肌營養(yǎng)不良治療的總體目標(biāo)是盡可能長時(shí)間保持運(yùn)動功能，特別是假肥大肌營養(yǎng)不良，在疾病的不同階段盡量減少關(guān)節(jié)攣縮，保持脊柱挺直。骨骼并發(fā)癥主要是骨質(zhì)疏松、骨折、脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮，這些并發(fā)癥對出現(xiàn)加速了行走能力對喪失，其評估和治療是一個(gè)跨學(xué)科多團(tuán)隊(duì)的工作，包括物理康復(fù)醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生和社會工作者。當(dāng)外科干預(yù)時(shí)，呼吸內(nèi)科醫(yī)師和心臟病學(xué)醫(yī)師也要參與其中?；谶@樣的國際慣例，北大醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)目前加強(qiáng)了DMD疾病過程的管理，對發(fā)生的骨科問題及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。大約20-60%的假肥大肌營養(yǎng)不良男孩患有下肢創(chuàng)傷骨折童中發(fā)現(xiàn)椎體骨折時(shí)，通常無癥狀，實(shí)際患病率可能高于現(xiàn)有報(bào)告的建議。如果不進(jìn)行治療，脊椎骨折會導(dǎo)致慢性背痛和脊柱畸形，而腿部骨折會導(dǎo)致過早喪失行走能力。涉及到下列治療。假肥大肌營養(yǎng)不良的骨質(zhì)疏松癥的治療靜脈注射雙膦酸鹽治療的適應(yīng)癥低創(chuàng)傷椎體骨折或長骨骨折的存在通常保持不變，目前對所有假肥大肌營養(yǎng)不良患者進(jìn)行常規(guī)脊柱X線檢查的呼吁將導(dǎo)致對癥狀性椎體骨折（輕度、中度和重度）和無癥狀的中度和重度椎體骨折的診斷，所有這些都應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給骨質(zhì)疏松癥專家進(jìn)行治療。靜脈注射雙膦酸鹽治療對脊柱骨質(zhì)疏松和椎體形態(tài)有保護(hù)作用。使用靜脈注射雙膦酸鹽作為假肥大肌營養(yǎng)不良患者骨質(zhì)疏松癥的一線治療，靜脈注射二膦酸鹽治療的成骨不全患者的椎體高度增加。假肥大肌營養(yǎng)不良脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮治療獨(dú)走期規(guī)律的激素治療后一般指8-14歲這個(gè)年齡段，處于非臥床期的兒童可以從手術(shù)中獲益最多，對足部進(jìn)行手術(shù)以改善內(nèi)翻定位，對跟腱進(jìn)行手術(shù)以改善背伸范圍，進(jìn)一步改善嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)攣縮、股四頭肌和髖伸肌力量良好的患者的步態(tài)。目前北大醫(yī)院進(jìn)行的是微創(chuàng)跟腱延長治療，只需要短期住院。不建議對臀部和膝蓋進(jìn)行干預(yù)。脊柱側(cè)凸的評估應(yīng)至少每年進(jìn)行一次，只有在檢查中觀察到曲線或單獨(dú)目視檢查不充分時(shí)，才進(jìn)行射線照相評估。一般不建議在壓縮骨折的情況下使用脊柱矯形器?；加蠨MD和急性下肢骨折或創(chuàng)傷的男孩出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征，出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、呼吸窘迫和心動過速，由于與此相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率，應(yīng)立即就醫(yī)。目前的治療重點(diǎn)是支持性呼吸護(hù)理和大劑量皮質(zhì)類固醇。早期非獨(dú)走期規(guī)律激素治療后大概在15-18歲年齡段，沒有治療的患者在10-14歲之間，改善馬蹄內(nèi)翻足的足部和踝關(guān)節(jié)手術(shù)有助于腳部在輪椅上的定位或穿鞋，但通常只有在患者要求時(shí)才進(jìn)行。足踝微創(chuàng)手術(shù)后，白天需要使用踝足矯形器，以防止攣縮復(fù)發(fā)。骨骼發(fā)育不成熟的孩子應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次射線照相，骨骼發(fā)育成熟的孩子應(yīng)至少每年進(jìn)行一次射線照相。20°或以上的曲線應(yīng)請骨科醫(yī)生會診。不建議使用脊柱矯形器。接受皮質(zhì)類固醇治療的患者脊柱彎曲度較輕，需要脊柱手術(shù)的頻率較低。對于坐姿脊柱彎曲度大于20-30°，尚未進(jìn)入青春期，且由于脊柱彎曲預(yù)計(jì)會進(jìn)展，未接受皮質(zhì)類固醇治療的非臥床患者，建議采用后路脊柱內(nèi)固定和融合。接受皮質(zhì)類固醇治療的患者仍可能發(fā)生脊柱側(cè)凸，但其進(jìn)展可能不快。不需要前路脊柱融合入路。當(dāng)脊柱側(cè)凸手術(shù)矯正完成后，建議骨盆傾角大于15°的患者穩(wěn)定骨盆并融合，以協(xié)助就座和定位。對于沒有嚴(yán)重骨盆傾斜的患者，只進(jìn)行下腰椎融合。脊柱外科治療的目的是防止脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步發(fā)展，提高坐姿耐力，減少疼痛。晚期非獨(dú)走期除非出現(xiàn)疼痛、體位異常，否則不建議進(jìn)行手術(shù)治療上肢或下肢的攣縮。對于進(jìn)行性彎曲的患者，建議在晚期非獨(dú)走期進(jìn)行后路脊柱融合。脊柱融合術(shù)可以減緩呼吸功能下降的進(jìn)程，也有研究表明術(shù)后呼吸功能下降的速度沒有顯著差異。非獨(dú)走期晚期急性骨折的治療與非獨(dú)走期早期的治療相似，目的是穩(wěn)定骨折和控制疼痛。在股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的治療中，給予石膏或夾板治療。在股骨近端骨折的情況下，可以手術(shù)穩(wěn)定。手術(shù)注意事項(xiàng)患有假肥大肌營養(yǎng)不良的年輕男性在接觸吸入麻醉劑或給予氯磺沙姆銨（琥珀膽堿）時(shí)，有潛在致命的橫紋肌溶解癥和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行所有手術(shù)之前，應(yīng)咨詢心臟病學(xué)家和呼吸內(nèi)科醫(yī)師，麻醉師應(yīng)意識到DMD患者在手術(shù)期間和術(shù)后有心臟和呼吸失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

假肥大型肌營養(yǎng)不良(抗肌萎縮蛋白病)的遺傳方式為X-連鎖隱性遺傳，先證者的同胞是否患病由母親的DMD基因致病性變異攜帶狀態(tài)決定，女性致病性變異攜帶者有50%的概率將致病性變異傳遞給子代胎兒，男性胎兒遺傳致病性變異后會成為患者，女性胎兒遺傳致病性變異后會成為新的攜帶者，但也有可能因X染色體非隨機(jī)失活等機(jī)制而成為患者。已生育過一個(gè)抗肌萎縮蛋白病患者的母親，無論是否為DMD基因致病性變異攜帶者，再次妊娠后均推薦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，因?yàn)榇嬖谏臣?xì)胞嵌合體的可能。推薦在妊娠11~12周取胎盤絨毛或15~17周取羊水進(jìn)行產(chǎn)前診斷，明確胎兒是否攜帶有與先證者相同的DMD基因致病性變異。

1.什么表現(xiàn)？包括四種臨床不希望，主要表型為Miyoshi肌營養(yǎng)不良和肢帶肌營養(yǎng)不良2B型；次要表型為無癥狀性皮膚增生癥和脛前肌遠(yuǎn)端肌病。Miyoshi肌病，發(fā)病年齡中位數(shù)19歲，以肌肉無力和萎縮為特征，最顯著的是腿部遠(yuǎn)端，尤其是腓腸肌和比目魚肌受累。經(jīng)過多年的時(shí)間，無力和萎縮蔓延到大腿和臀肌。伴隨握力的降低，前臂會輕度萎縮；手上的小肌肉得以保留。肢帶型肌營養(yǎng)不良2B，在青春期或青年期骨盆和肩帶肌肉的早期無力和萎縮，進(jìn)展緩慢。其他表型包括肩胛腓骨綜合征和先天性肌營養(yǎng)不良。無癥狀性高血肌酸激酶血癥的特征是血清CK濃度顯著升高。脛前肌遠(yuǎn)端肌病的特點(diǎn)是早期主要出現(xiàn)遠(yuǎn)端肌肉無力，尤其是腿部前室的肌肉。2.是什么??？是dysferlin基因突變導(dǎo)致的一組常染色體隱性遺傳性肌肉病。肌肉病理改變酷似免疫性壞死性肌肉病，但肌纖維膜缺乏dysferlin。導(dǎo)致肌纖維出現(xiàn)線粒體功能障礙以及大量補(bǔ)體在肌纖維膜的沉積。3.怎樣確診？先證者的診斷具有提示性發(fā)現(xiàn)，通過分子遺傳學(xué)檢測確定DYSF中的雙等位基因致病性突變，在意義不明確的患者進(jìn)行肌肉活檢，確定存在dysferlin缺乏夜可以診斷。4.怎么治療？疾病管理：應(yīng)該針對個(gè)人和特定的亞型。個(gè)體化管理可能包括物理治療、機(jī)械輔助的使用、矯形外科并發(fā)癥的手術(shù)干預(yù)、呼吸輔助以及社會和情感支持。藥物治療：和心爽和維生素D3有治療作用，和心爽一日二次，一次一片。維生素D3一周一次，一次16000單位，一個(gè)月后改為32000單位。利妥昔單抗有一定治療作用，半年一次，一次按照每平方米體表面積375毫克靜脈點(diǎn)滴。該病存在線粒體異常，可以使用線粒體藥物，包括艾迪苯醌、維生素B2、?；撬岷妥笮鈮A。半乳糖凝集素-1可以導(dǎo)致NF-κB炎癥標(biāo)記物的下調(diào)、肌肉脂肪沉積的減少、抗炎細(xì)胞因子的上調(diào)、膜修復(fù)的增加和功能運(yùn)動的增加，也可以使用。臨床監(jiān)測：每年監(jiān)測肌力、身體功能、日常生活活動、關(guān)節(jié)活動范圍、平衡和呼吸功能，以及心臟受累個(gè)體的心肌病證據(jù)。5.如何就診？看到這里，請不要對號入座，自作主張進(jìn)行治療，要找大夫看病?？梢缘絻嚎苹虺赡耆松窠?jīng)內(nèi)科看病，我院成人神經(jīng)內(nèi)科包括俞萌（周三下午）、張?。ㄖ苋挛纾⑼醭迹ㄖ芩南挛纾?、袁云（周四下午），為了合理安排檢查，最好周一看病。通過以下方式預(yù)約：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號”微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請登錄北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實(shí)名注冊后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。

BMD患者的發(fā)病年齡相對較晚并且疾病進(jìn)展也相對緩慢，可于學(xué)齡期到成年期之間出現(xiàn)骨骼肌和/或心肌受損的癥狀，患者在16歲后仍可獨(dú)立行走，部分患者的生命可以持續(xù)到50~70歲不等。BMD的臨床表現(xiàn)具有高度的異質(zhì)性，包括最輕的無癥狀高CK，較輕的孤立的痙攣疼痛綜合征、運(yùn)動誘發(fā)的肌紅蛋白尿或股四頭肌肌病，以及經(jīng)典的肢帶型肌營養(yǎng)不良，病情進(jìn)展相對緩慢，病程長短不一，可達(dá)數(shù)十年之久。BMD容易出現(xiàn)心肌病并且是導(dǎo)致患者死亡的最常見原因，BMD患者出現(xiàn)心臟受累的平均年齡是14.6歲，約70%的BMD患者存在心臟受累。當(dāng)BMD患者骨骼肌受累不嚴(yán)重而出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌病時(shí)，表型上與性連鎖心肌?。╔LDCM）存在一定的重疊。BMD患者也會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能受損，但不如DMD患者常見和嚴(yán)重。

1.什么表現(xiàn)？常在青少年發(fā)病。首發(fā)癥狀是肩胛骨翼狀突起或閉眼困難。隨疾病發(fā)展出現(xiàn)不對稱手臂外展到肩肱關(guān)節(jié)困難。而后出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端無力。由于軀干和脊旁的肌肉無力，出現(xiàn)腰椎前凸。肌肉攣縮明顯。面部肌肉受累包括眼瞼下垂、眉毛皺褶減少、微笑變平或不對稱以及不能拉緊頭和頸部的淺表肌。三角肌常被保留。50%的患者還表現(xiàn)為亞臨床高頻聽力損失和視網(wǎng)膜血管病。北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科袁云2.是什么??？面肩肱型肌營養(yǎng)不良是一種常染色體顯性遺傳病，患病率為3.2-4.6/10萬，主要影響面部、肩帶和下肢不對稱受累的肌肉群。發(fā)病涉及DUX4基因的蛋白產(chǎn)物和D4Z4大衛(wèi)星的染色體位置和重復(fù)數(shù)。大約95%的FSHD病例是D4Z4重復(fù)丟失的1型。其余5%的FSHD病例歸類為2型。3.怎樣確診？診斷標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出臨床診斷?；驒z測是目前評估患者的金標(biāo)準(zhǔn)，通過在一個(gè)或多個(gè)等位基因的4q35基因位點(diǎn)存在8個(gè)或更少的D4Z4重復(fù)來進(jìn)行基因診斷。4.怎么治療？治療的主要方法是支持性護(hù)理，包括物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，有氧和力量聯(lián)合訓(xùn)練計(jì)劃可以改善肌肉力量。嚴(yán)重的患者需要輔助設(shè)備，聯(lián)合使用踝足矯形器或與膝踝足矯形器，可以部分矯正足部下垂。嚴(yán)重的肩胛翼可以糾正肩胛骨固定通過骨科手術(shù)，肩外展、疼痛和日常生活活動都有所改善。慢性疼痛可以通過鎮(zhèn)痛和抗抑郁治療來控制。5.如何就診？可以到神經(jīng)內(nèi)科和兒科找專家看病，北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家包括俞萌、鄭藝明、張巍、王朝霞、袁云；兒科專家是熊暉和常杏芝。通過以下方式預(yù)約門診：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號”微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請登錄北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺114網(wǎng)上預(yù)約掛號-北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實(shí)名注冊后預(yù)約。

認(rèn)識DMD杜氏型肌營養(yǎng)不良（Duchenne muscular dystrophy,簡稱DMD），因法國醫(yī)生Duchenne而命名，是最常見的肌營養(yǎng)不良之一。由于最初表現(xiàn)下肢和腰部肌肉無力，伴隨著腓腸?。ㄐ⊥榷牵┓蚀螅纸屑俜蚀笮约I養(yǎng)不良。DMD患兒一般3-4歲開始走路姿勢、10-12歲起逐漸喪失行走能力、20-30歲間死于心肺功能衰竭，根據(jù)發(fā)病率每3500~5000個(gè)新生男嬰中就會有一個(gè)患者，而全球每年新診斷的DMD患兒高達(dá)20000名。DMD是一種遺傳性疾病1986年美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了DMD的致病原因，指出它是人類所有疾病中最大最復(fù)雜的基因，dystrophin基因的缺陷所導(dǎo)致。由于這個(gè)DMD基因位于X染色體上，故DMD絕大多數(shù)僅發(fā)生于男孩（男孩染色體核型為46，XY），而女孩因?yàn)榱硪粋€(gè)染色體上的DMD基因仍能發(fā)揮作用，往往不發(fā)?。ㄅ⑷旧w為46，XX），僅在少數(shù)特殊情況下可表現(xiàn)為女性患者。需要注意的是，DMD基因突變導(dǎo)致的疾病不僅DMD一種，還包括其他三種表型：相對較輕的BMD（Becker muscular dystrophy），中間程度的IMD(Intermediate muscular dystrophy)，以及肌肉無力癥狀相對較輕而心臟受累明顯的心肌病。圖左：人類正常肌肉組織為蜂窩狀，每個(gè)肌細(xì)胞呈現(xiàn)多角形，排列整齊，圖中的紅線即是用特殊方法勾勒出的存在于肌膜上的正常dystrophin蛋白。圖中：DMD患者蛋白完全缺失。圖右：BMD患者則殘留少數(shù)蛋白。（圖片來源：復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)肌病分子病理診斷中心）如何發(fā)現(xiàn)DMD？上圖為DMD患兒最常見的Gower征，但需注意非DMD特有。DMD患兒的7個(gè)早期表現(xiàn)走得晚，易摔跤如18月或更晚才會獨(dú)走，容易搖晃，跌倒。起不來，躺不倒坐位或臥位起來費(fèi)勁，往往需要翻轉(zhuǎn)身體，用手支撐膝蓋，慢慢起來（Gower征）。躺下時(shí)無法用腿的力量直接躺倒，也需要翻身后慢慢躺下。跑不快，跳不高下肢力量的減弱導(dǎo)致他們跑步慢，跳得不高，和同齡孩子一起運(yùn)動或游戲時(shí)跟不上。走路怪，像鴨子孩子會獨(dú)走以后，家長可能會發(fā)現(xiàn)走路搖擺（鴨步），或者掂著腳尖走路。小腿粗，硬梆梆由于肌肉的變性萎縮，結(jié)締組織增生，導(dǎo)致小腿肚子肥大，摸上去發(fā)硬（但肌肉卻是缺乏力量的，故稱假性肥大）。肌肉痛，老抽筋由于肌肉無力，部分孩子會感覺肌肉疼痛，僵硬，或者抽筋（運(yùn)動后更明顯）。學(xué)習(xí)差，脾氣犟1/3的DMD孩子存在學(xué)習(xí)障礙，同時(shí)可能伴隨性格乖戾，不聽話等行為問題。如何診斷DMD？Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol 2018;17(3):251-267.如何治療DMD？基因治療的唯一的根治辦法，但目前還處于研究階段或臨床試驗(yàn)階段。DMD的治療需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，主要包括:1）每日小劑量激素口服（4歲起，0.75mg/kg/天），同時(shí)服用護(hù)胃藥、維生素D、鈣片等，監(jiān)測副反應(yīng)。2）激素有助于保留肌肉的力量和功能，延緩脊柱側(cè)彎，延長走路的時(shí)間，而非治愈疾?。?）定期心肺功能的監(jiān)護(hù)（6歲起，每年至少1次），必要時(shí)心內(nèi)科進(jìn)行心臟保護(hù)干預(yù)，呼吸科輔助通氣4）康復(fù)護(hù)理干預(yù)治療5）骨科的畸形矯正處理6）營養(yǎng)科飲食指導(dǎo)和體重管理7）家庭關(guān)愛及社會的心理支持遺傳相關(guān)的問題DMD患兒的突變基因可能來自母親，也可能自身突變導(dǎo)致。DMD患兒一般無法生育，但BMD患兒生育后的兒子均不發(fā)病，女兒均攜帶該突變位點(diǎn)。攜帶突變的女性（包括患兒母親和同胞姐妹，以及攜帶突變的姨母等），生育需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷。她們?nèi)绻畠阂话氲膸茁适菙y帶者，生兒子一半的幾率會發(fā)病。建議咨詢有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的中心，選擇適當(dāng)?shù)姆椒?，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，有效預(yù)防DMD/BMD家庭中再次生育出患病的孩子。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院DMD專病管理和團(tuán)隊(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科設(shè)立了國內(nèi)首個(gè)兒科肌病門診和肌營養(yǎng)不良門診(每周一下午和周五下午)，以及神經(jīng)肌肉病理分子診斷實(shí)驗(yàn)室。我院特別設(shè)置了DMD患兒的多學(xué)科門診（MDT門診，每月1次，預(yù)約電話：021-64932953），來自神經(jīng)、康復(fù)、心內(nèi)、重癥、營養(yǎng)、骨科等多個(gè)相關(guān)科室的專家為DMD患兒聯(lián)合坐診，制定個(gè)體化治療方案。我院肌病團(tuán)隊(duì)承擔(dān)并正在開展包括全球多中心臨床試驗(yàn)在內(nèi)的多個(gè)DMD相關(guān)的臨床研究。