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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 每次哮喘專(zhuān)科門(mén)診都會(huì)遇到許多哮喘患兒的診斷、治療和管理與兒童哮喘防治指南的原則大相徑庭，從而造成哮喘治療效果不佳，每每感到心痛，讓我們結(jié)合今天哮喘門(mén)診遇到的幾個(gè)患兒的情況，再重新學(xué)習(xí)一下“指南的原則”1、關(guān)于哮喘診斷 指南指出“目前尚無(wú)特異性的預(yù)測(cè)哮喘的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷”，“哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)為：在過(guò)去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療”經(jīng)常在門(mén)診見(jiàn)到患兒被診斷為哮喘，詢(xún)問(wèn)其原因是“喘息發(fā)作3次或以上”，其實(shí)喘息次數(shù)與哮喘診斷并沒(méi)有直接關(guān)系。病例1：患兒，男，6個(gè)月，生后3月患“毛細(xì)支氣管炎”在**醫(yī)院住院11天，出院時(shí)仍有咳嗽、喉中有痰鳴，此后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息，在**醫(yī)院住院2次，后又因咳嗽、喉中有痰去私人診所治療，懷疑“先天性喉軟骨發(fā)育不良，免疫功能低下”，給口服“中藥、注射胎盤(pán)球蛋白、卡介苗多糖”治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。今日來(lái)我院就診，詢(xún)問(wèn)家族中無(wú)哮喘、過(guò)敏性鼻炎及食物過(guò)敏史。查體：體形胖、顏面可見(jiàn)濕疹，咽部（－），雙肺可及喘鳴。該患兒雖然喘息反復(fù)，有濕疹（1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素），根據(jù)指南建議按哮喘規(guī)范治療。2、關(guān)于治療選擇 指南指出“單用中高劑量ICS（吸入表面皮質(zhì)激素）者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50％。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥”哮喘吸入治療藥物并非每3個(gè)月必須減量，是否減量要看是否到達(dá)完全控制，達(dá)到完全控制的時(shí)間長(zhǎng)短不定，如果半年達(dá)到控制，再使用3月可以減量，如果1年達(dá)到控制，那就1年再3個(gè)月減量。病歷2：患兒，男，6歲，3年前在**醫(yī)院診斷為哮喘，開(kāi)始吸入布地奈德2次/日，3個(gè)月后減量為1次/日，又3月減量1次/2日，后又減量到1次/3日，此后，又出現(xiàn)哮喘發(fā)作，又開(kāi)始重復(fù)上述治療?；純浩綍r(shí)經(jīng)常噴嚏、流涕，父親有過(guò)敏性鼻炎，今日做肺功能檢測(cè)：FEV1 71.2%，PEF 76.5%，該患兒已經(jīng)治療3年，仍有喘息發(fā)作，肺功能中度損害，可以說(shuō)治療是失敗的，其原因就是把指南中的“哮喘控制后再3個(gè)月減量50％理解成每3個(gè)月減量50％”，其實(shí)該患兒如果能夠按照2次/日，1年，1次/日，1年，再給予適當(dāng)?shù)刂委熯^(guò)敏性鼻炎，也許目前哮喘都已經(jīng)達(dá)到完全控制，甚至可以停止治療，遺憾的是又要開(kāi)始重新治療。3、關(guān)于治療藥物的選擇 指南指出“最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)”經(jīng)常見(jiàn)到已經(jīng)確診為哮喘的患兒長(zhǎng)期口服LTRA治療，誠(chéng)然單獨(dú)口服LTRA對(duì)治療哮喘有一定的效果，但要達(dá)到理想的控制水平是十分困難的。病例3：患兒4歲，因反復(fù)喘息在**醫(yī)院診斷為哮喘，平時(shí)有噴嚏、流涕，確診為過(guò)敏性鼻炎，給予口服沙丁胺醇片2月，口服LABA每日1次8個(gè)月，治療期間仍有喘息發(fā)作，今日來(lái)我院就診。由于評(píng)估患兒哮喘沒(méi)有控制，所以開(kāi)始吸入治療氟替卡松氣霧劑125ug，2次/日，囑1月后復(fù)診。4、關(guān)于聯(lián)合治療 指南指出“任何年齡都不應(yīng)將吸人型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用”大量的臨床研究表明，聯(lián)合治療是治療兒童哮喘良好選擇，聯(lián)合治療可以提高療效，減少藥物可能的副作用，聯(lián)合治療最常使用的方案是“ICS+LABA”，其次是“ICS＋LTRA”，對(duì)于5歲以上患兒，病情3級(jí)的患兒可以首先選擇“ICS+LABA”病例4：患兒8歲，半年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、氣喘，在**醫(yī)院多次診斷為“喘息性支氣管炎”住院治療，每次病情好轉(zhuǎn)后出院，不久又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有過(guò)敏性鼻炎，其母親有哮喘，病后在外院做肺功能FEV1 62.4%，PEF 54.2%，診斷為“支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎”，給予吸入布地奈德氣霧劑200ug/日，發(fā)作時(shí)吸入沙丁胺醇治療，曾口服LTRA治療2月，用藥后病情較前減輕，但仍有喘息發(fā)作，晨起鼻塞、噴嚏多。查體：咽部（－），雙肺可及喘鳴。該患兒既有哮喘又有過(guò)敏性鼻炎，且母親有哮喘，肺功能?chē)?yán)重?fù)p害，所以病情嚴(yán)重難治，單用ICS 200ug，劑量不足，哮喘沒(méi)有控制。所以給予改為吸入聯(lián)合治療藥物50/250ug,2次/日，鼻用ICS 50ug，每鼻1次/日×2月，沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug，3次/日×2周，囑1月后復(fù)查。5、對(duì)藥物的使用方法不了解指南指出“5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用”福莫特羅/布地奈德既可作為維持治療的控制藥物，也可作為緩解癥狀的對(duì)癥治療藥物，哮喘發(fā)作時(shí)只需要增加吸入次數(shù)，不必在增加沙丁胺醇。病例5：患兒11歲，3月前在**醫(yī)院診斷“支氣管哮喘”，開(kāi)始吸入福莫特羅/布地奈德4.5/80ug，2次每日，期間再未發(fā)生喘息，但仍然經(jīng)?？人?、感冒，2周前又出現(xiàn)喘息，再次去該醫(yī)院就診，給予口服消炎藥物，增加吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug，3次/日，喘息無(wú)好在，今來(lái)我院就診。查體：咽部紅，扁桃體2度腫大，雙肺可及少許喘鳴。由于福莫特羅有類(lèi)似于沙丁胺醇一樣的快速起效的作用，在患兒出現(xiàn)喘息時(shí)只需要增加吸入次數(shù)就可以達(dá)到快速平喘作用，且增加了布地奈德的劑量，可以良好控制哮喘及其發(fā)作。囑吸入福莫特羅/布地奈德4.5/80ug,4次/日×2周，口服克拉霉素0.25 ，2次/日×1周，2周后復(fù)診。2013年01月01日
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 支氣管哮喘是氣道的慢性炎癥，以完全或部分可逆性氣道梗阻為特征。哮喘患者氣道炎癥可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性、持續(xù)性支氣管痙攣，從而導(dǎo)致一系列癥狀，包括喘息、氣促、胸悶、咳嗽，尤其是晚間或運(yùn)動(dòng)后為明顯。氣道炎癥與氣道或支氣管高反應(yīng)性（BHR）密切相關(guān)，而B(niǎo)HR使氣道在多種刺激下發(fā)生狹窄和痙攣。近年來(lái)哮喘發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，全球大約有1億哮喘患者，一些發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高達(dá)20％～30％。我國(guó)兒童哮喘總患病率為0.9％～1.l％，南方為2％～5％，從臨床實(shí)際來(lái)看，估計(jì)實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此，而且近年也有明顯上升趨勢(shì)。5歲前發(fā)病的兒童哮喘占70％～80％，3歲前發(fā)病者占50％，年齡最小為3個(gè)月。男性哮喘患兒是女童的2倍，至青春期則無(wú)性別差異。（一）病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)1.反復(fù)喘息：“反復(fù)性或發(fā)作性”指的是發(fā)作3次或3次以上，詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)特別注意每月（周、天）發(fā)作次數(shù)，這是臨床分級(jí)的指標(biāo)之一；發(fā)作時(shí)喘息可以持續(xù)存在，也可以早晚時(shí)候加重；典型的喘息是一種高調(diào)的吹哨聲，較輕微的喘息僅限于呼氣末；隨著嚴(yán)重性增加，持續(xù)存在于整個(gè)呼氣相；更嚴(yán)重時(shí)呼氣相和吸氣相均可有喘息聲存在。對(duì)于喘息的描述常常因家長(zhǎng)的文化背景而有所差異，典型的描述是呼吸時(shí)出現(xiàn)“喘息聲”、“貓叫聲”，也可是“呼吸時(shí)痰多”（不是咳嗽時(shí)）、“呼吸不順”，年長(zhǎng)兒可描述胸悶或胸痛，甚至頭暈、頭痛（缺氧）等等。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或夜間發(fā)作性哮喘，可分別于運(yùn)動(dòng)或夜間出現(xiàn)喘息。2.反復(fù)咳嗽：哮喘不一定都出現(xiàn)喘息，當(dāng)變應(yīng)性炎癥主要累及到小氣道時(shí)則表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽?？人钥梢允窍奈ㄒ话Y狀，尤其是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘或夜間發(fā)作性哮喘?？人酝ǔo(wú)痰，也不是陣發(fā)性的。當(dāng)然咳嗽也可與喘息并存，夜間發(fā)作性哮喘以咳嗽為唯一癥狀者，傾向于午夜以后和清晨咳嗽。3.胸悶：胸悶或胸痛可能在哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，尤其是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性或夜間發(fā)作性哮喘。4.夜間發(fā)作：夜間或入睡（午休等）后發(fā)作是哮喘的又一特征，詢(xún)問(wèn)時(shí)應(yīng)該注意每周（或天）夜間發(fā)作的次數(shù)。5.反復(fù)呼吸道感染：的患兒臨床通常不表現(xiàn)為喘息，而表現(xiàn)為反復(fù)“感冒”或上呼吸道感染，但每次均可發(fā)展到下呼吸道感染（go to chest），出現(xiàn)反復(fù)支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎，持續(xù)10天或10天以上，普通的抗炎治療無(wú)效，但對(duì)平喘藥物（如舒喘寧氣霧劑或霧化治療）反應(yīng)特佳；多數(shù)慢性或復(fù)發(fā)性的支氣管炎是哮喘；哮喘是反復(fù)復(fù)發(fā)性肺炎最常見(jiàn)的基礎(chǔ)性病變。事實(shí)上多種感染尤其是病毒感染，也是呼吸道BHR的一個(gè)重要表現(xiàn)。6.反映哮喘發(fā)作病情嚴(yán)重程度的表現(xiàn)：輕度發(fā)作時(shí)，患兒可能表現(xiàn)為體力活動(dòng)后氣促，說(shuō)話連續(xù)（成句）、能夠平臥，可有煩躁不安；中度發(fā)作時(shí)，病人講話時(shí)即有呼吸急促，嬰兒表現(xiàn)為吃奶困難和哭聲弱、短；重度發(fā)作時(shí)，患兒休息時(shí)即有呼吸急促，不思飲食、強(qiáng)迫坐立位、講話不成句，常常煩躁不安；即將呼吸停止的癥狀：患兒表現(xiàn)為思睡、意識(shí)模糊，但青少年可能不表現(xiàn)出這些癥狀而直接進(jìn)入呼吸衰竭。這些特征是哮喘急性發(fā)作時(shí)分度的主要依據(jù)。7.變應(yīng)性體質(zhì)（Atopy）：指免疫系統(tǒng)容易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的情況，可以表現(xiàn)為對(duì)多種物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)（尤其是速發(fā)型或Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）、變應(yīng)性或過(guò)敏性鼻炎、變應(yīng)性或過(guò)敏性濕疹、枯草熱等等。8.變應(yīng)性家族史：一級(jí)血親至少有1個(gè)患有變應(yīng)性疾病，包括哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹等。（二）體格檢查要點(diǎn)體格檢查可見(jiàn)桶狀胸、三凹癥，雙肺哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失。肺部粗濕羅音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，在劇烈咳嗽后或體位變化時(shí)可消失，提示濕羅音的產(chǎn)生是位于氣管內(nèi)的分泌物所致。此外，哮喘最常見(jiàn)的全身癥狀是缺氧，年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)失眠、記憶力下降、頭暈、頭痛，甚至精神心理的變化，如煩躁、易怒等。（三）門(mén)診資料分析血常規(guī)：可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高，如果并發(fā)感染，還可出現(xiàn)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高；血清IgE可升高。胸部X線片：可出現(xiàn)肺含氣量增加、肋骨上抬、膈肌下降等桶狀胸表現(xiàn)。對(duì)于首診和重度哮喘患發(fā)作者，應(yīng)常規(guī)作X線胸片，可以排除結(jié)核病、間質(zhì)性肺病、肺不張、肺炎、先天性畸形和異物。急性哮喘發(fā)作對(duì)治療反應(yīng)不佳者，X線胸片有助于診斷可能存在的并發(fā)癥，如氣胸或縱隔氣腫。鼻竇或副鼻竇的X線片或CT片：有助于排除鼻竇或副鼻竇炎，二者是頑固性哮喘的原因之一。2013年01月01日3680
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 1，孩子患哮喘有什么表現(xiàn)？支氣管哮喘是小兒呼吸系統(tǒng)慢性疾病，孩子患哮喘后主要表現(xiàn)為反復(fù)喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨癥狀加重。哮喘急性發(fā)作時(shí)，患兒表現(xiàn)為煩躁不安，端坐呼吸，以呼氣性困難更為顯著，面色蒼白，鼻翼扇動(dòng)，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗。嬰幼兒常表現(xiàn)為喜家長(zhǎng)抱著，頭部俯貼于家長(zhǎng)肩上，情緒不安、煩躁等。哮喘發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，部分可聞及濕性羅音，叩診過(guò)清音。長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽也是哮喘一種臨床表現(xiàn)，患兒表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，抗感染治療無(wú)效，而哮喘藥物治療有效。這種以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，稱(chēng)為咳嗽變異型哮喘，往往起病較早，多在3歲前就有表現(xiàn)，如未經(jīng)治療可以發(fā)展為典型哮喘。2，哮喘會(huì)遺傳嗎？過(guò)敏性疾病的發(fā)生是環(huán)境因素與基因的相互作用的結(jié)果，哮喘有一定的遺傳傾向，如果父母一方有哮喘，子女患哮喘的機(jī)會(huì)就很高，如果父母雙方都患哮喘，子女患哮喘的機(jī)會(huì)則更高。家族成員中有哮喘、過(guò)敏性鼻炎病史，患兒有濕疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等疾病，哮喘的發(fā)生機(jī)會(huì)可增大10～20倍。3，引起哮喘的原因是什么？引起哮喘的原因目前不完全清楚，哮喘的病因與多方面的因素有關(guān)，包括孩子本身的特殊體質(zhì)的內(nèi)在因素和環(huán)境致敏原等外在因素綜合作用的結(jié)果。①遺傳過(guò)敏體質(zhì)：患哮喘的小兒常可查到有皮膚和粘膜的滲出性病變傾向，如患過(guò)濕疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等病史，且家族成員常有類(lèi)似病史。②致敏原：引起感染的病原體及其毒素；吸入物和刺激物的吸入；某些食物如海產(chǎn)品、牛奶、香料、冰凍食物等，也可引起嬰幼兒哮喘發(fā)作，但為數(shù)較少，4～5歲后通常逐漸減少。4，孩子小時(shí)候有濕疹、過(guò)敏性鼻炎，以后一定會(huì)得哮喘嗎？過(guò)敏性疾病之間的相互關(guān)系 濕疹－過(guò)敏性鼻炎－鼻竇炎－腺樣體肥大－支氣管哮喘是一組相互關(guān)聯(lián)的疾病?；加袧裾顙胗變海^(guò)敏性鼻炎和哮喘發(fā)病率明顯高于正常兒童。患有過(guò)敏性鼻炎兒童，兒童哮喘發(fā)病率也會(huì)升高。兒童過(guò)敏性鼻炎，常合并各種類(lèi)型的鼻竇炎、常伴有腺樣體肥大。 在哮喘兒童就診時(shí)，常常能詢(xún)問(wèn)到嬰兒濕疹史，但發(fā)作同時(shí)伴有過(guò)敏性鼻炎者比例更高，目前越來(lái)越多的學(xué)者傾向過(guò)敏性鼻炎和哮喘是一個(gè)病 ,過(guò)敏性鼻炎是最先出現(xiàn)的癥狀 ,然后在環(huán)境等因素進(jìn)一步作用下發(fā)展成哮喘，最后導(dǎo)致肺功能障礙及氣管慢性炎癥。已有流行病學(xué)資料表明，過(guò)敏性鼻炎的患者中哮喘的發(fā)生率為20％～38％，明顯高于普通人群的2％～5％。反過(guò)來(lái)，哮喘患者中過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生率為78％，也遠(yuǎn)高于一般人群的5％～20％。且兩種疾病的伴發(fā)現(xiàn)象在兒童中更為常見(jiàn)，其中絕大多數(shù)（43％～64％）表現(xiàn)為先發(fā)生過(guò)敏性鼻炎，隨后發(fā)生哮喘；較少數(shù)（21％～25％）表現(xiàn)為二病同時(shí)發(fā)生。5，孩子小時(shí)候沒(méi)得過(guò)濕疹和過(guò)敏性鼻炎，為什么會(huì)患哮喘？過(guò)敏性鼻炎往往是哮喘的早期表現(xiàn) ,在哮喘發(fā)作前，先表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞 ,接著出現(xiàn)喘息、咳嗽 ,其本質(zhì)都是氣道慢性變應(yīng)性炎癥，哮喘是變態(tài)反應(yīng)性疾病，常伴有其他全身特應(yīng)性疾病，如皮膚濕疹和過(guò)敏性鼻炎。體質(zhì)（遺傳）因素在哮喘發(fā)病中雖然占有70％的主要作用，但是環(huán)境因素也起一定作用。所以并非每個(gè)哮喘孩子都有過(guò)濕疹和過(guò)敏性鼻炎。6，哮喘一定要用激素類(lèi)藥嗎？哮喘的本質(zhì)是氣道非特異性慢性炎癥，這種炎癥可引起反復(fù)的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀。雖然哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥可以長(zhǎng)期存在，是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性炎癥。到目前為止，最有效的抗炎治療藥物就是吸入性糖皮質(zhì)激素治療，它能減輕癥狀，緩解急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量，防止氣道功能下降。長(zhǎng)期治療甚至可使部分患兒的哮喘完全治愈，因此哮喘患兒的治療應(yīng)首先選擇吸入激素治療。7，用哪些治療方法（內(nèi)服，霧化等）副作用最??？哮喘兒童應(yīng)用首選吸入皮質(zhì)激素治療，吸入激素安全有效，無(wú)明顯副作用。吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能。常用藥物為丙酸氟替卡松（輔舒酮）和布地奈得（普米克）氣霧劑。8，長(zhǎng)期使用激素會(huì)不會(huì)影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育？由于吸入激素與我們常用的全身激素（如強(qiáng)的松、地塞米松等）有巨大的不同，患兒每日用量?jī)H200～400ug，比全身激素用量縮小100倍，加之吸入后僅有20％進(jìn)入血循環(huán)，其可能產(chǎn)生的副作用微乎其微，不影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。9，哮喘孩子的家長(zhǎng)需要注意哪些問(wèn)題（比如外出，季節(jié)等）？①盡可能避免誘發(fā)因素，例如，受涼，淋雨，過(guò)度疲勞，激動(dòng)等刺激以防誘發(fā)哮喘。 ②居室溫度適宜，空氣清新。避免吸入塵埃、油煙、煤氣等。發(fā)作時(shí)枕頭需抬高，可半臥位。 ③在飲方面，平時(shí)禁止吃刺激性食物和過(guò)冷過(guò)熱食物。發(fā)作時(shí)要給半流質(zhì)或軟食，以免使哮喘嚴(yán)重。 ④當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)，要及時(shí)用藥，如萬(wàn)托林氣霧劑等。這些藥物都可及時(shí)有效地控制哮喘的劇烈發(fā)作。同時(shí)應(yīng)減少對(duì)患兒的精神刺激，消除精神負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患兒樹(shù)立抗病的信心。 ⑤平時(shí)注意加強(qiáng)體格鍛煉，常去戶(hù)外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。⑥ 堅(jiān)持早期、長(zhǎng)期和規(guī)范治療，兒童時(shí)期是哮喘治療的重要時(shí)期，兒童哮喘若得不到規(guī)范化的治療，不但會(huì)使疾病反復(fù)發(fā)作，造成肺功能?chē)?yán)重?fù)p害；相反在兒童時(shí)期，對(duì)哮喘患兒進(jìn)行正確的規(guī)范化治療，可使疾病得到良好的控制，甚至完全治愈，因此對(duì)嬰幼兒和兒童哮喘的早期診斷、早期治療是哮喘治療的關(guān)鍵。本文系侯偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2013年01月01日5791
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 一、疾病常識(shí)篇1、什么是哮喘支氣管哮喘是一種慢性氣道過(guò)敏性炎癥性疾病。其氣道對(duì)多種特異性或非特異性刺激的反應(yīng)性異常增高。臨床上可出現(xiàn)典型哮喘癥狀---反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。2、什么人易患哮喘哮喘可能發(fā)生在任何年齡的人身上。但大多數(shù)在童年開(kāi)始，常見(jiàn)于年齡小于3歲的嬰幼兒哮喘和大于3歲的兒童哮喘，表現(xiàn)癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)略有差異。各種族的人都有可能患上哮喘。在成年人當(dāng)中有0.5%患有哮喘，而兒童患哮喘較為普遍，因定義的不同，較難得到一個(gè)準(zhǔn)確數(shù)字，大約是成年人的10倍。3、哮喘病遺傳嗎支氣管哮喘有一定的遺傳傾向，一個(gè)家庭內(nèi)有幾個(gè)人患哮喘并不是怪事，但這種情況不常見(jiàn)。如果身為父母的您有哮喘，您的子女是否一定得哮喘呢？那也不一定。不過(guò)如果父母一方有哮喘，子女患哮喘的機(jī)會(huì)就很高。如果父母雙方都患哮喘，那子女得哮喘的機(jī)會(huì)則更高。至于哮喘嚴(yán)重者，子女不一定與父母相同或更重，這取決于治療的早晚。4、哮喘有危險(xiǎn)嗎對(duì)絕大多數(shù)哮喘兒童來(lái)說(shuō)，如果及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)治療，是可以痊愈的。但有些家長(zhǎng)認(rèn)為，小兒哮喘到青春期自然就好了，治不治無(wú)關(guān)緊要。實(shí)際上，一些兒童哮喘可以發(fā)展為成人哮喘。哮喘較嚴(yán)重，有很多難應(yīng)付的癥狀，一年有好幾次發(fā)作，有一定的危險(xiǎn)性。死于哮喘的主要原因是延誤。通常是由于太遲意識(shí)到哮喘發(fā)作，或者忽略了它的嚴(yán)重性。哮喘發(fā)作，不論來(lái)得快與慢，一定不可以忽視。當(dāng)病情惡化，就需要到醫(yī)院治療。5、兒童哮喘的危害流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)兒童哮喘的患病率為0.5~2%，個(gè)別地方高達(dá)5%。近年來(lái)兒童哮喘的發(fā)病率還在不斷增加，2000年我省參加全國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省兒童哮喘的患病率為1.43%，與90年代的1.01%相比增加了0.5倍。兒童時(shí)期是哮喘治療的重要時(shí)期，兒童哮喘若得不到規(guī)范化的治療，不但會(huì)使疾病反復(fù)發(fā)作，造成肺功能?chē)?yán)重?fù)p害，危害一生的健康；相反在兒童時(shí)期，對(duì)哮喘患兒進(jìn)行正確的規(guī)范化治療，可使疾病得到良好的控制，甚至完全治愈，因此對(duì)嬰幼兒和兒童哮喘的早期診斷、早期治療是哮喘治療的關(guān)鍵。6、小兒哮喘的病因是什么支氣管哮喘的病因是多方面的，包括特異性體質(zhì)這一內(nèi)在因素及致敏原等外在因素。 ①遺傳過(guò)敏體質(zhì)：患哮喘的小兒常可查到有皮膚和粘膜的滲出性病變傾向，如患過(guò)濕疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等病史，且家族成員常有類(lèi)似病史。②致敏原：引起感染的病原體及其毒素；吸入物和刺激物的吸入；某些食物如海產(chǎn)品、牛奶、香料、冰凍食物等，也可引起嬰幼兒哮喘發(fā)作，但為數(shù)較少，4～5歲后通常逐漸減少。7、家長(zhǎng)且勿將小兒哮喘當(dāng)感冒一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是流涕、反復(fù)或持續(xù)咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，因而很容易被誤診為急性上感、支氣管炎、肺炎。所以，如果患兒反復(fù)患感冒，發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上，或使用抗哮喘藥物治療有效，則應(yīng)考慮哮喘的可能。切不可一味按單純呼吸道感染無(wú)休止地使用抗生素及感冒藥。8、哮喘的GINA方案是什么由于哮喘已成為嚴(yán)重影響人們健康的疾病，引起了世界的關(guān)注，1994年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所與WHO（世界衛(wèi)生組織）召集17個(gè)國(guó)家的30多位專(zhuān)家，制定了《全球哮喘管理防治創(chuàng)議》(簡(jiǎn)稱(chēng)GINA)，來(lái)規(guī)范哮喘的診斷和治療，雖然GINA方案在我國(guó)已推行多年，但多數(shù)醫(yī)生和病人對(duì)此并不完全了解。我國(guó)哮喘進(jìn)入長(zhǎng)期規(guī)范化管理的還不足6%，絕大多數(shù)病人未進(jìn)入管理，嚴(yán)重影響哮喘的治療效果。由于絕大多數(shù)綜合醫(yī)院兒科沒(méi)有呼吸專(zhuān)科醫(yī)生，導(dǎo)致兒童哮喘患兒進(jìn)行GINA治療管理的更少。二、診斷與鑒別診斷1、如何早期發(fā)現(xiàn)小兒哮喘孩子經(jīng)常出現(xiàn)流鼻涕、打噴嚏、咳嗽等感冒癥狀，感冒不久就會(huì)喘，經(jīng)過(guò)很久的抗生素治療都沒(méi)什么效果，像這種情況就很可能是哮喘。有的孩子會(huì)在劇烈運(yùn)動(dòng)后或受涼等因素下出現(xiàn)頑固性咳嗽，同樣也是經(jīng)過(guò)大量抗炎治療沒(méi)有效果。有些孩子起初只有鼻子癢、噴嚏、流鼻涕等癥狀，家長(zhǎng)往往因?yàn)楹⒆踊嫉氖潜茄锥粫?huì)太注意，而實(shí)際上，這些被認(rèn)為患鼻炎的孩子今后有相當(dāng)一部分會(huì)發(fā)展為哮喘。2、小兒哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀急性發(fā)作時(shí)，患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，以呼氣性困難更為顯著，面色蒼白，鼻翼扇動(dòng)，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，輔助呼吸肌收縮，自訴胸悶、氣短，甚至說(shuō)話時(shí)字詞不能連續(xù)。經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理，如果咳嗽后能排出白色粘稠痰液，癥狀可稍為減輕。嬰幼兒常喜家長(zhǎng)抱著，頭部俯貼于家長(zhǎng)肩上，情緒不安、煩躁等。吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征。聽(tīng)診可有哮鳴音或干濕羅音，有時(shí)呼吸音可被其掩蓋，如氣道梗阻嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱。心率常加快，出現(xiàn)肺氣腫時(shí)肝脾于肋下可觸及，嚴(yán)重病例可并發(fā)心力衰竭。3、小兒支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)①常有噴嚏、流鼻水、鼻癢、喉癢、咳嗽（過(guò)敏性咳嗽）等先兆癥狀。②可有刺激性咳嗽及白色泡沫痰。③反復(fù)發(fā)作的呼吸困難，伴喘鳴音以夜間為重。④發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及廣泛喘鳴音，部分可聞及濕性羅音，叩診過(guò)清音。⑤哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，如在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類(lèi)藥物仍不見(jiàn)緩解者，稱(chēng)為哮喘重危狀態(tài)。4、如何診斷哮喘詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，尋找致敏原，了解家族及本人的過(guò)敏史，結(jié)合患兒呼氣性吸困難，肺部的哮鳴音進(jìn)行診斷。如果有以下任何癥狀或牲征存在應(yīng)考慮哮喘。反復(fù)咳嗽、喘息，反復(fù)呼吸困難及胸悶。有濕疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘病史或家族史。尤其要注意咳嗽持續(xù)一月以上，用抗生素?zé)o效，而支氣管擴(kuò)張劑有效的病人。5、兒童哮喘持續(xù)期病情如何分級(jí) 兒童哮喘根據(jù)其日間癥狀、夜間癥狀、肺功能檢測(cè)水平分為4級(jí)，分別為間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。根據(jù)哮喘患兒的級(jí)別選擇相應(yīng)的治療方案，這種分級(jí)通常在初次診斷時(shí)進(jìn)行評(píng)估。而在哮喘治療過(guò)程中，把控制水平作為重要的評(píng)估依據(jù)，分為控制、部分控制、未控制來(lái)選擇和調(diào)整治療。6、什么是咳嗽變異性哮喘哮喘患兒表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，抗菌素治療無(wú)效，而哮喘藥物治療有效。這種以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘，稱(chēng)為咳嗽變異型哮喘，往往起病較早，多在3歲前就有表現(xiàn)，如未經(jīng)治療可以發(fā)展為典型哮喘，也可以一直表現(xiàn)為咳嗽變異型哮喘。7、小兒哮喘應(yīng)與那些病鑒別①毛細(xì)支氣管炎：多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)嬰兒，冬春兩季多發(fā)，可呈流行性，其呼吸困難發(fā)生比較緩慢，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差。②喘息性支氣管炎：表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，喘息隨炎癥控制而消失；雖有喘鳴但無(wú)明顯呼吸困難；發(fā)作緩慢，而非驟然發(fā)作或突然停止，病程持續(xù)1周左右；隨年齡增長(zhǎng)，喘息發(fā)作次數(shù)逐漸減少，但仍有10％左右的喘息性支氣管炎日后轉(zhuǎn)變?yōu)橹夤芟＂蹥獾喇愇铮嚎沙霈F(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，但因異物阻塞多在氣管或大支氣管，主要表現(xiàn)以吸氣困難為主，而哮喘主要是呼氣性呼吸困難。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其他體征僅限于患側(cè)。④ 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：可引起頑固性咳嗽及哮喘樣呼吸困難，但無(wú)顯著的陣發(fā)性發(fā)作現(xiàn)象。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片檢查有助于診斷。三、哮喘治療篇1、為什么小兒哮喘要早期治療常聽(tīng)人說(shuō)'“小兒哮喘長(zhǎng)到成人就好了，治不治無(wú)所謂” 這使不少兒童錯(cuò)過(guò)了治療的有利時(shí)機(jī)。雖然部分哮喘兒童的確可不治而愈，但近年來(lái)大多數(shù)醫(yī)生仍認(rèn)為哮喘患兒應(yīng)得到積極而合理的治療，主要原因就在于小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，具有可塑性。隨著年齡的增長(zhǎng)，其免疫系統(tǒng)發(fā)育逐漸完善，這種可塑性就越來(lái)越差，治愈的機(jī)會(huì)就越來(lái)越小。所以，孩子患有哮喘，治療越早越好，爭(zhēng)取在青春期前治愈。即使進(jìn)入青春期仍未治愈，也會(huì)由于兒童期的積極治療而使病情大為好轉(zhuǎn)。2、小兒哮喘可以治愈嗎人口中有 5% 以上的兒童患哮喘，但成年人中只有 0.5% 的人患哮喘，去除其他因素，可推論出十個(gè)哮喘兒中有八九個(gè)是可以臨床痊愈的。但有些家長(zhǎng)誤認(rèn)為，既然小兒哮喘到青春期就好了，治不治無(wú)關(guān)緊要。這樣使不少哮喘患兒?jiǎn)适Я酥委煹挠欣麜r(shí)機(jī)。兒童哮喘不積極有效的治療，發(fā)展成成年哮喘的比率也是很高的，最高可達(dá) 60% — 70%。有些父母在孩子哮喘剛得到控制，便給孩子停藥，擔(dān)心用藥會(huì)有副作用。其實(shí)，哮喘患兒只要在呼吸專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，定期復(fù)查，根據(jù)病情加減用藥，以最小的有效用量維持治療，多數(shù)患兒哮喘就可以完全治愈。3、哮喘不發(fā)生時(shí)是否需要治療哮喘是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，需長(zhǎng)期治療，許多患兒只在哮喘發(fā)作時(shí)想起治療，而在緩解期則不用任何藥物，這樣反復(fù)發(fā)作，久而久之引起肺氣腫、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。哮喘的治療重點(diǎn)應(yīng)放在緩解期，徹底消除氣道內(nèi)的炎癥，從而達(dá)到預(yù)防哮喘發(fā)作的目的。4、過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響過(guò)敏性鼻炎往往是哮喘的早期表現(xiàn) ,在哮喘發(fā)作前，先表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞 ,接著出現(xiàn)喘息、咳嗽 ,其本質(zhì)都是氣道慢性變應(yīng)性炎癥，哮喘是變態(tài)反應(yīng)性疾病，常伴有其他全身特應(yīng)性疾病，如皮膚濕疹和過(guò)敏性鼻炎。在哮喘兒童就診時(shí)，常常能詢(xún)問(wèn)到嬰兒濕疹史，但發(fā)作同時(shí)伴有過(guò)敏性鼻炎者比例更高，約50％過(guò)敏性鼻炎伴發(fā)哮喘，其中80％過(guò)敏性鼻炎的發(fā)作先于哮喘。在活動(dòng)性過(guò)敏性鼻炎發(fā)作期間，一些患兒表現(xiàn)出氣道反應(yīng)性增高，氣道反應(yīng)性的高低和哮喘發(fā)作的輕重關(guān)系密切，輕度氣道高反應(yīng)可望恢復(fù)，中度或高度氣道高反應(yīng)則長(zhǎng)期存在，即使哮喘不發(fā)作，肺功能正常，但仍潛伏著哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)，好像定時(shí)炸彈。因此在哮喘防治中，不能局限于哮喘本身，必須同時(shí)采取積極的措施治療伴發(fā)疾病。目前越來(lái)越多的學(xué)者傾向過(guò)敏性鼻炎和哮喘是一個(gè)病 ,過(guò)敏性鼻炎是最先出現(xiàn)的癥狀 ,然后在環(huán)境等因素進(jìn)一步作用下發(fā)展成哮喘，最后導(dǎo)致肺功能障礙及氣管慢性炎癥。5、兒童過(guò)敏性鼻炎如何治療小兒過(guò)敏性鼻炎的治療有其特殊之處，合理的藥物治療不但有助于提高患兒整體的生活質(zhì)量，還可預(yù)防繼發(fā)的其他疾病，如支氣管哮喘等。小兒過(guò)敏性鼻炎的治療要考慮長(zhǎng)期藥物治療可能對(duì)患兒產(chǎn)生的不良反應(yīng)。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 病情較輕者，可選用口服白細(xì)白三烯拮抗劑如孟魯司特（可用于嬰兒），或口服第二代抗組胺藥如氯雷他定糖漿（2歲以上），鼻用抗組胺藥適合只6歲以上患兒使用。② 癥狀嚴(yán)重者，可選鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇，盡可能降低劑量并將療程縮短在2～6周以?xún)?nèi)。丙酸氟替卡松適合4歲以上患兒使用，而糠酸莫米松用于3歲以上孩子。③ 小兒過(guò)敏性鼻炎的治療應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重性、孩子的年齡等，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范治療，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制藥物劑量，家長(zhǎng)要隨時(shí)觀察兒童的使用效果，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。6、兒童哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的治療在治療兒童哮喘時(shí)要考慮到過(guò)敏性鼻炎是否存在，以及是否聯(lián)合治療以達(dá)到事半功倍的效果。對(duì)于哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的患兒，可采用鼻呼出吸入性表面皮質(zhì)激素的方法，或口服孟魯司特（順爾寧），盡可能避免同時(shí)使用鼻吸入皮質(zhì)激素。針對(duì)過(guò)敏性鼻炎的不同癥狀可選擇性使用鼻用減充血?jiǎng)⒖诜虮怯每菇M胺藥。在選擇進(jìn)行特異免疫治療時(shí)要特別慎重，一定使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原檢測(cè)并在標(biāo)準(zhǔn)化臨床脫敏中心進(jìn)行。7、哮喘與過(guò)敏有關(guān)嗎雖然很多病兒會(huì)同時(shí)患有哮喘和過(guò)敏癥，但這兩種情況并不一定連在一起。有些人有哮喘而沒(méi)有過(guò)敏癥，而許多有過(guò)敏癥的人又沒(méi)有哮喘。無(wú)論哪個(gè)類(lèi)型的哮喘其治療原則相同，所以，一般情況不必做過(guò)敏原檢查。8、哮喘患兒長(zhǎng)期吸入表面皮質(zhì)激素安全嗎哮喘兒童應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素并不因治療而增加骨結(jié)構(gòu)的破壞。有研究調(diào)查了157個(gè)長(zhǎng)期吸入皮質(zhì)激素治療的哮喘兒童與111個(gè)不用吸入的哮喘兒童進(jìn)行研究對(duì)比。在吸入皮質(zhì)激素3-6年的兒童與從未用過(guò)藥的兒童之間，其總骨礦物質(zhì)密度、總骨礦物質(zhì)容積、總骨鈣或全身組織中發(fā)現(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差別。其實(shí)吸入激素與我們常用的全身激素（如強(qiáng)的松、地塞米松等）有巨大的不同，患兒每日用量?jī)H200～400ug，比全身激素用量縮小100倍，加之吸入后僅有20％進(jìn)入血循環(huán)，其可能產(chǎn)生的副作用微乎其微，不影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。9、不要用抗生素治療哮喘 哮喘的本質(zhì)是氣道非特異性慢性炎癥，并非細(xì)菌感染性炎癥。因此，抗生素治療哮喘是無(wú)效的。雖然對(duì)于早期吸入皮質(zhì)激素有不同的看法，但多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，盡管一部分患兒有過(guò)渡使用抗哮喘藥物的可能，但有效的抗變態(tài)反應(yīng)藥物及支氣管舒張劑比應(yīng)用抗生素能更好的縮短或減輕喘息發(fā)作，也符合兒童哮喘的早期診斷和治療原則。10、兒童哮喘治療的療程哮喘是一種慢性氣道疾病，其發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等氣流受阻癥狀。一般情況下要控制哮喘的癥狀（咳嗽、氣喘）只需要3～7天。要使哮喘患兒的肺功能恢復(fù)正常需3～6月，要使氣道高反應(yīng)性恢復(fù)正常需1年，要使氣道炎癥消失（哮喘臨床治愈）則需1.5～2年。2006年新修訂的GINA方案把哮喘控制水平作為評(píng)價(jià)哮喘治療的依據(jù)，在最小維持劑量6個(gè)月達(dá)到完全控制可考慮停藥觀察，指出對(duì)兒童哮喘患兒每年至少要進(jìn)行2次評(píng)估以決定是否需要持續(xù)治療。11、哮喘治療藥物有那些哮喘的本質(zhì)是氣道非特異性慢性炎癥，其發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等氣流受阻癥狀。哮喘治療目的是達(dá)到并維持臨床控制。治療哮喘的藥物分為緩解藥物和控制藥物。緩解藥物為按需使用的藥物，可快速緩解臨床癥狀?？刂扑幬飸?yīng)長(zhǎng)期使用，通過(guò)抗炎作用達(dá)到哮喘控制。緩解藥物有①吸入型速效β2受體激動(dòng)劑：為哮喘發(fā)作時(shí)最常使用的藥物，主要緩解哮喘急性加重，常用藥物為沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬(wàn)托林）和特布他林（喘康素），其吸入后迅速起效，應(yīng)以所需最小劑量、最少次數(shù)按需使用，癥狀緩解后即可停藥。②霧化吸入藥物：在醫(yī)院內(nèi)治療可使用空氣壓縮泵霧化吸入布地奈得（普米克令舒）和博利康尼霧化懸液，也可迅速緩解哮喘發(fā)作。③短效茶堿可緩解哮喘癥狀，由于茶堿治療量與中毒量接近，目前已經(jīng)較少使用。④全身糖皮質(zhì)激素：可防止哮喘急性發(fā)作加重，常用藥物為靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍，用藥后可改善哮喘的嚴(yán)重程度，療程3～5天。哮喘控制藥物有①吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS) 是最有效的抗炎藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能。常用藥物為丙酸氟替卡松（輔舒酮）和布地奈得（普米克）氣霧劑，吸入ICS治療哮喘是目前最有效的藥物，長(zhǎng)期治療無(wú)明顯副作用，不影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)大力推廣。長(zhǎng)期使用還可是許多患兒達(dá)到臨床“治愈”。 ② 吸入ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)：目前哮喘治療首選這種聯(lián)合治療，聯(lián)合治療可提高哮喘治療效果，降低藥物副作用，可使更多患兒更快達(dá)到哮喘控制。常用藥物有福莫特羅和布地奈德聯(lián)合劑型（信比可）和沙美特羅氟替卡松聯(lián)合（舒利迭）。③白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑通過(guò)拮抗炎性介質(zhì)，發(fā)揮起道抗炎作用，此外還有輕度支氣管擴(kuò)張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作。常用藥物為孟魯司特鈉（順爾寧），該藥通過(guò)口服給藥，使用較為方便，無(wú)明顯副作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘有較好療效。④長(zhǎng)效茶堿小劑量有一定抗炎作用，也可作為控制藥物，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與ICS聯(lián)合，常用藥物為多索茶堿，由于該藥長(zhǎng)期使用可使兒童行為異常，目前較少長(zhǎng)期使用。四、預(yù)防保健篇1、哮喘患兒的家庭護(hù)理家庭中遇到小兒哮喘應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①盡可能避免誘發(fā)因素，例如，受涼，淋雨，過(guò)度疲勞，激動(dòng)等刺激以防誘發(fā)哮喘。②居室溫度適宜，空氣清新。避免吸入塵埃、油煙、煤氣等。發(fā)作時(shí)枕頭需抬高，可半臥位。③在飲方面，平時(shí)禁止吃刺激性食物和過(guò)冷過(guò)熱食物。發(fā)作時(shí)要給半流質(zhì)或軟食，以免使哮喘嚴(yán)重。④當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)，要及時(shí)用藥，如萬(wàn)托林氣霧劑等。這些藥物都可及時(shí)有效地控制哮喘的劇烈發(fā)作。同時(shí)應(yīng)減少對(duì)患兒的精神刺激，消除精神負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患兒樹(shù)立抗病的信心。⑤平時(shí)注意加強(qiáng)體格鍛煉，常去戶(hù)外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2、哮喘患兒能否參加體育活動(dòng) 雖然運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)哮喘發(fā)作，但并非各種運(yùn)動(dòng)都會(huì)激發(fā)哮喘，有些哮喘息兒如能長(zhǎng)期參加一些適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉還可減少激發(fā)哮喘的反應(yīng)。3、積極治療過(guò)敏性鼻炎可防止哮喘發(fā)生嗎過(guò)敏性鼻炎與支氣管哮喘的氣道炎癥同屬呼吸道的變應(yīng)性炎癥，除部位不同外，兩者在其他方面均有非常相似的共同之處。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患過(guò)敏性鼻炎的病人中發(fā)生支氣管哮喘的比例高達(dá)40%－60%。如果您的孩子經(jīng)常出現(xiàn)鼻癢、連續(xù)打噴嚏、流清涕和鼻塞等情況，就應(yīng)該請(qǐng)教醫(yī)生。因?yàn)榉e極治療過(guò)敏性鼻炎就可以防止支氣管哮喘的發(fā)生。4、哮喘治療要達(dá)到的目的緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，保證兒童正常身心發(fā)育，防治并發(fā)癥，避免治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。兒童哮喘應(yīng)做到早期治療，這樣可保障孩子身心健康成長(zhǎng)，使肺功能不至于發(fā)生不可逆的損害，而且早期治療的療效很好，如果診斷和治療過(guò)晚，就會(huì)造成治療困難，臨床治愈的可能性就小。5、什么是哮喘的教育和管理①教育患兒和家長(zhǎng)配合哮喘管理計(jì)劃與醫(yī)生建立合作伙伴關(guān)系；②用臨床癥狀、用藥的劑量、肺功能評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重程度；③回避或控制哮喘的觸發(fā)因素；④制定長(zhǎng)期管理的個(gè)體化治療計(jì)劃；⑤制訂管理急性發(fā)作期的治療計(jì)劃；⑥提供定期的隨訪保健。哮喘治療中的管理與藥物治療具有同等重要的作用，只有在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇和使用藥物才能使哮喘得到良好的治療，家長(zhǎng)不要自己給孩子買(mǎi)藥治療，這樣會(huì)耽誤最佳的治療機(jī)會(huì)。2013年12月30日5538
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 今天門(mén)診遇到一名長(zhǎng)期咳嗽的變異性哮喘的患兒，先后反復(fù)在許多醫(yī)院就診，甚至肺功能和過(guò)敏原都已經(jīng)顯示異常，可是并沒(méi)有給出診斷，由此可見(jiàn)大家對(duì)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是不熟悉，沒(méi)有有目的的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。患兒、4歲10月，以“咳嗽3個(gè)半月”就診。無(wú)發(fā)熱，咳嗽晨起及夜間明顯。并后在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“扁桃體炎”口服頭孢克洛和止咳藥無(wú)好轉(zhuǎn)。然后去**醫(yī)院就診，拍胸部X線片提示“支氣管炎”給予輸液頭孢**5天，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)，后聯(lián)合紅霉素治療1周，咳嗽略減輕。1周后咳嗽再次加重，再次就診該醫(yī)院，給予輸液頭孢聯(lián)合阿奇霉素治療10天，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。然后停止輸液繼續(xù)口服阿奇霉素及止咳藥治療?；純撼錾?月開(kāi)始出現(xiàn)濕疹，至今仍未愈，對(duì)海鮮過(guò)敏，爸爸由過(guò)敏性鼻炎并對(duì)海鮮過(guò)敏。查體未見(jiàn)異常。外院血常規(guī)嗜酸性細(xì)胞7％，血液過(guò)敏原檢測(cè)：海鮮組合和淡水魚(yú)過(guò)敏，肺功能檢測(cè)：FEV1 90.2%、PEF 76.1%。通過(guò)詢(xún)問(wèn)該患兒病史有以下特點(diǎn)：1、咳嗽持續(xù)3月余，晨起和夜間加重，使用消炎藥物治療無(wú)效（診斷病史標(biāo)準(zhǔn)）；2、有持續(xù)性濕疹（主要危險(xiǎn)因素）；3、有食物過(guò)敏癥并與血清過(guò)敏原檢測(cè)一致（主要危險(xiǎn)因素）；4、外周血嗜酸性細(xì)胞大于5％（次要危險(xiǎn)因素）；5、肺功能顯示變異性增高（診斷客觀依據(jù)）；6、父親有過(guò)敏性鼻炎并海鮮過(guò)敏（家族遺傳過(guò)敏病史）患兒診斷：病史＋肺功能＋2個(gè)主要危險(xiǎn)因素＋1個(gè)次要危險(xiǎn)因素＋家族病史＝咳嗽變異性哮喘（CAV)2013年12月30日4941
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 兒童哮喘與過(guò)敏性鼻炎常被稱(chēng)為“同一氣道、同一疾病”，可見(jiàn)兩者的密切關(guān)系，孩子患過(guò)敏性鼻炎表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、噴嚏和流清涕，過(guò)敏性鼻炎患兒通常同時(shí)有過(guò)敏性結(jié)膜炎，出現(xiàn)眼部癥狀，如眼睛發(fā)癢、流淚、眨眼睛、揉眼睛和黑眼圈等。由于過(guò)敏性鼻炎-結(jié)膜炎會(huì)出現(xiàn)揉鼻子、揉眼睛、眨眼睛的現(xiàn)象，常與兒童抽動(dòng)癥混淆。有研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性咳嗽和哮喘與性抽動(dòng)癥有相關(guān)關(guān)系，臨床也發(fā)現(xiàn)有些抽動(dòng)癥的加重與季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)、食用海鮮及接觸過(guò)敏物質(zhì)有關(guān)。兒童抽動(dòng)癥多表現(xiàn)為不隨意性的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，極少數(shù)為單純發(fā)聲抽動(dòng)，有時(shí)有眼睛和面部抽動(dòng)表現(xiàn)出眨眼、擠眉、翻眼、咬唇、張口、點(diǎn)頭、搖頭、伸脖、聳肩等。少數(shù)單純發(fā)聲抽動(dòng)表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、清嗓子、發(fā)出哼聲，容易誤診為慢性咽炎。雖然兒童抽動(dòng)癥的癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，癥狀表現(xiàn)多樣，但最多見(jiàn)的是眨眼，與過(guò)敏性鼻炎－結(jié)膜炎的癥狀類(lèi)似。近期我們兒童哮喘門(mén)診較為集中出現(xiàn)了一些哮喘患兒出現(xiàn)眨眼、擠眉、面部動(dòng)作多等抽動(dòng)癥的表現(xiàn)，是否與季節(jié)過(guò)敏有關(guān)，應(yīng)該引起一定的關(guān)注。但是今天的一個(gè)8歲的就診患兒給我們留下了深刻的印象，患兒表現(xiàn)為眨眼睛、清咽和咽部不適，其中最突出的癥狀是長(zhǎng)吸氣和胸悶，以至于感覺(jué)呼吸困難?；純涸谕庠悍磸?fù)就診診斷為“上感”、“慢性咽炎”、“過(guò)敏性鼻炎”、“腺樣體肥大”等。抽動(dòng)癥也是兒童常見(jiàn)的心理行為疾病，社會(huì)環(huán)境和心理因素會(huì)導(dǎo)致和加重疾病，最突出的是受到強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷，學(xué)習(xí)壓力過(guò)大，另外家庭不和睦，長(zhǎng)時(shí)間看電視，迷戀于游戲也是原因。兒童抽動(dòng)癥的治療也應(yīng)該遵循生理―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的系統(tǒng)治療，除了給予藥物治療外，精神安慰和正面指導(dǎo)、幫助患兒認(rèn)識(shí)疾病樂(lè)觀面對(duì)起重要作用。2013年12月30日13319
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鮑慧玲副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 兒科 在反復(fù)呼吸道感染中有一群特殊的患兒具有過(guò)敏體質(zhì)。過(guò)敏性體質(zhì)的表現(xiàn)：⑴早晨一起床就會(huì)咳嗽幾聲、或者噴嚏；⑵有揉眼睛、揉鼻子的習(xí)慣動(dòng)作；⑶嬰兒期出過(guò)濕疹；⑷一吃海鮮就會(huì)出現(xiàn)皮疹；⑸春季容易紅眼睛、流鼻涕；⑹身上經(jīng)常搔癢難忍；⑺患過(guò)蕁麻疹。這些患兒大都會(huì)有過(guò)敏家族史，過(guò)敏家族史的重要性：⑴如果父母或近親有過(guò)敏性疾病/哮喘，孩子更容易患哮喘；⑵受遺傳因素影響。過(guò)敏傾向傳給下一代，使寶寶具有了過(guò)敏體質(zhì)；⑶具有過(guò)敏體質(zhì)的人可以患各種過(guò)敏性疾病，并且可以發(fā)生在任何年齡（嬰幼兒、兒童、成人）。呼吸道過(guò)敏性疾病包括 ：⑴過(guò)敏性咽炎/咳嗽（慢性咽炎）；⑵過(guò)敏性鼻炎；⑶呼吸道感染后咳嗽；⑷咳嗽變異性哮喘；⑸嬰幼兒喘息；⑹兒童哮喘；⑺不典型哮喘（胸悶癥狀為主）。這類(lèi)疾病的癥狀為：⑴清嗓子、嗓子癢、咽部異物感；⑵鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、揉眼；⑶聳鼻、眨眼——表現(xiàn)出一些怪異動(dòng)作；⑷清晨和夜間咳嗽厲害、遇冷空氣或異物刺激咳嗽厲害、運(yùn)動(dòng)后咳嗽厲害；⑸反復(fù)咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)（4周）；⑹一次感冒或肺炎后要咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間；⑺突發(fā)喘息或感冒伴隨喘息、胸悶、憋氣。要管理好您的家居環(huán)境：⑴不要在家里養(yǎng)寵物、經(jīng)常清潔毛絨玩具（皮屑）；⑵不要在房間里吸煙（煙霧）；⑶打掃房間時(shí)采用濕拖把或抹布，盡量避免揚(yáng)起灰塵（塵螨）；⑷使用無(wú)香料肥皂（異味）；⑸將地毯換成木地板或瓷磚（塵螨、霉菌）；⑹每周用600℃的熱水清洗所有床上用品，在太陽(yáng)下曬干（塵螨、霉菌）；⑺減少室內(nèi)植物數(shù)量（花粉、霉菌）；⑻處理報(bào)紙雜志（霉菌）；⑼保持衛(wèi)生間瓷磚、浴缸、馬桶和浴簾清潔（霉菌）；⑽注意加濕器的清潔（霉菌）；⑾保持垃圾桶清潔（霉菌）；⑿對(duì)空調(diào)進(jìn)行清潔保養(yǎng)（塵螨、霉菌）；⒀不睡在地下室（霉菌）；⒁把有強(qiáng)烈氣味的東西拿出房間（異味）。2012年12月12日4937
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 尊敬哮喘患兒家長(zhǎng),感謝您選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診，如果您的孩子經(jīng)我們兒童呼吸哮喘門(mén)診治確診為兒童哮喘，如果您對(duì)兒童哮喘知識(shí)還不了解，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。如果您已經(jīng)了解并決定長(zhǎng)期治療，請(qǐng)您務(wù)必堅(jiān)持、規(guī)律使用藥物治療，這樣才能保證孩子的哮喘的治療效果甚至治愈。您在治療過(guò)程中無(wú)論出現(xiàn)任何問(wèn)題請(qǐng)務(wù)必與我們聯(lián)系。您也可以通過(guò)該網(wǎng)站了解兒童哮喘防治的最新知識(shí)，并在網(wǎng)上了解兒童哮喘的最新知識(shí)。兒童哮喘病情分級(jí) 根據(jù)全國(guó)兒童哮喘防治方案，哮喘可分級(jí)為5級(jí)（即階梯1、階梯2、階梯3、階梯4、階梯5），但是多數(shù)從3級(jí)開(kāi)始，所以治療方案是： 治療方案1： 使用儲(chǔ)霧罐吸入丙酸氟替卡松（輔舒酮）＋或沙丁胺醇（萬(wàn)托林）＋或孟魯司特鈉 治療方案2： 沙美特羅／丙酸氟替卡松（舒利迭）＋或沙丁胺醇（萬(wàn)托林）或＋或孟魯司特鈉＋或氯雷他定 哮喘合并過(guò)敏性鼻炎：采取口服孟魯司特鈉或口服氯雷他定或鼻吸入氟替卡松（輔舒酮）或糠酸莫米松（內(nèi)舒拿）兒童慢性咳嗽： 指咳嗽持續(xù)4周以上的非特異性咳嗽。在兒童最常見(jiàn)的原因是：①咳嗽變異性哮喘（CAV），應(yīng)按照哮喘治療；②上氣道咳嗽綜合癥（UACS）包括過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎等；③感染后咳嗽（Postinf）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）；慢性咳嗽與哮喘一樣需要長(zhǎng)期治療，以病因不同治療時(shí)間不同。哮喘多伴有鼻竇炎、腺樣體肥大，需要特別注意，給予相應(yīng)的治療。首次肺功能測(cè)值 5歲以上患兒在治療前都需做肺功能檢測(cè)，以便評(píng)估病情并與治療后作對(duì)比，評(píng)定治療效果。氣道一氧化氮（NO）測(cè)定 NO可以特異性反應(yīng)哮喘患兒嚴(yán)重程度，是病情判斷的指標(biāo)正確的藥物使用方法 吸入藥物的方法正確是療效的保證，每個(gè)患兒在復(fù)診時(shí)均需帶上吸入藥物，請(qǐng)讓哮喘醫(yī)生教會(huì)正確的吸入方法。治療療程 兒童哮喘總的治療時(shí)間需要2～3年，個(gè)別可能更長(zhǎng)一些，當(dāng)治療藥物減到最小維持劑量（通常是隔日用藥1次）維持6個(gè)月達(dá)到完全控制（即沒(méi)有發(fā)作）可考慮停藥觀察，兒童哮喘患兒每年至少要進(jìn)行4次評(píng)估以決定進(jìn)一步的治療方案。與哮喘醫(yī)生聯(lián)系 按以上方案治療無(wú)咳嗽、氣喘應(yīng)繼續(xù)原來(lái)的治療，如果用藥后（約1周）仍有癥狀，請(qǐng)與我們聯(lián)系，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。您也可以通過(guò)這些網(wǎng)址了解正確的哮喘防治知識(shí) 中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（www.chinaasthma.net），全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)( www.ginaasthma.org)。當(dāng)哮喘急性發(fā)作需要立即采取的措施（表示哮喘沒(méi)有得到良好控制，供治療時(shí)參考） 1.如果出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，應(yīng)去醫(yī)院就診并吸氧治療（使SaO2達(dá)到95％）； 2.吸入足量沙丁胺醇，第1小時(shí)每20分鐘吸入2～4噴，以后根據(jù)病情每日吸入3～6噴；或在醫(yī)院內(nèi)治療，用壓縮泵霧化吸入布地奈得0.5~1mg＋特布他林2.5~5mg，每日2次； 3.中度或嚴(yán)重發(fā)作盡早在24小時(shí)內(nèi)靜注甲基強(qiáng)的松龍1~2mg／kg；對(duì)吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)的總體評(píng)價(jià)吸入皮質(zhì)激素?zé)o明顯副作用，不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。哮喘聯(lián)合治療 是哮喘最常使用的方法，可提高療效，降低副作用。聯(lián)合治療通常是ICS＋孟魯司特鈉，當(dāng)哮喘控制不佳，應(yīng)該加大ICS用量或加其他治療。哮喘治療預(yù)后 兒童哮喘早期診斷，規(guī)范化治療，絕大多數(shù)可以達(dá)到完全控制（臨床治愈）兒童哮喘的治療時(shí)間 單純兒童哮喘約2年；哮喘合并過(guò)敏性鼻炎或有主要危險(xiǎn)因素的兒童哮喘約3年；發(fā)病至規(guī)范治療的時(shí)間每延誤3年，增加1年治療。哮喘治療藥物認(rèn)識(shí) ⑴ 緩解藥物為按需使用的藥物，可快速緩解臨床癥狀，緩解藥物有沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬(wàn)托林），該藥物吸入后迅速起效，應(yīng)以所需最小劑量、最少次數(shù)按需使用，癥狀緩解后即可停藥。 ⑵ 控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到哮喘控制，應(yīng)長(zhǎng)期規(guī)律維持使用。藥物有氟替卡松（輔舒酮）、沙美特羅氟替卡松聯(lián)合（舒利迭）。白三烯調(diào)節(jié)劑屬哮喘長(zhǎng)期控制藥物，通過(guò)拮抗炎性介質(zhì)，發(fā)揮起道抗炎作用，還能減少哮喘急性發(fā)作，藥物有孟魯司特鈉。哮喘患兒如何復(fù)診 兒童哮喘需要長(zhǎng)期治療，在治療過(guò)程中會(huì)碰到許多問(wèn)題，需要及時(shí)復(fù)診。復(fù)診時(shí)間 在治療后 1月/3月/6月/12月/18月/24月直至治療結(jié)束。兒童哮喘治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題1．診斷不及時(shí) 反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作，家長(zhǎng)甚至部分醫(yī)生常不愿承認(rèn)和接受患兒是哮喘，而診斷為氣管炎、支氣管炎或喘息性支氣管炎，在臨床治療中大量使用抗生素和全身激素。2．治療不恰當(dāng)兒童哮喘診斷后，應(yīng)在兒科呼吸專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下長(zhǎng)期規(guī)范化治療。 臨床上根據(jù)患兒的病情、年齡等，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖瓦m宜的給藥方法。吸入激素與我們常用的全身激素（如強(qiáng)的松、地塞米松等）有巨大的不同，患兒每日用量?jī)H200～400ug，比全身激素用量縮小100倍，加之吸入后僅有20％進(jìn)入血循環(huán)，其可能產(chǎn)生的副作用微乎其微，不影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。3．過(guò)早減量或停藥 兒童哮喘具有良好的治療效果，長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使大多數(shù)患兒達(dá)到“臨床治愈”或“完全控制”。家長(zhǎng)要有耐心和信心，不能看到孩子病情穩(wěn)定未發(fā)作就隨意減量或停藥。兒童哮喘治療的總療程一般為2～3年左右。少數(shù)病情重的患兒療程還要延長(zhǎng)。4．管理教育力度不夠 健康教育在兒童哮喘的治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用，通過(guò)健康教育，使患兒對(duì)哮喘的概念、病因及誘發(fā)因素有所了解，學(xué)會(huì)正確使用吸入氣霧劑的方法，能夠?qū)ο陌l(fā)作進(jìn)行，同時(shí)掌握哮喘急性發(fā)作時(shí)的急救措施。特別注意問(wèn)題1．為了能夠更好地為哮喘患兒提供服務(wù)，我們實(shí)行電子化病歷管理。 當(dāng)患兒確診為哮喘后，我們會(huì)使用“哮喘病例管理軟件”登記您的相關(guān)資料，這可能會(huì)占用您一些時(shí)間，但對(duì)復(fù)診十分重要，復(fù)診時(shí)我們會(huì)很快了解您孩子的病情，幫助您選擇正確的治療方法。2. 呼吸道感染 呼吸道感染可誘發(fā)喘息，加重哮喘癥狀，治療時(shí)應(yīng)同時(shí)治療呼吸道感染，如果反復(fù)發(fā)生呼吸道感染并很快發(fā)展成氣管炎，提示哮喘未得到良好控制，需調(diào)整治療；3. 預(yù)防接種和患結(jié)核病 哮喘治療不影響預(yù)防接種，患結(jié)核病可繼續(xù)治療；4. 哮喘治療中常見(jiàn)錯(cuò)誤治療 長(zhǎng)期用抗菌素、免疫增強(qiáng)藥、中醫(yī)中藥長(zhǎng)期治療哮喘。風(fēng)險(xiǎn)告知 兒童哮喘是一種可以完全控制的疾病，但是有個(gè)別難治性哮喘患兒經(jīng)過(guò)治療仍不能夠完全控制，但是經(jīng)過(guò)治療后其病情的進(jìn)展將明顯減緩。雖然吸入性ICS無(wú)副作用，但是有個(gè)別敏感的患兒可能會(huì)出現(xiàn)與療效無(wú)關(guān)的作用。請(qǐng)您務(wù)必再次慎重考慮是否長(zhǎng)期治療。2012年10月28日6308
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馬春艷主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 哮喘是一種非常頑固的慢性疾病，常常反復(fù)發(fā)作，會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，降低成人的工作能力和生活質(zhì)量。近幾年，哮喘兒童的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。我院兒科參與了全國(guó)1990，2000及2010年的三次兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示2010年0-14歲包頭地區(qū)兒童哮喘發(fā)病率較1990年升高了近1倍，兒童哮喘應(yīng)該引起我們足夠的重視，目前兒童哮喘已經(jīng)有了比較成熟的治療方法，及早防范已經(jīng)成為可能。1、兒童哮喘的臨床表現(xiàn)及其治療方法 兒童哮喘典型的癥狀是喘息，具體可能表現(xiàn)為咳嗽、喘息、胸悶、呼吸不通暢、呼氣困難、夜里喘息厲害以及運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息加重等情況。通常是在接觸刺激性物質(zhì)，比如刺激的氣味、冷空氣、過(guò)敏源、感冒、劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)發(fā)生上述癥狀。如果不及時(shí)進(jìn)行藥物治療使癥狀緩解，很可能有生命危險(xiǎn)。 哮喘是一種慢性疾病，其治療模式與糖尿病和高血壓等慢性病不太一樣，后者都是以口服藥為主，哮喘治療主要是吸入療法，是指將藥物制成氣霧顆?；蚋煞垲w粒的形式，以吸入氣道和肺內(nèi)的方式治療支氣管哮喘等呼吸道疾病的一種治療方法。吸藥方法的正確與否直接影響到臨床療效，因此必須教會(huì)患者及其家屬掌握正確的吸入方法。國(guó)際上已發(fā)表了GINA（全球哮喘防治倡議）、AIRA（過(guò)敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響）等指南，哮喘需要長(zhǎng)期檢測(cè)和治療，這種觀念需要不斷普及，讓更多的醫(yī)生和家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)。 目前在吸入療法當(dāng)中還存在很多問(wèn)題：其一是患者對(duì)于吸入技巧不熟悉。吸入療法不同于口服療法，它需要在使用當(dāng)中掌握一定的吸入技巧。而根據(jù)國(guó)外報(bào)道的關(guān)于針對(duì)吸入氣霧劑回訪的數(shù)據(jù)顯示，僅有1/3-1/2的患者能夠熟練掌握吸入的技巧。其二是無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持。吸入療法藥物起效快，癥狀可以很快得到緩解，因此很多患者認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到了效果而停止使用。事實(shí)上，短期使用中肺功能和潛在的氣道炎癥并沒(méi)有得到全部緩解，炎癥往往會(huì)拖很久，因此正確的做法是隨著病情逐漸減量，而非停藥。一般而言，中、重度哮喘需要堅(jiān)持用藥1-3年。對(duì)于年齡小的哮喘患者，需要個(gè)體化、差異化治療。需要特別注意的是，哮喘患者在停藥之后要嚴(yán)密觀察病情，密切觀察是否停藥再發(fā)作，應(yīng)該了解并識(shí)別包括流鼻涕、咳嗽等哮喘的早期征兆，在感覺(jué)有哮喘的早期征兆時(shí)即刻用吸入療法，可以很好的緩解癥狀，防止病情發(fā)展。但如果在應(yīng)用吸入療法以及加量藥物癥狀仍不能緩解時(shí)，則需趕緊去醫(yī)院尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的幫助。2、家庭里面有哮喘兒童的父母?jìng)?，哪些藥藥箱里面是必備的?治療哮喘的藥物包括兩大類(lèi)： 一類(lèi)是控制藥物，目的是抑制氣道炎癥，需長(zhǎng)期使用，控制、預(yù)防哮喘急性發(fā)作的，長(zhǎng)期用的藥物也有兩類(lèi)，一類(lèi)是吸入激素類(lèi)，另一類(lèi)是口服的非激素的藥物，可以用于某些輕癥的年齡小的患兒。 另一大類(lèi)藥物，是緩解藥物，緩解藥物能夠快速緩解支氣管收縮及其他伴隨的急性癥狀，用于哮喘急性發(fā)作期，可以快速緩解哮喘癥狀。3、關(guān)于副作用的問(wèn)題 目前哮喘的治療主要是以吸入藥物為主。最常用的藥是吸入的激素，吸入藥物是非常小量的激素，而且直接作用到氣道，兒童吸入含激素的藥物之后，也僅僅可能只有20—30%會(huì)吸到肺里面，剩下的70%以上都在口腔里面，只要每次吸入藥物之后做到好好漱口，一般來(lái)說(shuō)副作用非常小。當(dāng)然，是藥三分毒，家長(zhǎng)盡量不給孩子用藥的心情都能理解。但家長(zhǎng)也要明白哮喘疾病本身對(duì)孩子的危害，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比用藥的危害對(duì)孩子的影響更大。對(duì)于家長(zhǎng)顧慮的，比如說(shuō)肥胖，比如說(shuō)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，都是全身長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用。吸入激素最常見(jiàn)的副作用是局部副作用，比如說(shuō)聲音嘶啞等等，可以通過(guò)減藥以及好好配合漱口等規(guī)范用藥方式來(lái)緩解。專(zhuān)科醫(yī)生正常的治療哮喘的處方量不會(huì)產(chǎn)生全身副作用，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響。4、比較大的孩子可以在家里面進(jìn)行哮喘監(jiān)測(cè) 哮喘規(guī)范化治療方案，病情評(píng)估很重要，評(píng)估患兒的病情嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方式以及藥物的劑量。在保持治療效果良好的前提下逐漸減藥，直至確定維持哮喘控制的最小劑量?，F(xiàn)在有這樣的工具，比較大的孩子可以在家里面進(jìn)行哮喘監(jiān)測(cè)，一般5歲以上就可以，家長(zhǎng)可以靠這個(gè)監(jiān)測(cè)孩子的病情。5、如果家里有哮喘兒童的話，在生活起居方面注意哪些問(wèn)題？ 家有哮喘的孩子，家里布置，一定要是環(huán)保的，最好使用甲醛不超標(biāo)的家具，第二要看孩子對(duì)什么過(guò)敏，不同的過(guò)敏要注意不同的事項(xiàng)：如布藝沙發(fā)、席夢(mèng)思床墊容易長(zhǎng)螨蟲(chóng)，有螨蟲(chóng)過(guò)敏的家長(zhǎng)要注意這些家具的定期清潔，有的患兒有霉菌、真菌過(guò)敏，那么家里最好不要養(yǎng)花，因?yàn)楸３滞寥罎駶?rùn)特別容易霉菌生長(zhǎng)，另外墩布、垃圾都不能放在屋子里面，冰箱也要定期打掃。 很多家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)，哮喘的孩子，應(yīng)該不應(yīng)該忌口呢？患有哮喘的兒童有很多是過(guò)敏體質(zhì)的孩子，如果這個(gè)孩子真的明確對(duì)某種食物產(chǎn)生過(guò)敏，吃這個(gè)食物就引起哮喘發(fā)作，或者是長(zhǎng)濕疹，那就不吃。如果沒(méi)有明確的關(guān)系，即使檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)食物存在1、2級(jí)的過(guò)敏，但是吃這個(gè)東西什么事都沒(méi)有，一般來(lái)講不用忌口，因?yàn)楹⒆诱幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，太多的忌口會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)。 對(duì)于兒童哮喘患兒而言，很多孩子家長(zhǎng)對(duì)于孩子疾病的顧慮遠(yuǎn)遠(yuǎn)比兒童要多。結(jié)果導(dǎo)致的問(wèn)題是，家長(zhǎng)長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)重，進(jìn)而影響到孩子的情緒，給孩子過(guò)多的保護(hù)，過(guò)多的囑咐以及過(guò)多的限制，使得孩子覺(jué)得自己與其他小朋友不同，孩子會(huì)生出自卑心理，孩子長(zhǎng)期處于父母所營(yíng)造的壓抑的環(huán)境當(dāng)中，情緒不好，大哭大鬧的時(shí)候也會(huì)誘發(fā)哮喘的發(fā)作。哮喘患兒情緒變化可以導(dǎo)致哮喘發(fā)病是被專(zhuān)家認(rèn)可的，要對(duì)哮喘兒童進(jìn)行心理治療，父母“脫敏”很重要，在兒科哮喘專(zhuān)科醫(yī)生的幫助下，讓我們要一起來(lái)記住，哮喘是可以控制的。2012年10月10日2855
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 支氣管哮喘是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的疾患之一，也是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為疾病中四大頑癥之一。2000年全國(guó)兒童哮喘流行病調(diào)查顯示，我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率為2.13%，較10年前的1%明顯增加。同年我們?cè)谖靼?、寶雞進(jìn)行的兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，我省兒童哮喘的發(fā)病率已從1990年的0.7%增加到目前的1.43%。目前,我國(guó)有近3000萬(wàn)哮喘患者，其中兒童患者有1000萬(wàn)左右。 支氣管哮喘嚴(yán)重威脅兒童健康，然而目前由于宣傳有限等多種原因，兒童支氣管哮喘尤其是５歲以下的孩子出現(xiàn)該疾病該如何診斷和正規(guī)治療,在全國(guó)范圍內(nèi)并沒(méi)有得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),許多基層醫(yī)院的醫(yī)生依舊會(huì)出現(xiàn)誤診和誤治，把該疾病只當(dāng)作簡(jiǎn)單的肺炎或喘息性支氣管炎來(lái)治療，即使考慮是哮喘，卻依舊沿用老方法，用氨茶堿等老藥來(lái)治療，導(dǎo)致小孩子疾病不能很好的控制，依舊會(huì)反復(fù)出現(xiàn)喘氣等類(lèi)似肺炎癥狀． 目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于該病的治療是遵循《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)，GINA是規(guī)范哮喘治療的指南性文件。2006年版GINA哮喘指南對(duì)兒童哮喘，特別是5歲及以下兒童哮喘的診治進(jìn)行了較大的修訂，對(duì)指導(dǎo)兒童哮喘的防治將起到極大的推動(dòng)作用。一、 5歲及以下兒童哮喘的診斷1、 喘息和哮喘的診斷指南將5歲及以下兒童的喘息分為3類(lèi)：早期一過(guò)性喘息、早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)和遲發(fā)性喘息和哮喘。有以下臨床癥狀時(shí)高度提示哮喘：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息，活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息，非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽，無(wú)季節(jié)變化的喘息以及癥狀持續(xù)至3歲以后。對(duì)于3歲前發(fā)生喘息患兒，如有1個(gè)主要危險(xiǎn)因素(父母有哮喘或者本人有濕疹)，或有2個(gè)次要危險(xiǎn)因素(嗜酸粒細(xì)胞血癥、非感冒引起的喘息和過(guò)敏性鼻炎)，則學(xué)齡期發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)明顯增加。指南特別強(qiáng)調(diào)，年齡越小，其他原因?qū)е麓⒌膸茁试礁摺胗變悍磸?fù)喘息應(yīng)排除其他疾病,包括慢性鼻-鼻竇炎、胃食管反流、反復(fù)下呼吸道病毒感染、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核、異物和先天性氣道畸形等。2、 哮喘診斷和監(jiān)測(cè)方法診斷5歲及以下兒童哮喘主要基于臨床癥狀和體格檢查，確診常用方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)試驗(yàn)性治療，如治療時(shí)臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，則支持哮喘診斷。二、 兒童哮喘控制和治療1、 控制藥物 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘治療的最有效藥物，適用于任何年齡患兒。其治療效應(yīng)與吸入裝置的選擇和兒童正確使用的能力有關(guān)，如使用壓力定量吸入器+儲(chǔ)霧罐每天吸入≤400μg布地奈德（普米克）或相當(dāng)劑量的其他吸入激素，大多數(shù)患兒可達(dá)到幾乎最大的治療效應(yīng)?？紤]到長(zhǎng)期使用的副作用，口服激素僅限用于兒童哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作。白三烯調(diào)節(jié)劑（順爾寧）可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管哮喘，作為聯(lián)合治療，可改善小劑量ICS癥狀控制不佳患兒的癥狀。白三烯調(diào)節(jié)劑單獨(dú)治療的臨床療效已在2歲以上兒童中得到證實(shí)，對(duì)于2~5歲有間歇性哮喘病史患兒，該藥可降低病毒誘發(fā)性哮喘的急性發(fā)作。茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘癥狀，但是茶堿的療效不如小劑量ICS，且副作用更顯著。指南強(qiáng)調(diào)絕不能將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，后者只能與適量ICS聯(lián)合使用。不推薦在該年齡組兒童中使用色甘酸鈉。2、 緩解藥物 速效β2受體激動(dòng)劑（如萬(wàn)托林氣霧劑）是所有年齡組兒童急性哮喘發(fā)作的首選治療藥物。吸入該藥也可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣，但全身使用并無(wú)此保護(hù)作用?？诜傩Е?受體激動(dòng)劑主要用于吸入治療有困難的幼齡兒童。3、 療程和劑量調(diào)整 單用中高劑量ICS者，如病情穩(wěn)定可嘗試在3個(gè)月內(nèi)將劑量減少50%。當(dāng)單用小劑量ICS能達(dá)到哮喘控制時(shí)，可改為每天1次。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先將ICS劑量減少約50%，直至達(dá)到小劑量ICS時(shí)才考慮停用LABA。如使用最小劑量ICS時(shí)哮喘維持控制，且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥觀察。由于相當(dāng)一部分5歲及以下兒童的哮喘樣癥狀可能自然緩解，因此每年至少要對(duì)于這些患兒進(jìn)行2次評(píng)估，以決定是否需要持續(xù)治療。三、兒童哮喘管理和預(yù)防 健康教育應(yīng)當(dāng)是醫(yī)務(wù)人員與患兒溝通的重要環(huán)節(jié)。任何情況下都應(yīng)避免或減少哮喘危險(xiǎn)因素，特別是被動(dòng)吸煙。對(duì)于3歲以上嚴(yán)重哮喘患兒，建議每年接種流感疫苗，但這似乎并不能避免哮喘急性發(fā)作，或改善哮喘控制。新GINA將兒童哮喘治療強(qiáng)度分為5級(jí)，在第2級(jí)，5歲及以下兒童首選治療是小劑量ICS,，如果使用小劑量ICS未能控制癥狀，增加ICS劑量可能是最佳選擇。并對(duì)不同ICS之間的劑量關(guān)系作了部分修正，指出兒童使用氟替卡松和布地奈德的等效劑量相似。四、兒童哮喘急性發(fā)作的處理 在兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)，嬰幼兒較年長(zhǎng)兒更易出現(xiàn)呼吸衰竭，可采用除最大呼氣流量(PEF)外的綜合指標(biāo)可進(jìn)行相當(dāng)準(zhǔn)確的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，氣促影響進(jìn)食是發(fā)生呼吸衰竭的一種主要征象。嬰幼兒要維持氧飽和度≥95%必須規(guī)律性間歇給予吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥可以降低住院率，更好地改善PEF和第一秒用力呼氣量(FEV1)。在急性哮喘治療時(shí)茶堿的作用極有限。對(duì)于瀕臨死亡的哮喘患兒，靜脈注射茶堿可能具有一定增效作用。兒童輕度持續(xù)哮喘急性發(fā)作時(shí)每天使用1mg/kg糖皮質(zhì)激素劑量足夠，一般只需用3~5天。目前有證據(jù)表明，逐漸減少口服糖皮質(zhì)激素的劑量并無(wú)益處，1天內(nèi)使用數(shù)次大劑量吸入激素可有效治療哮喘急性發(fā)作，但尚需更多研究加以證實(shí)。2012年10月01日13000
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