食管癌的早期癥狀不明顯，有時(shí)會(huì)被忽略掉。1、咽下食物是有哽噎感；2、胸骨后隱隱疼痛感，有人不吃東西時(shí)隱痛，有人只在吃東西是出現(xiàn)。3、食管內(nèi)異物感；4、食物通過較以前緩慢，有時(shí)感覺食物在食道的某個(gè)地方有一個(gè)停頓感。5、胸骨后不適感，不是疼痛。

早期食管癌癥狀不明顯，吞咽粗硬食物時(shí)候可能偶有不舒服的感覺，如胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失，進(jìn)展緩慢。中晚期食管癌的典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而難咽半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下去，病人逐漸消瘦、乏力、脫水。持續(xù)胸痛或者背痛表示癌已侵犯食管外組織。癌腫侵犯喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞，壓迫頸交感神經(jīng)可產(chǎn)生霍娜綜合征。等等。

1概述食管癌是我國的高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率分居第六和第四位。放射治療在食管癌綜合治療中發(fā)揮著重要作用?；诙鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的規(guī)范診療是基礎(chǔ)。對(duì)于可手術(shù)食管癌，新輔助放化療后手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方案；對(duì)于不可手術(shù)食管癌，根治性放化療是唯一根治性方案；術(shù)后輔助放療對(duì)于經(jīng)過選擇的病例可提高局部控制率和生存率。隨著放療技術(shù)的快速發(fā)展，三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療及圖像引導(dǎo)技術(shù)在食管癌治療中得以廣泛應(yīng)用。腫瘤治療藥物進(jìn)展也很快，但與放療聯(lián)合的最佳方案包括化療、靶向或免疫及放射增敏劑仍需深入研究。我國食管癌在病因?qū)W、病理類型、高發(fā)部位等方面與歐美國家差異巨大，因此，歐美國家有關(guān)食管癌放療的指南無法滿足我國臨床實(shí)踐。《中國食管癌放射治療指南2019年版》的制定填補(bǔ)了這一空白，結(jié)合近兩年來的臨床應(yīng)用建議及最新研究成果，推出2021年版。2臨床表現(xiàn)2.1癥狀食管癌早期癥狀不明顯，常有食管異物感，吞咽粗硬食物時(shí)有停滯感、梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時(shí)輕時(shí)重。典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，吐黏液樣痰。持續(xù)性胸痛或背痛常提示腫瘤侵犯食管外組織；若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管-氣管瘺或食管-支氣管瘺，造成吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并常伴呼吸系統(tǒng)感染，也可形成食管-縱隔瘺，引起出血感染等。若發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)受侵器官的癥狀。2.2體征大多數(shù)食管癌患者體檢時(shí)無明顯陽性體征。應(yīng)特別注意頸部或鎖骨上腫大淋巴結(jié)、肝包塊、胸腹腔積液等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。3輔助檢查3.1實(shí)驗(yàn)室檢查3.1.1一般檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、病毒血清學(xué)、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心肌酶譜等。3.1.2腫瘤標(biāo)志物：包括細(xì)胞角蛋白21-1（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）等。3.1.3免疫相關(guān)標(biāo)記物檢測(cè)：免疫治療在晚期食管癌二線及以上治療、一線聯(lián)合化療或新輔助放化療術(shù)后病理未達(dá)pCR者的輔助治療中明顯改善生存，符合條件的患者可進(jìn)行程序性死亡蛋白配體1（PD-L1）及其聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)（CPS）、腫瘤突變符合（TMB）等相關(guān)免疫標(biāo)志物檢測(cè)。3.2影像學(xué)檢查3.2.1食管鋇餐造影：是食管癌診斷及療效評(píng)價(jià)的重要方法，推薦低張雙對(duì)比造影。擬行放療者應(yīng)注意有無深潰瘍等放療禁忌證。3.2.2CT：食管癌放療前及隨診過程中需行胸部、上腹部CT檢查，推薦采用增強(qiáng)掃描，根據(jù)病變位置及范圍可適當(dāng)增加掃描范圍（如鎖骨上區(qū)及頸部等）。3.2.3MRI：在食管癌的診斷和療效評(píng)價(jià)中可作為CT檢查的有效補(bǔ)充。對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值與增強(qiáng)CT相仿或優(yōu)于CT。MRI功能成像技術(shù)如彌散加權(quán)成像等有助于療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷。3.2.4超聲波檢查：主要用于胸腹腔積液、腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的診斷。3.2.5骨掃描：不作為常規(guī)推薦，為骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，骨掃描陽性者應(yīng)行X線、CT、MRI或PET/CT進(jìn)一步檢查確診。3.2.6PET-CT：PET/CT對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢測(cè)較CT更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性較高，但敏感性較低。不作為常規(guī)推薦，有條件或必要時(shí)可選用。3.3上消化道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性、定位診斷和治療方案的選擇有重要價(jià)值。早期食管癌內(nèi)鏡下可行黏膜下注射，驗(yàn)證黏膜抬舉征，同時(shí)行超聲微探頭檢查，以提高分期準(zhǔn)確性。內(nèi)鏡下活檢病理檢查是食管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。色素內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查可確認(rèn)病變形態(tài)、范圍，輔助確定臨床T、N分期；內(nèi)鏡下金屬夾標(biāo)記早期病變上下緣，可精準(zhǔn)輔助放療定位。3.4其他檢查3.4.1心電圖：篩查患者是否有心律失常及心肌梗死病史。3.4.2肺功能：篩查患者肺容量和肺通氣及彌散功能。3.4.3運(yùn)動(dòng)心肺功能：當(dāng)上述檢查不能判斷患者的心肺功能是否可耐受放療時(shí)，推薦做運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查進(jìn)一步判斷。3.4.4超聲心動(dòng)圖：既往心臟病史者推薦行超聲心動(dòng)圖，明確是否有心臟結(jié)構(gòu)改變和功能狀況。4診斷4.1臨床診斷患者出現(xiàn)前文所述癥狀，并符合下列條件之一者，應(yīng)高度懷疑食管癌：①食管造影發(fā)現(xiàn)食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等。②胸部CT、MRI、PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)食管壁增厚，或PET-CT表現(xiàn)為FDG高攝取。③上消化道內(nèi)鏡檢查：早期病變可表現(xiàn)為黏膜局限性糜爛、粗糙呈小顆粒感、邊界不清的局部黏膜充血、小結(jié)節(jié)、小潰瘍及小斑塊，中晚期主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花狀腫物，黏膜充血水腫、糜爛或蒼白僵硬，觸之易出血，可見潰瘍或不同程度的狹窄。臨床診斷食管癌者需進(jìn)一步經(jīng)病理學(xué)檢查確診。4.2病理診斷食管癌包括鱗狀細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱鱗癌）與腺癌兩種主要類型及其他少見類型。4.2.1肉眼分型早期食管癌：隆起型、表淺型、凹陷（潰瘍）型。進(jìn)展期食管癌：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。4.2.2組織學(xué)分型：采用食管癌WHO分類（2019版）（見附錄1）。4.2.2.1鱗癌：占我國食管癌的90%以上。依據(jù)分化程度分為高、中、低分化。需注意以下特殊亞型：①疣狀癌：腫瘤分化良好，生長緩慢，呈局部浸潤，轉(zhuǎn)移能力非常低。②梭形細(xì)胞鱗癌（肉瘤樣癌、癌肉瘤）：大部分呈多形性或梭形細(xì)胞肉瘤樣表現(xiàn)，有時(shí)顯示局灶性軟骨、骨或橫紋肌分化。這些肉瘤樣成分也都是上皮起源，與癌成分具有相同的克隆性來源。③基底細(xì)胞樣鱗癌：具有高度侵襲性生物學(xué)行為，惡性程度高于普通食管鱗癌。4.2.2.2腺癌：多見于食管下1/3，偶爾起源于中上段食管的異位胃黏膜或食管固有腺體。4.2.2.3黏液表皮樣癌：起源于食管的黏膜下腺，與口腔部位的黏液表皮樣癌形態(tài)特征和生物學(xué)行為相似。4.2.2.4神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)與胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤基本相同。4.2.2.5食管其他惡性腫瘤：包括胃腸道間質(zhì)瘤型間質(zhì)腫瘤、平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤等。4.2.3在能獲取組織的情況下，推薦食管腺癌行HER-2檢測(cè)，食管鱗癌、腺癌行PD-L1檢測(cè)。CPS計(jì)算公式如下：5分段和分期5.1分段依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合發(fā)布的2017年第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期，腫瘤部位按原發(fā)灶的中點(diǎn)界定。5.1.1頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15~＜20cm。5.1.2胸上段食管：自胸廓入口至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20~＜25cm。5.1.3胸中段食管：自奇靜脈弓下緣至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25~＜30cm。5.1.4胸下段食管：自下肺靜脈水平至食管胃結(jié)合部（EGJ），內(nèi)鏡檢查距門齒30~40cm。5.1.5食管胃交界：內(nèi)鏡下EGJ通常被定義為第1個(gè)胃皺襞出現(xiàn)處，這是一個(gè)理論上的標(biāo)志。組織學(xué)上，EGJ是指食管柱狀上皮和鱗狀上皮的交界處。如果腫瘤中點(diǎn)位于胃近端2cm以內(nèi)，不論是否侵犯食管下段或EGJ，均按食管癌進(jìn)行分期；胃近端2cm以外者，皆按胃癌進(jìn)行分期。5.2分期：采用AJCC/UICC2017年第八版分期（見附錄2、圖3），包括臨床分期（cTNM）、術(shù)后病理分期（pTNM）及新輔助治療后分期（ypTNM）。6治療6.1治療原則在充分評(píng)估患者及腫瘤的基礎(chǔ)上，推薦基于MDT的綜合治療原則，制定最佳綜合治療方案，合理應(yīng)用現(xiàn)有治療手段，提高生存率，改善生命質(zhì)量。pTis-T1aN0期患者，推薦內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或黏膜剝離術(shù)（ESD）（Ⅰ級(jí)推薦），或聯(lián)合射頻消融治療（Ⅱ級(jí)推薦），或冷凍消融、射頻消融治療（Ⅱ級(jí)推薦）,也可行食管癌切除術(shù)；不能耐受上述內(nèi)鏡下治療或手術(shù)者，也可行根治性同步放化療，或光動(dòng)力治療（III級(jí)推薦）。內(nèi)鏡切除后有高危因素者輔以放化療或根治性手術(shù)也可達(dá)到根治目的（Ⅱ級(jí)推薦，2B類證據(jù)）。pT1b-2N0期非頸段患者，推薦手術(shù)切除（Ⅰ級(jí)推薦）；不適合或拒絕手術(shù)者推薦根治性同步放化療。cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+，PS評(píng)分為0~1者，鱗癌與腺癌治療原則不同。腺癌患者推薦新輔助放化療（1A類證據(jù)），也可行新輔助化療；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌者，建議行根治性同步放化療（Ⅱ級(jí)推薦）。鱗癌患者推薦新輔助放化療（1A類證據(jù)），頸段及拒絕手術(shù)者行根治性同步放化療（1A類證據(jù)）。手術(shù)時(shí)機(jī)是新輔助放化療結(jié)束后6-8周，或新輔助化療結(jié)束后3-6周。新輔助放化療術(shù)后未達(dá)pCR者，推薦納武利尤單抗輔助治療（II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）。cT4bN0/N+，PS評(píng)分為0~1者，推薦根治性同步放化療（Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)），對(duì)于有食管穿孔或大出血傾向者，慎重選擇放療；不能耐受同步放化療者，建議單純放療。PS評(píng)分為2者，推薦最佳支持治療或?qū)ΠY處理（Ⅰ級(jí)推薦）、單純化療（2B類證據(jù)）或姑息性放療（2B類證據(jù)）。對(duì)于鱗癌，未行新輔助治療的術(shù)后高?；颊遊淋巴結(jié)陽性和（或）pT3-4aN0期]，可考慮輔助放療或放化療。對(duì)于腺癌，未行新輔助治療的，淋巴結(jié)陰性者可定期監(jiān)測(cè)，但高危pT2（低分化、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、＜50歲中的任一項(xiàng)）、pT3-4a期可行以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化放療（2B類證據(jù)）；淋巴結(jié)陽性者，建議行以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的術(shù)后化療（1A類證據(jù)）或放化療（2B類證據(jù)）。對(duì)于R1/R2切除但未接受新輔助放化療者推薦同步放化療（1A類證據(jù)），或序貫化放療（適于不能耐受同步放化療者，Ⅱ級(jí)推薦，2B類證據(jù)），或輔助化療（Ⅲ級(jí)推薦，3類證據(jù)）。接受過新輔助放化療的鱗癌患者推薦化療、最佳支持治療/對(duì)癥處理，或觀察（2B類證據(jù)）；腺癌患者推薦再手術(shù)，或觀察（2B類證據(jù)）。小細(xì)胞癌推薦采用化療為基礎(chǔ)的綜合治療（2B類證據(jù)）；肉瘤樣癌推薦手術(shù)為主的綜合治療（2B類證據(jù)）；惡性黑色素瘤首選手術(shù)切除（2B類證據(jù)）；對(duì)于多原發(fā)癌，分別進(jìn)行準(zhǔn)確的分期、評(píng)估是治療選擇的前提。對(duì)于放療后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，綜合評(píng)估后給予挽救性手術(shù)或再程放化療或加入臨床研究。6.2手術(shù)適應(yīng)證①食管癌根治性切除術(shù)適用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者（頸段除外），局部進(jìn)展期推薦進(jìn)行新輔助治療。②食管癌挽救性手術(shù)適用于放（化）療后局部復(fù)發(fā)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、評(píng)估可切除、一般情況能耐受手術(shù)者。6.3放療6.3.1放療適應(yīng)證6.3.1.1新輔助放化療：主要適用于分期cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+的患者，對(duì)于腺癌患者、非頸段食管鱗癌患者，新輔助放化療均為Ⅰ級(jí)推薦。6.3.1.2根治性放化療/放療①cT1b-2N+或cT3-4aN0/N+頸段食管鱗癌，或非頸段食管癌拒絕手術(shù)者；②cT4bN0/N+患者；③胸段食管癌僅伴鎖骨上或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④經(jīng)過術(shù)前放化療/放療后評(píng)估，不能手術(shù)者；⑤存在手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，如高齡、嚴(yán)重心肺疾患等。6.3.1.3術(shù)后放化療①未接受過術(shù)前放化療的R1、R2切除者；②腺癌患者，未接受過術(shù)前放化療，R0切除的N+者，或高危pT2N0、pT3-4aN0者；③鱗癌患者，未接受過術(shù)前放化療，R0切除的N+者，或pT3-4aN0者。6.3.1.4姑息放療①晚期病變化療后轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，可考慮原發(fā)灶放療；②存在較為廣泛的多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法行根治性放療者；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起臨床癥狀者；④晚期患者為解決食管梗阻，改善營養(yǎng)狀況者；⑤食管癌根治性治療后部分未控、復(fù)發(fā)者。6.3.2放療禁忌證①患者一般狀況差，伴惡病質(zhì)；②心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受放療；③已有食管大出血或大出血先兆征象；④食管瘺合并嚴(yán)重感染。6.3.3放療計(jì)劃制定6.3.3.1放療技術(shù)選擇食管癌放療可選擇適形、調(diào)強(qiáng)、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)技術(shù)。適形放療射線能量一般采用6~8MVX線，以4~5野為宜，前后野權(quán)重為主以減少肺受量，側(cè)野避開脊髓；固定野調(diào)強(qiáng)建議采用6MVX線，一般設(shè)5~7個(gè)射野，盡量避開穿射兩側(cè)肩膀；旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)一般采用6MVX線，2個(gè)弧等中心共面照射，為降低肺受量特別是低劑量照射體積，建議采用兩個(gè)非全弧，即避免橫向穿射肺組織；螺旋斷層調(diào)強(qiáng)可以在靶區(qū)層面通過設(shè)置屏蔽角度的方式，避免射線從肺兩側(cè)橫向穿射。6.3.3.2圖像引導(dǎo)技術(shù)食管癌放療前影像引導(dǎo)包括二維和三維在線影像。建議前3~5次治療前采集在線影像，后續(xù)每周采集一次。由于螺旋斷層放療擺位完成后進(jìn)床，有可能存在治療床再次沉降，因此，對(duì)于中下段食管癌患者，建議提高影像引導(dǎo)頻次，每次選擇不同層面進(jìn)行MVCT掃描，以降低某一段解剖結(jié)構(gòu)所受額外輻射劑量。6.3.3.3定位技術(shù)規(guī)范食管癌CT模擬定位：患者仰臥于CT掃描床固定體架上，頸段、胸上段食管癌可采用頭頸肩一體化熱塑面膜固定，使雙臂平行置于身體兩側(cè)；胸中、下段食管癌可采用真空負(fù)壓袋固定，雙手抱肘置額前，雙腿自然并攏，全身放松。掃描條件設(shè)為軸位掃描，層厚一般為3mm，掃描范圍根據(jù)病變部位、范圍設(shè)定。為了對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行管理，可以在進(jìn)行CT掃描時(shí)配合主動(dòng)呼吸控制、四維CT、呼吸門控等運(yùn)動(dòng)管理技術(shù)。頸段、胸上段食管癌標(biāo)記點(diǎn)可放于下頜層面，胸中、下段食管癌標(biāo)記點(diǎn)可放于胸部較平坦層面，且增加盆腔部位前部十字標(biāo)記線，以便治療前擺位時(shí)糾正軀干左右偏擺。食管癌MRI模擬定位：MRI模擬定位在保證裝置、患者均為磁安全的情況下，還應(yīng)盡可能避免線圈與身體接觸，保證與CT定位過程體位、標(biāo)記、掃描層厚的一致性。首程放療后的復(fù)位一般在放療到40Gy左右時(shí)。6.3.3.4放療靶區(qū)定義6.3.3.4.1新輔助放（化）療/根治性放（化）療①根治性放（化）療大體腫瘤靶體積（GTV）：包括原發(fā)腫瘤（GTVp）及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVn）。GTVp為可見的食管病灶，應(yīng)綜合影像學(xué)[食管造影、增強(qiáng)CT、MR和（或）PET-CT]和內(nèi)鏡[電子上消化道內(nèi)鏡和（或）腔內(nèi)超聲]結(jié)果確定。GTVn為可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，指CT和（或）MR顯示的短徑≥10mm（食管旁、氣管食管溝≥5mm）的淋巴結(jié)，或PET-CT顯示SUV高（炎性淋巴結(jié)除外），或者雖低于上述標(biāo)準(zhǔn)，但淋巴結(jié)有明顯壞死、環(huán)形強(qiáng)化、強(qiáng)化程度與原發(fā)灶相仿、偏心鈣化者，也作為GTVn。臨床靶體積（CTV）：根據(jù)NCCN指南，根治性放療推薦選擇性淋巴結(jié)照射，但越來越多的證據(jù)支持基于現(xiàn)代影像的累及野照射；對(duì)于靶區(qū)范圍過大，或患者PS評(píng)分較差、病期較晚、心肺功能不能耐受者，推薦累及野照射。累及野照射時(shí)，CTV定義為GTVp前后、左右方向均外放5~6mm，上下方向各外放30mm，GTVn各方向均外放5~6mm（外放后將解剖屏障包括在內(nèi)時(shí)需做調(diào)整）。選擇性淋巴結(jié)照射時(shí)，除食管原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)外，尚需包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū)域，以下可供參考（淋巴結(jié)引流區(qū)分組可參照日本JES11th標(biāo)準(zhǔn)）：頸段：雙側(cè)101、雙側(cè)102、雙側(cè)104、105、106rec胸上段：雙側(cè)101、雙側(cè)104、105、106、部分108組胸中段：雙側(cè)101、雙側(cè)104、105、106、107、108、部分110、腹部1、2、3、7組胸下段：107、108、110、腹部1、2、3、7組上段跨中段：雙側(cè)101、雙側(cè)104、105、106、107、108組中段跨上段：105、106、107、108、部分110組中段跨下段：部分105、部分106、107、108、110、腹部1、2、3、7組下段跨中段：107、108、110、腹部1、2、3、7組計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：在CTV各方向外放5mm，縱向外放可至8mm（實(shí)際外放可根據(jù)各中心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)自行決定）。一般選擇性淋巴結(jié)照射首程給予預(yù)防劑量之后需重復(fù)定位。若無新發(fā)病灶，則后續(xù)僅做累及野照射，至根治量。同期加量照射（SIB）技術(shù)亦有研究及臨床應(yīng)用，值得關(guān)注。②新輔助放（化）療目前國際上尚無專門針對(duì)新輔助放化療的放療靶區(qū)規(guī)定，建議依據(jù)根治性放療累及野照射原則。勾畫靶區(qū)時(shí)需考慮后續(xù)手術(shù)切除時(shí)吻合口的位置，應(yīng)盡量避免吻合口位于照射野內(nèi)，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率。6.3.3.4.2術(shù)后放療NCCN指南不推薦食管鱗癌根治術(shù)后輔助治療，但根據(jù)國際上特別是國內(nèi)大宗病例報(bào)道的復(fù)發(fā)率、前瞻性分層研究和大樣本病例的回顧性分析結(jié)果，對(duì)于淋巴結(jié)陽性和（或）pT3-4aN0期食管癌、高危pT2N0腺癌，推薦行術(shù)后放療或放化療。術(shù)后放療CTV：雙側(cè)鎖骨上區(qū)及上縱隔區(qū)，即104、105、106、107組。如果下段食管癌且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚，采用單一放療時(shí)，建議包括以下淋巴結(jié)區(qū)：104、105、106、107及腹部1、2、3、7組。如果為胸上段食管癌或上切緣≤3cm者，建議包括吻合口（2B類證據(jù)）。6.3.3.5放療計(jì)劃優(yōu)化適形計(jì)劃射野遵循以下四個(gè)原則：①從入射平面到靶區(qū)中心距離短；②避開危及器官；③射野邊平行于靶區(qū)的最長邊；④與相鄰射野夾角一般不小于40°（補(bǔ)量小野除外）。另外，射野等中心點(diǎn)一般放置在腫瘤中心處，可考慮實(shí)際照射擺位情況進(jìn)行微調(diào)。頸段及胸上段食管癌（見圖1）：頸段、胸廓入口處、胸上段食管由于其所在身體部位厚度差異大，食管位置距體表深度不一，如果解剖位置較深的靶區(qū)劑量不夠，可增加一個(gè)補(bǔ)量小野。胸中、下段食管癌（見圖2）：分前后左右4個(gè)野或左前、右后、右前、左后、前5個(gè)野或在此基礎(chǔ)上再加一個(gè)整體適形野（其中至少有兩個(gè)射野完全避開脊髓）；對(duì)于術(shù)后放療的患者射野時(shí)應(yīng)盡量避免穿過胸腔胃，如果無法避免穿過胸腔胃則應(yīng)盡量減少穿過胸腔胃射野的權(quán)重。調(diào)強(qiáng)設(shè)野方案：頸段、胸上段食管癌可采用等角度分布，胸中、下段食管癌以減少肺照射體積為原則，可采用沿體中線兩側(cè)蝴蝶形布野，權(quán)重平均分配。危及器官勾畫：主要包括脊髓、雙肺、心臟、肝臟、氣管、主支氣管、胃。①脊髓、雙肺、心臟、肝臟受量限值，參照QUANTEC（2012）規(guī)定如下：頸段脊髓≤45Gy，胸段脊髓≤50Gy。雙肺V20≤30%時(shí)，有癥狀的放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)＜20%；雙肺平均劑量（MLD）=7Gy、13Gy、20Gy、24Gy、27Gy時(shí)，有癥狀的放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)分別為5%、10%、20%、30%、40%。心臟平均劑量＜26Gy時(shí)，心包炎風(fēng)險(xiǎn)＜15%；心臟V30＜46%時(shí)，心包炎風(fēng)險(xiǎn)＜15%；V25＜10%時(shí)，遠(yuǎn)期心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)＜1%。肝臟平均劑量＜30~32Gy時(shí)，典型放射性肝病風(fēng)險(xiǎn)＜5%（適用于不存在既往肝病或肝細(xì)胞癌的患者）；＜28Gy時(shí)，＜5%（適用于既往有肝臟疾病或肝細(xì)胞癌的肝功能Child-PughA級(jí)患者，且排除乙肝病毒再激活患者）。②氣管、主支氣管、胃受量限值，參照文獻(xiàn)規(guī)定如下：氣管臨近食管，即使采用適形調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)，仍難免接受高劑量。文獻(xiàn)罕見關(guān)于常規(guī)分割下氣管耐受劑量的報(bào)道，建議氣管可耐受的最大劑量＜75Gy，并避免熱點(diǎn)劑量（≥110%處方劑量）落入靶區(qū)內(nèi)氣管壁。胃受照射后發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括潰瘍和穿孔，在受照體積為1/3、2/3和全胃時(shí)，其TD5/5分別為60Gy、55Gy和50Gy，TD50/5分別為70Gy、67Gy和65Gy。建議接受40Gy的胃體積應(yīng)小于全部胸腔胃的40%~50%。QUANTEC給出的胃受量限制為：D100%＜45Gy，對(duì)應(yīng)胃潰瘍風(fēng)險(xiǎn)＜7%。6.3.3.6特殊放療手段的應(yīng)用（2B類證據(jù)）①質(zhì)子、重離子放療基于質(zhì)子、重離子治療食管癌僅有小樣本的臨床研究，建議有條件的中心開展相關(guān)臨床研究和治療。質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMPT）比被動(dòng)散射質(zhì)子治療（PSPT）能夠更好地減低肺臟、心臟和肝臟受量。射束能量為150~250MeV，靶區(qū)勾畫參照上述累及野相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。新輔助質(zhì)子推薦劑量50.4Gy(RBE)/28次[5次/周]。鱗癌根治性質(zhì)子同步化療推薦劑量50.4~60Gy(RBE)/28次[5次/周]，腺癌根治性同步放化療推薦中位劑量50.4Gy(RBE)/28次[5次/周，36~63Gy(RBE)]，同步化療方案為5-FU+順鉑；單純質(zhì)子治療劑量可提高到76～82Gy(RBE)（中位劑量），但其療效劣于光子同步放化療；危及器官劑量（肺平均劑量＜20Gy，全肺V20＜30%，心臟V40＜40%，肝臟V30＜30%，脊髓最大劑量＜45Gy）?？刹捎肵線聯(lián)合質(zhì)子束混合照射：X線劑量36Gy（16.2~60Gy，1.8~2.0Gy/次），質(zhì)子束36Gy(RBE)[17.5~54.5Gy，2.5~3.7Gy(RBE)/次]。小樣本研究顯示食管癌放化療后復(fù)發(fā)者，質(zhì)子放療癥狀控制率高、毒副反應(yīng)小，推薦劑量為54.0Gy(RBE)[50.4~61.2Gy(RBE)]。重離子治療食管癌以碳離子（12C6+）為主（僅有小樣本臨床研究）：日本碳離子放射腫瘤研究組（J-CROS）治療指南推薦Ⅱ、Ⅲ期食管癌新輔助放療，劑量為33.6Gy(RBE)/8f；Ⅰ期食管癌根治性放療，劑量為48~50.4Gy(RBE)/12f。食管癌根治術(shù)后孤立復(fù)發(fā)淋巴結(jié)碳離子放療48Gy(RBE)/12f安全有效。重離子可能造成正常組織不可逆損傷，應(yīng)注意正常組織保護(hù)。②后裝腔內(nèi)放療食管癌后裝腔內(nèi)放療不作為常規(guī)推薦，多為外照射的一種補(bǔ)充。放療未控不宜外科手術(shù)者，可考慮后裝補(bǔ)量10~20Gy；原發(fā)病灶放化后復(fù)發(fā)，可采取后裝結(jié)合外照射（外照射40~50Gy，后裝3~5Gy/次，2~3次）或單純后裝照射（20~40Gy）。③放射性粒子植入125I放射性粒子植入主要應(yīng)用于以下兩個(gè)方面。①食管癌并頸部和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后復(fù)發(fā)的挽救性治療：建議采用TPS設(shè)計(jì)術(shù)前計(jì)劃和3D打印共面或者非共面模板引導(dǎo)。推薦粒子活度：0.4~0.8mCi；處方劑量：放療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者100~120Gy，放療后6個(gè)月以上復(fù)發(fā)者120~160Gy。術(shù)后應(yīng)做劑量驗(yàn)證。②晚期食管癌的姑息性治療：食管粒子支架是晚期食管癌的一種姑息性治療方法，可迅速解除吞咽困難，改善生命質(zhì)量，與普通支架相比能夠延長食管的通暢時(shí)間，并不增加術(shù)后并發(fā)癥。適用于年老體弱不適合放療、拒絕放療或者放療后復(fù)發(fā)伴嚴(yán)重吞咽困難的晚期患者。6.3.4放療劑量①新輔助放化療：40~50.4Gy，常規(guī)分割。②根治性同步放化療：50~60Gy，常規(guī)分割。前瞻性研究顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量根治性放療組的局部控制率、生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而部分回顧性研究提示高劑量放療有利于提高食管鱗癌的局控率和生存率，但有爭(zhēng)議。③單純放療：60~70Gy，常規(guī)分割。④術(shù)后放療：R1/R2術(shù)后輔助放療50~60Gy，常規(guī)分割。輔助同步放化療50.4Gy。R0術(shù)后輔助放（化）療45~50.4Gy，常規(guī)分割。6.3.5放療并發(fā)癥的防治放療最常見的并發(fā)癥是放射性食管炎、肺炎、心臟損傷和骨髓抑制，脊髓損傷由于精確放療的開展而極少發(fā)生。RTOG損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見附錄3。①放射性食管炎放療2~3周時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)放射性食管炎，主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感加重、胸骨后燒灼感或不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂或體重下降，少數(shù)極重者可能出現(xiàn)食管出血、穿孔或其他危及生命的癥狀，尤其是高齡、頸段或胸上段病變、接受同期化療或加速超分割放療者出現(xiàn)更早、更重。治療原則為消炎、止痛、修復(fù)受損的食管黏膜及營養(yǎng)支持治療。如果不影響進(jìn)食，可暫觀察，進(jìn)溫?zé)?、無刺激的半流食，多飲水；中重度疼痛影響進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液、抗炎、激素、抑酸、口服消化道黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁等處理，口服稀釋后的利多卡因可達(dá)到黏膜表面麻醉效應(yīng)，能減輕局部疼痛，但要注意有過敏反應(yīng)者。必要時(shí)需暫停放療。②放射性肺炎急性放射性肺炎通常發(fā)生于放射治療開始后的3個(gè)月內(nèi)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為低熱）、咳嗽（多為刺激性干咳）、胸痛和呼吸困難等，嚴(yán)重者常因?yàn)楹粑щy而死亡，但也有一部分患者只有影像學(xué)改變而無臨床癥狀。查體多無明顯肺部陽性體征，部分患者可有呼吸音粗糙、呼吸音減低或干濕性啰音，但無特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢測(cè)也無特異性。胸部X線或CT檢查示與照射范圍一致的彌漫性片狀密度增高影或條索樣改變，且不按肺野或肺段等解剖結(jié)構(gòu)分布。部分患者的發(fā)生部位可超出照射野外，甚至彌漫分布于雙肺。診斷缺少特異性依據(jù)，多是根據(jù)患者接受胸部放射治療后，參考正常肺組織受照體積和劑量，出現(xiàn)上述癥狀及肺部影像學(xué)改變，外周血中性粒細(xì)胞無明顯增高，并排除其他原因。治療上應(yīng)盡早、足量、足療程使用糖皮質(zhì)激素，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。合并感染時(shí)，合理使用抗生素，并采用止咳祛痰、吸氧等對(duì)癥處理。放射性肺炎重在預(yù)防，主要是精確勾畫靶區(qū)，優(yōu)化放療計(jì)劃，盡量降低正常肺組織受照劑量和體積。③放射性心臟損傷放射性心臟損傷是放射治療后一系列心血管并發(fā)癥的統(tǒng)稱，主要包括無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心率失常、心包炎、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭，甚至猝死，潛伏期長。診斷主要依據(jù)是放射治療后，經(jīng)長時(shí)間的心血管疾病隨訪和心電圖、心肌酶等心功能檢查，超聲心動(dòng)圖、冠脈CT、心臟IMR及心肌核素等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈、心肌及心包病變和心律失常等表現(xiàn)，并除外其他因素。心臟受照射體積和照射劑量是最重要的影響因素，吸煙、高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病等是高危因素，聯(lián)合化療可能會(huì)增加其發(fā)生率。放射性心臟損傷缺少有效、特異的治療方案。防治原則為：減少放射性心臟損傷的危險(xiǎn)因素，抗炎、抗血栓及營養(yǎng)心肌治療。他汀類藥物是目前最有效的降脂藥物，還具有抗炎、抗血栓形成和抗纖維化作用，可以減輕放射誘導(dǎo)的心肌纖維化；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）能抑制心肌纖維化，阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，但治療放射性心臟損傷的價(jià)值仍需進(jìn)一步證實(shí)。④骨髓抑制食管癌患者接受根治量放療，尤其是同步放化療時(shí)，可能造成骨髓抑制，建議白細(xì)胞＜3.0×109/L，或血小板＜80×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子、重組人白介素11、重組人血小板生成素等相應(yīng)處理。6.3.6放療后療效評(píng)估及隨訪放療后療效評(píng)估手段包括以下幾個(gè)方面。①食管造影：采用萬鈞教授提出的食管癌放療近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)食管病變處充盈缺損、潰瘍以及狹窄程度來評(píng)估原發(fā)病灶緩解情況。②CT檢查：主要通過比較放化療前后腫瘤長度、食管壁最大厚度、大體腫瘤體積以及淋巴結(jié)體積等參數(shù)的變化評(píng)價(jià)療效。③上消化道內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡：食管壁厚度＜5mm、黏膜活檢陰性可以判斷腫瘤完全緩解，但敏感性僅為50%；超聲內(nèi)鏡下活檢發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤的敏感性為75%；超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢術(shù)可提高淋巴結(jié)完全緩解判斷的準(zhǔn)確性。④MR：放療前后ADC值的變化對(duì)放療療效有預(yù)測(cè)作用。⑤PET/CT：放療前后SUV值的變化可評(píng)估療效及預(yù)測(cè)預(yù)后。以上影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見附錄4。⑥新輔助治療后病理學(xué)評(píng)估采用CAP（CollegeofAmericanPathologists）/NCCN標(biāo)準(zhǔn)（見附錄5）。①新輔助放化療后療效評(píng)估及隨訪：食管癌新輔助放化療后，超聲內(nèi)鏡下單點(diǎn)深度活檢或細(xì)針穿刺可檢測(cè)出局部殘余病灶，活檢標(biāo)本中腫瘤消退，且腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞≥60%，預(yù)測(cè)病理完全緩解的敏感性為86.7%，特異性為90.9%；食管造影可觀察食管黏膜的變化，CT或MR可評(píng)估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的退縮情況，PET-CT除可評(píng)估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的退縮情況外，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判定也有明顯優(yōu)勢(shì)。②根治性放療/根治性放化療/術(shù)后放療后隨訪：放療或放化療結(jié)束后1~2年，每3個(gè)月復(fù)查一次，2~5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。復(fù)查的內(nèi)容包括癥狀、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，但目前尚無最佳隨訪策略的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。③食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變建議每3個(gè)月復(fù)查胃鏡，并取活檢。6.4藥物治療6.4.1化療6.4.1.1食管癌化療應(yīng)遵循的原則①系統(tǒng)性全身化療應(yīng)用于進(jìn)展期食管鱗癌及食管胃結(jié)合部腺癌，食管鱗癌和胃腺癌的方案可以交換應(yīng)用（特殊提及的除外）。②方案的選擇應(yīng)綜合考慮患者的PS評(píng)分，伴隨疾病及藥物毒性。③曲妥珠單抗應(yīng)與化療聯(lián)合應(yīng)用于HER-2過表達(dá)的不可切除的或晚期食管胃結(jié)合部腺癌患者。④首選兩藥方案。三藥方案可應(yīng)用于PS好且能隨時(shí)進(jìn)行毒性評(píng)估的患者。6.4.1.2化療適應(yīng)證6.4.1.2.1新輔助化療/新輔助放化療：參見6.3.1.1。6.4.1.2.2根治性放化療：參見6.3.1.2。6.4.1.2.3術(shù)后化療/放化療①R1或R2切除者。②R0切除，鱗癌，N+，或T4aN0，淋巴結(jié)被膜受侵者。③R0切除，腺癌，N+，或T3-4aN0，或T2N0中具有高危因素者。6.4.1.2.4姑息性化療主要針對(duì)轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)食管癌患者。6.4.1.3常用化療方案鉑類和氟尿嘧啶類是最常用藥物，依據(jù)病情需要或毒性，氟尿嘧啶與卡培他濱、替吉奧可互換（但在含伊立替康的方案中，氟尿嘧啶不能換為卡培他濱。伴有心臟高危因素者可換用雷替曲塞），順鉑與卡鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑可互換，紫杉醇類和紫杉醇脂質(zhì)體可互換。6.4.1.3.1新輔助化療(限于食管腺癌)/新輔助放化療方案首選方案：①紫杉醇+卡鉑（1A類證據(jù)）紫杉醇50mg/m2d1，卡鉑AUC=2d1，QW，共5周。②順鉑+氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧（1A類證據(jù)）順鉑75~100mg/m2d1、29，氟尿嘧啶750~1000mg/m2qdCIVd1~4、d29~32，Q5W，或順鉑15mg/m2d1~5，氟尿嘧啶800mg/m2qdCIV120h，Q3W，共2周期。③卡培他濱+奧沙利鉑（1A類證據(jù)）卡培他濱625mg/m2bidd1~5，共5周，奧沙利鉑85mg/m2d1、15、29，共3次。④卡培他濱+順鉑（1A類證據(jù)）卡培他濱800mg/m2bidd1~5，順鉑30mg/m2d1，QW，共5周。⑤長春瑞濱+順鉑（1A類證據(jù)）長春瑞濱25mg/m2d1,d8，順鉑75mg/m2d1或25mg/m2d1~4⑥奧沙利鉑+氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧（腺癌，2B類證據(jù)）奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，氟尿嘧啶400mg/m2IVd1，800mg/m2CIV24hd1、2，Q2W，共3周期。其他推薦方案：多西紫杉醇+順鉑/卡鉑；伊立替康+順鉑（2B類證據(jù)）；紫杉醇+氟尿嘧啶/卡培他濱（2B類證據(jù)）。6.4.1.3.2根治性放化療方案首選方案：①氟尿嘧啶+順鉑（1A類證據(jù)）順鉑75~100mg/m2d1，5-FU750~1000mg/m2qdCIV96h，Q4W，同步放療2周期，放療后2周期。②紫杉醇+卡鉑（1A類證據(jù)）紫杉醇50mg/m2d1，卡鉑AUC=2d1，QW，共5周。③氟尿嘧啶+奧沙利鉑（1A類證據(jù)）奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，氟尿嘧啶400mg/m2IVd1，800mg/m2qdCIV48h，Q2W。同步放療3周期，放療后3周期。④卡培他濱+順鉑（1A類證據(jù)）順鉑30mg/m2d1，卡培他濱800mg/m2bidd1~5，QW，共5周。⑤卡培他濱+奧沙利鉑（1A類證據(jù)）奧沙利鉑85mg/m2，d1、15、29，共3次，卡培他濱625mg/m2bidd1~5，QW，共5周。⑥紫杉醇+5-FU紫杉醇50mg/m2d1，氟尿嘧啶300mg/m2qdCIV96h，QW，共5周。放療結(jié)束后，鞏固化療2周期：紫杉醇175mg/m2d1，氟尿嘧啶1800mg/m2qdCIV72h，Q4W。其他推薦方案：多西紫杉醇或紫杉醇+順鉑；伊立替康+順鉑（2B類證據(jù)）；紫杉醇+卡培他濱（2B類證據(jù)）等。6.4.1.3.3術(shù)后化療/放化療方案氟尿嘧啶類（氟尿嘧啶/卡培他濱）+奧沙利鉑（僅對(duì)腺癌），紫杉醇+順鉑（僅對(duì)鱗癌，2B類證據(jù)）。6.4.1.3.4姑息性化療方案HER-2過表達(dá)的食管或食管胃結(jié)合部腺癌患者，一線推薦曲妥珠單抗聯(lián)合化療，二線可選用ADC類藥物愛地希（維迪西妥單抗）和fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(Enhertu，DS-8201)。一線方案：①氟尿嘧啶類（氟尿嘧啶/卡培他濱/替吉奧膠囊）+順鉑（1A類證據(jù)）②氟尿嘧啶類+奧沙利鉑（推薦腺癌）③紫杉醇/多西紫杉醇+順鉑/奈達(dá)鉑④長春瑞濱+順鉑/奈達(dá)鉑⑤氟尿嘧啶+伊立替康⑥改良的DCF方案（多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶）、DOF方案（多西紫杉醇+奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）（2B類證據(jù)）⑦ECF方案（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶）（2B類證據(jù)）⑧白蛋白結(jié)合型紫杉醇+順鉑（鱗癌，III級(jí)推薦，3類證據(jù)）。二線及以后方案：①紫杉類單藥（多西紫杉醇/紫杉醇）②伊立替康單藥③多西紫杉醇聯(lián)合伊立替康④雷替曲塞單藥或聯(lián)合鉑類藥物（2B類證據(jù)）⑤白蛋白結(jié)合型紫杉醇（鱗癌，III級(jí)推薦，3類證據(jù)）。6.4.1.4食管癌放化療骨髓安全管理預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）可減輕化療或同步放化療后中性粒細(xì)胞下降的程度，降低中性粒細(xì)胞減少癥、伴發(fā)熱（FN）及感染的風(fēng)險(xiǎn)。食管癌常見化療方案中，DCF方案的FN風(fēng)險(xiǎn)＞20%，需預(yù)防性使用G-CSF；伊立替康+順鉑、表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶、表柔比星+順鉑+卡培他濱方案的FN風(fēng)險(xiǎn)為10%~20%，新輔助放化療者接受長春瑞濱+順鉑方案時(shí)，或不能手術(shù)的鱗癌患者接受順鉑+紫杉醇聯(lián)合放療劑量＞60Gy時(shí)，綜合評(píng)估后可考慮預(yù)防性使用G-CSF。同步放化療期間，可使用長效G-CSF。6.4.2分子靶向治療：主要適用于不可手術(shù)切除的局部晚期或晚期食管癌及二線以上治療。6.4.2.1抗HER-2：HER-2過表達(dá)的食管及食管胃結(jié)合部腺癌一線推薦曲妥珠單抗聯(lián)合化療，二線可選用ADC類藥物愛地希（維迪西妥單抗）和fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(Enhertu，DS-8201)。6.4.2.2抗血管生成①重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療（局部晚期食管癌客觀緩解率83.8%，其中完全緩解率56.8%）②雷莫蘆單抗單藥或聯(lián)合紫杉醇（EGJ腺癌為1A類證據(jù)）③安羅替尼（僅對(duì)食管鱗癌）④阿帕替尼（腺癌，1A類證據(jù)；鱗癌，2B類證據(jù)）6.4.3免疫治療晚期食管癌一線應(yīng)用卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順鉑（鱗癌，II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）、帕博利珠單抗+氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）+順鉑（CPS≥10，II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）、納武利尤單抗+氟尿嘧啶+順鉑（鱗癌，II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）、納武利尤單抗+伊匹木單抗（鱗癌，II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）、納武利尤單抗+氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）+奧沙利鉑（腺癌，CPS≥5，II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）相比于化療，均有生存獲益。也可應(yīng)用卡瑞利珠單抗+阿帕替尼+紫杉醇脂質(zhì)體+奈達(dá)鉑（鱗癌，III級(jí)推薦，3類證據(jù)）。免疫治療對(duì)晚期食管癌二線及以上治療有較好的抗腫瘤作用，且毒副反應(yīng)可耐受。與單藥化療相比，卡瑞利珠單抗（鱗癌，I級(jí)推薦，1A類證據(jù)）、帕博利珠單抗（鱗癌，CPS≥10，I級(jí)推薦，1A類證據(jù)）、納武利尤單抗（鱗癌，II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）均有生存獲益，也可應(yīng)用卡瑞利珠單抗+阿帕替尼（鱗癌，III級(jí)推薦，3類證據(jù)）。納武利尤單抗推薦用于新輔助放化療R0術(shù)后非pCR者輔助治療（II級(jí)推薦，1A類證據(jù)）。免疫治療與放療具有協(xié)同作用，但該治療策略在食管癌中的效果還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。已有新輔助放療同步免疫治療在局部晚期可切除食管鱗癌中的嘗試，初步證實(shí)了該治療模式的有效性和安全性，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。6.4.4放療增敏劑臨床應(yīng)用的食管癌放射增敏劑包括硝基咪唑類化合物（注射用甘氨雙唑鈉）、化療藥物（鉑類、氟尿嘧啶類、雷替曲塞、紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體等）、靶向藥物（尼妥珠單抗等）、血管內(nèi)皮抑素等。注射用甘氨雙唑鈉可提高放療/同步放化療療效，是一種高效低毒的放射增敏劑。尚在臨床試驗(yàn)階段的藥物包括低氧特異性毒素類（AQ4N）、組蛋白去乙酰化酶抑制劑（西達(dá)本胺）等。6.4.5營養(yǎng)支持治療與姑息治療①營養(yǎng)治療食管癌史營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤之一。規(guī)范化的營養(yǎng)治療可以減少食管癌放療患者體重下降，改善營養(yǎng)狀況，提高放化療耐受性和生活質(zhì)量。推薦對(duì)所有食管癌采用NRS-2002量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，綜合評(píng)估，增加“膳食評(píng)估工具”（III級(jí)推薦），對(duì)于營養(yǎng)篩查有風(fēng)險(xiǎn)的食管癌患者，進(jìn)一步采用PG-SGA量表或GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，在營養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)于存在營養(yǎng)不良特別是重度營養(yǎng)不良的患者，推薦進(jìn)行營養(yǎng)綜合測(cè)定。對(duì)于擬行放化療的食管癌患者，推薦在放化療前根據(jù)PG-SGA或GLIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，放化療中根據(jù)PG-SGA或GLIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分和急性放化療毒性反應(yīng)分級(jí)，放化療后根據(jù)PG-SGA或GLIM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分和晚期放化療毒性反應(yīng)分級(jí)，規(guī)范化、個(gè)體化選擇營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，口服不能滿足目標(biāo)營養(yǎng)需要量時(shí)，建議行管飼。管飼首選鼻胃管或鼻腸管，如管飼時(shí)間需超過4周，建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺。對(duì)于不能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足目標(biāo)營養(yǎng)量的患者，推薦腸內(nèi)聯(lián)合部分腸外或全腸外營養(yǎng)。②姑息治療食管癌的姑息治療主要包括：止痛、止血、緩解/解除梗阻、心理治療、終末期患者及家屬的指導(dǎo)和教育等。6.4.6中醫(yī)中藥中醫(yī)藥在食管癌的治療過程中起到減毒增效之功效。化療期間骨髓抑制，出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板降低、貧血等中醫(yī)辨證為脾腎虧虛?治療以健脾益腎、益氣養(yǎng)血為主；放射性肺炎、放射性食管炎中醫(yī)辨證為熱盛傷陰，治療以滋陰清熱解毒為主。其他如吞咽困難、呃逆、嘔吐黏液等癥狀也可參照中醫(yī)證型進(jìn)行辨證論治，給予中醫(yī)內(nèi)治與外治相結(jié)合，以達(dá)到扶正驅(qū)邪之功效，改善癥狀，提高生命質(zhì)量，延長患者生存期。

食管癌術(shù)后患者飲食該如何“量身定制”？食管癌術(shù)后飲食分為5個(gè)階段禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食禁食從術(shù)后第一日起，術(shù)后3～4日/4-5日內(nèi)的吻合口處于充血水腫期，需嚴(yán)格禁食禁飲，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)。禁食期間仍應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，勤刷牙漱口。流質(zhì)術(shù)后4-5日/1周左右，待肛門排氣后，給予患者CT檢查，檢查示無吻合口瘺的發(fā)生，患者無其他特殊感染、呼吸音減弱等癥狀或體征，并且體溫保持正常，可遵醫(yī)囑開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食。先試飲少量水，每1-2小時(shí)給50-100ml，每日飲水次數(shù)不超過5-8次。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)飲水后嗆咳、高熱等不適，醫(yī)師會(huì)給予對(duì)癥處理。大部分患者進(jìn)食后無不適，1-2日后可進(jìn)食流質(zhì)。什么是流質(zhì)？食物呈液體狀或在口腔內(nèi)可融化為液體的食物，比如牛奶、米湯、菜汁及果汁等。囑咐患者少量進(jìn)食，避免出現(xiàn)嗆咳導(dǎo)致的吸入性肺炎，每次進(jìn)食需少量多次，防止出現(xiàn)反酸不適等癥狀。喝水時(shí)囑患者低頭、少量多次，使患者有一個(gè)恢復(fù)和適應(yīng)的過程。半流質(zhì)進(jìn)食流質(zhì)1-2天后，觀察患者體溫、引流液等指標(biāo)，若無異?？勺襻t(yī)囑進(jìn)食半流質(zhì)飲食。什么是半流質(zhì)？半流質(zhì)是一種稀爛呈半流體狀態(tài)的食物，易咀嚼吞咽和消化的膳食，可選食物：粥、米糊、軟爛的面條、藕粉及燉蛋等。軟食術(shù)后進(jìn)食半流半個(gè)月到一個(gè)月左右，如無不適可過渡到軟食。飲食原則：營養(yǎng)平衡、易消化、易咀嚼；食物碎、爛、軟；少油炸、少油膩、少粗纖維及刺激性食物。注意事項(xiàng)：避免生、冷、硬的食物，以免導(dǎo)致吻合口瘺；少食多餐（分6~8頓）、細(xì)嚼慢咽（咀嚼20-30下）最大程度地減少因食物梗阻導(dǎo)致自身不適；術(shù)后反酸：飯后2小時(shí)勿平臥，睡眠時(shí)建議側(cè)臥，將床頭抬高30度。那么軟食可以吃什么呢？可選飲食有軟飯、切碎且煮爛的菜及肉等。普食進(jìn)食軟食3-6月，若無特殊不適可逐漸過渡到普食。飲食原則：營養(yǎng)平衡；易消化，無刺激性的一般食物，與健康人飲食相似?？蛇x食物：一般食物均可。注意事項(xiàng)：避免生冷、辛辣刺激的食物，禁煙酒；少食多餐、細(xì)嚼慢咽；多活動(dòng)，飯后宜散步以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和消化；如出現(xiàn)反酸等情況可睡眠時(shí)將床頭抬高，適當(dāng)給予抑制胃酸的藥物以減輕癥狀；特殊情況：飲食調(diào)整期間如出現(xiàn)高熱或傷口出現(xiàn)紅腫、流膿等情況，及時(shí)停止進(jìn)食并入院復(fù)查，以排除吻合口瘺的發(fā)生?；焺偨Y(jié)束的腫瘤患者要注意什么？如何做到化療、抗感染兩不誤？通常情況下，腫瘤患者化療結(jié)束后一周之內(nèi)是副作用最為顯著的時(shí)候，而且相關(guān)的惡心、嘔吐等癥狀可能會(huì)有所加重。對(duì)于由于長假原因，而在化療結(jié)束后就立即出院的患者，可以在出院前與經(jīng)管醫(yī)生詳細(xì)溝通，在出院帶藥時(shí)開具相關(guān)的預(yù)防和治療藥物，以減輕副作用。注意事項(xiàng)復(fù)查長假期間，化療后患者堅(jiān)持每周復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能等基本檢測(cè)，如出現(xiàn)如白細(xì)胞值降低等特殊情況，可前往就近醫(yī)院急診或正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；外出大部分腫瘤患者化療后免疫力低下，注意盡量避免外出，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，如果出現(xiàn)感冒、發(fā)熱等不適癥狀及時(shí)前往就醫(yī)；飲食飲食方面也要注意保持營養(yǎng)攝入均衡，盡量避免過于油膩食物，禁煙酒；勞逸結(jié)合新年假期期間，親戚拜訪時(shí)注意個(gè)人防范措施，注意保暖，以免疲勞。同時(shí)也要增加自身抵抗力，注意休息，減少人群聚集。

食問實(shí)答｜如何選擇食管癌的治療方法？怎么進(jìn)行干預(yù)？Original?尹俊?尹俊教授工作室??2022-12-2021:00?Postedon?上海收錄于合集#食問實(shí)答3個(gè)01食管癌的治療內(nèi)鏡下切除治療相比于傳統(tǒng)外科學(xué)手術(shù)，該方法有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)切除????????根治性手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量會(huì)造成一定的影響。非手術(shù)治療?????非手術(shù)治療就是放療，是利用放射線殺滅局部腫瘤細(xì)胞，大致可分為術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療、姑息性放療?；熓鞘褂没瘜W(xué)藥物殺滅腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療效果，其分類與放療基本相同，但相比于放療，化療是一個(gè)全身性的治療，除了能夠減瘤還有控制播散的目的。還有分子靶向治療，但是這并非常規(guī)治療，且只對(duì)具有相應(yīng)突變位點(diǎn)的腫瘤有效，長期使用還可能會(huì)產(chǎn)生耐藥。免疫治療???????目前，免疫治療有望在未來成為治療轉(zhuǎn)移性食管癌的主要治療方式，對(duì)于晚期無法根治食管癌患者，一般采用對(duì)癥支持治療與姑息治療。02食管癌的預(yù)防病因?qū)W預(yù)防：針對(duì)性地避免上述危險(xiǎn)因素。發(fā)病學(xué)預(yù)防：高危人群應(yīng)定期進(jìn)行食管癌篩查，盡早發(fā)現(xiàn)食管癌前病變或食管癌，做到早診早治，以盡量小的代價(jià)根治食管癌。

上皮內(nèi)瘤變、原位癌包括浸潤性癌是腫瘤病理報(bào)告中經(jīng)常出現(xiàn)的一些專業(yè)名詞，那么三者究竟有什么區(qū)別呢？上皮內(nèi)瘤變是描述上皮異型增生的術(shù)語。按異型增生的程度，可分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括輕中度異型增生。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度異型增生和原位癌放在一起的原因也是因?yàn)槎咴谂R床中有時(shí)不好區(qū)分。原位癌（CIS）是指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，常累及上皮的全層，但沒有突破基底膜向下浸潤，原發(fā)灶的原位癌常用Tis表示。如果腫瘤突破基底膜向深處、向間質(zhì)浸潤，就成了浸潤性癌，此時(shí)的原發(fā)腫瘤分期就會(huì)變成T1-T4，也就是說，只要出現(xiàn)T分期出現(xiàn)≥1的數(shù)字，都是臨床上說的浸潤性癌了?？吹竭@里，不知道大家明白了沒有，上皮內(nèi)瘤變≠原位癌，它是一個(gè)大于原位癌的概念。從嚴(yán)重程度上來說：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變輕于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（此分類中包括原位癌）輕于浸潤性癌除原位癌以外的上皮內(nèi)瘤變，可以理解為一個(gè)癌前狀態(tài)，有可能發(fā)展為癌。從治療上來講，對(duì)于大多數(shù)上消化道空腔腫瘤（包括食管癌、胃癌、十二指腸癌），低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是可以進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的。但是如果發(fā)展為浸潤性癌，僅有部分的T1腫瘤，才能進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，其余均需要進(jìn)行外科（胸外、腹外、胃腸外或基本外，各地科室名稱及主治范圍略有差異）干預(yù)。以上希望對(duì)各位患者朋友們有所幫助。

化免治療方案當(dāng)下食管癌的術(shù)前治療最流行的是化療聯(lián)合免疫治療。對(duì)于食管鱗癌來說，推薦的方案是：紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）+鉑類藥+PD-1單抗。對(duì)于紫杉醇來說，自從有了白蛋白結(jié)合型紫杉醇以后，大大降低了紫杉醇引起的過敏反應(yīng)，用藥的時(shí)候也不用做抗過敏的預(yù)處理，所以推薦白蛋白結(jié)合型的紫杉醇，普通的紫杉醇正在被棄用。鉑類藥可供選擇的品種有：順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑，在副作用方面各有優(yōu)劣，療效上相差無幾。對(duì)于PD-1單抗，目前美國的NCCN指南還沒有把免疫治療的藥物納入晚期食管癌的一線治療，尚屬于二線治療的范疇，推薦了Nivolumab（納武利尤單抗）和Pembrolizumab（帕博利珠單抗）這兩個(gè)藥物，分別是我們通常說的“O藥”和“K藥”。對(duì)于帕博利珠單抗的使用有個(gè)限定條件，也就是PD-L1的檢測(cè)，需要CPS等于或大于10，而納武利尤單抗則沒有這個(gè)限定條件。咱們國家的CSCO指南，除了推薦納武利尤單抗和帕博利珠單抗以外，也推薦了國內(nèi)廠家的原研藥：卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗。這些藥在不同程度上被推薦用于晚期食管癌的二線或以上治療。診治指南推薦藥物需要有較高級(jí)別的臨床證據(jù)，所以對(duì)于不在指南推薦之列的藥物，并非是不好的藥物，可能臨床試驗(yàn)正在推進(jìn)。藥物獲批適應(yīng)癥需要較長的時(shí)間周期，通常是幾年，在獲批適應(yīng)癥之前，可能已經(jīng)在小規(guī)模的臨床試驗(yàn)中獲得了非常好的治療效果。食管癌的術(shù)前治療，如果要聯(lián)合免疫治療，參照的就是晚期食管癌的治療方案。目前獲批適應(yīng)癥的藥物包括兩個(gè)進(jìn)口的原研藥物：納武利尤單抗、帕博利珠單抗；四個(gè)國產(chǎn)的原研藥物：卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗。這些藥物按醫(yī)生的使用習(xí)慣、價(jià)格、副作用、個(gè)人體質(zhì)等問題做出相應(yīng)選擇即可，在我看來，他們的療效都有不同程度的數(shù)據(jù)支持，這是比較重要的?；庵委熈鞒袒熉?lián)合免疫治療簡(jiǎn)稱：“化免治療”。如果做了相應(yīng)的分期檢查和必要的身體評(píng)估檢查后，制定了先進(jìn)行化免再手術(shù)的方案：新輔助化療聯(lián)合免疫治療+手術(shù)，那么你需要搞明白流程和計(jì)劃?；熉?lián)合免疫治療通常進(jìn)行兩個(gè)周期，每21天是一個(gè)周期。為了方便簡(jiǎn)寫，規(guī)定d1（day1）是方案的第1天，d22是第22天，也會(huì)用第幾周來衡量方案里的時(shí)間問題。所以，通常會(huì)聽到醫(yī)生說第幾天，第幾周，要搞清楚參照的時(shí)間原點(diǎn)是什么時(shí)候。比如第一個(gè)周期的第一天可以說成c1d1，c1（cycle1）說的是第一個(gè)周期。d22說成是c2d1也是可以的。這些說法更常出現(xiàn)在醫(yī)生的文字記錄里。食管癌的化療和免疫治療是在同一天進(jìn)行的，對(duì)于鱗癌來說，選擇的治療方案是紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）+鉑類藥+PD-1單抗。鉑類藥有順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑可供選擇。這些藥物均可在一天之內(nèi)輸注完畢。順鉑這個(gè)藥物特殊一些，需要水化，保證用藥前后的輸液量在2500ml以上。有些醫(yī)生為了降低順鉑的毒副作用，把這個(gè)藥物拆成2-3天輸注，但實(shí)際上這種操作沒有科學(xué)依據(jù)，診治指南里順鉑都建議d1輸注完畢。按這個(gè)方案進(jìn)行治療，一個(gè)周期的治療用藥在一個(gè)白天內(nèi)就可完成，可以預(yù)約日間病房住院，或者門診用藥。但順鉑方案的輸液量多，通常需要過夜。兩個(gè)周期的化免治療共耗時(shí)42天（6周），分別在第1天和第22天用藥，這期間需要監(jiān)測(cè)副作用，尤其是骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)、肝腎功能損害、皮疹等。需要和醫(yī)生保持好及時(shí)、流暢的溝通，反饋癥狀，同時(shí)每周需要抽血化驗(yàn)2次并把結(jié)果反饋給醫(yī)生，化驗(yàn)項(xiàng)目包括血常規(guī)（每周2次）、生化（每周1次）。因?yàn)樯眢w原因或者不可抗力的原因，第二周期用藥延遲在1周內(nèi)是可以接受的。依照目前的臨床經(jīng)驗(yàn)，接受免疫治療后，出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂的患者不在少數(shù)，建議第二周期內(nèi)加查一次甲狀腺功能的化驗(yàn)。兩個(gè)周期的藥物治療后，需要復(fù)查療效，最核心的檢查是胸部增強(qiáng)CT，這個(gè)CT可以安排在兩個(gè)周期結(jié)束后進(jìn)行，也就是兩周期用藥的最后一天（第42天）做胸部增強(qiáng)CT，要考慮做完CT找醫(yī)生面診評(píng)估的時(shí)效問題，這個(gè)復(fù)查評(píng)估的CT提前或者推后1周內(nèi)進(jìn)行是可以接受的，也就是方案里的第6-7周做胸部增強(qiáng)CT?；夂蟮氖中g(shù)時(shí)機(jī)，安排在距離第二周期化免用藥第一天（c2d1）的4-8周進(jìn)行為宜，太早副作用還沒過，身體耐受差，太晚腫瘤周圍纖維化或者腫瘤進(jìn)展，手術(shù)難度加大。如果以開始化免治療的第一天（c1d1）為參照原點(diǎn)的話，距離c2d1的4-8周手術(shù)，也就是整體方案里的第7-11周手術(shù)，經(jīng)常有患者在開始治療前會(huì)問，我什么時(shí)候才能做上手術(shù)，這里有答案。因?yàn)橛行┗颊咴谥委熎陂g因?yàn)楦弊饔贸霈F(xiàn)第二周期用藥延遲，所以外科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)，通常會(huì)參照一下末次用藥（c2d1）的時(shí)間，距離末次用藥的4-8周是手術(shù)的最佳時(shí)間。有些醫(yī)生會(huì)做3個(gè)周期甚至4個(gè)周期的術(shù)前化免治療，那么對(duì)他們來說，末次用藥時(shí)間就是c3d1或者c4d1。我不贊成做比兩個(gè)周期更多的術(shù)前化免治療：如果治療起效，腫瘤退縮，更多的周期并不會(huì)給手術(shù)提供更大的便利，反而可能會(huì)有更多的藥物副作用累加。當(dāng)然，這一點(diǎn)在學(xué)術(shù)上仍然存有爭(zhēng)議。在復(fù)查完療效、找醫(yī)生評(píng)估、確定能手術(shù)后，需要完善必要的術(shù)前檢查，主要是一些心肺功能的評(píng)估檢查和必要的會(huì)診，會(huì)歷時(shí)一周。有些檢查約的慢，需要提前規(guī)劃。