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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 睡眠障礙在帕金森病中非常常見，睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常（俗稱睡眠中的“舞蹈”，如在睡眠中揮動(dòng)手臂、叫喊、起床，偶可出現(xiàn)大笑、唱歌等）、白天過度嗜睡。其中失眠最常見的問題是睡眠維持困難（又稱睡眠破碎）。根據(jù)不同的睡眠障礙情況，有不同的解決辦法。1、失眠帕金森病患者在夜間多次蘇醒，可能是由于白天服用的抗帕金森病藥物已經(jīng)在夜間降低療效，患者在夜間運(yùn)動(dòng)不能而導(dǎo)致翻身困難，或者夜尿增多。其處理情況如下：如果患者出現(xiàn)頸背痛、肌陣攣、不安腿綜合癥（如下肢深部有疼痛、刺痛等）等夜間的帕金森癥狀，可加用卡比多巴-左旋多巴控釋片、多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑（如溴隱亭、吡貝地爾緩釋片、普拉克索、α-二氫麥角隱亭等）、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑（如托卡朋、恩塔卡朋等），可改善患者夜間多次蘇醒的情況。2、如果患者正在服用司來吉蘭或金剛烷胺，尤其在傍晚服用，首先需糾正服藥時(shí)間，司來吉蘭需在早晨、中午服用（因司來吉蘭在腦內(nèi)可被轉(zhuǎn)化為甲基苯丙胺和少量苯丙胺，對(duì)少數(shù)患者有精神興奮作用，可引起失眠，故午后或傍晚不宜服用），每日最后一次服用金剛烷胺應(yīng)在下午4點(diǎn)前（因其有興奮作用，所以該藥物每天最后一次服用應(yīng)在下午4點(diǎn)前服用，可避免藥物引起失眠）；若無明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效的鎮(zhèn)靜催眠藥。常見可選擇的短效鎮(zhèn)靜催眠藥有：使用該類藥物應(yīng)注意突然停藥后可能發(fā)生撤藥癥狀（如病情或癥狀反跳，疾病加重等現(xiàn)象）。撤藥癥狀中，較多見的為睡眠困難，異常的激惹狀態(tài)（如煩躁、急躁或憤怒）等。睡眠障礙的其它情況1、快速眼動(dòng)期睡眠行為異?；颊?，他們可能會(huì)出現(xiàn)肢體的蹬踢、舞動(dòng)，會(huì)伴有驚恐的喊叫、猛然從床上坐起等。如果排除不是藥物造成的情況下，可在睡前給予氯硝西泮，一般0.5mg可以起到療效。2、白天過度嗜睡患者可能與帕金森的嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān)，也可與抗帕金森病藥物多巴胺受體激動(dòng)劑或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)。對(duì)于這種情況的處理如下：（1）如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，則提示藥物過量，將用藥減量會(huì)有助于改善白天過度嗜睡；（2）給予卡比多巴-左旋多巴控釋片代替常釋劑，可能會(huì)有助于避免或減輕服藥后嗜睡。關(guān)于文章開始這位患者，這種入睡“睡不著”的情況，根據(jù)患者的癥狀和使用藥物等相關(guān)情況，進(jìn)一步確定患者是否需要使用安眠藥。使用安眠藥要特別慎重，其種類較多，要在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下服用安眠藥。2019年06月24日1555
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 現(xiàn)代社會(huì)精神疾病是一類常見病、多發(fā)病，也是一類高復(fù)發(fā)、高致殘、高危害、高負(fù)擔(dān)的疾病。我國(guó)現(xiàn)有13.9億人口，按流行病學(xué)研究，估計(jì)我國(guó)有各種各類精神疾病患者約1.2億。大家可能覺得奇怪，有這么多精神疾病患者嗎?以下就精神疾病的若干問題作一解釋，以解眾人之惑，同時(shí)根據(jù)個(gè)人臨床體會(huì)對(duì)現(xiàn)行的各種治療方法的特點(diǎn)作一介紹，可供家屬選擇治療方法作為基本的參考。精神疾病主要有哪些種類和特點(diǎn)? 精神疾病可分為兩類，一類叫輕性精神疾病，主要是情緒、軀體感受、性格、行為模式異常，如過去稱為神經(jīng)衰弱的神經(jīng)癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙、人格障礙、兒童品行障礙、多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難、酒癮、煙癮、賭博、厭食癥、貪食癥、性心理障礙等;另一類是所謂的重性精神病，主要是高級(jí)精神活動(dòng)，如思維、情感、意志與行為全面異常，表現(xiàn)為胡言亂語、幻覺(如訴看見鬼或聽到有人罵他等)、自閉或外出亂跑、傷人毀物等。前一類疾病是自己知道有病并且要求治療的，而后者則明明言行不正常，如流浪街頭、破衣爛衫、撿剩飯殘?jiān)?，還堅(jiān)持說自己是正常人甚至堅(jiān)稱他是聯(lián)合國(guó)主席等。精神疾病有哪些危害?精神疾病的危害性不同于軀體疾病，軀體疾病只是病在個(gè)人身上，最多的是花錢，要人照顧而已，而精神疾病雖然病在患者身上，卻要累及家人甚至社會(huì)，如有的病人自傷自殺，或傷人甚至殺人，或者縱火、毀物等。精神病人導(dǎo)致的肇事肇禍每年至少1萬起，社會(huì)上不少惡性傷人殺人事件是由精神疾病患者引起，構(gòu)成了危害社會(huì)的重大隱患。精神疾病的致殘率極高，有資料表明學(xué)生群體因精神疾病導(dǎo)致休學(xué)成為主要因素。精神疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是家庭致貧的最大因素，在全部疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中精神疾病也是首位。因?yàn)榫窦膊〉淖畲筇攸c(diǎn)就是反復(fù)發(fā)作，雖然藥物療效不好，還得需要長(zhǎng)期治療、反復(fù)住院。另一方面，患者本身不能勞動(dòng)，還要連累家庭，還有的病人富于破壞性，傷人毀物，導(dǎo)致家庭賠償數(shù)額巨大，家庭經(jīng)濟(jì)雪上加霜。除了因病導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失外，對(duì)家庭成員的摧殘，更是外人不可能理解的，如吵鬧、打罵、折磨家人，有的經(jīng)常威脅親人，使家人有生不如死之感。常見治療方法各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)? 1、藥物治療。有效的抗精神病藥是在上世紀(jì)50年代才有的，雖然現(xiàn)不時(shí)有新藥問世，但總體療效沒有大的改變，只是不良反應(yīng)有減少。如以前用的氯丙嗪不良反應(yīng)重，所有服藥的病人幾乎都有不良反應(yīng)，如錐體外反應(yīng)，病人流口水，面部沒有表情，動(dòng)作不靈活，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重，還有的有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、肝功能損害等。氯氮平，被認(rèn)為是對(duì)頑固精神病的“王牌”藥，不良反應(yīng)更嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡，在筆者職業(yè)生涯中的前20多年里，在當(dāng)時(shí)的醫(yī)院里初步回憶大約有8-10來位患者因服用氯氮平致死或致嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括致白細(xì)胞減少或缺乏導(dǎo)致死亡的，有突發(fā)循環(huán)衰竭搶救無效的，有引起腸梗阻做手術(shù)的等等。新一代抗精神病藥雖然致死的不良反應(yīng)明顯少了，但如奧氮平、喹硫平、氨磺必利等引起肥胖、糖尿病、泌乳素增高的仍很普遍。但藥物治療仍然是最普遍、最廣泛、最有效的，其他任何療法都無法取代。任何其他治療仍須以它作基礎(chǔ)。對(duì)于各種精神疾病都首先要接受系統(tǒng)的藥物治療。當(dāng)然，目前的現(xiàn)狀是：在疾病早期藥物療效還好，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作的精神病療效不盡人意，或者是無能為力，特別是對(duì)于慢性衰退的病人，藥物基本無效。藥物治療最大的問題是不能阻止精神疾病向慢性階段發(fā)展，其最后結(jié)局就是精神衰退，導(dǎo)致精神殘疾。 2、心理行為治療。該治療方法一般只對(duì)由社會(huì)心理因素引起的心理問題，如情緒問題、一般的認(rèn)知問題或軀體問題或某些行為問題，而對(duì)幻覺、妄想本身是無效的，或許對(duì)因幻覺妄想引起的情緒障礙有一定效果。心理行為的效果在很大程度上取決于治療師自身的技術(shù)水平，不是每個(gè)心理醫(yī)師的治療都是有效的。 3、物理治療。一般的物理治療，如紅外線、熱透、針灸等，對(duì)精神疾病沒有直接效果。近幾年在我國(guó)很盛行的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，對(duì)某些癥狀據(jù)說效果不錯(cuò)，但總體上僅僅是輔助作用，不能單獨(dú)起效，必須配合藥物治療。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療手術(shù)治療的特點(diǎn)是見效快，可立竿見影;對(duì)各種精神癥狀包括陽性癥狀和陰性癥狀都有效;癥狀消除比較徹底，大多數(shù)癥狀都可消失;有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不顯著則1-2年后效果突出;社會(huì)功能恢復(fù)較好，約70%病人術(shù)后可外出打工，結(jié)婚、生育、升學(xué)的較多;術(shù)后服藥大多明顯減少;可減少或避免因大劑量藥物所致的不良反應(yīng);可縮短服藥時(shí)間，藥物治療大多主張終生服藥，而手術(shù)后有可能改變這種局面;可以打斷精神疾病慢性進(jìn)行性加重的可能，藥物治療患者基本上病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最后呈慢性衰退狀態(tài);長(zhǎng)期來看可減少醫(yī)藥費(fèi)，手術(shù)雖一次性費(fèi)用較大，但因復(fù)發(fā)明顯減少甚至不再復(fù)發(fā)，故總體費(fèi)用減少。各種精神科治療方法比較如何選擇最佳治療方案，獲得最佳效果? 1、藥物治療。疾病早期應(yīng)首先接受藥物治療，這是目前最基本的、最常用的、較有效的治療方式。只要有明確的精神癥狀就要接受規(guī)范的系統(tǒng)的藥物治療。因?yàn)檫@是一種無創(chuàng)傷的保守的治療，是所有精神疾病應(yīng)最先接受的治療。雖然藥物治療不盡人意，但仍是最常用的和比較有效的治療。藥物治療在疾病早期大多治療是有效的，但是，一定要遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療、足量足療程的基本用藥原則。 2、心理行為治療。由社會(huì)心理因素引起的心身問題、單純的心理問題，應(yīng)接受充分的心理行為治療。但是心理行為治療的過程可能比較久而不是幾次就能奏效的，有時(shí)需要很長(zhǎng)時(shí)間，這是家屬和患者必須要明白的。對(duì)于重性精神病心理治療主要是針對(duì)如何應(yīng)對(duì)疾病所帶來的認(rèn)知錯(cuò)誤。對(duì)于12歲以下的兒童心理行為問題則應(yīng)選擇沙盤治療等。 3、物理治療?，F(xiàn)主要是指重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，目前在國(guó)外比較推崇，認(rèn)為有效，但總體來說效果不是令人很滿意，僅起輔助作用，不能單獨(dú)作為一種治療方法。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術(shù)。主要是適合藥物治療效果不佳的所謂難治性疾病。特別經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍反復(fù)發(fā)作或藥物治療越治越差者，或者脾氣暴躁、暴力和自殺行為嚴(yán)重、難以管理的，以及本身就缺乏有效藥物治療的，如人格障礙、藥物依賴者;還有就是既不能手術(shù)大切除又對(duì)藥物不敏感的難治性癲癇。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來治療的，請(qǐng)務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。2019年05月07日4156
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于歡主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 RBD治療的首選藥物是氯硝西泮，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)用藥指南注明用藥劑量范圍在0.5mg-4mg之間。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的氯硝西泮片為2mg/片，折算下來相當(dāng)于1/4片-2片每晚。實(shí)際需要的藥物劑量和身高體重、代謝率、年齡及合并用藥等多種因素相關(guān)。多數(shù)患者需要1-1.5mg／晚才能有效控制劑量。迄今在我們睡眠中心治療的各類RBD患者超過500例，僅個(gè)別案例持續(xù)使用0.5mg/晚能控制住癥狀，這些患者一般為瘦小的女性。90%以上患者需要≥1mg／晚的維持劑量才能有效控制癥狀。達(dá)到控制劑量后，不推薦輕易改變用藥量，以防癥狀突然加重。 為什么醫(yī)生一開始讓大家從0.5mg開始呢？因?yàn)槁认跷縻闹饕弊饔檬抢Ь牒图∪馑沙谧饔?。尤其是剛開始用藥的患者，第二天會(huì)有想打瞌睡、不精神、身上發(fā)軟沒力氣的感覺。這些癥狀隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐步消退，一般1-4周后即不再能感覺到這些不適癥狀。所以渡過了起始階段后，醫(yī)生會(huì)讓您增加用藥劑量，直至完全控制癥狀。 如何判斷癥狀是否得到控制？1、 患者家人的觀察：同床者的觀察是反映病情的第一手資料。患者用藥后應(yīng)該達(dá)到?jīng)]有超過腕/踝關(guān)節(jié)的大動(dòng)作。舉例來說：如果僅有手指頭的動(dòng)作、口角眼角、面部肌肉的細(xì)微動(dòng)作屬于正常。但如果出現(xiàn)前臂抬起、抬手指指點(diǎn)點(diǎn)、下肢蹬踢等動(dòng)作都屬于控制不佳，需要增加藥物用量。說夢(mèng)話是很難完全控制的，偶爾出現(xiàn)輕微夢(mèng)囈不需要增加藥物劑量。但如果大喊大叫，隨著喊叫有手腳動(dòng)作出現(xiàn)則需要增加藥量。 2、 PSG隨訪：PSG比家人的觀察更加敏感。確診RBD的患者用藥期間仍需要1-2年隨訪一次PSG。一方面觀察是否有異常動(dòng)作出現(xiàn)，另一方面可以通過肌肉活動(dòng)的異常指數(shù)判斷病情進(jìn)展情況。 長(zhǎng)期使用氯硝西泮是否會(huì)成癮？RBD患者不用擔(dān)心氯硝西泮成癮問題。國(guó)內(nèi)外所有文獻(xiàn)資料都未發(fā)現(xiàn)RBD患者對(duì)氯硝西泮有成癮現(xiàn)象。自上世紀(jì)80年代后期起，第一批確診RBD的患者使用氯硝西泮已長(zhǎng)達(dá)20余年，無一例因成癮需要不斷增加藥量。RBD經(jīng)確診后都需要長(zhǎng)期使用氯硝西泮控制癥狀，并不是使用一段時(shí)間后能將RBD治愈而停藥。 氯硝西泮在哪些患者不能使用？1、 有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，尤其是中、重度患者和/或夜間有明顯缺氧的患者。氯硝西泮有肌肉松弛作用，為防止呼吸障礙加重，不用氯硝西泮，或者在使用便攜式呼吸機(jī)的前提下使用氯硝西泮。沒有接受過PSG監(jiān)測(cè)的患者，因不了解其是否同時(shí)有呼吸障礙，一般不主張盲目使用氯硝西泮。 2、 肌肉無力，行走不穩(wěn)的患者，尤其是高齡老人、行動(dòng)不便、夜間頻繁如廁的患者，使用氯硝西泮的時(shí)候需謹(jǐn)慎。 3、 有明顯記憶力障礙的患者。診斷RBD時(shí)每位患者都會(huì)接受記憶力的測(cè)試，如果發(fā)現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能減退，醫(yī)生會(huì)謹(jǐn)慎使用氯硝西泮。 4、 有青光眼病史的患者：長(zhǎng)期使用苯二氮卓類藥物有可能引起眼壓增高，所以有青光眼的患者使用氯硝西泮需謹(jǐn)慎。 不能使用氯硝西泮的患者怎么治療？除了氯硝西泮之外，文獻(xiàn)中報(bào)道可以控制RBD癥狀的藥物還有美拉托尼（Melatonin），用藥劑量在3-12mg/晚之間。此藥的有效率不如氯硝西泮，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上也沒有合適的品牌，醫(yī)生一般不會(huì)首先推薦該藥。但如果使用氯硝西泮存在禁忌，那么還是可以嘗試用Melatonin來控制癥狀的。起始劑量建議用3mg/晚，根據(jù)癥狀控制情況，每2-4周增加一次藥量，直至12mg/晚。約60%的患者癥狀可以明顯減輕。2019年04月02日15374
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佘世鋒主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 部分重癥肌無力患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，特別是中老年患者，而目前市面上幾乎所有的安定類藥物說明書上都會(huì)標(biāo)明“重癥肌無力患者禁用或慎用”的字樣！重癥肌無力患者應(yīng)該怎樣選擇呢？ 藥理學(xué)上來說安定類藥物都有一定的肌松作用，使用中確實(shí)會(huì)不同程度的加重重癥肌無力患者肌無力的癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸困難，重癥肌無力患者如需使用的確需小心。 臨床上，有些患者存在著明顯焦慮和睡眠障礙，這種負(fù)面情緒也會(huì)影響重癥肌無力患者的病情，此種情況下，在專業(yè)醫(yī)師評(píng)估和隨訪下重癥肌無力患者是可以使用安定類藥物幫助睡眠的。 還有部分發(fā)生肌無力危象的患者，特別是行氣管插管的患者，情緒焦慮，精神緊張，此時(shí)就可以給予安定類藥物幫助患者改善不良情緒、幫助睡眠，引導(dǎo)患者情緒向正向轉(zhuǎn)化。如果一個(gè)患者整日焦慮，夜不能眠，身心得不到休息，對(duì)疾病的恢復(fù)也是不利的。后期脫離危象的患者，或多或少的還會(huì)存在失眠和或焦慮，此時(shí)也是需要給予安定類藥物。 目前，我們常用的安定類藥物包括艾司唑侖、阿普唑侖和氯硝西泮等，可根據(jù)病人的實(shí)際情況選用。如阿普唑侖抗焦慮、幫助睡眠的作用比較溫和，可考慮作為改善重癥肌無力患者失眠和或焦慮的首選。 但是，這些安定類藥物的使用必須在專業(yè)醫(yī)師的參與下合理規(guī)范使用，使用中注意監(jiān)測(cè)病情變化，如有不適或病情變化，及時(shí)就醫(yī)。2016年12月31日3895
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付劍亮主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中秋節(jié)后，上海的“好男”喬任梁因?yàn)橐钟糇詺?，令人唏噓不已。知情者介紹，在此之前，喬任梁就因?yàn)樗哒系K和抑郁等問題苦惱不已，最后導(dǎo)致了令人惋惜的結(jié)局，給所有人敲響了警鐘。睡眠障礙背后可能存在抑郁焦慮等心理問題，一定要引起足夠的重視，及時(shí)到?？漆t(yī)院就診，避免悲劇的發(fā)生。根據(jù)筆者的體會(huì)，因?yàn)楝F(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大等原因，到神經(jīng)內(nèi)科門診就診的睡眠障礙患者逐漸增多。失眠的原因非常多，環(huán)境改變、軀體原因、精神因素等都可以導(dǎo)致失眠，這些原因?qū)е碌氖咭话愣际嵌唐诘?，誘發(fā)因素排除后睡眠狀況自然就會(huì)改善。但長(zhǎng)期失眠會(huì)降低身體抵抗力，白天易疲勞，注意力難以集中，從而影響工作，也可能會(huì)誘發(fā)消化、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。其中伴有抑郁焦慮等心理障礙患者，更要引起足夠的重視。在心理障礙導(dǎo)致的失眠中，因焦慮、抑郁等導(dǎo)致的情緒性失眠占到了70%~80%。睡眠障礙常見的表現(xiàn)有：難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后難以入睡、白天疲乏無力等。如果上述癥狀之外，有興趣缺乏、不開心、悲觀厭世等情緒要警惕抑郁的可能；或者緊張、煩躁不安、易激惹、神經(jīng)過敏等要警惕焦慮可能，或者合并存在上述情況，可能是抑郁焦慮共病。出現(xiàn)了睡眠障礙和抑郁焦慮該如何應(yīng)對(duì)？如果程度較輕，可以自我調(diào)理。規(guī)劃好各種工作和社交應(yīng)酬，盡量在白天完成，晚上就會(huì)有充足的時(shí)間睡覺，也會(huì)因白天工作勞累而睡得深沉。同時(shí)要養(yǎng)成良好的睡眠和睡前習(xí)慣，規(guī)律作息，不熬夜，因?yàn)樯镧姽?jié)律紊亂會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙。睡前用熱水泡泡腳，這樣有助于進(jìn)入睡眠狀態(tài)。睡前不喝咖啡、茶等，不玩手機(jī)，可以聽聽舒緩的音樂。睡眠環(huán)境也很重要，睡前要將窗簾拉上，關(guān)好燈。睡前不做劇烈運(yùn)動(dòng)，可以散步半小時(shí)左右。睡眠改善后，抑郁焦慮等情緒問題也會(huì)得到解決。如果經(jīng)過上述處理，仍然不能解決問題，需要到神經(jīng)內(nèi)科、心理科等?？漆t(yī)生處就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。很多病人因?yàn)榭謶治魉幍某砂a性，要求用中成藥，對(duì)于病情輕病程短的患者是合適的。具有安眠抗焦慮等作用的中成藥有很多，代表藥物如烏靈膠囊，是從我國(guó)珍稀藥用真菌烏靈參中分離獲得的菌種，經(jīng)現(xiàn)代生物工程技術(shù)精制而成的純中藥制劑，具有補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神等功效，對(duì)失眠、焦慮等有較好的效果，可以長(zhǎng)期服用。對(duì)于病程長(zhǎng)病情重的患者，需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁抗焦慮藥。因?yàn)榭菇箲]抑郁藥起效時(shí)間在2周左右，所以要堅(jiān)持用藥。早期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)惡心、腹部不適、頭昏等副作用，一般經(jīng)過一周左右的適應(yīng)期，會(huì)明顯減輕。為了減輕副作用，初始應(yīng)用可以減少劑量。起效后，更要規(guī)范長(zhǎng)程應(yīng)用，不要隨意停藥，否則會(huì)前功盡棄。取得較好療效后，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，緩慢減少藥物劑量，直至臨床痊愈。本文系付劍亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月09日11890
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鄧艷春主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)內(nèi)科 經(jīng)顱磁刺激與睡眠障礙陳璇 鄧艷春 （綜述）經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation , TMS）是一種神經(jīng)刺激和神經(jīng)調(diào)節(jié)電生理技術(shù)。1985年，Barker[1]首次在IFCN倫敦大會(huì)上演示了其通過單個(gè)高壓電、短電磁脈沖來達(dá)到刺激腦、脊髓根和外周神經(jīng)的作用。其原理是應(yīng)用電磁場(chǎng)在大腦中產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)。由于其無痛苦、非侵入、定位準(zhǔn)確及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，很快被用于一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療。近年來，TMS被大量報(bào)道用于治療各種原因引起的睡眠障礙，包括原發(fā)性失眠、抑郁癥伴發(fā)失眠、精神分裂合并失眠、帕金森合并失眠、阿爾茲海默癥合并失眠、癲癇伴發(fā)失眠等，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)基本都得到了一些有效的結(jié)果。相對(duì)于藥物治療的各種副作用以及隨之而來的藥物依賴性，TMS的優(yōu)點(diǎn)愈加突出。本文將近年來TMS對(duì)各種睡眠障礙的治療作用進(jìn)行綜述，希望能對(duì)睡眠障礙的臨床治療起到一定的提示作用。1．TMS1.1發(fā)展史 從1831年Faraday[2]發(fā)現(xiàn)電磁感應(yīng)定律到1896年D＇Ari -sonval[2]利用磁刺激的方式刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生光幻視現(xiàn)象，TMS技術(shù)開始應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)。其后越來越多的研究者在利用磁刺激器刺激外周神經(jīng)后，記錄到肌誘發(fā)電位。一直到1985年，Barker[1]及其合作者研發(fā)了第一臺(tái)現(xiàn)代TMS儀器，并將其放置于正常人大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)的頭皮上，首次觀察到了肌肉的抽動(dòng)，同時(shí)用表面電極在小指外展肌上記錄到了運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evorked potential，MEP），這是磁刺激技術(shù)首次在人體上實(shí)現(xiàn)的大腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)刺激。其后，人們開始應(yīng)用單頻刺激（single pulse TMS，sTMS）或配對(duì)刺激（paired pulse TMS，ppTMS）嘗試于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如抑郁癥及神經(jīng)官能癥，取得一些效果。而現(xiàn)在普遍使用的是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive TMS，rTMS）。 1.2基本原理 TMS通過在頭部放置刺激線圈，同時(shí)線圈中通過較大的脈沖電流，從而使頭部產(chǎn)生刺激電場(chǎng)。當(dāng)感生電流超過神經(jīng)組織的興奮閾值時(shí)，刺激局部大腦神經(jīng)細(xì)胞去極化引起興奮或抑制，再產(chǎn)生一系列生理、生化改變。磁場(chǎng)可通過顱骨，且單極就可以產(chǎn)生，并且能量局限，可使源于TMS的電流精確定位在皮質(zhì)某處。1.3生物學(xué)機(jī)制 TMS與rTMS均應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，誘發(fā)一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，使神經(jīng)細(xì)胞去極化，并產(chǎn)生誘發(fā)電位。但rTMS在神經(jīng)元不應(yīng)期也進(jìn)行刺激，興奮更多水平走向的聯(lián)結(jié)神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性突觸后電位的總和可以使皮質(zhì)的興奮抑制聯(lián)系失去平衡。此外，rTMS還影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、谷氨酸、NMDA及其受體功能，這些可能是rTMS調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)的機(jī)制之一。Keck等[3]觀察大鼠前額葉皮質(zhì)接受TMS刺激后的生理變化，推測(cè)刺激改變前額葉皮質(zhì)與黑質(zhì)和被蓋腹側(cè)的神經(jīng)聯(lián)絡(luò)，使海馬多巴胺能神經(jīng)元軸突末梢腺體活性增強(qiáng)，引起海馬多巴胺釋放增多。Sibon等[4]利用11C正電子發(fā)射斷層掃描（PET）技術(shù)，報(bào)告了高頻rTMS刺激前額背外側(cè)可以誘導(dǎo)同側(cè)尾狀核內(nèi)多巴胺的釋放。而Shaul, U等[5]發(fā)現(xiàn)連續(xù)數(shù)日低頻rTMS刺激可以引起鼠腦額葉5-HT2受體表達(dá)下調(diào)、突觸前5-HT受體對(duì)5-HT敏感性降低。TMS還會(huì)對(duì)局部腦血流產(chǎn)生影響。Bohning等[6]用PET、fMRI等功能性腦影像技術(shù)觀察到，TMS不僅影響直接受到刺激的大腦皮質(zhì)局部興奮性和血流，而且對(duì)深部組織如基底節(jié)、紋狀體、海馬、丘腦、小腦及邊緣葉等也有作用。刺激額葉可以引起雙側(cè)扣帶回和眶額皮質(zhì)的腦灌注改變。2．睡眠障礙2.1定義 睡眠障礙是一種病態(tài)睡眠模式。嚴(yán)重時(shí)可干擾到人正常的生理、心理、社會(huì)和情感功能。通常運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖和活動(dòng)檢測(cè)儀來測(cè)試與評(píng)價(jià)睡眠障礙。2.2分類 睡眠障礙大致分為失眠、晝夜節(jié)律睡眠障礙和其他障礙（由其它基礎(chǔ)疾病、心理?xiàng)l件或藥物引起）。常見的睡眠障礙包括失眠障礙、過度嗜睡障礙(在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間過度困倦)、發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣、中樞性睡眠呼吸暫停、睡眠相關(guān)的通氣不足)、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、異常睡眠（夢(mèng)魘障礙、不安腿綜合征）、以及物質(zhì)/藥物所致睡眠障礙。2.3睡眠障礙的評(píng)估量表 睡眠障礙相關(guān)的評(píng)估量表是患者與臨床醫(yī)師對(duì)于睡眠問題進(jìn)行的主觀評(píng)定。臨床上結(jié)合患者的癥狀特點(diǎn)、有關(guān)量表的評(píng)估和多導(dǎo)睡眠圖檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，通常能夠?qū)τ谠S多類型睡眠障礙作出比較準(zhǔn)確的診斷和分類。進(jìn)行有關(guān)量表的評(píng)估，能夠獲得睡眠障礙的量化依據(jù)，有助于分析睡眠紊亂的程度和評(píng)價(jià)治療效果。臨床常見的睡眠障礙評(píng)估量表包括：阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），愛潑沃斯思睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS），狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI），焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS），抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）。2.4常規(guī)治療 睡眠障礙的治療方法一般包括藥物治療與非藥物治療。用于治療睡眠障礙的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥（包括巴比妥類、苯二氮類和非苯二氮類）、抗抑郁藥、抗組胺藥和中藥。非藥物治療包括：睡眠衛(wèi)生教育：睡眠環(huán)境、晝夜節(jié)奏的維持、增強(qiáng)晚間的睡眠欲望等；認(rèn)知治療；行為治療：睡眠限制療法、放松治療等；時(shí)相治療；光照治療及褪黑素治療。3．TMS在各種睡眠障礙治療中的應(yīng)用3.1TMS對(duì)慢性失眠癥的治療 Jiang等[7]通過實(shí)驗(yàn)評(píng)估了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療慢性原發(fā)性失眠患者的有效性。他們將120名慢性原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分配到3組 (n = 40)，分別進(jìn)行 rTMS、藥物及心理療法治療2周。其后，通過多導(dǎo)睡眠圖參數(shù)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素、T3、T4數(shù)值的變化對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。與藥物和心理療法治療組相比， rTMS更顯著改善睡眠結(jié)構(gòu)(p < 0.05)，降低了身體的覺醒水平，且在其后的3個(gè)月復(fù)發(fā)隨診觀察中表現(xiàn)出更好的長(zhǎng)期治療效果。3.2TMS對(duì)精神分裂癥伴發(fā)睡眠障礙的治療 袁寧等[8]對(duì)5例存在頑固性幻聽及失眠的精神分裂癥患者進(jìn)行予連續(xù)2周的 rTMS 治療，治療期間維持原有抗精神病藥種類及劑量不變。其后以SAPS中幻聽評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)定療效，rTMS 干預(yù)后5名被試有4例幻聽評(píng)分減少2分以上，睡眠質(zhì)量評(píng)分減分率≥25% ( 無效的1 例病史在10 年以上) ，除1例患者治療后出現(xiàn)輕度頭痛外，余無不適主訴。rTMS 對(duì)病程10年內(nèi)的精神分裂癥患者的頑固性幻聽及失眠癥狀可能安全有效，可作為一種輔助治療手段。3.3 TMS對(duì)帕金森伴發(fā)睡眠障礙的治療 Van Dijk, K.D等[9]對(duì)13名帕金森（PD）患者頂葉皮層進(jìn)行5HZ的rTMS治療，其結(jié)果為可以減輕患者睡眠的片段化癥狀, 減少夜間覺醒時(shí)間, 但沒有改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和情緒。而Arias, P等[10]采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方法， 將18名帕金森患者分為2組，1組使用1 Hz 低頻rTMS 刺激, 另1組采用假刺激，10天后通過活動(dòng)檢測(cè)儀、帕金森病睡眠量表(PDS)、漢密爾頓抑郁量表（HAMD)和統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS) 進(jìn)行評(píng)估。與假刺激組比較, 并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)帕金森患者失眠癥狀的治療作用。研究結(jié)果有差異，可能與樣本量、刺激參數(shù)與是否聯(lián)合藥物等多種因素相關(guān)。應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激治療帕金森伴睡眠障礙的療效評(píng)判還需更多臨床數(shù)據(jù)上的支持。3.4 TMS對(duì)抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙的治療 鄧娟等[11]將60例抑郁癥患者分為rTMS治療合用艾司西酞普蘭組和單用艾司西酞普蘭組，4周后運(yùn)用漢密頓抑郁量表（HAMD-17）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行評(píng)定，兩組患者治療后PSQI評(píng)分均低于治療前(p < 0.05)；且研究結(jié)束時(shí)rTMS治療合用艾司西酞普蘭組PSQI評(píng)分要低于單用艾司西酞普蘭組(p < 0.05)；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合用抗抑郁藥物治療抑郁癥有較好的療效，且更能改善患者的主觀睡眠質(zhì)量。3.5TMS對(duì)阿爾茲海默病伴發(fā)睡眠障礙的治療 李沫等[12]收集了伴有睡眠障礙的阿爾茲海默病患者62例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組根據(jù)病情采用個(gè)體化藥物治療，研究組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上增加超低頻TMS治療。治療２周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對(duì)睡眠障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，2組PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙６個(gè)因子分均有顯著下降(p < 0.05)；治療后研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p < 0.05)；除１例治療時(shí)出現(xiàn)頭痛外，余無不適主訴。超低頻ＴＭＳ聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單純藥物治療，可更為顯著地改善ＡＤ患者的睡眠質(zhì)量和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。3.6 TMS對(duì)癲癇伴發(fā)睡眠障礙的治療 Sanchez-Escandon, O[13]等收集14名診斷為局灶性癲癇伴發(fā)睡眠障礙的成年男性，在左乙拉西坦藥物治療的基礎(chǔ)上，使用低頻重復(fù)TMS治療10天后，使用多導(dǎo)睡眠檢測(cè)（PSG）及癲癇患者生活質(zhì)量量表(QOLIE-31)進(jìn)行評(píng)估，TMS顯著提高了睡眠效率（增加了總睡眠時(shí)間、減少入睡前等待的時(shí)間和睡眠中醒來的次數(shù)）。此外，在睡眠中發(fā)作放電的數(shù)量也顯著下降。QOLIE-31數(shù)值以及患者自我感覺的生活質(zhì)量也得到極大的改善。但是實(shí)驗(yàn)缺乏假刺激對(duì)照組，說服力度欠佳。4、前景與展望近年來，隨著TMS更加廣泛的應(yīng)用，其在睡眠障礙中的治療作用也開始受到更多的關(guān)注。隨著病例數(shù)的累積，其療效得到越來越多的肯定，特別是其無痛苦、非侵入、定位準(zhǔn)確及安全性高的優(yōu)點(diǎn)，以及其相對(duì)于藥物治療的各種副作用以及隨之而來的藥物依賴性，使得TMS的優(yōu)勢(shì)更加突出。但是，現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料更多地是將其作為藥物治療基礎(chǔ)上的輔助治療方式，關(guān)于單獨(dú)使用TMS達(dá)到肯定療效的臨床數(shù)據(jù)資料還略顯不足，還需要臨床醫(yī)務(wù)工作者更多地收集病例，得出更加有力的數(shù)據(jù)來支撐，讓更多存在睡眠問題的患者能夠在TMS技術(shù)上得到更大的獲益。References:[1].Barker, A.T., R. Jalinous and I.L. Freeston, Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1985. 1(8437): p. 1106-7.[2].Marcolin MA, Padberg F. Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders. 1st ed. Kaschka WP, Gattaz WF, editors. Switzerland: S. Karger; 2007. p230.[3].Keck, M.E., et al., Acute transcranial magnetic stimulation of frontal brain regions selectively modulates the release of vasopressin, biogenic amines and amino acids in the rat brain. Eur J Neurosci, 2000. 12(10): p. 3713-20.[4].Sibon, I., et al., Acute prefrontal cortex TMS in healthy volunteers: effects on brain 11C-alphaMtrp trapping. Neuroimage, 2007. 34(4): p. 1658-64.[5].Shaul, U., et al., Modulation of frequency and duration of repetitive magnetic stimulation affects catecholamine levels and tyrosine hydroxylase activity in human neuroblastoma cells: implication for the antidepressant effect of rTMS. Int J Neuropsychopharmacol, 2003. 6(3): p. 233-41.[6].Bohning, D.E., et al., BOLD-fMRI response vs. transcranial magnetic stimulation (TMS) pulse-train length: testing for linearity. J Magn Reson Imaging, 2003. 17(3): p. 279-90.[7] Jiang, C.G., et al., Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of patients with chronic primary insomnia. Cell Biochem Biophys, 2013. 67(1): p. 169-73.[8] 袁寧, 陳曉崗與劉學(xué)軍, 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂伴頑固性幻聽及失眠的療效及安全性分析(附五例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)). 國(guó)際精神病學(xué)雜志, 2015(03): 第31-33頁.[9] van Dijk, K.D., et al., Beneficial effect of transcranial magnetic stimulation on sleep in Parkinson's disease. Mov Disord, 2009. 24(6): p. 878-84.[10] Arias, P., et al., Double-blind, randomized, placebo controlled trial on the effect of 10 days low-frequency rTMS over the vertex on sleep in Parkinson's disease. Sleep Med, 2010. 11(8): p. 759-65.[11] 鄧娟等, 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)抑郁癥的療效及主觀睡眠質(zhì)量的影響. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2014(07): 第809-811頁.[12] 李沫等, 超低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合藥物治療阿爾茨海默病患者伴發(fā)睡眠障礙的療效觀察. 貴州醫(yī)藥, 2016(03): 第274-276頁.[13] Sanchez-Escandon, O., et al., Effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on sleep pattern and quality of life in patients with focal epilepsy. Sleep Med, 2016. 20: p. 37-40.本文系鄧艷春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年07月08日19177
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胡俊武主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 心理科 李女士是一個(gè)10多年的嚴(yán)重慢性失眠患者，她的睡眠問題主要表現(xiàn)為夜間睡眠常常醒來，睡眠碎片化比較嚴(yán)重，平均每晚的總睡眠時(shí)間大約只有4-5個(gè)小時(shí)，但是她實(shí)際的臥床時(shí)間卻在10小時(shí)以上，也就是說她的睡眠效率只有50%不到。 “一陽指”是金庸小說當(dāng)中大理段氏的傳世絕學(xué)，相傳這門武功做架簡(jiǎn)單，但功效卓越。因此，我們用“一陽指”來形容睡眠限制療法最適合不過了。睡眠限制療法是通過減少花在床上的非睡眠時(shí)間，幫助失眠者把碎片化的睡眠時(shí)間整合成整段的睡眠時(shí)間，以此來達(dá)到提高睡眠效率的目的。 具體實(shí)施步驟如下： 1）通過記錄1-2周的睡眠日記，計(jì)算出平均每晚臥床的時(shí)間和睡著的時(shí)間，以及睡眠效率。以李女士為例，她的平均臥床時(shí)間為10小時(shí)，平均睡眠時(shí)間為5小時(shí)，她的睡眠效率（睡眠時(shí)間／臥床時(shí)間）就是50%。2016年12月31日8489
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