關(guān)于疑診DMD患兒的診斷輔助方法，是同時(shí)進(jìn)行所有的檢查包括肌酶、肌電圖、肌活檢和基因檢查呢還是有選擇性地進(jìn)行某些檢查？畢竟，肌電圖檢查對(duì)孩子還是有一定痛苦的，肌活檢更是創(chuàng)傷性的檢查。如果臨床高度懷疑DMD，如學(xué)齡前男孩發(fā)病、體檢腓腸肌顯著肥大，肌酸磷酸激酶顯著升高，建議可以不做肌電圖檢查，直接進(jìn)行DMD基因片段缺失或重復(fù)的篩查，如果發(fā)現(xiàn)基因變異，則診斷明確，不必進(jìn)行肌肉活檢，如果基因檢查結(jié)果陰性，再進(jìn)行基因測(cè)序進(jìn)行點(diǎn)突變的檢測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)明確致病變異如無(wú)義變異，結(jié)合臨床可以確診，則不必進(jìn)行肌肉活檢。如果未發(fā)現(xiàn)基因變異或者發(fā)現(xiàn)有基因變異但致病性不明確，則進(jìn)行肌肉活檢dystrophin免疫組織化學(xué)染色輔助診斷。DMD基因檢查陰性就可以排除Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良嗎？答案是否定的。DMD基因龐大，有79個(gè)外顯子，基因變異類型多樣，最常見(jiàn)的基因變異類型是大片段的缺失（約占60%左右)或重復(fù)(約10%左右），其次是點(diǎn)突變（約23%左右）。即使聯(lián)合應(yīng)用了MLPA技術(shù)和基因測(cè)序技術(shù)，基因檢測(cè)的陽(yáng)性率也達(dá)不到100%，檢查結(jié)果陰性也不能排除Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良的可能性。關(guān)于DMD的診斷與治療比較復(fù)雜，家長(zhǎng)應(yīng)該在專業(yè)的兒童醫(yī)院就診以便得到權(quán)威的治療，家長(zhǎng)如果需要找我就診可以先申請(qǐng)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，避免到時(shí)來(lái)醫(yī)院掛不到號(hào)白跑一趟，就診前也可以通過(guò)電話咨詢與我溝通一下病情看是否需要來(lái)就診或者在當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

對(duì)于Duchenne/Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良，目前還缺乏特效治療方法。部分家庭有再次生育要求，則需進(jìn)行產(chǎn)前診斷，預(yù)防再次生育患兒，從某種角度來(lái)說(shuō)，預(yù)防比治療更為有效?；純杭彝?yīng)從自己的實(shí)際情況出發(fā)，預(yù)先做好打算。這里要強(qiáng)調(diào)的是，只要生育過(guò)確診的DMD/BMD患兒，無(wú)論是否有家族史，即使考慮新發(fā)突變可能性大，再次生育時(shí)也必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前診斷是一件非常復(fù)雜而且高風(fēng)險(xiǎn)的診斷項(xiàng)目，即使全世界最高水平的產(chǎn)前診斷中心，也不能保證每一個(gè)檢測(cè)結(jié)果100%正確，存在一定的不確定性。所以，無(wú)法接受任何不確定性的家庭，最好避免再次生育。就產(chǎn)前診斷具體流程來(lái)說(shuō)，首先患兒必須確診為DMD或BMD，依靠基因診斷或肌肉活檢病理診斷。這里要特別指出的是，對(duì)于基因缺陷類型為微小突變的患兒家庭，因?yàn)檫@種突變類型利用最新技術(shù)可做臨床診斷的時(shí)間不長(zhǎng)，仍有待獲得更普遍的公認(rèn)。因此，計(jì)劃在我院進(jìn)行產(chǎn)前診斷的家庭還必須有患兒的正式肌肉活檢報(bào)告，從病理角度證實(shí)本病，與基因檢測(cè)結(jié)果相互印證。其次，產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)備工作還包括父母與患兒的連鎖分析結(jié)果，用于下一胎兒的產(chǎn)前診斷判斷。以上檢查、檢測(cè)出具正式報(bào)告的時(shí)間均需8周左右，必須早做安排。在妊娠后再安排這些檢測(cè)，在時(shí)間上已經(jīng)無(wú)法趕上產(chǎn)前診斷的時(shí)間窗（近期就發(fā)生過(guò)類似情況，所以在這里再次提醒大家）。如果因?yàn)樯鲜鰴z查結(jié)果未完善，錯(cuò)過(guò)產(chǎn)前檢測(cè)，責(zé)任需自行承擔(dān)。最后，上述檢查全部完成后，就可考慮再次妊娠。胎兒絨毛膜穿刺產(chǎn)前診斷的時(shí)間窗是妊娠10至13周（從末次月經(jīng)算起）。其流程如下，周五上午兒科遺傳門(mén)診就診（不在掛號(hào)大廳掛號(hào)，直接在一樓兒科門(mén)診排隊(duì)掛號(hào)），建檔、查血，轉(zhuǎn)至下周二上午產(chǎn)科門(mén)診，根據(jù)具體情況，如果各方面條件允許，安排至周四下午進(jìn)行絨毛膜穿刺。整個(gè)過(guò)程需要1周，并且需要相關(guān)費(fèi)用。

今天看到郵箱里FSHD（面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良，另一種較常見(jiàn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良）美國(guó)患者協(xié)會(huì)FSHSociety發(fā)來(lái)的一封郵件，A Guide for Schools。里面講的是患者的上學(xué)問(wèn)題，有一些是具有共性的，也可以借鑒到DBMD患者。同時(shí)想到，作為更常見(jiàn)的肌營(yíng)養(yǎng)不良，DBMD肯定也有專門(mén)的Guide for schools,于是搜到JettFoundation.org（美國(guó)的一個(gè)DMD患者網(wǎng)站）也有一篇關(guān)于DMD上學(xué)問(wèn)題的Guideline.其中都提到“Individualized Educational Program，IEP”，也就是針對(duì)患者的情況，學(xué)校、老師做專門(mén)的調(diào)整。要注意的是，這里說(shuō)的還是學(xué)校教育，而不是在家單獨(dú)教育。人類是社會(huì)化動(dòng)物，不可能脫離社會(huì)。而孩子，即使有身體疾患，也是要融入社會(huì)的。IEP的中心內(nèi)容是，在孩子上小學(xué)之前，要孩子家長(zhǎng)、學(xué)校老師、心理治療師、理療師、職業(yè)教育師等坐在一起，討論如何制定對(duì)孩子最好的調(diào)整教育方案，此后每年根據(jù)患兒的病情相關(guān)情況做一次調(diào)整。有這么一句話“Your son may be the first child with DMD that his school has enrolled, so it's important to start the process of educating the staff about his disease as early as possible.”國(guó)外的患兒家長(zhǎng)一點(diǎn)也不回避病情，而是主動(dòng)和老師說(shuō)，我的孩子是DMD，這個(gè)疾病會(huì)進(jìn)展。然后提出一些特殊要求，需要老師特別針對(duì)患兒在各個(gè)環(huán)節(jié)作出調(diào)整，讓孩子的學(xué)習(xí)生活更為順利。說(shuō)句實(shí)話，我們?cè)谶@方面的差距實(shí)在太大了。迫于國(guó)內(nèi)的現(xiàn)實(shí)，很多患兒家長(zhǎng)是不敢向?qū)W校提及任何病情的，否則學(xué)校里的老師驚愕之余，常常會(huì)帶上“有色眼鏡”來(lái)看孩子，甚至歧視孩子。更不用說(shuō)，類似北京這樣的大城市，好一點(diǎn)的學(xué)校，正常孩子擠破頭都擠不進(jìn)去，身體有缺陷的孩子恐怕早就提前出局了。所以里面很多內(nèi)容，就目前中國(guó)的現(xiàn)實(shí)來(lái)說(shuō)，不具有任何實(shí)際意義，更像是“烏托邦式的夢(mèng)想”。（舉個(gè)例子，Guide里提到，不要讓患兒覺(jué)得被“特殊孤立對(duì)待”。比如原本課程是安排所有人坐在地上討論，但患兒無(wú)法坐在地上。那么作出的調(diào)整不是讓患兒一個(gè)人和別人不一樣，坐在椅子上，而是全班所有同學(xué)都坐在椅子上討論，這樣患者就不會(huì)覺(jué)得“被孤立化”。）鑒于以上原因，整個(gè)內(nèi)容就不完整寫(xiě)出來(lái)了，只是找出其中一些可以供大家參考的，放在這里。1、任何決定都要與孩子商量（比如是不是在學(xué)校坐特殊椅子，是不是請(qǐng)假完成治療等）。這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)家長(zhǎng)在觀念上和國(guó)外家長(zhǎng)有差異，覺(jué)得是我的孩子，我可以幫他決定。但畢竟孩子是疾病的主體，疾病是由他們來(lái)承受，很多感受只有他們自己知道，就算年齡小，他們也有發(fā)言權(quán)，甚至決定權(quán)。2、在保證安全的情況下，讓孩子保持獨(dú)立。不要和其他孩子有明顯差別。舉個(gè)例子，孩子摔倒了，別人要不要去扶他呢？如果他還有能力自己起來(lái)，即使比較困難，還是給他時(shí)間自己起來(lái)。因?yàn)楹⒆硬幌牒蛣e的同學(xué)不一樣，他不想在同學(xué)眼中是個(gè)“另類”。這個(gè)時(shí)候，過(guò)于無(wú)微不至的照顧，反而會(huì)傷害孩子的心理。3、體育課的問(wèn)題。和其他孩子上一樣的體育課，一方面不現(xiàn)實(shí)，另一方面，強(qiáng)行實(shí)施可能加速肌肉破壞。所以體育課是必須要調(diào)整的。但我們簡(jiǎn)單的一句“體育課免修”也是過(guò)于粗糙的。別人在外面上體育課，孩子一個(gè)人呆在教室或者獨(dú)自回家，對(duì)孩子的心理都會(huì)造成影響。國(guó)外推薦的做法是上體育課時(shí)，如果能力允許，也以另一種方式參與其中，比如其他人練習(xí)短跑，患兒可以發(fā)令或計(jì)時(shí)，幫老師記錄成績(jī)等。也就是讓孩子也有融入體育課的感覺(jué)，當(dāng)然是以適當(dāng)?shù)姆绞健?、因?yàn)榧膊〉年P(guān)系，孩子會(huì)更容易疲勞，包括過(guò)多的作業(yè)也會(huì)讓孩子比較吃力（美國(guó)的所謂作業(yè)和中國(guó)比起來(lái)，應(yīng)該說(shuō)不值一提）。這時(shí)要給予孩子一些幫助，或者協(xié)調(diào)減少一些作業(yè)量。5、與學(xué)校協(xié)商好，會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期治療計(jì)劃的需要而請(qǐng)假，比如每月有固定時(shí)間去接受專業(yè)物理康復(fù)治療等。（因?yàn)槔懑煄熞话阋膊粫?huì)在非工作時(shí)間上班）6、如果學(xué)校有流感或其他傳染病疫情，要優(yōu)先保護(hù)患兒。（如暫時(shí)離校、停課等，對(duì)接受激素治療的患兒尤其重要）7、孩子也是需要社會(huì)交往，需要友誼的。如果可能的話，讓孩子的好朋友和班主任了解一些孩子的病情，畢竟不了解病情可能增加無(wú)謂的恐懼和抗拒，更不利于孩子建立自己的社交圈。在中國(guó)目前的狀況下，患兒家庭確實(shí)很難，缺少來(lái)自社會(huì)的關(guān)懷和支持。短時(shí)間內(nèi)這種狀況恐怕很難有所改觀，很多時(shí)候還是只能依靠小小家庭的努力。但我們必須面對(duì)現(xiàn)實(shí)，我們能改變的首先是我們自己。

最近看到一位患者家屬的提問(wèn)，孩子確診DMD后進(jìn)行規(guī)律激素治療一段時(shí)間后，出了水痘（水痘-帶狀皰疹病毒感染），不得不停用激素。問(wèn)下一步如何繼續(xù)應(yīng)用激素。首先應(yīng)該指出的是，如果在激素治療期間出現(xiàn)水痘病毒感染，是需要暫停激素治療，并在必要時(shí)應(yīng)用抗病毒治療的。水痘-帶狀皰疹病毒感染并非與激素治療相關(guān)，在學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，水痘是常出現(xiàn)的經(jīng)呼吸道傳播的病毒感染性疾病。只是一旦感染，需要在治療期間暫停激素治療。并不是激素治療期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、尿路刺激等感染癥狀，都需要停用激素治療的。大多數(shù)感染由細(xì)菌導(dǎo)致，而細(xì)菌感染只要及時(shí)應(yīng)用針對(duì)性抗生素治療，一般都能有效控制感染，無(wú)需停用激素。要注意的只是盡早至醫(yī)院就診，及時(shí)治療。病毒感染和激素治療中斷顯然是大家不希望遇到的，如何能盡量減少這種情況呢？那就是我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)的，開(kāi)始規(guī)律激素治療前，完成相關(guān)疫苗接種程序。這些疫苗接種包括國(guó)家強(qiáng)制要求的免費(fèi)疫苗（各省略有不同），此外還應(yīng)盡可能多接種些自費(fèi)疫苗，特別是水痘疫苗一定要接種?？梢悦黠@降低今后感染的可能。水痘-帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，出過(guò)水痘，癥狀痊愈后，病毒并沒(méi)有從我們體內(nèi)完全消失，而是靜息下來(lái)，長(zhǎng)期潛伏在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，一旦機(jī)體免疫力降低（如過(guò)度勞累、罹患其他疾病等）就會(huì)再次活躍復(fù)制，出現(xiàn)帶狀皰疹癥狀。這對(duì)于需要長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療的DBMD患者來(lái)說(shuō)，是非常不利的。因?yàn)榧に乇旧頃?huì)造成機(jī)體免疫力一定程度的降低，使病毒復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)加大。但不繼續(xù)激素治療，則無(wú)法延緩肌肉進(jìn)行性破壞、心肺功能惡化等一系列病情進(jìn)展，也不能絕對(duì)避免病毒復(fù)燃。所以權(quán)衡利弊，一般還是會(huì)在水痘完全治愈后，選擇合適時(shí)機(jī)重新開(kāi)始規(guī)律口服激素治療的。如果已經(jīng)開(kāi)始激素治療，是否能夠接種疫苗呢？是要分門(mén)別類，區(qū)別對(duì)待的。第一類疫苗，以水痘疫苗為代表，如果之前沒(méi)及時(shí)接種，在激素治療后需要接種，那么需要先停用激素一段時(shí)間（4周左右），然后做接種，再等2-4周后方可重新開(kāi)始激素治療。因?yàn)樗灰呙缡菧p毒活疫苗，簡(jiǎn)而言之，疫苗本身就是病毒，只是毒力經(jīng)傳代處理后減低了。這類疫苗需要在機(jī)體免疫力完全正常的情況下接種，否則有可能即使減毒，仍然出現(xiàn)病毒播散和全身感染的情況。此類疫苗還包括脊髓灰質(zhì)炎疫苗、甲肝疫苗、腮腺炎疫苗、風(fēng)疹疫苗、乙型腦炎疫苗等。這一類疫苗最好在激素治療前進(jìn)行接種。另一類疫苗，以流感疫苗為代表，疫苗接種的僅僅是經(jīng)過(guò)處理的一些病毒特有的蛋白，這類疫苗由于根本就不是病毒，所以不可能造成病毒感染。對(duì)這類疫苗來(lái)說(shuō)，即使在激素治療過(guò)程中，也可以隨時(shí)接種，一般不會(huì)對(duì)患者有不良影響，只是可能產(chǎn)生特異性免疫力的效果較其他人差些，僅此而已。所以在激素治療過(guò)程中，如果需要接種疫苗，要首先了解是病毒疫苗（特別是活病毒疫苗）還是蛋白疫苗（不含病毒），再做出是否接種及如何接種的選擇。

前兩天出診時(shí)聽(tīng)一位患者家長(zhǎng)說(shuō)，孩子一到樓梯口就發(fā)憷，說(shuō)：媽媽，我害怕上樓梯?；蛟S許多正常人無(wú)法想象，上下樓梯、蹲下起來(lái)這樣簡(jiǎn)單的事情，怎么會(huì)對(duì)DBMD患者來(lái)說(shuō)，這么艱難，甚至到了恐懼的地步。最近也看了一位與BMD抗?fàn)幜藥资甑睦匣加褜?xiě)的文章，從親歷者的角度，讓我們了解了許多生活中不同于常人的困難之處。在癥狀不太明顯時(shí)，如何頑強(qiáng)地不愿與常人不同；癥狀加重后如何小心翼翼的保護(hù)自己不被摔倒。那種拼盡全力仍然無(wú)法站起的感觸，是正常人難以體會(huì)的。正好看到PPMD上有一組圖片，名為“In the eyes of DMD”，或許能幫助我們理解DBMD患者眼中的世界，讓我們?cè)O(shè)身處地的為他們多想想，多做做。就拿吃飯來(lái)說(shuō)，上圖是我們平常的飯桌，而DBMD患者眼中的飯桌是下圖。日常生活自理，像上樓梯逐漸變成不可能完成的任務(wù)。一些簡(jiǎn)單的事情，就像彎一下牙刷，也是難上加難。本應(yīng)是歡樂(lè)的小游戲也變成了挫折。癱軟的上臂讓他難以在我們擁抱他的時(shí)候給我們一個(gè)大大的回抱。補(bǔ)救那一點(diǎn)點(diǎn)小錯(cuò)誤，對(duì)他來(lái)說(shuō)也是巨大的挑戰(zhàn)。夜晚的時(shí)間更是煎熬，爸爸要記得幫我翻翻身喲。Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良讓我們哭泣，卻無(wú)力拭干淚痕。

隨著我院DMD基因全外顯子（包括內(nèi)含子-外顯子交界區(qū)）測(cè)序技術(shù)的成熟和開(kāi)展，目前已基本形成對(duì)DMD/BMD診治的完整體系和流程，涵蓋診斷、長(zhǎng)期隨診治療、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究等各個(gè)方面。以下是診斷流程：確診后的多科協(xié)作隨診治療模式也已初步形成：此外，明確基因診斷的患兒家庭，如有再次生育要求，我院可進(jìn)行胎兒早期產(chǎn)前篩查（孕11周），做到優(yōu)生優(yōu)育。

一、 物理療法有：低頻脈沖電療療法和高頻超頻電療法。分別對(duì)肌無(wú)力、肌萎縮及肌肉痙攣肌肉強(qiáng)直等有治療作用。詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。二、 嚴(yán)重的病例，以被動(dòng)鍛煉為主。如及時(shí)翻身預(yù)防褥瘡，要不斷推拿、按摩患肢，使兩面手腕、上肢能伸展上舉動(dòng)作，下肢作伸屈抬高等動(dòng)作。病情輕的年長(zhǎng)兒以主動(dòng)鍛煉為主?？筛鶕?jù)各人體力情況量力而行。從攙扶行走達(dá)到功能性行走。堅(jiān)持做一些保健性體操及簡(jiǎn)單的日常勞動(dòng)，達(dá)到活動(dòng)全身各個(gè)關(guān)節(jié)肌肉的目的對(duì)肌力為0-1級(jí)，不能作任何動(dòng)作的患者可作一些試圖引起肌肉收縮的練習(xí)。還可以進(jìn)行按摩運(yùn)動(dòng)，以活躍血液循環(huán)。對(duì)于（肌力3級(jí)）肢體能抬離床面，但是不能作抵抗運(yùn)動(dòng)的可以試圖作一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如：伸展四肢，上下踢動(dòng)。對(duì)于患者肢體能作一些簡(jiǎn)單的抵抗運(yùn)動(dòng)。肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒的康復(fù)治療不能實(shí)施大運(yùn)動(dòng)量（既是病情輕），逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，以不累為標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)量的運(yùn)動(dòng)后促進(jìn)肌纖維的破壞。 三、 肌營(yíng)養(yǎng)不良的生活護(hù)理：1. 保持環(huán)境清潔安靜，注意防潮和防寒，積極預(yù)防和治療呼吸道感染等并發(fā)癥。 2. 堅(jiān)持體育鍛煉，自我按摩以增加活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)攣縮。鍛煉應(yīng)適度，不可過(guò)勞。請(qǐng)參考進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的康復(fù)視頻，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。3. 飲食宜清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富，忌食或少食油膩厚味過(guò)熱、傷津耗液及損傷脾胃之品，可多食魚(yú)類、蛋類、雞肉、瘦豬肉等，在保證營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)控制體重，以免防止肥胖后加重肌肉的負(fù)擔(dān)。更詳細(xì)內(nèi)容，請(qǐng)參考如下章節(jié)（請(qǐng)點(diǎn)擊標(biāo)題）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)、生活護(hù)理、康復(fù)治療、選擇職業(yè)教育本文系韓春錫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。