其實，最便宜的單腔起搏器2萬多，最貴的CRTD或SICD近20萬，那它們有什么不同，如何選擇呢？其實，最便宜和最貴的起搏器在患者適應(yīng)癥，功能，使用年限，是否抗核磁，能否家庭監(jiān)護(hù)，是否有除顫功能等很多方面存在很多不同。并不是最貴的就是最適合的。有的人“只買最貴不買最好”的選擇肯定是不對的。只有選擇最適合的才是最“可心”的，才能最大獲益。相對來說，進(jìn)口起搏器因為研發(fā)使用的時間很長了，質(zhì)量相對穩(wěn)定，功能選擇更多，但國產(chǎn)起搏器近年也在迎頭趕上，物美價廉，以中國人的勤勞鉆研來說，只要踏踏實實的研發(fā)，做好質(zhì)量控制，未來的起搏器市場一定是國產(chǎn)起搏器的天下，就像現(xiàn)在的手機(jī)一樣。先說一般推薦，是5至8萬區(qū)間的現(xiàn)在主流起搏器，在這個區(qū)間，具有基本的起搏功能和隨活動智增加心率的R功能，好一點的長壽命起搏器能用十多年以上，有的起搏器有抗核磁功能，醫(yī)生調(diào)試完后可以無障礙的全身掃描核磁，真的是什么也不影響啊。有的起搏器有家庭監(jiān)護(hù)功能，通過無線數(shù)據(jù)傳輸，有專業(yè)的團(tuán)隊隨時隨地監(jiān)護(hù)您的起搏器的工作狀態(tài)，相當(dāng)于您雇了一個24小時的家庭保健醫(yī)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，專業(yè)人員會馬電話上通知您來程控隨訪?，F(xiàn)在所有的家庭監(jiān)護(hù)起搏器都只能遠(yuǎn)程調(diào)閱查看而不能遠(yuǎn)程修改您的參數(shù)，原因當(dāng)然是為了100%的保護(hù)患者的安全，像電影里的黑客能遠(yuǎn)程關(guān)閉患者的起搏器的橋段都是假的，現(xiàn)實中那個模塊根本就沒有，當(dāng)然就什么黑客也黑不動啦。再說最便宜的單腔起搏器，可以用于單純竇緩的患者或永久性房顫的慢室率患者，而對于有想恢復(fù)正常竇性心律期望的房顫患者就不適用，因為心室單腔起搏器不能保證患者的房室順序起搏，長期下去可能會導(dǎo)致心功能惡化。再說最貴的CRTD或SICD起搏器，這種起搏器是用于心衰或反復(fù)室速或有猝死高風(fēng)險的患者的治療，對于沒有心衰，沒有室速，猝死風(fēng)險也不高的患者就沒有必要安這種起搏器?？傊?，適合的就是最好的，主流起搏器范圍內(nèi)，相對貴的一般使用年限更長，功能更多，比如能用到10年以上，能抗核磁，能有家庭監(jiān)護(hù)功能等。像選電腦一樣，配置越高肯定價格越貴，但普通的基本就能滿足需要，有經(jīng)濟(jì)余力可以選擇稍好些的，沒有經(jīng)濟(jì)余力5萬的起搏器也完全能滿足基本需求啦。如果還有疑問，您可登錄我的網(wǎng)站wdf970904.haodf.com在線或電話咨詢。哈醫(yī)大一院住院處一號樓九樓心內(nèi)七病房或每周一門診掛王召軍主任醫(yī)師號隨訪本文系王召軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

室速和室上速，一字之差，但卻頗有不同。通常來說，除了極個別患者外，總體上室上速的發(fā)作都不太會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。而室速，則彼此之間相差很大，嚴(yán)重者可引起猝死而致命，而輕癥者，則表現(xiàn)酷似室上速。左后分支型室速，正是臨床上最容易被誤當(dāng)成室上速的一種室速。這種室速，患者多為健康的年輕男性（青少年或中年），發(fā)病時的心電圖，酷似室上速，常被診斷為“陣發(fā)性室上速伴右束支阻滯”，發(fā)病時患者的一般情況多數(shù)良好（很少導(dǎo)致低血壓、暈厥等嚴(yán)重后果），對室上速有用的藥物，對它也常有用。也就是說，這種室速的臨床表現(xiàn)，和室上速非常像。因此，很多患者很容易被當(dāng)成室上速來治療。當(dāng)然，這種類型的室速，通常來說，是屬于比較“良性的”輕癥室速，因而即便誤診為室上速，但問題并不大，因為兩者一般的臨床治療方法是相似的。但是，如果要進(jìn)行射頻消融手術(shù)以求根治，那么室上速和左后分支室速之間的區(qū)別就大了，其手術(shù)方法、標(biāo)測與消融技巧以及成功率等，都有所不同。由于左后分支室速酷似室上速，偶爾有這樣的患者被當(dāng)成室上速來進(jìn)行了射頻消融手術(shù)，結(jié)果手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)，因此，有復(fù)發(fā)或失敗史的患者，最好帶著心電圖原件，找有經(jīng)驗的醫(yī)生再看看、判斷一下。下圖即為一例典型的左后分支室速的心電圖。

室速 室速即室性心動過速，是指起源于心室、自發(fā)、連續(xù)3個或3個以上、頻率大于100次/分的期前收縮組成的心律。如果是心臟電生理檢查程序刺激所誘發(fā)的室速，則必須持續(xù)6個或6個以上連續(xù)的心室搏動。室速多見于有器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作時間稍長時即可伴有血流動力學(xué)的改變，因此，臨床情況都表現(xiàn)較為緊急，是心血管系統(tǒng)常見的急癥之一[1]。一、疾病分類室速的分類有多種方法，一般根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為自律性、折返性和觸發(fā)性室速。其他分類方法有：（一）、根據(jù)持續(xù)時間1.持續(xù)性室速 指的是室速的時間達(dá)到或超過30秒，或雖未到30秒但出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變。事實上，室速發(fā)作持續(xù)15秒的，一般都將持續(xù)30秒或30秒以上。2.非持續(xù)性室速 室速的持續(xù)時間按未達(dá)到30秒，在30秒內(nèi)能自行終止者。（二）、根據(jù)室速的發(fā)作形態(tài)分類1.單形性室速 指室速發(fā)作時，其QRS波形態(tài)穩(wěn)定而單一，大部分室速為此類。根據(jù)QRS波形態(tài)又可分為右束支傳導(dǎo)阻滯型室速和左束支傳導(dǎo)阻滯型室速。2.多形性室速 指室速發(fā)作時，其QRS波形態(tài)不同。一般認(rèn)為，連續(xù)5個或5個以上QRS波形態(tài)不穩(wěn)定且無明確的等電位線和在多個同時記錄的導(dǎo)聯(lián)上QRS波不同步，稱為多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。（三）、根據(jù)室速是否合并有器質(zhì)性心臟病分類臨床上又可分為病理性室速和特發(fā)性室速（四）、根據(jù)室速起源位置不同分類特發(fā)性左室間隔室速又稱為分支性室速，左后分支區(qū)域起源最多見，可在左后分支區(qū)域遠(yuǎn)端（近心尖部），也可在左后分支近段（近基底部），兩者之間最多見，即后間隔中1/3部。左室流出道室速是指起源于主動脈瓣上或瓣下的左室流出道部位心肌的室速。起源于右室的室速分為右室流出道室速和非右室流出道室速。非右室流出道室速一般局限在右室心尖部、右室流入道和右室前壁[2]。（五）、其它分類臨床上還有一些特殊類型的室速。例如具有遺傳背景的室速（長QT綜合征、短QT綜合征及Brugada綜合征等）；具有特殊臨床和心電圖特征或心電生理機(jī)制的室速（如兒茶酚胺敏感性室速、分支性室速和尖端扭轉(zhuǎn)型室速等）。 二、病因和發(fā)病機(jī)制室速大多數(shù)見于各種類型的器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌病變廣泛而嚴(yán)重的患者，如冠心病伴急性心肌梗死后心功能不全或合并室壁瘤者，心肌梗死后產(chǎn)生了心電活動的異常、室壁運動異常、束支傳導(dǎo)異常及心力衰竭等為室速的發(fā)生提供了病理生理基礎(chǔ)。流行病學(xué)資料表明90%以上的擴(kuò)張型心肌病存在有持續(xù)性室速。尸檢發(fā)現(xiàn)1/3的室速患者有心內(nèi)膜廣泛的瘢痕形成，50%以上的患有心肌組織被纖維組織取代，從而為折返的形成提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。致心律失常性右室發(fā)育不良、肥厚型心肌病及嚴(yán)重心肌炎等都是由于心肌本身的病變導(dǎo)致心肌細(xì)胞的排列紊亂，心肌缺血，心肌功能下降等，為室速的發(fā)生形成病理基礎(chǔ)。少數(shù)患者無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)，如原發(fā)性QT間期延長綜合征、二尖瓣脫垂等。洋地黃毒性反應(yīng)、擬交感神經(jīng)藥物過量以及抗心律失常藥物、三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致的繼發(fā)性QT間期延長、銻劑和氯喹以及低血鉀或低血鎂所致QT間期延長等在糾正病因后室速消失。此外，低溫麻醉、心肺手術(shù)或心導(dǎo)管的機(jī)械性刺激也可導(dǎo)致各種心動過速。室速的電生理機(jī)制大多為折返，其折返環(huán)大多位于心室，束支折返少見。少數(shù)屬異常自律性或后除級繼發(fā)激動，這類室速通常不能為電生理的程序刺激所終止。 三、臨床表現(xiàn)室速的誘因常為心肌缺血或心功能不全，亦可無明顯誘因。室速發(fā)作時，血流動力功能障礙程度多較嚴(yán)重，心腦器官供血不足表現(xiàn)常較明顯。（一）、癥狀室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血癥狀。臨床癥狀包括心悸、低血壓、暈厥、氣促、心絞痛等[3]。（二）、體征聽診心律輕度不規(guī)則，第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈規(guī)律而巨大的a波。四、輔助檢查（一）、心電圖1．QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限＞0.12秒，少數(shù)起源于希氏束分叉處的室速可不超過0.12秒。2．常有繼發(fā)ST-T改變。3．心室頻率為140-200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則，偶見RR間距相差達(dá)0.33秒。4．竇性心律可持續(xù)單獨存在，形成房室分離。5．偶爾竇性P波下傳奪獲心室，形成一次 提早出現(xiàn)的窄QRS（心室奪獲），其形態(tài)與竇律時QRS波相同或略有差別（合并頻率依賴性室內(nèi)差異傳導(dǎo)）；有時竇性P波奪獲部分心室，與室性異位搏動形成心室融合波，后者形態(tài)兼有竇性和室性QRS的特征。心室的奪獲和融合波是診斷室速的有力證據(jù)。6．室速發(fā)作時QRS波形態(tài)大多一致，也可具有多種形態(tài)，分別稱為單形和多形室速。7．室速常被期前收縮誘發(fā)，其形態(tài)通常與期前收縮一致，也有不一致的。8．室速可自行終止，終止前常有頻率和節(jié)律的改變；也可轉(zhuǎn)變?yōu)槭覔?、室顫，轉(zhuǎn)變前多有心室率的加速。9.特殊類型的室速心電圖特點：1) 右室流出道特發(fā)性室速其V1 、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，移行區(qū)在V3 或V4導(dǎo)聯(lián),時限＞0.12秒。2) 左后分支室速起源點鄰近基底部， QRS波群呈右束支阻滯+左前分支阻滯型，時限多在0.11~0.14秒，電軸左偏或極度右偏,可有室房分離或一定比例傳導(dǎo)的室房關(guān)系。（二）、動態(tài)心電圖有利于診斷、評估室性心動過速，尤其對反復(fù)暈厥發(fā)作的患者更有意義。（三）、心電生理檢查心內(nèi)電生理檢查可以明確診斷，闡述室速的機(jī)制，終止心動過速，并可以確定心動過速起源點，指導(dǎo)導(dǎo)管消融治療。心內(nèi)電生理檢查對判斷室速嚴(yán)重程度及預(yù)測猝死的危險程度具有重要意義。五、治療陣發(fā)性室性心動過速是一種危急病癥，極易導(dǎo)致心室停頓或心室顫動而死亡，因此必須爭分奪秒地進(jìn)行處理。如為藥物作用引起，立即停止服用該類藥物。疾病治療包括直流電復(fù)律、藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、其他治療等。（一）、直流電復(fù)律：在室性心動過速發(fā)作時，給予直流電復(fù)律，多數(shù)情況下可使室性心動過速立即終止。在室性心動過速伴有急性血流動力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時應(yīng)該作為首選措施。能量開始選用150~200J，效果不佳時能量應(yīng)及時加大，有時候情況緊急時可直接選用300~360J。（二）、藥物治療：1. 利多卡因100mg靜脈注射，如無效則按0.5mg/kg每分鐘重復(fù)注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過300mg，有效維持量為1~4mg/min；2. 普魯卡因酰胺50~100ng靜脈注射，每5分鐘重復(fù)1次，1小時內(nèi)總量可達(dá)1g，維持劑量2~5mg/min；3. 溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1~2mg/min；4. 乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；5. 心律平70mg靜脈注射；6. 如心電圖示室速由R-on-ST段性室早引起可先用異搏定5~10mg靜脈注射；7. 由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；8. 如系青壯年無明顯原因，常以活動或情緒激動為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預(yù)防室性心動過速復(fù)發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對于器質(zhì)性心臟病合并室性心動過速病人，不宜選用。9. 繼發(fā)性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，在病因治療的同時提高基礎(chǔ)心率、靜脈注射硫酸鎂等，可終止和預(yù)防短時間內(nèi)復(fù)發(fā)。先天性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速可選擇β受體阻滯劑治療。（三）、介入治療：1．經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可成功治療室性心動過速，是目前比較理想的治療手段。消融治療對無器質(zhì)性心臟病的室性心動過速，如特發(fā)性左心室或右心室室性心動過速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。2．體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療：ICD是埋藏在體內(nèi)可以自動識別室性心動過速和室顫，而用電除顫等方法終止室性心動過速及室顫的裝置，對持續(xù)性室性心動過速，特別是有猝死高危險的室性心律失常者有良好療效，可改善病人的預(yù)后，尤其對于器質(zhì)性心臟病合并明顯心功能不全的病人，ICD治療的病人獲益更大。（四）、手術(shù)治療：外科治療的適應(yīng)證為心肌梗死后形成的室壁瘤，或致心律失常性右室發(fā)育不全性心肌病的病灶，可行與室速相關(guān)病變的切除。對無器質(zhì)性病變的心臟可行心內(nèi)膜或心外膜標(biāo)測對相應(yīng)病灶進(jìn)行切割。有報道進(jìn)行頸胸交感神經(jīng)結(jié)切除對長QT綜合征有效。還有文獻(xiàn)報道對肥厚型心肌病的肥厚的室間隔進(jìn)行切除可預(yù)防其發(fā)生猝死。六、疾病預(yù)后室性心動過速預(yù)后嚴(yán)重，很易發(fā)展為心室顫動，病死率較高，故應(yīng)立即處理。如能早期診斷、及時處理，室性心動過速大多能被糾正。典型多形性室性心動過速多見于冠心病，室速發(fā)作時可伴有或不伴有急性心肌梗死。多形性室速伴發(fā)極短的聯(lián)律間期，臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、暈厥，反復(fù)發(fā)作可致死亡。由于特發(fā)性室速無明確心臟病，心動過速耐受力強，臨床長期隨訪表明，心律失常死亡事件(猝死)至今報道極少，故其預(yù)后良好。腎上腺素能依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速當(dāng)QTc 間期＞0.60s、心動過速、有猝死病史、普萘洛爾治療無效等指征為LQTS 的高危指征，患者預(yù)后差，年死亡率為9%。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速未經(jīng)治療的有癥狀患者，首次暈厥發(fā)作后第1 年的病死率大于20%，10年內(nèi)病死率高達(dá)50%。七、疾病預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)的首要步驟為去除病因，如治療心肌缺血，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，治療低血壓、低血鉀，治療充血性心力衰竭等有助于減少室速發(fā)作的次數(shù)。竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯時，心室率過于緩慢，有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏提升心率。考慮到藥物長期治療的毒副作用，對心室晚電位陰性、非持續(xù)的或程控刺激不能誘發(fā)持續(xù)室速的患者，不一定需要抗心律失常藥物治療，如心室晚電位陽性、持續(xù)反復(fù)的發(fā)作或程控刺激可誘發(fā)室速，病人同時伴有心功能不全時，有相當(dāng)?shù)奈ｋU性，需要使用抗心律失常藥物預(yù)防室速的反復(fù)發(fā)作。參考文獻(xiàn)1. 陳灝珠、林果為等。實用內(nèi)科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，14062. 馬長生，趙學(xué)等。心臟電生理及射頻消融，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，170-2033. 陸再英，鐘南山。內(nèi)科學(xué)第七版，人民衛(wèi)生出版社，2224. 王吉耀等。內(nèi)科學(xué)八年制第二版，人民衛(wèi)生出版社，235-237

室性心動過速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心臟性猝死。專家說，所謂的室性心動過速（簡稱室速）是指起源于希氏束分叉處以下的3-5個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。室速的癥狀室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。室速的治療上海仁濟(jì)醫(yī)院專家指出，以往對心律失常的治療往往主要采取藥物，藥物治療主要針對癥狀和并發(fā)癥，但目前抗心律失常藥物的總體有效性不高，而且有副作用，物治療效果不理想。射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)介入療法，無需開刀，在局麻下，穿刺靜脈，只需將一根直徑為2-3毫米的導(dǎo)管插入病變部位，通過釋放電流阻斷心房與大靜脈間的電連接，即可治療室速。

室性心動過速的治療方法有很多，常見的有藥物治療、導(dǎo)管消融治療和ICD治療三種，需要根據(jù)患者的病程病情不同進(jìn)行選擇。 室性心動過速的藥物治療室速患者如無顯著的血流動力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律因，給予藥物治療。室性心動過速的導(dǎo)管消融治療對于有可能導(dǎo)致死亡的器質(zhì)性室性心動過速，除了安裝除顫器之外，也可以考慮導(dǎo)管消融。但是，這類心動過速的消融是難度最大的手術(shù)。不僅患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，醫(yī)生也應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)程實施。而且，由于是在最關(guān)鍵的心室進(jìn)行消融，患者和醫(yī)生必須都要意識到盡量保護(hù)患者心室肌肉的重要性，不應(yīng)該追求所謂“完美的”治療效果，以避免過度治療對患者帶來的遠(yuǎn)期潛在危害。室性心動過速的ICD治療對于有過暈厥或者眼前發(fā)黑的患者，應(yīng)該盡快到心律失常?？七M(jìn)行檢查，必要時應(yīng)該安裝除顫器，也叫ICD.不過，必須指出，某些特發(fā)性室速也會有暈厥或者黑朦，但不應(yīng)該輕率地安裝除顫器，而應(yīng)該考慮導(dǎo)管消融，這不僅花費低，關(guān)鍵是可以徹底根除。

根據(jù)室性心動過速發(fā)作的血液動力學(xué)和預(yù)后判斷室性心動過速為良性、潛在惡性和惡性。但此判斷僅為相對性的，應(yīng)充分認(rèn)識到器質(zhì)型心臟病合并室速對病人預(yù)后的影響，如陳舊性心肌梗塞后出現(xiàn)短陣性室速的病人，出現(xiàn)心臟性猝死的可能性明顯增加。通常根據(jù)如下表現(xiàn)判斷預(yù)后： （1）良性室速：室速發(fā)作時無明顯的血液動力學(xué)樟礙，有的病人可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)月都無明顯的心慌、胸悶等癥狀，多為特發(fā)性室速或短陣室速。 （2）潛在惡性室速：發(fā)作時可有心慌、胸悶等癥狀，發(fā)作時室速難以終止，有發(fā)生心臟性猝死的潛在可能性。這種病人常常有器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)。 （3）惡性室速：室速發(fā)作時有明顯的臨床癥狀，如心慌、胸悶、氣短、暈厥等，具有發(fā)生心臟猝死的高度危險性，多見于比較嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病病人，尤其是伴有明顯心功能不全的病人。有研究表明，左室射血分指數(shù)在35以下的病人發(fā)生的室速發(fā)生心臟性猝死的危險性極高。

心肌梗死以后梗死區(qū)域形成疤痕，這是疤痕相關(guān)性室速最常見的原因。其它原因包括右室心肌“發(fā)育不良”（致心律失常性右室心肌?。⒔Y(jié)節(jié)病累及心肌、非缺血性心肌病等。電信號遇到致密的疤痕組織出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，不能順利通過，因此疤痕組織形成了一個傳導(dǎo)上的相對封閉區(qū)域。雖然疤痕區(qū)域多是由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，但其中也有散在的活的心肌細(xì)胞。這些活的心肌細(xì)胞可以構(gòu)成一條電信號經(jīng)疤痕組織傳導(dǎo)的通路，但傳導(dǎo)相對非常緩慢。這樣疤痕組織中傳導(dǎo)相對緩慢的通路和疤痕組織周圍也就是疤痕組織和正常組織的邊界可以形成折返環(huán)。由于疤痕組織內(nèi)部活的心肌細(xì)胞構(gòu)成的傳導(dǎo)通路非常復(fù)雜，呈“之”字形或“迷宮”樣，加上疤痕組織邊界的不同部分都可能構(gòu)成折返環(huán)，因此疤痕相關(guān)性室速折返環(huán)非常復(fù)雜，變化很大。然而不論折返環(huán)如何復(fù)雜，有2點共性，這2點共性構(gòu)成了疤痕相關(guān)性室速可以消融的基礎(chǔ)。一是折返環(huán)經(jīng)過疤痕組織時，總會形成一條較窄的通道，這條通道就像2個海洋之間窄窄的海峽一樣，地位非常關(guān)鍵，稱作“峽部”（和前面談到房撲消融時的“峽部”概念是一樣的）。另外一點是電脈沖在折返環(huán)上折返，經(jīng)過疤痕組織內(nèi)的峽部以及整個慢通路，出疤痕組織的地方稱為出口。電脈沖自出口出來后一面繼續(xù)折返，一面興奮整個心室，出口的位置決定了室速時體表心電圖心室波形的形態(tài)。峽部往往位于出口的附近。疤痕相關(guān)性室速的消融治療需要借助于三維標(biāo)測系統(tǒng)。首先在竇性心律下確定疤痕組織的范圍，疤痕組織由于可興奮的心肌組織很少，因此是一個低電壓的區(qū)域。由于疤痕組織是一個慢傳導(dǎo)區(qū)域，因此也可以借助于起搏標(biāo)測的方法，根據(jù)電脈沖發(fā)放到整個心室激動的時間來確定疤痕組織。接著是標(biāo)測出口和峽部。出口的標(biāo)測類似于特發(fā)性室速的標(biāo)測，可以通過激動標(biāo)測和起搏標(biāo)測來實現(xiàn)，但可靠性較特發(fā)性室速差。峽部的標(biāo)測主要依靠拖帶標(biāo)測方法。峽部是疤痕相關(guān)性室速消融的靶點，一般在室速發(fā)作時進(jìn)行峽部的消融，如果室速在消融過程中能夠終止，則進(jìn)一步驗證了消融的部位正是室速折返環(huán)的關(guān)鍵部位。消融成功后需要重新進(jìn)行心室刺激以誘發(fā)室速，如果不再能夠誘發(fā)室速多說明治療效果較為可靠。疤痕相關(guān)性室速折返環(huán)和出口都具有多變性，這一特征給消融治療帶來很多困難，也影響了消融治療的效果。術(shù)后一年時統(tǒng)計，大約有40％左右的病人室速復(fù)發(fā)。手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率10％水平，手術(shù)相關(guān)的死亡率1～3％。由于疤痕相關(guān)性室速發(fā)作的高風(fēng)險性，后果往往比較嚴(yán)重，加之消融治療的效果并不象特發(fā)性室速或者陣發(fā)性室上速那樣成功率很高，因此在具有植入ICD指征時應(yīng)予考慮ICD植入治療。疤痕相關(guān)性室速的消融治療目前主要用于植入ICD以后室速頻繁發(fā)作，ICD頻繁放電的情形，其不能替代ICD的植入治療。只有在無休止室速時(無休止室速是ICD植入的禁忌征)，導(dǎo)管消融治療才可以作為首選治療。（原創(chuàng)，摘自《心臟病手術(shù)和介入治療》/ 張抒揚，金曉峰，陳太波編著）

(1)手術(shù)指征 ①藥物難治性室性心動過速。 ②室性心動過速合并室壁瘤。 ③持續(xù)性室性心動過速。（2）手術(shù)禁忌證 ①左心室功能差（EF<20%） ②全心手術(shù)無力。 ③多源性室性心動過速或室性心動過速不穩(wěn)定難以標(biāo)測者。

如果你聽說某個身強力壯的中年或者青年朋友，突然倒地死了，你一定很納悶，到底是什么病呢？遺憾的是，由于絕大多數(shù)中國人受傳統(tǒng)觀念影響而不愿意接受病理解剖，所以這些人的死因往往無法弄清。不過，根據(jù)國外的資料，這些平時身體健康但突然死亡的中青年男性，大約一半都是死于一種?。褐滦穆墒СＰ杂沂倚募〔。ˋRVC）所導(dǎo)致的室性心動過速（簡稱室速）或者心室顫動（簡稱室顫）。此病最早是由法國的Fontaine醫(yī)生于1978年在世界上首先發(fā)現(xiàn)的。主要表現(xiàn)為右室擴(kuò)大、某些部位的心肌消失變成脂肪或者纖維組織，甚至有些兒童也會得病，所以，最早人們以為它是因為右室心肌先天發(fā)育不良，但后來由世界衛(wèi)生組織（WHO）在1994年委托一個國際專家團(tuán)對該病進(jìn)行了深入的調(diào)查研究，證實此病是后天逐漸發(fā)展、加重的，應(yīng)該被劃為心肌病而非先天的發(fā)育不良。但時至今日，由于對該病缺乏足夠的了解，相當(dāng)一部分醫(yī)生仍然把它稱為右室發(fā)育不良（ARVD）。為什么要強調(diào)名稱上的區(qū)別呢？因為，如果是先天的發(fā)育不良，那就意味著醫(yī)生對此也束手無策，但如果是后天不斷發(fā)展的，雖然也有先天基因的缺陷，但仍然是有可能通過一些措施來盡可能減輕或者延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程的。實際上，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，此病就是因為細(xì)胞橋粒相關(guān)的一些基因有缺陷而導(dǎo)致，但后天的體力勞動、緊張、體育鍛煉等會加快和加重病情的發(fā)展，也因此，人群中男性的發(fā)病率明顯高于女性，喜愛運動的人（特別是運動員）或者長期從事重體力勞動的人更容易發(fā)病。首次發(fā)病的時間也因人而異，大多數(shù)是在20-40多歲之間發(fā)作，但也有兒童和老人發(fā)病的。此病的發(fā)生率介于萬分之2到44，之所以有這么大的差別，主要還是反映了不同地區(qū)醫(yī)生對此病的認(rèn)識水平，也就是說，如果醫(yī)生缺乏對本病的了解，就容易導(dǎo)致誤診或漏診，特別是對于早、中期的患者。研究表明，大概20%的ARVC患者可能發(fā)生猝死。目前診斷該病主要是靠超聲、核磁、心電圖、右室造影以及心肌活檢。典型的晚期患者診斷相對較容易，但早、中期患者往往因為右室病變不嚴(yán)重而被漏診誤診。在此提醒廣大患者，如果你有突然發(fā)生心跳很快甚至?xí)灥沟那闆r，應(yīng)該在發(fā)病時撥打急救電話或者盡快到醫(yī)院急診，盡量爭取在發(fā)病時描記心電圖，這對于判斷是否是ARVC室速至關(guān)重要。如果醫(yī)生告知你是右室的非流出道室速（有些醫(yī)生會叫它右室流入道室速），那很有可能你得的就是ARVC室速。當(dāng)然，有一部分ARVC患者也可能有流出道室速。另外，值得特別指出的是，雖然此病叫致心律失常性心肌病，但不是所有患者都會得室速，有相當(dāng)一部分只有室性早搏，特別是早期階段，也有一些患者終身都不會發(fā)作心律失常，另一方面，有些患者的心肌病變還會波及左室，這種情況就比較嚴(yán)重了，比如說，同樣是每分鐘跳200次的室性心動過速，如果病變只涉及到右心室，患者往往能夠耐受較長時間，來得及去醫(yī)院搶救或處理，但如果是合并左室病變，患者就比較容易暈倒甚至猝死。在治療方面，右室心肌病主要有兩方面的影響。一是引起室速、室顫，表現(xiàn)為心慌、暈倒甚至死亡，這是此病最重要也是最危險的癥狀。二是導(dǎo)致右心功能不全，這種情況既少見，一般癥狀也不嚴(yán)重。因此，臨床治療首先是防止因室速或者室顫導(dǎo)致死亡。對于室速時心率較快或者曾經(jīng)暈倒過的患者，比較可靠的治療手段是安裝一個自動除顫器（ICD），它本身并不治病，但可以在發(fā)生惡性室速、室顫時進(jìn)行電擊除顫以挽救患者的生命。遺憾的是，這種療法耗資較大，一般需要10-20萬元安裝一次，每次安裝之后大約能夠使用5-7年。許多年輕病人經(jīng)濟(jì)上難以承受，也有些患者擔(dān)心安裝之后在升學(xué)、就業(yè)和婚姻方面遭受社會的歧視。另一方面，并不是說安裝了ICD就一定能夠保證安全，ICD本身也會帶來一些并發(fā)癥和副作用。因此，有些學(xué)者嘗試采用導(dǎo)管消融的方法來對此病進(jìn)行治療。雖然理論上有可能將ARVC的室速病灶消除，但實際上很難做到。主要是手術(shù)本身風(fēng)險較大，特別是中晚期患者，由于右室本身已經(jīng)有病變、擴(kuò)大、而且局部變得薄而脆弱，手術(shù)可能導(dǎo)致心臟破裂而死亡。另外，一次手術(shù)難以把所有的病灶都誘發(fā)出來，或者雖然找出來了但因為太多、太深而難以一次徹底消除，有可能需要2次甚至更多次手術(shù)。還有一種可能就是手術(shù)之后病灶繼續(xù)發(fā)展，又出現(xiàn)新的別的位置的室速。盡管有這些困難，由于此病是臨床上最危險的心臟病之一，而且患者往往比較年輕，所以，仍然激勵了一些醫(yī)生對它進(jìn)行研究。目前開展對此病室速進(jìn)行消融的主要有美國、歐、日本少數(shù)醫(yī)院而且目前病例最多的醫(yī)院也不過30例左右，阜外醫(yī)院姚焰團(tuán)隊的病例數(shù)在遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于其他醫(yī)院十倍以上。我們經(jīng)過10余年的艱苦研究，摸索出了整套對ARVC室速獨特的標(biāo)測、消融策略，不僅完成了國際最大系列的病例（近300例），也取得了目前國際最高的成功率。在平均手術(shù)不到1.3次的情況下，超過80%的患者在隨訪期間（最長16年）不再發(fā)病，其余患者也都有明顯改善，也就是發(fā)病明顯減輕，服藥的效果明顯更好。而國際上其他知名醫(yī)院以往的成功率一般不到50%，最低的僅15%。近年來，隨著穿刺心包進(jìn)行心外膜標(biāo)測消融的技術(shù)得以成熟，此病的近期消融成功率明顯上升到80%左右。但考慮到此病會隨著時間逐步發(fā)展，未來復(fù)發(fā)可能性依然存在。而外膜消融一來風(fēng)險較高，二來往往只能做一次，一旦復(fù)發(fā)，還得回到損傷較小的內(nèi)膜進(jìn)行消融，但由于心包粘連，難度可能會加大。值得指出的是，由于發(fā)達(dá)國家的患者往往都已經(jīng)安裝了ICD，即使消融手術(shù)不成功，病人的安全性也相對是有保障的。而我國的絕大多數(shù)患者都不愿意或無法承受安裝ICD，雖然我們開展此項工作已經(jīng)10年，但本著科學(xué)的態(tài)度，目前還不能說我們已經(jīng)完全攻克了此病，還需要更加長期的研究、觀察才能下定論。因此，在手術(shù)之后，仍然建議患者：1，長期服用倍他洛克， 可以加心律平或者索他洛爾；2，必要時服用血管擴(kuò)張劑、ACEI甚至利尿劑；3，盡量避免重體力勞動和體育鍛煉，調(diào)整心理狀態(tài)以避免過度緊張等精神刺激，以延緩疾病的發(fā)展。這一點特別重要，根據(jù)國際多中心觀察，越早開始專業(yè)體育鍛煉或者高強度體育鍛煉，具有此病潛質(zhì)的患者發(fā)病就越早 也越嚴(yán)重，而一旦診斷出此病，只要停止高強度鍛煉，就可以明顯減輕和推遲室速室顫的發(fā)作。4，定期復(fù)查 (超聲心動圖、心電圖)，一般至少一年一次；5，對于早期ARVC，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)驗不足難以判斷，可以考慮心內(nèi)電生理檢查乃至活檢。