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王亞亭主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 ●哮喘，醫(yī)學(xué)上稱為支氣管哮喘，是一種以反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽為特征的慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥使氣道呈現(xiàn)過(guò)度敏感狀態(tài)，當(dāng)遇到各種刺激因素時(shí)，導(dǎo)致氣道阻塞及呼吸障礙。哮喘如果得不到及時(shí)治療，對(duì)肺功能的損害很大，會(huì)引起氣腫，甚至導(dǎo)致死亡。 ●近幾十年來(lái)，全球哮喘的患病率和死亡率均不斷上升，目前全世界有3億哮喘病患者，全球所有死亡人口的1/250是死于哮喘病，哮喘已成為當(dāng)今世界上嚴(yán)重威脅公眾健康的一種慢性呼吸道疾病。 ●在我國(guó)，哮喘患者已達(dá)3千萬(wàn)人，近年來(lái)發(fā)病率和死亡率也呈不斷上升的趨勢(shì)。2000年全國(guó)小兒哮喘調(diào)查資料顯示，我國(guó)0～14歲城市兒童的患病率為0.15%～3.14%，平均為1.94％，比1990年增加1倍，我（安徽）省高達(dá)3.05％。同時(shí)WHO公布我國(guó)5～34歲年齡組哮喘病人的病死率高達(dá)36.7/10萬(wàn)，是世界上哮喘病死率最高的國(guó)家之一。 ●哮喘可發(fā)生在任何年齡階段，既往認(rèn)為在小兒中發(fā)病率較低，近年來(lái)通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查表明，初發(fā)年齡３歲之前的占84.8％。秋冬季節(jié) 哮喘發(fā)作高峰 小兒哮喘的發(fā)病與季節(jié)有密切關(guān)系，在秋冬交替時(shí)節(jié)更容易發(fā)病或復(fù)發(fā)，因?yàn)樵谇锛?，合適的氣溫和濕度使得室內(nèi)塵螨大量繁殖，空氣中的致敏成分也明顯增加，哮喘患兒氣道內(nèi)過(guò)敏性炎癥因此加重并處于十分敏感的高反應(yīng)狀態(tài)，這在醫(yī)學(xué)上稱為“氣道高反應(yīng)”。此時(shí)，當(dāng)氣道受到外界各種因素刺激，如吸入寒冷的空氣、呼吸道病毒感染等，就會(huì)誘發(fā)哮喘。另外，秋冬季節(jié)氣候多變，溫差較大，有時(shí)氣溫驟然下降，哮喘患兒難以適應(yīng)，再加上秋冬季節(jié)病毒感染流行容易誘發(fā)哮喘，因而這一時(shí)期形成了一個(gè)哮喘發(fā)作的高峰。以咳嗽為主 癥狀不典型 小兒哮喘的表現(xiàn)因年齡而有所不同，哮喘可以相隔數(shù)月才發(fā)作１次，也可以每天都有喘鳴，典型的哮喘發(fā)作非常容易診斷，但部分患兒僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，稱為“咳嗽變異性哮喘”或“過(guò)敏性咳嗽”。其特點(diǎn)是：持續(xù)咳嗽＞1個(gè)月；常在夜間和(或) 清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)發(fā)熱、膿痰等感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；而一旦用些平喘和抗過(guò)敏藥物，咳嗽就會(huì)明顯得到控制。如果出現(xiàn)這種咳嗽，即使沒(méi)有明顯的喘息現(xiàn)象，也應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免延誤病情。尋找和避免過(guò)敏原 減少哮喘發(fā)作 哮喘是一種氣道過(guò)敏性炎癥疾病，首先應(yīng)注意尋找過(guò)敏原，家長(zhǎng)可以帶孩子到醫(yī)院做血清過(guò)敏原檢測(cè)或皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，塵螨、蟑螂、動(dòng)物的羽毛及皮屑、花粉、真菌和許多食物等是常見(jiàn)的過(guò)敏原，有的小兒對(duì)一種物質(zhì)過(guò)敏，有的對(duì)幾種物質(zhì)過(guò)敏。眾多的研究表明，不是所有的哮喘病人都能找到過(guò)敏原，也不是所有過(guò)敏性患者均發(fā)生哮喘，但如果能找到過(guò)敏原，少接觸或不接觸這種物質(zhì)，就能減少哮喘的發(fā)作。 １．避免以下情況可以改善哮喘控制并且減少藥物需求： 吸煙：遠(yuǎn)離煙草，患者和患兒家長(zhǎng)都不應(yīng)吸煙； 藥物、食物和添加劑：如果已知它們會(huì)引起哮喘癥狀則應(yīng)避免接觸； ２．建議適當(dāng)避免接觸以下物質(zhì)： 屋塵螨：每周用熱水清洗床單和毯子并用烘干機(jī)烘干或在太陽(yáng)下曬干。將枕頭和靠墊用不透氣的外套包裝。把地毯換成硬質(zhì)地板（尤其是在臥室）。如果條件允許，使用帶過(guò)濾器的真空吸塵器。用殺螨劑或丹寧酸殺死小蟲(chóng)，但這些操作必須在患者不在家時(shí)進(jìn)行。 寵物：不飼養(yǎng)貓、狗、兔等帶毛寵物，或把這些寵物帶離家庭，至少帶離休息區(qū)域，經(jīng)常清洗寵物； 蟑螂：經(jīng)常徹底打掃衛(wèi)生，使用殺蟲(chóng)噴霧，但使用噴霧時(shí)必須確?；颊卟辉诩?。 室外粉塵和霉菌：當(dāng)花粉、粉塵和霉菌量多（如梅雨季節(jié)后天晴大風(fēng)、秸稈焚燒季節(jié)）時(shí)關(guān)閉門窗呆在室內(nèi)，戶外活動(dòng)時(shí)戴口罩； 室內(nèi)霉菌：減小室內(nèi)濕度，經(jīng)常打掃潮濕的區(qū)域。加強(qiáng)護(hù)理 增強(qiáng)體質(zhì) 家長(zhǎng)要根據(jù)氣候的變化，注意孩子的冷暖，及時(shí)增減衣服，防止受涼感冒。患兒日常飲食注意清淡，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，多吃些富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的食物，如瘦肉、禽蛋、豆制品和蔬菜、瓜果等，增強(qiáng)抵抗疾病能力。防止小兒過(guò)度疲勞，保證足夠的睡眠，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體對(duì)氣候變化的適應(yīng)性和耐受力。 中重度哮喘患者應(yīng)當(dāng)每年接種流感疫苗。對(duì)成人和3歲以上的兒童來(lái)說(shuō)，滅活流感疫苗是安全的。雖然體力活動(dòng)有時(shí)可以誘發(fā)哮喘發(fā)作，但控制良好的哮喘患兒可以完全像正常人一樣，參加各種體育鍛煉，而活動(dòng)后出現(xiàn)哮喘癥狀常常提示治療措施不力，哮喘未能良好控制。目前主張要讓哮喘患兒過(guò)正常兒童的生活，不能避免活動(dòng)。經(jīng)常參加一些適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于患兒的體格發(fā)育和身心健康。哮喘患兒因情緒緊張，長(zhǎng)期不活動(dòng)，對(duì)疾病抵抗能力差，反而易誘發(fā)哮喘發(fā)作。 運(yùn)動(dòng)性哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)之前吸入速效β2受體激動(dòng)劑或服用白三烯調(diào)節(jié)劑能有效預(yù)防發(fā)作。哮喘與遺傳 哮喘是一種多基因遺傳性疾病，即哮喘患兒本身存在哮喘易感基因或過(guò)敏性體質(zhì)，這就是常說(shuō)的內(nèi)因，但它需要環(huán)境因素或誘發(fā)因素（外因）的共同作用才能發(fā)病。從臨床來(lái)看，有家族性哮喘史的兒童易得哮喘，如果父母都患有哮喘，其子女患哮喘的幾率高達(dá)60％，如果父母中有一人患有哮喘，子女患哮喘的幾率則為20％，如父母沒(méi)有哮喘，子女患哮喘的幾率只有6％，如果近親中患哮喘病的人比較多，下一代也容易患有哮喘。兒童哮喘的診斷要點(diǎn) 1．絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘； 2．年齡越小，由其他原因如病毒感染、氣道先天性發(fā)育異常等引起反復(fù)喘息的可能性越大； 3．三歲前喘息患兒以后是否發(fā)展成哮喘，可以通過(guò)以下危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)：如果患兒有兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素（即父母親有哮喘病史或者患兒有濕疹史）的一項(xiàng)；或者有三個(gè)次要危險(xiǎn)因素（即外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞4％、無(wú)感冒癥狀的喘息和食物過(guò)敏或過(guò)敏性鼻炎）的兩項(xiàng)，到學(xué)齡期發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)度增加5~10倍。如果在過(guò)去的１年內(nèi)發(fā)生了３次以上的喘息發(fā)作，則76%患兒到學(xué)齡期發(fā)生哮喘。 4．癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重，則高度提示哮喘診斷：接觸動(dòng)物毛屑；化學(xué)霧粒；溫度變化；屋塵螨；藥物（阿司匹林，β受體阻斷劑）；運(yùn)動(dòng)；花粉；呼吸道（病毒）感染；煙霧；強(qiáng)烈的情緒表達(dá)。 5．診斷兒童哮喘時(shí)要注意排除兒童喘息的其他原因：如異物吸入；慢性鼻竇炎；胃食管反流；反復(fù)病毒性下呼吸道感染；支氣管肺發(fā)育異常；肺結(jié)核；氣道先天性發(fā)育異常；免疫缺陷病；先天性心臟病等。小兒哮喘能不治而愈嗎？——治與不治，不一樣 有的家長(zhǎng)認(rèn)為：“小兒哮喘到成人就好了，治不治無(wú)所謂”，這種想法是錯(cuò)誤的，往往錯(cuò)過(guò)了小兒哮喘治療的有利時(shí)機(jī)。 小兒哮喘是一種慢性肺部疾病，要在短時(shí)期內(nèi)得以根治比較困難。但對(duì)大多數(shù)兒童來(lái)說(shuō)，如果及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)治療，哮喘是可以控制的。目前許多藥物可控制哮喘，若能正確診斷和合理治療，大多數(shù)患兒能達(dá)到“控制”級(jí)別：即沒(méi)有日、夜咳喘或憋醒等受困擾的癥狀；沒(méi)有活動(dòng)受限；肺功能正常；沒(méi)有急性發(fā)作；以及不需要使用急救藥物。并且隨著控制時(shí)間的延長(zhǎng)，大多數(shù)患兒能夠治愈或自愈。青春期由于各器官、系統(tǒng)的發(fā)育逐漸成熟，尤其是內(nèi)分泌功能及機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能逐漸完善，機(jī)體抗病能力增強(qiáng)，因此是兒童哮喘重要的痊愈機(jī)會(huì)。哮喘患兒到青春期仍未能痊愈者即轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇讼?，此時(shí)由于長(zhǎng)期的氣道炎癥和反復(fù)哮喘發(fā)作，常常引起氣道平滑肌增生、肥厚等結(jié)構(gòu)改變，醫(yī)學(xué)上稱之為“氣道重塑”，從而導(dǎo)致不可逆性氣道阻塞甚至肺氣腫，不僅失去了痊愈的機(jī)會(huì)，而且肺功能受到嚴(yán)重?fù)p害。 雖然有部分哮喘兒童不治而“愈”，但數(shù)年之后還會(huì)復(fù)發(fā)，40歲左右發(fā)病的哮喘患者，問(wèn)起既往病史，大都在兒童時(shí)期有過(guò)哮喘。因此，積極防治小兒哮喘對(duì)防治成人哮喘有重要意義。過(guò)分受呵護(hù) 容易得哮喘 現(xiàn)在的孩子都是家庭的掌上明珠，過(guò)分受呵護(hù)，加上疫苗的廣泛接種、抗生素的使用、細(xì)菌感染的機(jī)率降低必然導(dǎo)致小兒免疫系統(tǒng)缺乏必要的鍛煉，增加哮喘發(fā)生的機(jī)會(huì)。不少家長(zhǎng)怕孩子染病而過(guò)分清潔，刻意讓孩子遠(yuǎn)離自然環(huán)境，這就使孩子極少暴露于某些細(xì)菌與感染。 其實(shí)家長(zhǎng)大可不必這樣做，正常兒童在2歲前每年可以有5～7次各種病原體的感染，例如患感冒、腸胃炎等，而每次感染都會(huì)使身體做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)，從而使免疫系統(tǒng)得以平衡和成熟，客觀上降低了日后患哮喘等過(guò)敏性疾病的機(jī)會(huì)，這就是所謂哮喘發(fā)病機(jī)制的“衛(wèi)生假說(shuō)”。脫敏治療貴在堅(jiān)持 哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性或過(guò)敏性疾病。目前治療過(guò)敏的方法主要有環(huán)境控制、藥物治療、脫敏療法。環(huán)境控制就是通常所說(shuō)的遠(yuǎn)離過(guò)敏原，但在生活中有很多過(guò)敏原是無(wú)法避免的。藥物療法雖然可以有效地治療過(guò)敏，但在過(guò)敏原無(wú)法避免接觸的情況下，單純的抗過(guò)敏藥物的應(yīng)用有時(shí)難以獲得理想的效果。目前，一些大醫(yī)院開(kāi)展了標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原特異性免疫治療（俗稱脫敏治療），其效果得到了國(guó)內(nèi)外專家的高度肯定。 脫敏治療一般先從低劑量開(kāi)始，每周注射或舌下含服1～2次，以后逐漸增加劑量，達(dá)到維持劑量或最大耐受劑量后逐漸延長(zhǎng)每次用藥的間隔，療程多在兩年以上。要想獲得理想的效果，患兒和家長(zhǎng)一定要堅(jiān)持有規(guī)律的治療。有些病人在取得療效后便擅自停藥或延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間，這會(huì)影響治療效果。在做脫敏治療之前，首先要做過(guò)敏原檢測(cè)，尋找過(guò)敏原，并確定不在哮喘或其他過(guò)敏性疾病發(fā)作期進(jìn)行脫敏。脫敏時(shí)如果遇到哮喘急性發(fā)作，應(yīng)停止脫敏治療，待咳喘控制后再恢復(fù)治療。脫敏當(dāng)天應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。如出現(xiàn)皮疹、胸悶等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映。 脫敏治療就是將那些常見(jiàn)而又無(wú)法避免的過(guò)敏原，如花粉、塵螨等制成不同濃度的制劑，從低濃度到高濃度有規(guī)律地給病人注射或舌下含服。通過(guò)反復(fù)接觸特異性過(guò)敏原，使病人對(duì)該過(guò)敏原產(chǎn)生耐受性，以后再接觸這些過(guò)敏原時(shí)發(fā)病癥狀明顯減輕或不發(fā)病。脫敏治療適用于各種過(guò)敏性疾病的患者，如支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、花粉癥及皮膚過(guò)敏等，尤其對(duì)吸入過(guò)敏原引起的哮喘治療效果較好。正確治療哮喘 消除誤區(qū) 針對(duì)病因進(jìn)行治療，盡量避開(kāi)過(guò)敏的物質(zhì)，進(jìn)行脫敏的治療，以提高機(jī)體的抗病能力等能夠減少哮喘的發(fā)作，但許多哮喘患者對(duì)環(huán)境中的多種因素過(guò)敏，想要完全避免接觸這些因素幾乎是不可能的。因此，維持哮喘控制的藥物就顯得非常重要，因?yàn)楫?dāng)哮喘得到控制后，患者對(duì)這些危險(xiǎn)因素就不那么敏感了。目前治療哮喘的藥物原則上可分為“長(zhǎng)期控制藥物”和“快速緩解藥物”兩大類：哮喘控制藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（須與ICS聯(lián)合應(yīng)用）、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿等；而緩解藥物常用的有速效β2受體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。 吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。但不同年齡的哮喘患兒需要不同的吸入裝置，從而使吸入藥物到達(dá)小氣道才能起到治療作用。而吸入性速效β2受體激動(dòng)劑是首選的緩解哮喘癥狀的藥物，一般有哮喘癥狀時(shí)短期或臨時(shí)使用。哮喘的規(guī)范化治療方案、用藥的療程因人而異，應(yīng)該尋求?？漆t(yī)師的指導(dǎo)。一般來(lái)說(shuō)，首先要評(píng)價(jià)患兒哮喘病情的控制情況，然后選擇一種治療方案使患兒獲得哮喘控制，同時(shí)不斷地監(jiān)測(cè)以維持哮喘的控制。 持續(xù)監(jiān)測(cè)哮喘的癥狀和肺功能是了解患兒病情控制與否的重要方法，臨床上常用簡(jiǎn)易肺功能儀——峰流速儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每天早晚吹一次峰流速儀就像高血壓病人不斷測(cè)血壓一樣，能大致了解患兒的病情控制情況，從而指導(dǎo)治療。峰流速儀價(jià)格便宜（幾十元錢）、操作方便（只需要每天早晚用力吹一次峰流速儀），因此，4歲以上哮喘患兒可以購(gòu)買一只峰流速儀，在家中持續(xù)監(jiān)測(cè)，并把每次的監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄下來(lái)，這就是常說(shuō)的“哮喘日記”。醫(yī)師在隨訪病人時(shí)，能夠根據(jù)這種“哮喘日記”，判斷患兒在過(guò)去一段時(shí)間的病情控制情況。同時(shí)患兒家長(zhǎng)也可以根據(jù)峰流速儀監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情惡化或哮喘發(fā)作。例如患兒的峰流速值突然下降３0%以上，提示可能隨時(shí)發(fā)作。 目前不少哮喘患兒的家長(zhǎng)對(duì)哮喘的治療存在很多誤區(qū)，如一旦出現(xiàn)咳喘癥狀就用抗生素“消炎”，殊不知哮喘是一種過(guò)敏性炎癥而不是感染性炎癥，在沒(méi)有合并細(xì)菌感染的情況下，抗生素“消炎”治療哮喘百害而無(wú)一利。其次認(rèn)為長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素副作用大，影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，不愿堅(jiān)持預(yù)防治療，常常反復(fù)發(fā)作，并且經(jīng)常靜脈輸液。事實(shí)上吸入型糖皮質(zhì)激素的用量很小，全身不良反應(yīng)少，是WHO推薦的治療哮喘的首選藥物。而哮喘急性發(fā)作時(shí)往往需要靜脈輸注大量糖皮質(zhì)激素，一般輸注3天的劑量相當(dāng)于吸入激素半年以上的劑量，可想而知后者副作用更大。還有人天天盯著各種包治哮喘的“神醫(yī)秘方”，試圖幾天就能藥到病除，一勞永逸。試想一下，如果真有這種靈丹妙藥，能夠解決哮喘這一嚴(yán)重的全球公共健康問(wèn)題，一定能夠獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。各種常用峰流速儀：常用的吸入裝置——儲(chǔ)霧罐2010年01月23日
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