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丁圣剛主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 哮喘是呼吸道的慢性非特異性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為可逆性的氣道阻塞，發(fā)作性喘息，呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽等，尤其在夜間及清晨加重。由于哮喘發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為過敏性炎癥介質(zhì)釋放造成的支氣管平滑肌痙攣，合并粘液分泌增多，使氣道狹窄，氣流受限；肺功能則表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速下降。雖然有許多方法來估價(jià)氣流受限的程度，但最常選用的、并被廣泛接受的用力呼氣參數(shù)為一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）和峰流速值（PEF）。這些參數(shù)可以從患兒用力呼氣時(shí)測(cè)得,均與氣道內(nèi)徑的大小和周圍肺組織的彈性密切相關(guān)。但患兒肺功能的測(cè)定只能定期來醫(yī)院做，不可能隨時(shí)了解病情變化，而實(shí)驗(yàn)室中肺量?jī)x又過于笨重、昂貴，不方便患兒在家中使用。所以盡管FEV1是判斷氣道阻塞嚴(yán)重程度的最好指標(biāo)，但由于它只有用肺量?jī)x測(cè)定肺功能時(shí)才能得到，而簡(jiǎn)單的PEF的測(cè)定方便得多。價(jià)格便宜、使用簡(jiǎn)單、易于掌握的峰流速儀所測(cè)得的峰流速值（PEF）對(duì)于隨時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的病情變化更加有利，并且它與FEV1有良好的相關(guān)性，可重復(fù)測(cè)定，所以峰流速儀用于門診、急診及家庭對(duì)哮喘監(jiān)測(cè)是十分重要、易行的。 峰流速值作為診斷和監(jiān)測(cè)哮喘肺功能的測(cè)定，與在其他慢性病中所作的相關(guān)測(cè)定類似，就像用血壓計(jì)測(cè)量血壓診斷和監(jiān)測(cè)高血壓、用試紙或數(shù)字顯示的測(cè)量?jī)x測(cè)定血糖診斷和監(jiān)測(cè)糖尿病一樣，可見PEF的測(cè)定在哮喘中的意義。一、PEF測(cè)定的意義1、對(duì)醫(yī)生的意義PEF為醫(yī)生提供疾病的嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)的客觀指標(biāo)。因?yàn)橹豢炕純旱闹髟V判斷氣流受限程度很不可靠，同時(shí)醫(yī)生根據(jù)患兒的喘息、呼吸困難等癥狀的觀察很難對(duì)哮喘的嚴(yán)重程度做出正確的評(píng)價(jià)，所以可能延誤哮喘治療，甚至引起哮喘的嚴(yán)重發(fā)作并使死亡率增高；而且各個(gè)醫(yī)生對(duì)肺部的聽診掌握的程度不一，哮喘的病情又在隨時(shí)變化，有些患兒在醫(yī)生用聽診器聽到哮鳴音時(shí)，PEF可能已降低25%或更低；還有些患兒在自己感覺有癥狀之前，就可能已經(jīng)存在氣道阻塞。而所有這些情況都可以在隨時(shí)測(cè)定PEF時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。同時(shí)PEF測(cè)定為醫(yī)生用藥提供了依據(jù)，可根據(jù)患兒PEF調(diào)整用藥，加減β2-激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張藥物。尤其對(duì)持續(xù)性的哮喘患兒或需要長(zhǎng)期治療的患兒，更要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)律的PEF監(jiān)測(cè)，根據(jù)它醫(yī)生可為患兒制定出一個(gè)適用于本人哮喘嚴(yán)重程度的治療方案；同時(shí)可以讓患兒從客觀上觀察到自己的治療效果，增加對(duì)治療的依從性。PEF還可以監(jiān)測(cè)患兒對(duì)藥物治療的反應(yīng)，防止發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)。所以對(duì)于5歲以上的患兒，除了在患兒每次就診時(shí)測(cè)定PEF，中重度者還推薦使用簡(jiǎn)易峰流速儀進(jìn)行每日的PEF家庭監(jiān)護(hù)。2、患兒使用峰流速儀的意義峰流速儀的使用，為患兒提供了一種在家中天天進(jìn)行哮喘監(jiān)測(cè)的理想工具，能幫助患兒客觀地了解到哮喘的變化，能盡早發(fā)現(xiàn)哮喘病情惡化的跡象，在出現(xiàn)哮喘癥狀之前加藥或就醫(yī)，避免哮喘的嚴(yán)重發(fā)作；同時(shí)連續(xù)地記錄每日PEF的變化，可了解病情的波動(dòng)，為醫(yī)生用藥、分析病情提供客觀依據(jù)，提高用藥的治療效果。峰流速儀是哮喘輔助診斷和監(jiān)測(cè)患兒病情變化及治療效果的重要工具。有條件的地方應(yīng)推薦哮喘患兒使用，尤其對(duì)于那些以前曾有過嚴(yán)重哮喘發(fā)作或住過院的患兒和對(duì)自己病情嚴(yán)重程度反應(yīng)遲鈍的患兒，更要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持峰流速監(jiān)測(cè)的重要性。對(duì)于那些由于種種原因不能用峰流速儀監(jiān)測(cè)的患兒（如買不到或買不起峰流速儀，不能長(zhǎng)期堅(jiān)持使用的患兒等），也應(yīng)在哮喘的某些階段進(jìn)行短期的峰流速監(jiān)測(cè)，如在確定哮喘診斷、評(píng)價(jià)治療方案或改變治療方案（升級(jí)或降級(jí)治療）等情況下應(yīng)用（最近研究表明用“兒童哮喘控制測(cè)試（C-ACT）”問卷可部分代替峰流速儀測(cè)試患兒哮喘的控制情況）。二、峰流速儀的類型：一般可分為機(jī)械式和電子峰流速儀兩種。機(jī)械式峰流速儀以其方便實(shí)用、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，越來越多為 哮喘患兒家庭所接受。近來，新一代的電子峰流速儀（“哮喘伴侶”）也開始進(jìn)入哮喘患兒的生活，與傳統(tǒng)機(jī)械式相比，它不僅可以測(cè)定最大用力呼氣峰流速(PEF)，還可測(cè)定肺通氣功能參數(shù)中重要的指標(biāo)：第一秒用力呼氣量(FEV1)。電子峰流速儀采用壓力差電子傳感元件，數(shù)字顯示結(jié)果，較為精確且重復(fù)性好；體積小，重量輕，可存儲(chǔ)96次的測(cè)試值，一般大于5歲的兒童即可使用。三、PEF的測(cè)定進(jìn)行PEF測(cè)定，唯一需要患兒做到的是吹出短暫的最大的爆發(fā)氣流。我們可以形象地啟發(fā)兒童，像吹生日蛋糕上的蠟燭一樣，但是呼氣要更快更有力。一般5歲以上的兒童就能很好地做到這點(diǎn)。但無(wú)論多大的孩子，開始時(shí)都要進(jìn)行訓(xùn)練，因?yàn)橹挥姓莆照_的技術(shù)，才能真實(shí)、客觀地反映肺功能的變化。下面仍以傳統(tǒng)的機(jī)械式峰流速儀為例加以說明。1、吹峰流速儀時(shí)的正確動(dòng)作①將指針撥到標(biāo)尺“0”的位置，拿峰流速儀的手指不要妨礙指針活動(dòng)，②起立，深吸氣，③將峰流速儀口器放入口中，用口唇包緊口器，用力快速呼氣。④記下指針?biāo)傅臄?shù)值，并將指針撥到“0”位置。⑤連續(xù)三次重復(fù)以上動(dòng)作，取最佳數(shù)值記錄下來。其中應(yīng)注意的是：用最大的力氣和最快的速度呼氣；口唇包緊口器，不能漏氣；不要用舌頭堵住部分口器孔。2、PEF的預(yù)計(jì)值PEF的預(yù)計(jì)值是從人群調(diào)查中得到，它與性別、身高和年齡相關(guān)，并具有種族特點(diǎn)，其中身高對(duì)兒童PEF的影響最大，不同人種所得的預(yù)計(jì)值可能不同。我們現(xiàn)在所用的為廣州呼吸病研究所在90年代初人群調(diào)查時(shí)得到的我國(guó)兒童PEF的預(yù)計(jì)值。雖然這些預(yù)計(jì)值還會(huì)不斷修改，但作為患兒所測(cè)PEF值是否正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)，還是有一定意義的。實(shí)際在臨床上許多患兒的PEF值經(jīng)常是高于或低于正常的平均預(yù)計(jì)值，所以為了更為有效地利用PEF值監(jiān)測(cè)哮喘，對(duì)于每個(gè)不同的患兒 ，應(yīng)該尋找其自身的最佳值作為判斷患兒是否發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人最佳值獲得是在患兒很好地控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，自我感覺良好的情況下，認(rèn)真測(cè)量PEF兩周所吹得最高的PEF值。3、測(cè)定PEF的最佳時(shí)間測(cè)定PEF應(yīng)該是每天兩次，早晨起床后及晚上睡覺前，即每天清晨起床后做的第一件事和晚上睡覺前做的最后一件事。每次測(cè)定三次，記錄其最佳值，最好將其繪成曲線，這樣更加直觀。對(duì)于用吸入β2-激動(dòng)劑的患兒，最好在用藥前和用藥后10～15分鐘分別測(cè)量，記錄兩個(gè)值；用藥后測(cè)得數(shù)據(jù)的意義在于它可以證實(shí)對(duì)于吸入藥物是否有效，還可用于計(jì)算PEF的變異率。在每天只能測(cè)一次PEF的情況下，最好固定在每天早晨起床后，且固定在吸藥前或吸藥后，這樣可使測(cè)到的結(jié)果具有可比性，一旦出現(xiàn)變化可被發(fā)現(xiàn)。4、PEF變異率規(guī)律地應(yīng)用峰流速儀測(cè)定PEF，可以監(jiān)測(cè)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度和病情的發(fā)展過程。病情的嚴(yán)重程度一方面反映在PEF的基礎(chǔ)水平上，也就是每次所測(cè)得的PEF值上；另一方面還反映在PEF的變異率上，尤其是24小時(shí)的變異率，例如有些患兒雖然PEF的測(cè)定值在正常范圍內(nèi)，但他的PEF的日間變異率>20%，這仍說明此患兒處在哮喘發(fā)作期，病情未被很有效地控制，需要進(jìn)一步修改治療方案。所以在很大程度上，變異率的大小與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。日間變異率的計(jì)算：用患兒每天早晨吸入支氣管舒張劑之前和前一天晚上吸支氣管舒張劑之后所測(cè)得的PEF兩者間的差值（如未用吸入支氣管舒張劑的患兒，用早晚二次測(cè)定的差值）表示，也就是PEF一天內(nèi)的最大變化幅度，用它可以直接敏感地描述PEF的日間變異率。由公式表示如下：PEF晚間值－PEF早晨值1/2（PEF晚間值+PEF早晨值）日間變異率= ×100%四、如何利用PEF進(jìn)行家庭的哮喘管理當(dāng)?shù)玫交純旱腜EF最佳值和最小日間變異率時(shí)，就可以告誡患兒：每日測(cè)得PEF值不能低于個(gè)人最佳值的80%或者日間變異率不能大于20%，否則需要進(jìn)一步治療，或到醫(yī)院就診。另外也可以利用比較形象的交通信號(hào)燈的比喻向患兒詳細(xì)解釋應(yīng)該如何做。綠色信號(hào)燈區(qū)指標(biāo)為個(gè)人PEF最佳值的80～100%，日間變異率程監(jiān)測(cè)的重要工具。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意一些問題,例如雖然大部分患兒的FEV1和PEF相關(guān)性好，但有些肺功能嚴(yán)重?fù)p害的患兒PEF測(cè)定可能相對(duì)較好，但如進(jìn)行肺功能測(cè)定就能更真實(shí)的反映出嚴(yán)重的問題；還有些輕度間歇發(fā)作的哮喘患兒和一些嚴(yán)重的難治的哮喘患兒,PEF的日間變異率很小，甚至為零，所以對(duì)于那些嚴(yán)重的哮喘患兒只有在進(jìn)行一段時(shí)間的積極治療后，才可看到PEF變異率的變化。另外，哮喘患兒最好在家中備有自己的峰流速儀，由于有些峰流速儀的讀數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)峰流速儀有差距，因而要了解每日病情的真實(shí)變化，應(yīng)固定使用同一峰流速儀。目前峰流速儀已國(guó)產(chǎn)化，為了進(jìn)一步開展哮喘防治工作，應(yīng)大力在醫(yī)院（尤其呼吸科醫(yī)生）及哮喘患者中推廣應(yīng)用峰流速儀。2011年08月12日
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陳沛?zhèn)?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 恩施州中心醫(yī)院 兒科 標(biāo)準(zhǔn)．方案．指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)(2008年修訂)前言 支氣管[治療]一、治療的目標(biāo)(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。三、長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1 d內(nèi)不應(yīng)超過3～4次。亦可以選擇聯(lián)合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。1．5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖1)：我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸人型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。2．5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2)：對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見[附件1)。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus)。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(1ife threatening asthma)。對(duì)任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊屯夤δ?，?duì)未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。1．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：使用氧驅(qū)動(dòng)(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg或特布他林(Terbutalin)5～10mg。如無(wú)霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無(wú)條件使用吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時(shí)可每20分鐘1次，但不可超過3次。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效者，可能需要靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持滴注時(shí)劑量為1～2μg/(kgmin)[≤5μg/(kgmin)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。2．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松1～2mg/(kgd)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。大劑量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時(shí)用1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。3．抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑。4．氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負(fù)荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1 mg/(kgh)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kgd)(≤2 g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3 d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。五、臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。2．注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3．病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50％。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療。5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。6．并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時(shí)患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。[哮喘防治教育與管理]哮喘對(duì)患者、患者家庭及社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘防治教育(一)教育內(nèi)容1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2．避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3．哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。4．自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。5．了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。6．哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(二)教育方式1．門診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育。通過門診教育，使患者及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸人藥物。2．集中教育：通過座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校(俱樂部)、夏(冬)令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3．媒體宣傳：通過廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識(shí)。4．網(wǎng)絡(luò)教育：應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)( 兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括吸人和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿及抗IgE抗體等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的藥物有短效吸人β2受體激動(dòng)劑、吸人抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。吸人治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。 一、用藥方法哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或腸道外(靜脈、皮下、肌肉注射、透皮)給藥，其中吸人給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸人裝置的選擇見[附件3]二、長(zhǎng)期控制藥物1．ICS：ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認(rèn)為ICS并不能根治哮喘。1CS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭(zhēng)論。ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥1—2周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸人激素的兒童估計(jì)等效每日量。每日吸人100～200μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人400μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸人劑等方法減少其發(fā)生率。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量吸人激素治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦—垂體—腎上腺軸有明顯的抑制作用。2．白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為L(zhǎng)TRA(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為L(zhǎng)TRA，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。此外，有證據(jù)表明LTRA可減少2～5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：≥15歲，10mg，每日1次；6～14歲，5mg，每日1次；2～5歲，4mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。3．LABA：包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量吸人糖皮質(zhì)激素仍無(wú)法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療。由于福莫特羅起效迅速，可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘；患兒的長(zhǎng)期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。目前有限的資料顯示了5歲以下兒童使用LABA的安全性與有效性。4．茶堿：茶堿可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，有助于哮喘控制、減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。控制治療時(shí)茶堿的有效血藥濃度在28～55μmol/L(5～10mg/L)。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。但茶堿的療效不如低劑量ICS，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量。5．長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用?？诜?受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用。鹽酸丙卡特羅：口服15～30min起效，維持8～10h，還具有一定抗過敏作用?！?歲：1.25μg/kg，每日1～2次；>6歲：25μg或5ml，每12小時(shí)用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5 mg或5 m1；>5歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。6．全身用糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用。7．抗IgE抗體(Omalizumab)：對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。8．抗過敏藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對(duì)哮喘的治療作用有限，但對(duì)具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。9．變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT)：SIT可以預(yù)防對(duì)其他變應(yīng)原的致敏。對(duì)于已證明對(duì)變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無(wú)法避免接觸變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對(duì)變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過敏性哮喘。一般不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)6～12年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，才考慮對(duì)確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。三、緩解藥物(一)短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型β2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。1．吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0.5～2h。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕。SABA應(yīng)按需使用，沙丁胺醇每次吸人100～200μg；特布他林每次吸人250～500μg。不宜長(zhǎng)期單一使用，若1 d用量超過4次或每月用量≥1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次吸人SABA溶液或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每1～4小時(shí)吸入1次。2．口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15～30min后起效，維持4～6 h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸人的年幼兒童，每日3～4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對(duì)持續(xù)霧化吸入無(wú)效或無(wú)法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射持續(xù)10min以上，危重者可靜脈維持滴注1～2μg/(kgmin)[(≤5μg/(kgmin)]。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速、QT間隔延長(zhǎng)、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。長(zhǎng)期應(yīng)用SABA(包括吸入和口服)可造成β2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù)。(二)全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松1～7d，每日1～2mg/kg(總量不超過40mg)，分2～3次。對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍1～2mg/kg，或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg，可每4～8h使用1次，一般短期應(yīng)用，2～5 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時(shí)間慢，不宜作為首選藥物。(三)吸人抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味。常與β2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250～500鵬，用藥間隔同β2受體激動(dòng)劑。(四)茶堿具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥，適用于對(duì)最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的重度哮喘。一般先給負(fù)荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，加30～50ml液體，于20～30min緩慢靜脈滴人，繼續(xù)用維持量0.7～1.0mg/(kgmin)輸液泵維持；或每6～8小時(shí)以4～6mg/kg靜脈滴注。若24h內(nèi)用過氨茶堿者，首劑劑量減半。用氨茶堿負(fù)荷量后30～60 min測(cè)血藥濃度，茶堿平喘的有效血藥濃度為55～110μmol/L(10～20mg/L)，若110μmol/L應(yīng)暫時(shí)停用氨茶堿，4～6h后復(fù)查血藥濃度。使用時(shí)特別注意不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)在ECG監(jiān)測(cè)下使用。四、其他藥物1．抗菌藥物：多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無(wú)抗生素常規(guī)使用指征。但對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。2．免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。3．中藥(略)。[附件3]吸入裝置各種吸入裝置都有一定的吸人技術(shù)要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種吸人裝置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的年齡選擇不同的吸人裝置，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸人技術(shù)，以確保臨床療效。吸入裝置的具體使用要點(diǎn)見表5。2011年08月09日19211
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任現(xiàn)志主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 關(guān)于嬰幼兒哮喘的診斷，過去的教科書里面有“評(píng)分法”、“主癥法”等方法，如果按教科書里面的診斷方法，給很多小兒過早戴上“哮喘”的“帽子”，加上某些廠商宣傳，進(jìn)行所謂的“正規(guī)治療”，過度用藥也給家庭和社會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)過度的治療也對(duì)小兒帶來很大的副作用，嚴(yán)重影響小兒的健康成長(zhǎng)。 早在10年前，我就極力反對(duì)當(dāng)時(shí)專家們制定的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，但是人微言輕，沒有多在的作用。近年來，隨國(guó)外對(duì)嬰幼兒喘息認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)專家們的觀點(diǎn)也在改變，但是還有很多的“專家們”，給小兒亂戴“哮喘”的“帽子”，為此，寫了這篇文章，供大家參考。 一、喘息是嬰幼兒常見的呼吸道癥狀 喘息是嬰幼兒罹患下呼吸道疾病的常見癥狀，喘息的病理基礎(chǔ)是由于細(xì)支氣管的炎癥，粘膜充血、水腫、粘液分泌增加、粘液栓塞使氣道狹窄所致，由于嬰幼兒排痰困難，因此在患下呼吸道疾病時(shí)，咳嗽與喘息常同時(shí)存在，常見于毛細(xì)支氣管炎。由于嬰幼兒氣道發(fā)育尚不完善，喘息常常反復(fù)發(fā)生。 大多數(shù)嬰幼兒喘息的發(fā)作和呼吸道病毒性感染相關(guān)，最常見的病毒有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒以及副流感病毒等。研究發(fā)現(xiàn)，某些嬰幼兒可能僅有單次、輕度的喘息，持續(xù)2-3天，常是由于首次e呼吸道病毒感染所致的毛細(xì)支氣管炎癥。另一些嬰幼兒，可能每次受涼后即有喘息發(fā)作。 二、嬰幼兒反復(fù)喘息并不都是支氣管哮喘 有專家認(rèn)為，嬰幼兒反復(fù)喘息在除外異物等其他喘息性疾病后要考慮支氣管哮喘，并主張?jiān)缙诩に匚胫委?。其?shí)嬰幼兒反復(fù)喘息并不一定都是支氣管哮哮喘。反復(fù)喘息是支氣管哮喘的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但并非所有兒童的反復(fù)喘息都是支氣管哮喘。有證據(jù)顯示在兒童中有幾類以反復(fù)喘息為主要特征的呼吸道癥候群，其中一部分病程遠(yuǎn)比支氣管哮喘短，病毒相關(guān)性喘息就是主要類型之一。 病毒導(dǎo)致的喘息性疾病中最常見的是呼吸道合胞病毒（RSV）性毛細(xì)支氣管炎，該病恢復(fù)后常表現(xiàn)以反復(fù)喘息或哮喘樣癥狀為特征的反應(yīng)性氣道疾病，同時(shí)該病也是支氣管哮喘形成的危險(xiǎn)因素之一。但是RSV毛細(xì)支氣管炎之后的反復(fù)喘息并不都是支氣管哮喘。RSV毛細(xì)支氣管炎是反復(fù)喘息是哮喘形成的主要危險(xiǎn)因素，但危險(xiǎn)性隨著患兒年齡的增大而減少，RSV感染導(dǎo)致的喘息可以持續(xù)5年以上。因此許多學(xué)者認(rèn)為，雖然RSV毛細(xì)支氣管炎后可以出現(xiàn)反復(fù)喘息，但僅有少數(shù)兒童在青春期發(fā)展為哮喘。 除了RSV外，其他病毒也能導(dǎo)致反復(fù)喘息，大部分3歲內(nèi)有喘息發(fā)作的兒童預(yù)后良好。大約有1/3的兒童會(huì)反復(fù)發(fā)生喘息，但其中60%的兒童到6歲時(shí)喘息不再發(fā)生。這部分兒童的肺功能在發(fā)生呼吸道疾病之前就較正常兒童低，相反那些到青春期仍持續(xù)喘息的兒童早期肺功能卻正常?？赡艿脑蚴沁@些兒童的氣道先天狹小，病毒感染后容易導(dǎo)致氣道阻塞而發(fā)生喘息，當(dāng)他們的氣道隨年齡增大而發(fā)育成熟時(shí)，喘息發(fā)生的機(jī)會(huì)也相應(yīng)減少。 病毒相關(guān)喘息和支氣管哮喘可能有著不同的病理生理機(jī)制，Kuehni等的研究證實(shí)兒童生后第一年有喘息癥狀者，在其出現(xiàn)呼吸道癥狀前的肺功能異于無(wú)呼吸道癥狀的兒童，因此早期肺功能下降可作為早期短暫喘息的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，病毒相關(guān)性喘息與支氣管哮喘還有不同的氣道炎癥細(xì)胞反應(yīng)。對(duì)兒童支氣管哮喘的活組織檢查發(fā)現(xiàn)其特征符合支氣管哮喘的典型病理改變，如嗜酸細(xì)胞增加等。而支氣管肺泡灌洗液的研究提示雖然病毒誘發(fā)的喘息和支氣管哮喘一樣都有細(xì)胞總數(shù)增高，但主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增加。 嬰幼兒喘息的鑒別診斷是困難的，因?yàn)椴《鞠嚓P(guān)性喘息與支氣管哮喘的癥狀和肺功能改變相似。如果支氣管哮喘的定義是可逆性的氣道阻塞，那么這些感染時(shí)有喘息癥狀、發(fā)作間歇時(shí)癥狀消失的兒童符合這個(gè)定義。如果支氣管哮喘定義為過敏性氣道疾病，由于這部分兒童中很少有過敏狀況，因此不符合支氣管哮喘的診斷。此外由于呼吸道病毒感染是哮喘的觸發(fā)因素，更使診斷復(fù)雜化。 過去用于兒童早期暫時(shí)喘息的命名有喘息性支氣管炎、喘息相關(guān)性呼吸道疾病、哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘綜合征等。1969年McNicol認(rèn)為臨床上是不能區(qū)分喘息性支氣管炎和支氣管哮喘的，因此在實(shí)際工作中應(yīng)將其合并而不是分割，所有反復(fù)喘息的兒童均應(yīng)視作支氣管哮喘，直到其被證明不是支氣管哮喘為止。19世紀(jì)80年代后，兒童喘息性疾病逐漸被“支氣管哮喘”診斷所覆蓋，此舉改了全球哮喘診斷率過低和治療不足的局面，對(duì)大多數(shù)年長(zhǎng)兒童而言，這是有益的，因?yàn)榇伺e可減少抗生素的應(yīng)用。但是在嬰幼兒中并非如此，支氣管哮喘的威脅被夸大，出現(xiàn)了治療過度的情況，許多病毒相關(guān)性喘息接受了不合適且無(wú)效的抗哮喘治療。診斷的擴(kuò)大化也使人們對(duì)過去20年中有關(guān)哮喘發(fā)病率上升的病因產(chǎn)生了誤解。 三、支氣管哮喘的高危因素 Tuscon兒童研究中心曾創(chuàng)立用以確定反復(fù)喘息嬰幼兒發(fā)生哮喘的高危因素指標(biāo)，見下表。確定哮喘的臨床指征主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1．醫(yī)生診斷父母患有哮喘2．醫(yī)生診斷患兒有異位性皮炎1．醫(yī)生診斷患兒有過敏性鼻炎2．非感冒引起的喘息3．嗜酸粒細(xì)胞≥4% 嚴(yán)格的指標(biāo)包括在生后頭3年中反復(fù)喘息加上另一主要危險(xiǎn)因素（父母有哮喘或濕疹史），或3個(gè)次要危險(xiǎn)因素中的2個(gè)（嗜酸粒細(xì)胞增多、非感冒所致喘息和過敏性鼻炎）。 不嚴(yán)格的指標(biāo)包括生后頭3年任何一次喘息加上述相同的危險(xiǎn)因素。 應(yīng)用這些指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：6～13歲時(shí)有哮喘癥狀者，不嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的兒童有59%、嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的兒童為76%，嚴(yán)格指標(biāo)陰性的兒童95%以上在6～13歲時(shí)不發(fā)生哮喘。應(yīng)用這些指征可正確、合理地預(yù)測(cè)以后哮喘的發(fā)生。 四、激素在年幼兒反復(fù)喘息中的應(yīng)用價(jià)值 有關(guān)嬰幼兒喘息治療問題的爭(zhēng)議歷來已久，其原因在于局部給藥方式的復(fù)雜性和對(duì)治療反應(yīng)評(píng)價(jià)的困難。由于多數(shù)預(yù)后良好，因此其治療的必要性也值得斟酌。許多研究報(bào)告認(rèn)為支氣管擴(kuò)張劑對(duì)緩解喘息癥狀沒有或僅有輕度作用，原因可能是嬰幼兒喘息的主要病理是炎癥導(dǎo)致的氣道水腫和黏液栓形成，故對(duì)β受體無(wú)反應(yīng)。吸入激素是對(duì)年長(zhǎng)兒支氣管哮喘的主要預(yù)防措施，但其在嬰幼兒喘息中的治療地位尚不清楚。 （一）激素治療能否減少RSV 毛細(xì)支氣管炎之后喘息 英國(guó)的資料認(rèn)為早期霧化吸入布地奈德6周，不能減輕毛細(xì)支氣管炎的癥狀，也不能預(yù)防6月內(nèi)的喘息復(fù)發(fā)。丹麥的研究發(fā)現(xiàn)，給< 24月齡因RSV感染而住院的兒童口服潑尼松不影響急性期癥狀，也不影響出院后1個(gè)月及1年的預(yù)后。荷蘭也有報(bào)道，毛細(xì)支氣管炎急性期口服潑尼松不能減少5歲時(shí)的喘息發(fā)生。FOX報(bào)道病毒性毛細(xì)支氣管炎住院后霧化吸入布地奈德8周， 12個(gè)月內(nèi)咳嗽和喘息的發(fā)生并無(wú)減少。Cade也沒發(fā)現(xiàn)急性期吸入激素有長(zhǎng)期和短期療效。而Kajosaari報(bào)道吸入激素對(duì)預(yù)防RSV毛細(xì)支氣管炎后的喘息有效，其中受益最大的是有特應(yīng)征的孩子。瑞典一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)吸入激素6～8周能減少喘息和嚴(yán)重呼吸道疾病的發(fā)生率。芬蘭報(bào)道給予霧化吸入布地奈德4個(gè)月，可減少反復(fù)喘息的發(fā)生，但終止治療后不久療效消失。從上述資料可以看出，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)證明激素能減少RSV毛細(xì)支氣管炎后發(fā)生的反復(fù)喘息。 （二）激素對(duì)反復(fù)喘息有無(wú)防治作用 激素治療的長(zhǎng)期目標(biāo)是防止氣道重塑，短期目標(biāo)則是控制癥狀。正因?yàn)橹夤芟加趦和?，故部分兒科呼吸專家認(rèn)為早期激素治療能夠改變疾病的經(jīng)過，防止氣道重塑和不可逆性氣道阻塞，而另一些專家卻對(duì)年幼兒反復(fù)喘息是否需要激素治療以及何時(shí)開始激素治療提出質(zhì)疑。首先，年幼兒喘息的病因很多，最常見的是病毒，其與支氣管哮喘有不同的發(fā)病機(jī)制，以后也較少發(fā)展為支氣管哮喘，對(duì)這部分患兒特別是3歲以下兒童的長(zhǎng)期激素治療可能會(huì)造成治療過度。其次，對(duì)沒有癥狀的支氣管哮喘兒童，其肺功能受損并不一定表明氣道存在不可逆性阻塞，它僅僅提示存在有輕度的氣道炎癥；再者，雖然有新的吸入裝置問世，但氣道內(nèi)仍然很難有足夠的藥物沉積；此外，由于研究設(shè)計(jì)、采納標(biāo)準(zhǔn)、治療時(shí)間、研究終點(diǎn)的不同，有關(guān)激素對(duì)嬰幼兒急性期和慢性期喘息的治療作用尚有不同的結(jié)論；最后，循證醫(yī)學(xué)研究也沒有顯示吸入激素對(duì)病毒相關(guān)性喘息的益處。因此，對(duì)反復(fù)喘息的嬰幼兒給予激素治療尚需慎重。 （三）哪些兒童可以選用激素治療 在2002年版NHLB I的支氣管哮喘診治指南中，專家建議對(duì)以下特征的嬰幼兒予長(zhǎng)期控制治療: (1)每周2次以上需藥物控制癥狀； (2)兩次嚴(yán)重喘息發(fā)作間隔小于6周； (3)過去1年中影響睡眠的喘息發(fā)作大于3次，且有發(fā)展成支氣管哮喘危險(xiǎn)因素如父母哮喘、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、沒有感冒的喘息、血嗜酸細(xì)胞增高等。 總之，嬰幼兒反復(fù)喘息大多數(shù)屬于早期暫時(shí)喘息，多數(shù)與病毒感染有關(guān)，在學(xué)齡期后不再發(fā)生，僅少部分發(fā)展為哮喘。應(yīng)該考慮用病毒相關(guān)性喘息、遷延性毛細(xì)支氣管炎或喘息性支氣管炎作為那些學(xué)齡前兒童的短暫喘息的診斷。目前循證醫(yī)學(xué)并無(wú)激素對(duì)毛細(xì)支氣管炎后喘息、病毒相關(guān)性喘息的療效證據(jù)，而對(duì)有特應(yīng)征傾向的反復(fù)喘息兒童，激素治療能改善癥狀和肺功能。 五、中醫(yī)藥治療嬰幼兒喘息的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)藥一般應(yīng)用的扶正的藥物，增加小兒的免疫力，達(dá)到減少喘息發(fā)作的目的，具有較好的作用，但是由于中醫(yī)需要辨證論治，給規(guī)范化的研究帶來一定的不確定性，還需要進(jìn)一步研究。2011年04月05日31363
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鄒商群主任醫(yī)師 珠海市婦幼保健院 兒科呼吸 哮喘急性發(fā)作時(shí)，患兒憋氣，缺氧，有痰咳不出，因而坐臥不寧，煩躁不安，甚至有瀕死感，這種情緒波動(dòng) 對(duì)哮喘者非常不利，護(hù)理的首要任務(wù)是安慰病人，安定情緒?？梢允共喝∽换虬胱?，以減少胸部呼吸肌的阻力，從而使呼吸感到通暢。為了減少長(zhǎng)時(shí)間坐位的疲勞，可在床上放一小桌，上墊軟枕， 以便病人伏在枕上休息或睡眠。應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，注意每分鐘呼吸及脈搏的次數(shù)和節(jié)律，注意有無(wú)紫紺和出汗，隨時(shí)準(zhǔn)備送醫(yī)院。室內(nèi)要安靜，空氣要清新、溫暖，保持一定濕度。冬季也要定時(shí)開窗流通空氣，有條件可在室內(nèi)放一加濕器以使空氣濕潤(rùn)。飲食以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜，多吃水果，避免吃誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物，如海鮮、蝦、蟹等。 保持大便通暢，如有便秘,可沖服蜂蜜水或使用潤(rùn)腸通便藥物。家長(zhǎng)應(yīng)熟悉患兒所用的藥物劑量和方法，及時(shí)協(xié)助患兒用藥。時(shí)常輕拍后背以協(xié)助排痰。保持呼吸道暢通，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌物。注意口腔衛(wèi)生，因發(fā)作時(shí)常張口呼吸，故每隔5—10分鐘應(yīng)喂些溫開水，保持口腔粘膜濕潤(rùn)。2008年07月25日6958
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