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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 患者是一位36歲的小伙子，平素身體健康，沒有高血壓、糖尿病等慢性病。不吸煙不喝酒，沒有不良嗜好，有跑步等鍛煉的好習(xí)慣，這個年齡沒有肥胖，身體管理很不錯。按理說這正是年富力強(qiáng)、建功立業(yè)的好時光。但因?yàn)檫@次的突發(fā)事件在鬼門關(guān)走了一圈，真的，一點(diǎn)都不夸張。小伙子前天夜跑期間突然出現(xiàn)胸悶、心悸，趕緊停下來休息，十多分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，就回家了。到家后洗澡過程中再次出現(xiàn)心悸，而且伴有反復(fù)嘔吐，急忙讓家人開車送來我們醫(yī)院急診。急診測血壓75/40mmHg，心率180-220次/分鐘，馬上進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，行心電圖檢查如下：作為對比大家看一份大致正常的心電圖：相信即使不是學(xué)醫(yī)的，也能感受到強(qiáng)烈的對比，正常的心電圖看著還蠻清爽的，心率大約60-100次/分，也很規(guī)律，上面這份心電圖看起來就眼暈，心率大約200次/分，其實(shí)也挺規(guī)律的。但是這是一份室性心動過速的心電圖，就是我們平時說的室速，是導(dǎo)致暈厥或者猝死的常見心律失常，被稱為惡性心律失常。心律失常健康人也很容易出現(xiàn)，比如偶發(fā)室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支傳導(dǎo)阻滯等，這些有可能體檢心電圖的時候就可能碰到，但是一般不需要處理。還有一部分心律失常，比如房顫（下圖），頻發(fā)早搏，室上速等，雖然也有一部分很嚴(yán)重，但是大多數(shù)可以用藥物控制，或者做射頻消融，一般不致命。像室速、預(yù)激綜合征、病竇綜合征、brugada綜合征、竇停、III°傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生暈厥或者猝死的風(fēng)險(xiǎn)非常高。房顫，不過這個病人可能有高危血管病變患者來到急診以后，有兩種可選的治療方式，一是使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，比如胺碘酮，但是患者血壓低，有一定的風(fēng)險(xiǎn)；二是選擇直流同步電復(fù)律（沒錯，就是電視上看到的搶救用的電擊），電復(fù)律其實(shí)還是挺安全的，但是不到危急時刻病人不容易接受，清醒的人容易產(chǎn)生心理陰影。而且對于室速，有時候機(jī)器不能識別，同步電復(fù)律可能不放電，就需要非同步電除顫，就有一定的風(fēng)險(xiǎn)。這里解釋一下同步電復(fù)律和非同步電除顫有什么區(qū)別，一般對于房顫、室速、室上速等快速性心律失常，因?yàn)檫€有節(jié)律，選擇心臟不應(yīng)期放電，更安全，但是對于室顫、室撲、某些室速，機(jī)器不能識別R波，所以都用非同步電除顫。這個患者來的時候血壓低，就是有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，理論上可以直接同步電復(fù)律，但是患者當(dāng)時不同意，而且經(jīng)過補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)液高壓很快恢復(fù)到85-90mmHg，理論上可以耐受藥物，給予胺碘酮150mg緩慢靜推，大約20分鐘后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?；?yàn)出來以后都問題不大。TNI輕度升高一點(diǎn)血糖輕度升高，可能和應(yīng)激有關(guān)系稍微有點(diǎn)堿中毒血常規(guī)正常患者目前心率恢復(fù)正常，下一步該怎么辦？這個小伙子有很高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此下一步一是需要安裝ICD(植入式心臟復(fù)律除顫器)，它具有支持性起搏、抗心動過速起搏、低能量電轉(zhuǎn)復(fù)（復(fù)律）、高能量電除顫等幾大作用。前段時間在歐洲杯丹麥隊(duì)的首場比賽中，埃里克森因?yàn)樾呐K驟停倒地，后來就安裝了ICD，以應(yīng)對今后有可能再度發(fā)生的心臟問題。當(dāng)然還需要用一些藥物來減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ICD對應(yīng)的AED（體外自動除顫器）大家可能更熟悉，好多公共場所現(xiàn)在都備有AED，如果有突發(fā)猝死的患者，大家一定大膽的用，這東西也叫作傻瓜除顫器，按語音提示做就行。接下來還要找一下患者發(fā)生室速的原因，看看能不能祛除。常見的發(fā)生心源性猝死的原因有三大類：心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病變（爆發(fā)性心肌炎、心肌?。?，致死性心律失常。當(dāng)然前面兩種病變也往往是惡性心律失常的原因，還有各種遺傳性離子通道病也是常見的惡性心律失常原因，這也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada綜合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打個比方這個就相當(dāng)于一間房子的管路問題、墻壁問題、電路問題。對于他恢復(fù)后的心電圖表現(xiàn)，不考慮血管問題，所以下一步主要是查心臟彩超、心肌核磁、電生理檢查等。等他的所有檢查都出來以后咱們看看能不能明確診斷。現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)確實(shí)很發(fā)達(dá)了，ICD可以預(yù)防猝死，現(xiàn)在還有植入性holter，可以把動態(tài)心電圖放在體內(nèi)長期監(jiān)測心電變化，便于找到心源性因素引起的不明原因暈厥，不像咱們做的普通holter，只能監(jiān)測24小時，往往發(fā)現(xiàn)不了潛在的心律失常。隨著科技的進(jìn)步，以后智能可穿戴設(shè)備估計(jì)也能做到，只要足夠小、足夠方便，就可以在體表長期監(jiān)測心電活動。2021年08月08日
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 啊勝心動過速，也就是素如果發(fā)現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn)要及時治療，因?yàn)樗鼘儆谑且环N惡性心律失常，一旦發(fā)現(xiàn)這個世素病人的生命體征啊，就不太平穩(wěn)，血壓，有可能還會有下降的情況，然后導(dǎo)致腦供血不足，會出現(xiàn)這個嚴(yán)重的反應(yīng)，比如這個呃，肢體抽動意識不清，對于這個比較急的治療可以采用這個顛覆率也就是呃，心臟出現(xiàn)于復(fù)律的方法，將這個心率恢復(fù)到正常恢復(fù)到正常以后啊，把尋找原因，預(yù)防室性心動過速啊，再次發(fā)現(xiàn)。 呃，她最常原因是這個心缺血，尤其這個冠心病心絞痛啊，突然出現(xiàn)這個心肌缺血出現(xiàn)呃，形成毒素，另一種是一種頑固性的心衰沒有得到很能控制這種情況要糾正心衰，另外一些情況是原因不明，出現(xiàn)這個心臟離子通道疾病啊，出現(xiàn)了室性心動過速啊，這個是要做這個射頻消融手術(shù)。2019年06月06日1411
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