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馬長(zhǎng)生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 室速 室速即室性心動(dòng)過(guò)速，是指起源于心室、自發(fā)、連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上、頻率大于100次/分的期前收縮組成的心律。如果是心臟電生理檢查程序刺激所誘發(fā)的室速，則必須持續(xù)6個(gè)或6個(gè)以上連續(xù)的心室搏動(dòng)。室速多見于有器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作時(shí)間稍長(zhǎng)時(shí)即可伴有血流動(dòng)力學(xué)的改變，因此，臨床情況都表現(xiàn)較為緊急，是心血管系統(tǒng)常見的急癥之一[1]。一、疾病分類室速的分類有多種方法，一般根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為自律性、折返性和觸發(fā)性室速。其他分類方法有：（一）、根據(jù)持續(xù)時(shí)間1.持續(xù)性室速 指的是室速的時(shí)間達(dá)到或超過(guò)30秒，或雖未到30秒但出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。事實(shí)上，室速發(fā)作持續(xù)15秒的，一般都將持續(xù)30秒或30秒以上。2.非持續(xù)性室速 室速的持續(xù)時(shí)間按未達(dá)到30秒，在30秒內(nèi)能自行終止者。（二）、根據(jù)室速的發(fā)作形態(tài)分類1.單形性室速 指室速發(fā)作時(shí)，其QRS波形態(tài)穩(wěn)定而單一，大部分室速為此類。根據(jù)QRS波形態(tài)又可分為右束支傳導(dǎo)阻滯型室速和左束支傳導(dǎo)阻滯型室速。2.多形性室速 指室速發(fā)作時(shí)，其QRS波形態(tài)不同。一般認(rèn)為，連續(xù)5個(gè)或5個(gè)以上QRS波形態(tài)不穩(wěn)定且無(wú)明確的等電位線和在多個(gè)同時(shí)記錄的導(dǎo)聯(lián)上QRS波不同步，稱為多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。（三）、根據(jù)室速是否合并有器質(zhì)性心臟病分類臨床上又可分為病理性室速和特發(fā)性室速（四）、根據(jù)室速起源位置不同分類特發(fā)性左室間隔室速又稱為分支性室速，左后分支區(qū)域起源最多見，可在左后分支區(qū)域遠(yuǎn)端（近心尖部），也可在左后分支近段（近基底部），兩者之間最多見，即后間隔中1/3部。左室流出道室速是指起源于主動(dòng)脈瓣上或瓣下的左室流出道部位心肌的室速。起源于右室的室速分為右室流出道室速和非右室流出道室速。非右室流出道室速一般局限在右室心尖部、右室流入道和右室前壁[2]。（五）、其它分類臨床上還有一些特殊類型的室速。例如具有遺傳背景的室速（長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征及Brugada綜合征等）；具有特殊臨床和心電圖特征或心電生理機(jī)制的室速（如兒茶酚胺敏感性室速、分支性室速和尖端扭轉(zhuǎn)型室速等）。 二、病因和發(fā)病機(jī)制室速大多數(shù)見于各種類型的器質(zhì)性心臟病，尤其是心肌病變廣泛而嚴(yán)重的患者，如冠心病伴急性心肌梗死后心功能不全或合并室壁瘤者，心肌梗死后產(chǎn)生了心電活動(dòng)的異常、室壁運(yùn)動(dòng)異常、束支傳導(dǎo)異常及心力衰竭等為室速的發(fā)生提供了病理生理基礎(chǔ)。流行病學(xué)資料表明90%以上的擴(kuò)張型心肌病存在有持續(xù)性室速。尸檢發(fā)現(xiàn)1/3的室速患者有心內(nèi)膜廣泛的瘢痕形成，50%以上的患有心肌組織被纖維組織取代，從而為折返的形成提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。致心律失常性右室發(fā)育不良、肥厚型心肌病及嚴(yán)重心肌炎等都是由于心肌本身的病變導(dǎo)致心肌細(xì)胞的排列紊亂，心肌缺血，心肌功能下降等，為室速的發(fā)生形成病理基礎(chǔ)。少數(shù)患者無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)，如原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征、二尖瓣脫垂等。洋地黃毒性反應(yīng)、擬交感神經(jīng)藥物過(guò)量以及抗心律失常藥物、三環(huán)類抗抑郁藥導(dǎo)致的繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)、銻劑和氯喹以及低血鉀或低血鎂所致QT間期延長(zhǎng)等在糾正病因后室速消失。此外，低溫麻醉、心肺手術(shù)或心導(dǎo)管的機(jī)械性刺激也可導(dǎo)致各種心動(dòng)過(guò)速。室速的電生理機(jī)制大多為折返，其折返環(huán)大多位于心室，束支折返少見。少數(shù)屬異常自律性或后除級(jí)繼發(fā)激動(dòng)，這類室速通常不能為電生理的程序刺激所終止。 三、臨床表現(xiàn)室速的誘因常為心肌缺血或心功能不全，亦可無(wú)明顯誘因。室速發(fā)作時(shí)，血流動(dòng)力功能障礙程度多較嚴(yán)重，心腦器官供血不足表現(xiàn)常較明顯。（一）、癥狀室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速的患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室速常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血癥狀。臨床癥狀包括心悸、低血壓、暈厥、氣促、心絞痛等[3]。（二）、體征聽診心律輕度不規(guī)則，第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈規(guī)律而巨大的a波。四、輔助檢查（一）、心電圖1．QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時(shí)限＞0.12秒，少數(shù)起源于希氏束分叉處的室速可不超過(guò)0.12秒。2．常有繼發(fā)ST-T改變。3．心室頻率為140-200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則，偶見RR間距相差達(dá)0.33秒。4．竇性心律可持續(xù)單獨(dú)存在，形成房室分離。5．偶爾竇性P波下傳奪獲心室，形成一次 提早出現(xiàn)的窄QRS（心室奪獲），其形態(tài)與竇律時(shí)QRS波相同或略有差別（合并頻率依賴性室內(nèi)差異傳導(dǎo)）；有時(shí)竇性P波奪獲部分心室，與室性異位搏動(dòng)形成心室融合波，后者形態(tài)兼有竇性和室性QRS的特征。心室的奪獲和融合波是診斷室速的有力證據(jù)。6．室速發(fā)作時(shí)QRS波形態(tài)大多一致，也可具有多種形態(tài)，分別稱為單形和多形室速。7．室速常被期前收縮誘發(fā)，其形態(tài)通常與期前收縮一致，也有不一致的。8．室速可自行終止，終止前常有頻率和節(jié)律的改變；也可轉(zhuǎn)變?yōu)槭覔?、室顫，轉(zhuǎn)變前多有心室率的加速。9.特殊類型的室速心電圖特點(diǎn)：1) 右室流出道特發(fā)性室速其V1 、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，移行區(qū)在V3 或V4導(dǎo)聯(lián),時(shí)限＞0.12秒。2) 左后分支室速起源點(diǎn)鄰近基底部， QRS波群呈右束支阻滯+左前分支阻滯型，時(shí)限多在0.11~0.14秒，電軸左偏或極度右偏,可有室房分離或一定比例傳導(dǎo)的室房關(guān)系。（二）、動(dòng)態(tài)心電圖有利于診斷、評(píng)估室性心動(dòng)過(guò)速，尤其對(duì)反復(fù)暈厥發(fā)作的患者更有意義。（三）、心電生理檢查心內(nèi)電生理檢查可以明確診斷，闡述室速的機(jī)制，終止心動(dòng)過(guò)速，并可以確定心動(dòng)過(guò)速起源點(diǎn)，指導(dǎo)導(dǎo)管消融治療。心內(nèi)電生理檢查對(duì)判斷室速嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)猝死的危險(xiǎn)程度具有重要意義。五、治療陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速是一種危急病癥，極易導(dǎo)致心室停頓或心室顫動(dòng)而死亡，因此必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行處理。如為藥物作用引起，立即停止服用該類藥物。疾病治療包括直流電復(fù)律、藥物治療、手術(shù)治療、介入治療、其他治療等。（一）、直流電復(fù)律：在室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，給予直流電復(fù)律，多數(shù)情況下可使室性心動(dòng)過(guò)速立即終止。在室性心動(dòng)過(guò)速伴有急性血流動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)該作為首選措施。能量開始選用150~200J，效果不佳時(shí)能量應(yīng)及時(shí)加大，有時(shí)候情況緊急時(shí)可直接選用300~360J。（二）、藥物治療：1. 利多卡因100mg靜脈注射，如無(wú)效則按0.5mg/kg每分鐘重復(fù)注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過(guò)300mg，有效維持量為1~4mg/min；2. 普魯卡因酰胺50~100ng靜脈注射，每5分鐘重復(fù)1次，1小時(shí)內(nèi)總量可達(dá)1g，維持劑量2~5mg/min；3. 溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1~2mg/min；4. 乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；5. 心律平70mg靜脈注射；6. 如心電圖示室速由R-on-ST段性室早引起可先用異搏定5~10mg靜脈注射；7. 由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；8. 如系青壯年無(wú)明顯原因，常以活動(dòng)或情緒激動(dòng)為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并室性心動(dòng)過(guò)速病人，不宜選用。9. 繼發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，在病因治療的同時(shí)提高基礎(chǔ)心率、靜脈注射硫酸鎂等，可終止和預(yù)防短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。先天性長(zhǎng)QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速可選擇β受體阻滯劑治療。（三）、介入治療：1．經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可成功治療室性心動(dòng)過(guò)速，是目前比較理想的治療手段。消融治療對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速，如特發(fā)性左心室或右心室室性心動(dòng)過(guò)速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。2．體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療：ICD是埋藏在體內(nèi)可以自動(dòng)識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，而用電除顫等方法終止室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的裝置，對(duì)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，特別是有猝死高危險(xiǎn)的室性心律失常者有良好療效，可改善病人的預(yù)后，尤其對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并明顯心功能不全的病人，ICD治療的病人獲益更大。（四）、手術(shù)治療：外科治療的適應(yīng)證為心肌梗死后形成的室壁瘤，或致心律失常性右室發(fā)育不全性心肌病的病灶，可行與室速相關(guān)病變的切除。對(duì)無(wú)器質(zhì)性病變的心臟可行心內(nèi)膜或心外膜標(biāo)測(cè)對(duì)相應(yīng)病灶進(jìn)行切割。有報(bào)道進(jìn)行頸胸交感神經(jīng)結(jié)切除對(duì)長(zhǎng)QT綜合征有效。還有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)肥厚型心肌病的肥厚的室間隔進(jìn)行切除可預(yù)防其發(fā)生猝死。六、疾病預(yù)后室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)后嚴(yán)重，很易發(fā)展為心室顫動(dòng)，病死率較高，故應(yīng)立即處理。如能早期診斷、及時(shí)處理，室性心動(dòng)過(guò)速大多能被糾正。典型多形性室性心動(dòng)過(guò)速多見于冠心病，室速發(fā)作時(shí)可伴有或不伴有急性心肌梗死。多形性室速伴發(fā)極短的聯(lián)律間期，臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、暈厥，反復(fù)發(fā)作可致死亡。由于特發(fā)性室速無(wú)明確心臟病，心動(dòng)過(guò)速耐受力強(qiáng)，臨床長(zhǎng)期隨訪表明，心律失常死亡事件(猝死)至今報(bào)道極少，故其預(yù)后良好。腎上腺素能依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)QTc 間期＞0.60s、心動(dòng)過(guò)速、有猝死病史、普萘洛爾治療無(wú)效等指征為L(zhǎng)QTS 的高危指征，患者預(yù)后差，年死亡率為9%。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速未經(jīng)治療的有癥狀患者，首次暈厥發(fā)作后第1 年的病死率大于20%，10年內(nèi)病死率高達(dá)50%。七、疾病預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)的首要步驟為去除病因，如治療心肌缺血，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，治療低血壓、低血鉀，治療充血性心力衰竭等有助于減少室速發(fā)作的次數(shù)。竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率過(guò)于緩慢，有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏提升心率?？紤]到藥物長(zhǎng)期治療的毒副作用，對(duì)心室晚電位陰性、非持續(xù)的或程控刺激不能誘發(fā)持續(xù)室速的患者，不一定需要抗心律失常藥物治療，如心室晚電位陽(yáng)性、持續(xù)反復(fù)的發(fā)作或程控刺激可誘發(fā)室速，病人同時(shí)伴有心功能不全時(shí)，有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，需要使用抗心律失常藥物預(yù)防室速的反復(fù)發(fā)作。參考文獻(xiàn)1. 陳灝珠、林果為等。實(shí)用內(nèi)科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，14062. 馬長(zhǎng)生，趙學(xué)等。心臟電生理及射頻消融，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，170-2033. 陸再英，鐘南山。內(nèi)科學(xué)第七版，人民衛(wèi)生出版社，2224. 王吉耀等。內(nèi)科學(xué)八年制第二版，人民衛(wèi)生出版社，235-2372013年07月07日
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 室性心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，可發(fā)展成心室顫動(dòng)，致心臟性猝死。專家說(shuō)，所謂的室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）是指起源于希氏束分叉處以下的3-5個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過(guò)速。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。室速的癥狀室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。室速的治療上海仁濟(jì)醫(yī)院專家指出，以往對(duì)心律失常的治療往往主要采取藥物，藥物治療主要針對(duì)癥狀和并發(fā)癥，但目前抗心律失常藥物的總體有效性不高，而且有副作用，物治療效果不理想。射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)介入療法，無(wú)需開刀，在局麻下，穿刺靜脈，只需將一根直徑為2-3毫米的導(dǎo)管插入病變部位，通過(guò)釋放電流阻斷心房與大靜脈間的電連接，即可治療室速。2012年12月28日7596
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陳太波副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 心肌梗死以后梗死區(qū)域形成疤痕，這是疤痕相關(guān)性室速最常見的原因。其它原因包括右室心肌“發(fā)育不良”（致心律失常性右室心肌病）、結(jié)節(jié)病累及心肌、非缺血性心肌病等。電信號(hào)遇到致密的疤痕組織出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，不能順利通過(guò)，因此疤痕組織形成了一個(gè)傳導(dǎo)上的相對(duì)封閉區(qū)域。雖然疤痕區(qū)域多是由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，但其中也有散在的活的心肌細(xì)胞。這些活的心肌細(xì)胞可以構(gòu)成一條電信號(hào)經(jīng)疤痕組織傳導(dǎo)的通路，但傳導(dǎo)相對(duì)非常緩慢。這樣疤痕組織中傳導(dǎo)相對(duì)緩慢的通路和疤痕組織周圍也就是疤痕組織和正常組織的邊界可以形成折返環(huán)。由于疤痕組織內(nèi)部活的心肌細(xì)胞構(gòu)成的傳導(dǎo)通路非常復(fù)雜，呈“之”字形或“迷宮”樣，加上疤痕組織邊界的不同部分都可能構(gòu)成折返環(huán)，因此疤痕相關(guān)性室速折返環(huán)非常復(fù)雜，變化很大。然而不論折返環(huán)如何復(fù)雜，有2點(diǎn)共性，這2點(diǎn)共性構(gòu)成了疤痕相關(guān)性室速可以消融的基礎(chǔ)。一是折返環(huán)經(jīng)過(guò)疤痕組織時(shí)，總會(huì)形成一條較窄的通道，這條通道就像2個(gè)海洋之間窄窄的海峽一樣，地位非常關(guān)鍵，稱作“峽部”（和前面談到房撲消融時(shí)的“峽部”概念是一樣的）。另外一點(diǎn)是電脈沖在折返環(huán)上折返，經(jīng)過(guò)疤痕組織內(nèi)的峽部以及整個(gè)慢通路，出疤痕組織的地方稱為出口。電脈沖自出口出來(lái)后一面繼續(xù)折返，一面興奮整個(gè)心室，出口的位置決定了室速時(shí)體表心電圖心室波形的形態(tài)。峽部往往位于出口的附近。疤痕相關(guān)性室速的消融治療需要借助于三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。首先在竇性心律下確定疤痕組織的范圍，疤痕組織由于可興奮的心肌組織很少，因此是一個(gè)低電壓的區(qū)域。由于疤痕組織是一個(gè)慢傳導(dǎo)區(qū)域，因此也可以借助于起搏標(biāo)測(cè)的方法，根據(jù)電脈沖發(fā)放到整個(gè)心室激動(dòng)的時(shí)間來(lái)確定疤痕組織。接著是標(biāo)測(cè)出口和峽部。出口的標(biāo)測(cè)類似于特發(fā)性室速的標(biāo)測(cè)，可以通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)，但可靠性較特發(fā)性室速差。峽部的標(biāo)測(cè)主要依靠拖帶標(biāo)測(cè)方法。峽部是疤痕相關(guān)性室速消融的靶點(diǎn)，一般在室速發(fā)作時(shí)進(jìn)行峽部的消融，如果室速在消融過(guò)程中能夠終止，則進(jìn)一步驗(yàn)證了消融的部位正是室速折返環(huán)的關(guān)鍵部位。消融成功后需要重新進(jìn)行心室刺激以誘發(fā)室速，如果不再能夠誘發(fā)室速多說(shuō)明治療效果較為可靠。疤痕相關(guān)性室速折返環(huán)和出口都具有多變性，這一特征給消融治療帶來(lái)很多困難，也影響了消融治療的效果。術(shù)后一年時(shí)統(tǒng)計(jì)，大約有40％左右的病人室速?gòu)?fù)發(fā)。手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率10％水平，手術(shù)相關(guān)的死亡率1～3％。由于疤痕相關(guān)性室速發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)性，后果往往比較嚴(yán)重，加之消融治療的效果并不象特發(fā)性室速或者陣發(fā)性室上速那樣成功率很高，因此在具有植入ICD指征時(shí)應(yīng)予考慮ICD植入治療。疤痕相關(guān)性室速的消融治療目前主要用于植入ICD以后室速頻繁發(fā)作，ICD頻繁放電的情形，其不能替代ICD的植入治療。只有在無(wú)休止室速時(shí)(無(wú)休止室速是ICD植入的禁忌征)，導(dǎo)管消融治療才可以作為首選治療。（原創(chuàng)，摘自《心臟病手術(shù)和介入治療》/ 張抒揚(yáng)，金曉峰，陳太波編著）2011年08月27日3811
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