腦性癱瘓（cerebral palsy, CP）簡稱腦癱，是兒童常見致殘疾患，給家庭和社會造成了沉重負(fù)擔(dān)。腦癱不僅造成患兒運(yùn)動功能障礙，還可能伴有認(rèn)知、語言、適應(yīng)能力等方面的障礙，在兒童期常表現(xiàn)為全面發(fā)育遲滯[1、2]。在傳統(tǒng)的腦癱的康復(fù)治療中，以康復(fù)訓(xùn)練為主，包括PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、特殊教育等項目。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS）是一種目前較為流行的非侵入性治療方法，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于試驗研究及臨床治療中，也為兒童腦癱的康復(fù)治療提供了一條新的途徑。rTMS具有無痛無創(chuàng)的特點，兒童依從性較好，家長易于接受。本研究擬應(yīng)用rTMS治療腦癱患兒，觀察患兒各個方面功能的變化。中國康復(fù)研究中心(北京博愛醫(yī)院)兒童康復(fù)科劉建軍1 資料與方法1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年12月在我院康復(fù)治療的腦癱患兒42名，其中男孩28名，女孩14名，均由資深兒童康復(fù)醫(yī)師做出診斷。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在1-6歲之間；符合中國腦性癱瘓康復(fù)指南關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；康復(fù)治療時間在8周以上，患兒能完成相應(yīng)治療方案；監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書；沒有倫理方面的問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癲癇發(fā)作的患兒；安裝有心臟金屬瓣膜的患兒；伴有顱內(nèi)感染的患兒；伴有顱內(nèi)腫瘤的患兒；基本生命征不平穩(wěn)或伴隨嚴(yán)重臟器疾??；家長不同意參加此項研究的患兒。將兩組患兒隨機(jī)分為兩組，對照組21名，觀察組21名，兩組患兒的性別、年齡、體重、頭圍情況見表1，均無顯著性差異（P＞0.05）。表1 兩組患兒的一般資料1.2 方法對照組患兒開展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患兒的情況開展PT訓(xùn)練、OT訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、特殊教育等項目的康復(fù)，每天1次，每次30分鐘，每周訓(xùn)練5天，連續(xù)康復(fù)治療8周。觀察組患兒在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加rTMS治療，儀器采用北京華星康泰科技發(fā)展有限公司研制的rTMS經(jīng)顱磁治療儀，型號為HX-C型，治療時間均選擇在周一至周五8AM到4PM，患兒取坐位姿勢，如果患兒不能保持坐姿，則由家長抱在懷中。刺激的部位是大腦半球皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，刺激模式采用治療模式，刺激強(qiáng)度在200-400GS之間，刺激頻率為5Hz每次持續(xù)2秒，間隔時間為 10秒，重復(fù)次數(shù)為100次。觀察組患兒每天治療20分鐘，每周治療5天，連續(xù)治療8周。1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)兩組患兒在康復(fù)治療前做粗大運(yùn)動功能測量（gross motor function measure, GMFM）[4]和GESELL檢查。GMFM是一項專門設(shè)計用來評估腦癱兒童粗大運(yùn)動功能變化的臨床測量方法，包括A維度（臥位和翻身）、B維度（坐位）、C維度（爬行和跪）、D維度（站）、E維度（走跑和跳）五個維度，共計88項。GESELL檢查包括大運(yùn)動、精細(xì)動作、適應(yīng)性、語言、個人-社交五個能區(qū)，可以全面評價患兒的各項功能?？祻?fù)治療8周后，兩組患兒復(fù)查GMFM評價和GESELL檢查?；純旱脑u定由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行，評價時間安排在上午或者下午，在使孩子感覺舒適的環(huán)境下評估，空間要足夠的大以容納必要的用品，使孩子能自由的活動。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 (`x s) 表示，先采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行正態(tài)性檢驗。經(jīng)檢驗，兩組兒童的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布 (P>0.05)。再用t 檢驗進(jìn)行分析顯著性檢驗，兩組數(shù)據(jù)的組內(nèi)比較采用配對樣本 t 檢驗，兩組數(shù)據(jù)的組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。顯著性水平=0.05。2 結(jié)果2.1分型和分級按照中國腦性癱瘓康復(fù)指南的分型標(biāo)準(zhǔn)，42名腦癱患兒中痙攣性為35例，其他型別7例，病情程度以粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)（gross motor functionclassification system, GMFCS）[5]為標(biāo)準(zhǔn)，具體情況見表2。兩組患兒的分型和分級無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。表2 兩組患兒的分型和分級2.2 GMFM評分比較 兩組患兒通過8周的康復(fù)治療，在五個維度上均有提高，維度A、維度B、維度C、維度D組內(nèi)比較有顯著性差異（P癲癇、繼發(fā)性肌肉骨骼障礙。因此，腦癱兒童的障礙以運(yùn)動障礙為主，但常伴隨有其他障礙，表現(xiàn)為各個方面的發(fā)育遲滯。rTMS是一種無痛、無創(chuàng)的治療方法，越來越多地應(yīng)用于精神疾病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域。rTMS也可以作為腦癱患兒康復(fù)治療的一項有效治療手段，多項研究已經(jīng)證實它的有效性[6—9]。但這些研究多集中于腦癱患兒大運(yùn)動方面的改善，全面觀察rTMS治療后各項功能的研究很少。本研究全面觀察了腦癱兒童接受rTMS治療后的效果，結(jié)果表明大運(yùn)動功能得到了改善，其中維度A、維度C提高得更明顯，這兩個維度主要反映臥位和翻身、爬行和跪的能力，提示rTMS在改善患兒體位轉(zhuǎn)換能力方面效果更好。本研究還觀察到，在GESELL的評價中，除了大運(yùn)動功能的改善，語言功能也得到了提高，分析與rTMS的作用機(jī)制密切相關(guān)。rTMS治療腦癱患兒的機(jī)制可能是通過以下幾個方式：⑴磁信號可以沒有衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，激活部分休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，延緩細(xì)胞的死亡[10]；⑵促進(jìn)神經(jīng)再生與功能重建，包括促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)[11]；⑶ 使細(xì)胞帶電量增加，改善局部血液循環(huán)，使血液循環(huán)加快，攜氧能力增強(qiáng)，改善腦細(xì)胞的代謝環(huán)境，增加代謝酶活性，增加損傷細(xì)胞修復(fù)能力[12、13]。rTMS通過以上一系列的大腦神經(jīng)電活動和代謝活動，增強(qiáng)了神經(jīng)可塑性，促進(jìn)了大腦的發(fā)育。但這種促進(jìn)作用，并非對所有的功能都有明顯的效果，在GESELL的評價中，實驗組患兒的精細(xì)動作、適應(yīng)性、個人-社交能力都較對照組沒有明顯提高。本次研究顯示，rTMS不僅可以促進(jìn)腦癱患兒大運(yùn)動的發(fā)育，也會促進(jìn)語言的發(fā)育，這與此前的研究結(jié)果相符。沈開慧等[14]選取147例腦癱患兒作為研究對象，采用回顧性分析法分析所有患兒的臨床資料，比較兩組患者其痙攣程度、運(yùn)動功能、語言功能、步行能力、平衡功能改善情況，結(jié)果表明：低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱患兒，在促進(jìn)其運(yùn)動功能、語言功能恢復(fù)方面效果顯著。鄧艷等[15]的研究表明：經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合功能性肌力訓(xùn)練在腦癱患兒中應(yīng)用效果良好，能夠有效地改善患兒的認(rèn)知功能和運(yùn)動功能。有的研究還發(fā)現(xiàn)rTMS治療可以降低腦癱患兒肢體肌張力，rTMS作用于大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)可以通過皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性，降低和運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性[16—18]，從而緩解痙攣。但此次研究沒有此發(fā)現(xiàn)。另外，李明娣等[19]的研究表明：重復(fù)性外周磁刺激聯(lián)合口部運(yùn)動治療能明顯改善腦癱患兒口咽期吞咽功能障礙，其療效優(yōu)于單純口部運(yùn)動治療。綜上所述，rTMS輔助康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦癱患兒大運(yùn)動和語言的發(fā)育，且此項治療無痛無創(chuàng)，患兒易于接受，值得在腦癱康復(fù)中推廣應(yīng)用。但此次研究討論不足之處時是中途應(yīng)該有一次評估，最好進(jìn)行治療4周后評估一次，同時做兩組對比；并且例數(shù)較少，是否對腦癱患兒其他方面有效果，還有待進(jìn)一步探索。

正常兒由于受原始反射的影響，前3個月都會有大拇指緊握在手掌內(nèi)的現(xiàn)象，腦損傷兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，失去了對下位神經(jīng)的控制，而使原始反射延遲消失或殘存。腦損傷兒4個月后還持續(xù)拇指內(nèi)收，由于有拇指內(nèi)收從而影響抓握能力的發(fā)育，進(jìn)而影響精細(xì)動作的發(fā)育，表現(xiàn)在不能自由的抓放物體，手指對捏、撿豆子、穿珠、寫畫等能力不好。拇指內(nèi)收主要是由前臂屈肌痙攣引起，我們可以從以下幾個方面來改善它： 1)扣擊手背：從尺側(cè)(小手指側(cè))往橈側(cè)(大拇指側(cè))扣擊。 2)按揉：輕按揉前臂屈肌，較重按揉前臂伸肌，并點揉曲池穴、手三里穴、合谷穴(虎口)。 3)外展：輕按揉勞宮穴并外展五個手指。 4)屈伸牽拉：主動伸展五個手指，并屈伸肘關(guān)節(jié)牽拉前臂屈肌。 5)主動抓握捏：主動抓握圓環(huán)或球，撿豆子、撿花生等。 6)手絹綁：用手絹將拇指綁在手掌外，注意綁的力度不要使血液循環(huán)受影響。 7)手支撐爬：手支撐訓(xùn)練時要手指伸展放平，爬也一樣。 8)頂呱呱：主動將大拇指向上翹，并配合聲音做你很棒“頂呱呱”的動作。 9)伸指數(shù)數(shù)：引導(dǎo)患兒一個個伸手指數(shù)數(shù)，并唱1、2、3、4、5上山打老虎的歌。 10)手指操：做主動握拳和張開手的動作;雙手伸展五指對碰和拍手;張開手掌做一個個手指“彈鋼琴”動作等，做動作時要有語言配合。 注意矯正時不能強(qiáng)行將大拇指拉到手掌外，這樣可能會使異常加重拇指關(guān)節(jié)拉傷，可先按揉大魚際，并把大拇指稍用力向外面推。

前臂旋前障礙主要是由于旋前圓肌肌張力高并痙攣而引起，典型表現(xiàn)為吃手時只能吃手背，站立時屈肘手心向下，改善旋前障礙的方法有很多，以下矯正方法用于拋磚引玉： 1，引導(dǎo)患兒用手做洗臉、飛吻、打哇哇、捏鼻子的動作。 2，仰臥位矯正法：患兒仰臥床上或球上手心向下，術(shù)者握住患兒雙手，大拇指壓勞宮穴，食指壓合谷穴，中指壓大陵穴，將患兒一側(cè)上肢上舉過頭頂，呈類似投降狀，且將手心慢慢由手心向下過渡到手心向上再還原，然后再做另一側(cè)上肢。 3，雙臂相交法：患兒取仰臥位，術(shù)者握住患兒雙手，大拇指壓勞宮穴，食指壓合谷穴，中指壓大陵穴，使患兒雙臂外展且手心向上，然后有節(jié)律的在胸前交叉，類似體操擴(kuò)胸運(yùn)動，注意雙手在胸前的上下位置要交替變化。 4，翻手掌游戲：患兒取坐位，在患兒手心貼圖片，且手心向下，然后引導(dǎo)患兒翻手掌使手心向上看圖片，反復(fù)進(jìn)行。 5，前臂旋后牽拉：患兒取坐位，術(shù)者固定患兒肘關(guān)節(jié)并將前臂旋至旋后位，然后肘部做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，最后在前臂旋后且肘關(guān)節(jié)伸展位保持一段時間(此時手指伸展手腕背屈)。 6，前臂旋后支撐：患兒取手支撐體位，此時手指尖指向后面，即相當(dāng)于在習(xí)慣性的支撐位基礎(chǔ)上手掌旋轉(zhuǎn)180度后再支撐。 7，互拍肩：患兒取坐位或仰臥位，右手伸過中線去拍左肩膀，同理左手伸過中線去拍右肩膀。 8，躲貓貓游戲：患兒取坐位或仰臥位，用雙手蒙雙眼，然后拿開雙手做躲貓貓的互動游戲。 9，主動旋前旋后：可用旋前旋后器材訓(xùn)練，也可以旋轉(zhuǎn)房門把手訓(xùn)練。

所謂知己知彼方能百戰(zhàn)不殆，要想戰(zhàn)勝尖足，那就從了解它開始。原因主要是由于小腿后面的小腿三頭肌(腓腸肌和比目魚肌)，肌張力高引起。表現(xiàn)走路時先足尖著地然后再足跟著地，有時搓地走，即趟水樣步態(tài)，嚴(yán)重的由于跟腱攣縮使足后跟不地也叫芭蕾腳，看患兒鞋底可發(fā)現(xiàn)足尖那里容易磨損。后果站立或行走時足尖先著地，這樣由于足底可支撐面積小，使足底所受的壓強(qiáng)大，使站立或行走時所消耗的能量多，平衡也由于支撐面積小而受影響，還有主動肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)，從而使患者步行同樣距離，要比正常兒消耗的能量大，還有跑或跳時足底瞬間所受的沖擊力就更大了，再加上患兒普遍存在肌力偏低的情況，這樣就產(chǎn)生了，患兒所具備的能力與所必需的肌力、平衡、協(xié)調(diào)能力有偏差，讓人誤認(rèn)為患者偷懶不肯走，膽子小不敢跳。處理原則提高弱勢肌群肌力，平衡肌張力，盡量主動運(yùn)動平衡肌張力，盡量用平衡肌張力來達(dá)到降肌張力的效果，最終使運(yùn)動改善。1，主動勾腳:主動足背屈勾腳，增加脛前肌的肌力，來平衡小腿三頭肌的肌張力，使踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動，從而改善尖足。2，牽拉:患兒仰臥位屈曲伸展膝關(guān)節(jié)的同時保持足背屈狀。3，足背屈牽拉:注意力度和維持足背屈狀一段時間(注意保護(hù)足弓)，如還有足內(nèi)翻或足外翻時，注意調(diào)整牽拉的方向同時進(jìn)行修正。4，叩擊:快速較重叩擊小腿脛前肌，提高弱勢肌群的肌力，對抗小腿三頭肌的肌張力。5，斜板:通過站或蹲斜板牽拉小腿三頭肌降肌張力。6，按摩:輕按揉小腿三頭肌降痙攣肌肌張力，較大力按揉小腿脛前肌提拮抗肌肌力，并點壓足三里穴增肌力。7，重心轉(zhuǎn)換:扶蹲并前后重心轉(zhuǎn)換使足尖和足跟先后著地，牽拉小腿三頭肌及跟腱，同理弓步站并前后重心轉(zhuǎn)換。8，其它各種方法:綁站足背屈牽拉，小腿綁沙帶并前足掌踩木條站等。注意:尖足要與足下垂相區(qū)別，周圍神經(jīng)損傷、中風(fēng)、軟癱等，由于脛前肌無力而引起的足下垂，脛前肌無力引起的足下垂走的是雞樣步態(tài)，雞樣步態(tài)是先足尖著地然后直接踩下去，與趟水樣步態(tài)是有區(qū)別的。

在腦癱患者中，最常見的類型當(dāng)屬痙攣型腦癱，約占腦癱患者總數(shù)的80%。臨床上，痙攣型腦癱的治療堅持訓(xùn)練—手術(shù)—再訓(xùn)練的模式。其中，手術(shù)主要包括FSPR手術(shù)和矯形手術(shù)。FSPR術(shù)(即功能性選擇性脊神經(jīng)后跟離斷術(shù))的主要目的在于全面調(diào)整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)。常崇旺教授介紹，F(xiàn)SPR手術(shù)和任何一種外科手術(shù)一樣，都有著嚴(yán)格地適應(yīng)癥。但對于腦癱患者而言除了手術(shù)適應(yīng)癥，還需要做充足的術(shù)前準(zhǔn)備。那么，腦癱孩子FSPR手術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備?1、如果腦癱的孩子在FSPR手術(shù)前存在嚴(yán)重畸形或腰部穩(wěn)定性較差，那么臨床多建議在FSPR手術(shù)之前先行矯形手術(shù)，為康復(fù)創(chuàng)造條件。如果患者在一年的復(fù)發(fā)周期中康復(fù)理想，那么再考慮FSPR手術(shù)。2、腦癱孩子在選擇術(shù)FSPR手術(shù)前需要做適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，使患者在大腦中形成對所要求的動作的反射性意識，幫助孩子在手術(shù)后康復(fù)。3、腦癱孩子FSPR手術(shù)前應(yīng)該學(xué)會俯臥后伸下肢鍛煉臀肌，仰臥直腿抬高鍛煉股四頭肌，主動和被動的踝關(guān)節(jié)鍛煉脛前肌和小腿三頭肌。4、對于年齡在2周歲半之前的患者，不建議直接選擇FSPR手術(shù)。臨床上多建議孩子先做康復(fù)訓(xùn)練增加關(guān)節(jié)的靈活性，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直和繼發(fā)的關(guān)節(jié)畸形。腦癱患者的康復(fù)治療，必須做到醫(yī)護(hù)、患者、家屬密切配合協(xié)作，F(xiàn)SPR手術(shù)雖說是痙攣型腦癱患者緩解痙攣的首選也是最佳選擇，但是家長在手術(shù)前一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成術(shù)前準(zhǔn)備。

肌張力異常是腦癱的癥狀，但是肌張力異常不一定是腦癱。正常的肌張力是維持身體運(yùn)動協(xié)調(diào)的關(guān)鍵所在，而腦癱患者的肌張力異常是肌肉過度收縮導(dǎo)致身體一部分或全部出現(xiàn)持續(xù)性扭轉(zhuǎn)或姿勢異常為主要表現(xiàn)的一組綜合征。主要以頸、面部、軀干及四肢的近端肌肉緩慢、持續(xù)、強(qiáng)烈扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動為表現(xiàn)的一種錐體外系疾患。運(yùn)動時癥狀加劇，嚴(yán)重的患者安靜時也出現(xiàn)肌肉的異常活動，運(yùn)動時肌肉活動選擇性缺乏，在完成動作時遠(yuǎn)隔部位無關(guān)肌肉過度活動，影響動作完成。臨床中，腦癱家長詢問：造成肌張力異常的原因有哪些?腦癱引起的肌張力異常有偏高、低下、動搖三種，主要是病理性神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，也有些嬰兒是由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善出現(xiàn)肌張力高，如果孩子有異常出生史，如有窒息、臍帶繞頸、胎糞性羊水、早產(chǎn)等情況，更應(yīng)考慮大腦發(fā)育異?；蛟瓉碛羞^腦損傷的可能。并且腦癱患者常伴有肌張力異常，主要表現(xiàn)為肌張力增高、降低或動搖性。肌張力增高時肌肉較硬，被動運(yùn)動時阻力增太，關(guān)節(jié)運(yùn)動的范圍縮小。肌張力降低表現(xiàn)為肌肉遲緩柔軟，被動運(yùn)動時阻力減退，關(guān)節(jié)運(yùn)動的范圍擴(kuò)大。肌張力的動搖性指患兒安靜時肌緊張完全正常，但在隨意運(yùn)動肌肉活動時，肌緊張明顯增強(qiáng)，從低緊張到高緊張來回變化。特別是對于痙攣型腦癱患兒來說，這種肌張力增高帶來的直接后果就是關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，在踝關(guān)節(jié)的異常就表現(xiàn)為尖足(行走或站立時腳跟不能落地)。目前對于痙攣型腦癱的最佳治療方法就是采用康復(fù)訓(xùn)練配合外科手術(shù)，幫助患者解除異常的肌張力，為其功能運(yùn)動的恢復(fù)提供最大的可能。需要提醒的一點是，腦癱孩子術(shù)后必須進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患者行走能力、步態(tài)、上肢活動及生活自理能力一般會有較大改善。

核黃疸后的患兒多數(shù)為手足徐動型腦癱，由于腦基底核等部位神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死，患兒出現(xiàn)錐體外系受損癥狀或體征，及不同程度的智力減退，主要表現(xiàn)為四肢不自主的、無目的，不協(xié)調(diào)的動作，緊張時加重；顏面肌肉、發(fā)音、構(gòu)音器官也受累，表現(xiàn)流口水，咀嚼困難，語言障礙；聽力失常等。腦癱的類型常見的有痙攣性腦癱，強(qiáng)直型腦癱，混合型腦癱，手足徐動型腦癱等，因為徐動型腦癱孩子的早期癥狀很容易被家長忽略，家長很容易出現(xiàn)腦癱判斷或認(rèn)識上的失誤，從而造成后期腦癱患兒治療困難。手足徐動型腦癱的癥狀有哪些？預(yù)兆癥狀1.三個月還不能抬頭，六個月還不能翻身，八個月還不會坐；2.眼神與父母沒有交流，并且經(jīng)常驚厥；3.睡眠時間過長或不睡覺；4.哭時沒有聲音或哭聲低沉、發(fā)直；5.運(yùn)動時手腳不協(xié)調(diào)，偏側(cè)運(yùn)動較多；6.撒尿時把不開雙腿。手足徐動型腦癱患者早期表現(xiàn)為肌張力低下，隨之出現(xiàn)運(yùn)動發(fā)育遲滯，常至3～5歲時方可直立行走或完全不能直立，跖反射多為屈性，無感覺障礙，可有智力缺陷或完全正常，少數(shù)可接受較高層次的教育，有些患者因運(yùn)動及語言障礙誤認(rèn)為智力缺陷。手足徐動型腦癱最明顯特征是頭部與四肢出現(xiàn)不隨意運(yùn)動，即在患兒做某種動作時，常會發(fā)現(xiàn)患兒的動作夾雜著許多多余動作，四肢、頭部不停地晃動，自己控制能力差。此型肌張力可高可低，隨年齡改變。而目前的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手足徐動型腦癱接受FES-CCA手術(shù)(即頸動脈外膜剝脫術(shù)，又名叫頸動脈周圍交感神經(jīng)切除術(shù))之后就可以看到效果顯現(xiàn)：大多數(shù)患者感覺肢體痙攣減輕、肢體痙攣及綜合功能得到改善。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后療效出現(xiàn)時間最短1天，多數(shù)患者術(shù)后2～3天開始肢體痙攣減輕，步態(tài)改善，流涎減輕或消失，說話較前清楚，進(jìn)食嗆咳減輕或消失，智力等方面有不同程度的好轉(zhuǎn)。頸總動脈外膜剝脫術(shù)的臨床適應(yīng)癥包括腦癱引起的扭轉(zhuǎn)痙攣，語言、智力障礙，緊張性痙攣癱;核黃疸引起的痙攣癱;共濟(jì)失調(diào)、多動癥等。腦癱并不可怕，可怕的是得不到你的足夠重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，及早干預(yù)會大大縮短腦癱治療和小兒腦癱康復(fù)的時間。

近日，劉先生帶他的兒子小斌（化名）來復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科就診，尋求外科治療方法。小斌今年六歲，剛上小學(xué)一年級，本來該是無憂無慮的年紀(jì)，然而小斌卻越來越自卑。家人詢問才得知，由于他和其他男孩不同的走路姿勢，他感覺自己一點都不合群。實際上，小斌出生時難產(chǎn)，他的大腦出現(xiàn)過缺氧性損傷，被診斷為“小兒腦癱”。從學(xué)走路開始姿勢就和別的孩子不一樣，兩只腳總是不自覺的踮起腳尖，寫字、吃飯時右手動作也不太靈活。著急的父母帶著小斌到處尋醫(yī)問藥，從1歲開始，小斌就接受了神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、針灸治療、康復(fù)訓(xùn)練等治療。但是一直康復(fù)治療到6歲，家人看到孩子的癥狀越來越重，走路姿勢越來也異常，嚴(yán)重地影響了孩子的步態(tài)功能，也影響到了孩子的自尊心，孩子越來越孤獨、自閉。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科張海石張海石副主任醫(yī)師了解病情后，詳細(xì)檢查了小斌的身體情況，并安排了相關(guān)檢查，多次召集華山醫(yī)院痙攣狀態(tài)MDT團(tuán)隊進(jìn)行詳細(xì)會診，結(jié)論是符合SDR手術(shù)指征，決定由神經(jīng)外科為小斌行術(shù)中電生理監(jiān)測下的選擇性脊神經(jīng)背根切斷術(shù)（SDR），改善雙下肢的肌張力高的癥狀。。在后腰部的微創(chuàng)切口，單個節(jié)段椎板切開暴露馬尾神經(jīng)，術(shù)中電生理精準(zhǔn)監(jiān)測，定位異常放電的脊神經(jīng)背根，手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行精細(xì)操作。手術(shù)歷經(jīng)3個多小時順利完成，術(shù)后小斌雙下肢的痙攣情況明顯好轉(zhuǎn)，兩只踮著的腳也可以放平了。經(jīng)過精準(zhǔn)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，不到一個月，小斌已經(jīng)可以在足踝矯形器的幫助下歡快地小跑起來。如此理想的術(shù)后效果，讓小斌的父母喜極而泣，后悔沒有早點來做手術(shù)治療。腦癱即小兒腦性癱瘓，指的是小兒在出生前后因感染、出血、外傷等多種原因引起的腦實質(zhì)損害，并引起的肢體運(yùn)動障礙及運(yùn)動時姿勢異常。目前發(fā)病率為0.2-0.3%。腦癱分為多種類型，其中表現(xiàn)為肌張力增高者為痙攣性腦癱，約占腦癱的70%，大多數(shù)腦癱患者都是此類型，也是目前治療效果較好的類型。對于痙攣性腦癱，治療核心在于從神經(jīng)通路的層面緩解痙攣，降低肌張力，減少攣縮畸形的發(fā)生，為后續(xù)的康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)。目前痙攣型腦癱的治療有些誤區(qū)需要注意：1）腦癱患兒何時需要外科干預(yù)？腦癱的治療首先以康復(fù)治療為主，大多數(shù)家長也能夠在當(dāng)?shù)氐目祻?fù)治療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療。但是有些患兒的痙攣癥狀較重，隨著生長發(fā)育的變化，進(jìn)展較明顯，康復(fù)治療已經(jīng)不能幫助患兒改善功能狀態(tài)的時候，就是康復(fù)治療的瓶頸期，此時就需要及時選擇外科評估和干預(yù)。否則，只能是徒勞花費，而收效甚微。2）腦癱治療只知道進(jìn)行跟腱延長嗎？軟組織矯形手術(shù)的確是治療攣縮畸形的重要治療方法。但是在以往的腦癱治療中，過分強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療、矯形治療、輔具治療，而恰恰忽略了一個重要的環(huán)節(jié)，就中樞神經(jīng)通路的調(diào)節(jié)及干預(yù)。腦癱是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（缺氧損傷）導(dǎo)致的肢體運(yùn)動障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)層面的干預(yù)當(dāng)然是第一環(huán)節(jié)。而且在中樞神經(jīng)通路層面干預(yù)才是治療痙攣癥狀的根本，才能避免從痙攣癥狀發(fā)展為攣縮畸形。3）過早地進(jìn)行矯形手術(shù)對于神經(jīng)通路的外科治療有影響嗎？臨床上可以看到很多痙攣性腦癱的患兒過早地進(jìn)行了多部位的肌腱部分切斷或跟腱延長手術(shù)，而且若干年后，這些孩子又不得不再次或多次進(jìn)行矯形手術(shù)。家長們也很困惑，難道是家長們做錯手術(shù)了嗎？其實，如果是痙攣癥狀發(fā)展為肢體攣縮畸形的階段，矯形手術(shù)是必然要選擇的，但是應(yīng)該在中樞神經(jīng)通路的干預(yù)之后進(jìn)行，這樣才能從根本上控制痙攣癥狀，使后續(xù)的矯形手術(shù)效果更加確切，不易反彈。那么，在典型的痙攣癥狀階段，早期地進(jìn)行中樞神經(jīng)通路的外科干預(yù)，就可以盡早地防止痙攣發(fā)展為攣縮畸形，從而可以減少進(jìn)行矯形手術(shù)的機(jī)率。4）做過手術(shù)治療，是不是就萬事大吉了，不需要后續(xù)治療了？其實不論是神經(jīng)外科手術(shù)還是骨科手術(shù)，都是腦癱治療中的一個環(huán)節(jié)，在外科干預(yù)后，一定要堅持進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，才能達(dá)到理想的治療效果，切不可“三天打魚兩天曬網(wǎng)”，半途而廢。否則，前面的外科干預(yù)都是徒勞了。我們堅持“無康復(fù)、不手術(shù)”的治療理念。SDR手術(shù)通過對脊髓感覺神經(jīng)的選擇性精準(zhǔn)處理，從神經(jīng)通路反射弧的層面減低了牽張反射亢進(jìn)，降低了痙攣癥狀，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肌張力的作用，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態(tài)，可以長期、穩(wěn)定地解決患者肌肉痙攣的痛苦，為其進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療創(chuàng)造有利條件。術(shù)中通過多導(dǎo)聯(lián)電生理技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測和分析，精準(zhǔn)定位異常過度放電的脊神經(jīng)背根，使切除感覺神經(jīng)的范圍、比例更加科學(xué)合理，手術(shù)更精準(zhǔn)，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，SDR手術(shù)只選擇性切斷部分異常過度放電的脊神經(jīng)背根纖維（即感覺神經(jīng)），不會影響脊神經(jīng)前根（即運(yùn)動神經(jīng)），因此不會影響肌力。所以，SDR手術(shù)具有安全、有效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)的特點。由于腦癱有多種類型，并非所有的腦癱均需手術(shù)治療，SDR只適合于痙攣性腦癱的治療。SDR手術(shù)的適應(yīng)癥主要有以下這些：①單純痙攣性腦癱，肌張力在MAS2級以上；②無明顯固定攣縮畸形或僅有輕度畸形；③術(shù)前脊柱四肢有一定的運(yùn)動能力；④智力正?；蚪咏＃芘浜闲g(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)正確理解和選擇SDR與矯形手術(shù)。SDR手術(shù)是在中樞神經(jīng)通路層面治療痙攣癥狀的第一環(huán)節(jié)，應(yīng)在痙攣的典型階段或早期階段進(jìn)行。SDR僅僅能改善痙攣癥狀，但是不能改善攣縮畸形。如果痙攣發(fā)展為攣縮畸形，則應(yīng)該選擇矯形手術(shù)。在SDR改善痙攣癥狀的基礎(chǔ)上，進(jìn)行矯形手術(shù)，可以使療效更加確切和持久。腦癱的治療應(yīng)當(dāng)以康復(fù)治療為主線，外科干預(yù)相結(jié)合。術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù)及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練也是非常重要的過程，需要家長在康復(fù)治療師指導(dǎo)下持之以恒地進(jìn)行?；颊呓?jīng)過正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，才可以達(dá)到改善功能狀態(tài)，提高生活治療，改善步態(tài)姿勢的治療效果。最后，專家提醒，如果孩子被診斷為痙攣型腦癱，應(yīng)該及時治療，患兒越早接受收治療，治療效果越好。選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅定治療的信心，讓孩子盡早走出疾病陰影，融入社會。

這是小周，今年5歲。爸爸媽媽帶小周找到我的時候，他還不會走路、說話，發(fā)育比同齡的孩子要慢，日常的生活更是沒辦法自理。小周的媽媽說寶寶是母乳性黃疸，可能是造成寶寶腦癱的主要原因。曾經(jīng)做過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，但是發(fā)育并沒有好轉(zhuǎn)，而且他的精細(xì)活動非常差，一緊張就會四肢痙攣。一次偶然的機(jī)會，小周的爸爸媽媽從電視上看到關(guān)于我的報道，了解到可以通過神經(jīng)外科手術(shù)治療小兒腦性癱瘓，像小周這樣發(fā)育落后、姿勢異常的孩子，都可以用手術(shù)的方法來改善癥狀。

如果孩子到醫(yī)院就診被診斷為腦癱，幾乎所有家長都會覺得是個晴天霹靂，簡直噩夢一般的存在。有的家長甚至?xí)嵟馁|(zhì)問：俺孩看著沒什么大問題，為什么給孩子診斷腦癱呢？ 那為什么醫(yī)生會給孩子下腦癱的結(jié)論呢，到底有什么依據(jù)呢？在這里跟各位家長詳細(xì)說說關(guān)于腦癱診斷方面的情況，以解廣大家長之惑。 我國醫(yī)學(xué)界對腦癱的最新定義是：腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙，活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損害所致。腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常伴有感覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題。 從腦癱的定義我們可以看出，腦癱是以運(yùn)動功能障礙為主的致殘性、終身性疾病。很多家長一聽到說孩子被診斷為腦癱第一句話就會問：俺家孩子一點都不傻，為什么要診斷為腦癱？現(xiàn)在大家就清楚了腦癱主要是孩子的運(yùn)動方面出現(xiàn)的問題，主要是癱瘓癥狀，肢體的活動有障礙，智力方面可能有問題，也可能沒有大問題。前兩年新聞里面還有腦癱孩子考上一本大學(xué)的事兒呢。 再說說診斷腦癱的4個必備條件： 1、中樞性運(yùn)動功能障礙持續(xù)存在。人的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)是腦和脊髓。腦性癱瘓顧名思義是因為腦部損傷或疾病引起，而且這種運(yùn)動障礙一直存在。雖然我覺得中樞性這個表述有點問題，如果按照這個觀點，脊髓損傷引起的癱瘓，難道也診斷為腦性癱瘓嗎？當(dāng)然，這是學(xué)術(shù)性的問題，留給專家們?nèi)Q定，咱們在這里沒有必要深入討論。很多家長覺得腦癱是一種病，既然是病就有治愈的可能。但其實腦癱是一種后遺癥，是一種功能障礙癥候群，腦癱的運(yùn)動障礙是持續(xù)存在的。所以腦癱的病情只能改善，不能痊愈，我們做康復(fù)的目的也只是讓孩子的功能提高，生活質(zhì)量改善。 2、運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常。被診斷為腦癱的孩子肯定有運(yùn)動發(fā)育落后，會有姿勢的異常。如從小孩子抬頭，翻身，坐位，爬行，站立，行走都比別的孩子來的晚，而且往往要晚兩三個月以上，年齡小的時候不容易看出來差距，年齡越大和同齡兒的差距越大。同時會伴隨姿勢異常，如尖足，交叉步態(tài)，腳內(nèi)翻，腳外翻，拇指內(nèi)收，上肢后伸，頭背屈 等。這些癥狀也是年齡越大越明顯。 3、反射發(fā)育異常。也就是說該消失的原始反射到了年齡他還不消失，該出現(xiàn)的正常反射不出現(xiàn)，還會出現(xiàn)一些異常的病理反射。如小孩4個月之后還驚嚇反射明顯，正常6個月之后孩子該出現(xiàn)的降落傘反射，也就是上肢保護(hù)性伸展反射不出現(xiàn)。異常的病理反射常見的有踝振攣，膝腱反射反射亢進(jìn)等，有的肌張力高較明顯的孩子一碰孩子的腳脖子腳就抖，但對于小嬰兒來說本身神經(jīng)興奮性較高，且有生理性的肌張力高，哭鬧情緒激動時腳脖子偶爾也會抖，要注意鑒別。 4、肌張力及肌力的異常。腦癱的孩子肯定有肌張力的異常，不管是肌張力高，肌張力低，還是肌張力不穩(wěn)定，都是肌張力異常。同時會伴有肌肉力量的異常，也就是肢體的力量偏弱。肌張力及肌力的異常都會造成孩子運(yùn)動發(fā)育有問題。 腦癱診斷必須滿足上述所有四項必備條件。腦癱的異常運(yùn)動模式是持續(xù)存在的，運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常、反射異常說明腦損傷發(fā)生于發(fā)育中的腦是腦癱的特征。比如成年人的中風(fēng)、車禍導(dǎo)致的腦損傷，我們就不診斷為腦癱。 腦癱的診斷還有兩個參考條件。 1、引發(fā)腦癱的病因?qū)W依據(jù)。有的家長會問我們懷孕期間出生時都好好的，為什么就得了腦癱呢？這個好像就有受害者家屬會質(zhì)問警察，我們家死了人，你們?yōu)槭裁醋ゲ坏絻词制撇涣税改兀渴堑?，醫(yī)生也會面臨這樣的困境，雖然我們知道孩子得了腦癱，但卻找不到造成孩子腦癱的真兇，當(dāng)然我們絕對會努力去尋找，但就像警察一樣，有的案子發(fā)生了，但不一定每個都能破案。但我們相信造成腦癱肯定是有原因的，只是以現(xiàn)有的科技或者家屬所述病史不完整，讓我們無法追到真兇。所以引發(fā)腦癱的病因，我們只作為一個參考因素，不作為必備條件。 2、頭顱影像學(xué)證據(jù)，如磁共振，ct，頭顱 B超。有的孩子臨床癥狀挺明顯的，但是頭部磁共振或ct報的是未見異常，家長就會問：為什么我們大腦沒有一點問題，還診斷我們是腦癱呢？在這里我們要說明一下，普通磁共振，ct ，B超等只是一個影像學(xué)診斷，只能反映大腦的外觀結(jié)構(gòu)等異常，至于功能上的異常，有時候也不能準(zhǔn)確診斷。就像一對雙胞胎，他們外觀也許連父母都無法很好分辨，但兩個人的脾氣，秉性，性格也許完全不同。還有一個更簡單的例子，就像一個好雞蛋，一個臭雞蛋，如果雞蛋沒破殼的情況下，你從外觀上能看出他們的好壞嗎？大腦損傷時有一種大腦細(xì)胞凝固樣壞死，叫大理石樣變，大腦細(xì)胞外觀看起來好好的，但是細(xì)胞的功能已經(jīng)喪失。所以頭顱磁共振、ct等結(jié)果以只作為參考條件，不能作為排除腦癱診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 各位患者家屬，現(xiàn)在你對腦癱診斷方面有一些了解了嗎？如果還有疑問的話，可以在網(wǎng)上咨詢，也可以帶著孩子直接到鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科就診，我們會為孩子做最準(zhǔn)確的診斷。