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李宜富主任醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管內(nèi)科 室性心動(dòng)過(guò)速往往是致命性的室性心動(dòng)過(guò)速，簡(jiǎn)稱(chēng)室速，也是臨床上常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型。不像其它類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)速，醫(yī)生一旦見(jiàn)到這種心動(dòng)過(guò)速，都會(huì)非常緊張，因?yàn)檫@個(gè)是致命性的。為什么室速會(huì)致命呢？其一，它最常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，如心肌梗死，心肌炎，心肌病等，其二，室速起源于心室，它的激動(dòng)順序跟正常心跳完全是相反的，會(huì)影響心室的工作效率。既然室速常常致命，部分會(huì)直接導(dǎo)致死亡，因此說(shuō)，見(jiàn)到室速也就意味著生命已經(jīng)敲響了警鐘，必須盡快到醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生診治，切不可大意失荊州。以后我們將從多個(gè)方面包括病因，癥狀，診斷和治療給大家陸續(xù)講解，歡迎大家關(guān)注。室性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)前面講過(guò)，室性心動(dòng)過(guò)速是一種非常危險(xiǎn)的心律失常，大多數(shù)是致命性的，那么，臨床上到底有哪些臨床表現(xiàn)呢？首先，最為常見(jiàn)的表現(xiàn)就是突然的心慌，可以伴胸悶、胸痛，頭暈、大汗，甚至黑蒙和暈厥，其次如果心室跳動(dòng)過(guò)快可以直接導(dǎo)致心臟驟停而引起猝死。風(fēng)險(xiǎn)的高低決定于幾個(gè)因素，一是心室跳動(dòng)的快慢，頻率越快風(fēng)險(xiǎn)越高，一般超過(guò)200次/分，風(fēng)險(xiǎn)就非常高，第二，持續(xù)的時(shí)間，如果持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)于三十秒以上風(fēng)險(xiǎn)就大為增加，第三，心電圖的圖形是不是多變的，形態(tài)多變的叫多形性室速，其轉(zhuǎn)變?yōu)轭l率更快的室顫的可能性較大，則風(fēng)險(xiǎn)更大，第四，是否合并器質(zhì)性心臟病，如果本身存在器質(zhì)性問(wèn)題，則風(fēng)險(xiǎn)更高，第五，是否合并心功能不全也就是心力衰竭，心功能不好的病人風(fēng)險(xiǎn)更大，第六，發(fā)作是不是頻繁，如果頻繁發(fā)作則風(fēng)險(xiǎn)更大。診斷室速的手段主要靠心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖（也就是二十四小時(shí)心電監(jiān)測(cè)），但發(fā)作稀少的病人可以做長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)，也可以植入埋藏式心電事件記錄儀，該裝置體積小，可以通過(guò)一種特殊注射裝置注射到心前區(qū)的皮下，一次植入后可以連續(xù)記錄病人三年的心電圖，一旦發(fā)作室速就可以捕捉到?？傊宜俚娘L(fēng)險(xiǎn)大，一旦懷疑請(qǐng)立即到心臟專(zhuān)科進(jìn)行嚴(yán)密檢查，爭(zhēng)取早日確診并及時(shí)治療。室性心動(dòng)過(guò)速的治療方法前面講過(guò)，室速的風(fēng)險(xiǎn)與診斷，一旦確診，治療需要及時(shí)跟上。室速的治療可以分為四大方面，一是藥物控制發(fā)作，二是緊急電復(fù)律，三是射頻消融根治心律失常，四是安裝埋藏式除顫器（一種特殊的起搏器，能夠自動(dòng)識(shí)別室速并進(jìn)行電除顫）。藥物治療是最基本的治療，可以有兩個(gè)方面的作用，一是發(fā)作期間將室速轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律，一般是靜脈注射抗心律失常藥物，另外就是預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)，可以用靜脈維持治療也可以口服藥物，一般是二者同時(shí)應(yīng)用。目前，治療室速的藥物大多效果差且副作用多，只能作為輔助治療。射頻消融是唯一可以根治室速的方法，特別是對(duì)沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)該作為首選治療。對(duì)于合并器質(zhì)性心臟病的患者，射頻消融的效果會(huì)有所下降，但隨著消融技術(shù)的不斷發(fā)展，成功率正逐年提高。當(dāng)病人發(fā)作室速時(shí)如果心跳過(guò)快，血壓不穩(wěn)定特別是伴有神志不清的情況時(shí)就需要緊急電除顫。電除顫是挽救室速最可靠的手段，往往需要跟抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用。安裝埋藏式除顫器也是治療哪些心跳過(guò)快且伴有神志障礙的最可靠的方法，特別是合并器質(zhì)性心臟病的室速大多需要安裝這種特殊起搏器，即使做過(guò)射頻消融也不能保證病人絕對(duì)安全，應(yīng)該說(shuō)這種起搏器是挽救病人生命最后的一道防護(hù)手段。本文系李宜富醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月03日
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王召軍主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心內(nèi)科 其實(shí)，最便宜的單腔起搏器2萬(wàn)多，最貴的CRTD或SICD近20萬(wàn)，那它們有什么不同，如何選擇呢？其實(shí)，最便宜和最貴的起搏器在患者適應(yīng)癥，功能，使用年限，是否抗核磁，能否家庭監(jiān)護(hù)，是否有除顫功能等很多方面存在很多不同。并不是最貴的就是最適合的。有的人“只買(mǎi)最貴不買(mǎi)最好”的選擇肯定是不對(duì)的。只有選擇最適合的才是最“可心”的，才能最大獲益。相對(duì)來(lái)說(shuō)，進(jìn)口起搏器因?yàn)檠邪l(fā)使用的時(shí)間很長(zhǎng)了，質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定，功能選擇更多，但國(guó)產(chǎn)起搏器近年也在迎頭趕上，物美價(jià)廉，以中國(guó)人的勤勞鉆研來(lái)說(shuō)，只要踏踏實(shí)實(shí)的研發(fā)，做好質(zhì)量控制，未來(lái)的起搏器市場(chǎng)一定是國(guó)產(chǎn)起搏器的天下，就像現(xiàn)在的手機(jī)一樣。先說(shuō)一般推薦，是5至8萬(wàn)區(qū)間的現(xiàn)在主流起搏器，在這個(gè)區(qū)間，具有基本的起搏功能和隨活動(dòng)智增加心率的R功能，好一點(diǎn)的長(zhǎng)壽命起搏器能用十多年以上，有的起搏器有抗核磁功能，醫(yī)生調(diào)試完后可以無(wú)障礙的全身掃描核磁，真的是什么也不影響啊。有的起搏器有家庭監(jiān)護(hù)功能，通過(guò)無(wú)線(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸，有專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)隨時(shí)隨地監(jiān)護(hù)您的起搏器的工作狀態(tài)，相當(dāng)于您雇了一個(gè)24小時(shí)的家庭保健醫(yī)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，專(zhuān)業(yè)人員會(huì)馬電話(huà)上通知您來(lái)程控隨訪?，F(xiàn)在所有的家庭監(jiān)護(hù)起搏器都只能遠(yuǎn)程調(diào)閱查看而不能遠(yuǎn)程修改您的參數(shù)，原因當(dāng)然是為了100%的保護(hù)患者的安全，像電影里的黑客能遠(yuǎn)程關(guān)閉患者的起搏器的橋段都是假的，現(xiàn)實(shí)中那個(gè)模塊根本就沒(méi)有，當(dāng)然就什么黑客也黑不動(dòng)啦。再說(shuō)最便宜的單腔起搏器，可以用于單純竇緩的患者或永久性房顫的慢室率患者，而對(duì)于有想恢復(fù)正常竇性心律期望的房顫患者就不適用，因?yàn)樾氖覇吻黄鸩鞑荒鼙ＷC患者的房室順序起搏，長(zhǎng)期下去可能會(huì)導(dǎo)致心功能惡化。再說(shuō)最貴的CRTD或SICD起搏器，這種起搏器是用于心衰或反復(fù)室速或有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者的治療，對(duì)于沒(méi)有心衰，沒(méi)有室速，猝死風(fēng)險(xiǎn)也不高的患者就沒(méi)有必要安這種起搏器?？傊?，適合的就是最好的，主流起搏器范圍內(nèi)，相對(duì)貴的一般使用年限更長(zhǎng)，功能更多，比如能用到10年以上，能抗核磁，能有家庭監(jiān)護(hù)功能等。像選電腦一樣，配置越高肯定價(jià)格越貴，但普通的基本就能滿(mǎn)足需要，有經(jīng)濟(jì)余力可以選擇稍好些的，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)余力5萬(wàn)的起搏器也完全能滿(mǎn)足基本需求啦。如果還有疑問(wèn)，您可登錄我的網(wǎng)站wdf970904.haodf.com在線(xiàn)或電話(huà)咨詢(xún)。哈醫(yī)大一院住院處一號(hào)樓九樓心內(nèi)七病房或每周一門(mén)診掛王召軍主任醫(yī)師號(hào)隨訪本文系王召軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月21日10351
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 室性心動(dòng)過(guò)速的治療方法有很多，常見(jiàn)的有藥物治療、導(dǎo)管消融治療和ICD治療三種，需要根據(jù)患者的病程病情不同進(jìn)行選擇。 室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療室速患者如無(wú)顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律因，給予藥物治療。室性心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融治療對(duì)于有可能導(dǎo)致死亡的器質(zhì)性室性心動(dòng)過(guò)速，除了安裝除顫器之外，也可以考慮導(dǎo)管消融。但是，這類(lèi)心動(dòng)過(guò)速的消融是難度最大的手術(shù)。不僅患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，醫(yī)生也應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)程實(shí)施。而且，由于是在最關(guān)鍵的心室進(jìn)行消融，患者和醫(yī)生必須都要意識(shí)到盡量保護(hù)患者心室肌肉的重要性，不應(yīng)該追求所謂“完美的”治療效果，以避免過(guò)度治療對(duì)患者帶來(lái)的遠(yuǎn)期潛在危害。室性心動(dòng)過(guò)速的ICD治療對(duì)于有過(guò)暈厥或者眼前發(fā)黑的患者，應(yīng)該盡快到心律失常專(zhuān)科進(jìn)行檢查，必要時(shí)應(yīng)該安裝除顫器，也叫ICD.不過(guò)，必須指出，某些特發(fā)性室速也會(huì)有暈厥或者黑朦，但不應(yīng)該輕率地安裝除顫器，而應(yīng)該考慮導(dǎo)管消融，這不僅花費(fèi)低，關(guān)鍵是可以徹底根除。2012年11月16日15230
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2011年07月22日2763
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姚焰主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 如果你聽(tīng)說(shuō)某個(gè)身強(qiáng)力壯的中年或者青年朋友，突然倒地死了，你一定很納悶，到底是什么病呢？遺憾的是，由于絕大多數(shù)中國(guó)人受傳統(tǒng)觀念影響而不愿意接受病理解剖，所以這些人的死因往往無(wú)法弄清。不過(guò)，根據(jù)國(guó)外的資料，這些平時(shí)身體健康但突然死亡的中青年男性，大約一半都是死于一種病：致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）所導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速）或者心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)室顫）。此病最早是由法國(guó)的Fontaine醫(yī)生于1978年在世界上首先發(fā)現(xiàn)的。主要表現(xiàn)為右室擴(kuò)大、某些部位的心肌消失變成脂肪或者纖維組織，甚至有些兒童也會(huì)得病，所以，最早人們以為它是因?yàn)橛沂倚募∠忍彀l(fā)育不良，但后來(lái)由世界衛(wèi)生組織（WHO）在1994年委托一個(gè)國(guó)際專(zhuān)家團(tuán)對(duì)該病進(jìn)行了深入的調(diào)查研究，證實(shí)此病是后天逐漸發(fā)展、加重的，應(yīng)該被劃為心肌病而非先天的發(fā)育不良。但時(shí)至今日，由于對(duì)該病缺乏足夠的了解，相當(dāng)一部分醫(yī)生仍然把它稱(chēng)為右室發(fā)育不良（ARVD）。為什么要強(qiáng)調(diào)名稱(chēng)上的區(qū)別呢？因?yàn)椋绻窍忍斓陌l(fā)育不良，那就意味著醫(yī)生對(duì)此也束手無(wú)策，但如果是后天不斷發(fā)展的，雖然也有先天基因的缺陷，但仍然是有可能通過(guò)一些措施來(lái)盡可能減輕或者延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程的。實(shí)際上，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，此病就是因?yàn)榧?xì)胞橋粒相關(guān)的一些基因有缺陷而導(dǎo)致，但后天的體力勞動(dòng)、緊張、體育鍛煉等會(huì)加快和加重病情的發(fā)展，也因此，人群中男性的發(fā)病率明顯高于女性，喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人（特別是運(yùn)動(dòng)員）或者長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的人更容易發(fā)病。首次發(fā)病的時(shí)間也因人而異，大多數(shù)是在20-40多歲之間發(fā)作，但也有兒童和老人發(fā)病的。此病的發(fā)生率介于萬(wàn)分之2到44，之所以有這么大的差別，主要還是反映了不同地區(qū)醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)水平，也就是說(shuō)，如果醫(yī)生缺乏對(duì)本病的了解，就容易導(dǎo)致誤診或漏診，特別是對(duì)于早、中期的患者。研究表明，大概20%的ARVC患者可能發(fā)生猝死。目前診斷該病主要是靠超聲、核磁、心電圖、右室造影以及心肌活檢。典型的晚期患者診斷相對(duì)較容易，但早、中期患者往往因?yàn)橛沂也∽儾粐?yán)重而被漏診誤診。在此提醒廣大患者，如果你有突然發(fā)生心跳很快甚至?xí)灥沟那闆r，應(yīng)該在發(fā)病時(shí)撥打急救電話(huà)或者盡快到醫(yī)院急診，盡量爭(zhēng)取在發(fā)病時(shí)描記心電圖，這對(duì)于判斷是否是ARVC室速至關(guān)重要。如果醫(yī)生告知你是右室的非流出道室速（有些醫(yī)生會(huì)叫它右室流入道室速），那很有可能你得的就是ARVC室速。當(dāng)然，有一部分ARVC患者也可能有流出道室速。另外，值得特別指出的是，雖然此病叫致心律失常性心肌病，但不是所有患者都會(huì)得室速，有相當(dāng)一部分只有室性早搏，特別是早期階段，也有一些患者終身都不會(huì)發(fā)作心律失常，另一方面，有些患者的心肌病變還會(huì)波及左室，這種情況就比較嚴(yán)重了，比如說(shuō)，同樣是每分鐘跳200次的室性心動(dòng)過(guò)速，如果病變只涉及到右心室，患者往往能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間，來(lái)得及去醫(yī)院搶救或處理，但如果是合并左室病變，患者就比較容易暈倒甚至猝死。在治療方面，右室心肌病主要有兩方面的影響。一是引起室速、室顫，表現(xiàn)為心慌、暈倒甚至死亡，這是此病最重要也是最危險(xiǎn)的癥狀。二是導(dǎo)致右心功能不全，這種情況既少見(jiàn)，一般癥狀也不嚴(yán)重。因此，臨床治療首先是防止因室速或者室顫導(dǎo)致死亡。對(duì)于室速時(shí)心率較快或者曾經(jīng)暈倒過(guò)的患者，比較可靠的治療手段是安裝一個(gè)自動(dòng)除顫器（ICD），它本身并不治病，但可以在發(fā)生惡性室速、室顫時(shí)進(jìn)行電擊除顫以挽救患者的生命。遺憾的是，這種療法耗資較大，一般需要10-20萬(wàn)元安裝一次，每次安裝之后大約能夠使用5-7年。許多年輕病人經(jīng)濟(jì)上難以承受，也有些患者擔(dān)心安裝之后在升學(xué)、就業(yè)和婚姻方面遭受社會(huì)的歧視。另一方面，并不是說(shuō)安裝了ICD就一定能夠保證安全，ICD本身也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥和副作用。因此，有些學(xué)者嘗試采用導(dǎo)管消融的方法來(lái)對(duì)此病進(jìn)行治療。雖然理論上有可能將ARVC的室速病灶消除，但實(shí)際上很難做到。主要是手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是中晚期患者，由于右室本身已經(jīng)有病變、擴(kuò)大、而且局部變得薄而脆弱，手術(shù)可能導(dǎo)致心臟破裂而死亡。另外，一次手術(shù)難以把所有的病灶都誘發(fā)出來(lái)，或者雖然找出來(lái)了但因?yàn)樘?、太深而難以一次徹底消除，有可能需要2次甚至更多次手術(shù)。還有一種可能就是手術(shù)之后病灶繼續(xù)發(fā)展，又出現(xiàn)新的別的位置的室速。盡管有這些困難，由于此病是臨床上最危險(xiǎn)的心臟病之一，而且患者往往比較年輕，所以，仍然激勵(lì)了一些醫(yī)生對(duì)它進(jìn)行研究。目前開(kāi)展對(duì)此病室速進(jìn)行消融的主要有美國(guó)、歐、日本少數(shù)醫(yī)院而且目前病例最多的醫(yī)院也不過(guò)30例左右，阜外醫(yī)院姚焰團(tuán)隊(duì)的病例數(shù)在遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于其他醫(yī)院十倍以上。我們經(jīng)過(guò)10余年的艱苦研究，摸索出了整套對(duì)ARVC室速獨(dú)特的標(biāo)測(cè)、消融策略，不僅完成了國(guó)際最大系列的病例（近300例），也取得了目前國(guó)際最高的成功率。在平均手術(shù)不到1.3次的情況下，超過(guò)80%的患者在隨訪期間（最長(zhǎng)16年）不再發(fā)病，其余患者也都有明顯改善，也就是發(fā)病明顯減輕，服藥的效果明顯更好。而國(guó)際上其他知名醫(yī)院以往的成功率一般不到50%，最低的僅15%。近年來(lái)，隨著穿刺心包進(jìn)行心外膜標(biāo)測(cè)消融的技術(shù)得以成熟，此病的近期消融成功率明顯上升到80%左右。但考慮到此病會(huì)隨著時(shí)間逐步發(fā)展，未來(lái)復(fù)發(fā)可能性依然存在。而外膜消融一來(lái)風(fēng)險(xiǎn)較高，二來(lái)往往只能做一次，一旦復(fù)發(fā)，還得回到損傷較小的內(nèi)膜進(jìn)行消融，但由于心包粘連，難度可能會(huì)加大。值得指出的是，由于發(fā)達(dá)國(guó)家的患者往往都已經(jīng)安裝了ICD，即使消融手術(shù)不成功，病人的安全性也相對(duì)是有保障的。而我國(guó)的絕大多數(shù)患者都不愿意或無(wú)法承受安裝ICD，雖然我們開(kāi)展此項(xiàng)工作已經(jīng)10年，但本著科學(xué)的態(tài)度，目前還不能說(shuō)我們已經(jīng)完全攻克了此病，還需要更加長(zhǎng)期的研究、觀察才能下定論。因此，在手術(shù)之后，仍然建議患者：1，長(zhǎng)期服用倍他洛克， 可以加心律平或者索他洛爾；2，必要時(shí)服用血管擴(kuò)張劑、ACEI甚至利尿劑；3，盡量避免重體力勞動(dòng)和體育鍛煉，調(diào)整心理狀態(tài)以避免過(guò)度緊張等精神刺激，以延緩疾病的發(fā)展。這一點(diǎn)特別重要，根據(jù)國(guó)際多中心觀察，越早開(kāi)始專(zhuān)業(yè)體育鍛煉或者高強(qiáng)度體育鍛煉，具有此病潛質(zhì)的患者發(fā)病就越早 也越嚴(yán)重，而一旦診斷出此病，只要停止高強(qiáng)度鍛煉，就可以明顯減輕和推遲室速室顫的發(fā)作。4，定期復(fù)查 (超聲心動(dòng)圖、心電圖)，一般至少一年一次；5，對(duì)于早期ARVC，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足難以判斷，可以考慮心內(nèi)電生理檢查乃至活檢。2009年11月04日24547
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