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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 特納綜合征（Turnersyndrome，TS）是我在內(nèi)分泌門診上，在女孩矮小患者中經(jīng)常診斷的一個疾病，今天就這一疾病做簡單科普，希望能給家長帶去些有用信息。一、什么是特納綜合征從根本上講，特納綜合征是一種先天性遺傳性的疾病，具體來時是一種性染色體疾病！正常女性是46條染色體，其中2條X染色體，也就是46,XX核型。特納綜合征患者會缺失1條X染色體，或者缺失1條X染色體上的一部分，再或者是1條X染色體結(jié)構(gòu)發(fā)生變異（倒位、異位等），因為這一條X染色體出了問題，從而出現(xiàn)一種或多種臨床表現(xiàn)?？偨Y(jié)，特納綜合征是影響具有一條完整X染色體且完全或部分缺失第二性染色體的表型女性個體，這些個體與一種或多種臨床表現(xiàn)相關(guān)。二、特納綜合征的發(fā)病情況特納綜合征發(fā)病率為50/100000（1/2000），也就是約兩千人中有一個，所以它的發(fā)病率并不低，我們才會在門診上經(jīng)常診斷到。雖然特納綜合征會有一些特征性的臨床表型，但它的識別比以前預(yù)期的要困難，一些患者可能在一生中從未得到診斷。目前來看診斷的中位年齡約在15歲，有三個診斷高峰，第一個診斷高峰是產(chǎn)前和圍產(chǎn)期；下一個診斷峰出現(xiàn)在5至20歲之間，主要是由于身高不足、青春期延遲、閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)（也就是我門診經(jīng)常診斷年齡范圍）；第三個診斷高峰在30歲至40歲之間，因不孕不育到診所診斷為特納綜合征。三、臨床表現(xiàn)特納綜合征的臨床表現(xiàn)真的是典型但又多變，累積多個系統(tǒng)，和其他一些綜合征（歌舞伎綜合征、努南綜合征等）會有重合，有時也不是那么容易分辨。具體包括：身材矮?。菏翘丶{綜合征最常見的特征，90%以上患者的成年身高顯著低于正常女性平均值，通常在140-150厘米之間。這是由于患者體內(nèi)的SHOX基因單倍體劑量不足所致，該基因位于性染色體的假常染色體區(qū)域。性腺發(fā)育不全：患者的卵巢功能通常受損，表現(xiàn)為性腺發(fā)育不全。青春期缺乏第二性征發(fā)育，如乳房發(fā)育不良、月經(jīng)初潮延遲或完全缺失（原發(fā)性閉經(jīng)）?；颊叨鄶?shù)伴有不孕癥，但嵌合型核型患者偶爾可能具有生育能力。外貌特征：面部多痣，睫毛濃密，眼瞼外翻，低后發(fā)際；頸蹼（頸部皮膚褶皺加厚）；乳距寬、盾狀胸；四肢腫脹（淋巴水腫），肘外翻，第四掌骨短，高弓足等。心血管異常：常見異常包括主動脈縮窄、二葉式主動脈瓣、主動脈擴(kuò)張。這些心血管異常可顯著影響患者的預(yù)后，是特納綜合征患者死亡率增加的主要原因之一。其他表現(xiàn)：腎臟畸形（如馬蹄腎）；甲狀腺功能異常（通常為自身免疫性甲狀腺炎）；代謝綜合征風(fēng)險增加，包括胰島素抵抗甚至糖尿病和脂代謝紊亂；聽力損失、學(xué)習(xí)困難或輕度認(rèn)知障礙（所以，特納綜合征孩子普遍數(shù)學(xué)成績不好）；肝酶異常、維生素B12缺乏癥、乳糜瀉、牛皮癬、白癜風(fēng)和炎癥性腸病等。四、診斷與評估診斷上主要靠染色體檢查，染色體檢查需要一定的時間，一般要2周。染色體分型是診斷特納綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)測試，建議在染色體分析中至少計算30個中期，作為一線測試。也可以用新的方法診斷，如微陣列、外顯子組和基因組測序。與核型相比，微陣列可以提供更好的分辨率。外顯子組/基因組測序有可能檢測到低至5%的鑲嵌現(xiàn)象，并且能夠檢測到較小的Y染色體物質(zhì)。對于一些倒位異位問題，也可以去做染色體的空間結(jié)構(gòu)檢查。同時，也會做心血管彩超、泌尿系彩超等評估有無合并心臟和腎臟的問題；子宮卵巢乳腺彩超及AMH評估性腺發(fā)育及潛在生育能力；智力測試評估孩子的智力受累情況；甲狀腺功能評估甲狀腺的情況；生化等檢查評估代謝情況；生長因子評估生長激素分泌情況等……總之，診斷后會進(jìn)行系統(tǒng)評估，評價患者目前的情況。五、治療特納綜合征目前無法根治，但針對其各系統(tǒng)癥狀的綜合治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。生長激素治療：早期診斷后，在兒童期使用重組人生長激素（rhGH）治療能夠有效改善身高。常規(guī)推薦在4-6歲開始治療，早的可以在2歲后開始治療，并根據(jù)患者的骨齡調(diào)整劑量。多項研究表明，生長激素治療顯著改善了特納綜合征患者的成年身高，與未治療的患者相比，平均增加約7-10厘米。生長激素治療還顯示出對患者體成分的積極影響，包括增加瘦體質(zhì)量和改善脂肪分布。但必須要講的是不同患者對治療的反應(yīng)差異較大，這與核型、起始治療年齡、骨齡及其他遺傳因素相關(guān)。從個人經(jīng)驗講，一般年齡小的、遺傳身高高的、嵌合的、治療時間長的身高獲益要更好一些。對身高改善的治療其實和患者后續(xù)的生活質(zhì)量是非常相關(guān)的，大家想想，如果走在路上，看到一個女生140，你是不是可能會不自主的盯著她看一下，這種看不一定帶有惡意，可能只是出于好奇的本能，但老被看的人難免會有壓力和不適。雌激素替代治療（ERT）：針對性腺發(fā)育不全，建議在11歲至12歲之間開始低劑量雌激素替代治療，對診斷較晚，特別是青春期年齡診斷的患者，可權(quán)衡生長潛能和性發(fā)育的情況后，采取個體化治療；后期雌激素和孕激素聯(lián)合使用有助于維持正常的月經(jīng)周期和骨密度。其實雌激素替代治療的主要目的還是讓孩子更趨于正?；⒆拥搅嗽摪l(fā)育的年齡，乳房、月經(jīng)周期這些女性特征要有的，不然就會顯得另類，從而可能會有一些生活上的苦惱。此外，關(guān)于特納綜合征生育力保護(hù)，也是近年來比較熱的話題。具有適當(dāng)心理成熟度的初潮后個體，以及具有足夠特納綜合征專業(yè)知識和獲得社會心理支持的中心中，建議具有生育潛力的女性，將可控的卵巢刺激和卵母細(xì)胞冷凍保存，作為主要生育保存選擇。心血管疾病管理：定期進(jìn)行心臟超聲和影像學(xué)檢查。對于主動脈縮窄和其他結(jié)構(gòu)性心臟病，必要時可通過外科手術(shù)或介入治療進(jìn)行糾正。其他治療措施：針對甲狀腺功能異常的患者，對癥處理；聽力障礙者可配備助聽器或進(jìn)行相關(guān)聽力康復(fù)；為學(xué)習(xí)困難或認(rèn)知障礙患者提供特殊教育支持等；有生育可能得患者輔助生殖，但t特納綜合征的孕婦，主動脈破裂或夾層、妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板低）風(fēng)險及死亡率增加，妊娠期糖尿病、妊娠合并甲狀腺功能減退及其相關(guān)的母胎并發(fā)癥增加。六、預(yù)后盡管特納綜合征無法治愈，得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量顯著提高。然而，仍需注意以下問題：心血管疾病是特納綜合征患者的主要死亡原因，需終身監(jiān)測并管理。代謝綜合征風(fēng)險需要通過飲食、運(yùn)動和藥物干預(yù)控制體重和血糖。心理支持特納綜合征患者可能面臨心理和社交方面的挑戰(zhàn)，需關(guān)注其心理健康，提供適當(dāng)?shù)男睦碜稍兒椭С?。生育問題對于有生育意愿的患者，可以考慮卵子捐贈和輔助生殖技術(shù)。七、總結(jié)特納綜合征是一種復(fù)雜的遺傳疾病，其影響廣泛且涉及多個系統(tǒng)。通過早期診斷和綜合管理，包括生長激素治療、性腺功能替代、心血管管理等措施，患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命能夠顯著改善。醫(yī)患合作及多學(xué)科聯(lián)合管理是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。最后，希望家長對特納綜合征的治療要有信心、有耐心、有包容心，醫(yī)患合作，醫(yī)患共決策，我們一起為孩子謀求更正?；某赡晟睿。ú糠謭D片來源于網(wǎng)絡(luò)）02月05日
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劉永健副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 內(nèi)分泌代謝病科 代婧，劉永健前言：每年寒暑假，很多家長會因為孩子矮小到內(nèi)分泌科、兒科或生長發(fā)育門診咨詢。小李中考結(jié)束后，媽媽帶著她到我院生殖生長發(fā)育專病門診就診，小李媽媽擔(dān)心的問題是：怎么我們小李都15歲了，身高只有145厘米，月經(jīng)也沒來呀？我和他爸爸也不算矮呀？我們對小李進(jìn)行了詳細(xì)病史詢問、體格檢查后，考慮小李可能患有特納綜合征，通過進(jìn)一步染色體檢查證實了該診斷。1.什么是特納綜合征？特納綜合征（TurnerSyndrome,TS），又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，屬于性染色體異常疾病，其發(fā)病率在活產(chǎn)女嬰中約為1/4000-1/2500。特納綜合征的病理基礎(chǔ)是由于患者的一條X染色體完整，另一條性染色體完全或部分缺失，或者發(fā)生結(jié)構(gòu)異常所致，患者卵巢被條索狀纖維組織所取代，導(dǎo)致原發(fā)性性腺發(fā)育不全、身材矮小，以及特殊的一些軀體特征如頸蹼、盾狀胸、肘外翻等。2.特納綜合征的臨床表現(xiàn)1)特納綜合征最突出的臨床表現(xiàn)就是身材矮小，很多家長就是因為矮小帶孩子來就診。未治療患者成年后身高常低于正常人平均身高20cm左右，成年終身高一般不超過150cm。2)特納綜合征患者常伴有原發(fā)性性腺發(fā)育不良，女性幼稚外陰，第二性征發(fā)育不能正常啟動，乳房無發(fā)育，無陰毛及腋毛生長，月經(jīng)不來潮。小部分患者最初有乳房發(fā)育，后續(xù)出現(xiàn)繼發(fā)性第二性征發(fā)育遲緩，進(jìn)而發(fā)生卵巢早衰。3)特納綜合征患者更容易發(fā)生自身免疫性疾病，最常見的是自身免疫性甲狀腺炎，小李既往有橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退的病史也是一個輔佐的診斷依據(jù)。4)除了一些特殊的軀體特征如頸蹼、盾狀胸、肘外翻以外，特納綜合征患者在運(yùn)動系統(tǒng)可能會出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和脊柱后凸、骨折風(fēng)險增加；心血管系統(tǒng)可能存在先天性畸形，如主動脈縮窄等；30%～40%患者存在先天性泌尿系統(tǒng)畸形。大部分患者智力正常，部分可能伴有學(xué)習(xí)障礙。3.特納綜合征的診斷盡管特納綜合征的確診時間已逐步提前，大部分患者通常因身材矮小及青春期延遲在兒童期或青少年期才被確診，部分患者至成年時才被確診。醫(yī)生會通過患者病史、體格檢查等情況，做肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)等常規(guī)檢查，做性激素、甲狀腺功能、IGF1等激素水平檢查，為進(jìn)一步明確卵巢發(fā)育情況及明確是否存在并發(fā)癥，還需要完善婦科腹部彩超、甲狀腺彩超、心臟彩超等檢查。特納綜合征的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是外周血染色體核型分析，對于有表一臨床特征的患者，需完善染色體檢查明確診斷。4.特納綜合征的治療特納綜合征治療的目的是提高患者成人身高，誘導(dǎo)性發(fā)育及維持第二性征，提高患者骨密度，同時防治各種并發(fā)癥。治療過程是不可一蹴而就的，由于可累及多器官多系統(tǒng)，并且部分并發(fā)癥隨年齡增長發(fā)生風(fēng)險增加，治療需多學(xué)科共同參與。使用重組人生長激素促生長治療，讓患者達(dá)到遺傳靶身高，使其成人終身高適度增加，但身高的獲益程度取決于治療開始時的身高、遺傳身高、治療時的年齡、療程以及劑量等因素，當(dāng)患者達(dá)到滿意身高、骨齡＞13歲、其年生長速率＜2cm/年時可以考慮停止用藥，治療期間需監(jiān)測血糖、胰島素、甲狀腺功能、IGF-1等水平；早期診斷的患者，建議在骨齡11～12歲時就可以開始性激素補(bǔ)充治療，可誘導(dǎo)患者性發(fā)育，維持第二性征，還可提高患者骨密度，提高患者生活質(zhì)量。特納綜合征是常見的導(dǎo)致早發(fā)性卵巢功能不全的疾病之一，大約90%的特納綜合征女性的卵巢儲備會在成年前耗盡，僅約有2%～5%的特納綜合征女性可成功自然受孕。卵巢組織凍存，是特納綜合征青春期前女孩保護(hù)生育力的唯一方法?？傊?，特納綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型者常誤診、漏診或診斷較晚，如果家長發(fā)現(xiàn)兒童身材矮小或特殊體貌體征，請盡早到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科、兒科、生長發(fā)育?？啤D科等科室就診。本文首發(fā)于“重醫(yī)附二院內(nèi)分泌代謝病科”官方公眾號，歡迎大家關(guān)注！01月04日2913
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2023年03月13日93
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2022年10月14日44
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 性發(fā)育異常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素性別的不一致[1]。因DSD就診婦產(chǎn)科的患者，社會性別均為女性。DSD的發(fā)生率為新生兒的?1/4,500～5,000，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，對于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難以診斷和治療[2]。人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性質(zhì)決定內(nèi)外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合成和功能的障礙，形成三個層次的性別不匹配，即性腺性別與性染色體不匹配、內(nèi)外生殖器官發(fā)育與性腺性別不匹配、以及性激素水平與性腺性別的不匹配。為了使廣大臨床醫(yī)生，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生，能正確認(rèn)識DSD、發(fā)現(xiàn)臨床診治線索、歸類DSD，并最終確定DSD病因、提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，特制定本共識，推薦適合于國內(nèi)的DSD分類與診斷流程。一、DSD的分類長期以來，對此類疾病的診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質(zhì)作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將性染色體或性腺與表型不相符的稱為“假兩性畸形”。2005年在美國芝加哥國際會議上發(fā)布了DSD診治共識，摒棄了既往“間性”、“兩性人”的稱謂，減少了歧視含義，也廢除了“性反轉(zhuǎn)”“XX男性”“XY女性”等詞匯。進(jìn)而將DSD按照染色體核型的不同分為性染色體核型異常DSD、46,XYDSD（主要與睪丸分化發(fā)育異常及雄激素合成、作用障礙有關(guān)）和46,XXDSD（主要與卵巢發(fā)育障礙、雄激素過多等有關(guān)）三大類[1]（表1），這一命名與分類方法有利于在未明確診斷時給臨床醫(yī)師提供診療方向，是目前國際上認(rèn)同度最高的分類法。此分類法大的分類較簡單，但46,XYDSD和46,XXDSD兩類中重復(fù)疾病種類較多，僅僅是染色體不同；另外其他類型，如46,XXDSD中MRKH綜合征和泄殖腔發(fā)育異常等疾病屬于生殖道發(fā)育異常，是否屬于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性發(fā)育異常診治共識推薦的分類法[1,3-5]（一）性染色體異常DSD45,X（特納綜合征和變異）47,XXY（Klinefelter綜合征和變異）45,X/46,XY（混合性性腺發(fā)育不全，卵睪性DSD）46,XX/46,XY（嵌合體，卵睪性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睪丸）發(fā)育異常：?(1)?完全型性腺發(fā)育不全(Swyer綜合征)(2)?部分型性腺發(fā)育不良(3)?性腺退化(4)?卵睪性DSD雄激素合成或作用障礙：?(1)?雄激素生物合成缺陷a.?LH受體突變（LHCGR）（如Leydig細(xì)胞發(fā)育不全或無發(fā)育）b.?Smith-Lemli-Opitz綜合征（DHCR7）c.?先天性磷脂增生（StAR突變）d.?膽固醇側(cè)鏈裂解酶突變（CYP11A1）e.?3β羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）f.?17羥基類固醇脫氫酶缺乏（HSD17B3）g.?5α還原酶2缺乏（SRD5A2）(2)?雄激素作用缺陷（AR）a.??完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS）b.??部分型雄激素不敏感綜合征（PAIS）其他類別：?(1)?綜合征相關(guān)的男性生殖道發(fā)育異常（如泄殖腔異常，Robinow綜合征，Aarskog綜合征，手-足-生殖器綜合征，腘翼狀贅肉綜合征）(2)?持續(xù)性苗勒管綜合征（AMH，AMHR2）(3)?睪丸退化綜合征(4)?與激素缺陷無關(guān)的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5)?先天性低促性腺激素性性腺功能減退(6)?隱睪癥（INSL3，GREAT）(7)?環(huán)境影響（三）46,XXDSD性腺（卵巢）發(fā)育障礙：(1)?卵睪性DSD；(2)?睪丸性DSD（如SRY+，重復(fù)SOX9，RSP01）(3)?性腺發(fā)育不全雄激素過多：?(1)?胎兒腎上腺a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏（POR）e.?糖皮質(zhì)激素受體突變(2)?胎兒胎盤a.?芳香化酶缺乏（CYP19）b.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)；(3)?母體a.?男性化腫瘤（如黃體瘤）b.?外源性雄激素藥物其他類別(1)?綜合征相關(guān)（如泄殖腔異常）(2)?陰道閉鎖（MRKH綜合征）；(3)?MURCS(苗勒管，腎，頸胸部軀體異常)，其他綜合征(4)?子宮異常（如MODY5）(5)?陰唇粘連?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗與基礎(chǔ)研究，于1994年提出根據(jù)性發(fā)育過程中三個最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺和性激素作為分類的基礎(chǔ)，將此類復(fù)雜疾病按病因分為三大類的方法[6]（表2），相比之下，我們認(rèn)為葛氏分類法更簡單、更實用、更方便，邏輯性也更強(qiáng)，推薦國內(nèi)同行使用。葛氏分類法第一次徹底地拋棄了“假兩性畸形”的混亂概念，根據(jù)疾病病因進(jìn)行分類，并可據(jù)此進(jìn)行相關(guān)病因的基礎(chǔ)研究，避免了資源浪費(fèi)，相比芝加哥共識，這一觀念提前了10多年。1975年～2018年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌組共收集了臨床所見各種DSD病例近千例，按此分類法均可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行分類，在實際應(yīng)用中證明了此分類法條理清晰，簡單明了，易于掌握，便于正確診斷和處理。葛氏分類法是一開放的分類法，雖未包括所有罕見類型，但亦不外乎這三個層次。表2?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生性發(fā)育異常分類（一）性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常1.?特納綜合征2.XO/XY性腺發(fā)育不全3.超雌（47,XXX等）4.真兩性畸形（嵌合型性染色體）5.曲細(xì)精管發(fā)育不良（Klinefelter）綜合征（二）性腺發(fā)育異常1.XX單純性腺發(fā)育不全2.XY單純性腺發(fā)育不全（完全型與部分型）3.真兩性畸形（46,XX或46,XY）4.睪丸退化（三）性激素量與功能異常1.雄激素過多1)?先天性腎上腺皮質(zhì)增生a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)2)?芳香化酶缺乏（CYP19）?3)?早孕期外源性雄激素過多4)?孕母男性化腫瘤（如黃體瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1)?17α-羥化酶缺乏（完全型與部分型）2)?5α-還原酶缺乏3)?Leydig細(xì)胞發(fā)育不全4)?類脂性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（StAR突變）5)?膽固醇側(cè)鏈裂解酶缺乏（CYP11A1）3.?雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）1)?完全型2)?部分型二、DSD的診斷流程臨床上遇到下列情況：原發(fā)閉經(jīng)、身高過矮或過高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過以下流程，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。（一）病史詢問圍繞患者的主訴,仔細(xì)了解現(xiàn)病史、孕期用藥史及家族史，特別是詢問外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無高血壓病史。外生殖器出生后就發(fā)現(xiàn)異常，以后未再進(jìn)展，常見于胚胎期的雄激素異常，如睪丸退化、孕早期使用大劑量雄激素等；出生后發(fā)現(xiàn)異常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常見于21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感綜合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真兩性畸形(或卵巢-睪丸型DSD)等。青春期后有自動乳房發(fā)育，提示有內(nèi)源性雌激素作用；如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無發(fā)育；乳房無發(fā)育，提示缺乏內(nèi)源性雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全；乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見于AIS。身高從小一直偏矮見于Turner綜合征；較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟常提示21-羥化酶缺乏CAH。身高明顯超過同齡人者合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的藥物或母體分泌雄激素腫瘤，可導(dǎo)致出生后外生殖器異常，如陰蒂長大、后聯(lián)合融合，但出生以后不會再進(jìn)展發(fā)育。有些DSD種類有遺傳家族史，如CAH為常染色體隱性遺傳病，而AIS為X-連鎖隱性遺傳病，常見于母系家族。（二）體格檢查要注意觀察身高、膚色、喉結(jié)、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。檢查有無血壓升高，CAH中的11-羥化酶缺乏、17-羥化酶缺乏均可有嚴(yán)重的高血壓，但患者及家屬可能從未發(fā)現(xiàn)或重視。如身高低于150cm，高度懷疑特納綜合征或常見的21-羥化酶缺乏CAH可能；而身高過高提示患者有男性XY染色體或多個X染色體（如超雌）存在的可能。特納綜合征患者常伴有面部多痣、頸蹼、肘外翻等特殊體征。而21-羥化酶缺乏CAH常有膚色深、嗓音低沉、新出現(xiàn)喉結(jié)、陰蒂肥大等。注意腋毛、陰毛的發(fā)育，沒有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過多則提示雄激素過高或作用過強(qiáng)。陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過強(qiáng)、較久。檢查腹股溝或大陰唇內(nèi)是否可觸及包塊，如是性腺則為睪丸或卵睪，卵巢不會下降到此。注意檢查有無陰道、盲端陰道、有無宮頸、子宮。（三）輔助檢查1.?生殖激素測定DSD患者通常都需要檢測生殖激素六項，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正常以及降低三種類型。常見的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常為主。雄激素是影響外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）、雙氫睪酮（DHT）等。孕酮水平持續(xù)升高（任何時間點(diǎn)測定P均超過排卵后的水平?3ng/ml），排除常見的懷孕、妊娠產(chǎn)物殘留、排卵等病因后被稱為高孕激素血癥，則是懷疑CAH的重要線索，可通過檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、17-羥孕酮（17OHP）加以驗證。涉及CAH相關(guān)的其他代謝酶缺乏，可通過質(zhì)譜法檢測的類固醇激素譜對比腎上腺類固醇激素合成途徑，推斷酶缺乏的部位。對于青春期前的患者，人絨毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激試驗對于評估性腺的功能很有必要。鑒別腎上腺來源的高雄激素血癥，有時會采用地塞米松抑制試驗進(jìn)行鑒別診斷。2.?血清電解質(zhì)檢查包括K+、Na+、Cl-測定。CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3.?影像學(xué)檢查最常用的是盆腔超聲檢查，未婚的經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹超聲好，了解子宮及性腺的結(jié)構(gòu)和位置，必要時腹股溝區(qū)B超，及腎臟及腎上腺B超。但受限于子宮較小以及醫(yī)生的經(jīng)驗不足，可能存在誤報（超聲報告有子宮而實際無子宮、報卵巢組織實際可能是睪丸組織等）和漏報（超聲報告未見子宮而實際上有小子宮、未見到性腺組織等）的可能，還需結(jié)合其他臨床信息綜合判斷。MRI?對DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特異性及靈敏度均較高，其中子宮在93％左右，陰道在95％，陰莖在100％，睪丸在88％，卵巢在74％[7]，但對于排除腹腔內(nèi)性腺仍然不是絕對可靠[8]。有無子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無睪丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian?hormone,?AMH），對于缺乏AMH的DSD個體，絕大多數(shù)是會有子宮的，即使檢查時偏小，多數(shù)是缺乏性激素所致，具有后天發(fā)育的潛能，所以對疾病的病因確認(rèn)才能保證不錯誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏掉可能惡變的器官，這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。4.?染色體核型及基因檢測染色體核型的檢測對于DSD的診斷至關(guān)重要，臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測染色體數(shù)目上的變化，而且可以觀察到缺失、重復(fù)、倒位、異位等結(jié)構(gòu)上的異常。染色體的檢測結(jié)果不僅與診斷歸類密切相關(guān)，更重要的是識別含Y染色體成分的患者，按女性生活需要進(jìn)行性腺切除以預(yù)防腫瘤的發(fā)生[9]，關(guān)乎治療決策和預(yù)后。值得注意的是，少數(shù)病例的核型檢測雖然沒有Y染色體，但存在標(biāo)記染色體成分，需要進(jìn)一步行SRY基因的檢測，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色體性別決定區(qū)）基因陽性，應(yīng)按含Y染色體成分處理[10]。隨著基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展和對DSD作為公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識提高，在過去10年中對DSD分子水平的病因認(rèn)識有了長足的進(jìn)步。對DSD患者進(jìn)行相關(guān)病因基因的檢測，為確定病因、鑒別診斷、改善預(yù)后和遺傳咨詢提供了條件[11-13]。但由于DSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前的基因檢測技術(shù)并不能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應(yīng)用與價值尚需進(jìn)一步的探索與研究，應(yīng)在專業(yè)人士的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床診斷、有目的地開展與應(yīng)用。5.手術(shù)探查對診斷不清楚、或懷疑真兩性畸形診斷、有手術(shù)探查指征的DSD患者，手術(shù)探查對明確診斷、去除病灶、評估生殖預(yù)后有重要的意義[14]。真兩性畸形的確診，除個體有男女兩性的臨床表現(xiàn)外，還必須術(shù)中在一個個體中同時發(fā)現(xiàn)有睪丸和卵巢組織的存在、并且在活檢或組織切除的病理切片中能同時見到卵泡和曲細(xì)精管?！竟沧R要點(diǎn)】2?DSD的診斷從癥狀、體征入手，結(jié)合影像學(xué)、激素水平和染色體、基因等輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類（見圖）。?Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘腦性閉經(jīng)；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；POI：早發(fā)性卵巢功能不足；17OHP：17-羥孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮質(zhì)激素；CAH：先天性腎上腺皮質(zhì)增生；21OHD：21-羥化酶缺乏；11OHD：11-羥化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感綜合征；46,XX、46XY：染色體結(jié)果。2?對于含有Y染色體或Y染色體成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的處理，理論上有子宮的盡量保留子宮，經(jīng)規(guī)范的治療后可有月經(jīng)，且通過輔助生育技術(shù)可實現(xiàn)生育。2?北京協(xié)和醫(yī)院葛氏分類法，經(jīng)過多年臨床驗證，簡潔實用，適于推廣，同時也具有開放性，新發(fā)現(xiàn)或罕見的病種也可歸入不同層次的類別中。參考文獻(xiàn)省略2022年10月13日1868
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征中國專家共識（2022年版）為進(jìn)一步規(guī)范和提高臨床醫(yī)師對TS的診治水平，中國人體健康科技促進(jìn)會生育力保護(hù)與保存專業(yè)委員會組織專家進(jìn)行了專題討論，達(dá)成以下共識，以供臨床參考。什么是特納綜合征？特納綜合征（TS）是一種女性表型的先天性染色體異常疾病，其中一條X染色體完整，另一條性染色體完全或者部分缺失，其臨床表型多樣。TS的臨床表現(xiàn)TS是一種一條X染色體正常，另一條性染色體完全或部分缺失的先天性染色體異常疾病，臨床表現(xiàn)主要為身材矮小，原發(fā)性性腺發(fā)育不良及其他先天畸形如頭面部特殊面容、肘外翻等，并同時合并其他系統(tǒng)疾病。（A）身材矮小95%～100%的TS患者表現(xiàn)為身材矮小，通常在胎兒時期即出現(xiàn)宮內(nèi)輕度生長受限；在嬰兒期和整個兒童期，身高增長依然緩慢，且明顯低于同年齡正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）；無青春期身高突增；TS患者的成年身高與父母身高相關(guān)，但明顯低于正常女性。原發(fā)性性腺發(fā)育不良TS患者常伴有原發(fā)性性腺發(fā)育不良，表現(xiàn)為女性幼稚外陰、生殖器和第二性征不發(fā)育。15%～30%的TS患者最初有乳房發(fā)育，然而在青春期停滯；或者在青春期發(fā)育后，出現(xiàn)繼發(fā)性第二性征發(fā)育遲緩，進(jìn)而發(fā)生卵巢早衰。發(fā)育異常及先天畸形TS患者常具有特殊的軀體特征，如頸蹼、盾狀胸、肘外翻，皮膚黑痣，內(nèi)眥贅皮，上眼瞼下垂，下頜小，部分患者有第4掌骨短、指趾彎曲、股骨和脛骨外生骨疣及指骨發(fā)育不良等。自身免疫性疾病TS患者更易發(fā)生自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、糖尿病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、乳糜瀉等，且發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而增加。智力及神經(jīng)認(rèn)知功能大部分TS患者智力正常，智力障礙的發(fā)生可能與小的環(huán)狀X染色體相關(guān)。部分TS患者可能伴有特殊類型的學(xué)習(xí)障礙，包括注意缺陷、多動障礙、學(xué)習(xí)障礙以及特異性的神經(jīng)心理缺陷，如視覺-空間組織缺陷、社會認(rèn)知障礙、執(zhí)行功能障礙、運(yùn)動缺陷等。TS的診斷外周血染色體核型分析是診斷TS的金標(biāo)準(zhǔn)，此外需結(jié)合生長緩慢的病史、第二性征發(fā)育不良的表型、性激素水平以及影像超聲檢查等輔助結(jié)果綜合診斷。（A）出生前診斷★染色體核型檢測所有疑似TS的患者均應(yīng)接受染色體核型檢測以明確TS的診斷。外周血染色體核型分析是診斷TS的金標(biāo)準(zhǔn)染色體核型分析篩查適應(yīng)證見表1?！锊∈窇?yīng)著重詢問患者母親孕期超聲檢查有無水腫胎及胎兒頸部囊性淋巴瘤、漿膜腔積液、頸項透明層增厚等異常病史，有無身材矮小及青春期延遲等臨床表現(xiàn)?！矬w格檢查測量血壓、視力、聽力、身高、體重指數(shù)及乳腺、外生殖器Tanner分期等，評估有無TS相關(guān)的發(fā)育異?；蛳忍旎??！镙o助檢查主要進(jìn)行肝腎功能、血糖等一般檢查，還應(yīng)進(jìn)行性激素、甲狀腺功能、心血管、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨密度檢查，全面了解患者的基本情況。產(chǎn)前診斷★超聲檢查超聲和母體血清篩查只能輔助診斷TS，最終仍需要染色體核型分析確診。★遺傳學(xué)檢查羊水細(xì)胞或外周血淋巴細(xì)胞染色體核型分析是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。約半數(shù)TS為X單體型（45，X0），20%～30%為嵌合型（45，X0/46，XX），其余多為另一條X染色體結(jié)構(gòu)異常。★無創(chuàng)產(chǎn)前診斷當(dāng)懷疑TS時，應(yīng)進(jìn)一步篩查母體染色體核型、羊膜穿刺術(shù)、胎兒超聲心動圖和遺傳咨詢。★植入前基因篩查植入前基因篩查可以在胚胎植入前對胚胎進(jìn)行染色體異常的篩選，因此能提高體外受精的成功率。TS的治療促生長治療促生長治療的目標(biāo)是使患者達(dá)到遺傳靶身高；使其成人身高適度增加。rhGH治療建議從4～6歲開始，推薦劑量0.35～0.42mg（/kg·周），不宜超過0.42mg/（kg·周），當(dāng)達(dá)到滿意身高、骨齡＞13歲或年生長速率＜2cm/年，建議終止rhGH治療（表2）；當(dāng)治療效果欠佳時，可考慮聯(lián)合用藥，推薦司坦唑醇或氧雄龍。治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測血糖、胰島素、甲狀腺功能、IGF-1水平。（A）性激素補(bǔ)充治療推薦性激素補(bǔ)充治療從TS患者骨齡11～12歲開始（表3），雌激素劑量以成人生理劑量1/8開始，2～3年內(nèi)逐步增加至成人生理劑量。當(dāng)出現(xiàn)突破性出血時，后半周期添加孕激素10～14d，優(yōu)先推薦天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微?；S體酮。（A）TS的生育力保護(hù)及生育策略目前TS患者的生育策略主要包括：（1）卵巢組織冷凍保存。（2）自然妊娠。（3）贈卵輔助生殖技術(shù)。目前贈卵仍是有生育要求的TS患者妊娠的主要途徑之一。卵巢組織凍存是一種新的被國際、國內(nèi)指南推薦的TS兒童及青春期前女孩唯一的一種生育力與卵巢功能保護(hù)方法。（A）TS的圍妊娠期管理TS患者生育前必須充分接受產(chǎn)前診斷、心血管科、內(nèi)分泌科、母胎醫(yī)學(xué)、生殖中心等多學(xué)科專家團(tuán)隊綜合評估及圍妊娠期管理。（A）TS的中醫(yī)治療中醫(yī)治療在明確TS診斷后，根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、癥狀與舌脈，辨證論治，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)肝益脾為主。（B）TS的并發(fā)癥TS患者的并發(fā)癥治療需關(guān)注多器官、多系統(tǒng)綜合診治，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多學(xué)科診療（MDT）門診，并進(jìn)行個體化監(jiān)測及長期隨訪（A）。TS的隨訪TS的臨床表型復(fù)雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多器官，部分并發(fā)癥的發(fā)生率如主動脈擴(kuò)張、高血壓、糖尿病等隨年齡增長而增加。因此，對TS的臨床監(jiān)測隨訪宜貫穿TS診治的整個過程。主要的基線評估和監(jiān)測頻率見表4。TS多學(xué)科診療模式的建立TS患者的合并癥在兒童或青少年期可能尚未出現(xiàn)，然而隨著年齡增長，不僅合并癥發(fā)生率增高，還存在其他社會心理等問題。因此，我們建議有條件的醫(yī)療中心進(jìn)行多學(xué)科一站式綜合診治。這些學(xué)科應(yīng)包括內(nèi)分泌科、婦科、心血管科、遺傳及產(chǎn)前診斷科、心理咨詢科、耳鼻喉科、皮膚病科和消化內(nèi)科等。同時應(yīng)對TS患者的生活方式（如運(yùn)動、飲食和體重控制等）、社會心理和生育計劃等進(jìn)行健康宣教及專業(yè)評估，制定個性化診療方案。來源：中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38（4）：424-433.2022年05月15日2668
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付曉玲主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 兒內(nèi)科 前幾天看了一本書，名叫《登梯之旅：我與特納綜合征》（Ladders to Climb: My Journey with Turner Syndrome），講述的是一位特納綜合征患者，從出生到成長的故事。作者在書中寫道：“我在學(xué)校被同學(xué)取笑、岐視，還會遭受各種各樣異樣的眼光。但是我一定要更堅強(qiáng)、更勤奮，我要像一個正常的女孩一樣，快快樂樂地生活?！? 我不禁想起這些年我在門診遇到的幾十個特納綜合征患兒，每一個患兒就診、治療、成長的背后，都是一個家庭的心酸曲折的故事。 2008年冬天，某天上午我接診了一位來自畢節(jié)的女性患兒萱萱?；颊?歲3個月，身高103厘米2021年04月12日1395
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王哲蔚副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 小文今年14歲，但身高只有140cm,遠(yuǎn)比同齡人矮小。而且，當(dāng)同齡女孩都已長成亭亭玉立的少女時，小文外表仍象個小女孩，胸部平平，月經(jīng)也未來潮。媽媽帶小文去婦科檢查，化驗結(jié)果出來后，醫(yī)生告訴她們，小文患的是一種染色體疾病，稱為Turner’s（特納氏）綜合征。上海市第一婦嬰保健院婦科王哲蔚Turner’s綜合征是一種因染色體異常引起的綜合征，主要表現(xiàn)為先天性性腺發(fā)育不全，在人群中的發(fā)生率為1/2500-10000。正常女性的染色體核型是46XX(即性染色體由2條X染色體組成),但這類患者的染色體核型為45X（缺1條X染色體）?；颊咧饕憩F(xiàn)有（1）身材矮小，如不治療，一般成年身高不會超過150cm（2）不同程度的性發(fā)育幼稚，缺乏第二性征，蹼狀頸，肘外翻。（2）可伴有心血管或腎臟畸形，或自身免疫性疾病。（3）先天性卵巢功能衰竭。（4）智力正常，但可能有特殊領(lǐng)域的認(rèn)知障礙?；蛐蜑榧?5X型的患者（占50%左右）癥狀較重，僅近20%出現(xiàn)性發(fā)育和月經(jīng)?；蛐蜑榍逗闲偷模?5X/46XX,45X/47XXX，45X/46XXp-或46XXq-）癥狀較輕，有70%出現(xiàn)性發(fā)育，2%有生育力。小文媽媽非常困惑：這孩子出生時雖然體重偏輕，但和其他孩子一樣健康活潑。這個診斷對她們來說簡直是晴天霹靂，的確，大多數(shù)Turner’s綜合征的寶寶出生時外觀和正常的女嬰沒什么區(qū)別，在兒童期除了生長緩慢，往往無其他異常。很難早期發(fā)現(xiàn)。那家長們?nèi)绾伪M早發(fā)現(xiàn)呢？1、孕期：一旦孕期B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，，頸部透明度增加，囊狀水瘤,主動脈縮窄,左心室畸形，腎臟畸形，短頭畸形，羊水過少等，可進(jìn)行羊水染色體檢查排除包括Turner’s綜合征在內(nèi)的染色體疾病，但即使孕期已確診，出生后的嬰兒仍要接受血染色體檢查(出生后的染色體核型檢驗報告可能與孕期不一致，以出生后的為準(zhǔn))。孕期未發(fā)現(xiàn)異常的新生兒如出生后顯示淋巴樣水腫，主動脈縮窄，小下鄂骨，也建議接受血染色體檢查。2、兒童期：父母多注意身材矮小、生長緩慢或青春期延遲（14歲無性征發(fā)育或16歲無初潮）,低發(fā)際，低位耳的女童，及早到醫(yī)院診治。經(jīng)筆者統(tǒng)計，大多數(shù)兒童期就診的患者的就診原因是父母發(fā)現(xiàn)身材矮小或生長緩慢。Turner’s綜合征的女孩如未經(jīng)治療，比正常人矮10-20cm；另外由于先天性卵巢功能衰竭，這些女孩缺乏第二性征，成年后還要面臨不育的苦惱。因此，及早診治以改善她們的身高和第二性征非常重要。有些女孩到了17、18歲因原發(fā)性閉經(jīng)才來就診，已錯失了最好的治療時間。筆者見過1個女孩，由于生長緩慢在4歲時被確診，由于治療開始得早，女孩20歲時身高達(dá)162 cm,已是一所名牌大學(xué)的學(xué)生了。一旦通過染色體檢查確診后，可以用生長激素促進(jìn)身高直至達(dá)到理想身高或長速低于每年4cm，在達(dá)到青春發(fā)育啟動年齡（13歲左右）后，可以性激素替代治療，促進(jìn)性征發(fā)育。性激素替代治療方案必須在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，先用低劑量激素(經(jīng)口服或皮下)治療，1-2年后劑量增加，并加用孕激素行周期療法。激素替代療法不僅能維持第二性征和月經(jīng)，而且可以預(yù)防低雌激素性疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松），可以持續(xù)到50歲，同時隨訪肝腎功能，血脂血凝情況，預(yù)防長期用藥的副作用。雖然Turner’s綜合征的患者平均智力正常，但有10%的女孩存在一定程度的心理發(fā)育延遲，有些女孩在視覺空間能力（視覺想象，直覺和地圖理解方面），視覺注意力，問題解決能力方面存在困難。部分女孩在非語言交流方面能力差，這些現(xiàn)象在染色體為純45x的患者中更常見。家長在教育孩子時，一定要多注重孩子在這些方面的訓(xùn)練。另外，這些孩子在青少年時期由于性發(fā)育幼稚導(dǎo)致自尊心受損和孤獨(dú)，需要等多的心理咨詢和關(guān)懷。當(dāng)這些“小”女孩成年后，生育是她們面臨的最大挑戰(zhàn)，國外一項對276名Turner’s綜合征的婦女的研究顯示，87.7%終生無孩，其他的通過領(lǐng)養(yǎng)、自然受孕（僅占3%）或輔助生殖技術(shù)擁有孩子。國外學(xué)者已著手研究Turner’s綜合征的生育能力保留：那些經(jīng)B超能發(fā)現(xiàn)少量可見的，非條索化的卵巢的患者（基因核型多為嵌合型），在青春期有明顯的卵巢生長和卵泡發(fā)育。但這些卵巢中僅有的殘留卵泡凋亡速度很快，到青春期末，卵巢功能基本衰竭。因此專家主張，對這些患者，應(yīng)在青春期冰凍卵子，成年后再融化復(fù)蘇，受精后移植入宮腔。但在取卵前，這些患者必須補(bǔ)充性激素以達(dá)到一定的子宮發(fā)育程度，這些患者即使受孕后也面臨著多于常人的考驗：30%左右發(fā)生流產(chǎn)，20-25%發(fā)生胎兒畸形（含染色體畸形），22-50%發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)。同時孕婦自己也面臨著很多風(fēng)險:40%左右發(fā)生妊娠糖尿病，妊娠期高血壓疾病等，比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括先天性心臟病惡化導(dǎo)致的心衰、動脈囊性中層壞死等。因此，Turner’s綜合征的婦女準(zhǔn)備懷孕前都要進(jìn)行生育前檢查，推薦內(nèi)容如下：1、心臟核磁共振，心電圖，心動圖,肢體大動脈血壓監(jiān)測2、甲狀腺功能檢測，包括一些抗體指標(biāo)3、空腹血糖，糖化血紅蛋白；肝功能檢測，如果異常還要進(jìn)行肝臟B超。4、腎臟B超，如何存在腎臟畸形或高血壓還要進(jìn)行腎功能檢測5、婦科盆腔B超如果通過輔助生殖的方式受孕（無論是通過自己還是代孕母親），只要胚胎受孕自Turner’s綜合征婦女自己的卵子，需行胚胎種植前的產(chǎn)前診斷，排除染色體異常的胚胎。在整個孕期，母兒都需要接受嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。尤其是依靠自己卵子受孕的婦女，自然流產(chǎn)率和胎兒染色體異常的發(fā)生率高，必須接受包括羊水染色體檢查在內(nèi)的產(chǎn)前診斷。Turner’s綜合征患者成年后還存在生育以外的醫(yī)學(xué)問題，心血管疾病，自身免疫疾病和骨骼肌肉異常，視力缺損，聽力喪失，口腔畸形更常見，要接受定期的健康體檢。另外，這些婦女在戀愛婚姻方面的困難遠(yuǎn)比正常婦女大，心理問題仍不能忽視。有1名患病婦女曾很沮喪地說，她覺得周圍人都把她當(dāng)成未成熟的孩子，所有她不敢和男性深入交往。所以，這些婦女需要社會給予更多的關(guān)心。 德馨醫(yī)院周日門診，方便在校學(xué)生就診，為青少年女性護(hù)航。醫(yī)生介紹王哲蔚，德馨醫(yī)院門診時間：周日下午，預(yù)約電話189017031692020年10月18日3860
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徐志泉主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 兒童腎病風(fēng)濕免疫科 《染色體病其實沒什么可怕的！》————如果沒防??！那只能坦然面對，然后充分重視！徐志泉 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 腎病風(fēng)濕免疫科海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心兒童腎病風(fēng)濕免疫科徐志泉正常人一共有23對染色體，父親和母親各自通過精子和卵子遺傳給孩子23條染色體，所以正常人的染色體數(shù)目是46條。其中1-22號染色體為常染色體；另加兩條性染色體組成了正常人，女性有2條X染色體(46,XX)；男性有一條X染色體和一條Y染色體(46,XY)。但是如果精子和卵子含有的染色體數(shù)目不是23條，丟失或者增加一條，或者23條染色體并不完整，某一段丟失了或增加了，就會造成染色體疾病，這種染色體病大部分不是遺傳的，而是細(xì)胞分裂過程中產(chǎn)生的的疾病，可以在受精卵細(xì)胞形成前，精子和卵子染色體異常了；也可能受精卵細(xì)胞形成后，一開始的染色體正常的，在隨后的細(xì)胞分裂過程中產(chǎn)生了分離異常，發(fā)生了染色體疾病。最常見的染色體病就是21三體（唐氏綜合征），13三體（Patau綜合征），18三體（Edwards綜合征）等，即唐氏篩查時進(jìn)行風(fēng)險篩查的染色體疾病。但每一條染色體、每一段染色體都可能丟失或者增加，形成各種各樣的染色體缺失重復(fù)綜合征，造成出生缺陷。隨著技術(shù)的發(fā)展，基因芯片、二代測序等檢測染色體微小拷貝數(shù)變異的技術(shù)也開始了臨床使用。使得更多的染色體微缺失微重復(fù)綜合征可以進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。這些染色體疾病涉及到染色體微小片段的丟失或者增加，造成胎兒生長發(fā)育遲緩、畸形或者出生后智力低下。較常見的有：1p36.3微缺失綜合征；22q11.2微缺失綜合征；15q11.2q13微缺失綜合征；7q11.23微缺失綜合征等。這些微重復(fù)或者微缺失綜合征通過傳統(tǒng)的羊水細(xì)胞培養(yǎng)法是無法準(zhǔn)確診斷的，需要通過基因芯片進(jìn)行。在兒科專業(yè)，如果新生兒或者幼兒有發(fā)育異常，基因芯片是推薦的第一線的診斷方法。我們可通過絨毛活檢、羊膜腔穿刺（羊水穿刺）等進(jìn)行產(chǎn)前胎兒染色體疾病檢測，通常是基因芯片與細(xì)胞培養(yǎng)染色體同時進(jìn)行，在檢查常見的染色體疾病如三體綜合征等疾病外，也同時檢測了染色體微重復(fù)微缺失綜合征，是比較全面、快速、準(zhǔn)確的染色體檢查。如果胎兒存在較嚴(yán)重的染色體疾病，就可以選擇優(yōu)生性引產(chǎn)，降低出生缺陷概率。因為染色體病的咨詢是非常專業(yè)的，所以一般如果產(chǎn)前診斷有染色體異常胎兒，建議去遺傳?？七M(jìn)行詳細(xì)的遺傳咨詢，了解各種風(fēng)險和再發(fā)幾率后，根據(jù)自己家庭情況再進(jìn)行后續(xù)處理。下面是一些常見染色體疾病的簡要說明，染色體微重復(fù)微缺失綜合征不包括在內(nèi)，會在另外的文章中說明。1、唐氏綜合征，即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由21號染色體增加了一整條而導(dǎo)致的疾病。60%唐氏患兒在胎內(nèi)早期即流產(chǎn)，存活者有明顯的智力低下、特殊面容（眼距寬，鼻根低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，有內(nèi)眥贅皮，外耳小，舌胖，常伸出口外，流涎多）、生長發(fā)育遲緩（身材矮小，頭圍小于正常，前囟閉合晚，四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲，手指粗短，小指中節(jié)骨發(fā)育不良）和多發(fā)畸形（常有先天性心臟病、胃腸道或其他畸形）。唐氏綜合征發(fā)生率與母親懷孕年齡相關(guān)性很高，在高齡婦女中常見。2、Edwards綜合征，即18三體綜合征，是次于21三體的第二種常見染色體三體征，是由18號染色體增加了一整條而導(dǎo)致的疾病。18三體綜合征的畸形主要包括中胚層及其衍化物的異常（如骨骼、泌尿生殖系統(tǒng)、心臟畸形最明顯）。出生后因為有多發(fā)畸形，喂養(yǎng)困難、呼吸困難等因素，一般于新生兒期死亡。約5%可能存活至1歲，1%可能存活至10歲。主要臨床表現(xiàn)有：出生低體重，肌張力低下，生長發(fā)育遲緩，小頭，顱面異常，骨骼異常(拳頭緊握、拇指發(fā)育不全、搖椅足)，肺發(fā)育不良，先天性心臟、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無腦畸形、腦積水及其他腦發(fā)育異常等，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙。3、Patau綜合征，即13三體綜合征，是由13號染色體增加了一整條而導(dǎo)致的疾病。13三體綜合征患兒的畸形和臨床表現(xiàn)要比21三體性嚴(yán)重得多，存在多種先天異常，導(dǎo)致嚴(yán)重的生理和智力損傷，且出生后死亡率較高，嚴(yán)重的出生缺陷使得少數(shù)患兒能夠活到1歲，90%患兒1歲前死亡。即使能夠存活，有嚴(yán)重的智力障礙和發(fā)育異常，易發(fā)癲癇，喂養(yǎng)困難。主要臨床表現(xiàn)有：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生低體重，肌張力低下，生長發(fā)育遲緩，小頭，前腦無裂畸形，顱面異常，骨骼異常(拳頭緊握、多指或趾)，呼吸困難，先天性心臟、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)畸形。4、X三體綜合征，即47,XXX綜合征，是最常見的女性三體綜合征，是因為X染色體增加了一條導(dǎo)致的疾病。在女嬰中的發(fā)病率有1/1000，多數(shù)患者僅表現(xiàn)輕微癥狀或者不表現(xiàn)癥狀，90%有正常的生育能力和正常的生存期。常見的臨床癥狀包括：身高高于平均身高，肌張力低下，卵巢功能異常：間歇性閉經(jīng)，乳房發(fā)育不良，部分患者有智力障礙和精神障礙。5、克氏征，即47,XXY綜合征，又稱為Klinefelter綜合征（Klinefeltersyndrome），先天性睪丸發(fā)育不全或原發(fā)小睪丸癥?；颊邽槟行?，比正常男性多了一條X染色體。據(jù)文獻(xiàn)資料，發(fā)病率相當(dāng)高，男性新生兒中達(dá)到1.2‰，在精神病患者或刑事收容機(jī)構(gòu)中為1/100，在不育癥患者中約為1/20。主要臨床表現(xiàn)有：不育；第二性征發(fā)育差，有女性化表現(xiàn)（無胡須，體毛少，陰毛分布如女性，陰莖龜頭小，乳房發(fā)育等）；身材高，四肢長，智力水平不一，一部分患者（約1/4）有智力低下，一些患者還有精神異常及患精神分裂癥傾向。6、Turner綜合征，即45,X綜合征，在新生女嬰中發(fā)生概率約為1/2500。與正常女性相比，患者少了一條X染色體。主要臨床表現(xiàn)為身高矮（一般低于150厘米，如果在幼年期應(yīng)用激素類藥物可能可以提高身高）；生殖器與第二性征不發(fā)育（外陰發(fā)育幼稚，有陰道，子宮小或缺如，卵巢發(fā)育不全，部分患者可能可以正常來月經(jīng)，但易發(fā)生卵巢早衰，乳頭間距大、乳房及乳頭均不發(fā)育）；軀體的發(fā)育異常（眼瞼下垂、耳大位低、高腭弓、后發(fā)際低、頸短而寬、有頸蹼、胸廓桶狀或盾形、肘外翻、第4或5掌骨或跖骨短、下肢淋巴水腫、腎發(fā)育畸形、主動脈弓狹窄等）。智力發(fā)育程度不一，大部分患者有正常智力水平。生存期限與正常人相同。一些X染色體嵌合體（45,X/46,XX；45,X/47,XXX；45,X/46,XX/47,XXX等）和X染色體結(jié)構(gòu)異常（如X染色體長臂等臂i(Xq)，短臂等臂i(Xp)，長臂或短臂缺失XXq-，XXp-，環(huán)形XrX或易位型X）表現(xiàn)與45,X類似。7、47,XYY綜合征（XYYsyndrome）,在男嬰中的發(fā)生率為1/900。XYY男性的表型是正常的，患者身材高大，常超過180cm，智力水平正?；蛘呗越档?。部分患者脾氣暴烈，易激動。大多數(shù)可以生育，有正常的生存期限。偶爾可見隱睪，睪丸發(fā)育不全并有精子形成障礙和生育力下降，尿道下裂等。8、5p-綜合征，又稱為貓叫綜合征，患者第5號染色體短臂缺失。發(fā)病率約為1/50000，女患者多于男患者，因嬰兒時有貓叫樣啼哭而得名，其原因在于患兒的喉部發(fā)育不良或未分化所致。主要臨床表現(xiàn)有：貓叫樣哭聲；特殊面容（頭小，圓月臉不對稱，呈驚恐狀；眼距增寬，內(nèi)眥贅皮，眼角下斜，斜視，白內(nèi)障，視神經(jīng)萎縮；鼻梁寬，小下頜，偶見唇腭裂，錯咬合，耳位低，發(fā)育不良，頸短等）；生長發(fā)育落后；多發(fā)畸形（先天性心臟?。?0%）；掌骨短，并指，通貫掌紋，髖關(guān)節(jié)脫位，半椎體，脊柱側(cè)凸；腎脾缺如，尿道下裂，隱睪，腹股溝疝等）。9、48，XXXX綜合征，患者有4條X染色體，比正常女性增加2條。生育力異常、智力障礙和精神障礙程度較47,XXX嚴(yán)重。10、49，XXXXX綜合征，患者有5條X染色體，比正常女性增加3條。生育力異常、智力障礙和精神障礙程度較47,XXX、48，XXXX更嚴(yán)重。11、48，XXYY綜合征，表現(xiàn)與47,XXY類似，生育力下降，精神障礙程度更嚴(yán)重。12、49，XXXXY綜合征，比正常男性增加3條X染色體。智力障礙，精神障礙更嚴(yán)重。13、8號三體綜合征，又稱Warkany綜合征(Warkanysyndrome)。罕見，男性好發(fā)，臨床存活患者均為嵌合體型。臨床表現(xiàn)有：下頜小并后縮，耳大且位低，腭弓高。頸短，肩及骨盆狹小。骨骼畸形有脊柱側(cè)彎、椎體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，椎骨裂，多余肋骨，關(guān)節(jié)僵直及畸形足。內(nèi)臟畸形多為腎畸形，少數(shù)為外生殖器發(fā)育不良。肌張力高，步態(tài)異常。智力低下，少數(shù)嵌合比例較低者正常。性情愉快，安靜，易交往，偶有焦慮和激惹，語言障礙突出，部分有癲癇發(fā)作。14、 9三體綜合征，9號染色體部分三體是較常見的異常，主要臨床表現(xiàn)有：精神發(fā)育遲緩，智力低下，特殊面容（鼻子大而突出、眼睛深陷、眼距過寬、嘴角下垂、小頜、耳廓畸形、低位耳），發(fā)育異常（兩手小指彎曲變形,指甲發(fā)育不良和異常的皮紋改變），腦發(fā)育不良（Dandy-Walker畸形），左心發(fā)育不良等。15、 14三體綜合征，完全或單純性14三體型的胚胎是不能存活的,所以在自然流產(chǎn)中常見。臨床存活患者為嵌合型。臨床表現(xiàn)有：異常面容、骨骼及心血管等多發(fā)畸形,發(fā)育遲緩，智力障礙，嚴(yán)重程度及存活期因異常細(xì)胞嵌合比例不同而略有差別。16、 15三體綜合征，完全或單純性15三體型的胚胎是不能存活的,臨床存活患者均為嵌合型。臨床表現(xiàn)有：異常面容（前額正中獨(dú)眼、異位鼻、單鼻孔、發(fā)際低）、骨骼畸形（拳頭緊握、指或趾異常）、泌尿生殖系統(tǒng)畸形及其他多發(fā)畸形,嚴(yán)重程度及存活期因異常細(xì)胞嵌合比例不同而略有差別。17、 16三體綜合征，完全或單純性16三體型的胚胎是不能存活的，在流產(chǎn)胚胎中常見。臨床存活患者為嵌合型，且嵌合比例較低。主要表現(xiàn)有：皮膚表現(xiàn)（多毛、毛細(xì)血管擴(kuò)張、角化過度和色素沉著等），其他包括骨骼異常，聽力喪失等。18、 17三體綜合征，在流產(chǎn)胚胎中常見。臨床存活患者為嵌合型。主要表現(xiàn)有：異常面容（前額突出、瞼裂下斜、鳥嘴鼻、高腭弓、小嘴），頸短，骨骼異常（漏斗狀胸、拇指攣縮等），發(fā)育遲緩，智力障礙。19、 22三體綜合征，流產(chǎn)胚胎中常見。臨床表現(xiàn)有：異常面容（虹膜部分缺損、鉤狀鼻、長人中、小下頜、眼距寬、眼瞼下斜、低位耳或畸形耳），骨骼畸形（長而細(xì)手指、髓關(guān)節(jié)脫臼），肌張力低，先天性心臟病，肛門閉鎖，發(fā)育遲緩，智力障礙。20、 4p部分三體綜合征，主要表現(xiàn)智力低下，生長發(fā)育遲緩和某些畸形體征。21、 4p部分單體綜合征，又名Wolf-Hirschhorn綜合征。主要表現(xiàn)為智力低下，生長發(fā)育遲緩和某些畸形體征（患兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生低體重，哭聲細(xì)小，呈貓叫樣，脊柱側(cè)凸，鼻梁低平，瞼裂下斜，小下頜，低耳位，耳前贅生物，雙手通貫掌，隱睪，尿道下裂，先天性心臟病等）。生存期限一年以內(nèi)為多。22、 4q部分三體綜合征，智力發(fā)育嚴(yán)重遲緩，多數(shù)患者生存期限小于一年。主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩但體重增加正常，四肢畸形（拇指、食指分叉或缺失），骨骼畸形（肋骨髖骨畸形），泌尿生殖系統(tǒng)畸形（馬蹄腎、腎發(fā)育不良、腎盂積水、膀胱輸尿管反流、隱睪、尿道下裂等），心肺畸形。23、 5p部分三體綜合征，肌張力減退，智力發(fā)育嚴(yán)重遲緩，運(yùn)動和精神發(fā)育遲緩，面部畸形（前額扁平、枕骨突出、內(nèi)眥贅皮、低耳、眼距過寬、腭裂、小頜畸形），心臟畸形（房間隔缺損），腎功能異常（腎盂擴(kuò)張），癲癇，肺功能異常。24、 5q部分三體綜合征，面部畸形（反先天愚型樣：瞼裂狹窄下斜，內(nèi)眥贅皮、眼距增寬、斜視），嚴(yán)重精神運(yùn)動發(fā)育遲緩、智力低下、生長發(fā)育遲緩，混合性耳聾。25、 6p部分三體綜合征，以異常面容、先天性心臟病、腎臟發(fā)育異常、耳聾、智力及生長發(fā)育遲緩、精神運(yùn)動發(fā)育嚴(yán)重遲緩為主要表現(xiàn)。臨床病例罕見。26、 6q部分三體綜合征，臨床病例罕見，新生兒期死亡多見。癡呆面容，多發(fā)性畸形。此外，還有很多染色體片段重復(fù)或缺失綜合征，這里就不一一贅述了，常染色體重復(fù)或缺失的片段較大的話對于胚胎是致死性的，如果片段較?。ㄒ话?0Mb以內(nèi)），胎兒可能存活，大部分表現(xiàn)為多發(fā)畸形、發(fā)育遲緩、智力低下等綜合征。本文對于7p部分三體綜合征、7q部分三體綜合征、8p部分三體綜合征、8q部分三體綜合征、9p部分三體綜合征、9p部分單體綜合征、10p三體綜合征、10q部分三體綜合征、11q部分三體綜合征、11q部分單體綜合征、12p三體綜合征、12p部分單體綜合征、13q部分單體綜合征、14部分三體綜合征、15q部分三體綜合征、18p部分單體綜合征、18q部分單體綜合征等染色體綜合征不再重復(fù)說明了。總之，染色體重復(fù)或者缺失綜合征存活患兒因為多發(fā)畸形、智力低下、發(fā)育遲緩，需要終生護(hù)理和康復(fù)，對于家庭和社會來說都是比較沉重的負(fù)擔(dān)。對于容易發(fā)生染色體疾病的高齡孕婦、不良生育史的高危孕婦及各種不同產(chǎn)前篩查高危的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，降低這樣的染色體異常的出生缺陷發(fā)生概率，是產(chǎn)前診斷工作者的首要目的之一。2020年07月29日4084
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付曉玲主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 兒內(nèi)科 特納綜合征主要特征之一是身材矮小，青春期生長落后明顯，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長至18-20歲。如果不治療，到成年身材很矮，其最終身高為139-146厘米。我國特納患者平均在144厘米左右。如果不及時治療，成年后對孩子工作，婚姻等都有很大的影響。 而生長激素治療時目前治療特碼綜合征最有效的方法之一，長期治療每日推薦劑量0.1-0.15單位，皮下注射1次，依據(jù)身高增長可逐漸調(diào)整計量，直至成年終身高、骨骺接近閉合或生長激素減慢到每年增長小于2.5厘米。治療開始時生長激素劑量要偏大。近年報告rhGH劑量增值1單位/千克時，第一年生長速度可加倍，目前尚不知道幾歲開始治療療效最好。2020年05月18日3525
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