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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 過敏性疾病是全身性疾病，具有特異性體質(zhì)的兒童，出生時出現(xiàn)特異性濕疹，之后出現(xiàn)過敏性胃腸疾病，繼之患過敏性鼻炎和支氣管哮喘，這個過程被稱為“過敏進(jìn)程”。過敏性疾病的防治包括：避免過敏原、藥物治療、特異性免疫治療（即脫敏治療）和健康管理。在治療前應(yīng)首先要明確診斷，通過詳細(xì)詢問病史包括嬰兒期有無濕疹，有無食物及藥物過敏史，家長中（二級親屬）有無特應(yīng)性疾病。疾病的癥狀如特應(yīng)性皮膚病，過敏性性鼻炎和（或）哮喘癥狀，食物及藥物過敏史。最后通過過敏原檢測皮膚點(diǎn)刺或血清特異性IgE確定過敏原的種類。1、避免過敏原 是過敏性疾病最重要的防治措施。塵螨變應(yīng)原患兒每周用熱水洗滌床單和毯子，并烘干和曬干，枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來，取走地毯，使用塑料、皮革或簡單的木制家具，以代替纖維填充的家具，如可能時，用帶濾網(wǎng)的吸塵器。動物皮毛過敏者，應(yīng)從家中移走動物，或至少應(yīng)使它們離開臥室區(qū)域。室外花粉和霉菌過敏，在花粉和霉菌數(shù)量高峰期，應(yīng)關(guān)閉門窗呆在室內(nèi)，室內(nèi)霉菌應(yīng)降低室內(nèi)溫度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域。2、藥物治療 是過敏性疾病的基礎(chǔ)治療。對于過敏性皮膚病除了外用藥物外，可以口服抗組胺藥。過敏性鼻炎患兒應(yīng)首先口服抗組胺藥，嚴(yán)重者可聯(lián)合鼻噴表面皮質(zhì)激素，抗組胺藥物可選擇西替利嗪或氯雷他定，療程1～2周或更長。兒童哮喘應(yīng)首選吸入表面皮質(zhì)激素，抗組胺藥可作為輔助治療，療程可以數(shù)月以上。3、特異性免疫治療（SIT） 特異性免疫治療始于1911年，現(xiàn)已走過100多年的歷史。是WHO推薦的唯一可以影響過敏性疾病基礎(chǔ)機(jī)制的“對因”治療方法。通過規(guī)律性的免疫治療，使得免疫系統(tǒng)趨于正常，逐漸“適應(yīng)”外界過敏原，避免過敏癥狀的出現(xiàn)。SIT具有預(yù)防療效, 可有效阻止過敏進(jìn)程。選擇SIT時應(yīng)權(quán)衡利弊（時間、經(jīng)濟(jì)和不良反應(yīng)），對于病史長、臨床癥狀典型或中度嚴(yán)重程度，并且已經(jīng)采取了避免接觸致敏原和足量的藥物治療后癥狀仍不能很好控制的患兒，年齡應(yīng)在5歲以上的過敏性鼻炎和哮喘患兒，對于食物過敏和變應(yīng)性皮炎的療效不佳。皮下特異性免疫治療（SCIT—傳統(tǒng)免疫療法）具有吸收良好,療效確切，免疫原性強(qiáng)，療效持久，但有可能引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，必須在標(biāo)準(zhǔn)的脫敏中心進(jìn)行。舌下特異性免疫治療(SLIT—新的免疫療法)其療效確切，安全性高，不受時間場地限制，用藥方便，依從性高，但免疫原性弱，療效不持久。4、健康管理和教育 由于過性疾病的反復(fù)性和長期性，其治療也是長期的，過敏性鼻炎需要數(shù)周至數(shù)月，兒童哮喘的基礎(chǔ)治療需要2～3年。SIT治療也要數(shù)月至數(shù)年，堅持完成SIT的全過程才能取得療效。在過敏性疾病在治療過程中會遇到各種各樣的問題，甚至有時沒有達(dá)到理想的療，這些均需要通過疾病管理的健康教育加以解決。 總之，過敏疾病容易造成過度診斷，不能僅僅以某一癥狀、體征或過敏檢測結(jié)果為依據(jù)。應(yīng)從遺傳背景、特異性體質(zhì)、家族過敏病史、癥狀體征及檢測結(jié)果綜合評估，因此，過敏性疾病的診斷必須“慎之又慎”。過性疾病的治療中存在問題更多，應(yīng)合理避免過敏原，特別是“食物過敏原”，特殊治療奶粉或回避食物應(yīng)“恰如其分”，以免造成“花費(fèi)增加”和引起“營養(yǎng)失衡”。SIT的選擇應(yīng)嚴(yán)格遵守“適應(yīng)癥”，必須是已經(jīng)給予了過敏原回避和充分（足量、足療程）藥物治療不能控制的患兒。疾病管理和健康教育在過敏疾病治療中起至關(guān)重要的作用，必須引起重視。2014年08月14日
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姜榮邦副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 每天都碰到一些因咳嗽來就診的孩子，家長反映說，孩子咳嗽已一個多月了，咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發(fā)性，無氣喘及發(fā)熱，胸部X線攝片及血液檢查均無明顯異常，先后使用多種抗生素及止咳藥，效果都不明顯。以往這部分病兒常被診斷為“感冒”或“支氣管炎”?？人允切撼Ｒ姷暮粑兰膊〉陌Y狀，本是一種排除呼吸道痰液和異物的有效途徑，但是對于頻繁發(fā)作、難以控制的咳嗽來說，就應(yīng)當(dāng)充分引起重視。單純以咳嗽為主要表現(xiàn)的“感冒”或者感冒的其他癥狀如：鼻塞、流涕、發(fā)燒等都已經(jīng)好轉(zhuǎn)，但有時經(jīng)過使用多種抗生素及止咳化痰藥治療，咳嗽絲毫不見減輕，而是遷延難愈，這種患兒患得往往就是咳嗽變異性哮喘。小兒咳嗽變異性哮喘是小兒常見的呼吸道疾病之一，由于他們的支氣管粘膜嬌嫩，抵抗外界病菌感染的能力低，因而很容易發(fā)生炎癥，引起咳嗽。換季時節(jié)是高發(fā)季節(jié)，常常表現(xiàn)為遷延不愈的咳嗽，甚至還會喘，且反復(fù)發(fā)作，家長們總認(rèn)為這是寶寶體質(zhì)差而引起的反復(fù)感冒，吃了許多感冒藥，有的甚至打了不少消炎針，效果都不好。病因較為復(fù)雜，受遺傳及環(huán)境因素的雙重影響，其中過敏體質(zhì)與本病的關(guān)系密切，本病又受環(huán)境因素的影響，如接觸或吸入塵螨、蟑螂、皮毛、花粉或冷空氣、海鮮等食物?？人宰儺愋韵某ＷR 咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)，又稱咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，過去又稱為過敏性哮喘、過敏性支氣管炎、過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘。在1972年Gluser首次報道了該病并命名為變異性哮喘。咳嗽變異性哮喘是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。在哮喘發(fā)病早期階段，大約有5-6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。符合以下特點(diǎn)的患兒應(yīng)當(dāng)確診為咳嗽變異性哮喘，并按哮喘的防治原則加以預(yù)防和給予治療。1、咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)發(fā)作一個月以上，常在夜間發(fā)生或清晨發(fā)作性咳嗽，運(yùn)動后加重，痰少；2、化驗(yàn)或者其他檢查表明沒有明顯的感染征象或者經(jīng)過長期的抗生素治療無效；3、用支氣管擴(kuò)張劑可以使發(fā)作減輕；4、有個人過敏史即伴有濕疹蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史，也可以查出家族過敏史；5、運(yùn)動、冷空氣、過敏原或者病毒性感染等誘發(fā)哮喘發(fā)作；6、哮喘有季節(jié)性，多見于春、秋兩季且反復(fù)發(fā)作；7、胸部X線片顯示正?；蛘叻渭y理增加但無其他器質(zhì)性改變。 一旦確診，父母應(yīng)該了解如下內(nèi)容:1.治療時間：根據(jù)粗略統(tǒng)計顯示，基本控制住病情的時間和比例如下：4-6個月能基本控制住病情的約占30% 7-12個月能基本控制住病情的約占50% 1-2年能基本控制住病情的約占10% 2年以上能基本控制住病情的約占10%。（基本控制住病情，不代表孩子完全痊愈，只是一次患病后治療到基本不咳嗽的時間）。所以父母們要有一定心理準(zhǔn)備。 2.可采取針對性治療，千萬不要盲目濫用抗生素。 3。用藥：急性期要控制，緩解期可選藥物： ①糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松 布的奈德等 ②抗白三烯 順爾寧等 ③炎癥介質(zhì)阻釋藥 氯雷他定 色甘酸鈉 酮替芬撲爾敏等。家長要注意做好預(yù)防工作，生活中應(yīng)注意：1）在季節(jié)交替、氣溫驟變時，應(yīng)及時為孩子增添衣物，同時衣物要經(jīng)常晾曬消毒。2）避免食用會引起過敏癥狀的食物，如螃蟹、蝦等。3）家里不要養(yǎng)寵物和養(yǎng)花，不要鋪地毯；避免接觸花粉、塵螨、油煙、油漆等。4）不要讓孩子抱著長絨毛玩具入睡。5）室內(nèi)尤其是兒童臥室內(nèi)要保持通風(fēng)。2014年06月11日8054
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 由于兒童哮喘診斷與治療方案較為復(fù)雜，非專病醫(yī)生不易掌握，加之需要長期復(fù)診，不斷調(diào)整治療方案達(dá)到完全控制，普通門診也不易做到。兒童哮喘患兒容易造成過度診斷和不足，在就診時需要注意如下問題。1、自我判斷是否需要去兒童哮喘門診就診哮喘最常見的癥狀是反復(fù)喘息，或長期咳嗽（4周），但還要看孩子的年齡，如果在3歲以下，多為呼吸道感染所致，并非哮喘，如果是年長兒（5歲以上）哮喘的可能性較大。此外還要注意有無遺傳或過敏因素，是否有濕疹、是否有食物及藥物過敏史、家族中有無哮喘或過敏性鼻炎。如果有這些遺傳和過敏因素哮喘的可能性較大，需要去兒童哮喘門診就診。2、選擇就診醫(yī)院和專病門診 由于哮喘需要長期治療，選擇兒童哮喘專病就診對孩子以后的復(fù)診十分有利，可以詢問身邊有類似疾病的患兒家長其治療情況，或網(wǎng)上查詢本地區(qū)兒童哮喘專病門診和?？漆t(yī)生的情況。需要注意的是由于網(wǎng)絡(luò)信息眾多，也不乏虛假信息，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行分析。一般正規(guī)醫(yī)院網(wǎng)站可信度較高，或一些專業(yè)網(wǎng)站如“好大夫”等有較大參考價值。通過查看醫(yī)院、?？魄闆r和醫(yī)生的信息，了解就診過患者的反映。選擇好所就診的醫(yī)院和?？埔欢ㄒ獔猿种委?，盡量不要在不同醫(yī)院反復(fù)就診，那樣會對疾病的診治十分不利。3、整理孩子患病就診的過程和以往就診的資料 哮喘患兒由于疾病反復(fù)發(fā)作，通常都有長期就診的過程，家長需要仔細(xì)回憶和疏理，詳細(xì)的病史對醫(yī)生分析病情十分重要。我們經(jīng)常遇到一些長期咳嗽的患兒來就診，仔細(xì)詢問病史并非長期咳嗽，只是幾次短期的疾病或治療不當(dāng)引起疾病遷延。以往就診的病歷、血液檢查和胸部X片等資料對于醫(yī)生分析疾病有很大的幫助。例如對喘息癥狀的判定上，家長和醫(yī)生的判定還是相差很大的，有時候家長認(rèn)為的喘息并非真正的喘息，這就需要看以往就診病歷上的記錄，以往的胸部X片或CT對于慢性咳嗽的鑒別也有一定的幫助。4、詳細(xì)詢問醫(yī)生治療藥物的使用和注意事項(xiàng)哮喘的治療藥物多為吸入藥物，就診時需要詢問藥物使用方法。應(yīng)根據(jù)孩子的年齡和病情選擇合適的治療藥物。如嬰幼兒應(yīng)選擇氟替卡松氣霧劑配合小面罩儲霧罐吸入，3～5歲的孩子應(yīng)選擇大面罩儲霧罐，5歲以上患兒可選擇干粉藥物自行吸入。如果同時吸入沙丁胺醇，應(yīng)先用沙丁胺醇，間隔5分鐘以后再吸入其他藥物，沙丁胺醇吸入療程不易超過2周。用藥后要擦臉漱口，避免藥物殘留。此外，還有抗組胺藥物、白三烯拮抗劑、鼻用皮質(zhì)激素、免疫增強(qiáng)劑和中藥制劑要合理使用，注意患兒年齡、治療效果、療程，并且要符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。5、按時定期和及時復(fù)診由于哮喘治療藥物多為長期控制和預(yù)防藥物，一般2周才能見到效果，3個月才能發(fā)揮最大療效，如果病情沒有變化，應(yīng)持續(xù)和規(guī)律用藥。復(fù)診時候可以選擇提前1～2周電話或網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號，一定按就診時間就診，盡量避免失約。如果就診后病情有變化應(yīng)該及時就診，這時不用預(yù)約掛號，直接來我們哮喘門診獲得加號就診。6、了解和學(xué)習(xí)兒童哮喘的基本知識 由于兒童哮喘需要長期治療，治療和疾病本身可以引起一些心理行為問題的出現(xiàn)。通過學(xué)習(xí)疾病的基本知識，自我調(diào)整和改善緊張、焦慮和急躁的情緒。就診時可以向醫(yī)生詢問自己關(guān)心的問題，或網(wǎng)上學(xué)習(xí)哮喘有關(guān)知識。我們兒童哮喘門診也會給患兒發(fā)放有關(guān)兒童哮喘疾病常識的宣傳資料，也可以通過我們自己的“陜西兒童哮喘之家”新浪博客了解兒童哮喘的診治知識。 總之，兒童哮喘慢性疾病的特點(diǎn)與兒科多為急性疾病不同，在就診和治療模式上也有較大的差別，應(yīng)盡量做到專病?？凭驮\、堅持長期用藥、定期復(fù)診才能達(dá)到理想的療效。2013年09月02日8734
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)時間超過4周咳嗽，咳嗽為唯一癥狀，且胸部X片無異常的＂咳嗽＂。雖然慢性咳嗽病因較多，但以咳嗽變異性哮喘（占70％）、上氣道咳嗽綜合癥（占15%）、感染后咳嗽（占10%）和胃食道反流性咳嗽（占5％）最常見。由于慢性咳嗽原因較多，并非都是咳嗽變異性哮喘。 咳嗽是機(jī)體自然的保護(hù)機(jī)制，其作用是排除氣道痰液，保持氣道通暢，保持通氣正常。急性咳嗽（4周以內(nèi)）最常見的原因還是感染所致，因此當(dāng)出現(xiàn)咳嗽時首先應(yīng)該抗感染治療，只有在充分抗感染后咳嗽無好轉(zhuǎn)，才能考慮其他疾病。 昨天接診一名患兒，女、9歲，以咳嗽2月余就診，患兒起病咳嗽、發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給診斷“支氣管炎”口服阿莫西林1周，咳嗽加重，后診斷為“肺炎”住院治療8天，經(jīng)過抗感染治療咳嗽好轉(zhuǎn)，出院1天后又開始咳嗽，給予口服羅紅霉素、清熱止咳藥物、霧化沙丁胺醇劑布地奈德1周，咳嗽減輕，后診斷為“咳嗽變異性哮喘”給予口服白三烯拮抗劑、匹多莫德及清肺止咳糖漿1月咳嗽好轉(zhuǎn)。該患兒雖然咳嗽已經(jīng)好轉(zhuǎn)，但家長對長期口服白三烯拮抗劑十分擔(dān)心，特來我們兒童哮喘專病門診就診。追問病史既往無喘息及長期咳嗽病史，平時無流涕、噴嚏、鼻癢劑眼睛癢，濕疹（-），無食物及藥物過敏史。3歲時有急性蕁麻疹持續(xù)1月，家族中無哮喘及過敏性鼻炎病史。 針對這個患兒起病有發(fā)熱、咳嗽，抗感染治療咳嗽減輕，既往無長期咳嗽病史，無個人及家族過敏病史，顯然診斷“咳嗽變異性哮喘”證據(jù)不足，更符合“感染后咳嗽”的特點(diǎn)。 咳嗽變異性哮喘也稱“非典型性哮喘”，主要是指癥狀不“典型”，也就是說沒有喘息癥狀，其他特點(diǎn)與哮喘一樣，即多數(shù)患兒有個人過敏病史如濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、食物即藥物過敏史，有家族過敏史如父母有哮喘和過敏性鼻炎等。 診斷“咳嗽變異性哮喘”需要排除感染引起的咳嗽，必須給予充分抗感染治療，包括選擇敏感抗生素足療程治療，否則容易造成誤診。 需要指出的是“咳嗽變異性哮喘”并非輕度哮喘或容易治療的哮喘，其治療原則與其他哮喘一樣，應(yīng)該首選吸入ICS治療，如果吸入ICS療效不佳或伴隨過敏性鼻炎可短時間（4周）使用白三烯拮抗劑，至于免疫增強(qiáng)藥物或止咳類藥物并非必要。2013年08月31日40414
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 由于體質(zhì)和遺傳背景的不同，兒童哮喘的表型可以表現(xiàn)為多樣性，也容易造成誤診。今天看診的一個7歲男孩，4歲時開始頻繁出現(xiàn)感冒后聲音嘶啞、咳嗽，3年來共發(fā)生20多次，每次均被診斷為“急性喉炎”給予輸液治療。后經(jīng)過其他家長提醒是否為“支氣管哮喘”，于是來我們哮喘?？崎T診就診。追問病史孩子平時經(jīng)常鼻塞、鼻癢，曾經(jīng)患“濕疹”，給予肺功能檢查：FEV1 85％，PEF 102％，PEF75、PEF50及PEF25均有不同程度地降低，該患兒可以確診為“兒童哮喘”。 大家都知道急性喉炎多見于嬰幼兒，年長兒較少見，該患兒已經(jīng)7歲仍頻繁發(fā)生急性喉炎，這種情況少之又少，與其年齡不相符，類似的情況在我們哮喘門診已經(jīng)有許多，應(yīng)引起足夠重視。 反復(fù)喘息和長期咳嗽是兒童哮喘最常見的癥狀，也是大家所熟悉的，患兒出現(xiàn)這些癥狀時容易診斷哮喘。年長兒頻繁患“急性喉炎”，或孩子經(jīng)?；肌爸夤埽ɑ驓夤埽┭住?，或頻繁感冒，每次感冒癥狀持續(xù)較長時間，或發(fā)生呼吸道感染，感染已經(jīng)好轉(zhuǎn)，但咳嗽仍劇烈持續(xù)等，都應(yīng)注意排除哮喘。應(yīng)該詳細(xì)詢問個人過敏病史如：過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹、食物藥物過敏史，家族過敏史如父母哮喘、過敏性鼻炎、皮膚過敏史，出生史如孕期周、出生體重、喂養(yǎng)史等。如果患兒有一個主要危險因素或多個次要危險因素，可以為哮喘診斷提供重要線索。2013年08月21日4112
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楊東新副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒科 喘息是嬰幼兒呼吸道疾病的最常見的癥狀，約1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi)，以后仍然有喘息的發(fā)病率為30~60﹪。嬰幼兒喘息病因復(fù)雜，無特效治療方法，而且病情反復(fù)加重，每每發(fā)生喘息患兒家長對治療效果提出質(zhì)疑。反復(fù)喘息并非哮喘，但與哮喘又有密切的關(guān)系，已經(jīng)引起人們的廣泛關(guān)注。嬰幼兒喘息和哮喘的特點(diǎn)為：l患病率增長最快2 喘息發(fā)生率最高National Asthma Campaign. Asthma J 20013 就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬4 住院率-比其他兒童高3倍5 因喘息需門診≥300萬人次/年6 因喘息需急診 57萬人次/年7 因喘息需處方＞870萬張/年 Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001 引起嬰幼兒喘息最常見的原因是呼吸道感染（呼吸道合胞病毒、副流感病毒或細(xì)菌）導(dǎo)致的氣道反應(yīng)性增高，其次是胃食道反流、支氣管發(fā)育不良、支氣管異物，罕見的原因是閉塞性毛細(xì)支氣管炎、肺血管和支氣管發(fā)育異常、氣道纖毛功能失常、囊性肺纖維化等。為什么有那么多的兒童喘息？其原因可歸納為以下6個方面：1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足 3.肺泡間(Kohn氏孔) 和支氣管肺泡間的(Lambert管)聯(lián)接相對缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多 5.病毒刺激機(jī)體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，在IgE參與支氣管壁肥大細(xì)胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì)，引起支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致呼吸道狹窄，氣流受阻 6.感染后細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞官腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張根據(jù)有無危險因素，喘息可分為嬰兒暫時性喘息、持續(xù)的早發(fā)性喘息和晚發(fā)性喘息。嬰幼兒暫時性喘息癥狀多發(fā)于3歲之前，多與早產(chǎn)和父母吸煙有關(guān)，喘息發(fā)生高峰在1歲以內(nèi)，多數(shù)在三歲消失。持續(xù)的早發(fā)性喘息多為呼吸道感染引起，不伴有個人和家族特應(yīng)性病史，癥狀可以持續(xù)到學(xué)齡前，其中很大部分患兒到12歲時癥狀仍然持續(xù)存在。也就是許多家長所說的，孩子小時候喘息不需要治療，長大了自然會自愈的情況。晚發(fā)性喘息（也稱嬰幼兒哮喘）喘息會續(xù)存在反復(fù)發(fā)作并直至成年，患兒通常有特應(yīng)性病史。有研究（圖森研究）顯示反復(fù)喘息患兒（≥4次）有父母有哮喘病史、經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎、變應(yīng)源致敏 ≥1個吸入性變應(yīng)源其中之一主要危險因素，或有對牛奶（雞蛋、或花生）過敏、喘息與感冒無關(guān)、嗜酸性粒細(xì)胞> 4％之兩項(xiàng)次要危險因素，6年內(nèi)47.5%、3年內(nèi)51.5％會發(fā)生哮喘，如果沒有這些危險因素的患兒6年內(nèi)91.6％、13年內(nèi)84.2％都不會發(fā)生哮喘。由此可見，有無危險因素是判定十分會發(fā)生哮喘的關(guān)鍵，說明在兒童哮喘發(fā)病中遺傳因素起重要作用，而環(huán)境和社會因素也參與其中，所以兒童哮喘發(fā)病是多因素造成的，被稱為“哮喘綜合癥”更準(zhǔn)確。既然哮喘是綜合癥，那么其表現(xiàn)多種多樣，即不同“表型”，每個因素影響下呈現(xiàn)出不同，如起病早晚、或嚴(yán)重程度、或過敏原觸發(fā)、病毒觸發(fā)、或氣道阻塞性明顯，或一氧化氮明顯增高，既然哮喘表型有如此巨大的不同，那么對治療的反應(yīng)也不同，因此，強(qiáng)調(diào)兒童哮喘個體化的治療十分必要。喘息如此難以治療，又有發(fā)展成哮喘的可能性，怎樣治療和干預(yù)呢？常規(guī)治療包括短期靜脈給予全身激素如甲基強(qiáng)地松龍或地塞米松，使用速效（SABA)或短效β2受體激動劑和長效茶堿（多索茶堿）。白細(xì)胞三烯并不能治療喘息，但能減少反復(fù)喘息發(fā)生的幾率，還可以預(yù)防喘息進(jìn)展為哮喘。雖然吸入ICS在治療、干預(yù)和預(yù)防喘息的療效有不同的報道，但在我們的長期的觀察中，吸入ICS對治療喘息確有較好的療效，而且有時候是“終極”的治療方法，選擇合適的劑量最關(guān)鍵，短期較大劑量使用是安全有效的。有報道吸入ICS治療一個月與安慰劑組相比沒有顯示出在接下來的半年內(nèi)喘息發(fā)作次數(shù)的減少，但是僅僅使用一個月的較短時間并不能顯示出ICS優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)镮CS最佳的療效出現(xiàn)在三個月以后，所以作為預(yù)防和干預(yù)措施吸入ICS應(yīng)該選擇3～6個月為宜。 以上論述的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對喘息的認(rèn)識及管理，建議同時找到辨證好的中醫(yī)同時處理，中西醫(yī)結(jié)合治療療效更好、更持久，不要排斥中醫(yī)，當(dāng)你真正了解、看到中醫(yī)的療效時，你會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)是塊寶，一塊無價之寶，尤其是仲景留給我們的《傷寒雜病論》。2013年05月31日8618
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任現(xiàn)志主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 支氣管哮喘是小兒常見疾病，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給廣大家長帶來無盡的煩惱。隨著目前對該病認(rèn)識的不斷深入，診療技術(shù)也有了很大提高，如何將這些新的進(jìn)展、先進(jìn)的治療手段變?yōu)榭破罩R介紹給廣大患兒和他們的家長，已成為我們小兒呼吸?？漆t(yī)生的迫切任務(wù)。該文章采用問答的方式，應(yīng)用通俗易懂的樸實(shí)語言，力求反映該病的最新進(jìn)展，做到理論聯(lián)系實(shí)際，主次分明，重點(diǎn)突出，對小兒哮喘作了較為全面系統(tǒng)的介紹。目的就是要讓患兒和家長一看就懂，一學(xué)就會，對該病有個全面了解，知道怎樣去預(yù)防和治療支氣管哮喘。一、正確分辨“兒童哮喘”和“嬰幼兒哮喘”在兒科根據(jù)小兒生理發(fā)育特點(diǎn)，將3歲到14歲的小兒哮喘稱為“兒童哮喘”，兒童哮喘的特點(diǎn)是:①該年齡組小孩易與醫(yī)生和家長配合。②該年齡組小孩各器官發(fā)育比較成熟，尤其是氣管和支氣管平滑肌的發(fā)育較完善。應(yīng)用擴(kuò)張氣管和支氣管的藥物如舒喘靈、氨茶堿已能起到很好的治療作用。③隨著年齡的增長，與外界的接觸越多，越容易受外界抗原性物質(zhì)的刺激如灰塵、花粉、羽毛或食入蝦、蟹、魚、蛋等異體蛋白或受煙霧、油漆、汽油、香水刺激而發(fā)生哮喘。④可行肺功能檢測來了解和追蹤哮喘的病情發(fā)展和治療效果。 同樣，根據(jù)小兒生理發(fā)育特點(diǎn)，將3歲以下的小兒哮喘稱為“嬰幼兒哮喘”。嬰幼兒哮喘治療上比較困難，主要體現(xiàn)在:①患兒基本不與醫(yī)生和家長配合。②選用平喘藥很困難，由于氣管和支氣管平滑肌發(fā)育不完善，因此對擴(kuò)張支氣管的藥物如:舒喘靈、氨茶堿類藥物基本上無效。③該年齡組的哮喘若不及時治療，很易發(fā)生支氣管肺炎、呼吸衰竭，或因咳嗽無力、吃奶嗆水、痰液堵塞氣管引起窒息，甚至死亡。④無法應(yīng)用肺功能測定儀來追蹤了解病情的嚴(yán)重程度和治療效果。⑤基本上都是由呼吸道感染引起。二、為什么哮喘加重常在清晨和夜間 許多家長常向醫(yī)生敘述自己的小孩哮喘發(fā)作常在晚間或午睡后以及清晨起床時明顯加重，患兒常因夜間咳喘嚴(yán)重而不能入睡。這主要是因?yàn)槿梭w自主神經(jīng)(交感神經(jīng)和副交感神經(jīng))的生理改變所致。夜間由于膽堿脂酶釋放減少，交感神經(jīng)處于一天中興奮性最低的狀態(tài)，而副交感神經(jīng)(主要是迷走神經(jīng))則興奮性處于一天中興奮性最高的狀態(tài)。我們知道交感神經(jīng)興奮則支氣管平滑肌舒張，氣道擴(kuò)張，反之則收縮，氣道變窄。而副交感神經(jīng)興奮則支氣管平滑肌收縮，痰液增多，反之則擴(kuò)張，痰液減少。因此，患兒常表現(xiàn)為夜間和清晨明顯加重。此外，人體腎上腺分泌的皮質(zhì)類固醇激素在清晨4-6時分泌量最低，使細(xì)胞膜對致哮喘的炎性介質(zhì)的滲透性降低，使氣管、支氣管平滑肌痙攣，氣道變窄，痰液分泌增多，也是造成患兒夜間咳喘和清晨咳喘加重的一個主要原因。三、小兒哮喘一定會出現(xiàn)喘息嗎 人們都知道咳嗽和喘息是哮喘的主要癥狀，但是，當(dāng)咳嗽是哮喘的唯一癥狀而沒有喘息時就不被認(rèn)識了，從而忽略哮喘的診斷，一般人以為只有出現(xiàn)喘息才是哮喘，這是一種誤解。慢性咳嗽是小兒家長和門診醫(yī)生經(jīng)常遇見的問題，實(shí)際上在慢性咳嗽未明確診斷或診斷為支氣管炎、反復(fù)上呼吸道感染、支原體感染等疾病的小孩中有些人就是支氣管哮喘。這實(shí)際上是小兒哮喘中一種特殊的類型，臨床上稱為“咳嗽變異性哮喘”。該病從 1972年由Gvauser提出之后，隨著認(rèn)識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘是引起兒童慢性咳嗽的最常見疾病之一。四、小兒哮喘不進(jìn)行正規(guī)治療會出現(xiàn)怎樣的后果 小兒哮喘是一種慢性疾病，越早治療效果越好。在早期病情輕微時往往不被家長所重視，或已經(jīng)是支氣管哮喘病時不被醫(yī)生所認(rèn)識，未給予及時恰當(dāng)?shù)闹委煟L期存在于氣道的慢性炎癥未得到有效控制，就會引起氣道粘膜上皮細(xì)胞脫落，上皮下組織纖維化，平滑肌細(xì)胞肥大和環(huán)狀細(xì)胞增生，最后導(dǎo)致不可逆的氣道狹窄和變形，這個過程往往需要數(shù)年的時間。此時患兒將會發(fā)展為肺氣腫、肺源性心臟病，最后因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。部分可發(fā)展為支氣管擴(kuò)張癥，外觀患兒頸短粗，胸廓前后徑增大成桶狀，醫(yī)學(xué)上稱為“桶狀胸”。若14歲以后則發(fā)展為成人哮喘，而失去了徹底治愈的機(jī)會。為此，不僅醫(yī)師應(yīng)該知道，而且應(yīng)該讓家長知道，所用藥物為什么而用，什么藥可長期用，什么藥臨時用，如效果不理想怎么辦等。 例如患兒常xx，女，10歲，從3歲起出現(xiàn)咳喘，每年發(fā)作10余次至數(shù)十次之多，有時每月發(fā)作數(shù)次，開始每次發(fā)作均在“感冒”后出現(xiàn)，以后逐漸地每次發(fā)作與“感冒”關(guān)系不明顯，因其母親是護(hù)士從未找?？漆t(yī)生診治，患兒每次咳喘發(fā)作均由母親自行配藥治療，稍有緩解即停藥，從不在緩解期用藥。不久前患兒咳喘再次發(fā)作，其母仍自行治療2天無效，病情加重，當(dāng)送入醫(yī)院住院時已是重癥哮喘，哮喘持續(xù)狀態(tài)，合并呼吸衰竭、心力衰竭，經(jīng)大力搶救住院20余天方好轉(zhuǎn)出院。其母教訓(xùn)非常深刻，此后一直配合?？漆t(yī)生系統(tǒng)治療，已1年多未再發(fā)作，通過此事醫(yī)務(wù)人員和家長應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到對哮喘患兒的恰當(dāng)、合理治療是多么重要。五、小兒哮喘容易與哪些疾病混淆 小兒哮喘在臨床上很易與一些呼吸道疾病相混淆，給診斷造成一定困難，出現(xiàn)漏診、誤診，從而耽誤病情。在兒科主要應(yīng)注意與以下疾病鑒別: (1)哮喘性支氣管炎:該病常見于嬰幼兒，多伴有發(fā)熱，驗(yàn)血常有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，而嗜酸性細(xì)胞不增多。 (2)毛細(xì)支氣管炎:該病絕大部分出現(xiàn)在6個月以內(nèi)的小嬰兒，多為呼吸道合胞病毒感染所致，有顯著的憋氣、呻吟，肺部除哮鳴外可聞及大量細(xì)濕鳴。胸部X線片可發(fā)現(xiàn)肺部炎性病灶。 (3)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:由于淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管可有頑固性咳嗽及哮喘樣呼氣困難，但無哮喘的突發(fā)突止現(xiàn)象。可通過詢問卡介苗接種史和進(jìn)一步作X線胸片和結(jié)核菌素及其他更高級檢查幫助診斷。 (4)支氣管異物:?？稍儐柍霎愇镂胧坊蛲蝗粍×业膯芸鹊牟∈?。若堵塞一側(cè)支氣管，喘息音及其他臨床體征僅限于患側(cè)。而哮喘病則是兩側(cè)體征一致。X線胸片可見堵塞支氣管的肺葉或肺段出現(xiàn)肺不張或肺氣腫。必要時可作支氣管鏡檢查。 (5)支原體肺炎或支氣管炎:該病近年來發(fā)病率逐年增加。表現(xiàn)有劇烈的干咳，病程常可延續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多有發(fā)熱。X線胸片可見肺部炎性病灶。用紅霉素治療有特效。 除以上常見疾病外，在嬰兒還應(yīng)注意與吸入綜合征、胰腺囊性纖維性變、支氣管及肺發(fā)育異常、血管畸形、心臟疾患、縱隔腫塊等疾病相鑒別。在兒童還應(yīng)與慢性咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎、支氣管擴(kuò)張、嗜酸粒細(xì)胞增多癥等疾病相鑒別。六、小兒哮喘的治療目標(biāo) 小兒哮喘的根治比較困難，但若掌握好準(zhǔn)確的診斷和合理的治療，重視和積極的防治，還是可能在青春期即爭取治愈的機(jī)會。小兒哮喘的治療目標(biāo)是: (1)用藥量小而癥狀控制滿意，達(dá)到緩解癥狀改善生活質(zhì)量。 (2)急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重性均能減低，防止并發(fā)癥，如肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張、呼吸功能衰竭、心力衰竭等。 (3)肺功能改善明顯。 (4)對病人和家屬進(jìn)行哮喘知識，尤其是防治及發(fā)作處理方面的教育，對輕度發(fā)作在家中即可給予自行治療。 (5)讓病兒盡可能上學(xué)。 (6)不限制體育活動。 (7)保證兒童身心發(fā)育正常，避免治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)。七、治療小兒哮喘的一線、二線、三線藥是哪些 在80年代以前治療小兒哮喘常將氨茶堿、腎上腺素、異丙腎上腺素、茶堿(茶喘平，優(yōu)喘平)等作為首選，過分強(qiáng)調(diào)激素的副作用，病情不是非常危重一般不主張用。進(jìn)入90年代以后，隨著對哮喘機(jī)制的認(rèn)識不斷加深，治療上也產(chǎn)生了很大飛躍。腎上腺素、異丙腎上腺素因有嚴(yán)重的心臟副作用，常易產(chǎn)生碎死、血壓升高、嚴(yán)重心律紊亂等，使死亡率增加，現(xiàn)已淘汰不用。氨茶堿也因其副作用大，尤其靜脈注射對心臟的副作用，口服個體差異大，中毒量和治療量不易掌握，臨床用藥效果不理想，特別是該藥僅能進(jìn)行癥狀控制，不能治療病因，現(xiàn)在已不作為首選。 目前公認(rèn)持續(xù)存在的氣道炎性反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性是哮喘發(fā)病的原因。隨著皮質(zhì)激素氣霧劑和β2激動劑相繼問世和大量的臨床用藥效果證明:作為癥狀控制，β2激動劑是擴(kuò)張支氣管飛解除哮喘癥狀的最佳藥物。這些藥物包括:舒喘靈(沙丁胺醇)，喘樂寧或喘康速、博利康尼(特布他林)，最近推出的長效制劑如:施立穩(wěn)(沙美特羅)、美喘清(丙卡特羅)與全(喘)特寧等藥物，這類藥物已作為治療哮喘的二線藥。作為病因治療，現(xiàn)已將吸入皮質(zhì)激素、色甘酸鈉和奈多羅米等列為一線藥物。八、小兒哮喘發(fā)作時應(yīng)怎樣選用藥物 小兒哮喘發(fā)作時，首要的是要確定此次發(fā)作是輕度，還是中、重度，是否合并有并發(fā)癥，是否合并有感染。 輕度發(fā)作:可給予吸入皮質(zhì)激素和間歇吸入和(或)口服β2受體激動劑如沙丁胺醇(喘樂寧、舒喘靈)，特布他林(博利康尼、喘康速)，也可口服氨茶堿類藥。小于l歲時，可用口服代替或聯(lián)合異丙阿托品吸入。 中度發(fā)作:應(yīng)吸入或口服β2受體激動劑和(或)口服氨茶堿。如有夜間發(fā)作性咳嗽可改用緩釋的β2受體激動劑或氨茶堿類，加長期吸入色甘酸鈉或激素。 重度發(fā)作:應(yīng)及時就醫(yī)，首先應(yīng)靜脈給藥，靜脈給予大劑量激素和β2受體興奮劑，待癥狀控制，病情好轉(zhuǎn)，可改為口服β2受體激動劑或氨茶堿類藥或吸入β2受體激動劑，并持續(xù)用激素—丙酸倍氯米松(必可酮、必可松、安得新)吸入治療，吸入激素半年以上致數(shù)年逐漸停用。 哮喘持續(xù)狀態(tài)及病情嚴(yán)重:在已經(jīng)應(yīng)用激素吸入時可用口服代替或加服激素，盡可能將劑量減小或隔日服用。若為間歇嚴(yán)重發(fā)作，則口服或靜脈給短程激素(3-7天)治療，同時配合β2受體興奮劑口服、靜脈或霧化用藥，亦可加用氨茶堿類藥物。 若有并發(fā)癥如呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡或電解質(zhì)紊亂，都會使哮喘加重。此時，應(yīng)積極給予相應(yīng)治療。若合并感染，則要積極給予抗感染治療。九、為什么舒喘靈和氨茶堿類藥物不適宜于2歲以下哮喘患兒 這與小兒此年齡階段的生長發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。我們知道，舒喘靈和氨茶堿類藥是通過松弛氣管、支氣管平滑肌來達(dá)到平喘目的的。2歲以下的小兒，氣管、支氣管粘膜下平滑肌發(fā)育尚不成熟，僅是一些斷續(xù)的肌纖維束，這些肌纖維束的收縮或松弛對氣道內(nèi)徑的影響不大。而2歲以上的小孩氣管、支氣管粘膜下的平滑肌已發(fā)育較為成熟，接近成人，那些斷續(xù)的肌纖維束互相連續(xù)形成較為完整的平滑肌層。此時，它的收縮或松弛將直接影響氣道的狹窄和擴(kuò)張。因而，舒喘靈和氨茶堿類藥對于2歲以上的小孩有良好的平喘作用，對于2歲以下的小孩都不適宜。如果盲目的給這個年齡段患兒施用，不但起不到平喘效果，相反還會導(dǎo)致嚴(yán)重毒副作用。十、小兒哮喘的非特異性免疫療法包括哪些 非特異性免疫療法由于具有安全性、療效高、應(yīng)用方便、藥源豐富和療程較短等特點(diǎn)，目前日益受到重視。此類療法甚多，現(xiàn)將臨床常用的介紹如下:1.皮質(zhì)激素:這是目前公認(rèn)的防治哮喘最有效藥物。包括全身用的強(qiáng)的松、地塞米松、氫化可的松。局部氣道吸入的丙酸倍氯米松。2.細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑: （1）胸腺素(肽):是從小牛、豬或人胚胸腺細(xì)胞提取的一種多膚類免疫活性物質(zhì)。 （2）轉(zhuǎn)移因子:是人類白細(xì)胞中提取的一種可超濾的小分子非抗原性物質(zhì)。 （3）左旋咪哇:有免疫調(diào)節(jié)作用。3.非特異性免疫增強(qiáng)劑： （1）卡介苗注射液。 （2）過期麻疹疫苗。 （3）過期脊髓灰質(zhì)炎疫苗搪丸。 （4）干擾素。 （5）卡慢舒溶液(405糖漿)。 （6）胎盤脂多糖。 （7）哮喘菌苗;最常用三聯(lián)疫苗。于好發(fā)季節(jié)前可開始皮下注射，因費(fèi)時長，效果不佳，現(xiàn)已少用。4.抗過敏藥: （1）色甘酸鈉氣霧劑。 （2）酮替芬。 （3）組織胺球蛋白:因易出現(xiàn)過敏反應(yīng)和出血傾向，較少用。 （4）異丙嗪(非那根)。5.免疫抑制劑:此類藥除激素外尚有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和雷公藤多甙等。因療效差，臨床極少用，不再贅述。6.中藥。中藥以補(bǔ)肺健脾益腎為主，具有副作用小，療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得應(yīng)用。7.其他: （1）維生素B6:能改善哮喘癥狀。 （2）維生素K:有直接松弛平滑肌的作用。 （3）地諾前列酮(前列腺素氏)氣霧劑:能松弛支氣管平滑肌，但藥效僅維持1個小時。 （4）酚妥拉明氣霧劑:少用，其治療價值需進(jìn)一步評價。2013年04月24日7283
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涂一世副主任醫(yī)師 荊州市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 支氣管哮喘(簡稱哮喘)是影響兒童健康的最常見的慢性疾病之一。近年來，其患病率上升明顯。雖然世界各地的哮喘防治指南不斷推出，但在哮喘的診斷及治療方面還有許多問題令臨床醫(yī)生困惑，成為臨床爭議的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就臨床上兒童哮喘診治中常見的幾個熱點(diǎn)問題及相應(yīng)的分析作一敘述。 一、關(guān)于嬰幼兒哮喘的診斷 嬰幼兒喘息是臨床上常見的癥狀，流行病學(xué)資料顯示， 大多數(shù)哮喘患兒在嬰幼兒期出現(xiàn)第一次喘息。引起兒童 喘息的原因很多，包括感染、過敏、異物及發(fā)育異常等，一些嬰幼兒喘息隨著患兒年齡的增長，癥狀會消失。因此，對嬰幼兒哮喘的診斷臨床上常常爭議很多。一些醫(yī)生為避免誤診，常常對3歲以下的嬰幼兒喘息不給予哮喘的診斷。 出現(xiàn)這種情況是有歷史原因的。20世紀(jì)70年代以前，我國并沒有嬰幼兒哮喘的診斷，3歲以上反復(fù)喘息的孩子才會診斷為哮喘。隨著人們對哮喘認(rèn)識的提高，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組在1993年制定了嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即5分評分法。1998年修訂時改為典型喘息≥3次，并排除其他引起喘息的疾病后，即可診斷嬰幼兒哮喘。近年來，隨著人們對嬰幼兒哮喘認(rèn)識提高，嬰幼兒哮喘的診斷也逐漸為大家所熟悉。2008年制定的兒童支氣管診斷與防治指南中將嬰幼兒哮喘歸于兒童哮喘中，不再制定專門的嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，增加了5歲以下兒童喘息的分類，將5歲以下的喘息分為早期一過性喘息、早期起病的持續(xù)性喘息及遲發(fā)性喘息／哮喘。由于80％以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。為此，指南中增加了哮喘預(yù)測指數(shù)，用于預(yù)測喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)包括：主要危險因素：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無關(guān)的喘息。如在過去1年喘息≥4次，具有一項(xiàng)主要危險因素或兩項(xiàng)次要危險因素則哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。從預(yù)測指數(shù)來看，無論是主要指標(biāo)還是次要指標(biāo)均是與過敏因素有關(guān)，也就是說，過敏因素是哮喘持續(xù)的主要因素。那么與過敏因素?zé)o關(guān)的反復(fù)喘息是否就不要診斷為哮喘了?應(yīng)該注意的是哮喘預(yù)測指數(shù)來自于臨床流行病學(xué)資料，是回顧性的，對臨床有指導(dǎo)及參考價值，但并不是臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。 兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是患兒有反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)刺激物、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治疔有效或自行緩解。有過敏性家族史和個人過敏史，則可增加哮喘發(fā)生的可能性，但并非確定診斷的必要條件。除外其他疾病。當(dāng)臨床癥狀不典型時，肺功能檢查，測定氣道高反應(yīng)性有助于明確診斷。由于嬰幼兒肺功能測定受客觀條件限制，結(jié)果僅供參考，因此，喘息發(fā)作次數(shù)及對治療的反應(yīng)是嬰幼兒哮喘診斷的重要依據(jù)。喘息發(fā)作次數(shù)沒有特定，但大多數(shù)指南建議為大于等于3次。因此臨床上當(dāng)患兒有反復(fù)發(fā)作性喘息，發(fā)作次數(shù)大于等于3次以上，發(fā)作時兩肺有被醫(yī)生聞及的哮鳴音，伴呼氣延長，經(jīng)抗哮喘治療有效，并除外其他疾病，就可以診斷為嬰幼兒哮喘。早期診斷嬰幼兒哮喘，有利于哮喘的早期防治，也有利于減少不恰當(dāng)診斷及不當(dāng)治療。因此臨床上不要回避嬰幼兒哮喘的診斷，只是在診斷時要注意除外其他疾病并注意患兒對治療的反應(yīng)。二、關(guān)于嬰幼兒哮喘的治療 嬰幼兒處于快速生長發(fā)育期，其喘息癥狀可隨年齡增長，肺發(fā)育趨于成熟而消失。因此，嬰幼兒哮喘是否要長期治療、療程多長、用什么藥等問題在臨床一直存有爭議。其爭議的主要原因之一就是嬰幼兒哮喘長期治療是否有益。首先要明確的是嬰幼兒哮喘如不及時治療，可以使喘息癥狀反復(fù)發(fā)作，影響患兒的肺功能。因此，對哮喘嬰幼兒應(yīng)該給予積極的治療，預(yù)防反復(fù)發(fā)作。但是嬰幼兒哮喘的治療并不是盲目的長期治療，而是要針對患兒自身情況及對治療的反應(yīng)，給了個體化治療。治療方法主要是：對于反復(fù)喘息的患兒首先給予抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評估，如有效，建議按哮喘規(guī)范治療，定期(3—6個月)重新評估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。如患兒無過敏癥狀，按哮喘治療3～6個月后無臨床癥狀，評估患兒喘息可能與早產(chǎn)或感染有關(guān)，可以考慮停藥觀察。如患兒有明確的過敏證據(jù)，考慮哮喘與過敏有關(guān)，則治療時間要更長。對于治療效果欠佳的患兒，要反思診斷是否正確，檢查用藥方法是否正確。也就是說嬰幼兒哮喘的治療時間，如用藥有效，至少3～6個月，如無效，要考慮診斷問題。治療嬰幼兒哮喘最有效的藥物是吸入型糖皮質(zhì)激素。如患兒合并鼻炎或家長懼怕吸入激素的副作用時，也可以用白二烯受體調(diào)節(jié)劑治療。三、季節(jié)性哮喘是否需要治療 季節(jié)性哮喘是指吸入季節(jié)性過敏原引起的哮喘。季節(jié)性哮喘只在過敏原出現(xiàn)的季節(jié)發(fā)病1—2次，其他時間無哮喘發(fā)作。因此臨床上對季節(jié)性哮喘是否需要長期治療有爭議。事實(shí)上在兒科臨床上存在更多的爭議是哮喘1年中只發(fā)作1～2次，需要長期用藥嗎?理論上講，季節(jié)性哮喘或1年只發(fā)作1—2次的哮喘也就是間歇性哮喘，只要在哮喘發(fā)作期用藥即可，不需要長期用藥。但臨床上常常遇到家長述說患兒1年只發(fā)作1-2次哮喘，經(jīng)仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)，患兒平時就經(jīng)?？人?，夜間睡眠不安，只是嚴(yán)重發(fā)作時才為家長注意，誤以為是間歇性哮喘。因此，對于臨床上所謂的間歇性哮喘患兒，要仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行肺功能、呼出氣一氧化氮及過敏原測定，觀察肺功能、氣道炎癥情況，同時了解過敏原是季節(jié)性過敏原還是常年性過敏原。如肺功能及呼出氣一氧化氮異常，提示氣道有慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性存在，患兒并不是間歇性哮喘，需要長期用藥。如過敏原為常年性室內(nèi)過敏原如螨過敏，則也能否定季節(jié)性哮喘的診斷。如肺功能及呼出氣一氧化氮均正常，過敏原檢查也證實(shí)為季節(jié)性過敏原，則提示患兒為季節(jié)性過敏性哮喘，平時肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性，就不需要長期用藥。因此，“季節(jié)性哮喘”是否需要長期治療首先在于確定患兒是否確實(shí)為季節(jié)性哮喘，是否有慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)的存在。四、哮喘治療過程中如何降級與停藥 在中國兒童哮喘診治指南的長期用藥方案中，已分別為5歲及以上和5歲以下哮喘患兒制定了長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，維持治療方案至少3個月，可考慮降級，直至維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。具體降級的方法是：單用中高劑量吸人型糖皮質(zhì)激素(ICS)者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50％，單用低劑量ICS能達(dá)到控制時，可改用每天1次給藥；聯(lián)合使用Ics和長效B2受體激動劑(LABA)者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA，如使用最低劑量ICS，患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。但臨床上常常遇到的問題是：ICS最低劑量是多少?可以隔日用嗎?停藥后復(fù)發(fā)怎么辦?應(yīng)該講，指南中未提到什么是ICS的最低劑量，臨床上我們講的吸人激素最低劑量是指我們所能獲得的吸入激素劑型中的最低劑量。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，每日1次用激素可以達(dá)到控制效果，隔日用藥沒有藥理學(xué)及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。最低劑量持續(xù)用藥1年無發(fā)作后，就可以考慮停藥了。臨床上有許多醫(yī)生擔(dān)心停藥后哮喘復(fù)發(fā)問題。確實(shí)，有一些患兒停藥后哮喘復(fù)發(fā)，但畢竟不是人人會復(fù)發(fā)，不能因?yàn)橛胁糠只純簭?fù)發(fā)而讓所有患兒一直用藥。臨床上該停藥時就要停藥，但要做好停藥前的患兒評價和停藥后的隨訪?？梢宰龇喂δ堋⒑舫鰵庖谎趸獪y定，觀察氣道炎癥和氣道高反應(yīng)情況，同時測定患兒過敏原情況。如都是正常，就可以停藥，如肺功能、呼出氣一氧化氮正常，過敏原陽性，提示患兒有過敏存在，要注意抗過敏治療。對停藥患兒最好進(jìn)行呼氣峰流速(PEF)監(jiān)測，以觀察肺功能變化，觀察停藥后是否有復(fù)發(fā)。五、哮喘控制很好，但患兒有過敏癥狀，需要脫敏嗎?嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎? 臨床醫(yī)師和家長常常糾結(jié)的一個問題就是孩子現(xiàn)在用藥，哮喘控制得很好，只是有過敏存在，是否還需要脫敏治療?確實(shí)，近20年來建立的以吸入糖皮質(zhì)激素，消除氣道慢性炎癥為主的哮喘治療原則取得了很大的成功，許多哮喘患兒病情得到了控制。但是吸入糖皮質(zhì)激素治療只是控制氣道炎癥，減輕臨床癥狀，不能針對哮喘患兒機(jī)體免疫失調(diào)的病因進(jìn)行治療。當(dāng)吸入藥物治療逐漸減量，或接觸的過敏原增加時，氣道炎癥會加重，哮喘容易再次發(fā)作。此外，機(jī)體對外界過敏的物質(zhì)并不是一成不變的，隨著對過敏原接觸的增多，機(jī)體會從對一種物質(zhì)過敏增加到對多種物質(zhì)過敏。脫敏治療是目前睢一針對病因進(jìn)行治療的方法。脫敏治療不僅可以使機(jī)體對現(xiàn)有的過敏原耐受，還可以減少新增過敏原。而近10年來采用的高純度、高免疫原性、低變應(yīng)原性的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑，使脫敏治療的療效逐年增加。WHO、歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)學(xué)會均肯定了脫敏治療在治療支氣管哮喘等過敏性疾病中兼具預(yù)防和治療雙重作用。特異性免疫治療成為哮喘綜合治療中的一個重要手段。因此，即使孩子哮喘藥物控制很好，如過敏癥狀明顯，可以考慮進(jìn)行變應(yīng)原特異性脫敏治療。兒童脫敏治療一般是從3～5歲開始的，嬰幼兒年齡小，從安全性和有效性角度考慮，尚不能建議進(jìn)行脫敏治療。臨床上一些醫(yī)生和家長常常有這種想法，既然不對嬰幼兒進(jìn)行脫敏治療，做過敏原測定就沒有意義。其實(shí)，從嬰幼兒喘息的3個分類中我們可以知道，對吸人變應(yīng)原過敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素。而兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生，因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童．均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，避免接觸過敏原，同時有助于哮喘診斷與治療。六、哮喘治療效果不佳時怎么辦? 臨床上常常遇到～些哮喘患兒在進(jìn)行規(guī)范化治療時，效果欠佳，有些患兒還常常復(fù)發(fā)。當(dāng)我們遇到這些情況時，通常是增加激素量，或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物如LABA，白三烯調(diào)節(jié)劑或茶堿類藥物。如增加藥物后患兒哮喘控制還是欠佳，我們要考慮以下情況：(1)患兒用藥方法是否正確。常常一些患兒吸入藥物方法不正確，或家長由于擔(dān)心激素的副作用而未規(guī)則用藥，因此，對于臨床療效欠佳的哮喘患兒一定要檢查用藥方法是否正確，詢問家長是否規(guī)則用藥。(2)反思診斷是否正確。兒科臨床復(fù)雜，許多疾病是以喘息作為主要臨床表現(xiàn)，如氣管、支氣管軟化、血管環(huán)、聲帶功能異常及氣管壓迫等引起的喘息常難與哮喘相鑒別。而氣管異物、胃食道反流、變應(yīng)性血管炎性肉芽腫及嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等也常常產(chǎn)生哮喘樣臨床表現(xiàn)。對于經(jīng)過積極、正規(guī)的平喘治疔而哮喘樣癥狀依然存在的患兒，應(yīng)做胸部x線檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和過敏原測定、外周血嗜酸細(xì)胞計數(shù)等輔助檢查。必要時做纖維支氣管鏡術(shù)，以明確診斷。(3)一些并存疾病的存在，如哮喘合并鼻炎、鼻竇炎等也會使喘息反復(fù)出現(xiàn)。因此當(dāng)哮喘患兒喘息癥狀反復(fù)不愈時，要注意觀察是否有鼻炎、鼻竇炎的存在，要同時治療才能使哮喘更好地控制。(4)考慮是否為激素抵抗或依賴性哮喘。糖皮質(zhì)激素抵抗型哮喘的發(fā)生率為0．0l％一0．10％，確切的發(fā)生率還不清楚。近年來，有人提出對糖皮質(zhì)激素抵抗型哮喘以支氣管黏膜活檢的病理學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)進(jìn)行針對性治療。難治性哮喘患兒如應(yīng)用潑尼松2周，臨床癥狀無改善，可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，如纖維支氣管鏡檢查結(jié)果為呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞增加，提示糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可加強(qiáng)抗炎癥治療如加大吸入糖皮質(zhì)激素量，效果不佳時可口服糖皮質(zhì)激素。也可以選用環(huán)孢素加強(qiáng)抗炎癥治療。如支氣管舒張試驗(yàn)陽性，而活檢無明顯呼吸道炎性反應(yīng)，則不要過多加用抗炎癥治療，而應(yīng)加用平滑肌舒張劑治療，必要時可使用輸液泵連續(xù)皮下注射特布他林和沙丁胺醇。如為中性粒細(xì)胞增加，則可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，以下調(diào)白細(xì)胞介素8(IL4)的產(chǎn)生；或用5脂氧酶抑制劑以減少白三烯B4的產(chǎn)生。 綜上所述，雖然目前兒童哮喘診治指南不斷推出，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中還有一些爭議的問題，需要我們臨床醫(yī)師多思考，多學(xué)習(xí)，多討論。2013年04月16日5971
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 嬰幼兒哮喘是指3歲以下的孩子的哮喘，在兒童哮喘發(fā)病中占有較大的比例，由于嬰幼兒哮喘與一般兒童哮喘相比，臨床表現(xiàn)多不典型，容易被誤診或漏診，從而影響有針對性的治療，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作。 家長如何早期發(fā)現(xiàn) 據(jù)介紹，經(jīng)常有一些家長帶著哮喘病兒以咳嗽來就診，其實(shí)已經(jīng)患了哮喘。那么，家長們?nèi)绾尾拍茉缙诎l(fā)現(xiàn)呢？侯偉教授給出了以下幾種分辨疾病的方法： ▲多有上呼吸道感染誘哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，即1～2天的感冒癥狀，如發(fā)熱、流清鼻涕、打噴嚏、咽喉疼痛及咳嗽，癥狀以晨起及活動后較重。隨后即出現(xiàn)喘息，隨年齡增長發(fā)作次數(shù)也增加，多不伴發(fā)熱癥狀。 ▲嬰幼兒哮喘發(fā)作時多有紫紺及鼻翼煽動，呼氣延長不像年長兒童那么明顯，聽診肺部可聞及哮鳴音，但其喘鳴多較粗短、低調(diào)，常同時有水泡音。 ▲如果家族中有哮喘、過敏性鼻炎或患兒有濕疹、蕁麻疹、食物及藥物過敏史，則患兒發(fā)生哮喘的幾率明顯增加。 早期診治效果好 哮喘患兒病情輕重不一，部分患兒雖有喘息，但一般情況仍較好，食欲及生長發(fā)育不受影響。但有的患兒反復(fù)咳嗽、喘息，每年發(fā)作5～8次以上，往往被誤診為支氣管炎或肺炎，需靜脈輸液或住院治療，有時喘息持續(xù)較長時間，可達(dá)2～4周，喘息難以控制。 若能早期診斷嬰幼兒哮喘，及時給與正規(guī)合理治療，患兒的病情可獲良好控制，隨年齡增長，免疫力提高，呼吸道感染次數(shù)逐漸減少，多數(shù)嬰幼兒哮喘患兒到3～5歲后可停止發(fā)作。嬰幼兒哮喘對常用平喘藥的治療效果不好，常需應(yīng)用吸入性皮質(zhì)激素治療。2013年01月02日4708
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