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06月08日
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02月23日80
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蘇紅梅主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內科 在日常門診工作中，我遇到過形形色色的睡眠問題患者，睡眠障礙類型豐富多樣，快速眼動期睡眠行為異常（RBD）便是其中之一。就在今天，有一位八十多歲的老太太，她之前睡覺時常常大喊大叫，甚至罵人，嚴重影響了自己和家人的睡眠質量。服用四分之一劑量的氯硝安定后，睡眠情況明顯好轉，異常行為也消失了。同樣在今天，還有一位初診患者，他自己對睡眠中的異常毫無察覺，但其愛人反映他會說夢話、打人。這些現(xiàn)象都與RBD密切相關，下面我們從中醫(yī)和西醫(yī)的視角來深度剖析。一、臨床表現(xiàn)RBD主要表現(xiàn)為在快速眼動（REM）睡眠期，患者喪失正常的肌肉弛緩，將夢境中的動作展現(xiàn)出來。動作有輕有重，輕者可能只是簡單的肢體抽動、喃喃自語，重者則會出現(xiàn)劇烈的拳打腳踢、翻滾、跳躍、喊叫、罵人等行為，這些行為通常與夢境內容相關。這些動作不僅可能讓患者自身受傷，如碰撞、摔倒，還可能意外傷害同床者。患者在發(fā)作時通常意識不清，醒來后對發(fā)作過程部分或完全遺忘。二、西醫(yī)診斷分析診斷依據(jù)1.多導睡眠監(jiān)測（PSG）：這是診斷RBD的金標準。在PSG監(jiān)測中，REM期出現(xiàn)持續(xù)的肌張力增高，可見大量的肌電活動爆發(fā)，同時結合患者睡眠中出現(xiàn)與夢境相關的異常行為，即可明確診斷。2.臨床癥狀評估：詳細詢問患者及其家屬睡眠中的異常行為表現(xiàn)，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時間、行為激烈程度等，綜合判斷是否符合RBD的特征。與其他疾病的相關性1.神經系統(tǒng)退行性疾?。篟BD常被看作是神經系統(tǒng)退行性疾病的前驅癥狀，特別是帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等。許多RBD患者在數(shù)年后會逐漸發(fā)展為這些神經退行性疾病，因為它們可能存在共同的病理生理機制，比如α-突觸核蛋白的異常聚集。2.精神心理疾?。洪L期的精神壓力、焦慮、抑郁等不良精神心理狀態(tài)，可能干擾睡眠結構，誘發(fā)RBD。同時，RBD導致的睡眠中斷和睡眠質量下降，又會反過來加重精神心理負擔，形成惡性循環(huán)。3.慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭時，體內代謝廢物蓄積，無法正常排出體外，這些毒素會影響神經系統(tǒng)功能，干擾睡眠調節(jié)機制。并且，腎衰常伴隨貧血、電解質紊亂、酸堿平衡失調等問題，這些因素共同作用，進一步影響睡眠，增加RBD的發(fā)病風險。透析患者還可能因透析不充分或透析相關并發(fā)癥，更容易出現(xiàn)RBD。4.貧血：貧血會造成腦部供血不足，影響大腦神經系統(tǒng)。鐵元素對神經系統(tǒng)發(fā)育和功能維持至關重要，貧血時鐵代謝異常，可能引發(fā)不寧腿綜合征，患者腿部會產生不適感，夜間睡眠時加重，導致睡眠中頻繁覺醒、多夢，干擾正常睡眠結構，從而增加RBD的發(fā)生幾率。5.其他疾?。喊柎暮Ｄ』颊哂捎诖竽X神經細胞受損，神經遞質失衡，睡眠結構被破壞，常伴有RBD癥狀；發(fā)作性睡病患者睡眠周期紊亂，快速眼動期異常提前或頻繁出現(xiàn)，容易伴發(fā)RBD。西醫(yī)治療1.藥物治療：氯硝安定是治療RBD的一線藥物，能有效抑制REM期的肌肉活動，減少異常行為發(fā)作。像前面提到的八十多歲老太太，小劑量（四分之一片）使用就取得了不錯的效果。褪黑素也有一定療效，尤其適用于不能耐受氯硝安定副作用的患者，它可以調節(jié)睡眠-覺醒周期，改善睡眠結構。2.生活方式調整：建議患者營造安全的睡眠環(huán)境，移除床邊危險物品，防止受傷。規(guī)律作息，避免睡前使用電子設備、過度興奮或攝入咖啡因等刺激性物質，有助于改善睡眠質量。對于存在慢性疾病的患者，如慢性腎功能衰竭、貧血等，還需要積極治療原發(fā)病，例如通過藥物、輸血等方式糾正貧血，控制腎功能衰竭的進展。三、中醫(yī)診斷分析病因病機1.情志失調：長期的焦慮、抑郁、惱怒等不良情緒，致使肝氣郁結，氣郁化火，肝火擾心，神魂不安，從而出現(xiàn)睡眠中的異常行為。肝主疏泄，調暢情志，若情志不舒，肝失疏泄，就會影響心神的安寧。2.心脾兩虛：勞倦思慮過度，損傷心脾，氣血生化不足，心失所養(yǎng)，神不守舍。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血不足，不能上榮于心，導致心神不安，引發(fā)睡眠問題。3.痰熱內擾：飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失常，聚濕生痰，痰郁化熱，痰熱上擾心神，出現(xiàn)多夢、說夢話、甚至打人等異常表現(xiàn)。與其他疾病的相關性中醫(yī)認為，RBD與人體整體的臟腑功能失調緊密相關。若長期不愈，可能進一步影響臟腑氣血，導致其他疾病的發(fā)生。比如，心脾兩虛日久，可發(fā)展為心悸、怔忡等心系疾病；肝郁化火，肝火上炎，可能引發(fā)眩暈、頭痛等病癥。對于貧血患者，中醫(yī)認為多與氣血不足有關，氣血虧虛不能濡養(yǎng)心神，可加重RBD的癥狀。慢性腎功能衰竭在中醫(yī)屬于“腎勞”“關格”等范疇，腎為先天之本，腎元虧虛，可導致臟腑功能失調，氣血運行不暢，進而影響心神，與RBD的發(fā)生發(fā)展相互影響。中醫(yī)治療1.辨證論治：對于肝郁化火型，治以疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神，方用龍膽瀉肝湯加減。通過清肝瀉火，使肝氣條達，心神得安。心脾兩虛型，采用健脾養(yǎng)心、益氣安神之法，歸脾湯為常用方劑，以補養(yǎng)心脾，氣血充足則心神自安。痰熱內擾型，治以清熱化痰、和中安神，黃連溫膽湯加減，清除痰熱，使心神安寧。對于伴有貧血的患者，可在辨證論治基礎上適當加入養(yǎng)血之品，如熟地、當歸等；慢性腎功能衰竭患者，可根據(jù)具體情況加入補腎泄?jié)嶂?，如大黃、黃芪等。2.針灸推拿：針灸可選取神門、內關、百會、心俞、肝俞等穴位。神門為心經原穴，可寧心安神；內關調理心氣，寬胸理氣；百會為諸陽之會，能醒腦開竅、寧心安神；心俞、肝俞分別為心、肝的背俞穴，可調理相應臟腑功能。推拿則通過按摩頭部、背部等部位，疏通經絡，調節(jié)氣血，改善睡眠?？焖傺蹌悠谒咝袨楫惓Ｊ且环N復雜的睡眠障礙，中西醫(yī)從不同角度對其進行了深入的認識和治療。在臨床實踐中，我們可以將中西醫(yī)方法有機結合，取長補短，為患者提供更全面、有效的治療方案，提高患者的睡眠質量和生活質量。02月10日139
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經外科 睡眠是日常生活中的重要部分，普通人每天大約有三分之一的時間都在睡覺。優(yōu)質睡眠，以及在正確的時間獲得充足的睡眠，對人類生存來說與食物和水一樣重要。沒有睡眠，人體就無法形成或維持大腦中學習和創(chuàng)造新記憶的通路，缺乏睡眠會使人更難集中注意力和快速反應。睡眠對大腦的很多功能都很重要，包括神經細胞（神經元）之間的溝通方式。當人體處于睡眠時，大腦和身體會保持高度活躍，最近的研究結果表明，睡眠起著一種“家務”的作用，可以清除人體清醒時大腦中積累的毒素。每個人都需要睡眠，但睡眠的生物學目的仍然是個謎。睡眠影響身體的幾乎所有組織和系統(tǒng)，從大腦、心臟和肺到新陳代謝、免疫功能、情緒和抗病能力。研究表明，遺傳代謝障礙疾病IEM的患者，長期缺乏睡眠或睡眠質量差等睡眠障礙，會增加患者高血壓、心血管疾病、糖尿病、抑郁癥和肥胖癥等健康問題的風險。關于睡眠障礙的文章可以查看此合集：遺傳代謝障礙疾病與睡眠障礙一、睡眠的解剖學大腦內的幾個結構與睡眠有關下丘腦：是大腦深處一個花生大小的結構，包含神經細胞群，這些細胞群是影響睡眠和覺醒的控制中心。下丘腦內有視交叉上核(SCN)，它由數(shù)千個細胞組成，直接從眼睛接收有關光照的信息并控制您的行為節(jié)律。一些SCN受損的人全天睡眠不規(guī)律，因為他們無法將睡眠/覺醒周期(晝夜節(jié)律)與明暗周期相匹配。大多數(shù)盲人都保留了感知光線的能力，以幫助他們調節(jié)睡眠/覺醒周期。腦干：由腦橋、延髓和中腦組成，控制著清醒和睡眠之間的轉換。下丘腦和腦干內的促睡眠細胞會產生一種名為GABA的腦化學物質，從而降低下丘腦和腦干的活動。腦干（尤其是腦橋和延髓）在REM睡眠中也發(fā)揮著特殊作用。它會發(fā)出信號來放松對身體姿勢和肢體運動至關重要的肌肉，這樣我們就不會在夢中做出動作。丘腦：負責將感官信息發(fā)送到大腦皮層，并接收這些信息。大腦皮層是大腦的覆蓋層，具有多種功能，包括解釋和處理短期和長期記憶。在睡眠的大多數(shù)階段，丘腦都會變得安靜，讓你忽略外部世界。但在快速眼動睡眠期間，丘腦會活躍起來，向大腦皮層發(fā)送圖像、聲音和其他感覺，讓我們的夢境更加豐富。?松果體：位于大腦兩個半球內的松果體接收來自視交叉上核的信號，增加褪黑激素的產生，這有助于您在燈光熄滅后入睡?？茖W家認為，褪黑激素隨時間變化的高峰和低谷對于使身體的晝夜節(jié)律與外部的光明和黑暗循環(huán)相匹配非常重要?；浊澳X：位于大腦前部和底部附近，也有助于睡眠和清醒，而中腦的一部分則充當幫助我們在白天保持警覺的系統(tǒng)。細胞釋放一種叫做腺苷的化學物質有助于讓你感到困倦?？Х纫蛲ㄟ^阻斷腺苷的作用來抵消困倦。杏仁核：是一種杏仁狀的結構，負責處理情緒，在快速眼動睡眠期間，杏仁核會變得越來越活躍。?視網膜：含有特殊細胞，當這些細胞感知到光線時，就會向大腦發(fā)送喚醒信號。二、睡眠階段睡眠有兩種基本類型快速眼動(REM)睡眠和非快速眼動睡眠。1、非快速眼動睡眠科學家已確定了三個不同的階段，每個階段都與特定的腦電波和神經活動有關，在一個典型的夜晚，您會在非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠之間循環(huán)幾次，并且在睡眠后期，REM階段會變得越來越長、越來越深。?第一階段：非快速眼動睡眠是從清醒狀態(tài)過渡到睡眠狀態(tài)。在這一相對較淺的短暫睡眠期間，您的心跳、呼吸和眼球運動會減慢，肌肉會放松，偶爾會抽搐。您的腦電波會從白天清醒模式開始減慢。此階段通常持續(xù)幾分鐘。?第二階段：非快速眼動睡眠是進入深度睡眠之前的一段淺睡眠。您的心跳和呼吸會變慢，肌肉會進一步放松。您的體溫會下降，眼球運動會停止。腦電波活動會減慢，但會以短暫的電活動爆發(fā)為標志。與其他睡眠階段相比，您在第二階段睡眠中度過的重復睡眠周期更多。第三階段：非快速眼動睡眠是深度睡眠階段，您需要在早晨感到神清氣爽。它發(fā)生在前半夜，持續(xù)時間較長，睡眠期間，您的心跳和呼吸會減慢到最低水平，您的肌肉會放松，可能很難喚醒您，腦電波會變得更慢。2、快速眼動(REM)REM睡眠首先發(fā)生在入睡后約90分鐘。閉上眼瞼后，眼睛快速左右移動。混合頻率腦波活動變得更接近清醒時的活動，呼吸變得更快、更不規(guī)律，心率和血壓升高到接近清醒水平，大多數(shù)夢境發(fā)生在REM睡眠期間，但有些夢境也可能發(fā)生在非REM睡眠期間，手臂和腿部肌肉會暫時癱瘓，從而阻止您實現(xiàn)夢境，隨著年齡的增長，您在REM睡眠中度過的時間會越來越少，記憶鞏固很可能需要非REM和REM睡眠。三、睡眠機制1、兩種內部生物機制晝夜節(jié)律和體內平衡，共同調節(jié)您何時清醒何時睡眠，?晝夜節(jié)律影響著各種各樣的功能，從清醒度的日常變化到體溫、新陳代謝和激素的釋放，它們會讓你在晚上感到困倦，并幫助你在早上不用鬧鐘就能醒來，你身體的生物鐘以24小時為基礎，控制著大多數(shù)晝夜節(jié)律。?圖：人體的生物鐘以一天24小時為基礎，控制著大部分晝夜節(jié)律。這些節(jié)律會影響各種功能，包括體溫（上圖中的白線表示），褪黑激素（松果體釋放的一種激素）有助于您在天黑時感到困倦，褪黑激素的峰值和谷值（上圖中的金線表示）對于使人體的晝夜節(jié)律與外部的明暗循環(huán)相匹配非常重要。2、睡眠-覺醒穩(wěn)態(tài)會跟蹤您的睡眠需求，穩(wěn)態(tài)是指身體各系統(tǒng)之間的平衡，穩(wěn)態(tài)睡眠驅動力會在一定時間后提醒身體入睡并調節(jié)睡眠強度，這種睡眠驅動力在您醒來的每個小時都會變得更強，并使您在沒有睡眠一段時間后睡得更久、更深。影響睡眠-覺醒需求的因素包括醫(yī)療狀況、藥物、壓力、睡眠環(huán)境、年齡以及飲食等。也許最大的影響因素是光照，眼睛視網膜中的特殊細胞會處理光線，并告訴大腦現(xiàn)在是白天還是晚上，并且可以提前或推遲我們的睡眠-覺醒周期。如果您在夜間醒來，光照會使您難以入睡和重新入睡。夜班工人入睡時經常會遇到困難，工作時也難以保持清醒，因為他們的自然晝夜節(jié)律和睡眠-覺醒周期被打亂了，時差也會干擾一個人的晝夜節(jié)律，導致他們的內部時鐘與實際時鐘不匹配。3、人類需要多少睡眠隨著年齡的增長，你的睡眠需求和睡眠模式會發(fā)生變化，但同一年齡段的人之間差異很大，沒有一個適合所有同齡人的神奇睡眠時間。嬰兒：最初每天睡眠時間長達16至18小時，這可能會促進生長發(fā)育（尤其是大腦）。學齡兒童和青少年：平均每晚需要約9.5小時的睡眠大多數(shù)成年人：每晚需要7-9小時的睡眠，老年人也是如此。然而，老年人可能更難獲得充足的睡眠，也更有可能服用會影響睡眠的藥物。總體而言，由于工作時間變長以及全天候的娛樂和其他活動，人們的睡眠時間比實際需要的要少。?許多人認為他們可以在周末“彌補”缺少的睡眠，但根據(jù)他們睡眠不足的程度，周末睡得更久可能也不足以彌補他們缺少的睡眠。4、做夢和睡眠追蹤做夢：每個人都會做夢，你每晚會花大約兩個小時做夢，但可能記不住大部分夢境，做夢的確切目的尚不清楚，但做夢可能有助于你處理情緒，白天發(fā)生的事情經常在睡眠期間侵入你的思緒，而患有壓力或焦慮的人更容易做可怕的夢，在睡眠的所有階段都可能經歷夢境，但通常在快速眼動睡眠中最為生動，有些人的夢境是彩色的，而另一些人只記得黑白的夢境。通過智能技術追蹤睡眠：數(shù)以百萬計的人正在使用智能手機應用程序、床邊監(jiān)視器和可穿戴設備（包括手環(huán)、智能手表和頭帶）非正式地收集和分析有關睡眠的數(shù)據(jù)。智能技術可以記錄睡眠期間的聲音和動作、睡眠時間，并監(jiān)測心跳和呼吸。使用應用程序，某些設備的數(shù)據(jù)可以同步到智能手機或平板電腦，或上傳到計算機。其他應用程序和設備會發(fā)出白噪音、產生刺激褪黑激素分泌的光，并使用輕柔的振動來幫助我們入睡和醒來。5、神經遞質的作用睡眠的化學信號?????當我們準備睡覺時，大腦許多部位的促進睡眠的神經元簇變得更加活躍，被稱為神經遞質的化學物質可以“關閉”或抑制發(fā)出清醒信號的細胞的活動。GABA與睡眠、肌肉放松和鎮(zhèn)靜有關；去甲腎上腺素和食欲素（也稱為下丘腦分泌素）在我們清醒時保持大腦某些部位活躍；影響睡眠和清醒的其他神經遞質包括乙酰膽堿、組胺、腎上腺素、皮質醇和血清素。6、睡眠研究醫(yī)生可能會建議患者進行多導睡眠圖（睡眠研究）或其他測試來診斷睡眠障礙，多導睡眠圖通常需要在睡眠實驗室或睡眠中心過夜，它會記錄您整晚的呼吸、氧氣水平、眼球和肢體運動、心率和腦電波，患者的睡眠也會被視頻記錄下來，這些數(shù)據(jù)可以幫助睡眠醫(yī)生確定患者是否進入并正常度過各個睡眠階段，結果可用于制定治療計劃或確定是否需要進一步檢查。本文參考：NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.(n.d.).?Brainbasics:Understandingsleep.?RetrievedJune7,2017,from?https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Understanding-SleepNationalHeart,Lung,andBloodInstitute.(2011).?Inbrief:Yourguidetohealthysleep.?RetrievedJanuary16,2018,from?https://www.nhlbi.nih.gov/resources/your-guide-healthy-sleepCentersforDiseaseControlandPrevention.(2016).Prevalenceofhealthysleepdurationamongadultsa€”UnitedStates,2014.?MorbidityandMortalityWeeklyReport,?65,137a€“141.RetrievedMarch27,2019,from?https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6506a1.htmTakahashi,Y.,Kipnis,D.M.,&Daughaday,W.H.(1968).Growthhormonesecretionduringsleep.?JournalofClinicalInvestigation,47(9),?2079a€“2090.Leproult,R.,&VanCauter,E.(2010).Roleofsleepandsleeplossinhormonalreleaseandmetabolism.?EndocrineDevelopment,?17,11a€“21.RetrievedJune19,2017,from?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065172/2024年09月14日1036
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 有一種睡眠障礙有一點特殊，家屬明明瞪大眼睛看患者呼呼睡了一晚，早上患者堅持稱沒睡，于是讓家屬繼續(xù)熬鷹，結果還是一樣，于是繼續(xù)讓家屬熬鷹確定，于是家屬失眠了。怎么判斷呢？可以用睡眠監(jiān)測鑒別，如果患者具有良好的睡眠節(jié)律和相應節(jié)律階段的腦電波，那么不管他如何認為自己沒睡，客觀的證據(jù)可以排除失眠，不過這也是睡眠問題的一種，屬于睡眠感覺缺失，這個癥狀會出現(xiàn)在焦慮或者抑郁癥患者，特點就是即使他睡了很好，很久，起床后由于情緒感受腦區(qū)功能失調，對睡眠的體驗缺失，就造成這種情況，就像你吃了很多，由于消化功能失調仍然感覺沒吃飽。這種情況就不要再把重點放在睡眠治療了，轉而在抗抑郁方面會有更好的效果。2024年09月01日844
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2024年08月13日720
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王偉民主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腦病科 3月21日是第25個世界睡眠日！2024年中國睡眠日的主題是:“健康睡眠人人共享”為喚起全民對睡眠重要性的認識，2001年國際精神衛(wèi)生和神經科學基金會主辦的全球睡眠和健康計劃發(fā)起了一項全球性活動，旨在引起人們對睡眠重要性和睡眠質量的關注。2003年中國睡眠研究會把“世界睡眠日”正式引入中國。目前我國超過3億人正在遭受睡眠障礙的困擾，成年人失眠發(fā)生率高達38.2%，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患病率達4%，6成以上90后覺得睡眠時間不足，6成以上青少年兒童睡眠時間不足8小時。睡眠障礙的危害主要體現(xiàn)在軀體疾病、精神疾病及認知功能受損三方面。睡眠與許多軀體疾病都存在關聯(lián)。睡眠片段化加速了動脈粥樣硬化病變，睡眠障礙與冠心病、心力衰竭、卒中和房顫的發(fā)病和病程發(fā)展有關。睡眠障礙是心理健康問題發(fā)生的一個主要因素，長時間的睡眠不足將增加患抑郁癥等精神疾病的風險。而改善睡眠有利于心理健康，例如精神疾病患者在失眠得到治療后其幻覺、偏執(zhí)、焦慮、抑郁、噩夢等精神疾病癥狀減輕。認知功能方面，睡眠不足時大腦功能受損，包括記憶力、注意力及獎賞相關腦區(qū)功能均發(fā)生改變。睡眠障礙會增加癡呆發(fā)生風險，加重認知受損程度，誘導神經炎癥反應。睡眠不足可能損害前額葉活動，不利于情緒調節(jié)，對清醒時的認知功能也有顯著影響。長期睡眠不足可能會導致阿爾茲海默病的發(fā)病風險增加。長期睡眠不足小鼠大腦中出現(xiàn)β淀粉樣蛋白沉積。偶爾熬一次夜依然可能會帶來危險。在熬夜后大腦神經元活動會比平時更慢、更弱。會讓你處于精神不集中，反應慢半拍的狀態(tài)中，像喝醉了酒一樣。常見睡眠障礙包括:失眠、睡眠呼吸障礙、過度嗜睡、晝夜節(jié)律障礙及異態(tài)睡眠等。一、失眠主要表現(xiàn)1.入睡困難（入睡時間超過30分鐘）2.睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）3.早醒4.睡眠質量下降5.總睡眠時間減少（通常少于6小時）6.伴日間功能障礙日間困倦疲勞、注意力不集中、記憶力減退，伴緊張、不安、情緒低落，部分患者因過度關注自身睡眠產生焦慮，而焦慮又加重失眠，惡性循環(huán)。治療:1.非藥物治療:主要包括睡眠衛(wèi)生教育和認知行為療法（CBTI），及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等；2.藥物治療:包括苯二氮卓類藥物（安定類）是目前使用最廣泛的催眠藥，可縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，是安全性、耐受性較好的催眠藥。缺點是比較容易形成藥物依賴。新型非苯二氮卓類藥物催眠藥包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎賴普隆等，這類藥用于單純性入睡困難，有起效快、半衰期短、一般不產生日間困倦等特點，長期使用無顯著藥物不良反應，但可能突然停藥后發(fā)生一過性失眠反跳。此外還包括褪黑素受體激動劑以及抗抑郁藥物。睡眠小貼士睡好子午覺:中醫(yī)上講子時生精、丑時生血、寅時生氣。夜里11點前躺下休息，23:00-3:00這個階段睡眠質量很重要，養(yǎng)肝血，養(yǎng)腎精，肝腎精血通過白天睡覺不能彌補，晚睡傷身，早起無妨，氣能速生，而精血是有形之物不能速生，靠睡眠和飲食共同創(chuàng)造。研究表明持續(xù)的睡眠不足和睡眠過多都會導致死亡率升高，7小時是“最佳的睡眠時間“。英國牛津大學研究：晚上22:00-23:00才是入睡的最佳時間點。這個時段入睡可以很好地降低患心臟病風險，《健康中國行動》建議中國成年人每天睡覺時間平均在7-8小時，早起時間在6:00-7:00點！活動后8點左右吃早餐，開啟一天能量及維持穩(wěn)定的血糖。午休不要太久:午休對高強度腦力和體力勞動者尤其重要，半個小時即可，不超過一個小時，下午3點以后不要午休，否則會造成夜間更難入睡。睡眠不需太久:你只需睡到第二天能恢復精力即可，睡眠時間并非要嚴格按7-8h，花費過多時間在床上會導致淺睡眠或片段睡眠。堅持固定作息時間:就寢時間設鬧鐘，同一時間上床睡覺，同一時間起床。避免過量咖啡因:咖啡、可樂、某些茶和巧克力都含咖啡因，需8小時才完全清除。鍛煉有益，但不要太晚:每天鍛煉30分鐘，但睡前2小時不宜運動。避免睡前興奮:避免睡前看電子產品。不在床上玩游戲看電影，大腦興奮更難睡眠。睡前喝一杯熱牛奶:牛奶含色氨酸對睡眠有幫助！市場以全脂牛奶多見，高齡與高脂人群可以選低脂、脫脂牛奶。睡前泡腳:泡腳有助于血液循環(huán)，加速新陳代謝，放松精神而助眠。營造黑暗環(huán)境:室內不放置燈光與電子產品。室內變暗時身體分泌褪黑激素，它提醒你該睡了。褪黑素夜間濃度比白天高3-10倍。晚上9-10點分泌，凌晨2-4點達峰，早上7-9點減少。35歲后褪黑素分泌開始下降，老年下降更明顯。旅行時差也影響褪黑素分泌。所以倒時差和倒班人群如空姐、三班倒兩類人適合用褪黑素。緩解時差又同步睡眠節(jié)律；老年人松果體萎縮可適量補充。調整呼吸:正念冥想也有助于入眠，放下手機冥想十五分鐘，放空思緒，等待睡意來臨；在床上保持心態(tài)平和，慢慢深吸，慢慢吐氣，從上到下逐次提醒自己放松，如此反復數(shù)遍。其它:睡前梳頭，按摩頭部穴位；聽舒緩助眠輕音樂；吃點酸棗仁、核桃、桂圓、蓮子、百合養(yǎng)心安神；避免睡前飽腹和饑餓等助眠方法。二.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呼吸睡眠暫停綜合征（SAS）是指再在連續(xù)7小時的睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣次數(shù)30次以上或每小時5次以上，通常用呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI表示，需到醫(yī)院做睡眠呼吸檢查來進一步診斷。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合（OSAHS）是由于睡眠期反復發(fā)生上呼吸道狹窄或阻塞，出現(xiàn)打鼾、呼吸睡眠暫停及白天過度睡意等癥狀，發(fā)生呼吸暫停時口鼻無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在。OSAHS是臨床常見的睡眠障礙疾病，成人發(fā)病率約為4%-7%，男性高于女性，發(fā)病率隨年齡增長而增加。病因及危險因素：①年齡；②男性；③肥胖及頸圍增粗；④鼻咽部疾病和氣道解剖異常，如扁桃腺及腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、下頜后移、小下頜等；⑤長期大量飲酒及服用鎮(zhèn)靜藥物；⑥內分泌疾病，如甲狀腺功能減退及肢端肥大癥等；⑦遺傳體質和遺傳疾病也明顯影響該病的發(fā)生和發(fā)展，例如Treacher-Collins綜合征、Down綜合征、Apert綜合征、軟骨發(fā)育不全等。臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是打鼾，并伴有呼吸暫停,鼾聲不規(guī)律，可時高時低，有時可完全中斷，嚴重者可憋醒，醒后出現(xiàn)心慌、氣短等。此外還可出現(xiàn)睡眠行為異常，如夜間出現(xiàn)恐懼、周期性肢體抽動、夜游、譫語等。在仔細詢問睡眠史時，患者主訴常有睡眠障礙，如頻繁夜間覺醒、睡眠片段、窒息感、夜間排尿次數(shù)增多等，但多數(shù)患者沒有入睡困難。晨起頭昏、白天疲倦、午后困乏，容易在開會、聽課、晚間讀書、看報或看電視時睡覺。多數(shù)患者伴有注意力不集中、記憶力減退、易怒、煩躁、性格改變、性功能減退、心悸或心律失常、高血壓、肺動脈高壓、水腫、紅細胞增多、認知功能減退。更嚴重者可合并心力衰竭和其他腦功能減退的癥狀和體征。治療治療OSAHS主要目的是增加咽部氣道的張力、擴大氣道容積、建立旁道通氣、消除呼吸暫停和低通氣以改變缺氧和二氧化碳潴留，改善臨床癥狀，提高生活質量。一般治療:有效控制體重和減肥、戒煙酒、睡前勿飽食、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物、適當進行運動、盡可能側臥位睡眠。病因治療:對甲狀腺功能減退者可補充甲狀腺素；肢端肥大癥者可手術切除垂體瘤或生長抑制劑；鼻塞者可使用萘甲唑啉或麻黃堿滴鼻；鼻腔疾病或扁桃體腺腫大者可手術治療。無創(chuàng)氣道正壓通氣治療是成人OSAHA患者的首選治療手段?？谇怀C正適用于單純鼾癥及輕中度OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。手術治療包括腭垂-軟腭-咽成形術等，主要是切除扁桃體、部分軟腭后緣、腭垂，以擴大咽腔，或者使其組織形成瘢痕增加氣道張力等。藥物治療:尚無療效確切藥物可使用。我們腦病科臨床使用中藥治療OSAHS有近20年經驗，部分患者臨床有效。預后OSAHS是一種具有潛在危險的疾病，盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療者預后良好，對于已經合并高血壓、心臟病、慢性腦缺氧癥狀的患者，經過治療后上述癥狀可明顯改善或消失；對長期末治療患者除合并前述并發(fā)癥外，還可增加健忘、癡呆、心腦血管意外、甚至睡眠中猝死等風險！三、快動眼相睡眠行為障礙快速動眼期睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorder，RBD）是指在睡夢中突然做出動作、講話或喊叫，有時甚至會導致自己或同床者受傷。正常情況下人們夜間睡眠在REM睡眠和非REM睡眠間交替進行。REM睡眠期間雙眼會快速轉動，但身體一般不動，大多數(shù)夢境出現(xiàn)在此期間。RBD患者在此期間無法正常靜臥，而是出現(xiàn)與夢境相關的動作。RBD不同于睡行癥（“夢游”），夢游是在睡眠中行走或說話，多見于兒童，多隨年齡增長而消失。RBD患者癥狀通常出現(xiàn)較晚，一般在60-80歲，且起病緩慢、逐漸加重。臨床表現(xiàn)RBD的核心癥狀是將夢境內容付諸行動（即所謂“夢境演繹”），如夢到打架時可能真的會在床上拳打腳踢、在睡夢中說話或喊叫。大多數(shù)發(fā)作持續(xù)不到1分鐘。發(fā)作激烈時可能會驚醒，但較緩和時可能不會。激發(fā)患者行為的夢境通常是恐怖或令人不快的，可能造成墜地或碰撞損傷，動作粗暴時還可能危及床伴?？焖賱友燮谒咝袨檎系K（REMsleepbehaviordisorder，RBD）的危害RBD危害極大，不僅威脅著患者及家屬的人身安全，還是多種α-突觸核蛋白相關的神經系統(tǒng)退行性疾病的危險預警!縱向研究表明多達80%原發(fā)性RBD患者將在10年或更長時間內發(fā)展為帕金森病（PD）、路易體癡呆（DLB）或多系統(tǒng)萎縮(MSA)等突觸核蛋白病。除α-突觸核蛋白病外，RBD還與阿爾茨海默病(AD)、進行性核上性麻痹(PSP)、亨廷頓?。℉D）及肌萎縮性側索硬化癥(ALS)等非突觸核蛋白病相關。目前RBD已被認為是α-突觸核蛋白病的前驅期。因此早期發(fā)現(xiàn)并重視RBD至關重要。如何自行防范？可采取一些保護措施，如：勿在床邊擺放易碎物(如燈具熱水瓶等)。危險物品如剪刀、菜刀不要放在臥室。床上增加護欄。用軟泡沫包裹尖銳的桌角、接近床邊地面鋪上泡沫墊等。四、發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)：日間過度思睡（EDS）是發(fā)作性睡病主要臨床表現(xiàn)，白天難以遏制的困倦或睡眠反復發(fā)作，可在上課、駕車等情況下發(fā)生，甚至在吃飯、走路、洗澡時都可發(fā)生，持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時不等。猝倒發(fā)作是發(fā)作性睡病1型最特征性的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率75%。表現(xiàn)為覺醒時軀體隨意肌突然失去張力而摔倒，持續(xù)幾秒至幾分鐘，無意識喪失，大笑是常見的誘因，生氣、憤怒、恐懼等也可誘發(fā)。夜間睡眠障礙夜間睡眠中斷、覺醒次數(shù)和時間增多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、夢魘等，最具特征性的是與夢境相關的入睡前幻覺（包括視、聽、觸的成分）和睡眠癱瘓（剛入睡或剛覺醒時，表現(xiàn)為肢體不能活動，不能言語，發(fā)作時意識清楚，患者常有瀕死感，這種發(fā)作可被輕微刺激所終止）。發(fā)作性睡病是一種神經內科罕見病，猝倒型發(fā)作性睡病全球患病率0.02%-0.18%，我國患病率約0.033%。治療：發(fā)作性睡病暫無法治愈?？傮w治療目標如下:1.通過心理行為療法和藥物治療，減少EDS、控制猝倒、改善夜間睡眠。2.幫助患者盡可能恢復日常生活和社會功能。3.盡可能減輕共病的癥狀。4.減少和避免藥物干預帶來的不良反應。非藥物治療：患者首先需保持生活規(guī)律、養(yǎng)成良好的睡眠習慣、控制體重、避免情緒波動、白天有意安排小憩以減輕癥狀。其次應盡量避免較有危險的活動，如登山、游泳、駕車及操作機械等。同時還要對患者進行心理衛(wèi)生教育，特別是青少年患者，容易有較大的心理壓力，故應加強對本病的心理普及。藥物治療：其中在夜間睡眠紊亂治療中，γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）仍是目前唯一被證實對于治療發(fā)作性睡病夜間睡眠障礙有確切療效的藥物。但由于其可能會增加睡眠呼吸障礙或肺換氣不足的風險，對可能存在以上基礎疾病的患者，在服用γ-羥丁酸鈉前需進行nPSG和血二氧化碳監(jiān)測。小結睡眠障礙危害全身上下各個臟器，是眾多慢性疾病的源頭性疾??！對高血壓、腦梗死、癡呆、糖尿病、心臟病、肥胖、焦慮、抑郁、不孕不育、皮膚、衰老等多種疾病都有嚴重的影響，在軀體疾病、精神疾病以及認知功能三個方面損害我們的身體?！敖】邓呷巳斯蚕怼?，從行為、認知、情緒三方面改變自己；培養(yǎng)良好的生活及睡眠習慣：日出而作，日落而息，早睡早起、規(guī)律作息、冥想、鍛煉、積極親情互動，改善睡眠與情緒認知，順應睡眠生物節(jié)律，增強免疫力，提高抗病能力！一覺醒來，神清氣爽！健康睡眠幫助我們保持清醒的頭腦、充沛的體能和平靜的心態(tài)，去面對生活中的每一個挑戰(zhàn)和機遇！2024年03月20日311
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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 不說不知道，原來很多朋友還不知道，除了咀嚼和吞咽，上下牙是不應該有接觸的。在休息時，上下牙之間通常存在【息止頜間隙】。息止頜間隙通常是指不張嘴、不說話、不吞咽時,下頜處于休息狀態(tài),上下頜分開、牙齒脫離接觸，從咽部到唇部上下牙列之間保持的約2~4mm的楔形間隙。如果自己平時會不自覺或者刻意地把上下牙咬在一起，或者只是挨在一起（沒有用力咬），都算是緊咬牙。另外呢，有些朋友，白天或者晚上的時候會磨牙，磨牙的聲音甚至會把身邊人吵醒這種磨牙/緊咬牙的癥狀，都算是廣義的磨牙癥為什么會磨牙/緊咬牙呢？磨牙的原因是多方面的，通常包括下面這些：牙齒咬合因素咬合關系不協(xié)調可能是導致磨牙的一個因素，包括深覆合、嚴重開合、缺牙、牙伸長等。在換牙期，大部分兒童由于咬合關系不協(xié)調，接觸高點致使上下牙齒不能很好地吻合，于是患者常會出現(xiàn)一種下意識的意念，想使多數(shù)的牙齒緊密接觸，在熟睡中這種白天的意念就會變成咀嚼肌痙攣和收縮而引發(fā)夜間磨牙。神經因素研究認為，夜磨牙是睡眠障礙中的一種表現(xiàn)，它的出現(xiàn)和睡眠中的輕度覺醒異常有關。中樞神經系統(tǒng)和神經化學方面的研究顯示，磨牙行為的發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)信息傳遞的介質多巴胺、去甲腎上腺素異常改變有關。精神心理因素精神緊張是導致磨牙或者緊咬牙的原因之一，情緒緊張、過度疲勞、思想有壓力或兒童白天玩得過于興奮或過度緊張等入睡后雖然大腦皮質的大部分處于抑制狀態(tài)，但仍有一部分處于興奮狀態(tài)，致使咀嚼肌收縮而發(fā)生磨牙。磨牙癥患者常有焦慮、壓力過大等特征，且焦慮程度越高，磨牙癥的發(fā)生頻率越高。胃腸功能紊亂有說法說磨牙癥和腸道寄生蟲感染有關，但是近期的研究表明磨牙和寄生蟲感染沒有因果關系。目前多數(shù)學者認為胃食管返流可能與睡眠磨牙癥有關。可能是由于胃食管反流的酸性物質刺激神經，引起咀嚼肌的不自主收縮，增加睡眠中的吞咽和覺醒，從而導致磨牙癥的發(fā)生，而睡眠磨牙癥通過刺激唾液分泌可緩解因食道反流所致的PH值降低。磨牙或者緊咬牙是一種病嗎？需要治療嗎？目前最新的一些研究發(fā)現(xiàn)，首先磨牙并不會影響壽命。所以某種意義上來說，磨牙并不算是一種“病”。其實，盡管長時間的磨牙或緊咬牙可能導致牙齒磨損或者肌肉酸脹，但是磨牙也有積極的一面，包括：1）磨牙行為能夠刺激唾液分泌，可以防止出現(xiàn)口腔干燥?？趦冗m度的唾液能夠保持口腔濕潤，降低蟲牙的發(fā)生風險。2）磨牙行為有利于維持骨密度，從而可能避免出現(xiàn)頜骨的骨質疏松3）有研究表明，磨牙行為能夠提高上氣道的容積，從而避免出現(xiàn)上氣道的塌陷；進而有利于改善睡眠呼吸，有研究報道，磨牙是睡眠呼吸暫停的保護因素。4）在老年人中，磨牙行為能夠增加肌肉活動，從而避免出現(xiàn)認知功能減退（更加不容易老年癡呆?。?。因此，有學者提出，“磨牙癥”應該稱作“磨牙行為”，不算做是一種病，只有磨牙超過一定程度，導致嚴重后果時（口頜面疼痛、牙齒磨損）才需要治療。磨牙行為要如何治療呢？一、心理和行為學治療（1）通過消除緊張情緒，解除不必要的顧慮，合理安排工作。（2）減輕大腦興奮睡前休息放松、做適當?shù)捏w操、避免睡前飲用咖啡、茶和吸煙、改善睡眠環(huán)境。（3）對于白天的磨牙/緊咬牙行為，可以設置一個定時小鬧鐘，或者在手機屏保/工位上寫上提醒，提示自己檢查自己是否有磨牙/緊咬牙的情況，如果有就注意避免，一段時間之后，磨牙的行為可能就有所改善。二、磨牙墊/咬合板咬合板的使用。制作一個牙墊，晚上睡前戴在牙齒上，早晨取下，緩解肌肉緊張。如果白天也磨牙/緊咬牙，可以全天佩戴。三、藥物治療（1）肉毒桿菌毒素。調整牙頜面運動障礙和肌肉張力失常。局部使用肉毒桿菌毒素（BTX）對治療運動障礙有效。將BTX注射入常年磨牙患者的兩側嚼肌中。（2）中樞神經系統(tǒng)藥物。使用L-多巴調節(jié)中樞神經系統(tǒng)，可明顯減輕磨牙者的磨牙次數(shù)，但容易引起惡心、嘔吐、失眠、心律失常、精神病發(fā)作等。【參考文獻】1.AhlbergJ,LobbezooF,ManfrediniD,PiirtolaM,HublinC,KaprioJ.Self-reportedsleepbruxismandmortalityin1990-2020inanationwidetwincohort.JOralRehabil.2023Feb24.doi:10.1111/joor.13441.2.ZhongJ,GaoX,HuS,YueY,LiuY,XiongX.Aworldwidebibliometricanalysisoftheresearchtrendsandhotspotsofbruxisminadultsduring1991-2021.JOralRehabil.2023Aug27.3.RosanaCid-Verdejo.Isthereanassociationbetweensleepbruxismandobstructivesleepapnea?Acase-controlpolysomnographicinvestigation2024年01月31日294
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2023年10月07日392
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 概念：兒童睡眠障礙(sleepdisorder，SD)是指各種原因引起兒童有效睡眠時間縮短，睡眠質量降低為主的疾病，在臨床上常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不安、睡眠晝夜節(jié)律紊亂以及夜驚、夢魘、睡行癥、遺尿癥、磨牙等異常睡眠，影響兒童身心健康。中醫(yī)學中沒有兒童睡眠障礙的特定病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于“不寐”、“夜驚”、“驚啼”、“鼾癥”、“遺尿”、“夜游”等范疇，最早的相關記載見于《顱囟經·病證》：“初生小兒至夜啼者，是有瘀血腹痛，夜乘陰而痛則啼。”病因病機：兒童睡眠障礙的病因主要分為外邪侵犯的外因及臟腑失和及情志所傷的內因；病機主要在于陰陽、營衛(wèi)失衡，且與臟腑功能失調及特殊體質相關。兒童的睡眠障礙總體分為兩大類，一類是不良行為或環(huán)境導致的，常見原因有飲食不當、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠環(huán)境嘈雜、精神情緒壓力大等；另一類是疾病原因導致，如：睡眠相關性呼吸障礙、中樞障礙性嗜睡、晝夜節(jié)律性睡眠覺醒障礙、睡眠相關性運動障礙等，誘發(fā)睡眠障礙的疾病臨床還有許多，例如肥胖、厭食、孤獨癥等。臨床表現(xiàn)：在臨床上常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不安、睡眠晝夜節(jié)律紊亂以及夜驚、夢魘、睡行癥、遺尿癥、磨牙等異常睡眠。睡眠不調：睡眠失調是指各種因素導致睡眠在量、質或時序方面的變化。以失眠多見，表現(xiàn)有入睡困難、睡眠不實、睡眠表淺、早醒和睡眠不足等，其中以入睡困難常見，可表現(xiàn)其中一種或同時存在。與焦慮、緊張、抑郁、夜間學習太晚、學習壓力大、家庭中父母不和等因素有關。睡眠晝夜節(jié)律紊亂：在青少年中常見的是睡眠時相延遲,其特點是睡眠和覺醒時間習慣性延遲。其發(fā)病機制是由于長期的異常作息導致生理節(jié)律紊亂。夜驚：指患兒突然從慢波睡眠中驚醒，伴尖叫或哭喊，同時可有極端恐懼的自主神經和行為的改變，屬于睡眠障礙中的異態(tài)睡眠，屬于非器質性睡眠障礙。夢魘：睡眠中反復出現(xiàn)極度焦慮不安的夢境，經歷焦慮、恐懼、憤怒、厭惡等不良情緒的體驗，導致從夢中醒來，醒后意識清楚，可以復述夢中內容。夢行癥：是異態(tài)睡眠的一種,和覺醒障礙有關,典型的夢行發(fā)生在開始睡眠后3h內,一般處于NREM睡眠的第三或第四個階段，發(fā)作持續(xù)時間30s～30min，醒后不能回憶，很多患兒成年后癥狀會逐漸消失，這提示兒童的夢行癥可能是由于中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟所致。診斷：診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》及ICD-10對非器質性SD的診斷標準：1)睡眠不安：入睡時間＞30min或夜醒次數(shù)≥2次；2)睡眠節(jié)律紊亂：夜間清醒，日間嗜睡；3)異態(tài)睡眠：夜間啼哭、失眠、打鼾、睡眠呼吸暫停、夢囈、睡行癥、夜驚、磨牙、張口呼吸。以上情況每周發(fā)生≥3次，持續(xù)至少1個月，有以上任何一項即可診斷。治療：目前兒童睡眠障礙在臨床干預方面，主要有積極開展睡眠衛(wèi)生健康教育、針對原發(fā)病因治療、認知行為治療等方法。國外有研究顯示兒童睡眠障礙的適當診斷和早期管理可改善其神經認知功能和行為問題。另外保障兒童充足的睡眠時間也非常重要，美國睡眠醫(yī)學會(AASM)2016年首次發(fā)布了兒童和青少年最佳睡眠時間共識，具體如下:4~12個月嬰兒：睡眠12~16小時(包括小睡)；1~2歲兒童：睡眠11~14小時(包括小睡)；3~5歲兒童：睡眠10~13小時(包括小睡)；6~12歲兒童：睡眠9~12小時；13~18歲青少年：睡眠8~10小時。在藥物治療方面,有研究結果證實，服用褪黑素后起效快，可顯著改善腦損傷兒童的睡眠抵觸情緒，縮短睡眠潛伏期，減少夜間覺醒次數(shù)；連續(xù)2~3周的褪黑素應用，大部分患兒療效顯著，且無明顯的不良反應，而且部分患兒服用褪黑素后，白天易激惹、不易控制的情緒好轉。中醫(yī)辨證論治治療兒童睡眠障礙，常見證型有心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛證等，常用方劑有歸脾湯、六味地黃丸合交泰丸、安神定志丸合酸棗仁湯等有較好療效。兒童睡眠是一個重要且動態(tài)的過程，影響著健康和發(fā)展的許多方面。良好的睡眠會使兒童精神狀態(tài)佳、認知功能好、免疫力高等，而不良的睡眠則反之。雖然睡眠問題相對常見，但是通常難以識別，所以在臨床上要重視兒童睡眠障礙性疾病的診斷和治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療以，改善患兒的睡眠質量，避免因睡眠障礙誘發(fā)其他疾病。預后：兒童睡眠障礙總體預后較好，隨著年齡增長大腦的發(fā)育不斷完善，多數(shù)可以明顯改善；如果有器質性病變引起的睡眠障礙需針對基礎疾病治療干預，否則睡眠障礙可能會加重。?2023年08月03日594
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