(shù)和放療在內(nèi)的多學(xué)科治療得到了改善。盡管監(jiān)測(cè)的方式和質(zhì)量在整個(gè)研究期間是一致的，但在2008年至2018年期間對(duì)所有病例的治療效果進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估可能是困難的。在本研究中，75%接受NAC的患者采用順鉑+5-氟尿嘧啶的化療方案?？紤]到新輔助治療策略的變化，基于不同治療方案的差異進(jìn)行詳細(xì)分析是很重要的。預(yù)測(cè)方法在不同方案中的實(shí)用性，如包括多西紫杉醇、順鉑和5-氟尿嘧啶的三聯(lián)方案，以及包括ICIs的方案，應(yīng)在未來(lái)單獨(dú)研究。其次，在無(wú)癥狀的病例中，6個(gè)月的常規(guī)隨訪CT可發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)組既包括術(shù)后6個(gè)月已經(jīng)進(jìn)展的侵襲性腫瘤，也包括生長(zhǎng)相對(duì)緩慢的小病變。即使在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期復(fù)發(fā)，這兩種類型的腫瘤也可能具有不同的臨床特征。第三，盡管既往研究已將CEA作為腺癌的腫瘤標(biāo)志物，表明CEA在食管腺癌中的作用，但本研究?jī)H納入10例腺癌患者。需要在更大的人群中進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查，以評(píng)估包括CEA在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物在食管腺癌患者中的有效性。第四，由于這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，可能存在幾種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究回顧了我們機(jī)構(gòu)在研究期間接受根治性食管切除術(shù)治療胸段食管癌的所有患者。它分析了所有患者，除了那些有排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，以盡量減少偏差。盡管有這些限制，這研究已經(jīng)證明了術(shù)后早期復(fù)發(fā)的臨床和病理特征的重要性，以及利用腫瘤標(biāo)志物和病理結(jié)果進(jìn)行早期預(yù)測(cè)的有效性。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/S-0Ekf7JSNlDyGpJtlUpCQ

食管術(shù)后病人指導(dǎo)卡V2.01、體位要求:每天起床后，床頭應(yīng)抬高，不能低于45(床頭輸液桿有刻度):晚上休息時(shí)，床頭可適當(dāng)搖低，但仍應(yīng)保持適當(dāng)抬高、白天盡量多走多站多坐，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床2、呼吸鍛煉;建議多做深吸慢呼運(yùn)動(dòng)(深氣使胸部隆起并屏氣2-3秒，然后緩慢呼出，每次做5-10下這樣的鍛煉)，每天可做10-20次。咳嗽鍛煉:囑患者坐穩(wěn)，家屬用力有效叩背10-15下，然后讓患者有效咳嗽3-5下,每次持續(xù)5分鐘左右;每小時(shí)可這樣鍛煉3-5次。3、口腔衛(wèi)生:患者術(shù)后雖然能進(jìn)食水，但初期總量偏少。若出現(xiàn)口干口渴，可無(wú)限次漱口(溫水無(wú)限次或西帕依固齦液每天3-5次，一次5ml)。4、營(yíng)養(yǎng)管打飯:為了促進(jìn)您的快速康復(fù)，我們目前推行“免管策略”。僅在特殊情況下您才會(huì)被留置胃管營(yíng)養(yǎng)管。若患者置有營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1天，白天可間隔1-2小時(shí)打入溫水50-100ml、打乳果糖10-15ml(一天3-5次);術(shù)后第2天起，白天可間隔1-2小時(shí)可打入水、食物、奶、營(yíng)養(yǎng)湯、果汁等100-200ml(不限品種，只要干凈、衛(wèi)生溫度適宜能打得進(jìn)去的都可以打)。每次經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管打飯需要根據(jù)患者反映，肚子脹適當(dāng)減量，肚子不脹可適當(dāng)加量。打飯前后用20ml左右的溫水沖一沖管子，防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞。打飯總量計(jì)量，第二天告知大夫。每天保證至少打一次果汁或菜汁一般術(shù)后1-2天左右，待醫(yī)生交代后可經(jīng)口進(jìn)水:首次進(jìn)食第1天:先試喝溫水10-20ml,每1-2小時(shí)一次，觀察有無(wú)嗆咳、梗阻、胸痛、腹脹等不適，如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第2天:第一天試飲水若無(wú)明顯不適，可進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，如:米湯、酸奶、牛奶、豆奶類、果汁類、雞湯、魚湯等各種營(yíng)養(yǎng)湯(只要干凈衛(wèi)生的無(wú)渣流質(zhì)飲食，不限品種)，每次約30-50ml，每1-2小時(shí)一次。第3天:每次可進(jìn)食100ml左右，每1-2小時(shí)1次，并可進(jìn)食雞蛋羹、豆腐腦類;可根據(jù)患者情況適當(dāng)增加進(jìn)食量，但最多五成飽。第4-14天半流質(zhì)飲食:稀飯、面條、米粥、肉末、菜末等，每次少食多餐，至多七成飽。第15-21天期間可進(jìn)食軟餛飩、水餃等，少食多餐。第22天后可恢復(fù)正常飲食，并適當(dāng)大口進(jìn)食香蕉、饅頭等，以預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄。自術(shù)后進(jìn)食起，以后應(yīng)養(yǎng)成:不平躺(包括睡覺(jué)也是)餐前適當(dāng)咳嗽鍛煉少食多餐、餐后多活動(dòng)禁忌餐后咳嗽、彎腰、臥床等習(xí)慣。另外睡前1小時(shí)不吃不喝。院外患者會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽的癥狀，尤其是晚上可能會(huì)加重，排除術(shù)后咳嗽排痰漲肺不佳導(dǎo)致肺部感染及或肺不張以外，最常見(jiàn)原因是手術(shù)過(guò)程中清掃淋巴結(jié)造成對(duì)隆突或氣管刺激、胸腔胃對(duì)氣管刺激，以及開(kāi)始進(jìn)食后胃食管反流引起的。有些患者慢慢會(huì)適應(yīng)胸腔胃的刺激，消化道重建后進(jìn)食的不適，胃食管反流可以服用洛賽克或者耐信、嗎丁啉、復(fù)方消化酶片等藥物改善癥狀(間斷吃藥，癥狀加重就吃，緩解可以停)，但是癥狀很難完全消失，除非咳嗽嚴(yán)重，影響休息，一般不建議采取強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥以消除咳嗽。建議少食多餐，餐后活動(dòng)，白天主動(dòng)咳嗽清肺，睡前不飲流食。術(shù)后3-4周來(lái)院復(fù)查(如不需化療就不需要住院，直接去門診即可)。