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2023年05月03日
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朱瀟穎副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經內科 腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，在全球范圍內都是導致殘障和死亡的重要原因。如果您或者您的親人患了卒中，您可能對隨之而來的睡眠困擾非常熟悉——失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和睡眠-覺醒周期紊亂等，這些都是常見的卒中后的睡眠障礙。卒中后睡眠較好者往往比睡眠不佳者康復更快更好。卒中與睡眠障礙關系密切，睡眠障礙疾病，包括睡眠呼吸紊亂，嗜睡，睡眠相關運動障礙，失眠，嗜睡，往往都和心血管疾病交織在一起，并顯著增加中風風險。卒中后睡眠障礙也會影響卒中康復和生活質量，如果不進行治療，可能會促進卒中復發(fā)，導致卒中-睡眠障礙-卒中再復-睡眠惡化之間的惡性循環(huán)。反過來，卒中后如果能擁有良好的睡眠，則會有利于卒中康復和患者生活質量的提高，并且減低再次卒中的風險，步入良性循環(huán)。越來越多的證據表明，識別和處理睡眠障礙疾病應成為腦卒中一級預防和二級預防的一部分。睡眠障礙能增加中風風險，如果卒中后睡眠紊亂繼續(xù)存在，很可能導致第二次中風。所以，卒中后睡眠障礙，是一個應該從今晚就力求著手開始改變的重要問題。一、卒中的晝夜節(jié)律性：人類中風事件的發(fā)生具有特定的時間模式。缺血性中風在清晨的發(fā)生率達到最高峰。有20-40%的缺血性卒中發(fā)生于夜間，尤其是睡眠起始時。有研究表明，調整年齡、性別、卒中嚴重程度后，晨起卒中相比傍晚的卒中更可能是致命性的。盡管外部因素如季節(jié)變化（例如，冬天由于栓塞和腦出血的頻率增加）影響卒中發(fā)病，但內源性因素包括血壓的晝夜節(jié)律變化、自主神經系統(tǒng)的波動和高凝狀態(tài)是影響卒中時間變化的主要因素。血壓通常在傍晚下降近10%，而在清晨覺醒時升高。自主神經系統(tǒng)具有典型的晝夜節(jié)律模式，交感神經系統(tǒng)在清晨激活，這與清晨血壓升高相對應。另外，人體止血系統(tǒng)的平衡也受晝夜節(jié)律調控，清晨的紅細胞壓積和血小板聚集增加，呈現高凝狀態(tài)。這些內源性因素可能是導致晨起卒中風險增加的原因。陣發(fā)性房顫的頻率在夜間和清晨是最高的，這增加了夜間和清晨心臟來源栓塞性腦卒中的風險。睡眠和心律失常的病理生理機制可能同睡眠中的自主神經活化、激活心電活動不穩(wěn)定相關，比如快動眼睡眠期更容易自主神經激活?！爸袠猩镧姟迸c“外周生物鐘”二、睡眠障礙疾病增加卒中風險：當您的睡眠受到影響時，從長遠來看，這會導致一些健康問題，如高血壓、情緒障礙、激素失衡，以及增加患嚴重疾病如癌癥和中風的風險。睡眠不佳或睡眠障礙的常見跡象是白天過度嗜睡、非恢復性睡眠、反應遲緩、運動功能受損、健忘和情緒變化。下面，我們來羅列下與卒中緊密相連的睡眠障礙疾?。?、失眠：失眠是最主要的增加卒中風險的睡眠障礙疾病之一。無論是入睡困難、維持困難（頻繁覺醒）或早醒，都被歸于失眠。2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）及其他睡眠呼吸紊亂：出現呼吸被打斷，導致打鼾，甚至因試圖呼吸而覺醒。3、睡眠時間過短或過長：睡眠時間過長或過短都是危險的。大部分睡眠指南建議每晚睡8小時，但一些研究表明，睡7小時的女性比睡8小時的女性患中風的風險更低。時間過久的睡眠不僅會導致中風風險增加，還會導致中風死亡風險增加。4、輪班和倒班：倒班工作和晝夜節(jié)律紊亂增加許多疾病的風險。倒班者需要不斷調整其睡眠模式。這是一種內在的基礎生物節(jié)律的改變，調節(jié)著激素、能量水平和睡眠-覺醒時間。5、睡眠相關運動障礙：睡眠相關運動障礙是指在入睡或睡眠過程中出現的有害的、不常見的身體的運動動作。例如，不寧腿綜合征（RLS）是指夜間，一般為患者準備睡覺時出現的難以忍受的腿部不適及迫切的運動感，促使患者不停地活動雙腿。腦卒中的高發(fā)病率，對生活質量和預期壽命的嚴重影響突出了預防的重要性，尤其是對一系列可修飾風險因素的識別的治療。腦卒中的傳統(tǒng)危險因素包括心房顫動，高齡，高血壓，心臟病，頸動脈狹窄，吸煙，糖尿病和血脂異常。越來越多的證據表明，睡眠障礙包括睡眠呼吸障礙，失眠，嗜睡、異態(tài)睡眠和睡眠相關運動障礙與心血管疾病緊密地交織在一起，并增加患腦血管病的風險。因此，有效識別和干預治療睡眠障礙是針對腦血管疾病可修飾危險因素預防干預的重要環(huán)節(jié)。三、卒中后睡眠障礙：卒中后睡眠障礙最常見的類型也是失眠和OSA，其他睡眠障礙疾病還包括晝夜節(jié)律紊亂、睡眠相關運動障礙、以及睡眠時間顯著延長或縮短。在一次卒中事件后，原本健康的睡眠者可能會變?yōu)橐粋€失眠者患者或OSA患者。卒中患者睡眠結構的變化包括睡眠效率下降，總睡眠時間減少，入睡后覺醒時間增加，N1睡眠增多，N2及慢波睡眠減少。卒中患者睡眠結構的變化受多種因素影響：包括與睡眠覺醒周期的產生和維持相關的腦結構的直接損傷及水腫，卒中后肢體活動的受限、疼痛等不適，以及住院病房不熟悉的環(huán)境、持續(xù)的光照和噪音、睡眠容易被打擾，藥物副作用等。1、卒中后失眠：失眠在中風患者中很常見，會影響20-56%的卒中者。約18%的患者表示為卒中后新發(fā)失眠。典型的失眠在中風急性期發(fā)生。卒中后失眠，不僅表現為不易入睡，還表現為睡眠效率的下降，比如更加容易覺醒，淺睡眠比例增加而深度睡眠減少。睡眠的問題會導致白天更多的犯錯，以及警覺性的下降。在部分患者，失眠與心理情緒、伴隨的疼痛等不適、以及活動減少有關。卒中后失眠也可能是由大腦負責調控睡眠相關的結構損傷所引起，并受多種環(huán)境因素影響?？傮w而言，卒中后失眠會增加焦慮，影響白天活動、注意力和記憶力，導致康復受影響。2、卒中后嗜睡：嗜睡與下丘腦后部病變相關。卒中后嗜睡被定義為腦卒中后白天睡眠過度，白天打盹增加或夜間睡眠時間延長。卒中患者嗜睡的發(fā)生率在1.1%到27%之間。相比卒中不伴嗜睡的患者，伴有嗜睡的患者更有可能去護理院，嗜睡的存在影響卒中康復。3、卒中與周期性腿動：5-8%的人群有RLS。RLS往往伴隨周期性肢體運動（PLMS）。卒中后PLMS與橋腦和放射冠病變相關。研究表明，RLS和PLM都會增加中風的風險，這可能是由于睡眠質量下降導致心血管疾病的風險增加。RLS的持續(xù)時間也可能是無癥狀性腦小血管疾病的獨立預測因子，并與無癥狀性中風發(fā)生風險增加相關。兩種疾病與交感神經過度激活影響血壓的晝夜節(jié)律相關，導致夜間高血壓和動脈粥樣硬化斑塊破裂風險增加。這些因素累積增加卒中風險。4、卒中與異態(tài)睡眠：異態(tài)睡眠是一種睡眠中的復雜的運動和行為，包括快眼動睡眠行為障礙（RBD）、夢魘、睡眠麻痹，睡行癥，睡驚癥等。RBD表現為生動而不愉快的夢境，表現為夢境演繹，常見于神經退行性疾病，如帕金森病和多系統(tǒng)萎縮。研究表明，RBD患者也有更高的可能性伴有中風危險因素，包括糖尿病和血脂異常?；加蠷BD的成年人，在調整其他人口統(tǒng)計學變量包括年齡、性別、高血壓和吸煙后，患卒中的風險是正常人的1.5倍。RBD與中風的聯系機制可能是睡眠碎片化導致交感張力增加，導致心率變異性和血壓波動，這些心血管事件與卒中發(fā)生相關。5、睡眠呼吸障礙：睡眠呼吸紊亂包括多種原因：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）、睡眠相關低通氣、睡眠相關低氧血癥和周期性呼吸。持續(xù)正壓通氣（CPAP）應用于治療急性缺血性卒中患者有助于改善卒中的嚴重程度。早期治療有助于改善總體NIHSS。機制可能是改善了氧合、降低了與呼吸暫停相關的血壓波動。CPAP治療可改善左心室功能，使大腦更早地恢復正常的血管張力，并更早恢復腦血流自動調節(jié)功能。6、卒中后晝夜節(jié)律的變化：急性中風后，血壓生理性的晝夜節(jié)律出現變化。與血壓正常者相比，缺血性和出血性卒中患者血壓均失去雙相晝夜節(jié)律變化。正常夜間血壓下降約10%或更多，中風后，這種夜間血壓下降的模式消失了。另外，卒中后還會有其他晝夜節(jié)律的改變，比如睡眠/覺醒周期的變化導致睡眠碎片化和睡眠效率下降。睡眠/覺醒周期的改變也與卒中后淡漠相關。睡眠結構的紊亂和卒中后淡漠不利卒中后功能恢復。四、睡眠障礙影響卒中后患者的生活質量和康復睡眠紊亂會對卒中后康復產生負面影響。失眠、不寧腿綜合征和睡眠中斷常常與平衡、行走功能、以及總體恢復較慢和恢復效果較差有關。伴有睡眠障礙的卒中后患者，行動更加笨拙、更容易忽視或遺忘。睡眠剝奪相當于削弱了成功康復的機會。合并睡眠障礙的患者通常不愿意接受康復治療——他們缺乏動力、活力和專注度。因此，卒中后，成功康復的最重要因素之一就是睡眠。高質量的睡眠對于卒中幸存者有許多益處。睡個好覺有助于神經可塑性的構建，包括卒中時被切斷的大腦環(huán)路的重塑，以及創(chuàng)造與健康腦區(qū)的新的神經連接的增強。這有利于卒中幸存者重新學習、記憶和身體運動功能的恢復。從中風中恢復是一個困難的過程，需要時間、耐心，良好的睡眠和休息、以及來自家人的支持和共情。雖然改善卒中后睡眠有助于卒中康復，但也并非所有卒中恢復過程中的困難和挑戰(zhàn)都能通過睡眠得到解決。卒中后情感、認知、疲勞等各種因素綜合決定著患者卒中后的康復整體水平和生活質量。但無論如何，睡眠障礙是卒中后綜合治療不可忽視的因素，有效識別和干預治療睡眠障礙是針對腦血管疾病可修飾危險因素預防干預的重要環(huán)節(jié)。2023年03月25日520
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2023年03月12日55
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內科 摘要兒童期良好的睡眠在兒童的體格生長、智力發(fā)育及人格成熟中起重要作用。睡眠障礙是兒童期常見且容易被忽視的問題，兒童早期睡眠問題可持續(xù)至成人期，不僅與兒童軀體、認知及行為發(fā)育問題密切相關，同時也是成人肥胖、高血壓、抑郁癥、焦慮癥等慢性疾病發(fā)生的重要高危因素。研究兒童睡眠障礙、保障兒童身心健康成長至關重要，現就兒童睡眠的特點，睡眠障礙的病因學、分型、診斷及治療予以綜述。睡眠在人們生命過程中占三分之一的時間，是人類健康不可或缺的組成部分。睡眠在兒童的成長過程中起重要作用，特別是在兒童的大腦發(fā)育以及適應性情緒、認知和行為調節(jié)等方面起至關重要的作用［1-2］；相反，睡眠障礙不僅直接影響兒童的生長及大腦發(fā)育，而且還會對情緒、行為、學習及認知功能產生影響。研究顯示睡眠障礙是兒科醫(yī)師最常關注的問題之一［3］，多達40％的兒童出現難以入睡和睡眠維持方面的問題［４］。可能因為兒童常表現為興奮好動，其睡眠障礙問題常被忽視［５］。所以正確識別兒童的睡眠問題，對兒童的健康成長至關重要。1?兒童睡眠的特點及睡眠衛(wèi)生睡眠是一個不斷發(fā)展的過程，隨著個體的不斷成長，睡眠時間和模式也會發(fā)生變化［６］。Touchette等［７］的研究表明，睡眠的結構只有經歷了兒童期的變化后才進入成人時期的睡眠模式。新生兒的睡眠模式大部分不遵循晝夜循環(huán)，表現為不分晝夜地睡覺，每次睡眠持續(xù)3～4ｈ；在2～4月齡期間，生理節(jié)律逐漸開始出現，且大部分均是在夜間進行睡眠。在此階段，白天的睡覺被定義為午睡：出生6個月每天短暫午睡2～3次，總時間為3.5ｈ，出生9～12個月的時候每天午睡2次，出生1８個月以后午睡時間逐漸減少，大約有68％的兒童在4歲時停止午睡［７］。美國醫(yī)學學會推薦的兒童最佳健康睡眠時間為：4～12個月的嬰兒應該在24ｈ（包括午睡）內睡眠12～16ｈ；1～2歲的兒童睡眠應在11～14ｈ（包括午睡）；3～５歲的兒童睡眠為10～13ｈ（包括午睡）；6～12歲的兒童睡眠9～12ｈ。另外，研究顯示，定期睡眠的次數與健康狀況有關［8］，如規(guī)律睡眠可以改善注意力，適切的行為、高效地學習，增加記憶效果、保持飽滿地精神和健康身體；長期睡眠時間少于上述推薦時間，則兒童的注意力、行為和學習問題發(fā)生的可能性將會增加，睡眠不足還會增加兒童發(fā)生意外、受傷、肥胖、糖尿病和抑郁癥的風險［8］。睡眠障礙在學齡前兒童中較為常見，一般在3～5歲。在這個階段，睡眠障礙可能會自行緩解或者延續(xù)呈現，兒童上經常出現睡眠障礙可能會導致精神健康問題［6］。研究顯示，在嬰兒時期有32％～41％的兒童在3～4歲時睡眠障礙仍然存在［9］，在14個月的隨訪期間，睡眠障礙問題在5～8歲兒童中幾乎占一半［10］。Simola等［11］研究發(fā)現，從學齡前到學齡兒童的睡眠問題在學齡期間出現社會心理癥狀風險增加16倍。持續(xù)的睡眠問題增加兒童的沖動行為，同時增加兒童出現注意力不能集中和社會適應方面問題的概率，增加軀體不適和焦慮／抑郁發(fā)生的風險［10］。2?兒童睡眠障礙的病因兒童睡眠障礙的病因多而復雜，總結如下。2.1?環(huán)境因素?目前，人造光和電子產品與人們生活聯系的越發(fā)緊密，使機體晝夜節(jié)律受到影響，這些光照可抑制褪黑素的分泌，可導致兒童出現睡眠節(jié)律紊亂，睡眠質量下降，引起不良后果［12］。2.2?遺傳因素?盡管有研究顯示［７］，兒童早期的睡眠時間受到環(huán)境因素的影響，但值得關注的是，兒童在18個月內的睡眠模式，主導兒童夜間睡眠時間的長短在很大程度上受到基因因素的影響，同時研究證明，遺傳因素在維持短期睡眠的持續(xù)時間中表現得尤為明顯［７］。2.3?生化因素?由于下丘腦軸遵循與睡眠覺醒周期相關的正常的晝夜節(jié)律，皮質醇的分泌可能與睡眠覺醒問題密切相關，研究表明皮質醇可作為兒童睡眠障礙問題的預測因子［1］。2.4?其他因素?兒童的就寢習慣、社會心理因素、某些軀體疾病、不良的睡眠環(huán)境等均可能是引起兒童睡眠障礙的因素。此外兒童睡眠障礙還與其性別、就讀學校等級、個體的情緒狀況、兒童期的行為問題等有關，而且睡眠問題與情緒、行為和軀體癥狀之間的關系復雜，熟因熟果目前尚無定論，也可能互為因果，交互作用［13］。3?兒童睡眠障礙的分型盡管有不同的病因，睡眠相關呼吸障礙與睡眠啟動或維持的困難都導致了睡眠紊亂和／或睡眠不足，導致情緒變化，過度困倦，注意力不集中，學習成績差和認知障礙（睡眠疾病國際分類第3版，2014）。中國睡眠障礙診斷和治療指南把兒童失眠分為就寢問題／入睡行為限制不足型和覺醒／睡眠啟動相關型。3.1?睡眠相關呼吸障礙?睡眠相關呼吸障礙是由解剖解構的異常（如氣道狹窄），局部組織順應性以及神經生理原因所致。這種疾病的癥狀包括從原發(fā)性打鼾到阻塞性睡眠呼吸暫停，對個體的行為、認知和生長均存在不利影響［14-15］。國外一項調查研究顯示，有4％～5％的兒童存在睡眠相關呼吸障礙。睡眠呼吸障礙有關的認知缺陷是由于間歇性缺氧（減少氧）、重復喚起或潴留（過量的二氧化碳）造成的，導致前額皮質受損［16］。兒童期睡眠相關呼吸障礙包括無睡眠中斷的打鼾（主要打鼾）、上呼吸道阻力綜合征（打鼾會影響睡眠連續(xù)性，但無呼吸暫?；蜓躏柡投认陆担?、典型的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和阻塞性肺換氣不足（呼吸暫停、血氧飽和度下降及血中高碳酸）［17-18］，其中最常見的為原發(fā)性打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。3.1.1?原發(fā)性打鼾?原發(fā)性打鼾不伴有呼吸暫停和血氧飽和度下降，主要打鼾的后果包括在神經心理學上的注意力表現更差。研究表明10％～12％的兒童會習慣性地打鼾，與同一年齡階段的非打鼾兒童相比，患有原發(fā)性打鼾的兒童似乎有更多的社會問題和焦慮或抑郁癥狀［19］。3.1.2?阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征?特點是局部或完全的上呼吸道阻塞，盡管有胸腔和腹部呼吸的持續(xù)性，但有相關的空氣交換損傷。在任何年齡段都可能發(fā)病，但是通常在學齡前兒童段發(fā)病率最高，因為此階段相對于呼吸道骨架，淋巴組織（扁桃體和腺樣體）發(fā)育過大，容易引起呼吸道阻塞。癥狀除了打鼾外，還包括喘息／窒息，觀察到的呼吸暫停及用口呼吸［20］。據估計，在其他健康兒童中，有1％～4％的兒童受到了該疾病的影響，在患有肥胖或遺傳疾病等潛在的醫(yī)學問題兒童中患病率更高［21］。Blechner和Williamson［22］的綜述中提到阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在很大程度上影響兒童的智力、視覺和運動功能、學習記憶以及考試成績［23-24］。3.2?嗜睡障礙?發(fā)作性睡病是一種長期的睡眠障礙，主要表現為白天嗜睡、猝倒和／或輕度幻覺以及睡眠麻痹。這是導致兒童日間極度嗜睡的最重要原因之一［25］。根據國際睡眠障礙分類第3版［26］，發(fā)作性睡病分為2種類型：（1）發(fā)作性睡病1型，其特征是白天極度嗜睡伴有食欲素1分泌不足，患者常常伴有情緒障礙和突然性肌張力減退而產生的猝倒［27］；（2）發(fā)作性睡病2型，其特征是白天極度嗜睡且不伴有食欲素缺乏和猝倒，根據患者主訴和多導睡眠監(jiān)測來診斷為沒有其他原因導致的日間嗜睡［26］。發(fā)作性睡病1型被確認為是一種終生的疾病，對生活質量有著毀滅性的影響，尤其是在發(fā)育時期。在世界總人口中，發(fā)作性睡病的流行率為0.02％［13］。大約30％的發(fā)作性睡病患者在兒童時期表現出最初的癥狀，16％的患者在10歲之前就開始出現這種癥狀［25］。由于誤診率很高，所以可能低估了發(fā)作性睡病的發(fā)生率，每10萬人的發(fā)病率約為1.37人［27-28］。3.3?異態(tài)睡眠?異態(tài)睡眠被認為是一種與特定的睡眠、睡眠階段或睡眠覺醒過度有關的異常行為、體驗或生理事件的障礙。主要分為：（1）非快速眼動覺醒障礙（睡驚癥，睡行癥）；（2）快速眼動睡眠行為障礙；（3）夢魘障礙；（4）不寧腿綜合征（精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊，2013）。在學前兒童中最常見，因為兒童可能在從清醒狀態(tài)到睡眠、快速眼動睡眠或非快速眼動睡眠期間進行生長發(fā)育，發(fā)病率在10歲前逐漸下降。這些睡眠事件除了影響孩子的健康，還會影響到其他家庭成員的睡眠，引起監(jiān)護人的擔憂。3.3.1?非快速眼動覺醒障礙?非快速眼動覺醒障礙包括睡眠紊亂、睡驚癥和睡行癥，也被稱為覺醒障礙，因為其來自非快速眼動睡眠不完全的被喚醒。通常，這些事件發(fā)生在從深度非快速眼動（睡眠階段Ｎ3）睡眠進入非快速眼動睡眠的較輕階段（睡眠階段Ｎ2或Ｎ1）或清醒狀態(tài)。大部分可能發(fā)生在晚上的前三分之一，因為Ｎ3睡眠在該時期最為普遍。（1）睡眠紊亂大都發(fā)生在2～5歲的兒童時期，兒童會在2～3ｈ內突然醒來，坐在床上呻吟或者大叫，同時表現出困惑和對口頭命令發(fā)生部分反應，有時僅有出汗和面部發(fā)紅，發(fā)作持續(xù)5～20ｍｉｎ不等，次日清晨孩子不能回憶起這些事件；（2）睡驚癥通常發(fā)生在睡眠開始2～3ｈ內，癥狀表現為突然哭泣、尖叫、流汗、立毛和激動，事后不能回憶；（3）睡行癥表現為患兒僅在床上坐起來或爬出床，在房間或屋子里四處游蕩，進行無目的的活動，次日早上不記得發(fā)生的事情。上述3種疾病表現為一種遺傳易感性。另外，阻塞性呼吸障礙、不安腿綜合征、胃食管反流及焦慮也可作為誘發(fā)因素激活部分從睡眠中覺醒［29］。3.3.2?快速眼動睡眠行為障礙?快速眼動睡眠行為障礙是以沖動或與做夢相結合的暴力行為為特征的強直性肌活動，常表現有簡單的肢體或軀干抽搐，復雜的肢體姿勢，踢、打，大聲喊叫，大笑等，患兒在出現上述癥狀時大多閉眼躺在床上。該疾病在童年時期很少發(fā)生，缺乏童年期發(fā)病的相關文獻，只有少數個案病例［30］。3.3.3?夢魘障礙?夢魘障礙為“從睡眠中醒來的反復發(fā)作，回想起極度令人不安的夢境，通常涉及恐懼或焦慮，但也包括憤怒、悲傷、厭惡和其他煩躁的情緒［26］”。在學前兒童中，對夢境的描述可能很簡單，身體、情感或性虐待可能是兒童反復出現噩夢的原因。3.3.4?不寧腿綜合征?不寧腿綜合征是一種軀體支配的感覺運動障礙，表現為在下午或傍晚出現的肢體不適，通過保持四肢靜止并通過運動暫時緩解而變得更加惡化。兒童通常會描述腿部有“蟲子爬行”或“癢”的不舒服感覺，有一種想要移動四肢的沖動。這些癥狀會影響睡眠的啟動和維護，產生疲勞、注意力不集中或困倦的不良后果。研究顯示，不寧腿綜合征在中國總人口中的患病率為2.2％，其中8～11歲的兒童為1.8％，12～17歲的青少年為2.4％［31］。3.4?兒童行為失眠?兒童行為失眠是兒童中最常見的失眠原因之一，其特征為兒童依賴于特定的刺激、物體及入睡或在醒來后再次入眠的環(huán)境。在沒有這些條件的情況下，睡眠時間會被推遲。影響兒童入睡能力的因素包括父母的陪伴或在睡眠前進食。該疾病類型的特點是：由于環(huán)境設置不充分，導致了睡眠時間延遲。例如，拒絕上床睡覺，或在睡前反復要求喝水或使用洗手間。主要是入睡困難，但一旦入睡就不會再出現失眠問題［32］。4?兒童睡眠障礙的診斷4.1?縝密的思維邏輯?由于兒童睡眠障礙的鑒別診斷是需要一個結合當前醫(yī)學和神經科學條件等綜合考慮的復雜多維方法，因此，對兒童睡眠障礙的診斷和治療尚無簡單易行的確切標準。需要強調的是，具備全面的睡眠狀況及診療史，以及對正常睡眠生理的理解，為兒童睡眠障礙的診斷和治療提供了基礎。4.2?詳細的病史采集?病史的采集對象要包括孩子和至少父母中的一位（或監(jiān)護人）。病史包括有關發(fā)病時的表現、持續(xù)時間及與睡眠相關主訴的細節(jié)變化。在兒童中，啟動或維持睡眠的困難也可能是一種精神疾病的早期征兆，如焦慮癥，心境障礙及兒童多動癥。4.3?量表的評估?針對睡眠情況進行主觀或客觀地評估，目前對于兒童失眠的主觀評估主要是標準化問卷或量表。兒童睡眠習慣調查問卷（Children’sSleepHabitsQuestionnaire,CSHQ）已在亞洲和非亞洲國家得到驗證和廣泛應用。CSHQ的問卷內容包括睡覺時間、起床時間、睡眠時間和其他大量的睡眠障礙。這個測量方法適用于4～10歲的兒童［33］。采用兒童日間困倦量表用來評估11～12歲兒童的日間困倦程度。4.4?多導睡眠檢測?多導睡眠檢測是評估睡眠的客觀依據，被認為是兒童睡眠呼吸障礙診斷的金標準。其測量的是睡眠、呼吸生理及病理生理。同時，睡眠結構、氣體交換、呼吸事件、打鼾、覺醒、肢體運動、心率和身體姿勢都是多睡眠學測量的變量。是一種很有價值的方法，也是來區(qū)分習慣性打鼾和許多睡眠呼吸暫停綜合征唯一可靠的方法，同時也可以區(qū)分阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣綜合征。兒童的多導睡眠監(jiān)測最好在對兒童友好的環(huán)境中進行，并且在兒童遇到困惑時可以提供專業(yè)的解釋［34］。4.5?體動記錄檢查?體動記錄檢查可用于客觀評估兒童夜間的睡眠模式，是一種簡便的兒童睡眠／覺醒評估工具。腕表式體動記錄檢查儀外觀類似手表，通過檢測身體活動評估睡眠，適用于各年齡兒童。5?兒童睡眠障礙的治療5.1?行為治療?兒童睡眠障礙最常用方法是行為治療，行為干預是治療兒童原發(fā)性失眠的主要方法［17，35］。主要包括養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習慣，對家長進行宣傳教育等方法，父母的支持、鼓勵和安慰對睡眠問題的解決相當重要，應了解孩子潛在的憂慮。并隨時給予可能支持，決不能粗暴地恐嚇和懲罰。5.2?藥物治療?由于缺乏藥物治療的有效性、安全性和耐受性方面的足夠證據，藥物治療更多是基于臨床經驗，只有當行為治療無效或者效果無顯著的時候，才能短時間用藥，需要嚴密監(jiān)測且應由精通兒童睡眠醫(yī)學的專家實施。國際上至今尚無批準任何一種專門用于治療16歲以下兒童失眠的藥物。5.3?其他?針對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，腺樣體和／或扁桃體切除術常作為首選，控制體質量，加強鍛煉也常作為輔助方法。6?小結睡眠是生命中的一個重要生理過程，可促進生長、消除疲勞及恢復精力。睡眠還有助于提高機體的免疫力、增強機體的抵抗力，并與神經系統(tǒng)發(fā)育成熟、記憶的儲存有密切關系。在兒童期，睡眠是兒童發(fā)育過程中大腦的基本活動形式，高質量睡眠有助于兒童的智力發(fā)育，與兒童的認知功能、學習和注意力密切相關，有利于促進體格的生長。學齡兒童如不能夠獲得足夠而良好的睡眠，會影響智力發(fā)育，造成情緒、行為、注意力等方面的問題。通過詳細地學習了解兒童睡眠障礙，制定和完善兒童睡眠障礙診斷和治療指南，加強臨床醫(yī)師在行為治療和藥物治療方面的培訓，積極開展兒童睡眠衛(wèi)生教育，提高對兒童睡眠障礙的診療水平，有利于兒童的健康成長。參考文獻：楊世昌,徐亞輝,楊衛(wèi)衛(wèi).兒童睡眠障礙研究現狀[J].中華實用兒科臨床雜志,2018,33(5):4.2023年01月17日661
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王威醫(yī)師 河南大學第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術期醫(yī)學科 在前面的推文我們講過，正常成人整夜睡眠中非快速動眼（NREM）睡眠和快速動眼（REM）睡眠交替發(fā)生。睡眠是從覺醒狀態(tài)首先進入NREM睡眠，從1期開始，1期持續(xù)約3～7分鐘，然后進入2期，2期持續(xù)約10～25分鐘，接著進入3～4深睡眠期（SWS期），此期從幾分鐘到一小時不等。深睡眠期結束后，睡眠又回到2期或1期（淺睡眠期）。然后，轉入第一次REM睡眠，完成第一個睡眠周期。第一個睡眠周期的REM睡眠通常持續(xù)時間短暫，約5～10分鐘。隨后又順序地從NREM睡眠開始，從淺（1、2期）－深（3～4期）－淺（1、2期），進入第二次REM睡眠。從一個REM睡眠至下一個REM睡眠平均相隔時間為90分鐘，一般成年人每晚約有4～6個上述周期。在前半夜，我們90分鐘的周期中大部分時間都是由深度的非快速眼動睡眠所占據的，而快速眼動睡眠很少，這可以從上圖中看出。但當我們進入后半夜的時候，這種交替性的平衡發(fā)生了變化，大部分時間都是由快速眼動睡眠所主導，幾乎沒有深度的非快速眼動睡眠了。為什么大自然會設計這么奇怪而復雜的睡眠階段方程式呢？為什么非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠的周期會不斷地循環(huán)呢？為什么不首先獲得所有必需的非快速眼動睡眠，然后再開始所有必要的快速眼動睡眠呢？為什么不反過來安排呢？目前較為公認的理論是，非快速眼動和快速眼動睡眠之間不平衡的來回相互作用是很有必要的，它可以在夜間優(yōu)美地重建并更新我們的神經回路，從而管理大腦中有限的存儲空間。由于存儲記憶的神經元和神經連接數量有限，所以記憶存儲容量也是有限的我們的大腦必須在保留舊信息和給新信息留下足夠的空間之間找到“最佳平衡”。要想平衡好這個存儲等式，就需要確定哪些記憶是新鮮的和突出的，哪些記憶是重疊的、多余的，或者根本沒有意義的。在前半夜占據主導地位的深度非快速眼動睡眠的一個關鍵功能是淘汰和去除不必要的神經連接。相比之下，在晚些時候開始占上風的快速眼動睡眠的做夢階段，則在加強這些連接方面起著重要作用。把這兩者結合起來，我們至少可以得到一個簡化的解釋，來說明為什么這兩種類型的睡眠整個晚上都在交替，為什么這些周期一開始由非快速眼動睡眠主導，而快速眼動睡眠在下半夜占據了主導地位。想象一下用一大塊黏土創(chuàng)造出一件雕塑作品。首先，將大量的原材料放在一個基座上（這一大團原料就是每晚睡覺前已經儲存的自傳體記憶，不論新的還是舊的）。接下來是初步去除大量的多余部分（長時間的非快速眼動睡眠）,此后可以簡短地加強一些初步細節(jié)（短暫的快速眼動期）。第一階段過后，再返回來開啟第二輪的剔除（另一段較長的非快速眼動睡眠階段）,接著強化一些已有的細密構造(稍長一點的快速眼動睡眠）。經過幾個周期的工作，雕塑需求的平衡已經發(fā)生了變化。所有的核心特征都已經從原始材料中雕刻出來了。此時剩下的黏土都很重要了，雕塑家的工作和所需工具也必須轉換，目標是強化留存元素，增強其特性（主要是對于快速眼動睡眠技能的需求，剩下的少量工作留給非快速眼動睡眠）。通過這種方式，睡眠可以很好地管理和解決我們的記憶存儲危機，而非快速眼動睡眠的總體雕刻力在早期就占據了主導地位，在此之后，快速眼動睡眠參與協調、相互連接并添加細節(jié)。因為生活經歷不斷變化，我們的記憶編目也必須不斷更新，所以我們存儲經歷的自傳體雕刻永遠也不會完成。因此，大腦每晚都需要一段新的睡眠及其中的不同階段，才能根據前一天的事件自動更新我們的記憶網絡。這是解釋了非快速眼動和快速眼動睡眠的交替性，以及它們在夜間分布不平均的一個原因（可能還有許多其他原因）。在這種先由非快速眼動睡眠在前半夜占主導，緊接著快速眼動睡眠在凌晨占主導的模式中存在一個風險！假設你今晚在午夜時分入睡。但因為你有一個晨會，你就不能在早上8點才醒來以保證8個小時的睡眠，而是必須在早上6點起床。那么你會失去多少睡眠？按理說，答案應當是25%,因為早上6點起床會減少2個小時的睡眠時間，而通常的睡眠時間是8小時。但這并不完全正確。因為你的大腦最渴望的大部分快速眼動睡眠都被安排在了夜晚的最后段時間里，也就是早晨的晚些時候，所以即使你的睡眠時間只減少了25%,你也會損失60%到90%的快速眼動睡眠。這其實是雙向的。如果你在早上8點醒來，但是直到凌晨2點才上床睡覺，那么你就會失去大量的深度非快速眼動睡眠。這就相當于不均衡的飲食，比如你只吃碳水化合物，結果由于缺乏蛋白質而導致營養(yǎng)不良。大腦缺乏非快速眼動睡眠或快速眼動睡眠——雖然分別服務于不同的大腦和身體功能，但二者都至關重要——會導致無數的身體和精神健康問題。2022年10月22日5323
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周蓉主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 睡眠醫(yī)學中心 不知道這個病為什么叫“夢想成真”的可以先回顧一下上一篇：http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/9391610379.html由于這個疾病的漢語名稱（快速眼動睡眠期行為異常）比較長，本篇均采用其英文簡稱RBD（REMsleepbehaviordisorder)。問：給二三十歲的年輕人診斷RBD合適嗎？RBD可能發(fā)生于各個年齡階段，但可能是不同類型的RBD。RBD可大致分為2類：特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性的意思是找不到明確的原因。特發(fā)性RBD通常發(fā)生于50歲以后，它可能是突觸核蛋白相關神經系統(tǒng)變性?。ɡ缗两鹕?、路易體癡呆）的前期癥狀。有研究顯示90%的特發(fā)性RBD十五年后可能會發(fā)展為上述神經系統(tǒng)變性病。繼發(fā)性RBD可發(fā)生于各年齡階段。繼發(fā)性RBD是一些特定原因導致的。常見的原因有：某些藥物導致的，比如抗精神病藥、抗抑郁藥；一些疾病也會導致RBD，比如發(fā)作性睡病、腦干損傷等。這兩種不同類型的RBD雖然臨床癥狀、多導睡眠圖表現相同，但有著截然不同的預后，比如一個二十多歲的年輕人，因為服用抗抑郁藥導致了繼發(fā)性RBD，被診斷為RBD后自己在網上搜索相關信息，結果誤以為自己十幾年后可能會得帕金森病，沒必要地背上了沉重的心理負擔，給生活蒙上了陰影。2022年10月14日209
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 精神科 躁狂引起的睡眠障礙，具有哪些特點，躁狂發(fā)作的睡眠障礙的特點是睡眠需要減少及睡眠時間明顯縮短患者通常很晚才睡覺，又很早就起床，一般只睡三到四個小時，甚至可以通宵不睡，整個晚上忙忙碌碌不停第二天白天照樣精力十足，不知疲倦，并且自我感覺良好，這些人為了打發(fā)早起的時光會早起搞衛(wèi)生也會去拜訪親友，這樣給家人朋友增添了不少麻煩，其中有些躁狂癥患者的睡眠和抑郁癥是比較相似的快動眼睡眠的潛伏期比較短。 波睡眠的第三社區(qū)的減少比較明顯，躁狂癥患者大部分睡眠時間是處于淺睡狀態(tài)，在白天的時候偶爾會強烈的困意，不過都是一瞬間的一發(fā)出的睡眠也會有失眠，早醒，兩者最大的區(qū)別在于躁狂癥患者絲毫不會因為睡眠不好感到焦慮，煩惱也不會因為睡眠不足出現疲憊感。 快手擁抱每一種生活。2022年09月17日101
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 睡夢中拼命掙扎卻不能動彈；想要呼喊卻被捂住了嘴；一次次醒來但發(fā)現自己還在夢中？這樣的現象在民間俗稱“鬼壓床”，但您可千萬別迷信，“鬼壓床”其實是一種可以通過科學解釋的睡眠疾病。為什么會發(fā)生“鬼壓床”？??“鬼壓床”在醫(yī)學上是一種叫“睡眠麻痹”的睡眠障礙疾病，用一句話解釋就是：意識醒了，肌肉還沒來得及醒。我們平時想要伸胳膊伸腿，要靠大腦給肌肉下達指令。如果我們突然醒來，大腦這時還來不及指揮肌肉活動，于是就會出現自我感覺身體不受控制的現象?！肮韷捍病睍r該怎么辦？1、快速轉動眼球，并試著眨眼；2、活動嘴巴和舌頭，同時盡量喊出聲音，咳嗽也可以；3、試著動動手指、腳趾，讓身體慢慢從麻痹狀態(tài)中蘇醒過來。?“鬼壓床”需要治療嗎？絕大多數睡眠麻痹都不需要治療，幾分鐘就會過去；但如果這種情況頻繁發(fā)生，嚴重影響正常生活（比如情緒焦慮、睡眠極差、白天困倦等），就需要尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助了。?如何預防“鬼壓床”？1、保持作息規(guī)律，少熬夜，保證睡眠時間充足；2、放松和釋放壓力，聽聽舒緩的音樂，洗個熱水澡；3、選擇側臥位睡姿；4、保持臥室空氣流通，但頭不要對著風口哦；5、睡前不要劇烈運動。2022年08月16日684
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