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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險極高，也是過去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因?？梢哉f，聽神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。聽神經(jīng)瘤手術(shù)方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑只需要3厘米。通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過這個自然的間隙進入術(shù)區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒有神經(jīng)的位置、切開腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內(nèi)部，并且對周圍結(jié)構(gòu)無牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網(wǎng)膜，通常利用這一間隙進行腫瘤和正常結(jié)構(gòu)的分離。通過腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)進行分離，在兩側(cè)蛛網(wǎng)膜保護下，能有效的保護腦干，也更加有利于保護面聽神經(jīng)。專家觀點聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。與手術(shù)效果相關(guān)因素除了腫瘤的大小之外，手術(shù)醫(yī)生的顯微操作技術(shù)、微創(chuàng)的理念、以及是否具備超聲吸引、高速磨鉆、神經(jīng)電生理監(jiān)測等先進的儀器設(shè)備都是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。要做到真正的微創(chuàng)，達(dá)到滿意的治療效果，除了儀器設(shè)備、顯微手術(shù)技術(shù)外，還需要手術(shù)醫(yī)生的科學(xué)微創(chuàng)理念。提到微創(chuàng)，或許廣大患者會有一個嚴(yán)重的理解誤區(qū)，誤認(rèn)為小切口就是真正的微創(chuàng)。正確的微創(chuàng)理念，除了切口小、骨窗小，美容以外，更重要的是對腦功能的微創(chuàng)。神經(jīng)外科真正的、最重要的微創(chuàng)概念是指對腦組織、腦功能的微創(chuàng)。優(yōu)良設(shè)備和嫻熟的顯微操作技術(shù)是包括鎖孔入路手術(shù)在內(nèi)大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)的必要條件，片面強調(diào)對頭皮、骨窗的微創(chuàng)，卻不重視顯微操作技術(shù)；在手術(shù)條件不具備的情況下卻勉強為之，最終只能是加重了腦損傷、甚至造成腦功能障礙，引起嚴(yán)重的后果，陷入“微創(chuàng)”誤區(qū)。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療中，全切腫瘤，完美的保護腦神經(jīng)組織的前提下，結(jié)合小切口，才是最好的治療效果?？偠灾?，在儀器設(shè)備、顯微技術(shù)和微創(chuàng)理念全部具備的情況下，微創(chuàng)顯微手術(shù)是治療聽神經(jīng)瘤的首選方法，能夠安全的全部切除腫瘤，保留神經(jīng)功能，且不復(fù)發(fā)等優(yōu)點。2021年04月07日
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韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 韓朝 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院耳鼻咽喉科 近期收治兩例小聽瘤，病例1女，53歲，以眩暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療診斷為右側(cè)內(nèi)聽道小聽瘤，見圖1 術(shù)前MRI所見。聽瘤直徑6mm*6mm，術(shù)前氣骨導(dǎo)ABR檢查如圖2所示，病例2男，72歲，以眩暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療診斷為左側(cè)內(nèi)聽道小聽瘤，見圖1術(shù)前MRI所見。聽瘤直徑15mm*6mm，術(shù)前氣骨導(dǎo)ABR檢查如圖3所示，兩者的C-vemp檢查（見圖1，圖2）都提示聽瘤位于前庭下神經(jīng)可能。由于聽瘤主要位于內(nèi)聽道，并且有殘留聽力，擬采用顱中窩入路保住面神經(jīng)和保住殘留聽力手術(shù)。手術(shù)切口如圖4所示，耳屏前倒問號切口，位于皮摺和發(fā)際內(nèi)，起到美觀效果。兩例術(shù)中都發(fā)現(xiàn)有動脈襻位于內(nèi)聽道內(nèi)（見圖5），部分涉入聽瘤組織內(nèi)，輕柔操作，保護面神經(jīng)和動脈不受損傷的情況下順利切除腫瘤。從術(shù)后聽力檢查結(jié)果來看，盡管是術(shù)后10天的檢查（由于術(shù)中不可避免損傷部分內(nèi)耳血供，所以猜測可能會暫時影響聽力），但是從術(shù)側(cè)ABR的閾值和潛伏期來看，兩例閾值都沒有提高，病例2甚至下降接近20dB，兩者術(shù)后的潛伏期都趨向正常，說明該手術(shù)操作保住原有聽力，恢復(fù)聽神經(jīng)的正常傳導(dǎo)是完全可能的，尤其病例2腫瘤體積偏大的情況下，腫瘤的去除，明顯改善了內(nèi)耳的血供。兩例患者術(shù)后面神經(jīng)功能都保持正常。這里ABR潛伏期的變化也印證了聽瘤對聽神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期的影響在早期是可逆的。 這兩例內(nèi)聽道內(nèi)小聽瘤的手術(shù)效果都進一步支持了對于位于內(nèi)聽道內(nèi)的小聽瘤采用顱中窩入路保持面神經(jīng)功能和原有聽力是可行的，結(jié)合我之前的聽力完全正常的小聽瘤術(shù)后聽力完全保留的經(jīng)驗，可以說對于位于內(nèi)聽道內(nèi)的小聽瘤采用顱中窩入路手術(shù)是保持聽力和面神經(jīng)功能的最佳選擇。因此，對于這種位于內(nèi)聽道內(nèi)的小聽瘤，如果眩暈癥狀很重，首選手術(shù)，而對于初次發(fā)現(xiàn)無癥狀，是否手術(shù)還是常規(guī)隨訪則依靠醫(yī)生和患者兩者的充分交流進行選擇。相信隨著MRI檢查的普及和大家的關(guān)注，聽瘤的發(fā)現(xiàn)將趨于早期，將面臨越來越多的手術(shù)抉擇。但對于患者來說也是更大的保住聽力的機會。不需要等聽力下降了才考慮手術(shù)。該手術(shù)術(shù)后患者反應(yīng)很輕，恢復(fù)也很快，術(shù)后運動誘發(fā)頭暈經(jīng)過努力短暫前庭康復(fù)幾天后消失，病例1術(shù)后耳鳴無變化，病例2術(shù)后耳鳴消失。 應(yīng)該清楚顱中窩入路需要耳科醫(yī)生對顳骨解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，而且操作空間比經(jīng)迷路入路和乙狀竇后入路都要狹小許多，加之面神經(jīng)往往貼附于腫瘤前上，需要更多的耐心和操作技巧，保護常見的動脈襻可能是保住聽力的前提。另外手術(shù)器械和手術(shù)室安排也是成功的前提見圖6. 圖1 顯示病例1,2兩者術(shù)前術(shù)后增強MRI情況 圖2 病例1 術(shù)前后氣骨導(dǎo)ABR閾值和潛伏期變化情況，術(shù)前c-vemp結(jié)果 圖3 病例2 術(shù)前后氣骨導(dǎo)ABR閾值和潛伏期變化情況，術(shù)前c-vemp結(jié)果 圖4 手術(shù)切口 圖5 病例1術(shù)中情況 圖6 右側(cè)聽瘤手術(shù)室布局2021年03月31日1143
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韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 韓朝 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 聽瘤的名詞其實是一個位置正確、起源錯誤的診斷，因為后面隨著認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)聽瘤絕大多數(shù)是來自前庭神經(jīng)鞘膜的新生物，所以準(zhǔn)確的名詞是前庭神經(jīng)鞘膜瘤。但由于聽瘤絕大多數(shù)都在內(nèi)聽道里面（里面主要有耳蝸聽神經(jīng)，前庭神經(jīng)和面神經(jīng)經(jīng)過）生長，所以聽瘤的診斷還是在日常臨床上保留著，患者也好理解。 聽瘤早期小的時候，會有聽力下降、眩暈和耳鳴的癥狀，因此絕大多數(shù)首診于耳科，但真正在耳科被頻繁確診還是在增強磁共振變的普遍時，也從而引起了治療方案的改變。磁共振出現(xiàn)之前，CT對于局限于內(nèi)聽道而不破壞骨質(zhì)的微小聽瘤的診出率很低，即使輔助電生理檢查ABR也很困難。所以只有長大到出了內(nèi)聽道壓迫小腦和腦干才被發(fā)現(xiàn)，所以手術(shù)多是由腦外科醫(yī)生通過乙狀竇后徑路來完成。盡管如此，對于處理內(nèi)聽道底的聽瘤部分，腦外科醫(yī)生需要涉及耳科顳骨的處理才能完成。 隨著磁共振的發(fā)展，局限于內(nèi)聽道的小聽瘤被頻繁發(fā)現(xiàn)，而這類聽瘤由于腦外科手術(shù)困難，所以采取兩種方式來處理。第一個方式保守觀察，如果不是生長很快進而壓迫小腦，就不處理；第二個方式是伽瑪?shù)兜鹊姆派渲委煹呐d起，但是隨著案例的積累和隨訪的數(shù)據(jù)不斷增加，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)兜确派渲委煵⒉荒芎芎玫媒鉀Q問題，而且增加了手術(shù)難度，極少數(shù)惡變可能，更不要說保護聽力。 基于上述困難，耳神經(jīng)顱底外科的發(fā)展使局限于內(nèi)聽道的微小聽瘤的切除成為可能，手術(shù)基本不進入顱內(nèi)，是將顳骨上面的硬腦膜抬起，從顱中窩磨除顳骨部分骨質(zhì)進入內(nèi)聽道，切除聽瘤。由于耳科醫(yī)生對顳骨解剖熟悉，手術(shù)相對損傷小，安全，從而可以做到保護原有聽力，使得聽瘤手術(shù)從單純的切瘤保命，發(fā)展到早期干預(yù)保持原有聽力的功能保全手術(shù)。 所以對于聽瘤的處理發(fā)展到現(xiàn)在根據(jù)不同的體積大小和患者年齡有了不同的更加精細(xì)的手術(shù)方案。 當(dāng)聽瘤局限于內(nèi)聽道內(nèi)，或不超過內(nèi)聽道口1.5cm以內(nèi)時，可以由耳科醫(yī)生采用顱中窩入路手術(shù)?？赡鼙３衷新犃Γg(shù)后反應(yīng)很小，屬于硬腦膜外操作范疇。 當(dāng)聽瘤主要位于內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)涉及壓迫腦組織時，需要腦外科醫(yī)生經(jīng)乙狀竇后入路切除，既可能保護現(xiàn)有聽力也可以方便視野清晰的切除腫瘤，缺點是術(shù)后反應(yīng)可能較大。 當(dāng)聽瘤位于內(nèi)聽道底向顱內(nèi)生長但壓迫腦組織不嚴(yán)重，并且聽力喪失時，可以由耳科醫(yī)生采用經(jīng)迷路入路聽瘤切除術(shù)，這個術(shù)后反應(yīng)小，類似于硬腦膜外操作。這個徑路還有一個好處，方便同期人工聽覺植入。但對于人工耳蝸植入二期似乎更好。 當(dāng)患者條件不適合手術(shù)或者對手術(shù)不能理解時，可以采用伽瑪?shù)犊刂坡犃錾L。2021年03月30日2657
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王崢副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 伽瑪?shù)吨委熤行?/a> 伽瑪?shù)蹲鳛镾RS（立體定向放射外科）的經(jīng)典，是神經(jīng)外科醫(yī)生為了避免開顱手術(shù)的種種風(fēng)險，運用了一種神奇的γ射線（伽瑪射線）而發(fā)明的，具體可見：伽瑪?shù)逗退墓适轮唬鹤蛱臁Ｋ再が數(shù)吨委燂B內(nèi)良性腫瘤的最大優(yōu)勢，是零死亡率。如果實在糾結(jié)顱內(nèi)良性腫瘤治療手段的選擇，那就請不要忘了初心（初心就是怕死）。 2020年11月轟動國內(nèi)醫(yī)療界的"啤酒大王"李大紅腦死亡事件，就是在聽神經(jīng)瘤開顱手術(shù)發(fā)生的。排名在《2020福布斯全球億萬富豪榜》第4位的巴菲特，應(yīng)該是古今中外最清楚風(fēng)險和收益的投資家了，他2012年前列腺癌選擇的就是射波刀而不是常規(guī)手術(shù)（射波刀也屬于SRS，主要用于體部），應(yīng)該也是考慮這種一旦發(fā)生卻無法承受的小概率風(fēng)險。假設(shè)巴菲特發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)良性腫瘤并且有進展，相信他也一定會選擇去匹茲堡醫(yī)學(xué)中心做伽瑪?shù)吨委煛?具體到常見的顱內(nèi)良性腫瘤，伽瑪?shù)墩紦?jù)優(yōu)勢位置也差不多是三種情況：有優(yōu)勢（聽神經(jīng)瘤）、部分有優(yōu)勢（腦膜瘤）、幾乎沒優(yōu)勢（垂體瘤），其實從這三種腫瘤的優(yōu)勢地位變化，也可以看到醫(yī)療技術(shù)此消彼長的邏輯，挺有趣的。像垂體瘤，以前微創(chuàng)治療只能選擇伽瑪?shù)?，但?jīng)蝶垂體瘤手術(shù)（不需采用鋸開顱骨這種大開大合的手術(shù)）這支科技樹分叉被點亮后，再加上有內(nèi)鏡的神助攻，這項微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢超越了伽瑪?shù)叮ù贵w瘤本身垂體的位置對伽瑪?shù)兜姆派渚€比較敏感，有少部分患者伽瑪?shù)逗髸l(fā)生垂體功能低下，同時伽瑪?shù)兑矝]法取得病理）；而且更尷尬的是，經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)無能為力的大型垂體瘤又往往已經(jīng)壓迫視神經(jīng)和視交叉，同樣也是伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的禁忌癥。這樣伽瑪?shù)稁缀蹙屯顺隽舜贵w瘤的一線治療位置，主要用于術(shù)后殘留復(fù)發(fā)進展的病例。所以，發(fā)展才是硬道理，在足夠安全足夠微創(chuàng)的技術(shù)應(yīng)用到部分顱內(nèi)良性腫瘤之前，伽瑪?shù)蹲鳛槲?chuàng)安全的治療手段，還是有著巨大的優(yōu)勢。 大部分位置的腦膜瘤是外科手術(shù)的良好適應(yīng)癥，但是特殊位置如海綿竇和顱底腦膜瘤周邊神經(jīng)、血管密集，手術(shù)后遺癥較為嚴(yán)重，而且還不一定能夠全切腫瘤；而中小型腦膜瘤伽瑪?shù)吨委煹?年和10年控制率可以達(dá)到90%和80%以上，所以伽瑪?shù)犊梢猿蔀檫@些特殊位置腦膜瘤首選的治療手段；當(dāng)然其他位置的中小型腦膜瘤，如果患者不考慮手術(shù)，也是伽瑪?shù)兜亩€適應(yīng)癥。 聽神經(jīng)瘤長于聽神經(jīng)，緊貼面神經(jīng)，顯微外科開顱手術(shù)雖然面神經(jīng)功能的保留程度逐年在提高，但是手術(shù)后神經(jīng)受損后遺癥仍然略高于伽瑪?shù)吨委?；伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤長期控制率可以達(dá)到95%以上，70%的患者聽力保持在術(shù)前狀態(tài)，面神經(jīng)受損率在3%左右，所以伽瑪?shù)蹲鳛橹行⌒吐犐窠?jīng)瘤的治療手段優(yōu)勢是很大的。 顱內(nèi)常見良性腫瘤術(shù)后殘留的、或者術(shù)后隨訪時有進展復(fù)發(fā)跡象，首選考慮伽瑪?shù)吨委煛Ｙが數(shù)兜闹委焹?yōu)勢也體現(xiàn)在，對于顯微外科手術(shù)在治療經(jīng)濟性和患者就醫(yī)體驗性兩方面：2021年03月26日1011
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%。多見于成年人，高峰在30～50歲。嚴(yán)格意義上講，該腫瘤并非來源于聽神經(jīng)，而是來源于與之非?？拷纳窠?jīng)——前庭神經(jīng)。由于聽神經(jīng)與前庭神經(jīng)緊緊地挨在一起，因此前庭神經(jīng)上的腫瘤長大后，就會壓迫到比較脆弱的聽神經(jīng)，患者會感到聽力下降，包括耳鳴。隨著腫瘤不斷長大，就會逐漸產(chǎn)生壓迫，對腦干、小腦、顱內(nèi)其他神經(jīng)都會有影響。從最開始腫瘤在內(nèi)耳道中，壓迫聽神經(jīng)，患者一側(cè)耳朵聽力下降，直到聽力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大后，就從內(nèi)耳道里“冒”出來，壓迫小腦，走路就會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側(cè)手腳不靈活，沒勁。腫瘤變得更大之后，就會壓迫其他顱內(nèi)神經(jīng)，比如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，讓人感覺到臉麻，看東西有重影。術(shù)后聽力還會恢復(fù)嗎？如果術(shù)前檢查顯示患者已經(jīng)聽力下降甚至耳聾，術(shù)后聽力恢復(fù)較困難。早期聽神經(jīng)瘤的癥狀常常表現(xiàn)為耳聾、耳鳴及眩暈，易于被患者所忽視。臨床上也會碰到過不少這樣的患者，直到完全失聰后才查出病因，很惋惜。正因為這種前期誤診誤治造成的傷害是不可逆的，需要引起高度警惕。臨床診斷根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進行性加重的耳鳴。2、聽力呈現(xiàn)進行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。2021年03月24日700
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤起源于神經(jīng)鞘瘤，是一種典型的神經(jīng)鞘瘤，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的75%-80%，發(fā)病率約1/10萬人，多發(fā)年齡30-50歲，無明顯性別差異。聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤，引起的癥狀主要是隨瘤體的生長，對周圍神經(jīng)、血管及腦組織產(chǎn)生壓迫。聽神經(jīng)瘤大多數(shù)發(fā)生于單側(cè)，雖然它發(fā)展緩慢，但與腦干及腦神經(jīng)相鄰，隨著腫瘤的增大會導(dǎo)致耳鳴，聽力下降，最終會導(dǎo)致喪失聽力；腫瘤進一步生長還會引起其他顱神經(jīng)受侵犯的癥狀，如面神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱，三叉神經(jīng)受累出現(xiàn)面部，舌尖麻木、舌咽、迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)咳嗽無力、吞咽困難等。腫瘤壓迫小腦后，會出現(xiàn)行走不穩(wěn)，眩暈，不能完成一些精細(xì)的動作。腫瘤進一步發(fā)展可能會造成腦積水，一旦顱內(nèi)壓增高會導(dǎo)致頭痛加重、嘔吐、視力下降，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅病人生命。由于聽神經(jīng)瘤起病隱襲，早期癥狀有耳鳴、聽力下降、眩暈等。初期因癥狀輕微很容易被忽略。如何應(yīng)對聽神經(jīng)瘤？聽神經(jīng)瘤是良性腫瘤，若能在腫瘤造成嚴(yán)重的聽力損害、面癱之前手術(shù)，效果良好，故早期診斷成為關(guān)鍵。切除聽神經(jīng)瘤的手術(shù)，有的患者會問，這是開顱手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)？聽神經(jīng)瘤手術(shù)是需要開顱的，在老百姓的觀念里，微創(chuàng)就是切口小，在身上留下的傷口很?。欢鴮τ谏窠?jīng)外科的醫(yī)生來說，微創(chuàng)其實并不單純是指切口小，而是對顱內(nèi)神經(jīng)、血管的干擾或者損傷很小。目前我們完全可以做到在切除腫瘤的同時，保護患者聽力、面神經(jīng)等功能沒有損傷。2021年03月15日3400
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是一種典型的神經(jīng)鞘瘤，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的75%～80%，發(fā)病率約1/10萬人，多發(fā)年齡30～60歲，無明顯性別差異。“聽神經(jīng)瘤”是一種生長在內(nèi)聽道內(nèi)聽神經(jīng)上的良性腫瘤，最常見、最典型的表現(xiàn)為單側(cè)或一側(cè)較嚴(yán)重的聽力下降，發(fā)生于95%的患者。聽神經(jīng)瘤的主要評估指標(biāo)1、面神經(jīng)功能評估：可采用多種分級系統(tǒng)或量表對面神經(jīng)功能加以評估。目前，通常采用House-Backmann（HB）面神經(jīng)，將術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月、9個月、1年及2年的面神經(jīng)功能分別進行評估，判定面神經(jīng)狀態(tài)，決定進一步治療。此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性HB分級系統(tǒng)、面神經(jīng)分級系統(tǒng)2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，對面神經(jīng)功能進行更為精細(xì)地評估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評估的參考指標(biāo)。2、聽力：采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（AA0-HNS）聽力分級法，根據(jù)純音平均聽閾和言語識別率進行術(shù)前、術(shù)后聽力評估。術(shù)后聽力保留率以聽力水平C級以上（含C級）為統(tǒng)計依據(jù)，術(shù)后聽力良好率以聽力B級以上（含B級）為統(tǒng)計依據(jù)。3、腫瘤切除范圍評估：可分為全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指術(shù)中腫瘤全切，影像學(xué)無腫瘤殘余；近全切除僅限于為保留面、聽神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學(xué)無腫瘤殘余。次全切除者僅限于為保留面、聽神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示（如5mm×4mm），同時注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。早期診斷很重要根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進行性加重的耳鳴。2、聽力呈現(xiàn)進行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。聽神經(jīng)瘤手術(shù)難度有多大？聽神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險極高，也是過去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因?？梢哉f，聽神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。聽神經(jīng)瘤手術(shù)方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑3厘米。通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過這個自然的間隙進入術(shù)區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒有神經(jīng)的位置、切開腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內(nèi)部，并且對周圍結(jié)構(gòu)無牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網(wǎng)膜，通常利用這一間隙進行腫瘤和正常結(jié)構(gòu)的分離。通過腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)進行分離，在兩側(cè)蛛網(wǎng)膜保護下，能有效的保護腦干，也更加有利于保護面聽神經(jīng)。2021年03月12日751
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，手術(shù)的成功率達(dá)到95%以上。當(dāng)然，開顱手術(shù)致殘致死的風(fēng)險肯定也是存在的，但是概率極低，在5%以下。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時機。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會越來越困難，所帶來的手術(shù)風(fēng)險、不良反應(yīng)會越來越大。目前來講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤完全切干凈。當(dāng)然對于一些和腦干粘得特別緊的腫瘤，如果強行切干凈，必然會干擾甚至損傷腦干，容易出現(xiàn)后遺癥。因此醫(yī)生會權(quán)衡利弊，選擇性地留一部分腫瘤組織，術(shù)后可以考慮用放療來抑制腫瘤復(fù)發(fā)。聽神經(jīng)瘤能不能用伽馬刀治療？什么情況下適合用伽馬刀？目前顯微神經(jīng)外科的醫(yī)生一致認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，爭取首次手術(shù)就能將腫瘤完全清除。而對于年老體弱，或者合并有嚴(yán)重的心臟病、肝腎疾病等其他系統(tǒng)性疾病，承受不了外科手術(shù)的患者來說，可以使用伽馬刀治療。如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術(shù)不得不殘留小部分腫瘤細(xì)胞時，術(shù)后也可以用伽馬刀補救。但不推薦患者一上來就做伽馬刀。跟手術(shù)比，伽馬刀的治療效果如何，能完全清除腫瘤嗎？伽馬刀其實是一種放射線，這種放射線通過生物學(xué)效應(yīng)控制腫瘤細(xì)胞的生長，使之逐漸壞死，很難達(dá)到完全清除腫瘤的目的。發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)，特別是65歲以下的患者。聽神經(jīng)瘤早期手術(shù)，保護面聽神經(jīng)！手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時手術(shù)有利于保留聽力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險的問題，事實上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時首先考慮的重要因素。2021年03月11日1043
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是臨床比較常見的顱內(nèi)腫瘤之一，屬于良性病變，主要影響患者聽力。聽神經(jīng)瘤實際并不是起源聽神經(jīng)，而是聽神經(jīng)外層稱之為神經(jīng)鞘的腦組織。聽神經(jīng)瘤的生長首先發(fā)生于聽神經(jīng)面聽神經(jīng)走形微小通道，臨床稱之為內(nèi)聽道的區(qū)域。聽神經(jīng)瘤出現(xiàn)后，患者首先會出現(xiàn)耳鳴癥狀，隨之出現(xiàn)聽力下降；如果腫瘤生長太大，可能影響腦干功能。經(jīng)常有患者因為耳鳴前來看病，結(jié)果被發(fā)現(xiàn)有一公分或者一點五公分的聽神經(jīng)瘤，腫瘤完全位于內(nèi)聽道內(nèi)。對于此類聽神經(jīng)瘤患者的處理目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)知，主要的分歧點在于是手術(shù)切除腫瘤還是進行伽馬刀治療。有的專家建議及時外科手術(shù)，切除腫瘤，也有專家學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該做伽馬刀。伽馬刀屬于放射性治療，也叫做立體定向精準(zhǔn)放療，主要是針對腫瘤增值期，原則上是針對惡性腫瘤。在微小聽神經(jīng)瘤時候，伽馬刀雖然能把腫瘤控制住，甚至消失，但是聽神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，增殖期不是特別明顯。所以不建議患者做伽馬刀治療，此外，聽神經(jīng)瘤生長于聽神經(jīng)鞘，腫瘤和聽神經(jīng)幾乎長在一起，伽馬刀治療會無可避免的損傷病人的聽神經(jīng)，換句話說，伽馬刀是有可能以犧牲患者聽力為代價的治療。近年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)操作越來越熟悉，手術(shù)難度越來越小，能夠百分之百保留面聽神經(jīng)，療效突出。目前，神經(jīng)外科手術(shù)切除微小聽神經(jīng)瘤能夠在手術(shù)中達(dá)到完全切除腫瘤的同時完全不損傷聽神經(jīng)聽力。關(guān)于微小聽神經(jīng)瘤手術(shù)的時間，臨床上認(rèn)為微小聽神經(jīng)瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)該盡快手術(shù)！因為手術(shù)會將腫瘤切除干凈保證正常的聽神經(jīng)。2021年03月10日651
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)橋小腦角區(qū)域常見的良性腫瘤，早期腫瘤較小時常常表現(xiàn)為聽力下降甚至失聰、耳鳴、平衡障礙。腫瘤逐漸長大可出現(xiàn)頭痛，面部麻木，復(fù)視等癥狀。聽神經(jīng)瘤因為腫瘤大小不同、病人年齡、對于面聽神經(jīng)功能的要求等不同，可以根據(jù)具體的病情選擇觀察、立體定向放射治療、以及手術(shù)治療。對于腫瘤體積較小的聽神經(jīng)瘤，立體定向放射治療是一種有效的治療選擇，但是并非對于每個病人都有作用，有時還可能引起癥狀加重。 鐘女士今年66歲了，1年前因為左耳聽力下降，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的左側(cè)聽神經(jīng)瘤，但是腫瘤體積較小，選擇了觀察，但在觀察的過程中磁共振發(fā)現(xiàn)腫瘤體積有增大，于是半年前選擇了立體定向放射的伽馬刀治療。不幸的是，鐘女士并沒有像大多數(shù)伽馬刀治療的病人一樣癥狀好轉(zhuǎn)，相反，她的聽力繼續(xù)下降，而且出現(xiàn)了頭痛加重的癥狀，復(fù)查的磁共振顯示腫瘤體積明顯增大，而且出現(xiàn)了腦積水。在這樣的情況下，鐘女士只能接受手術(shù)治療，通過手術(shù)切除腫瘤，降低顱內(nèi)壓力，緩解腦積水，減輕相應(yīng)的癥狀。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍的小腦和腦干粘連非常緊密，好在我們手術(shù)中的電生理監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)確認(rèn)面神經(jīng)，病人手術(shù)后恢復(fù)很順利，面神經(jīng)功能也保留了。 伽馬刀是治療小型聽神經(jīng)瘤的一種治療選擇，伽馬刀能夠控制多數(shù)小型聽神經(jīng)瘤的生長。但是也有的聽神經(jīng)瘤在伽馬刀治療后發(fā)生壞死和囊性變，腫瘤體積迅速增大，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀。這時就需要通過手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤了，但這種情況下腫瘤包膜與面神經(jīng)往往粘連緊密，需要在手術(shù)中電生理確認(rèn)面神經(jīng)并仔細(xì)的分離，才能有效的保留面神經(jīng)功能。2021年03月09日1165
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