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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤中最多見的一種良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，腫瘤多為良性，生長緩慢。好發(fā)于中年人。大部分的聽神經(jīng)瘤患者都需要手術(shù)治療，作為患者和家屬，術(shù)后護理應(yīng)該注意哪些問題？1、體位體位是聽神經(jīng)瘤術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患側(cè)耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動患者，動作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動?；颊咝g(shù)后回到病房或者送入監(jiān)護病房時，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時需要取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術(shù)后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫。術(shù)后第4～6天根據(jù)患者活動力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來，觀察有無眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動量?；颊吲P床階段，家屬需要定時協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、病情觀察術(shù)后24-48小時，患者通常會在心電監(jiān)護下嚴密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標(biāo)。家屬需要協(xié)助醫(yī)護人員密切觀察有無出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復(fù)視，這些都是顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，由于血細胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進入腦脊液，會刺激腦產(chǎn)生精神癥狀，需要觀察患者有無煩躁、語無倫次等精神癥狀，必要時告知醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。3、保持呼吸道通暢避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無力時，家屬應(yīng)協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，配合醫(yī)生進行吸痰和霧化吸入治療。4、胃管護理和飲食手術(shù)當(dāng)日需要禁食，手術(shù)中醫(yī)生會為患者放置胃管，術(shù)后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無嗆咳者可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過度為半流質(zhì)或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應(yīng)嚴格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復(fù)。留置胃管期間，應(yīng)保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進傷口愈合，少量多餐。必要時可以通過腸外營養(yǎng)來維持機體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。5、手術(shù)切口護理手術(shù)通常會有患側(cè)耳后和腹部（術(shù)中腹部取脂以填補耳后傷口）兩個切口，家屬需要配合醫(yī)護人員觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應(yīng)注意有無腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處理。6、導(dǎo)尿管護理患者術(shù)后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導(dǎo)尿管，同樣需要防止導(dǎo)管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導(dǎo)尿管2～3天，經(jīng)夾放導(dǎo)尿管后2-3小時后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復(fù)良好，可以拔管。7、眼部護理如果存在面神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經(jīng)損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍。可每日用溫濕毛巾輕拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦邸Ｒ归g入睡時用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院后注意事項1、飲食保持營養(yǎng)均衡，多食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，術(shù)后一月內(nèi)軟食，忌辛辣、刺激、堅硬及過燙食物。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙酒。2、面神經(jīng)功能復(fù)指導(dǎo)如果患者術(shù)后出現(xiàn)輕微面癱，在術(shù)中保全面神經(jīng)的前提下，面癱可在術(shù)后1年左右自行恢復(fù)，應(yīng)保持樂觀情緒。患者在家中可以適當(dāng)進行面肌運動訓(xùn)練（張口、鼓腮、吹氣等），按摩患側(cè)面部，食指、拇指將口角拉向同側(cè)耳做被動訓(xùn)練，以促進面神經(jīng)的恢復(fù)。注意保護眼球，進行睜、閉眼動作訓(xùn)練，促進眼周肌肉功能恢復(fù)。3、適當(dāng)運動，勞逸結(jié)合術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈運動或重體力勞動，適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽及打噴嚏。戶外活動需有人陪護，以防發(fā)生意外并注意保暖。4、手術(shù)切口護理患者應(yīng)注意保持傷口清潔干燥、禁游泳、跳水等水上活動。直至復(fù)診時待醫(yī)生檢查傷口并確認其愈合情況。5、定期隨訪聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后定期隨訪十分重要，通常在出院后六個月復(fù)查核磁共振，以后每年復(fù)查一次。以便及時觀察腫瘤的復(fù)發(fā)及術(shù)后的恢復(fù)情況。6、心理安慰聽神經(jīng)瘤屬腦內(nèi)良性腫瘤，手術(shù)效果好，痊愈后患者仍可參加正常工作。患者家屬要幫助患者消除緊張、恐懼心理，積極配合術(shù)后隨訪。如果恢復(fù)順利，通?？梢栽谛g(shù)后半年漸漸恢復(fù)日常工作。2020年12月07日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，多發(fā)生在內(nèi)耳聽道內(nèi)或內(nèi)耳聽道區(qū)前庭神經(jīng)稍膜，是一種典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有神經(jīng)本身參與，故恰當(dāng)稱謂應(yīng)為：聽神經(jīng)鞘瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲，無明顯性別差異。披著溫和外衣的聽神經(jīng)瘤提起聽神經(jīng)瘤，人們會覺得這種腫瘤長在腦子里，一旦發(fā)病肯定很嚴重，能夠迅速引起患者重視。其實不然，聽神經(jīng)瘤癥狀并不明顯，有這一件溫和的“外衣”，極易被忽視或誤診。很多患者因此延誤病情，得不到及時的治療，最后甚至導(dǎo)致失聰。易與聽力衰退、老年性耳聾混淆聽神經(jīng)瘤起病平和、緩慢，早期表現(xiàn)主要為單側(cè)、持續(xù)性、頑固性耳鳴，并且治療效果不明顯，久之聽力下降。這是腫瘤壓迫神經(jīng)引起的刺激癥狀，與普通耳鳴很難鑒別。因此，許多聽神經(jīng)瘤病人早期去耳鼻喉科看病查不出病因，被認為是一般聽力衰退，或老年性耳聾。許多患者一直誤以為自己只是簡單的聽力衰退，沒引起足夠的重視，最后越來越嚴重時才到醫(yī)院確診。早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療中老年耳鳴者，一定要應(yīng)考慮到聽神經(jīng)瘤的可能性，排除聽神經(jīng)瘤后再考慮其他疾病。目前CT，核磁技術(shù)都已成為診斷聽神經(jīng)瘤的可靠手段。當(dāng)然，中年持續(xù)性耳鳴病人也可先到耳鼻喉科或神經(jīng)外科檢測聽覺傳導(dǎo)功能，該檢測比較經(jīng)濟，若發(fā)現(xiàn)確有問題再做進一步檢查。如果是聽神經(jīng)瘤一定要早診斷，早治療。否則極有可能錯過最佳治療期，直致面神經(jīng)受損，導(dǎo)致面癱、耳朵失聰?shù)葒乐睾蠊?。手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時手術(shù)有利于保留聽力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險的問題，事實上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時首先考慮的重要因素。2020年11月19日1119
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 嚴格來說聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療不是微創(chuàng)手術(shù)，屬于開顱手術(shù)，只是隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的不斷改進提升，現(xiàn)在可以通過很小的切口，打開很小的骨窗來進行腫瘤的切除?；颊吒嘈枰P(guān)注的是能解決問題的治療方案及術(shù)式。山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科邢毅 如果患有聽神經(jīng)瘤，并且已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，建議盡早手術(shù)切除，因為越早手術(shù)效果越好，風(fēng)險相對也小，隨著腫瘤的生長，手術(shù)難度也隨之升高。常常困擾患者及家屬的一個問題就是手術(shù)風(fēng)險，這是一個概率問題，具體到某一個患者風(fēng)險的大小，影響因素有很多?；\統(tǒng)的說，一個不確定性是患者個體差異，另一個不確定性是瘤子的差異；比如： 年輕人相對于老年人的手術(shù)風(fēng)險會小一些； 身體狀況好的患者相對于基礎(chǔ)疾病多的患者手術(shù)風(fēng)險會小一些； 瘤子小的患者相對于瘤子大的患者手術(shù)風(fēng)險會小一些； 瘤子質(zhì)地軟、血供不豐富的患者手術(shù)風(fēng)險相對于瘤子硬、血供豐富的患者風(fēng)險會小一些； 瘤子與腦干、神經(jīng)、血管黏連輕的患者手術(shù)風(fēng)險相對于瘤子與腦干、神經(jīng)、血管黏連緊的患者手術(shù)風(fēng)險小一些； 另外手術(shù)設(shè)備、麻醉及神經(jīng)外科醫(yī)生的能力也會影響到手術(shù)風(fēng)險。 綜上所述，對于顱腦腫瘤來說，還是遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，建議聽神經(jīng)瘤患者不要糾結(jié)所謂的微創(chuàng)手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險，以免延誤最佳的治療時機。2020年11月17日1257
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 有很多中老年人，耳朵內(nèi)自覺嗡嗡鳴響，如蟬聲或如潮水轟隆隆作響?；蛟S覺得腫瘤離你很遙遠，或許覺得是危言聳聽，或許根本沒有聽說過有一種叫做聽神經(jīng)瘤的疾病，可是就是這些狡猾的腫瘤在你猝不及防的時候“偷襲”。聽神經(jīng)瘤是什么？聽神經(jīng)瘤是生長在聽神經(jīng)鞘上，多數(shù)患者會出現(xiàn)耳鳴及聽力下降，尤其是進行性高頻、單側(cè)或不對稱性感音神經(jīng)性聽力損傷，多見為類似“蟬鳴音”或“汽笛聲”。在神經(jīng)外科，聽神經(jīng)瘤是十分常見的顱內(nèi)腫瘤之一，高發(fā)于30－60歲之間，也正是由于多發(fā)于中老年人，很多人誤以為是年齡增長導(dǎo)致的聽力下降是正?，F(xiàn)象，因此沒有及時采取治療。聽神經(jīng)瘤不及時治療會導(dǎo)致患者聽力逐漸喪失，嚴重的可能會危及生命。聽神經(jīng)瘤的首發(fā)癥狀往往是單側(cè)聽力下降和耳鳴。聽神經(jīng)瘤的生長速度較慢，很多患者早期難以察覺。許多患者出現(xiàn)耳鳴及聽力下降時多去耳鼻喉科看病，被認為是一般的聽力衰退或老年性耳聾。其實，當(dāng)耳鼻喉科檢查無明顯病因時，就應(yīng)引起重視及時前往神經(jīng)外科就診進行檢查。癥狀與腫瘤大小以及腫瘤影響周圍神經(jīng)結(jié)果的先后與程度有關(guān)，如果影響到三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及小腦、腦干等，會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征，臨床上稱為橋腦－小腦角綜合征，包括聽神經(jīng)前庭支及耳蝸支的功能障礙、各鄰近顱神經(jīng)的刺激或麻痹癥狀、小腦癥狀、腦干癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀等。但本病的首發(fā)癥狀幾乎都是聽神經(jīng)本身的癥狀，包括頭昏、眩暈、單側(cè)耳鳴及耳聾。由于本病的頭昏、眩暈都不劇烈，也伴有惡心、嘔吐，所以常被忽視。90%以上早期癥狀只有單耳重聽或耳鳴；約30％伴有暈眩，大都輕微；和聽力疾病類似易混淆；重聽的特性是語言辨識度變很差；單側(cè)臉歪、眼張不開的顏面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象很少見；若有臉麻木感或痛感，表示已壓迫到三叉神經(jīng)，此時腫瘤通常已出現(xiàn)較長時間，若腫瘤大到壓迫小腦則會表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，顫抖及眼振。若任由聽神經(jīng)瘤發(fā)展可能會壓迫到腦干的生命中樞，導(dǎo)致死亡。聽神經(jīng)瘤不手術(shù)會變小或者消失嗎？聽神經(jīng)瘤不會自動消失，如果不積極治療的話會繼續(xù)生長，而且生長速度因人而異。隨著腫瘤慢慢長大，就會逐漸產(chǎn)生壓迫，對腦干、小腦、顱內(nèi)其他神經(jīng)都會有影響。比方說剛開始聽神經(jīng)瘤在內(nèi)耳道里，壓迫聽神經(jīng)，患者一側(cè)耳朵聽力下降，直到聽力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大后，就從內(nèi)耳道里“冒”出來，壓迫小腦，走路就會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側(cè)手腳不靈活，沒勁。腫瘤變得更大之后，就會壓迫其他顱內(nèi)神經(jīng)，比如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，讓人感覺到臉麻，看東西有重影。如果腫瘤沒有及時處理，繼續(xù)長大，還會引起吞咽困難、偏癱等癥狀。如果聽神經(jīng)瘤特別小，僅僅局限在內(nèi)耳道里，并沒有“冒”出來，而且也沒有出現(xiàn)任何耳鳴、耳聾、眩暈、面癱等表現(xiàn)，就可以暫時觀察一段時間。這段時間主要看腫瘤對聽力有沒有影響，至少每年要做一次核磁共振，對比檢查結(jié)果，來估算腫瘤的生長速度?；剂寺犐窠?jīng)瘤怎么辦？當(dāng)然，患者若診斷出聽神經(jīng)瘤，也無需過于恐慌，早期發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤是可以治愈的，手術(shù)切除是目前最有效的治療方式。臨床上，患者若沒有明顯手術(shù)禁忌癥，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)均在面神經(jīng)監(jiān)測下進行，選擇正規(guī)的醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)的操作熟練度也會對手術(shù)的安全性大大提高！2020年11月10日1721
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潘斯儉主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 1.完善必要的檢驗及檢查。在治療前醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡、既往健康狀況、病變位置等情況開具相應(yīng)的檢驗和檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血情況、心電圖等。懷疑轉(zhuǎn)移瘤的患者還需要完善全身情況的檢查，明確原發(fā)病灶和全身轉(zhuǎn)移情況；垂體瘤患者需要檢查視力和視野、垂體相關(guān)激素水平；聽神經(jīng)瘤或者其他橋小腦角位置的腫瘤患者需要完善聽力檢查等。2.患者在治療前一天需要洗頭，保持頭部清潔，但不用像傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)前一樣剃頭發(fā)。3.患者在治療前和治療當(dāng)天都是可以吃東西的，但是建議不要吃得過飽。4.安裝有心臟起搏器的患者嚴禁在術(shù)前進行磁共振（MRI）定位。其他身體有金屬植入物的患者，在咨詢相關(guān)科室醫(yī)生排除禁忌后可以行術(shù)前MRI定位。5.在進行治療前患者不能攜帶銀幣、發(fā)夾、手機、磁卡、可拆卸的假牙（義齒）等金屬物品。6.不要緊張，放松心情，保持良好的心態(tài)，在治療前一晚保持充分的睡眠，必要時可以請醫(yī)生開具安眠藥物輔助睡眠。2020年10月24日1588
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2020年10月22日951
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 日前，在唐都醫(yī)院顱腦腫瘤中心神經(jīng)外科趙天智主任好大夫工作站，有患者疑問：因感冒發(fā)燒幾天后頭疼到醫(yī)院就診，進行核磁共振檢查后發(fā)現(xiàn)右側(cè)患有聽神經(jīng)瘤，病人也沒有合適的不適，剛發(fā)現(xiàn)的聽神經(jīng)瘤能否選擇伽馬刀的方法來治療？趙天智主任：聽神經(jīng)瘤是一種良性的腫瘤，首選手術(shù)治療，爭取首次手術(shù)就能將腫瘤完全清除。而對于年老體弱，或者合并有嚴重的心臟病、肝腎疾病等其他系統(tǒng)性疾病，承受不了外科手術(shù)的患者來說，可以使用伽馬刀治療。如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術(shù)不得不殘留小部分腫瘤細胞時，術(shù)后也可以用伽馬刀補救。但不推薦患者一上來就做伽馬刀。因為伽馬刀其實是一種放射線，這種放射線通過生物學(xué)效應(yīng)控制腫瘤細胞的生長，使之逐漸壞死，很難達到完全清除腫瘤的目的，所以發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)，特別是65歲以下的患者。還有，如果清除不干凈，也會存在復(fù)發(fā)。從你提供的資料看，病人還沒有聽力下降的直接改變，聽神經(jīng)瘤治療原則是越早做越好，就說還沒有癥狀，證明這個瘤子跟旁邊的面神經(jīng)和聽神經(jīng)的關(guān)系不密切。早點手術(shù)的話可以保護好這幾個神經(jīng)，術(shù)后遺留這種功能障礙的這種可能性就小。如果等到腫瘤發(fā)展的大還有癥狀了，就說明腫瘤已經(jīng)壓迫了旁邊的重要神經(jīng)了，再做手術(shù)的話就產(chǎn)生面癱等這種并發(fā)癥的可能性就會更大，建議越早手術(shù)越好?；颊咭蓡枺洪_顱手術(shù)的后遺癥幾率大嗎？比如面癱趙天智主任：從你提供的資料看，現(xiàn)在做手術(shù)，發(fā)生面癱的可能性不大聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。聽神經(jīng)瘤治療目標(biāo)主要為：切除腫瘤，去除腫瘤對腦干，小腦的壓迫作用，解除因腫瘤鴨脖腦室而引起的腦積水。理想狀態(tài)下最好的是全切腫瘤，但腫瘤與神經(jīng)或血管黏連緊密不能全切。2020年10月21日858
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 近年來，神經(jīng)外科醫(yī)生面對很多顱內(nèi)腫瘤患者時，經(jīng)常建議“帶瘤生存”那么，聽神經(jīng)瘤是不是可以“帶瘤生存”不做手術(shù)呢？不建議！ “帶瘤生存”有兩個很重要的前提： 1、腫瘤沒有造成癥狀； 2、腫瘤生長緩慢或停滯，沒有遠期隱患。 從臨床來看，聽神經(jīng)瘤患者多數(shù)是出現(xiàn)癥狀后，才到醫(yī)院就診，所以不建議帶瘤生存。即便部分患者偶然發(fā)現(xiàn)了聽神經(jīng)瘤，考慮到腫瘤的進展性，同樣建議盡快手術(shù)。 不止如此，及早手術(shù)的意義還包括： 1、越早手術(shù)，對患者聽力損傷越?。?2、越早手術(shù)，術(shù)后聽力恢復(fù)越好； 3、越早手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險越?。?4、越早手術(shù)，周圍組織受到損傷的可能性越小。 提醒 發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤以后，一般建議手術(shù)，患者最好配合醫(yī)生！ 很多聽神經(jīng)瘤患者在醫(yī)生給出手術(shù)建議以后會詢問：能不能做伽馬刀治療？ 伽馬刀是采用伽馬射線幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將射線集中照射于預(yù)照靶點，對腫瘤組織進行照射。 和手術(shù)治療相比較，伽馬刀雖然是無創(chuàng)治療，但是卻存在明顯不足： 1、伽馬刀并不能清除腫瘤，只能縮小腫瘤的體積； 2、伽馬刀治療后，聽神經(jīng)瘤患者可能復(fù)發(fā)； 3、伽馬刀屬于放射治療，患者可能出現(xiàn)危害較大的放射性水腫。 提醒 通常來說，神經(jīng)外科醫(yī)生并不建議聽神經(jīng)瘤患者做伽馬刀治療！ 隨著“微創(chuàng)手術(shù)”在各個科室的應(yīng)用，很多聽神經(jīng)瘤患者在就診的時候都會咨詢“聽神經(jīng)瘤是不是可以做微創(chuàng)手術(shù)呢？” 答案是肯定的！ 傳統(tǒng)的聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)，手術(shù)切口多數(shù)時候超過12cm不僅對患者的創(chuàng)傷更大，也不美觀。 近年來，隨著微創(chuàng)理念的引入和顯微神經(jīng)外科技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤手術(shù)中已經(jīng)很少使用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，而是在內(nèi)鏡和神經(jīng)電生理監(jiān)測、顯微鏡等的輔助下進行微創(chuàng)聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)。 和傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)不僅創(chuàng)傷更小，手術(shù)也更安全。同時，微創(chuàng)手術(shù)在切除腫瘤的同時可以兼顧面神經(jīng)保護，避免患者出現(xiàn)面癱等并發(fā)癥！ 提醒： 聽神經(jīng)瘤可以根據(jù)病情選擇微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)不僅切除效果好，對面神經(jīng)等組織的保護也較好。2020年10月20日877
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程彥昊副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 王先生今年35歲，一年前出現(xiàn)右側(cè)耳鳴伴聽力下降，未給予重視，三個月前癥狀加重，聽力越來越差，接聽手機時，右耳聽不到，只能用左耳接聽，并出現(xiàn)眩暈、行走不穩(wěn)的情況，被家人急忙送往臨沂市人民醫(yī)院就診。入院后行顱腦核磁平掃+增強掃描提示：右側(cè)內(nèi)耳道擴大，其內(nèi)可見一大小約5cm*3cm的囊實性結(jié)節(jié)影。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)，明確診斷為“巨大聽神經(jīng)瘤伴腦積水”，腫瘤已經(jīng)壓迫小腦、腦干，必須盡快手術(shù)。經(jīng)患者和家屬同意，神經(jīng)外科程彥昊副主任醫(yī)師在神經(jīng)電生理監(jiān)測下施行腫瘤切除術(shù)。在手術(shù)顯微鏡下，程主任將細如發(fā)絲的血管、神經(jīng)與腫瘤一點點仔細分離，整個手術(shù)歷時6小時20分鐘，最終腫瘤被全部切除，并充分保護了瘤體周圍顱神經(jīng)。術(shù)后王先生恢復(fù)良好，呼吸和進食正常，四肢活動正常，無面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥出現(xiàn)，王先生及家屬對神經(jīng)外科醫(yī)護團隊給予了高度評價及贊賞，兩周后，王先生順利出院。01什么是聽神經(jīng)瘤？聽神經(jīng)瘤是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，確切的稱謂應(yīng)是聽神經(jīng)鞘瘤，位于內(nèi)聽道或內(nèi)耳孔區(qū)的前庭神經(jīng)鞘膜上，隨著腫瘤的生長增大，腫瘤可引起內(nèi)聽道擴大，突向小腦橋腦角部。聽神經(jīng)瘤是常見顱內(nèi)腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%。多見于成年人，高峰在30～50歲，無明顯性別差異。02聽神經(jīng)瘤有什么癥狀？發(fā)病初期腫瘤體積小，自感單側(cè)耳鳴、聽力減退及眩暈，隨腫瘤增大，聽力減退終致喪失。中期腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐、面癱、或面部麻木疼痛等面部運動感覺障礙。晚期腫瘤體積較大，當(dāng)腫瘤生長超過3厘米后，腦干、小腦明顯受壓變形，患者出現(xiàn)明顯的頭痛、嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，發(fā)音、吞咽困難，飲食嗆咳等，甚至偏癱及偏身感覺障礙，腦疝可隨時發(fā)生，導(dǎo)致病人死亡。聽神經(jīng)瘤的早期診斷直接關(guān)系到手術(shù)的效果，因此如果有單側(cè)神經(jīng)性聽力下降、單側(cè)耳鳴或眩暈等癥狀時，一定要想到聽神經(jīng)瘤的可能，并進行相應(yīng)的檢查。目前對診斷聽神經(jīng)瘤最敏感的手段為磁共振掃描。03聽神經(jīng)鞘瘤如何治療？目前聽神經(jīng)瘤的最有效治療方法是手術(shù)切除。聽神經(jīng)瘤雖然是良性腫瘤，但由于其位于顱底中心位置，周圍重要的神經(jīng)、血管眾多。故聽神經(jīng)瘤在早期體積小，手術(shù)風(fēng)險低。摘除早期聽神經(jīng)瘤，不僅可以痊愈，還可保留聽力。切除聽神經(jīng)瘤的手術(shù)，就是在耳朵后面開一個一元錢硬幣大小的骨窗，相當(dāng)于在墻上鑿一個洞，在外科顯微鏡輔助下，就可以把腫瘤切除。聽神經(jīng)瘤切除術(shù)是神經(jīng)外科難度較大，要求相對較高的手術(shù)。如果腫瘤到晚期時長得過大，與腦干緊密黏連，術(shù)中很難完整剝離，可能會對腦干造成牽拉，一旦引起損傷，輕者遺留面神經(jīng)癱瘓（眼瞼閉合不全、齜牙咧嘴）等并發(fā)癥，重者直接危險患者的生命。2020年10月12日2879
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張家墅副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 【疾病概述】 ● 聽神經(jīng)瘤（Vestibular Schwannomas，VSs）是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的8-10%。多起源于前庭神經(jīng)的雪旺氏細胞，發(fā)生自前庭上神經(jīng)的多見。年發(fā)病率在1.2/10萬人。 ● 聽神經(jīng)瘤的發(fā)病原因不明，噪聲和放射暴露可能是致病因素，使用手機是否可誘發(fā)該腫瘤尚不確定。 ● 隨著核磁共振的普遍應(yīng)用，聽神經(jīng)瘤的檢出率日益提高。 【診斷要點】 ● 聽力下降和耳鳴是臨床最常見的癥狀，腫瘤體積較大時可出現(xiàn)平衡功能障礙、眩暈和面部麻木等癥狀。 ● 聽力學(xué)檢查證實單側(cè)或雙側(cè)的聽力損害。 ● 內(nèi)聽道CT掃描常提示內(nèi)聽道擴大。 ● 顱腦MRI可清楚顯示腫瘤的大小，侵及范圍、周圍腦組織受壓迫程度和是否合并腦積水等。 圖1:純音測聽示右側(cè)聽力明顯損害 圖2-4顱腦MRI增強掃描示右側(cè)橋腦小腦角區(qū)聽神經(jīng)瘤，部分腫瘤突入內(nèi)聽道內(nèi)，合并梗阻性腦積水 【鑒別診斷】 ● 隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤的診斷不困難，大多數(shù)可通過核磁共振增強掃描獲得明確診斷。 ● 需要與橋腦小腦角區(qū)的其他常見腫瘤如腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤和膽脂瘤等相鑒別。 【治療原則】 ● 保守治療（隨訪觀察）：鑒于聽神經(jīng)瘤為良性，多緩慢生長的生物學(xué)特性（平均年生長小于2mm），對年齡較大、腫瘤體積較?。?cm左右）的患者可以采取保守治療。定期復(fù)查顱腦MRI觀察腫瘤體積的變化，如腫瘤進行性增大或出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能損害癥狀，則應(yīng)終止觀察，采取其他治療方法。 ● 立體定向放射外科：中小型聽神經(jīng)瘤可以采取立體定向放射外科治療。面神經(jīng)功能和聽力保留率均高于手術(shù)治療。文獻報道[2]，經(jīng)過立體定向放射外科治療的聽神經(jīng)瘤患者，治療后10年無進展生存率可達90%以上。 ● 手術(shù)治療是最常用的治療方式。特別是大型聽神經(jīng)瘤（直徑>3cm）。手術(shù)入路有枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱窩入路。神經(jīng)外科最常用的枕下乙狀竇后入路。手術(shù)技巧：瘤體充分顯露后，先囊內(nèi)切除縮小瘤體， CUSA能夠幫助術(shù)者快速縮小瘤體并減少對周圍重要結(jié)構(gòu)的牽拉。腫瘤體積縮小后，將腫瘤包膜與周圍重要結(jié)構(gòu)分離。腫瘤下極常與后組顱神經(jīng)有明確的蛛網(wǎng)膜界面，不難分離。在分離過程中應(yīng)輕提腫瘤并用剝離支剝離瘤體，避免過度對神經(jīng)的牽拉。腫瘤上極與滑車神經(jīng)、大腦后動脈、小腦上動脈和巖靜脈關(guān)系密切，在分離過程中應(yīng)注意保護。三叉神經(jīng)位于腫瘤上極深面，有時與腫瘤包膜粘連緊密，此時應(yīng)用顯微剪刀銳性分離以避免損傷。腦干位于腫瘤內(nèi)側(cè)，大多與瘤體存在一蛛網(wǎng)膜界面，可分離開。但有時因瘤體較大，腫瘤生長時間長，腫瘤包膜與腦干界限模糊，我們常用一顯微棉片將腦干輕柔推離瘤體，操作同時監(jiān)測生命體征變化，如生命體征改變則停止分離。面神經(jīng)作為最重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，保留其解剖的完整性至關(guān)重要。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測能夠明顯提高面神經(jīng)功能保留率。 【并發(fā)癥處理】 ● 腦脊液漏是聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥。一部分患者可通過切口加壓包扎、腰大池持續(xù)引流等方法治愈。如上述方法無效，則需要再次手術(shù)修補。 ● 術(shù)區(qū)出血。根據(jù)血腫量和患者癥狀，多需要再次手術(shù)清除。 ● 后組顱神經(jīng)麻痹。嚴重者需要行氣管切開和激素治療。 【實踐經(jīng)驗】 ● 絕大多數(shù)患者采用枕下乙狀竇后入路切除腫瘤。 ● 手術(shù)策略：盡可能的去除腫瘤，當(dāng)腫瘤全切除與神經(jīng)功能保留出現(xiàn)沖突時，則選擇殘留少許腫瘤，保全神經(jīng)功能，特別是面神經(jīng)功能。 ● 術(shù)后3個月隨訪，如面神經(jīng)功能損害嚴重，無明顯恢復(fù)，且面肌電圖提示面神經(jīng)受損，則盡早行舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)部分恢復(fù)面神經(jīng)功能。 【推薦閱讀】 [1] 張軍，許百男，侯遠征. 聽神經(jīng)瘤的顯微外科切除及治療策略探討. 中華耳科學(xué)雜志，2013,11（1）：10-13. [2] Ranjith B, Richa S, Jacob H, et al. Vestibular schwannomas in the modern era: epidemiology treatment trends, and disparities in management. J Neurosurg,2013,119:121-130.2020年10月11日7186
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