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孫緒丁主任醫(yī)師 北京京都兒童醫(yī)院 兒科 小兒哮喘又稱支氣管哮喘，簡稱哮喘，是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽，喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。 哮喘是一種嚴(yán)重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率高，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，嚴(yán)重影響了患兒的學(xué)習(xí)、生活及活動(dòng)，影響兒童青少年的生長發(fā)育，不少兒童哮喘患者由于治療不及時(shí)或治療不當(dāng)最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動(dòng)能力，嚴(yán)重哮喘發(fā)作，若未得到及時(shí)有效治療，可以致命。 有關(guān)哮喘的定義、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制，免疫學(xué)、病理生理學(xué)及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘兒童正處于智能、身體，心理及免疫系統(tǒng)等不斷生長發(fā)育過程，尤其在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。 小兒哮喘經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)治療，采取中西醫(yī)綜合的方法，80%以上少年兒童都能治愈，而成人哮喘絕大多數(shù)不能治愈。因此，早期發(fā)現(xiàn)兒童哮喘，早期治療才能阻止哮喘加重、遷延不愈，轉(zhuǎn)化為成人哮喘，嚴(yán)重影響身體健康。2020年04月12日
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 兒童哮喘屬于慢性異質(zhì)性疾病。近20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，我國兒童哮喘總患病率為0.9％~1.1％，南方地區(qū)為2％～5％，估計(jì)實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此。 其主要特點(diǎn)在于以慢性氣道炎癥為主，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。 目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平有待于進(jìn)一步提高有關(guān)。 臨床中常遇到各種各樣關(guān)于兒童哮喘方面的問題，筆者對(duì)其中一些比較常見的問題進(jìn)行了部分歸納。 1問.哮喘是由過敏引起的嗎？ 不可否認(rèn)哮喘與過敏密切相關(guān)，但這些特征并非哮喘的特異性表現(xiàn)。 患有濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或有哮喘等過敏性疾病家族史者，都會(huì)增加哮喘診斷的可能性，其中半數(shù)以上的哮喘兒童同時(shí)患有。而吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性。 所以對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。 但必須強(qiáng)調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。換句話說具有過敏體質(zhì)的兒童患有哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較沒有過敏體質(zhì)的兒童大大提高，同樣，也有一部分沒有任何過敏表現(xiàn)的兒童也患有哮喘。 2問.哮喘不治療自己會(huì)好嗎？ 臨床中確實(shí)會(huì)遇到一些哮喘患兒隨著年齡的增大、免疫力的增強(qiáng)，哮喘發(fā)作頻率會(huì)減少，甚至痊愈，有一些家長甚至?xí)J(rèn)為哮喘是兒童時(shí)期的“正?，F(xiàn)象”，屬于兒童成長中的“煩惱”。 殊不知這種想法危害極大。 哮喘的反復(fù)發(fā)作會(huì)影響孩子的呼吸功能，對(duì)呼吸系統(tǒng)造成不可逆的損害。兒童哮喘與一般成人哮喘不同，由于兒童肺部處于生長發(fā)育階段，免疫功能會(huì)逐步完善，兒童哮喘是完全可以控制甚至可逆的。如果兒童哮喘不能及時(shí)有效治療，會(huì)有一部分兒童遷延至成人，治療難度更大。 所以，哮喘的控制治療應(yīng)越早越好，而且兒童時(shí)期哮喘的治療反應(yīng)還是非常好的。 3問.哮喘需要長期治療嗎？ 毋庸置疑，兒童哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性疾病之一，既是慢性疾病就需要長期治療。一般總的療程在一年半到兩年時(shí)間，部分患兒可能需要更長時(shí)間，一般每三到六個(gè)月需要評(píng)估一次，整個(gè)過程將視兒童哮喘控制情況進(jìn)行減量直至停藥。 家長切不可擅自減藥或停藥，過早減藥或停藥均可導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。 之所以需要長期治療是因?yàn)閮和瓕儆诋愘|(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，平時(shí)我們所接觸到的患兒即使沒有任何癥狀但慢性氣道炎癥依然存在，所以需要藥物長期控制，減輕氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性。 4問.吸入型糖皮質(zhì)激素長期使用會(huì)影響孩子身高嗎？ ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）是哮喘長期控制的首選藥物，通常需要長期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用。 對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度－中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童ICS使用并不會(huì)影響最終身高。 每個(gè)兒童的生長速度不同，短期的評(píng)估不能預(yù)測成人時(shí)的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高影響的作用較小。什么意思呢？也許從短期來看ICS的使用可能會(huì)對(duì)身高有一些負(fù)面影響，但不是漸進(jìn)性或累積性的，也就是說從兒童整個(gè)生長發(fā)育來看沒有證據(jù)顯示ICS會(huì)影響兒童的最終身高。 5問.哮喘的治療除了激素還有其他藥物選擇嗎？ 前面已經(jīng)說過了沒有證據(jù)顯示使用ICS會(huì)影響兒童的最終身高。但臨床中仍有部分家長對(duì)ICS“過分”擔(dān)心，這里提供一種次選方案，那便是白三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA)，白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5－脂氧化酶)抑制劑。 白三烯調(diào)節(jié)劑是一類非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣。 目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用療效不如ICS，對(duì)于哮喘應(yīng)用LTRA控制不佳的患兒我們提倡盡早替換或聯(lián)合ICS治療。 6問.哮喘需要要限制運(yùn)動(dòng)嗎？ 首先大家要明白對(duì)于兒童哮喘的治療結(jié)局是控制哮喘，我們的目標(biāo)是希望哮喘兒童能夠同其他正常的小朋友一樣正常的生活、學(xué)習(xí)。 所以，我們不僅不要限制哮喘兒童活動(dòng)，更要?jiǎng)?chuàng)造良好的氛圍鼓勵(lì)他們進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)。 當(dāng)然運(yùn)動(dòng)要有的放矢、循序漸進(jìn)，沒有必要一開始就進(jìn)行一些競爭性比較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。這不僅能夠增強(qiáng)兒童的體質(zhì)，還能夠促使肺功能發(fā)育、增加肺活量、增強(qiáng)呼吸道的防御能力。 哮喘同肥胖也有一定的關(guān)系，對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。 7問.哮喘會(huì)遺傳嗎？ 哮喘具有明顯遺傳傾向，患兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病，已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因)，如IgE、IL—4、IL-13、TCR等基因多態(tài)性。 但是，哮喘發(fā)病率在近30年內(nèi)明顯增高，不能單純以基因變異來解釋，環(huán)境因素改變可能更為突出。 兒童哮喘的發(fā)作是階段性的，哮喘的表現(xiàn)也具有多種多樣，但氣道的炎性反應(yīng)是長期存在的，哮喘需要長期規(guī)范化治療才能得到較好的控制，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家長們一起共同參與到兒童哮喘的診治中來，共同管理好孩子的哮喘。2020年03月19日1818
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唐紅平主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 兒科 春天來了，萬物復(fù)蘇，五彩繽紛的花兒競相開放，美極了！但是家長們可不要大意，由于季節(jié)的交替，氣溫的不穩(wěn)定，天氣忽冷忽熱，使孩子的免疫力下降。加上空氣中的花粉含量增加，容易誘發(fā)過敏性疾病，而且嬰幼兒喘息在春季也是高發(fā)的季節(jié)。 這幾天的義診中，很多家長擔(dān)心的問題隨之出現(xiàn)“我的孩子一感冒就喘？”“我的孩子總是喘息反復(fù)不好，每個(gè)月都要發(fā)作，會(huì)不會(huì)發(fā)展成哮喘?。俊?今天我們就談?wù)勱P(guān)于嬰幼兒喘息這個(gè)話題。 1，什么是喘息？喘息(wheezing)：是嬰兒和兒童呼吸系統(tǒng)疾病的一種常見癥狀，由于有可能日后發(fā)展成哮喘，也是家長和兒科醫(yī)生共同關(guān)注的臨床問題。有資料顯示：50%的嬰幼兒至少有2次或2次以上的喘息發(fā)作；生后前3年喘息的嬰幼兒中有40%的喘息持續(xù)到6歲。在嬰幼兒喘息的患兒中有2/3在6歲前癥狀消失，1/3的反復(fù)發(fā)作并大部分進(jìn)展為哮喘。一項(xiàng)對(duì)6265例嬰兒的縱向研究顯示26%的嬰幼兒在生后18個(gè)月至少有一次喘息。 美國1988-1994年的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，在2-3歲兒童中喘息的發(fā)生率為26%，在9-11歲兒童中為13%。 2，那么，孩子喘喘喘是不是就一定會(huì)是哮喘呢？錯(cuò)！喘息（wheezing)不等于哮喘(asthma)特別是越小的孩子診斷越需謹(jǐn)慎。 3，哪些原因可以引起嬰幼兒喘息呢？⑴病毒感染：病毒感染可引起毛細(xì)支氣管炎而導(dǎo)致喘息。其中呼吸道合胞病毒最為常見，占引起喘息性疾病病毒的78．2％，此外引起喘息的病毒還有腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、2005年新發(fā)現(xiàn)的博卡病毒等感染也與毛細(xì)支氣管炎有關(guān)。 ⑵除病毒外，肺炎支原體、肺炎衣原體感染也可引起毛細(xì)支氣管炎導(dǎo)致喘息。 ⑶其它原因：過敏因素、父母吸煙、早產(chǎn)兒、肥胖、空氣污染、氣管內(nèi)異物吸入、支氣管淋巴結(jié)核等。 Yin等2018年對(duì)701例小于4個(gè)月下呼吸道炎癥的嬰兒隨訪1年，發(fā)現(xiàn)快速的體重增長是導(dǎo)致早期喘息的高危因素之一。 因此明確嬰幼兒喘息的原因、然后進(jìn)行合理的干預(yù)，對(duì)于降低其日后發(fā)展為哮喘的可能，改善其預(yù)后，變得尤為重要。 4，喘息與哮喘究竟什么區(qū)別呢？首先是發(fā)病機(jī)制的不一樣：病毒感染相關(guān)性喘息是嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，而哮喘的免疫學(xué)基礎(chǔ)是Th2細(xì)胞為主導(dǎo)的免疫反應(yīng)，氣道存在以肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞參與為主的氣道慢性過敏性炎癥。也就是說哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，哮喘的治療也應(yīng)盡早開始！要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則！ 5，既然喘息不等于哮喘，為什么有的孩子反復(fù)喘息發(fā)作不愈呢？許多嬰幼兒的喘息與感染后的一過性氣道高反應(yīng)有關(guān)，一般至少持續(xù)3周，有的患兒可達(dá)6-8周。有研究報(bào)道：毛細(xì)支氣管炎患兒急性期治愈后仍出現(xiàn)反復(fù)喘息，喘息發(fā)作以病后1-2年最為頻繁，最多可達(dá)10余次。這就可以解釋為什么有的孩子治愈出院后不久又喘息發(fā)作。 6，如何來區(qū)分嬰幼兒喘息呢？5歲以下的兒童喘息的分為3種臨床表型： ⑴早期暫時(shí)性喘息：無氣道高反應(yīng)性。多見于早產(chǎn)和父母吸煙者。隨年齡增長肺逐漸發(fā)育成熟，大多數(shù)3歲之內(nèi)癥狀消失。 ⑵早期起病的持續(xù)性早發(fā)喘息：也就是病毒感染相關(guān)性喘息，其反復(fù)喘息可持續(xù)到3歲以上，一般在學(xué)齡期緩解，少數(shù)患兒12歲仍有癥狀。 ⑶遲發(fā)性喘息/哮喘:又分為早發(fā)性(即喘息癥狀開始于3歲以前)和晚發(fā)性(即 喘息癥狀開始于3歲以后)兩種?；純撼Ｓ械湫偷倪^敏史如濕疹或吸人性過敏原過敏。存在典型哮喘的病理改變。該類型患兒癥狀常會(huì)持續(xù)到成年。 7，怎樣來鑒別孩子是不是哮喘呢？由于嬰幼兒喘息的疾病種類繁多，增加了診斷的難度。其診斷主要依賴于癥狀、是否存在哮喘危險(xiǎn)因素以及治療的反應(yīng)性。 ⑴，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版)提出關(guān)于 5歲及以下喘息發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以通過哮喘預(yù)測指數(shù)（API）： 有資料顯示，API陰性的95%不會(huì)發(fā)展為哮喘。因此，給醫(yī)生提供這些病史很重要。 ⑵，指南還指出如具備以下5條也有利于哮喘的診斷 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息 非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后 抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā) 還可通過輔助檢查如：肺功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼出氣NO、過敏原檢測等檢查協(xié)助診斷。 因此，無論是喘息還是哮喘，需要醫(yī)生不斷觀察診斷、評(píng)估、治療、再評(píng)估的過程。不同的孩子可能治療的方法、療程不一樣。 參考資料：1，Yin et al. BMC Pediatrics (2019) 19:35 2，Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ.Asthma and wheezing in thfirst six years of life. The group health medicalassociates. N Engl J Med. 1995;332(3):133–8. 3，Zhai et al. Italian Journal of Pediatrics (2019) 45:19 4，羅運(yùn)春等中華兒科雜志1999 年 9月第 37 卷第 9 期 5，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版）中華兒科雜志 2016,54(3):167-1812020年02月28日3282
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楊榮鑫主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 兒科 啊，大家好，我是兒科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)有家長會(huì)問我小孩子反復(fù)的這種喘息，是不是哮喘啊，這個(gè)問題對(duì)于五歲以上的孩子來講，很可能是的，但是對(duì)于五歲以下的孩子就一定的年齡越小啊，這種不確定性是越大的啊因?yàn)槟挲g越小啊，氣道越窄，那么呼吸的阻力就越大，這種情況下，普通的支氣管炎引起的這種氣道粘膜腫脹，也可引起喘息，而這個(gè)年齡段啊，這種情況也是高發(fā)疾病，呃，當(dāng)然也就會(huì)導(dǎo)致這種反復(fù)喘息，但是這其中只有一小部分孩子是真正的哮喘，大部分孩子隨著這個(gè)呃氣道管徑增大，那么呃，支氣管炎逐漸減少過后就不錯(cuò)了，而這種真正意義上的這種哮喘，雖然他也會(huì)授予這種氣道變粗的一個(gè)好處，但并不會(huì)因?yàn)橹夤苎诇p少而喘息發(fā)作，減少呃。 因?yàn)檫@個(gè)哮喘往往會(huì)被這個(gè)接觸過敏原還包括一些物理化學(xué)刺激的運(yùn)動(dòng)啊，過度通氣等一些非常的因素，誘發(fā)啊，如果在不治療的情況下，它的發(fā)作頻率網(wǎng)不會(huì)減少只會(huì)增多，這種才是呃，這種真正意義上的消除。2020年02月05日1414
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 這個(gè)冬天，走進(jìn)各大醫(yī)院的兒科，做霧化的孩子真不少。我國兒童哮喘發(fā)病率持續(xù)上升，華東地區(qū)為高發(fā)地帶。這點(diǎn)與全球發(fā)病態(tài)勢倒是一致的，“經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，哮喘發(fā)病率越高”。在兒童呼吸科醫(yī)生看來，規(guī)范兒童哮喘診治，是哮喘防治領(lǐng)域的緊迫需求。 兒童哮喘患病率持續(xù)飆升，平均每10年增加約50% 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院主任醫(yī)師陳志敏教授稱，兒童哮喘是常見的慢性呼吸道疾病，根據(jù)近年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童哮喘的患病率不斷升高，平均每10年增加約50%！ 據(jù)2010年統(tǒng)計(jì)，中國14歲以下兒童哮喘發(fā)病率約3.02%。其中，華東地區(qū)是中國城市兒童哮喘的高發(fā)地區(qū)，患病率為4.23%，華東地區(qū)里，上?；疾÷首罡?，為7.57%。 “2020年預(yù)估還會(huì)進(jìn)行一次全國流行病學(xué)調(diào)查，相信這個(gè)數(shù)據(jù)還會(huì)升高?！标愔久艚淌诜治?，哮喘患病率不斷升高，主要與兩大因素相關(guān)，一是遺傳因素，二是環(huán)境因素。室外環(huán)境變化、室內(nèi)裝修對(duì)哮喘發(fā)生的影響有待深入研究。另外，他提醒，肥胖也可能是一個(gè)重要影響因素。 哮喘的治療目前還談不上“令人滿意”。 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院內(nèi)科主任兼呼吸科主任趙德育教授分析，哮喘是“異質(zhì)性疾病”，就是多種原因?qū)е乱粋€(gè)同樣的臨床表現(xiàn)，即反復(fù)咳嗽、氣喘，病因包括過敏、感染、機(jī)體發(fā)育問題等。約80%哮喘病人是在3歲前出現(xiàn)第一次喘息，反復(fù)喘息不加以重視，就會(huì)損傷肺功能。最新研究發(fā)現(xiàn)，到23歲時(shí)就已經(jīng)有哮喘病人發(fā)展為成人慢阻肺——慢阻肺以往被認(rèn)為是“老年病”。 所以，控制癥狀，保護(hù)好肺功能，減少因?yàn)橄霈F(xiàn)的傷害，成為當(dāng)下一生關(guān)注的焦點(diǎn)。 棘手的是，作為治療手段，哮喘治療會(huì)用到激素。而很多家長提激素就色變，“激素恐慌”在哮喘兒童的家長群里普遍存在。 “很多研究已證實(shí)，規(guī)范化運(yùn)用吸入性糖皮激素，對(duì)機(jī)體的影響并不是特別大，但如果不規(guī)范運(yùn)用，長期反復(fù)發(fā)作，它對(duì)孩子的影響還是很大的，比如發(fā)育遲緩，長不高。”趙德育教授強(qiáng)調(diào)，家長需要走出“激素恐慌”的誤區(qū)，明白治療是為了控制病情，因?yàn)橐坏┎∏椤笆Э亍保瑢脮r(shí)需要更大劑量的用藥，家長擔(dān)心的“副作用”可能更大。 此外，也有其他辦法可繞開“激素恐懼”，比如孟魯司特鈉口服用藥，沒有激素作用，可以起到抗炎及改善氣道炎癥的作用。 終身用藥不等于需要“每天吃藥”，要忌口不等于絕對(duì)忌嘴 針對(duì)家長關(guān)心的“停藥”，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科主任醫(yī)師洪建國教授稱，從全世界的定義來看可明確：哮喘目前還是不可治愈的，是一個(gè)慢性炎癥疾病，所以哮喘用藥就是終生用藥。 但，這并不意味著需要“每天吃藥”。 他介紹，正在編寫的《中國兒童哮喘指南》就將關(guān)注“最低治療療程”的問題，即基于病情控制好的情況下，可以減少劑量甚至停藥，停藥的標(biāo)準(zhǔn)是在最低劑量的情況下半年沒有發(fā)作，醫(yī)生會(huì)考慮給患者停藥。 “停藥后確實(shí)有部分病人再也不發(fā)了，但對(duì)這部分病人我們不敢說是治愈，可以說是臨床控制、臨床治愈。這樣做，也是想給家長希望，但要接受，哮喘也可能復(fù)發(fā)，就跟高血壓一樣，得了高血壓就需要一輩子吃藥，可能天熱吃的劑量小一點(diǎn)，天冷吃的劑量高一點(diǎn)，所以患者、家長也不要有太大的心理負(fù)擔(dān)?！焙榻▏淌谘a(bǔ)充說，哮喘發(fā)作也有季節(jié)性，比如五一、國慶、季節(jié)交替時(shí)，病人會(huì)增多，可以吸入激素或用孟魯司特鈉作為預(yù)防性用藥，這是有文獻(xiàn)報(bào)道的。 他還補(bǔ)充道，不要小看“環(huán)境變化”，會(huì)有一些奇妙的現(xiàn)象出現(xiàn)。去年，澳大利亞雷暴天之際，醫(yī)院里的哮喘病人頓時(shí)爆滿。 原來，因?yàn)槔妆?，夏天的花粉在空中被打碎成小分子，哮喘患者吸入到鼻子里就引起哮喘發(fā)作。 對(duì)食物引起的哮喘患者，吃東西到底要不要避免？現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，如果吃完后不會(huì)馬上出現(xiàn)嚴(yán)重喘息等變化，不要刻意忌嘴，因?yàn)橛纱丝赡軤奚⒆游站鉅I養(yǎng)、充分發(fā)育的機(jī)會(huì)。 “因?yàn)檫^敏是特異性的，實(shí)際上，食物跟哮喘的關(guān)聯(lián)度遠(yuǎn)低于吸入病原導(dǎo)致的發(fā)作。不過，一旦確認(rèn)食物會(huì)引起哮喘，一定要絕對(duì)避免。”洪建國教授分析。 兒童哮喘治療三大挑戰(zhàn)，基層醫(yī)生“首診壓力” 洪建國教授總結(jié)稱，目前我國兒童哮喘治療面臨三大挑戰(zhàn)。 第一是兒童小年齡哮喘診斷缺乏客觀指標(biāo)，專家們正著手制定我們中國6歲以下兒童的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第二是醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)哮喘診斷的“首診壓力”。大多數(shù)的醫(yī)生都不愿意第一次診斷患者為哮喘，哮喘在基層醫(yī)院里漏診尤其高。2010年的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我們城市兒童哮喘的漏診率是30%。漏診的背后是“首診壓力”，因?yàn)榧议L對(duì)激素恐慌，對(duì)哮喘的恐慌，導(dǎo)致基層醫(yī)生也不愿意當(dāng)宣布這個(gè)“壞消息的人”。漏診的后果是很多孩子沒有及時(shí)獲得規(guī)范治療，導(dǎo)致病情延誤、加重。 第三個(gè)挑戰(zhàn)就是病人的依從性。確診了，開藥了，家長會(huì)說“感謝醫(yī)生”，但回家后，至少有三分之一以上孩子的哮喘治療是不依從的，也就是說，聽從醫(yī)生用藥的半數(shù)都不到，結(jié)果發(fā)展為最令醫(yī)生頭疼的難治性哮喘。 這背后與兒童劑型用藥有限也有關(guān)。我國近年在這個(gè)領(lǐng)域做了很多努力。目前，孟魯司特鈉等是少有的幾個(gè)在兒童群體中做過臨床研究的哮喘治療藥物，它有三種兒童劑型，顆粒劑以及4毫克咀嚼片、5毫克咀嚼片。 “如果能開發(fā)出更多符合兒童食用習(xí)慣的劑型，就有希望提高治療的依從性，對(duì)哮喘這樣的慢性病來說，提高依從性就保證了治療的效應(yīng)，這是很有意義的。2019年12月16日8232
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楊孟娜醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 兒童哮喘是兒童常見病，發(fā)病率逐漸增加，支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，患兒表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 1．喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征： ①、誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭 鬧、氣候變化等誘因；這些因素可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。 ②、反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重； ③、時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨哮喘發(fā)作或加重； ④、季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)哮喘發(fā)作或加重； ⑤、可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。 2、濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。即有過敏史就家族史的人哮喘發(fā)生概率大。 3、哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(“沉默肺”)，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。 即哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可能沒有聽到喘息聲，這時(shí)的哮喘很嚴(yán)重，可能危及生命要立馬就診。 4．哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征。不同時(shí)間兒童的喘息不一樣。2019年12月03日2250
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鮑一笑主任醫(yī)師 上海童杏兒科門診部 呼吸科 ROUND1“哮喘”和“感冒”誰是誰，分不清你以為：我家娃兒每次哮喘發(fā)作前都會(huì)得感冒，就是感冒引起了咳嗽，咳著咳著就喘了，真憂愁。我覺得是感冒引起咳嗽，然后就變?yōu)橄?。所以只要感冒治好了，哮喘也就?huì)治愈。把哮喘和感冒混為一談是錯(cuò)誤的 這種想法是一種對(duì)于哮喘認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，那么究竟什么是哮喘呢？專家說：目前對(duì)于支氣管哮喘（簡稱哮喘）的定義為支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。它是由特應(yīng)性體質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等內(nèi)因，以及變應(yīng)原和呼吸道病毒感染等外因相互作用，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，形成氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)性。可表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促和胸悶等癥狀，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇，此癥狀可經(jīng)治療緩解。極少數(shù)因持續(xù)性炎癥病變導(dǎo)致氣道重塑而難以可逆。由此可知，哮喘與過敏體質(zhì)、呼吸道感染和空氣污染等相關(guān)，急性上呼吸道感染俗稱“感冒”，只是引起哮喘的一個(gè)外界誘因。如果您的孩子有哮喘病家族史，比如孩子的父母或祖父母或外祖父母患有哮喘病，且小孩本人又有過敏史（如濕疹或過敏性鼻炎等）或反復(fù)呼吸道感染，那么他患上哮喘疾病的幾率將高于正常人群。這時(shí)一旦他有哮喘的發(fā)作，必須給予正規(guī)的治療。ROUND2哮喘是否一定會(huì)遺傳給孩子你以為：我和我愛人都有哮喘，我家寶寶最近咳嗽很頻繁，我就有點(diǎn)擔(dān)心他是不是遺傳了哮喘？專家說：許多現(xiàn)象都提示遺傳與哮喘密切相關(guān)，比如父母患有過敏性疾病，那么他們的孩子發(fā)生各種過敏性疾病的機(jī)會(huì)比無過敏性疾病父母的孩子高得多，這些疾病包括過敏性哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹和過敏性鼻炎等。就哮喘病本身而言，很多家庭甚至祖孫三代同時(shí)患有哮喘，可見許多事實(shí)都提示哮喘發(fā)病有遺傳性的因素。遺傳因素在哮喘的發(fā)病中具有十分重要的作用，但并非所有具遺傳因素者都會(huì)發(fā)生哮喘，父母患哮喘的同一個(gè)家庭中，兄弟姐妹數(shù)人，并非每人都發(fā)生哮喘。因此只能認(rèn)為遺傳因素導(dǎo)致“潛在”性發(fā)展為哮喘的過敏性或特應(yīng)性體質(zhì)。它是哮喘發(fā)病的內(nèi)因，但不應(yīng)忽視環(huán)境因素，如各種過敏物質(zhì)（過敏原）、呼吸道病毒和細(xì)菌感染、煙霧和空氣污染等外因的作用。當(dāng)代學(xué)者普遍認(rèn)為哮喘是多基因的遺傳?。幌陌l(fā)病是由基因易感性和環(huán)境因素共同作用所致。內(nèi)在基因我們不能改變，但可積極防治各種可能觸發(fā)哮喘的不良外因，在預(yù)防哮喘發(fā)作和減輕發(fā)作方面都占有重要的地位，例如居室、生活環(huán)境、工作條件的改善，積極預(yù)防和及時(shí)治療呼吸道感染等，在哮喘綜合預(yù)防措施中具有不可忽視的作用。ROUND3家長的精神緊張亦可導(dǎo)致孩子哮喘發(fā)作你以為：我家寶寶得了“哮喘”，我作為媽媽一聽到他咳嗽就老覺得他哮喘要發(fā)作了，馬上帶他去醫(yī)院診治；我還老擔(dān)心他哭鬧會(huì)加重病情，所以對(duì)他也百依百順，弄得現(xiàn)在小孩子脾氣老大了。專家說：如今的孩子學(xué)業(yè)壓力大，精神經(jīng)常處于高度緊張、焦慮、抑郁等狀態(tài)，對(duì)于一些哮喘兒童尤其是哮喘有反復(fù)發(fā)作的孩子來說，哮喘的發(fā)作常與精神因素相關(guān)。事實(shí)上對(duì)于哮喘患者來說，哮喘在反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，每一病例或多或少存在精神因素的作用（嬰兒一般不存在精神因素的作用）。哮喘發(fā)作雖不是一種單純的神經(jīng)癥（臨床上從未見到神經(jīng)癥是哮喘的原發(fā)因素）；但哮喘可引起焦慮、抑郁、心理障礙等神經(jīng)癥，精神因素亦可促使哮喘發(fā)作頻繁和病情加重，影響哮喘兒童的生活質(zhì)量，兩者互相影響著。家長的情緒同樣也會(huì)影響哮喘兒童。例如父母親對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)不足，遇到子女哮喘發(fā)作，雖然初期癥狀并不重，但已驚慌不安、手足無措，更有甚者聞及子女咳嗽數(shù)聲就提心吊膽，情緒會(huì)感染聰明的孩子形成惡性刺激，促使孩子哮喘發(fā)作或病情加重，更甚至孩子的性格也會(huì)逐漸變得憂郁、自卑、孤獨(dú)和狂躁等。有些家長因其子女哮喘發(fā)作痛苦而過于溺愛，百依百順，導(dǎo)致某些患兒以哮喘發(fā)作為借口，向父母提出不合理要求來滿足個(gè)人欲望。因此，要正確看待孩子的病情，既不能忽視，也不能太過緊張，輕輕松松面對(duì)，哮喘通過“盡早、長期、持續(xù)、規(guī)范”的治療是可以得到良好的臨床控制。2019年11月06日2295
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 什么是兒童哮喘？ 兒童哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，與過敏、遺傳等多種因素有關(guān)。在過敏體質(zhì)基礎(chǔ)上，接觸環(huán)境中過敏原如室內(nèi)最常見過敏原塵螨，引發(fā)鼻腔和氣道里慢性持續(xù)性氣道炎癥，在一次病毒感染或接觸理化因素刺激或運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，最終導(dǎo)致支氣管縮窄，空氣不能順暢地出入肺部而引起，就像水在阻塞了的水管內(nèi)不能流通一樣，因此急性發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、氣急、呼吸困難。反復(fù)發(fā)作、早期可逆性，就是哮喘藥物可以緩解或自行好轉(zhuǎn)跡象，但是反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，如沒有很好控制就會(huì)導(dǎo)致氣道平滑肌“重塑”，變?yōu)椴豢赡娓淖?，這時(shí)候肺功能就會(huì)受損很難恢復(fù)，部分發(fā)展為成人哮喘、最終在幾十年后出現(xiàn)慢性阻塞性肺病，所以，近年來有“成人慢阻肺兒童肺起源”這么提法，提醒家長及兒科大夫重視兒童哮喘的治療，就是控制癥狀、維持正常肺功能顯得非常重要。錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)就很難恢復(fù)，所以哮喘治療盡早開始、而不是等待其自然緩解，避免發(fā)展到不可逆期。 發(fā)病的病因有哪些呢？ 世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間。其原因可能與遺傳基因，年齡，地理位置，氣候，環(huán)境，種族，工業(yè)化，城市化，室內(nèi)裝修，生活水平，飲食習(xí)慣等有關(guān)。 那兒童哮喘發(fā)作又有什么特點(diǎn)？ 哮喘具有反復(fù)發(fā)作性、時(shí)間節(jié)律性、季節(jié)性、可逆性特點(diǎn)。急性發(fā)作時(shí)，患兒呼吸困難，表情痛苦，不能平臥，面色蒼白，口唇紫紺、甚至呼吸衰竭而危及生命，給兒童學(xué)習(xí)和生活影響很大，造成哮喘兒童家庭巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。 現(xiàn)在對(duì)于兒童哮喘有了一定的了解，那如何治療兒童哮喘呢？ 治療原則：長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的原則，就是哮喘治療務(wù)必規(guī)范化不能三天打魚兩天曬網(wǎng)；因?yàn)闅獾缆匝装Y，哮喘治療有個(gè)過程；家長需要定期門診隨訪、專業(yè)醫(yī)生給予評(píng)估維持治療還是升級(jí)或降級(jí)治療，最小量控制癥狀維持肺功能正常至少1年以上，方可停藥觀察，但是每年季節(jié)交替時(shí)還需要復(fù)查肺功能。 藥物治療：急性發(fā)作期，首選β2受體激動(dòng)劑緩解癥狀，慢性持續(xù)性期首選吸入性皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteroids，ICS）或白三烯調(diào)節(jié)劑，其他特異性免疫治療是唯一可以改變過敏性疾病自然病程，難治性哮喘近來還有抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗），因此兒童哮喘治療方法手段較多，目前兒童哮喘基本都可以得到很好治療效果，關(guān)鍵是家長需要重視、定期隨訪、增加依從性，控制哮喘不是問題。2019年11月04日1442
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