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趙衛(wèi)東副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道里的前庭神經(jīng)，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，是耳外科最常見的良性腫瘤。其主要癥狀為緩慢進行性聽力下降，直至喪失。腫瘤長大后可突入顱內(nèi)，造成相應的壓迫癥狀，但腫瘤始終位于腦外，與腦組織之間有明確的界面。聽神經(jīng)瘤的治療主要有觀察和顯微手術。觀察限于高齡、腫瘤生長極緩慢的患者，而年輕和腫瘤生長較快的患者建議手術治療。放射外科僅限于無法耐受手術或術后殘留者。聽神經(jīng)瘤治療的現(xiàn)代理念是不僅要求切除腫瘤，更重要的是面、聽神經(jīng)保護和功能重建，這方面耳顯微神經(jīng)外科醫(yī)師具有獨特的優(yōu)勢。耳外科醫(yī)師能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，并通過對聽神經(jīng)、前庭神經(jīng)、面神經(jīng)和腦干功能等進行全面檢查和評估，制定最佳治療方案。耳神經(jīng)外科醫(yī)師通常利用耳后硬幣大小的骨窗即可切除腫瘤，無需常規(guī)開顱，可以不牽拉或者最小程度牽拉腦組織，最大限度減少神經(jīng)損傷，符合微侵襲和精準治療的現(xiàn)代理念。術后面、聽神經(jīng)功能重建，更是耳顯微神經(jīng)外科的強項。2015年，上海市聽覺醫(yī)學臨床中心引進腦外科醫(yī)師。耳神經(jīng)外科與腦外科的融合，是一個國際趨勢。融合腦外科的路徑和方法，采用乙狀竇后徑路和顱中窩徑路，可以在保留面神經(jīng)功能的同時，最大可能的保留聽力。復旦大學眼耳鼻喉醫(yī)院耳顯微外科、耳神經(jīng)外科在王正敏院士開拓性的工作和卓越的領導下，在遲放魯教授、李華偉教授、陳兵教授和戴春富教授等領銜的治療團隊的共同努力下，在聽神經(jīng)瘤診療方面積累了豐富經(jīng)驗。2015年起開創(chuàng)了聽神經(jīng)瘤手術新模式。本文系趙衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月19日
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李鳴副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤早期產(chǎn)生諸如耳鳴、眩暈、聽力下降等癥狀，隨著腫瘤增大可引起走路不穩(wěn)、面部疼痛、面癱等小腦及周圍顱神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，繼而引起顱內(nèi)壓增高等嚴重的癥狀并危及生命。耳鳴當心聽神經(jīng)瘤腫瘤在內(nèi)耳道內(nèi)逐漸增大將推動或壓迫聽神經(jīng)、前庭神經(jīng)和伴行的內(nèi)聽動脈，后者又將影響內(nèi)耳血供，作為感覺結構退變，表現(xiàn)為單側緩慢進行性，(偶呈突發(fā)性)耳聾，高調(diào)耳鳴、頭暈和不穩(wěn)感，若中間神經(jīng)與面神經(jīng)被推壓將出現(xiàn)耳內(nèi)疼痛，涎腺與淚腺分泌改變，舌前味覺異常，伴面肌痙攣，肌無力或癱瘓，腫瘤向小腦腦橋角方向發(fā)展，首先破壞巖尖及其上的三叉神經(jīng)節(jié)，引起患側面部麻木，角膜放射消失等。若腫瘤與腦干和小腦接觸并使之受壓，可引起自發(fā)性眼震和共濟失調(diào)，腫瘤過大引起周圍靜脈回流障礙，腦脊液循環(huán)受阻，可使顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐等。聽神經(jīng)瘤癥狀有哪些？(1)早期癥狀：耳鳴：為一側性，音調(diào)高低不等，漸進性加劇，多與聽力減退同時開始，但也可能是早期唯一癥狀。聽力減退：一側漸進性耳聾，早期常表現(xiàn)為與人談話時，聞其聲而不知其意，漸發(fā)展為全聾。眩暈：少數(shù)表現(xiàn)為短暫的旋轉性眩暈，伴耳內(nèi)壓迫感、惡心、嘔吐，如膜迷路積水癥狀，但大多表現(xiàn)為不穩(wěn)感;因腫瘤發(fā)展緩慢，前庭逐漸發(fā)生代償而可致眩暈消失。患側耳內(nèi)深處或乳突部疼痛，外耳道后壁麻木感。(2)腫瘤已侵入或原發(fā)于顱后窩的癥狀：三叉神經(jīng)感覺支受累;同側面部麻木?？沙霈F(xiàn)同側周圍性面癱。晚期，腫瘤壓迫小腦，則出現(xiàn)發(fā)聲不清，運動失調(diào)。頭痛：初起位于枕部及頂部，晚期因顱內(nèi)壓增高則全頭痛;尚可伴有視力障礙及大腦傳導束的受累癥狀。聽神經(jīng)瘤如何治療？聽神經(jīng)瘤盡可能采用手術完全切除，但有的患者盡管接受手術全切，由于腫瘤太貼近神經(jīng)而導致一些并發(fā)癥，如面神經(jīng)損傷后導致的眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎、不同程度的眼干、口眼歪斜等等。有的患者將保留面神經(jīng)擺在第一位，不同意手術全切，因而達不到最佳治療效果。建議，應根據(jù)每個病人的具體情況采用相適應的治療方案，力爭做到全切腫物并且保留面、聽神經(jīng)功能。對于聽神經(jīng)瘤的復發(fā)問題，通過隨訪真正做到全切除的病例，包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫物全切除，極少發(fā)現(xiàn)復發(fā)。不過不全切的病人則有可能會復發(fā)。提醒：伴有耳鳴和聽力下降的中年人千萬不要忽視這些看似不嚴重的癥狀，很可能就是聽神經(jīng)瘤的先兆。如果耳鳴在耳鼻喉科查不出病因，治療不見效，則應盡早做進一步檢查。如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，將大大提高聽神經(jīng)瘤的治療效果，面、聽神經(jīng)的保留率將提高。2016年01月21日6980
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張軍主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 一、術后不適癥狀及并發(fā)癥：1、 頭痛、頭暈、走路不穩(wěn)：手術后可能會出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、走路不穩(wěn)，這是術后正常反應，一般在術后1~2個月內(nèi)完全緩解。2、 面癱：多發(fā)生在聽神經(jīng)瘤術后，根據(jù)損傷程度不同術后可能會出現(xiàn)不同程度的面癱，表現(xiàn)為眼瞼閉合不全、口角歪斜、鼓腮漏氣等，特別是術后早期會比較明顯，癥狀較輕者一般在術后數(shù)日或數(shù)周即可完全恢復，重者一般需經(jīng)過3個月至半年左右方能緩解。如果完全面癱則需二期手術行神經(jīng)修復。對于術后眼瞼閉合不全者，為保護角膜，術后需點眼藥水，直至功能恢復。對于眼瞼完全不能閉合者，必要時可能需對眼瞼做暫時性或永久性縫合，以保護角膜。3、 聽力下降及耳鳴：術后可能出現(xiàn)患側聽力減退或耳鳴持續(xù)存在，對于聽神經(jīng)完整保留的患者術后聽力大多可以逐漸恢復，部分聽神經(jīng)瘤患者聽力完全喪失后難以再恢復，耳鳴也有可能持續(xù)存在，可輔助藥物治療，改善癥狀。4、 眼球外展活動受限或復視：表現(xiàn)為眼球向患側（病變一側）活動受限，并且向該側視物時會出現(xiàn)重影，這是由于外展神經(jīng)麻痹引起，一般經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月均可恢復，無需特殊藥物治療。5、 三叉神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為患側頭面部皮膚及舌、口的感覺減退、咬食無力、咀嚼困難、張口時下頜偏向患側等，多因術中對三叉神經(jīng)牽拉所致，可口服甲鈷胺片輔助治療，一般經(jīng)過數(shù)周可逐漸緩解。6、 后組顱神經(jīng)功能障礙：表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、咳嗽無力等，因后組顱神經(jīng)多完整保留，故大多在術后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)可逐漸緩解，無需特殊藥物治療，需要注意的是，在吃飯喝水時需慢飲慢食，防止食物或水嗆入肺，對于痰多的患者應鼓勵病人多咳痰，防止肺部感染。7、 腦脊液漏：術后切口如出現(xiàn)局部腫脹明顯，按壓有明顯的波動感，皮下似有積液，并有發(fā)熱等表現(xiàn)，或有無色透明液體從外耳道持續(xù)流出，則可能出現(xiàn)了腦脊液漏，需盡早至醫(yī)院復診，請?？漆t(yī)生指導進一步治療，必要時需二次手術修補。二、 生活注意事項1、 術后1個月內(nèi)宜進易消化的食物，避免吃過冷或過辣的食物，避免煙酒。術后至少休息1個月，應在安靜環(huán)境中休養(yǎng)，避免強腦力勞動，禁止劇烈運動。本文系張軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2015年12月02日14742
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夏成雨主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 神經(jīng)外科 患者提問：問題：夏主任，您好！請問手術治療可會有癱瘓風險安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：有的。一般是順利的。最常見的是術后面癱。安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：建議：點擊此處參考我的文章 《耳鳴、聽力下降--聽神經(jīng)瘤的診斷與治療》患者提問：夏主任：您好，我媽聽神經(jīng)瘤，曾做過伽馬刀手術的，現(xiàn)腦積水嚴重得很，想做下分流手術，不知您們那邊可否做，考慮腫瘤切除手術難度大，風險特別大，想先保守處理，不知妥否？安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：可以做腦積水手術。但首選腫瘤切除術。我下午在門診?；颊咛釂枺鹤鲞^腦積水手術后若不能有效緩解病痛，可否再做腫瘤切除術安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：可以的?；颊咛釂枺阂强梢宰龅脑?，就決定做了，到時麻煩夏主任親自做下手術！麻煩夏主任幫我們安排床位，我們下午過來找您啊，腦積水分流手術費用大概多少，多久能出院安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：4.5萬，術后一周出院患者提問：新農(nóng)合能報銷多少？安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：這個報銷比例不高的。因為分流管是自費材料，管子大概2萬多元。具體你到門診，當面交流吧患者提問：夏主任：您好，已經(jīng)和家里人商量好了，我媽做瘤切除手術，明天出差沒時間，后天我過來找您，不知夏主任可在??？安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復： 我工作日都在上班，每周一下午南區(qū)門診。周一至周五上午7：50-8：30在南區(qū)十樓東邊神經(jīng)外科一病區(qū)可找到我，因8：30以后就進手術室手術了，下臺時間不確定。 最后確定了嗎？我們床位很緊張的！患者提問：已經(jīng)確定做了，麻煩夏主任提前幫我們安排下，謝謝了！我今天晚上回合肥，明天過來找您 患者姓名王**安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：好的。如果你母親癥狀明顯，先在外院或診所用甘露醇緩解，我想辦法留床位?；颊咛釂枺哼@幾天已經(jīng)在吊甘露醇了，今天吊結束！患者提問：夏主任：我是32床患者家屬，我想問下我媽手術大概安排在什么時間段，她病情嚴重，到時還麻煩夏主任親自手術，拜托了，謝謝！安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：不客氣。下周手術，具體時間待定，估計要周四或周五安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：你母親如無特殊，術后7-9天出院，請做好思想準備。患者提問：她現(xiàn)在下床還是沒力氣，一直不怎么愿意吃東西，有時還在胡講，大便一直沒上，用了開塞露也不怎么管用，小便晚上睡著了有點失！ 這兩天我們在強迫她吃點，她本人好有情緒！安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：主要是前幾天血鉀低，進食少，會逐漸好轉的安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科夏成雨回復：不客氣?；颊咛釂枺褐x謝夏主任了，醫(yī)術精湛！2020-7-1患者再次來復查，狀態(tài)很好。磁共振顯示腫瘤無復發(fā)。2015年11月16日3629
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周巖副主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 我們平時能見到的聽神經(jīng)瘤多半是挺大個的，即使看到小瘤子，出于各種原因都是推薦或是病人要求進行伽馬刀治療。隨著腫瘤的體積增大，對周圍正常的解剖結構造成的影響會呈幾何級數(shù)的增長。因此，面神經(jīng)被這種大瘤子擠壓得幾乎變成了一層膜，要想解剖保留都極為困難，更別談功能保留。在德國學習時，有幸參與了一臺1cm左右的聽神經(jīng)瘤的手術。因為腫瘤小，所以手術中能夠清清楚楚的辨認出各種解剖結構。通過這臺手術，我來詳解聽神經(jīng)瘤的手術步驟。聽神經(jīng)瘤是常見的神經(jīng)外科疾病，但能否取得良好的治療效果，依賴于手術者的臨床經(jīng)驗、判斷和手術技巧。聽神經(jīng)瘤，又叫前庭神經(jīng)鞘瘤，其診斷的確定需要依賴于電測聽、腦CT和腦MRI，其中純音測聽和語言辨別能力的檢查非常必要。而MRI中的T2像是術前評估中最重要的：1.通過冠狀位T2像，了解腫瘤向上是否穿過小腦幕達幕上，向下是否抵達枕骨大孔；2.通過T2像評估腫瘤對內(nèi)聽道底的侵犯程度，這對于預判是否能保留聽力至關重要；3.通過T2像了解腫瘤對腦干的侵犯程度，即有剝離界面，還是沒有。腦CT骨窗的重要性在于：1.了解巖骨內(nèi)部的氣房情況；2.了解后半規(guī)管與內(nèi)聽道起始部之間的距離。乙狀竇后入路是切除聽神經(jīng)瘤最常用的手術入路，對于局限于內(nèi)聽道內(nèi)的小腫瘤，即使腫瘤已到達內(nèi)聽道底，也可在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乙狀竇后入路切除（可以不必使用經(jīng)迷路入路）。先介紹這個病例，這是一例左側聽神經(jīng)鞘瘤，患者左側聽力已喪失，腫瘤的主體位于內(nèi)聽道內(nèi)。手術目的：切除腫瘤，保留面神經(jīng)功能。麻醉：麻醉方法和其他腦腫瘤無差別，但需要重點注意的是：避免麻醉藥物對面肌收縮的抑制，從而影響術中面神經(jīng)功能的監(jiān)測。術前輸注頭孢曲松2g+地塞米松10mg。切開皮膚的同時給予甘露醇250ml靜滴。術中神經(jīng)監(jiān)測手術體位及切口：仰臥位，頭向對側偏轉，手術床向對側偏斜。（1）體位：仰臥位頭向對側偏轉，這個體位的好處在于：a.小腦組織可以依靠重力作用下垂，避免過度牽拉小腦組織；b.腦脊液、沖洗液及血液多數(shù)可以依靠重力作用流出術野，有利于釋放一只手，兩只手用于分離、切除腫瘤；c.方便術中使用內(nèi)鏡；d.省卻擺體位和麻醉的麻煩；e.當然，這需要手術顯微鏡能夠水平使用才行。（2）切口：切開皮膚前，需要畫皮膚標記線，關鍵標記點是：乳突尖、乳突根部、顴弓和枕外隆突。枕外隆突至顴弓根部的連接線是橫竇的體表投影，沿乳突后緣的弧線對應著乙狀竇。（3）開顱：兩個骨孔，一個位于橫竇-乙狀竇拐角，另一個位于規(guī)劃骨窗的內(nèi)下角。銑刀游離骨瓣后，用小磨鉆磨除部分乳突骨質(zhì)，以顯露乙狀竇邊緣。骨窗完成的標準為：上方暴露橫竇，下方至后顱窩底，外側達乙狀竇。腫瘤的顯露和切除：從此時開始就應該全程在顯微鏡下完成所有的操作。（1）硬腦膜切開：首先于骨窗的前下方的硬腦膜上做一小切口，盡管此時小腦張力較高，但很少會從硬腦膜切口疝出。即使疝出，要立即使用甘露醇、速尿、過度換氣等手段降低顱內(nèi)壓。首先要打開小腦延髓池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使小腦組織張力下降、回縮。然后，再牽拉小腦，進一步分離腦池、釋放腦脊液?！癈"型切開硬腦膜，于切口兩側做”T“型切開，懸吊硬腦膜，向前方牽開乙狀竇。（2）此時，使用面神經(jīng)刺激器在腫瘤的后方包膜上尋找面神經(jīng)。（3）腫瘤的包膜和巖骨的包膜常有粘連，粘連明顯的地方常常是血管進入腫瘤的地方，所以需要用雙極電凝電凝、切斷、分離?！唉唷毙颓虚_巖骨硬膜，切開范圍需注意：外側緣距離內(nèi)耳孔的距離不超過1cm。用高速磨鉆磨開內(nèi)聽道，此時注意要用生理鹽水反復沖洗鉆頭，并要間斷研磨，以避免神經(jīng)的熱損傷，直至腫瘤的硬膜囊暴露超過180°。面神經(jīng)往往位于硬膜囊的前下方，所以自上方研磨時需要注意避免造成副損傷。如果術前的MRI或MRV提示頸靜脈球較為發(fā)達，在研磨內(nèi)聽道兩側時，需要使用金剛鉆，并不斷沖水，以避免損傷頸靜脈球。根據(jù)術前CT決定外側的磨除范圍。如果具備內(nèi)鏡輔助，內(nèi)耳孔外側磨除的范圍一般不需要超過1cm。完成內(nèi)聽道開放后，準備開始切開腫瘤的硬膜囊。（4）因為這個腫瘤的體積較小，所以從一開始就可以分離腫瘤邊界。不過，一般來講，由于手術操作空間狹小，對于較大的腫瘤，推薦首先進行瘤內(nèi)切除，也就是先將腫瘤“空心化”。使用雙極電凝、CUSA、彎頭剝離子和垂體鑷（用來夾碎腫瘤而非牽拉腫瘤）進行“空心化”腫瘤。（5）在完成腫瘤“空心化”后，就可進行下一步操作：分離腫瘤與AICA和VIII神經(jīng)之間的粘連。分離過程中最好使用顯微剝離子進行銳性分離。在腫瘤切除過程中，應監(jiān)測腦干誘發(fā)電位。如能在VIII神經(jīng)上放置電極，則可直接監(jiān)測VIII神經(jīng)的動作電位（不過，由于解剖學特點和腫瘤的存在，除非術中能夠在腦干周圍顯露大致正常的VIII神經(jīng)，否則直接監(jiān)測VIII神經(jīng)幾乎是不可能的）。（6）內(nèi)聽動脈是由AICA發(fā)出的，常與聽神經(jīng)伴行，術中必須加倍小心保護好。保留內(nèi)聽動脈對保存聽力具有至關重要的作用。用吸引器頭小心的將內(nèi)聽動脈抬起。然后，用顯微剪刀分離內(nèi)聽動脈和腫瘤之間的粘連。處理供應腫瘤的小血管時，最好使用可滴水的彎頭雙極電凝，而且一定要低電流，這樣可有效地避免損傷神經(jīng)。（7）下一步是分離腫瘤和小腦、腦干之間的粘連。剝離腫瘤時要注意找到正確的分離界面，聽神經(jīng)瘤被2層蛛網(wǎng)膜包裹，外層屬于后顱窩蛛網(wǎng)膜，內(nèi)側蛛網(wǎng)膜包裹腫瘤本身。分離腫瘤通常在這兩層蛛網(wǎng)膜之間，或是在腫瘤和內(nèi)層蛛網(wǎng)膜之間。通常在腫瘤的表面還有一層蛛網(wǎng)膜，把這層蛛網(wǎng)膜撕開后，在這層蛛網(wǎng)膜下分離比較安全。施羅德分離的手法習慣采用兩把鑷子撕扯的方式，效果也比較好，也比較安全。此外，術者也可左手持吸引器，向內(nèi)側撥開腫瘤囊壁，右手持神經(jīng)剝離子或雙極電凝進行分離、止血。無論如何，都要始終保持在腫瘤和腦干之間的蛛網(wǎng)膜界面操作。其實，不論是分塊切除還是瘤內(nèi)“空心”，都可以和腫瘤囊壁的分離同步交替進行。（8）分離完腫瘤內(nèi)下極后，這是需要用面神經(jīng)刺激器尋找面神經(jīng)根出腦干的位置。正常情況下，在腦干端，面神經(jīng)和VIII神經(jīng)距離很近。但由于腫瘤的推移，可使這兩個神經(jīng)之間的距離增大。面神經(jīng)常以完整的神經(jīng)束形式存在，并且比VIII神經(jīng)更顯蒼白。此時，在辨認清楚后，用神經(jīng)剝離子將腫瘤從面神經(jīng)上剝離下來，直至面神經(jīng)變得扁平難以辨認或是進入內(nèi)耳孔。（9）隨后，切除腫瘤的外側部分（也就是內(nèi)聽道內(nèi)部分）。首先，需要做的仍是腫瘤“空心化”，然后將腫瘤包膜自上方的面神經(jīng)和下方的耳蝸神經(jīng)上剝離。70%的腫瘤起源于前庭上神經(jīng)，而20%起源于前庭下神經(jīng)。切斷腫瘤起源的前庭神經(jīng)束，注意保留正常的前庭神經(jīng)束。前庭下神經(jīng)通常是與耳蝸神經(jīng)粘連在一起，這兩根神經(jīng)無需分離。這部分操作必須監(jiān)測聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR），一旦出現(xiàn)異常變化，必須立即停手術，待其恢復正常再繼續(xù)操作。如果ABR持續(xù)異常，就必須尋找原因。通常解決的方法是：繼續(xù)腫瘤“空心化”；嘗試將腫瘤自VIII神經(jīng)上推開；局部使用罌粟堿緩解血管痙攣。（10）分離內(nèi)聽道口處的面神經(jīng)最為困難。此部位操作必須頻繁的使用面神經(jīng)監(jiān)測，間歇電刺激以尋找和確認面神經(jīng)。有時，不得不垂直面神經(jīng)的長軸進行腫瘤的分離。有時，術中難以辨認清楚這條或那條纖維到底是面神經(jīng)還是蛛網(wǎng)膜，亦或是前庭神經(jīng)。如果面神經(jīng)生理功能無損傷，則可通過低電流強度（0.1-0.2mA）刺激進行確認。對于老年患者或是囊性變腫瘤，可留下一薄層腫瘤包膜以保全面神經(jīng)。（11）在完成以上操作后，現(xiàn)在該輪到神經(jīng)內(nèi)鏡上場了，用以切除內(nèi)聽道外側（也就是內(nèi)聽道底）的腫瘤，此時，能用上的手術器械是：前端成角的刮匙等器械。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡的還一個用處是：查看有無巖骨氣房開放。對于被打開的氣房：小的，可用骨蠟封閉；較大的，可用速即紗和骨蠟封閉。內(nèi)聽道還可使用自體脂肪填塞（脂肪可來自于腹部或是大腿內(nèi)側），這時需要注意的是避免脂肪壓迫VII、VIII神經(jīng)。可在巖骨嵴硬膜上縫合幾針，將脂肪確切的固定在內(nèi)聽道處，并用纖維蛋白膠加固。這個病例是使用的肌肉進行填塞。先用一塊小肌肉填塞住氣房，然后使用一個較大的肌肉塊填塞內(nèi)聽道，用纖維蛋白膠固定。（12）腫瘤切除后，記錄面神經(jīng)腦干端的刺激閾值和相應動作電位的波幅大小，通過這種方法判斷面神經(jīng)功能。腦干端刺激閾值≤0.2mA，則術后相應的面神經(jīng)功能良好。如果刺激閾值較高，術后可能出現(xiàn)不同程度的面神經(jīng)功能缺損。如果2mA的電流刺激強度仍不能引起面神經(jīng)相應的動作電位，術者就需探查面神經(jīng)是否保持解剖結構的完整。小的神經(jīng)缺損，只需直接縫合；較長的神經(jīng)缺損則需要進行周圍神經(jīng)移植修補（可使用腓長神經(jīng)或耳大神經(jīng)進行移植），10-0或9-0尼龍線縫合，局部噴灑纖維蛋白膠。如果腦干側的面神經(jīng)尋找不到，可在1-2個月后進行舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合。關顱（1）結束前，要仔細檢查是否有小腦挫傷。如果挫傷嚴重，需切除已滅活的小腦組織，局部貼敷速即紗。（2）因為后顱窩切開后硬腦膜都會不同程度的皺縮，可取肌肉、筋膜或是人工硬腦膜進行修補，然后使用纖維蛋白膠固定，以避免發(fā)生腦脊液漏。（3）骨瓣復位、鈦片固定。如顱骨缺損，可使用塑形鈦網(wǎng)修補固定。本文系周巖醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年07月05日30016
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夏成雨主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 神經(jīng)外科 癥狀：早期：耳鳴、聽力下降。（有很多病人因癥狀不明顯而未被重視，或者曾經(jīng)到耳鼻喉科就診，未做頭顱磁共振而漏診，小的腫瘤因頭顱CT顯示不清楚也會被漏診，門診遇到無數(shù)這樣的患者，沒能早期發(fā)現(xiàn)?。┖笃冢盒凶卟环€(wěn)，頭痛、惡心嘔吐，面部麻木疼痛等中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)神經(jīng)外科夏成雨確診檢查：頭顱磁共振平掃+增強，內(nèi)聽道CT治療選擇：（目前無任何藥物可以治療縮小這個腫瘤）1.開顱手術治療：為最徹底，最有效的方法。對于年輕病人首選開顱手術治療。腫瘤較大出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、惡心嘔吐）的必須接受開顱手術治療。目前手術風險已經(jīng)很低，死亡率不到1%。手術是在耳后做一長約6cm切口，顱骨上做一約34cm骨瓣并移開。手術必須在顯微鏡下進行，腫瘤一般均可以做到全部切除，術后骨瓣放回原位。下面是一位聽神經(jīng)瘤患者術后3月余來門診復查時的切口恢復情況，不把頭發(fā)撥開，是看不到切口的。手術主要容易損傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)。面神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)口角歪斜，眼瞼閉合不全，導致面容丑陋。聽神經(jīng)損傷后出現(xiàn)同側耳聾。主要難度是保存面神經(jīng)的功能，因為面神經(jīng)與聽神經(jīng)一道并行通過內(nèi)聽道（顱骨底部一個孔洞）到顱外，腫瘤越大則對面神經(jīng)壓迫越明顯，手術時面神經(jīng)越容易受到損傷。因此腫瘤越小，面神經(jīng)功能保存的機會越大。目前本人面神經(jīng)術后保留的比例超過99%以上，直徑小于3cm的腫瘤面神經(jīng)保留率幾乎100%。下圖為正常人的面聽神經(jīng)圖像，可見這兩個神經(jīng)從腦干發(fā)出后一道并行從一直徑0.2～0.4cm的骨孔出顱，因此聽神經(jīng)發(fā)生腫瘤后面神經(jīng)將被擠壓，腫瘤越大面神經(jīng)被擠壓得越明顯，面神經(jīng)功能保留也越來越困難。此類手術同側聽力一般術后不能保留，但如果腫瘤比較小，也有能夠保留術前聽力的機會，甚至部分病人聽力比術前改善，部分患者因聽神經(jīng)保留的原因，術后仍然有耳鳴。2.伽瑪?shù)吨委煟翰恍枰_顱手術，實際為伽瑪射線放療，一般只需一次。放療時頭部局麻下安裝一定位頭架，射線經(jīng)聚焦后照射腫瘤，照射結束后頭架撤除，放療即結束。它是通過伽瑪射線照射腫瘤使腫瘤逐步壞死縮小、停止生長或生長減慢。腫瘤直徑小于3cm（2cm以下最好）的可以考慮伽瑪?shù)吨委?。但是伽瑪?shù)恫荒鼙ＷC對所有病人均有效，有的腫瘤照射后仍然生長，或者腫瘤中心出現(xiàn)囊性變而體積增大或者腦水腫，導致癥狀加重，病人最終必須還需要接受開顱手術治療。因此對于年輕患者，首選手術治療?。。。▋H對于演員這類特殊職業(yè)人員，擔心術后可能發(fā)生面癱影響職業(yè)生涯的，或者非常懼怕術后出現(xiàn)面癱的患者腫瘤小于3cm時可選伽馬刀治療，以后如果不能控制再選擇開顱手術治療，還有少數(shù)身體條件差，心、肝、肺或腎功能不全等不能耐受手術的患者）如果腫瘤引起繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，身體條件允許的話，首選手術切除。例如下面這位老人76歲，聽神經(jīng)瘤引起三叉神經(jīng)痛，藥物治療效果不佳，予以全切，疼痛消失，術后恢復良好，無面癱。3.保守治療：對于年紀大，預期壽命不到5年的，腫瘤比較小的可以不做任何處理。因為聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤，一般生長比較緩慢。4.費用聽神經(jīng)瘤的開顱腫瘤切除手術屬于安徽省新農(nóng)合重大疾病保險，參保病人一般只需付3萬元左右，其他費用完全由醫(yī)保支付。完全自費病人在我院手術治療平均約需4-6萬元。5.關于面癱問題：目前國內(nèi)外任何有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生都不能保證術后不發(fā)生面癱，尤其是大于4cm以上的聽神經(jīng)瘤；大于4cm的腫瘤，全切術后面癱發(fā)生率較高，即使是國內(nèi)外頂尖大夫；腫瘤越大，全切術后發(fā)生面癱發(fā)生概率越高，面癱程度越明顯的概率增加；巨大聽神經(jīng)瘤伴有腦積水的患者，手術風險明顯增加，保留生命更重要，更不要說保護面神經(jīng)了。手術技巧高的大夫，全切率幾乎100%，面癱發(fā)生率低一些，面癱程度輕一些。?。?！即使再小的聽神經(jīng)瘤，目前幾乎無專家敢保證全切腫瘤同時100%術后無面癱。以下是我門診就診過的病人，在北京或者上海著名專家那里手術，腫瘤沒有全切（紅框內(nèi)白色陰影為腫瘤），術后同時還有面癱，腫瘤都小于3cm(當然醫(yī)生本人也不希望這種情況出現(xiàn))術后面癱是所有患者就診后最糾結的問題，也是醫(yī)生最頭痛的問題。談一下個人的看法,供參考。1.判斷一個神經(jīng)外科醫(yī)生聽神經(jīng)瘤水平的標志：能否展示該醫(yī)生親自手術的巨大（直徑大于4cm的）聽神經(jīng)腫瘤全切除后面神經(jīng)功能保存完好的照片（這是真功夫！）。腫瘤越大，面神經(jīng)功能保存的越好，越說明手術水平。不是看醫(yī)生所在的醫(yī)院、手術例數(shù)等。個人手術的巨大型聽神經(jīng)瘤，完全無牽開器技術下切除經(jīng)驗得到國際同行認可，該技術可降低小腦損傷等并發(fā)癥，文章發(fā)表于國際神經(jīng)外科著名雜志W(wǎng)orldNeurosurgery（中國人純臨床技術文章發(fā)表于該雜志不容易）RetractorlessSurgeryforGiantVestibularSchwannomasviatheRetrosigmoidApproach.WorldNeurosurg.2019Apr23.pii:S1878-8750(19)31126-X.doi:10.1016/j.wneu.2019.04.132.請點擊下方鏈接，內(nèi)有我接診或手術的四個聽神經(jīng)瘤病例，仔細體會一下?。?！單側持續(xù)耳鳴伴聽力下降--警惕聽神經(jīng)瘤2.直徑大于2cm的聽神經(jīng)瘤首選外科切除，除非有嚴重心腦血管疾病、高齡等估計不能耐受手術。3.1-3cm，尤其2cm以下腫瘤，對于非常在乎術后面癱的患者；特殊職業(yè)如教師、演員等；預期壽命5年內(nèi)的老年患者，可以先做伽馬刀治療，無效再考慮外科手術切除。年齡輕的首選手術，腫瘤越小，面神經(jīng)功能保存的概率很高，越小越容易保存。4.1cm以下的可以觀察，也可以伽馬刀，年齡越大，越傾向于什么都不做，觀察即可，因為生長緩慢。如下面這個腫瘤：綠色箭頭所指為面神經(jīng)，紅色箭頭所指為聽神經(jīng)瘤。（當然此時如果手術，面神經(jīng)發(fā)生損傷的概率極小，而且同側聽力還有保存的機會）比如下面這個病人，發(fā)現(xiàn)腫瘤時2014年（當時61歲），他的2017年（左側上下2張片子）到2023年（70歲）片子（右側3張片子）顯示腫瘤增加并不明顯，未作任何治療，只做定期磁共振隨訪。這個鏈接是一個河南小伙從非洲回到河南，再到上海住院后出院，再找到我這里的一個巨大聽神經(jīng)瘤河南小伙在非洲高原出現(xiàn)頭暈耳鳴耳背-高原反應？下面是一例巨大（直徑5cm）實質(zhì)性聽神經(jīng)瘤伴腦積水病人手術前后圖片，術后面神經(jīng)保留，并且功能保護良好（因牽涉隱私，面部照片略去）。特別提醒：務必請有經(jīng)驗的顱底外科醫(yī)生手術，是保證療效的關鍵。下面這位患者在上海和杭州的著名醫(yī)院已經(jīng)做了2次手術，因血供豐富，都只切除了一部分，腫瘤很快長大，她的孩子從網(wǎng)上找到我，予以順利全切除。聽神經(jīng)瘤上海杭州2次手術后復發(fā)再手術1.聽神經(jīng)瘤手術必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行，才可能最大程度保護面神經(jīng)的功能。2.做到腫瘤全切，并且面神經(jīng)功能保護良好是評價這一手術效果的金標準。下面是一個典型病例：一位20多歲的病人，患有巨大聽神經(jīng)瘤，經(jīng)我手術，腫瘤全切，面神經(jīng)保護良好，術后7天出院，看不到明顯面癱表現(xiàn)，而且聽力得以部分保存。（紅箭頭所指為術前磁共振顯示的聽神經(jīng)瘤，黃箭頭所指為術后磁共振證實腫瘤全切）下面是一位在我門診就診，前往上海住院后再次回到我這里手術的患者。術后恢復情況：患者術后一年接受安徽電視臺采訪時GIF動態(tài)截圖以下是患者在網(wǎng)站發(fā)的感謝信，講述求醫(yī)過程。感謝信：因為昨天是夏醫(yī)生的門診，特地約了昨天過去，看到他還是一如既往的親切，見了面，毫不遲疑的叫了我的名字，非常的平易近人，他看了我的恢復情況，說了好幾遍上班去，上班去，在家閑著干嘛，為此我遇到這樣一個了技術精湛，處處為病人著想的好醫(yī)生而感到榮幸與驕傲，同時給夏醫(yī)生一個大大的贊！說說我的求醫(yī)歷程吧，我希望能夠給其他的病人些許的幫助。記得去年下雪的時候我耳鳴的特別厲害，伴有些許的走路不穩(wěn)以及頭痛，去我們老家的人民醫(yī)院檢查，醫(yī)生說是頸椎病，無大礙，但是需要保養(yǎng)，為此我們?nèi)乙簿桶残牧耍瑥拇宋议_始了針灸的道路，針灸也是安徽省中醫(yī)院一個老教授，他的手法確實也很好但是病情不見好轉，三月底的時候，他說，你去做個核磁共振看看，聽了他的建議，我在安徽省中醫(yī)院做了核磁共振，檢查出來神經(jīng)源性腫瘤，當時我看到這個結果天都要塌了，我公婆在老家，我媽在上海，我老公去廣西出差，我一個人在空蕩蕩的房子里，當時日子是難熬的，因為做的是核磁共振平掃，所以醫(yī)生建議我做增強，因為增強要預約，我還是強忍著悲痛上了幾天班，我清楚的記得四月四號下午增強的結果出來了，是聽神經(jīng)瘤，直徑為五公分，我一邊慶幸它是良性的，一邊著急這么大的腫瘤怎么辦，后遺癥怎么辦，面癱怎么辦，我才只有三十歲，嘴歪眼斜怎么辦，一切的一切都是未知數(shù)，一夜之間，頭上長了好多白頭發(fā)，也許這就是所謂的一夜之間白了頭吧！中醫(yī)院的醫(yī)生說的很輕，他說安排手上的交接工作吧，明天安排住院，后天安排手術，這么大的瘤子需要盡快，也沒有說啥后遺癥等等，因為是腦部手術，萬一把我開成了傻子那我下半輩子完了，所以我們就回來在網(wǎng)上查哪家醫(yī)院好，哪個醫(yī)生好，我們當時查到了北京天壇醫(yī)院和上海華山醫(yī)院，醫(yī)生我們查到合肥當?shù)氐南尼t(yī)生，因為我家離省立醫(yī)院夏醫(yī)生那里不遠，慶幸我掛到夏醫(yī)生的號，面診的時候他說我如果做完手術，會有面癱的可能性，而且我腫瘤過大有危險，我當時求求他他一定要把我治好，他說我們對待每個病人都會全力，但是病床要等，估計得半個月，同時我也撥打了天壇醫(yī)院的電話，客服說要等三到十個月，我的天，我的病情哪里還能等得起，后來我們?nèi)チ松虾?，約了上海醫(yī)院一個叫孫的醫(yī)生，他人也挺好，安排我到院住院，做一系列的檢查等待手術，郁悶的是我找了整個病區(qū)都沒有找到聽神經(jīng)瘤，手術安排在四月十五號，查房的時候，我聽到他的助手說我是難啃的骨頭，天大的手術，在四月十二號的時候我收到了夏醫(yī)生來的電話，說床位已經(jīng)安排好，可以住院了，我老公把前后的情況跟他說了，他什么都沒說，只說我們考慮清楚就行，同天晚上，一個聽神經(jīng)瘤的一個患者來找醫(yī)生，恰巧我老公遇到，他嘴歪了，眼斜了，走路要家人攙扶著，護士都說難看，更加下定了我回來找夏醫(yī)生的決心，后與夏醫(yī)生聯(lián)系上，麻煩他給我留個床位，他同意了，第二天，我們辦理了上海醫(yī)院的出院，踏上了回家的火車，清楚的記得我媽哭呀哭呀，說上海大醫(yī)院你不信，你非要回家治療，我老公說，縱使醫(yī)院再大，花再多的錢，找對醫(yī)生很關鍵，在家沒有兩天，夏醫(yī)生說有床位了，過來吧，那天是四月十五日，在醫(yī)院檢查過的東西基本上沒有查，必要的檢查了下，等待手術，時間定在五月二號，因為五一放假，夏醫(yī)生把我安排在了節(jié)后的第一臺手術，可見手術的難度，做手術的前天晚上他去了病房，他跟我說，不要怕，你還年輕，我們手術盡量全切你的腫瘤，盡量保存面神經(jīng)，如果腫瘤實在難切，我們切一部分，保住面神經(jīng)。手術之前誰不害怕，但是有他這番話我心里的石頭落地了。五月二號一大早，在七點十分左右，我剃了頭，洗了澡，由手術工作人員把我推進了手術室，擔心，害怕，恐懼夾雜著，一會兒我就沒了知覺，晚上十點我才推出來，出來后除了沒有力氣之外，一切正常，我當時問家人是不是腫瘤全切，他們說是的，全切。這十幾個小時醫(yī)生是怎么熬過來的，他們拿著手術刀在救人，在這里我深深的向他們鞠一躬，謝謝夏醫(yī)生給了我第二次生命，謝謝！術后我轉到重癥監(jiān)護室，待了六天，后轉普通病房，每天夏醫(yī)生都會親自查房，問我病情情況，并且給我生活上的建議，直到五月十六號醫(yī)生安排我出院。截止到今天為止我做手術才一個月二十四天，病情基本恢復，感謝曾經(jīng)幫助過我的人，感謝夏醫(yī)生給了第二次生命，感謝！該患者的其他分享：選擇該醫(yī)生就診的理由：網(wǎng)上評價本次掛號途徑：排隊掛號目前病情狀態(tài)：有好轉住院花費：60000元我個人的體會，復雜疑難疾病尋醫(yī)不少時候真的是一個運氣！已遇到太多類似病例。2018年五一節(jié)前后曾有2個聽神經(jīng)瘤患者，一個是直徑5cm以上腫瘤伴有腦積水女病人（上面的這個女病人），五一節(jié)前在我門診就診，因為手術量有限，答應最快2周安排住院，等我通知病人時，病人已經(jīng)在上海住院等待手術，我發(fā)了2個既往在我這手術的聽神經(jīng)瘤病人術后發(fā)的感謝信給她，加上她在上海住院期間了解到的信息，她決定回到我這手術，手術順利，術后效果很好，沒有面癱。另一個直徑3cm聽神經(jīng)瘤男病人五一節(jié)后來我門診，我詳細告訴他手術一般情況及預后，并且他也到病房去看了從上海回來的女病人術后情況，他最終選擇去上海手術，結果是術后不僅有面癱（這個任何醫(yī)生也不敢保證不發(fā)生），而且有吞咽困難需要插胃管，行走困難，非常后悔。下面是另2位患者聽神經(jīng)瘤手術后的經(jīng)驗分享。61歲巨大囊實性聽神經(jīng)瘤術后3月無明顯面癱（一位外地三級醫(yī)院的醫(yī)務護人員的父親，多方咨詢后決定來我這里手術）一例59歲警察術后一年復查（下圖，直徑約3cm）一例30歲女性（一位神經(jīng)外科醫(yī)生的妹妹）直徑4cm聽神經(jīng)瘤，無明顯面癱。關于手術等待的問題：2023年9月我手術的一位患者，2017年（60歲）因外傷后檢查發(fā)現(xiàn)“巨大聽神經(jīng)瘤4cm以上”曾在我院其他主任醫(yī)師處住院，被告知手術風險大，建議去上海就診，仍被告知手術風險巨大，患者家屬遂決定觀察，2023年1月份開始出現(xiàn)耳鳴、飲水嗆咳。多方咨詢后來于2023年4月15日來我門診，復查磁共振見腫瘤在過去6年中略有增大?；颊呒覍俳?jīng)慎重考慮后決定由我手術。2023年9月收住入院，手術順利，術后面神經(jīng)功能良好。通過下方二維碼，可以與我直接取得聯(lián)系。網(wǎng)上掛號不成功的，可以到南區(qū)門診3樓2號診室找我當面加號。2014年04月14日22516
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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)的神經(jīng)膜部分，多數(shù)發(fā)生在前庭支。腫瘤為許旺細胞的新生物，正確命名應為聽神經(jīng)許旺瘤或聽神經(jīng)鞘膜瘤。 巖骨外聽神經(jīng)瘤可突向橋腦和延腦附近，并將推向對側，還可迫使小腦向上或向下移位，形成小腦圓錐。腫瘤繼續(xù)增大可向小腦幕上擴展，少數(shù)可達枕骨大孔附近。橋小腦角處的腦神經(jīng)常被聽神經(jīng)的瘤體所牽拉和壓薄。顱后窩巖骨外的聽神經(jīng)瘤在長大后期必然引起顱內(nèi)壓增高，其主要原因是腦積水的形成。腦積水多系腫瘤壓迫，使腦池內(nèi)的腦脊液循環(huán)被阻塞所致，也可能合并導水管或第四腦室的阻塞。 適應證 內(nèi)聽道及橋小腦角處的聽神經(jīng)鞘膜瘤。 手術器械 雙目手術顯微鏡、電鉆、單雙極電凝器、耳科器械、沖洗吸引裝置。 術前準備 電測聽、內(nèi)聽道X線攝片，CT檢查。 麻醉 氣管內(nèi)挺管全麻。 手術方法 乙狀竇后進路 （1）作乳突后緣5-6cm垂直切口。切口達肌肉及骨膜下，暴露上下項韌帶，用剝離子向切口二側剝離，顯露枕骨。 （2）取電鉆在乙狀竇后作直徑為3cm的圓形骨槽。取槽內(nèi)的游離骨片，浸入生理鹽水內(nèi)保存。用咬骨鉗將槽邊修平，形成圓形骨窗，在窗內(nèi)作腦膜T形切口。翻起腦膜瓣縫于窗邊肌肉上，并用拉鉤牽開軟組織。此時滴以20%甘露醇（250-500ml）以收縮腦組織，降低顱壓。取干凍腦膜或纖維蛋白膜（或鹽水棉片），貼于小腦表面，目的在于保護小腦。 （3）伸入腦板，將小腦輕輕牽開。小腦質(zhì)地嬌嫩經(jīng)不起金屬腦板直接壓迫，必須覆蓋一層膜樣物品作為假性腦膜來替代硬腦膜以資保護，避免造成小腦壓爛、水腫或出血。 （4）在小腦與巖骨后側之間鈍性分離蛛網(wǎng)膜，進入橋小腦角。將外溢的腦脊液吸去。對于瘤體較小的腫瘤，可在蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜之間進行分離。輕輕牽引腫瘤，可在近腦干處，見到面聽神經(jīng)和偏下方的小腦前下動脈，小心剝離，有可能將整個腫瘤取出。如果粘連較多，近腦干處的面神經(jīng)不能窺及，則宜切開包膜，縮小腫瘤體積后再進行分離。進入內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可用電鉆磨開內(nèi)聽道后壁后進行剝離，但多半是靠牽拉而出的。 （5）摘除較大的聽神經(jīng)瘤（直徑＞2cm）需緩緩小心進行，先切開包膜，作包膜內(nèi)切除。然后取除包膜內(nèi)腫瘤的上下極，以定位面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。在內(nèi)聽門外，面神經(jīng)常居腫瘤的前下方，耳蝸神經(jīng)位于腫瘤的后下。如術中牽拉腫瘤而出現(xiàn)心率過緩，表明腦干受到外力影響，腫瘤與腦干很可能有粘連。術中心率改變是一危險的警號，宜暫時終止手術，嚴密觀察心律變化。是否繼續(xù)手術要根據(jù)病員年齡、腫瘤血供及腦干的粘連狀況來決定。 （6）腫瘤取出及充分止血后，去除干凍腦膜或其他材料制成的覆蓋物。修復腦膜裂孔前，先在腦膜下襯一層筋膜（取自顳肌或闊筋膜）?？p合腦膜裂口時，同時穿過筋膜，以加強裂口的彌合程度，徹底防止腦脊液漏。將骨片填補在骨窗上，縫合皮膚切口。 注意事項 注意及時處理與防止并發(fā)癥，并發(fā)癥的產(chǎn)生與聽神經(jīng)瘤的大小、手術操作的熟練性，及病人全身狀況有密切關系。術后即時發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一是出血而形成的顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫形成的早期征象是顱壓增高所造成的反射性血壓驟增，應急返手術室或在重點監(jiān)護室里先打開傷口，取出血塊，并在手術顯微鏡下徹底止血。另一嚴重并發(fā)癥是腦水腫，應加強觀察，必要時去除部分梗死有小腦組織。腦脊液漏多是因為填充和修補術腔不足，或縫合不夠嚴密所引起，但在皮膚傷口愈合后多數(shù)可終止。腦脊液流量過多或長期不停止得重新手術處理。此外手術牽拉小腦時間過久或切除小腦外半球可造成運動失調(diào)、需顫或辨距不良等小腦病征。手術切除或損傷面神經(jīng)會造成周圍性面癱，并容易發(fā)生暴露性角膜感染。小腦前下動脈中斷是最危險的并發(fā)癥之一，會導致腦干缺血梗塞而死亡。在個別病例中，牽動小腦前下動脈會引起動脈痙攣，對腦干的威脅也很大。 近年來用顯微外科技術及新的手術進路摘除聽神經(jīng)瘤，手術安全性明顯提高，手術死亡率明顯降低。手術死亡隨瘤體大小而異，小聽神經(jīng)瘤為0%-2%，大聽神經(jīng)瘤小于10%，其中，次切除率降至10%以下。面神經(jīng)功能保存率已明顯提高，其中小腫瘤為94%，中等腫瘤為93%，大腫瘤為65%（Glasscock，1978）。 在老年人中，聽神經(jīng)瘤手術的并發(fā)癥和死亡率都是相當高的。從Cushing于1917年，Oliverona于1940年，Ednard于1951年，Pool于1957年和Ditullio于1978年等人報道的枕下進路聽神經(jīng)瘤摘除術，1100例中70歲以上病人僅1例。由于聽神經(jīng)瘤為生長緩慢的良性腫瘤，對老年患者聽神經(jīng)瘤手術的目的應著重在減低顱壓和保存功能。所以，一般都作腫瘤包膜內(nèi)摘除術。盡可能清除包膜內(nèi)每一角落的腫瘤內(nèi)容物，尤其是顱后窩區(qū)部分，離面神經(jīng)和腦干較遠盡可能清除到包膜萎陷為止。但在內(nèi)聽門和Bill隔附近靠近面神經(jīng)和腦干的地方，清除應有限度。包膜內(nèi)腫瘤摘除后，多可達到腦干、小腦和三叉神經(jīng)減壓，腦積水和腦膜征象也得到緩解的目的，術后頭痛可得到明顯減輕，面肌運動也得以保存?？傊嗄耆寺犐窠?jīng)瘤應力求全部摘除，而老年人聽神經(jīng)瘤摘除目的則以余生安樂，度過晚年即可。 術后處理 1、注意觀察神志、瞳孔、血壓、心率，了解有無顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染發(fā)生。 2、應用抗生素、防止感染。 3、術后適量應用甘露醇，以免顱內(nèi)壓過高。2013年07月18日4253
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陳勝利主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：檢查及化驗：聽神經(jīng)瘤在大腦左側治療情況：從檢查出患聽神經(jīng)瘤就沒有進行用藥和手術病史：無我媽媽要做聽神經(jīng)瘤手術，不知風險有多大，在您接手的此類手術當中，后遺癥都有哪些山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科陳勝利：你好：聽神經(jīng)瘤是良性腫瘤，早期有耳鳴，如果發(fā)展，依次會出現(xiàn)走路不穩(wěn)、面部麻木、頭暈、頭痛甚至意識不清。腫瘤手術的風險與其大小、質(zhì)地及血供有關，現(xiàn)在手術是顯微鏡下微創(chuàng)手術，術中有電生理神經(jīng)檢測，減少了面癱的發(fā)生率。常見后遺癥仍為面癱，但近2年發(fā)生率控制在20%以下。2013年01月26日6767
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齊文濤副主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著科技的進步，外科手術逐漸向微創(chuàng)、鎖孔方向發(fā)展。微創(chuàng)手術并不只是單指切口小，應該是一種理念：以最小的創(chuàng)傷完成手術。因此，手術創(chuàng)傷最小化是微創(chuàng)手術的基本原則，而防止手術相關并發(fā)癥也是微創(chuàng)手術的基本要求?！版i孔手術也并不是指開顱大小與鎖孔一樣，而是指個體化開顱具有鑰匙功能，能進入特定的顱內(nèi)空間，以最小的創(chuàng)傷獲取最佳的治療效果而是選擇直接而精確的徑路，盡可能無創(chuàng)地抵達病變，免除常規(guī)手術入路中無用的開顱部分，不暴露無病變區(qū)，顱內(nèi)視野范圍應隨深度增加而擴大。聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)最常見的三大良性腫瘤之一。一旦確診，以手術治療為主。過去聽神經(jīng)瘤傳統(tǒng)手術切口長度多在10厘米以上，創(chuàng)傷大且不美觀。常需要切除部分小腦或強行拔開小腦進入術區(qū)，顯露腫瘤，必然會造成小腦的嚴重損傷。并且容易發(fā)生感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)顯微技術的進步，我們采用枕下已狀竇后鎖孔入路切除聽神經(jīng)瘤，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑只需要不到3厘米?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術是通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后通過小腦邊緣的自然間隙進入術區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。并且配合術中電生理監(jiān)測，全切腫瘤并完成對面神經(jīng)的解剖保護已不困難。聽神經(jīng)瘤手術中保留聽力已經(jīng)成為現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科新的追求目標。對于比較大的腫瘤，特別是累及巖尖、腦干腹側及小腦幕上等處者，常規(guī)手術易遺留死角，在微創(chuàng)下利用腦室鏡輔助手術，可清晰看到不在顯微鏡直線視野內(nèi)的深部顯微解剖結構，全切腫瘤同時有利于減少對腦組織的牽拉。枕下已狀竇后鎖孔入路切除聽神經(jīng)瘤具體優(yōu)點有：1、開顱創(chuàng)傷小，失血少：皮膚切口、骨窗面積均明顯縮小，避免了無效開顱部分。由于肌肉切開范圍小，大大減少了開、關顱過程中的失血，一般不需要輸血。2、縮短了手術時間：開、關顱時間不及常規(guī)手術時間一半。3、腦組織損傷輕微，手術后恢復快。4、并發(fā)癥少。5、住院時間明顯縮短，住院費用減少。2012年12月05日4545
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齊文濤副主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤一定要早診斷，早治療。否則極有可能錯過最佳治療期，直致面神經(jīng)受損，導致面癱、耳朵失聰?shù)葒乐睾蠊?。聽神?jīng)瘤的治療目標主要為去除腫瘤對腦干、小腦的壓迫作用，解除因腫瘤壓迫腦室而引起的腦積水。因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首選手術切除治療。過去聽神經(jīng)瘤手術切口長度多在10厘米以上，創(chuàng)傷大且不美觀。隨著微創(chuàng)顯微技術的進步，我們采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑只需要不到3厘米。過去常需要切除部分小腦或強行拔開小腦進入術區(qū)，顯露腫瘤，必然會造成小腦的嚴重損傷?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術是通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后通過小腦邊緣的自然間隙進入術區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。過去大多數(shù)手術是將顱骨咬除掉，雖不至于產(chǎn)生嚴重的后果，但腦組織從此缺乏了顱骨的保護?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術采用骨板還納或鈦網(wǎng)修補，恢復顱骨的正常解剖結構。并且配合術中電生理監(jiān)測，全切腫瘤并完成對面神經(jīng)的解剖保護已不困難。聽神經(jīng)瘤手術中保留聽力已經(jīng)成為現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科新的追求目標。但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術能夠達到上述目標。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術前聽力水平直接相關。腫瘤直徑<2cm、術前有實用聽力者，術后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早診斷早治療對提高聽神經(jīng)瘤術后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關重要。對腫瘤較小，不能耐受手術的可以予伽馬刀治療。對聽神經(jīng)瘤選擇伽瑪?shù)吨委熒嫌袊栏竦氖中g適應癥，達到一定大小的腫瘤才可以選擇伽瑪?shù)吨委?。專家在臨床治療中也發(fā)現(xiàn)，有一部分病人正是由于伽瑪?shù)吨委煵焕硐?，又不得不再次接受手術治療,而這類患者因為以前有過伽馬刀治療的經(jīng)歷也會影響到手術效果。2012年11月30日3935
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