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鐘波主治醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 為什么呼吸道感染常常被誤診為兒童哮喘？個(gè)說起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染說起最容易被誤認(rèn)為是兒童哮喘的疾病不是什么疑難雜癥或罕見疾病，恰恰是我們每天都能接觸到的、已經(jīng)司空見慣了的疾病——呼吸道感染。舉一個(gè)我們兒童哮喘?？崎T診的例子。李寶寶，11個(gè)月，因?yàn)榭人砸粋€(gè)半月來就診。寶寶的咳嗽起初不嚴(yán)重，偶爾咳兩聲，后來逐漸多了起來。爸爸媽媽帶著她到幾家診所和醫(yī)院看病。有的地方說娃是積食了，吃了消食藥，沒有效果；有的說是感冒，吃了感冒藥，效果也不好；有的考慮呼吸道感染，查了血常規(guī)沒問題，說沒有細(xì)菌感染，對(duì)癥處理吧，吃點(diǎn)止咳藥，還是不行。看到最后一家醫(yī)院，說孩子咳嗽這么長時(shí)間，超過四周了，考慮咳嗽變異性哮喘，吃白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。吃了兩周，孩子的咳嗽沒有一點(diǎn)變化!爸爸媽媽急壞了，這怎么辦?于是帶著孩子到我們哮喘專科門診就診。經(jīng)過我們侯偉教授仔細(xì)的問診和查體，發(fā)現(xiàn)孩子的肺部可以聽到性質(zhì)固定的濕啰音，這不是支氣管肺炎的表現(xiàn)嗎？趕緊住院治療吧。住院治一周后，寶寶的咳嗽明顯減少了，爸爸媽媽臉上郁悶的表情也逐漸變得輕松愉悅起來。侯偉教授查房時(shí)告訴他們，孩子的咳嗽就是感染導(dǎo)致的，不是咳嗽變異性哮喘。寶寶媽媽拍著手激動(dòng)地說：“太好了！太好了！”像這樣的例子還有很多很多。感染和哮喘本來看起來是兩個(gè)風(fēng)馬牛不相及的概念，怎么會(huì)被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表現(xiàn)為咳嗽的癥狀，有時(shí)沒有得到及時(shí)的控制，咳嗽就會(huì)遷延，有的孩子會(huì)咳一兩個(gè)月，有的會(huì)咳三四個(gè)月。而咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式，我們國家規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是這樣的：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史 過敏源檢測陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。看看，如果孩子的咳嗽時(shí)間長，超過四周，和咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)就比較像，所以容易被誤診。但是，在考慮咳嗽變異性哮喘診斷的時(shí)候，一定不能只看咳嗽時(shí)間，還需要兼顧其他問題，特別抗感染治療是否充分以及有無過敏性疾病的個(gè)人史和（或）家族史。關(guān)于感染，經(jīng)常會(huì)有兩個(gè)誤區(qū)。一個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為用了抗菌素，感染就一定能好。所以經(jīng)常碰到有的家長說，我也帶孩子看了醫(yī)生，也吃了抗菌素，怎么感染還沒好呢?最常見的原因在于所使用抗菌素的強(qiáng)度不夠，或者治療時(shí)間不足。這時(shí)口服治療需要調(diào)整為靜脈治療，或者抗菌素需要升級(jí)。具體怎么操作，需要專業(yè)的醫(yī)生來判斷和決定。還有一個(gè)誤區(qū)是血常規(guī)正常被認(rèn)為沒有細(xì)菌感染。這個(gè)觀念真是害人不淺，在醫(yī)生和家長中有這種觀點(diǎn)的人不在少數(shù)。經(jīng)常見到有些患兒呼吸道感染遷延不愈，問起病史，很多時(shí)候家長會(huì)說，前面的醫(yī)生讓做了血常規(guī)，結(jié)果正常，所以認(rèn)為沒有感染，也沒有用抗菌素治療。事實(shí)上，血常規(guī)有時(shí)候可以反映出體內(nèi)感染的情況，有時(shí)候反映不出來。我們經(jīng)常見到有些患兒，發(fā)熱、胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥已經(jīng)很明顯了，但血常規(guī)并沒有太大的問題，能說他沒有感染嗎？還有一個(gè)問題是關(guān)于過敏性疾病史。因?yàn)橄旧砭褪且环N特應(yīng)性疾病，通俗點(diǎn)說，就是過敏性疾病，只是過敏發(fā)生在支氣管中的表現(xiàn)。而過敏通常還會(huì)發(fā)生在身體的其他部位，例如，發(fā)生在鼻腔是過敏性鼻炎，發(fā)生在結(jié)膜是過敏性結(jié)膜炎，發(fā)生在消化道是食物過敏，發(fā)生在皮膚是濕疹或蕁麻疹。所以，在診斷兒童哮喘時(shí)特別需要考慮患兒是否有其他部位過敏的表現(xiàn)，或者一級(jí)親屬有沒有過敏性疾病的表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘也是一樣。最后，家長帶孩子就診也存在一定誤區(qū)，就是在普通門診還是專科門診就診的選擇。孩子出現(xiàn)急性的發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等兒科常見疾病的表現(xiàn)，可以選擇普通兒科門診或者兒科急診就診，如果出現(xiàn)咳嗽難以治愈或反復(fù)喘息等一定要選擇在兒科呼吸?？崎T診或者兒童哮喘專病門診就診，可以為孩子提供更加精準(zhǔn)的診治。由于兒童哮喘的診斷需要結(jié)合病史、過敏原、肺功能、呼出氣一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞等多項(xiàng)檢測結(jié)果以及抗哮喘治療是否有效綜合判斷，呼吸?？苹蛘呦瓕？漆t(yī)生才有這個(gè)能力診斷并且給孩子制定長期的治療方案。所以是呼吸道感染還是兒童哮喘?值得認(rèn)真考慮。參考文獻(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）.中華兒科雜志.2016,54(3):167-181.原創(chuàng)鐘波 審核侯偉2021年10月08日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.肺通氣功能檢查：肺通氣功能檢查是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度及控制水平的重要依據(jù)，適用于5歲及以上能合作進(jìn)行此項(xiàng)檢查的孩子。 2.過敏狀態(tài)檢測：對(duì)懷疑哮喘的兒童可進(jìn)行過敏原檢查（過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定）、外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，對(duì)過敏狀態(tài)評(píng)估有一定價(jià)值。 3.氣道炎癥指標(biāo)檢測：可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等方法評(píng)估。2021年08月30日662
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、 運(yùn)動(dòng)，以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加??； 2. 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長； 3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解； 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶； 5. 還有一些哮喘表現(xiàn)不像上面所述那樣典型，比如沒有明顯的喘息或哮鳴音，則需要進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等檢測，看檢測結(jié)果是否為陽性。 需要符合以上第1~4條的條件，或是滿足第4、5條的條件的孩子，可以診斷為哮喘。2021年08月30日624
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1. 刺激性干咳，比較劇烈，常為夜間及凌晨咳嗽。 2. 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。 3. 醫(yī)生看診查體時(shí)可以完全沒有異常發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能檢查也可能完全正常。 4. 胸部X線、CT等影像學(xué)檢查均正常。 輔助檢查：包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和呼氣流量峰值變異率。 進(jìn)一步診斷：給予抗哮喘的治療，如果治療有效，咳嗽變異性哮喘診斷才算完全成立。 咳嗽變異性哮喘的治療，推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑。建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長期治療，定期隨訪，評(píng)價(jià)療效?？人宰儺愋韵绻环e極和正規(guī)治療，部分患者會(huì)逐漸發(fā)展為典型哮喘，而哮喘的不正規(guī)治療和管理，除了有反復(fù)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，長久之后也會(huì)對(duì)肺功能產(chǎn)生影響，早期診斷和早期治療能使病情得到良好控制，回歸正常的工作和生活。2021年08月30日1124
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 5歲以上兒童、任何年齡段的成人，如果存在哮喘的表現(xiàn)，都可以行肺功能檢測。在進(jìn)行肺功能測試前，醫(yī)生會(huì)給您進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和病史的評(píng)估，如果哮喘診斷明確，醫(yī)生會(huì)給您開具哮喘的藥物。 首次診斷哮喘后1個(gè)月應(yīng)該復(fù)診進(jìn)行再次評(píng)估。如果癥狀控制平穩(wěn)，此后3-6個(gè)月評(píng)估一次。每年應(yīng)該至少有一次肺功能測試。 最后，在肺功能檢測過程中，如果您的肺功能做出來存在氣流的受限、醫(yī)生可能會(huì)給您吸入支氣管擴(kuò)張劑后10-15分鐘復(fù)查肺功能，或者口服激素一段時(shí)間后復(fù)查肺功能，看看是否有改善。該方法稱為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。 有時(shí)候醫(yī)生強(qiáng)烈懷疑有哮喘但肺功能做出來卻是沒有問題，醫(yī)生可能會(huì)給您吸入激發(fā)物后復(fù)查肺功能來協(xié)助判斷。在少數(shù)情況下，可能會(huì)檢測您是否對(duì)特定食品添加劑、職業(yè)因素或者環(huán)境抗原的支氣管反應(yīng)性。2021年08月24日983
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 1、肺通氣功能檢測：肺功能檢查可以了解氣流受限程度及氣道高反應(yīng)狀況，是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘控制水平和病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，對(duì)于所有適齡兒童（通常五歲以上）在哮喘診斷及開始控制治療前均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢測，并定期隨訪。2、過敏原檢測：尤其是吸入變應(yīng)原的早期致敏（≤3歲），是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預(yù)測因素之一，建議對(duì)所有疑診哮喘的兒童盡可能進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定3、氣道炎癥指標(biāo)檢測，通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及呼出氣一氧化氮水平（FeNO）檢測，評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥狀況。需要注意的是FeNO值不能作為哮喘診斷指標(biāo)，尤其是單次檢測的臨床意義有限，但治療前后自身比較可以評(píng)估治療效果4、胸部影像學(xué)檢查：哮喘患兒不建議常規(guī)進(jìn)行，胸部影像學(xué)檢查對(duì)于反復(fù)喘息或咳嗽的兒童，懷疑哮喘以外，其他疾病時(shí)可以以根據(jù)臨床線索選擇進(jìn)行胸部x線平片或CT檢查5、免疫球蛋白、補(bǔ)體、T淋巴細(xì)胞亞群、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等視臨床情況而定6、患兒各年齡段的總IgE值，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及分類、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)需要關(guān)注2021年07月27日792
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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 （一）診斷和鑒別診斷典型的哮喘：靠癥狀和體征。排除其他疾病即可做出診斷。對(duì)臨床癥狀不典型，必須通過一些客觀的檢查才能確診。其中肺功能檢查是最為重要的。如果在發(fā)作期做舒張?jiān)囼?yàn)，主要用于評(píng)估氣流受限的可逆性。如果不在急性發(fā)作期一般做激發(fā)試驗(yàn)，主要用于評(píng)估氣道的反應(yīng)性。當(dāng)然，也有一部分患者，肺通氣功能正常，舒張?jiān)囼?yàn)也可以為陽性。PEF日變異率的監(jiān)測。哮喘不一定“喘”，一些不典型哮喘的類型，包括咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘，它們都不喘，其診斷的關(guān)鍵是取得可變氣流受限的證據(jù)。（二）早期評(píng)估和定期再評(píng)估 指南中規(guī)定，早期評(píng)估以FEV1作為客觀指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度。 兒童哮喘急性發(fā)作的分度： 輕度：FEV1的測量值 ＞ 預(yù)計(jì)值的80%； 中度：預(yù)計(jì)值的60% ≤ FEV1的測量值 ≤預(yù)計(jì)值的80%； 重度：FEV1的測量值 ＜ 預(yù)計(jì)值的60% 。 （三）對(duì)治療療效的判斷和指導(dǎo)用藥（四）指導(dǎo)哮喘的升級(jí)或降級(jí)治療（五）需要注意的是，肺功能檢查不能代替癥狀評(píng)估，典型哮喘的臨床癥狀是反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)等相關(guān)。（六）哮喘患兒的隨訪計(jì)劃： 通常起始治療后每2-4周需要復(fù)診，以后每1-3個(gè)月隨訪1次 如果發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診2021年07月24日971
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 大家好，我是河南省兒童醫(yī)院婦一科醫(yī)生張大夫，今天給大家科普一下這個(gè)肺功能在兒童哮喘。 診斷和治療中的價(jià)值，那么以及啊，兒童如何做做這個(gè)肺功能是否需要啊睡著。 那么這個(gè)問題，那么首先談第一點(diǎn)，那么這個(gè)肺功能呢，在這個(gè)兒童哮喘里面的價(jià)值。 那么其實(shí)那么兒童哮喘的診斷。 那么肺功能啊，尤其是這個(gè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管舒張實(shí)驗(yàn)，可以證明可逆性的一個(gè)氣流，氣流受限。 在肺功能的診斷中，尤其是不典型哮喘的診斷中，起了一個(gè)非常重要的一個(gè)診斷依據(jù)。 那么第二個(gè)的話，就是說這個(gè)肺功能啊，那么我們在兒童哮喘治療過程中的評(píng)價(jià)。 那么一般情況下，在早期的話啊，一個(gè)月做一次，那么隨著這個(gè)病情的緩解，我們可以一到三個(gè)月做一次肺功能，來評(píng)價(jià)我們哮喘的控制的一些效果。 那么有些家長不理解，那我們做過肺功能呢，為什么哎，復(fù)查肺，呃，復(fù)查了，復(fù)診的時(shí)候還要做肺功能啊。 我有的時(shí)候就給家長講。 那么我們做肺功能，在哮喘里面就如同那么高血壓的病人。 那么測血壓和糖尿病的病人測血糖硬。 是同等的一個(gè)地位，一樣的作用。 所以說我們肺功能那么在兒童哮喘啊，復(fù)診中是常規(guī)那么做的。2021年04月25日883
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 呃，大家好，我是河南省兒童醫(yī)院呼吸科醫(yī)生啊，張大夫，今天給大家科普一下兒童哮喘啊，如何診斷，那么現(xiàn)在啊，我們啊，呃，很多醫(yī)院都在推進(jìn)這個(gè)兒童校長規(guī)范化門診門診的建設(shè)，那么我們河南省兒童醫(yī)院啊，這個(gè)啊，兒童校長這個(gè)?？崎T診規(guī)劃門診啊，這個(gè)建設(shè)已經(jīng)很多年，現(xiàn)在已經(jīng)很成熟了，那么今天就給大家科普一下，那么這個(gè)問題啊，尤其是在基層醫(yī)院，大家對(duì)兒童哮喘的診斷還是非常困惑的。 那么兒童哮喘的診斷呢啊，分為這個(gè)典型的兒童哮喘和不典型的兒童哮喘，當(dāng)然了還有一個(gè)比較特殊類型的哮喘，叫咳嗽病因哮喘，那么前期的話，我做過一期一期科普視頻，那今天就不再詳述了，那么其實(shí)這個(gè)兒童哮喘診治指南里面啊，包括這個(gè)啊，基納方案里面啊，都有這種兒童哮喘這個(gè)診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 那么分為典型的還是不典型的，這個(gè)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 今天呢，我給大家把這個(gè)，呃，不管是典型不典型，那合并在一塊啊，有五點(diǎn)。 那么第一點(diǎn)的話，那么就是兒童哮喘的話，我們首先的話有這種癥狀，那么就是說兒童反復(fù)的那么這種咳嗽啊，喘息啊，胸悶吶，氣短啊，氣促啊。 那么再加上尤其是有一些誘因，比如說感冒之后，或者是運(yùn)動(dòng)之后，或者是接觸過敏原之后，出現(xiàn)2021年04月21日1085
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